приховати рекламу

Постхолецистектомічний синдром

[ виправити ] текст може містити помилки, будь ласка перевіряйте перш ніж використовувати.


Нажми чтобы узнать.
скачати

Тюменська медична академія

кафедра госпітальної хірургії


Тема практичного заняття


"Постхолецистектомічний синдром"

(Методична розробка для викладачів)


тюмень -1998

Мета заняття

Дати уявлення про причини незадовільних результатів оперативного лікування жовчнокам'яної хвороби і холециститу. Визначити поняття "Постхолецистектомічний синдром" Розкриття теми передбачає поглиблене закріплення знань, отриманих студентами на кафедрі факультетської хірургії. При підготовці до заняття студенти повинні повторити анатомію і фізіологію жовчного міхура і жовчовивідних шляхів, теорію каменеутворення, клініку, діагностику та методи оперативного лікування жовчнокам'яної хвороби.


Місце проведення заняття - навчальна кімната, лікарняна палата, операційна, перев'язочна.

Хронокарти заняття: Кількість годин - 4


Етапи заняття К-сть хвилин

1 Організаційний момент 5

2 Вступне слово викладача 5

3 Контроль вихідного рівня знань 30

4 Робота студента з курируючих хворим 30

5 Клінічний розбір тематичного хворого 90

6 Контроль кінцевого рівня знань 15

7 Завдання на будинок 5


Контрольні питання вихідного рівня знань студентів

1. Анатомічна схема жовчовивідних шляхів.

2. Будова і функція жовчного міхура.

3. Теорія каменеутворення і місце утворення жовчних каменів.

4. Взаємини між камінням та інфекцією (жовчнокам'яна хвороба і холецистит).

5. Основні (патогномонічні) клінічні симптоми жовчних каменів, запалення жовчного міхура, холедохолітіаз, гнійного холангіту, гепатиту, панкреатиту.

6. Інструментальна діагностика жовчнокам'яної хвороби і холециститу.

7. Методи інтраопераційної діагностики холедохолітіазу і стриктур холедоха.

8. Види оперативних втручань на жовчних шляхах.

ЗМІСТ ТЕМИ

Холецистектомія як метод лікування желнокаменной хвороби.

15 липня 1882 німецький хірург Karl Langenbuch вперше у світі провів видалення жовчного міхура у 43-річного пацієнта, відкривши тим самим нову епоху в лікуванні холециститу.

    Не можна сказати, що це була перша операція на жовчних шляхах. Є згадки про більш ранніх операціях у ХУll і ХУllI століттях. Так, в 1618 році J. Fabricius вилучив камені з жовчного міхура. У 1743 році Jean-Louis Petit справив, мабуть, вперше холецістостомія. Але ці операції, також як холецістостомія американського хірурга John S. Bobbs, носили випадковий характер. Останній зробив спробу видалення пухлини яєчника і, на свій подив, виявив наповнений гноєм і камінням жовчний міхур. Видаливши гній і камені, J. Bobbs підшив жовчний міхур до шкіри. Третя холецістостомія зроблена американським акушер-гінекологом Marion Sims в 1878 році. Незважаючи на несприятливий результат операції і більш пізніше її здійснення, за M. Sims cледует визнати пріоритет холецістостомія, оскільки вона виконана їм цілком усвідомлено як метод лікування холециститу.

    Cобственно з 1878 року почалася планомірна розробка різних операцій на жовчних шляхах. (1880-81 рік Winiwarter - анастомоз між жовчним міхуром і поперечноободочной кишкою; 1882 Marcy - холедохотомія ; 1883 Meredith - "ідеальна холецістотомія"; 1887 М. Д. Монастирський - холецістоеюностомія; 1888 B. Riedel - холедоходуоденоанастомоз; 1891 Mac Burney - трансдуоденальне обстеження фатерова сосочка; 1892 P. Abbe - холедохостомія; 1894 Th. Kocher - трансдуоденальне супрапапіллярная холедохотомія). За короткий період часу були здійснені всі основні види оперативних втручань на жовчних шляхах.

  • Такий бурхливий розвиток хірургії жовчних шляхів в кінці ХlХ століття не було випадковим. Друга половина минулого століття ознаменувалася відкриттями в області знеболення та розробкою вчення про антисептику і асептики, зумовивши тим самим можливість розвитку абдомінальної хірургії. Чревосечение, виробництво якого раніше носило випадковий характер, стає планомірної операцією.

  • У Росії перша публікація про оперативне лікування холециститу відноситься до 1885 року. Перша холецистектомія була зроблена Ю.Ф. Коссінскім в 1886 році, всього через чотири роки після народження цієї "абсурдною операції". У 1901 і 1903 П.І. Дьяконов виступив на сторінках журналу "Хірургія" на захист холецистектомії, cчітая її "корінний операцією". Початковий період хірургії жовчних шляхів також пов'язаний з іменами Г.І. Турнера, Матляковского, А.Р. Венера, А.Ф. Каблукова, A.А. Троянова. Вітчизняні хірурги не тільки з самого початку активно включилися в розробку важкою голови хірургії, але і внесли чимало нового, самобутнього: холецістоеюноанастомоз, повторна операція видалення жовчного міхура після холецістостомія, глухий шов черевної порожнини після ектомія жовчного міхура.


    Складний і суперечливий шлях розвитку хірургії жовчних шляхів. Отримавши спочатку широке поширення, "ідеальна холецістотомія" (розсічення міхура з видаленням каменів і швом стінки) і холецістостомія поступово витиснули холецистектомії. Першою з цих операцій, незважаючи на утішний епітет, було призначено стати надбанням історії. Холецистостомия, як паліативна операція, посіла скромне місце в оперативному лікуванні гострого холециститу. У той час як холецистектомія, піддавалися не в міру темпераментної критиці з боку сучасників К. Лангенбуха, отримала загальне визнання.

    Видатний англійський хірург L. Tait, один з піонерів хірургії жовчних шляхів, іменував видалення жовчного міхура не інакше як "радикальний абсурд". Захищаючи ідею своєї операції, К. Лангенбух чітко висловив думку, що видаленню підлягає хворий жовчний міхур "тому, що він містить камені, і особливо тому, що в ньому утворюються камінці!".

    У результаті полеміки впровадження холецистектомії в практику відбувалося повільно. До 1890 року 20 хірургами було зроблено тільки 47 таких операцій. Мине не один десяток років, перш ніж холецистектомія витіснить паліативні втручання. Виняткова роль H. Kehr і С.П. Федорова у становленні жовчної хірургії, однак і вони на початку своєї діяльності віддали данину часу. Так у 1904 році і потім на lX з'їзді Російських хірургів (1909) C.П. Федоров захищає стом. Його точка зору знаходить підтримку з боку П.А. Герцена і головуючого на з'їзді С.І. Спасокукоцького. До моменту першого видання чудової монографії (1918) у С.П. Федорова склалися погляди, які лежать в основі сучасних уявлень. І H. Kehr зробив кілька сотень нерадикальних операцій перед тим як рішуче висловитися за холецистектомію.

    Холецистектомія є радикальною операцією, яка в необхідних випадках доповнюється оперативними втручаннями на загальній жовчній протоці (холедохотомія, холедохолітотомія, холедохостомія, глухий шов холедоха, холедоходуодено - і холедохоеюностомія, папілосфінктеротомія). Розробляються методи розчинення і дроблення каменів за радикальністю поки не можуть конкурувати з холецистектомії.

    Ідея хімічного розчинення жовчних каменів займає розуми дослідників з початку минулого століття. Для цієї мети використовувалися ефір, хлороформ (P. Pribram, 1922; Best, 1938), гепарин (В.В, Стукалов, 1977), хенодезоксихолева кислота (А. К. Георгадзе, 1987), монооктаноін (JL Thistle cоав., 1989 ). Ефективність методів складає приблизно в 50% і стосується лише холестеринових каменів. Для виконання процедури необхідно тривалий зовнішнє дренування (до 3-4 тижнів) жовчних шляхів (холецістостомія, холедохостомія, назобіліарний дренаж з допомогою дуоденоскопія), тобто оперативне втручання.

    Метод дроблення каменів гепатхоледоха здійснюється літотриптором на додаток до ендоскопічної папиллосфинктеротомия.

    З вісімдесятих років розробляється метод екстракорпоральної (дінстаціонной) літотрепсія під контролем ультрасонографічного та рентгенотевелізіонного досліджень в процесі процедури .. Метод заснований на руйнує дії електрогідровліческіх хвиль Потрібна спеціальна апаратура. Сам метод знаходиться в стадії розробки (А. Е. Іванов, 1997 і ін.)


Під терміном "Постхолецистектомічний синдром" мається на увазі хворі, які в минулому перенесли операцію видалення жовчного міхура, і незважаючи на це, продовжують хворіти.

Таким чином мова йде про погані віддалені результати оперативного лікування желчнокаменнной хвороби і холециститу.

З міркувань термін не можна вважати вдалим. По-перше, виникає неправильне уявлення про те, що сама операція (точніше відсутність жовчного міхура) є причиною страждання хворого. Неспроможність такого подання очевидна, оскільки переважна більшість хворих, які перенесли холецистектомію виліковуються повністю. У всякому разі, випадання функцій жовчного міхура (складування і концентрація жовчі, скорочення його стінок) не супроводжується якими-небудь серйозними органічними та функціональними порушеннями, які обумовлювали б страждання оперованих , хоча при контрольних рентгенологічних дослідженнях (внутрішньовенна холеграфія) у деякої частини оперованих знаходять помірне компенсаторне розширення позапечінкових жовчних проток.

Слід зауважити, що у частини оперованих повна або часткова втрата функції жовчного міхура існує вже до операції як наслідок важкого часто рецидивуючого запального процесу (повне заміщення стінок жовчного міхура сполучною тканиною). У такому випадку при рентгенологічному дослідженні жовчний міхур не контрастує (так званий "відключений міхур") або контрастує дуже слабо і не спорожняється після дачі пробного сніданку. Як показують інтраопераційні знахідки, стінка жовчного міхура у таких випадках може бути потовщена до одного і більше сантиметрів

Настільки ж невдало в терміні слово "синдром", оскільки розглянута група хворих не є однорідною ні за причинами виникнення, ні за клінічними проявами страждання. Правильніше було б говорити про цілий ряд синдромів.

У зв'язку з незадоволеністю терміном робилися неодноразові спроби його заміни. Одним з німецьких хірургів був запропонований термін: "Синдром незважаючи на виконану холецистектомію" Однак це, як і інші пропозиції, не прижилося в клінічній практиці.

Термін "постхолецистектомічний синдром" не є позначенням конкретного. . Захворювання. Він аналогічний збірному поняттю "Гострий живіт", яке використовується в невідкладної хірургії, і тому може застосовуватися тільки в поліклінічних умовах, як направітельний діагноз. В умовах стаціонару діагноз повинен бути уточнений.

Частота "постхолецистектомічному синдрому".

У літературі наводяться різні цифри "постхолецистектомічному синдрому": від 5 до 40%. Такий широкий діапазон пов'язаний насамперед з різним підходом авторів до оцінки віддалених результатів оперативного лікування (що вважати "задовільним" або "поганим" результатом?).

За даними В.М. Cітенко і А. B. Нечая, синдром спостерігається у 10% оперованих.

Якщо відносити до "постхолецістектоміческіму синдрому" тільки тих хворих, які змушені звертатися за лікарською допомогою, то, судячи з більшості публікацій, він спостерігається в 5 - 7% випадків.

Причини "постхолецистектомічному синдрому" та їх класифікація.

Загальновизнаною класифікації не існує.

У підручнику "Хірургічні хвороби" (під редакцією М. І. Кузіна) наводяться три групи хворих. Першу групу становлять хвороби органів шлунково-кишкового тракту (хронічний гастрит, виразкова хвороба шлунка та ДПК, грижі стравохідного отвору діафрагми, хронічний коліт, рефлюкс-езофагіт). На думку авторів підручника, це найбільш часта причина "постхолецистектомічному синдрому". До другої групи належать органічні ураження жовчних шляхів ("забуті камені", стриктура термінального відділу холедоха і дуоденального сосочка, довга кукса протоки міхура і залишена частина жовчного міхура, рубцеві стриктури внаслідок ятрогенних ушкоджень гепатікохоледоха). До третин групи причин відносять захворювання органів гепатопанкреатодуоденальної зони (хронічний гепатит, панкреатит, дискінезія жовчних проток, періхоледохеальний лімфаденіт).

І.М. Тальман (1963) розглядає як причини "ПХС": а) перегляд і залишення каменів в протоках, б) стриктури гепатохоледоха; в) гепатит, холангіт, цироз; г) панкреатит; д) захворювання шлунка та кишечника; е) зрощення і спайки; ж) довга кукса протоки міхура; з) гепатоптоз; і) дуоденостаз; к) рухому ДПК; л) невралгія міжреберних нервів, істерія; м) паразити (лямбліоз, аскаридоз) н) діськенезія жовчних шляхів (спазм сфінктера Одді). Він також описує теорію Прібрама про мезентеріальні лімфангіті і лімфаденіті як найважливішої причини рецидивів колік і інших розладів після холецистектомії.

А.Т. Лидский (1963) вважав, що серед великої кількості причин "ПХС" можна виділити основні, найбільш часті, до яких відносив: а) панкреатит, б) залишені в протоках камені; в) розширення холедоха і настала діськенезія його; г) гепатохолангіт; д ) необгрунтовану холецистектомію (помилковий діагноз).

В.М. Ситенка і А.І. Нечай, автори єдиною вітчизняної монографії з постхолецістетоміческому синдрому (1972), приводять свою класифікацію у такому вигляді:

l. Диспептичні явища і біль у животі, що не носять характеру нападу

ll. Приступи, що протікають як жовчна коліка.

А.. Патологічні стани, безпосередньо пов'язані з жовчної системі:

1) камені жовчних проток, 2) стеноз дуоденального сосочка, 3) стриктури жовчних проток, 4) велика кукса протоки міхура або залишок жовчного міхура, 5) кіста загальної жовчної протоки, 6) недостатність дуоденального сосочка, 7) чужорідні тіла жовчних проток, 8 ) пухлини біліопанкреатіческой системи, 9) холангіт, 10) паразитарні ураження жовчних шляхів (аскаридоз, лямбліоз та ін), 11) цироз печінки, хронічний гепатит, 12) підпечінкової абсцес, 13) дискінезія жовчної системи (існування цього захворювання достовірно не доведено) .

Б. Патологічні стани, що відносяться до інших органів і систем:

1) хронічний панкреатит, 2) виразка шлунка або ДПК, 3) гастродуоденіт, гастрит, 4) хронічний коліт, 5) хронічний апендицит, 5) гемолітична анемія, 7) діафрагмальна грижа, 8) нирковокам'яна хвороба, нефроптоз, 9) деформуючий спондилоартроз, 10) діенцефальний синдром, 11) пухлини шлунка або кишечнику, 12) психопатія, істерія, наркоманія, аггравация, симуляція, 13) функціональні порушення моторики у верхніх отделахжелудочно-кишкового тракту, 14) хронічний дуоденальний стаз (існування цього захворювання в чистому вигляді нам представляється достовірно не доведеним).

В. Причина больових нападів не встановлена.

Крім того, автори зауважують: "Безумовно, для кожного з захворювань, перерахованих у цій схемі, потрібні ще додаткові, приватні класифікації."

IE Berk (1961) розрізняє ПХС, викликаний: 1) помилковим діагнозом; 2) неповноцінною операцією; 3) травмою жовчних шляхів під час операції; 4) зберігається захворюванням сусідніх органів; 5) фізіологічними порушеннями.

C.М. Курбангалеев і М. Ралль (1967) розрізняють як причини ПХС: 1) недостатньо ретельну ревізію проток, 2) похибки в техніці операції і недостатню її радикальністю; 3) запізнілим хірургічним лікуванням та видаленням малозміненому функціонуючого жовчного міхура при бескаменном холециститі.

Г.Г. Караванів та О. В. Фільц (1966) розрізняють патологію: 1) жовчних шляхів; 2) печінки та підшлункової залози; 3) шлунково-кишкового тракту; 4) інших органів і систем; 5) наслідки операції, що не мають прямого зв'язку з патологією жовчних шляхів.

Е. І. Гальперін і Н. В. Волкова (1988) виділяють чотири групи: 1) захворювання жовчних проток і великого дуоденального сосочка; 2) захворювання печінки та підшлункової залози; 3) захворювання дванадцятипалої кишки; 4) захворювання інших органів і систем.


Наведені нами класифікації не вичерпують питання; в літературі є й інші. Проте цих прикладів достатньо, щоб зробити деякі висновки. По-перше, термін об'єднує численні і різноманітні патологічні стани. По-друге, в основу класифікацій автори кладуть різні принципи. У багатьох з них простежуються внутрішні протиріччя. Наприклад, в класифікації, наведеної в підручнику, в другій групі йдеться про органічні ураженнях жовчних шляхів, а в третій - про захворювання гепатопанкреатодуоденальної зони, хоча зрозуміло, що жовчні шляхи входять до складу цієї зони. Класифікація В.М. Cітенко і А.І. Нечая також не позбавлена ​​недоліків, крім того вона громіздка і вже з цієї причини не прийнятна для клінічної практики. По-третє, класифікації авторами будуються на основі їх уявлень про суть патологічних процесів, що природно і не викликає заперечень, однак серед цих уявлень нерідко зустрічаються надумані і упереджені ідеї. Про це явище добре сказано в монографії П. Малле-Гі та П. Ж. Кестенс, чиє висловлювання ми цитуємо. "Цій проблемі було присвячено безліч робіт, в основі яких часто лежали упереджені ідеї. Вони-то і заплутали питання, породили хибні проблеми і залишили на думці медичної громадськості неправильні уявлення, що здавалися незаперечними.

В якості одного з прикладів, на нашу думку, може служити теорія Прібрама про роль мезентериального лімфаденіту в походженні рецидивів колік і інших розладів після холецистектомії і апендектомії. Зараз ясна неспроможність цієї теорії, але ще в 1963 році І.М. Тальман вважав її "цікавою".

Виходячи з власних уявлень, заснованих на даних літератури та особистому досвіді лікування хворих на жовчнокам'яну хворобу і холециститом, включаючи повторні операції на жовчних шляхах, ми виділяємо чотири основні групи ПХС

Першу групу складають хворі, у яких оперативне втручання було виконано в неповному обсязі. Це найбільш часта причина постхолецистектомічному синдрому, cоставляющая болеее половини хворих. Мова йде про те, що раніше була проведена лише холецистектомія, в той час як була також патологія позапечінкових жовчних шляхів (холедохолітіаз, стриктури термінального відділу і Фатерова сосочка.). Або ж при виконанні оперативного втручання на гепатохоледоха були вилучені не всі камені, не усунена стриктура. "Резидуальних" ("забуті") і, рідше, знову утворилися ("щирий рецидив") камені є причиною страждання хворих після холецистектомії.

Профілактика.

Камені, як правило, утворюються в жовчному міхурі. Дуже рідко вони можуть виникати в холедоха в умовах холестазу. У переважній більшості випадків камені в холедоха міхура походження. Потрапляючи через протоки міхура дрібні конкременти і піщинки можуть проходити через дуоденальний сосочок у дванадцятипалу кишку чи залишатися в холедоха поступово обростаючи. У першому випадку багаторазові пошкодження слизової призводить через асептичне (і ТНМ більш бактеріальне) запалення до стенозу дуоденального сосочка і термінального відділу протоки. У другому випадку виникає холедохолітіаз, який в свою чергу сприяє виникненню холестазу і приєднання вторинної інфекції і тим самим також сприяє розвитку стриктур і каменеутворення в системі жовчних проток.

Приблизно у кожного п'ятого-шостого оперованого хворого калькульозним холециститом можна очікувати патологію загальної жовчної протоки. У зв'язку з появою УЗД і широким впровадженням планової хірургії кількість хворих холедохолітіазом має зменшаться.

Свого часу Кер наполягав на тому, щоб при кожній холецистектомії виробляти холедохотоміі для ревізії протоки. У той час не було рентгенологічних методів дослідження і тим не менше С. П. Федоров не вважав це вимога правильним.

Попередження розвитку посхолецістектоміческого синдрому засноване на поліпшенні діагностики холедохолітіза до операції та під час виконання холецистектомії.

Наявність в анамнезі ознак механічної жовтяниці повинно враховуватися, хоча холедохолітіаз може протікати довгий час і без жовтяниці. Внутрішньовенна холеграфія і, особливо, УЗД (розширення протоки і наявність каменю) дають можливість діагностувати холедохолітіаз до операції в багатьох випадках. Тим не менше під час кожної холецистектомії необхідна ретельна ревізія гепатохоледоха (огляд ширини - менше 10 мм; пальпація, інтраопераційна холангіографія через куксу міхурової протоки). Існують і інші методики інтраопераційного дослідження (холедохоскопія, холагіоманометрія, трансіллюмінація т.д.), але вони не знайшли по ряду причин широкого застосування. При обгрунтованих підозр не слід відмовлятися від виконання діагностичної холедохотоміі, під час якої проводиться зондування протоки для виявлення каменів і стенозу термінального відділу холедоха.

І все ж, незважаючи на розвиток діагностичних методів, залишаються справедливими слова Кера щодо того, що жоден хірург не може стверджувати що він ніколи не залишав каменів в холедоха.

На думку В. М. Ситенко і А. І. Нечая, хірург може залишити камені в протоках за двох обставин: 1) якщо холедохолітіаз при первинній операції не розпізнається і ревізія проток не проводиться; 2) при неповноцінною ревізії проток, коли наявні в них камені не виявляються або виявляється і віддаляється тільки частина з них. С. П. Федоров (1934) писав: "При операції навіть по розкритті жовчної протоки не завжди вдається вийняти з нього всі камені, особливо якщо вони поміщаються вище confluens. Як я згадував вже не раз, ні зонд, ні голівчатих металевий буж, ні ложечка або корнцанг не визначають іноді камені, незважаючи на саме ретельне дослідження. Тільки пальцем, введеним в протоку, вдається з впевненістю виключити присутність у ньому каменя. Але для цього протока має бути значно розширений, що зустрічається далеко не так часто. Нарешті, якщо навіть і вдається ввести палець в печінковий протік у напрямку до печінки, то, якщо камені вислизнули догори в розширені початкові гілки d. hepatici, oщупать їх пальцем не вдається. Три рази вислизали таким чином від мене в гілки печінкового протоку камені при операціях і два рази я повинен був закінчити операцію завідомо залишивши камені в протоках. "Отже, до двох обставин, про які згадують В. М. Ситенко і А. І. Нечай, слід додати і третє: явне залишення каменів при вкрай важкої патології, коли є камені во. внутрішньопечінкових протоках. У таких випадках, також як при множинних каменю, коли немає впевненості в повному їх видаленні, показано накладення біліодігестівние анастомозів.

Клініка

Клінічні прояви після холецистектомії в цій групі залишаються ті ж, що і до операції. Для холедохолитиаза характерні два клінічних ознаки: 1) напади жовчнокам'яної кольки і 2) синдром механічної жовтяниці.

Діагностика

Використовуються всі ті ж методи діагностики як і перед холецистектомії. Однак є деякі особливості. Застасовувати пероральна холецистографія, оскільки жовчний міхур відсутній. Якщо хворий поступає в стані жовтяниці, то безглузда внутрішньовенна холангіографія (гепатоцити не виділяють або виділяють слабко контрастний препарат). У зв'язку з цим доводиться частіше використовувати методи прямого введення контрастної речовини в жовчні шляхи (черезшкірна чреспеченочная холангіографія, РХПГ) і УЗД.

Лікування

Повторне оперативне втручання, бажано в умовах спеціалізованого відділення, де є досвід повторних операцій на жовчних шляхах. Мета операції - видалення "забутих каменів" і усунення стенозу (холедохотомія, біліодігестівние анастомози, сфіктеропапіллотомія, сфіктеропапіллопластіка). До останніх двох видах оперативної допомоги ми, як і деякі інші хірурги, ставимося стримано з чотирьох причин. По-перше, частіше за все є не ізольований стеноз великого дуоденального сосочка, а поразка термінального відділу холедоха на значному протязі. По-друге, в технічному відношенні ці операції не простіше анастомозів. По-третє, доводиться рахуватися з імовірністю рестенозу. По-четверте, і це головне, ці операції небезпечні через імовірність розвитку післяопераційного важкого панкреатиту нерідко з летальним результатом.


Другу групу складають хворі, яким операція зроблена пізно.

Роками, нерідко десятками років, існуюча патологія жовчного міхура веде до цілого ряду важких ускладнень з залученням в патологічний процес печінки, жовчних шляхів та підшлункової залози. У результаті виникають бактеріальний холангіогепатіт, гнійний холангіт з внутрішньопечінковим камінням і холецистопанкреатит, тобто ускладнені форми жовчнокам'яної хвороби і холециститу.

Як правило, процес починається з каменеутворення в жовчному міхурі (камененосійство), потім до каменів приєднується бактеріальна інфекція і виникає запалення жовчного міхура (калькульозний холецистит). Це не ускладнена стадія захворювання, коли патологічний процес не виходить за межі жовчного міхура. Виконана в цій стадії холецистектомія найбільш ефективна.

У результаті багаторазових загострень холециститу втягується в патологічний процес печінку (холецістогенний холангіогепатіт) або, рідше, підшлункова залоза (холецистопанкреатит).

У сучасній літературі незаслужено мало уваги приділяється холангіогепатіту-неспецифическому негнійного запалення дрібних внутрішньопечінкових жовчних проток з ураженням гепатоцитів і ймовірністю розвитку печінкової недостатності. У стадії загострення холангіогепатіт супроводжується паренхіматозної жовтяницею. Цей закономірний для холециститу процес був досить добре відомий ще на початку століття терапевтам, які іменували захворювання терміном "гепатохолецистит" або "холецістогепатіт".

У більшості випадків після видалення жовчного міхура - основного вогнища інфекції - холангіогепатіт і холецистопанкреатит також виліковуються. Однак у частини хворих, у яких ці ускладнення набувають автономне протягом, холецистектомія не дає повного лікування.

Більше рідкісне, але дуже важке ураження печінки у вигляді гнійного процесу виникає при так званому гнійному холангіті, який, наш погляд, в літературі неправильно трактують як ізольоване ураження холедоха. Гнійний холангіт, як правило, виникає в умовах холедохолітіаз і стриктури термінального відділу загальної жовчної протоки і закономірно супроводжується ураженням печінки. При такому гепатиті в стінці дрібних внутрішньопечінкових проток і навколо них спостерігаються множинні мікро-і макро-абсцеси і нерідко є внутрішньопечінкові камені. Клінічно для холангіту характерні спалаху з різким підйомом температури, ознобами і жовтяницею. Жовтяниця в таких випадках обумовлена ​​не тільки механічними причинами, але і ураженням гепатоцитів, тобто вона носить змішаний характер.

Хірургічні та терапевтичні можливості обмежені і мало ефективні. У гострій стадії показано зовнішнє дренування холедоха, переважно у вигляді міні-операцій (черезшкірна чреспеченочная холестомія, РХПГ), а у стадії ремісії - накладення біліодігестівние анастомозу. Більшість таких хворих (внутрішньопечінковий камінням) через кілька років гинуть від сепсису і печінкової недостатності під час чергового загострення гнійного процесу.

Профілактика.

Холецистектомія повинна виконуватися своєчасно, тобто до виникнення ускладнених форм калькульозного холециститу. Поява жовтяниці, незалежно від її характеру (механічна або паренхіматозна), свідчить про поширення патологічного процесу за межі жовчного міхура.

Велике значення має розвиток планової жовчної хірургії, що спостерігається в нашій країні в останні два десятиліття.

Клініка

Після холецистектомії змінюються клінічні прояви захворювання. Мали місце до операції напади жовчнокам'яної коліки зникають, однак повного одужання не спостерігається. Є клініка холецістогенного холангіогепатіта (печінкова коліка, паренхіматозна жовтяниця, диспептичні прояви) або панкреатиту.

Діагностика

Перш за все не обходимо виключити патологію загальної жовчної протоки (див. першу групу постхолецистектомічному синдрому). Діагностика холангіогепатіта і панкреатиту грунтується на поєднанні клініко-лабораторних та інструментальних методів (діагностика паренхіматозної жовтяниці, іноді пункційна біопсія печінки).

Лікування консервативне.

Третю групу складають хворі, у яких холецистектомія виконана не за показаннями або не розпізнана патологія інших органів і систем.

Вона включає різноманітну патологію органів черевної порожнини (виразкова хвороба шлунка та ДПК, гастрити, гастродуоденіти, коліти, діафрагмальні грижі та інші) ДИСКЕНИЗІЇ жовчних шляхів, а також діенціфальний синдром, психопатії, істерію, наркоманію, симуляцію.

Профілактика

Відомо, що віддалені результати оперативного лікування безкам'яного холециститу значно гірше, ніж калькульозного. Звичайно, причина поганих результатів обумовлена ​​не відсутністю каменів, а тим, що при їх відсутності часто допускається необгрунтоване видалення жовчного міхура (лямбліоз, опісторхоз, психопатія). Необхідний суворий підхід при визначенні показань до оперативного лікування безкам'яного холециститу (соединительнотканное заміщення стінки міхура, рентгенологічно "відключений жечний міхур", гангренозний міхур у людей похилого віку на грунті атеросклеротичного ураження міхурово артерії).

Однак і при каменях у жовчному міхурі у ряді випадків допускаються діагностичні помилки, коли різноманітна симптоматика з боку інших органів помилково пояснюється виключно камінням. З появою УЗД різко збільшилася кількість виявлення камненосітелей, і з цим доводиться рахуватися.

Щодо камененосійство існують дві протилежні точки зору. Мейо вважав, що "нешкідливі жовчні камені - це міф". На противагу йому, Кер не вважав за необхідне оперувати камненосітелей. За часів Кера не було рентгенологічних методів діагностики, але він вважав, що, якщо б камені виявлялися будь-яким способом, то різко б збільшилася кількість непотрібних операцій.

Мабуть, в цьому питанні правильніше займати середню позицію. Особам, у яких випадково при УЗД виявляються камені в жовчному міхурі, слід рекомендувати негайне звернення до хірурга для вирішення питання про оперативне лікування при появі перших клінічних проявів захворювання.

Клініка, діагностика і лікування в цій групі різноманітні і залежать від характеру патології.

Четверту групу складають хворі, у яких під час холецистектомії допущені технічні похибки при виконанні операції.

У більшості випадків інтраопераційні пошкодження елементів гепатодуоденальну зв'язки не входять у поняття ПХС, оскільки вони виявляються під час операції і в найближчому послеопраціонном періоді (перетин і перев'язка гепатохоледоха, поранення печінкової артерії і портальної вени). Власне до ПХС відносяться посттравматичні стриктури холедоха, надлишкова кукса протоки міхура, залишок жовчного міхура. Кількість таких хворих, на щастя, мало, але група особливо прикрою, оскільки тут зазвичай чітко проглядається вина оперував хірурга.

Посттравматична стриктура гепатохоледоха може виникати при надмірній тракції протоки міхура під час його перев'язки. При цьому лігатура захоплює стінки загального печінкового та загального жовчного проток. Грубе зондування протоки під час холедохотоміі також може бути причиною посттравматичного стенозу в області великого дуоденального сосочка. Можливо утворення каменю на нитці з нерассасивающіеся шовного матеріалу.

Залишок жовчного міхура. У цьому випадку виконується власне не холецистектомія, а резекція дна або тіла міхура. Зазвичай резецируется міхур мало досвідченим хірургом у двох типових ситуаціях: 1) під час екстреної операції, коли є щільна запальна інфільтрація стінок міхура і гепатодуоденальну зв'язки, 2) під час планової операції при "зморщене жовчному міхурі". Залишок жовчного міхура є безсумнівною причиною ПХС, незалежно від того залишені чи ні конкременти. Виникає аналогічна ситуація як після холецістостомія, після якої, як правило, одужання не настає.

Довга кукса протоки міхура. Щодо даного стану в літературі немає єдиної думки. Рекомендація перетину протоки міхура на відстані О, 5 cм від загальної жовчної протоки практично виконується далеко не завжди, про що свідчать дані післяопераційних холеграфія. Але ті ж дослідження показують, що у багатьох носіїв надлишкової кукси міхурової протоки є повне клінічне одужання. Слід погодитися з думкою В. М. Ситенко і А. І. Нечая: "Питання про те, чи може надлишкова кукса протоки міхура сама по собі завдавати будь-які страждання хоча б у частини хворих, залишається остаточно не з'ясованим". На наш погляд, тільки після виключення всіх інших причин ПХС може йти мова про повторної операції з приводу надмірної кукси міхурової протоки. Деякі хірурги говорять про невринома кукси міхурової протоки як причину постхолецістоміческого синдрому. Але ці твердження не мають скільки-небудь вагомих підстав.

Профілактика

Велике значення має кваліфікація хірурга; знання анатомії і найбільш частих варіантів взаємовідносин проток і судинних структур гепатодуоденальну зв'язки. Поряд з цим певне значення мають і характерологічні особливості хірурга. Практика показує, що інтраопераційні пошкодження зустрічаються нерідко навіть у технічно добре підготовлених операторів, якщо вони схильні до невиправданого ризику. Основне правило: необхідно чітко і не поспішаючи виділяти місце впадання міхурової протоки в гепатохоледоха.

Клініка, діагностика і лікування.

Клінічна картина після холецистектомії здебільшого суттєво не змінюється. Діагностичні прийоми ті ж, що і до операції. Лікування оперативне.


Короткі зауваження по деяким рідкісним або спірним причин ПХС

Кісти холедоха що рідко зустрічається у дорослих захворювання. Доопераційна і навіть інтеропераціонная діагностика важка, тому вони проглядаються і виробляється холецистектомія, яка не позбавляє хворих від страждань.

Пухлини панкреатодуоденальній зони зустрічаються досить часто. Трапляється, здебільшого при недостатньому знанні початкових проявів захворювання, помилкове видалення жовчного міхура (іноді з камінням). Надалі при прогресуванні пухлинного росту з'ясовується дійсна причина.

Підпечінкової абсцес звичайно відноситься до ускладнень раннього післяопераційного періоду. У поодиноких випадках можливе виникнення запального інфільтрату з залученням гепатодуоденальну зв'язки. У центрі такого інфільтрату може знаходитися невелика гнійна порожнина.

Зрощення і спайки після холецистектомії звичайне явище, особливо після дренування черевної порожнини. Окремі хірурги вважають їх однією з причин ПХС. При повторних операціях нам жодного разу не доводилося бачити непрохідність протоки внаслідок навіть потужних площинних зрощень. Те ж саме можна сказати про запальні гіперплазованих лімфатичних вузлах, розташованих уздовж гепатохоледоха. Лише за метастазуванні ракових клітин в цю групу вузлів виникає непрохідність жовчних шляхів, і не стільки за рахунок їх здавлення, скільки в результаті інфільтративного росту.

Хронічний дуоденальний стаз, недостатність великого дуоденального сосочка, солярій, дискінезія жовчних шляхів залучаються для пояснення причин ПХС, проте вагомі докази при цьому відсутні. Як пишуть В. М. Ситенко і А. І. Нечай: "З діагностичних утруднень можна легко вийти, широко ставлячи діагноз дискінезії жовчних шляхів".

На закінчення слід сказати, що, за даними В. М. Ситенко і А. І. Нечая, в 5,3% причина больових нападів залишилася нез'ясованою, незважаючи на досить ретельне обстеження і багаторічні спостереження за хворими постхолецистектомічний синдромом.

Література

Гальперін Е.І., Волкова Н.В.

Захворювання жовчних шляхів після холецистектомії. "Медицина". М., 1988

Іванов О.В.

Дистанційна літотрепсія і малоінвазивні ендоскомпіческіе втручання в лікуванні хворих з холедохолітіазом. Канд. дисс. М., 1997.

Людський А.Т.

Хірургічні захворювання печінки і жовчовивідної системи. Медгиз. М., 1963, стор 430 - 444.

Малле-Гі П. і Кестенс П.Ж.

Синдром після холецістектоміію "Медицина", М., 1973.

Ситенка В.М., Нечай О.І.

Постхолецистектомічний синдром і повторні операції на жовчних шляхах. "Медицина", М., 1972.

Тальман І. М.

Хірургія жовчного міхура та жовчних протоків. Медгиз. Л., 1963, стор. 377 - 402.

Торіцин В.А.

Обгрунтування хірургічної тактики при гострому холециститі. Автореферат док. дисс. Тюмень, 1972.

Торіцин В.А.

Холецістогенний холангіогепатіт і його вплив на результати хірургічного лікування гострого холециститу. Докт. дисс., Тюмень, 1982.

Федоров С.П.

Жовчні камені і хірургія жовчних шляхів. Медгиз. М.-Л., 1934, стор. 357 - 370.


Методичний посібник складено доц. В.А. Торіциним.

Додати в блог або на сайт

Цей текст може містити помилки.

Медицина | Реферат
72.6кб. | скачати


Схожі роботи:
Гострий холецистит Постхолецистектомічний синдром Холангіт
Метаболічний синдром
Гіпертермічний синдром
Синдром Дауна 2
Кардиалгический синдром
Клімактеричний синдром
Менінгоенцефалітній синдром
Метаболічний синдром X
ДВС синдром

Нажми чтобы узнать.
© Усі права захищені
написати до нас
Рейтинг@Mail.ru