приховати рекламу

Позалікарняна полісегментарна пневмонія в нижній частці зліва середнього ступеня тяжкості

[ виправити ] текст може містити помилки, будь ласка перевіряйте перш ніж використовувати.

скачати

Паспортна частина
П.І.Б.: Колесніков Олег Олександрович
Вік: 48 років
Стать: чоловіча
Місце роботи: не працює
Дата вступу в клініку: 04.05.08
Дата курації: 08.05.08
Дата виписки з клініки: 19.05.2008.
Діагноз при поступленні: позалікарняна полісегментарна пневмонія в нижній частці зліва середнього ступеня тяжкості.
Діагноз клінічний: позалікарняна полісегментарна пневмонія в нижній частці зліва середнього ступеня тяжкості з нез'ясованим етіологічним компонентом, період розпалу. Сухий діафрагмальний плеврит зліва.
Скарги хворого на момент надходження
Хворий пред'являє скарги на біль у грудній клітці зліва постійного характеру, що підсилюється при глибокому диханні і кашлі, що проходить при лежанні на хворому боці. Також пацієнт відзначає кашель, наявність мізерної слизисто - гнійної мокроти з прожилками крові, помірну задишку змішаного характеру при ходьбі, підвищення температури тіла з приголомшливими ознобами, слабкість, пітливість, головні болі, зниження апетиту.
Anamnesis morbid
Вважає себе хворим з 2:00 години 28 квітня 2008 року, коли через кілька годин після переохолодження різко відчув слабкість, головний біль, біль у м'язах, приголомшливий озноб з швидким підвищенням температури тіла до 38,5 градусів. Через кілька годин після початку захворювання хворий почав відзначати сухий болючий кашель, з'явилася задишка змішаного характеру, приєдналася убога слизисто-гнійна мокрота з прожилками крові, інтенсивний біль у грудях зліва, після чого почав приймати жарознижуючі препарати та антибактеріальні препарати, які назвати важко. На тлі лікування на другу добу знизилася температура тіла до субфебрильної, зменшилася інтенсивність головного болю, але зберігалися болі в грудях, слизисто - гнійна мокрота з прожилками крові, також став відзначати зниження апетиту, поява задишки. Після 7 днів лікування хворий відзначає субфебрильна температура вдень з підвищенням до 38-39 градусів до вечора і знижується до 37-37, 5 до ранку, збереження кашлю з відділенням слизисто - гнійної мокроти і прожилками крові, задишки, загальної слабкості, пітливості, періодичних головних болів, болі в грудях зліва, посилюється при глибокому диханні і зменшується при лежанні на хворому боці. 4 травня 2008 звернувся з вищепереліченими скаргами до поліклініки № 9, звідки і був екстрено госпіталізований у відділення терапії МКЛ № 1.
Anamnesis vitae
Народився 21 квітня 1960 року в Читі, в повній сім'ї, другою дитиною за рахунком. Ріс і розвивався нормально, відповідно до віку. З 7 років пішов в школу, закінчив 9 класів, після чого вступив в технічне училище. Випустився за спеціальністю слюсар-сантехнік. Після закінчення працює за фахом до цього дня.
Харчування повноцінне 3 рази на день.
Перенесені захворювання: простудні захворювання 1-2 рази на рік.
Соціально значущі захворювання (туберкульоз, хвороба Боткіна, венеричні захворювання) заперечує.
Епідеміологічний анамнез: контакти з інфекційними хворими заперечує.
Шкідливі звички: куріння з 14 років, міцний чай у великій кількості.
Алергологічний анамнез: без особливостей.
Status praesens objectivus
Загальні дані про стан хворого
Стан задовільний
Свідомість ясна
Положення активне,
Вираз обличчя спокійний.
Хода рівна, постава пряма.
Зростання 178 см , Вага 65 кг , Нормостеніческой конституції (епігастральній кут 90 0). Харчування задовільний. Температура тіла 37,5 С.
Шкірні покриви і слизові оболонки
Шкірні покриви бліді, чисті, теплі, тургор шкіри знижений. Волосяний покрив розвинений у відповідності зі статтю і віком. Нігті рук і ніг не змінені. Потовиділення не порушене. Видимі слизові блідо-рожеві, чисті, вологі.
Лімфатична система
Візуально без відхилень. Периферичні лімфатичні вузли: підщелепні - по одному з кожної сторони, округлі, до 1 см в діаметрі, еластичні, рухомі, безболісні, неспаянние між собою, зі шкірою і навколишніми тканинами; пахвові - 4-5 з кожної сторони, округлі, дрібні (до 0,5 см в діаметрі), еластичні, рухомі, безболісні, неспаянние між собою , з шкірою і навколишніми тканинами; потиличні, привушні, підборіддя, шийні, над-і підключичні, пахові, ліктьові, підколінні - не пальпуються.
Опорно-руховий апарат
М'язова система розвинена задовільно, м'язи болючі при пальпації, тонус і сила їх помірні, однакові на симетричних ділянках.
Дослідження кісток. Цілісність кісток черепа, грудної клітки, тазу і кінцівок не порушена, болючість при пальпації і поколачивании відсутня. Патологічних процесів (потовщень, викривлень та інших порушень) не виявлено.
Дослідження суглобів. Зовні не змінені, зміни шкірних покривів в області суглобів відсутня, гіперемії, набряків, запальної інфільтрації м'яких тканин, узловатости, болючості при пальпації, обмеження рухів, флуктуації, контрактур і анкилозов не виявлено. Конфігурація хребта правильна, рухи в повному обсязі.
Загальний огляд
Голова: овальної форми. Мозгова і лицьова частини пропорційні, волосяний покрив розвинений у відповідності зі статтю та віком, випадіння волосся не відзначено. Є сиве волосся.
Очі: склери білого кольору, не ін'єктовані, кон'юнктива рожева, волога. Зіниці круглі, реакція на світло позитивна, ширина очної щілини і блиск очей не змінені, сльозотечі немає.
Ніс: деформацій не відзначено. Носові ходи без виділень, носове дихання вільне.
Губи: не змінені, нормального забарвлення (ціанозу, сухості, герпесу, тріщин у кутах рота немає).
Шия: форма шиї звичайна. Контури її рівні, щитовидна залоза візуально не визначається. Пальпується її перешийок однорідної, м'яко-еластичної консистенції, безболісний, легко зміщуємо при ковтанні, не спаяний зі шкірою та оточуючими тканинами.
Органи дихання
Огляд грудної клітки
При огляді грудна клітка нормостеніческой форми, симетрична (патологічних типів грудної клітини - емфізематозно, бочкообразной, паралітичної, рахітичний - не виявлено). Епігастральній кут прямий. Над-і підключичні ямки помірно виражені, однакові з обох сторін. Хід ребер звичайний, міжреберні проміжки не розширені. Лопатки щільно прилягають до грудної клітки. Частота дихання становить 30 на хвилину, дихальні рухи ритмічні, середньої глибини. Ліва половина грудної клітки відстає в акті дихання. Переважає змішаний тип дихання. Співвідношення тривалості фаз вдиху і видиху порушено: спостерігається збільшення фази видиху. Задишка змішаного характеру.
Пальпація грудної клітки
Грудна клітка при пальпації резистентна, хвороблива ліворуч. При пальпації цілісність ребер не порушена, поверхня їх гладка. Наголошується хворобливість при пальпації перший міжреберних проміжків. Також відзначається болючість при пальпації між ніжками грудинно-ключично-соскоподібного м'яза зліва і лівої трапецієподібного м'яза.
Голосове тремтіння посилено в нижній частині грудної клітки зліва.
Порівняльна перкусія легень
При порівняльній перкусії виявлено притуплення перкуторного звуку на задній поверхні грудної клітки зліва на лопатки лінії на рівні 7 - 10 ребро, по околопозвоночной лінії на рівні 7 - 9 ребро, по задній пахвовій ліній на рівні 7 - 9 ребро.
Топографічна перкусія легень
При топографічної перкусії отримані наступні результати: висота стояння верхівок легень спереду визначається на відстані 3 см від середини ключиць. Висота стояння верхівок легень ззаду визначається на рівні остистого відростка 7 шийного хребця. Поля Креніга над областю верхівок легень мають ширину 4 см .
Місце перкусії
Права легеня
Ліва легеня
окологрудінная лінія
5-е міжребер'ї
-
Среднеключичной
6-е ребро
-
переднеподмишечная
7-е ребро
7-е ребро
среднеподмишечной
8-е ребро
8-е ребро
заднеподмишечная
9-е ребро
9-е ребро
МПРБФПЮОБС
10-е ребро
10-е ребро
Навколохребцеві
Остистий відросток 11-го грудного хребця
остистий відросток 11-го грудного хребця
Рухливість нижнього краю правої легені - 6 см ., Лівої легені - 3 - 4 см .
Аускультація легень
При порівняльній аускультації легень за сегментами з обох сторін визначається жорстке дихання.
У зоні проекції нижньої долі лівої легені на задню грудну стінку вислуховується бронхіальне дихання і бронхофонія.

Серцево-судинна система
Огляд
При огляді верхівковий поштовх не виявляється. Серцевий поштовх, випинання прекардіальной області (серцевий горб), ретростернальная і епігастральній пульсації візуально не визначаються, негативного верхівкового поштовху (систолічного втягнення міжреберної області на місці верхівкового поштовху) немає.
Набухання шийних (яремних) вен, розширення підшкірних вен тулуба і кінцівок, а також видима пульсація сонних і периферичних артерій відсутні.
Пальпація
Верхівковий поштовх невисокий, помірної сили, шириною 2 см , Резистентний. Розташований в V міжребер'ї на 0,5 см досередини від серединно-ключичній лінії зліва і збігається у часі з пульсом на сонних артеріях.
Серцевий поштовх, феномени діастолічного і систолічного тремтіння грудної клітки в області верхівки і основи серця (симптом «котячого муркотіння»), ретростернальная і епігастральній пульсації пальпаторно не визначаються.
Перкусія серця
а) визначення відносної тупості серця:
права межа (утворена правим передсердям) проходить в IV міжребер'ї по правому краю грудини;
верхня межа (утворена конусом легеневої артерії і вушком правого передсердя) проходить по верхньому краю III ребра, біля лівого краю грудини;
ліва межа (утворена лівим шлуночком) проходить в V міжребер'ї на 2 см досередини від лівої серединно-ключичній лінії.
б) визначення абсолютної тупості серця
права межа проходить по лівому краю грудини;
верхня - по нижньому краю хряща IV ребра;
ліва - на 1 см досередини від лівої межі відносної тупості серця.
Абсолютна тупість серця утворена правим шлуночком, межі її визначалися Найтихіший перкусією.
в) Конфігурація серця (контур, форма) нормальна. Мітральної, аортальної трапецієподібної (підставою донизу) форм серця не виявлено.
г) поперечник серця (сума перпендикулярів, опущених від передньої серединної лінії до найбільш віддалених точок правої і лівої меж відносної тупості серця) дорівнює 15 см .
Зовнішня точка правого перпендикуляра знаходиться на лінії нижньої честі правого контуру (тобто на правій межі відносної тупості серця), визначається в IV міжребер'ї, утворена правим передсердям, відстоїть від передньої серединної лінії на 5 см .
Зовнішня точка лівого перпендикуляра знаходиться на лінії лівого контуру, утвореного лівим шлуночком, визначається в V міжребер'ї, відстоїть від серединної лінії на 10 см .
Лівий контур серця на рівні III межреберья («талія») утворений вушком лівого передсердя і відстоїть від передньої серединної лінії на 4,5 см.
д) Довжині серця (анатомічна вісь серця) - відстань від правого судинно-сердечного кута. Який знаходиться в III міжребер'ї біля правого краю грудини, до зовнішньої, найвіддаленішій точки верхівкового поштовху серця (або до лівої межі відносної тупості серця) - становить 14 см .
е) ширина судинного пучка (визначається в II міжребер'ї) -5 см.
Висота судинного пучка (визначається довжиною перпендикуляра, опущеного з точки перетину передньої серединної лінії з лінією верхнього краю II ребра на лінію, що йде по нижньому краю III ребра) становить 6 см .
Аускультація серця
При аускультації число серцевих скорочень відповідає пульсу, ритмічні (ритм галопу, перепели, маятнікообразний ритм не вислуховуються), ЧСС - 80 в хвилину.
Перший тон над верхівкою серця і біля основи мечоподібного відростка голосніше II-го.
Другий тон над аортою і легеневою артерією голосніше I-го. Акцентування, роздвоєння, розщеплення, додаткових тонів не виявлено.
Шумів серця (діастолічних, пресистолическим, протодиастолическим; дмуть, що пиляє за характером; довгих, коротких за тривалістю; різких, слабких за силою; високих, низьких, наростаючих, відбувають), шуму тертя перикарда не виявлено.
Дослідження магістральних судин
При огляді переднебоковой поверхні шиї патологічної пульсації сонних артерій (симптому «танці каротид») не виявлено, венний пульс (негативний, позитивний) відсутня, набухання шийних (яремних) вен немає. Ретростернальная і епігастральній пульсації візуально і пальпаторно не визначаються (відповідно, пульсації черевного відділу аорти, печінки і правого шлуночка у зв'язку з гіпертрофією і дилатацією немає).
Розширення підшкірних вен тулуба і кінцівок, видима пульсація периферичних артерій відсутня. Пальпаторно пульсація скроневих артерій і дистальних артерій нижніх кінцівок збережена, однакова з обох сторін.
Дослідження пульсу
Проводиться в нижньому відділі променевої артерії, між щитовидним відростком і сухожиллям внутрішньої променевої м'язи, кінчиками II, III, IV пальців правої руки, при цьому великий палець як би підтримує руку досліджуваного з тильного боку. Дослідження пульсу проводиться на обох руках одночасно.
Стінка променевої артерії еластична і рівномірна, поза судинної хвилі не прощупується (ущільнень, нерівномірності, звивистою або четкообразной форми немає).
Частота пульсу - 100 за хвилину (почастішання, урежения немає), ритм пульсу правильний (аритмічний пульс немає). Пульс слабкого наповнення (повного, порожнього пульсу немає), однаковий на обох руках, синхронний, м'який (твердого пульсу немає), малої величини (ниткоподібного пульсу немає). Танцював, повільного, дікротіческого пульсу за формою, дефіциту пульсу немає.
Артеріальний тиск 120/80 мм ртутного стовпа. Різниця на лівій і правій плечових артеріях не перевищує 10 мм рт. стовпа.
Органи травлення
Огляд порожнини рота
Слизова порожнини рота і глотки рожева, чиста, волога, губи не змінені (ульцераціі, підвищеної вологості, порушення цілісності, тріщин, виразок немає). Десни міцні, без накладень, не кровоточать, щільно прилягають до шийок зубів, зуби стійкі до розхитування.
Мова рожевий, з білим нальотом біля кореня (легко знімається), вологий, смакові сосочки добре виражені, запаху з рота немає, набряклості мови, сухості, тріщин, виразок не виявлено, «географічного» мови немає, «відбитків» зубів на мові немає, «лакового» мови немає. Мигдалики не виступають з-за піднебінних дужок, однорідні, з чистою поверхнею, лакуни неглибокі, без виділень, акт ковтання не порушений.
Дослідження живота
При огляді живіт звичайних розмірів, правильної форми (втягнутого, човновидному живота немає), симетричний, рівномірно бере участь в акті дихання. Видима перистальтика, грижового випинання, розширення підшкірних вен живота (симптом "голови медузи») не визначаються.
Поверхнева орієнтовна пальпація живота
При поверхневій пальпації живіт м'який, безболісний, черевний прес добре розвинений, розходження прямих м'язів відсутні, пупкове кільце не розширене. Симптом Менделя (локальна болючість в різних ділянках черевної стінки) негативний, локальної резистентності (м'язової захисту) немає, збільшення живота не спостерігалося, симптому флюктуації, вільної рідини в черевній порожнині немає. Симптом Щоткіна-Блюмберга негативний (симптом подразнення очеревини коли біль, що відчувається хворим при обережному зануренні руки в черевну порожнину, значно слабше і більш обмежена, ніж та гостра і розлита біль, який виникає, якщо раптово припинити тиск і швидко забрати пальпують руку від живота) .
Глибока методична ковзна топографічна пальпація кишечнику по Образцову-Стражеско
У лівій здухвинній області протягом 15 см пальпується сигмовидна кишка у вигляді гладкого, помірно щільного тяжа діаметром 1 см ; Вона безболісна, легко зміщується, не бурчить, мляво і рідко перістальтірующего.
У правій здухвинній ділянці пальпується сліпа кишка у формі гладкого, мягкоеластіческой, несильно розширеного донизу циліндра діаметром у два поперечних пальця; вона безболісна, помірно рухома, бурчить при натисненні.
Висхідний і спадний відділи товстої кишки пальпуються відповідно у правому та лівому фланки живота у вигляді рухливих, помірно щільних, безболісних циліндрів діаметром близько 2 см .
Поперечна ободова кишка визначається в пупкової області у вигляді поперечно лежачого, дугоподібно зігнутого донизу, помірно щільного циліндра діаметром близько 2,5 см, вона безболісна, легко зміщується вгору і вниз. Тонка кишка не пальпується.
Перкусія живота
При перкусії визначається «кишковий» (тимпанічний) перкуторний звук. Ознаки скупчення вільної рідини в черевній порожнині методом перкусії не визначаються. Ознак запального інфільтрату і осумкований рідини не виявлено. Симптом наявності вільного газу від'ємний.
Аускультація живота
При аускультації живота виявляються шуми перистальтики кишечника у вигляді періодичного бурчання і переливання рідини. Шум тертя очеревини, а так само систолічний шум над аортою і мезентеральнимі артеріями відсутні.
Дослідження шлунка
При пальпації болючості немає, на 3 см вище пупка прощупується велика кривизна шлунка у вигляді м'якого, гладкого, малорухомого, безболісного валика, що йде поперечно хребту в обидві сторони від нього.
Шум плескоту над шлунком методом суккуссіі не виявляється. Дані аускультативной перкусії та аускульто-аффрікціі підтверджують дані, отримані при пальпації.
Дослідження печінки
При огляді області проекції печінки на передню поверхню грудної клітини, правого підребер'я та епігастральній ділянці обмеженого або дифузного вибухне, розширення шкірних вен і анастомозів, крововиливів, судинних «зірочок» не виявлено.
Перкусія печінки
Верхня межа печінки знаходиться на рівні V ребра по правій окологрудінной, серединно-ключичній і передній пахвовій лініях.
Нижня межа печінки розташована по правій серединно-ключичній лінії на рівні нижнього краю реберної дуги, по передній серединній лінії - на межі верхньої та середньої третини відстані між мечовидним відростком і пупком. По лівій реберної дузі - на рівні VII ребра.
Межі печінки по Курлову:
перший розмір (відстань між верхньою і нижньою межами печінки по серединно-ключичній лінії) - 10 см ;
другий розмір (відстань між верхньою і нижньою межами печінки по передній серединній лінії) - 9 см .;
третій або косий розмір (між третьою і п'ятою точками по краю реберної дуги) - 7 см
Пальпація печінки
Проводиться по правій передній пахвовій, серединно-ключичній і передньої серединної лініях за методом Образцова-Стражеска.
Печінка пальпується в положенні лежачи. Край на 1 см виступає з-під реберної дуги.
Нижній край печінки гострий, рівний, м'який, безболісний (заокруглення, ущільнення, фестончатими поверхні немає), передня поверхня печінки не пальпується. Симптом «крижинки» (при асциті) негативний.
Дослідження жовчного міхура
При огляді області проекції жовчного міхура на праве підребер'я у фазі вдиху випинання або фіксації цій сфері немає.
При поверхневій пальпації в цій області хворобливості і резистентності передньої стінки живота немає.
При глибокій пальпації жовчний міхур не прощупується.
Дослідження селезінки
При огляді підребер'я в області проекції селезінки на ліву бічну поверхню грудної клітини і ліве підребер'я вибухне (за рахунок збільшення цього органу) не відзначено.
Перкуторно межі селезінки по лівій середній пахвовій лінії:
верхня - на IX ребрі,
нижня - на XI (ширина притуплення - 5 см ),
краю селезінки по X ребру: задній лопаткової лінії, передній по передній пахвовій (довжина притуплення - 7 см ).
Селезінка в положенні лежачи на спині і на правому боці (за Салі) не пальпується.
Дослідження органів сечовидільної системи
Поперекова область при огляді не змінена.
Нирки в положенні лежачи на спині і стоячи не пальпуються.
Проникаюча пальпація в проекції нирок і сечоводів безболісна з обох сторін, симптомпоколачивания по косто - вертебральних кутах негативний праворуч і ліворуч.
При аускультації шуми над нирковими артеріями відсутні.
Сечовий міхур пальпаторно і перкуторно не виявляється, болючості немає.
Дослідження нервово-психічної системи
Свідомість ясна, інтелект розвинений відповідно віку, пам'ять і сон без порушень, хворий спокійний, товариський. Вважає себе спокійним, стриманим людиною, наполегливим у досягненні мети.
Рефлекси (зіниці на світло, корнеальна, глоткові, ахіллове, колінні) збережені. Дермографізм в нормі. Судом, паралічів, зміни чутливості (парестезії, парези) немає, менінгіальні симптомів (ригідність потиличних м'язів, симптоми Керніга) не виявлено.
Ендокринні залози
Симптомів гіпертиреозу (екзофтальм, тахікардія, зоб), мікседеми (набряки, загальний зовнішній вигляд), гігантизму, нанізму, поразок гіпофіза (ожиріння, виснаження), аддісоновой хвороби (шкірної пігментації) немає. Щитовидна залоза не пальпується.
Органи почуттів
Слух, нюх, смак, дотик, зір без відхилень.
Попередній діагноз: позалікарняна полісегментарна одностороння пневмонія в нижній частці зліва середнього ступеня тяжкості. Сухий плеврит
План обстеження.
1. Загальний аналіз крові,
2. Загальний аналіз сечі.
3. Рентгенологічне дослідження органів грудної клітини.
4. Бактеріологічний аналіз мокротиння, мікроскопічний аналіз мокротиння.
5. УЗД органів грудної клітини
6. Кал на я / г негативні.
7. Кров RW
8. Група крові, Rh-фактор

Результати лабораторних досліджень

1. Загальний аналіз крові (06.05.2008)
2. Еритроцити - 4,5 х10 ^ 12 / л
3. Hb - 120 г . / Л
4. Колір. показник - 0,98
5. Лейкоцити - 11,2 х10 ^ 9 / л
6. Паличкоядерні - 10%
7. Сегментоядерние - 72%
8. Лімфоцитів - 12%
9. Моноцитів - 6%
10.CОЕ - 62 мм / год
11.Біохіміческій аналіз крові (06.05.2008)
12.Общ. білок 76 г . / Л
13.АСТ 1,0 ммоль / л
14.АЛТ 0,7 ммоль / л
15.Білірубін заг. 13 мкмоль / л
16.Сахар 5,5 ммоль / л
17.Мочевіна 4,6 ммоль / л
18.Аналіз сечі (07.05.2008)
19.Цвет світло-жовтий Білок немає
20.Прозрачность Прозора Цукор 0
21.Реакція лужна уробіліну (-)
22.Уд. вага 1,011 жовчі. пігменти (-)
23.Лейкоціти 1-3 в полі зору
24.Ерітроціти свіже. 0-1 в полі зору
25.Епітелій плоский 0-1 в полі зору
26.Крісталли: оксалатів невелика кількість
27.Аналіз мокроти (06.05.08)
28.20 мл слизової серозної харкотиння з прожилками крові
29.Епітелія 1 в полі зору
30.Лейкоцітов 15-20-25 в полі зору
31.Ерітроцітов 8-10-15 у полі зору
32.Альвеолярние макрофаги поодинокі
33.ВК не виявлені
34.Кал на я / г негативні.
35.Кровь RW негативно
36.В (III) Rh +

Результати інструментальних досліджень:

1. Рентгеноскопія грудної клітини (04.05.2008)
2. Висновок: Інтенсивне гомогенне затемнення в нижній частці лівої легені. Посилення легеневого малюнка ліворуч за рахунок гіперемії. Високе стояння лівого купола діафрагми. Зниження екскурсії нижнього краю лівої легені. Серце і аорта за віком.
3. Діагноз: Одностороння пневмонія нижньої долі ліворуч.
4. УЗД органів грудної клітини (08.05.2008)
Висновок: рідина у лівому плевральному синусі не виявлена.
Диференціальна діагностика
Ексудативний плеврит
Подібність симптоматики:
- Наявність задишки,
- Симптом інтоксикації,
- Підвищення температури тіла,
- Притуплення перкуторного звуку на стороні поразки.
Відмінні ознаки:
- При ексудативному плевриті значно більш виражене відставання ураженої сторони грудної клітки в акті дихання, зниження легеневої екскурсії на боці ураження від 1 - 2 см . і до повної нерухомості ураженої сторони грудної клітини. У даного хворого відзначається зменшення легеневої екскурсії до 3 - 4 см .
- При ексудативному плевриті тупість перкуторного звуку вважається «стегнової», наростаючи донизу. У даного хворого відзначається лише вкорочення перкуторного звуку над місцем ураження.
- При ексудативному плевриті відсутні звукові феномени над зоною тупості (відсутність дихання, голосового тремтіння, бронхофоніі). У даного хворого над зоною тупості вислуховується бронхіальне дихання, бронхофонія, визначається посилення голосового тремтіння.
- При ексудативному плевриті виявляють зміщення середостіння в здорову сторону при проведенні рентгенологічного дослідження. У даного хворого зміщення середостіння не виявлено.
- При ексудативному плевриті виявляється наявність рідини в плевральних синусах. Підтверджується УЗД органів грудної порожнини, плевральної пункцією. У даного хворого за даними УЗД рідину в лівому плевральному синусі не виявлена.
Інфаркт легені
Відмінні ознаки
- При інфаркті легені спочатку відзначається поява інтенсивного болю в грудній клітці та задишки, потім підвищення температури тіла. Також для інфаркту легені не характерна наявність вираженої інтоксикації на початку захворювання. У даного хворого спочатку спостерігалася поява приголомшливого ознобу, потім підвищення температури тіла, наростали симптоми інтоксикації, які проявляються слабістю, появою головного болю, і тільки через 24 години після початку захворювання приєдналася інтенсивний біль у грудній клітці зліва.
- Наявність тромбофлебіту вен нижніх кінцівок при інфаркті легені, у даного хворого не спостерігається.
- Рентгенологічні зміни при інфаркті легені: вибухання конусу a. pulmonalis, вогнище затемнення у вигляді смуги, рідше - трикутника з верхівкою, спрямованої до кореня легені. У даного хворого симптом затемнення легеневої тканини має чітку локалізацію - нижню частку лівої легені.
Кардіогенний набряк легенів
Подібність симптоматики:
- Кашель з мокротою (іноді з домішкою крові)
- Задишка
- Крепітація і наявність дрібнопухірцевих хрипів у нижніх відділах легень
Відмінні ознаки:
- У даного хворого відсутні кардіальні захворювання в стадії декомпенсації
- Відсутність даних про збільшення розмірів серця (фізикальне та рентгенологічне дослідження)
- Набряк легенів практично завжди протікає як двосторонній процес, при аускультації виявляються крепітація і дріднопузирчасті хрипи в нижніх відділах обох легень, в даному ж випадку процес односторонній
- Застій в легенях найчастіше протікає на тлі виражених периферичних набряків, асциту, збільшеної печінки, що в даному випадку також не виявлено.
Клінічний діагноз
Діагноз: позалікарняна полісегментарна пневмонія в нижній частці зліва середнього ступеня тяжкості з нез'ясованим етіологічним компонентом, сухий діафрагмальний плеврит зліва виставлений на підставі:
1) Даних анамнезу,
2) Синдрому місцевих запальних змін (укорочення перкуторного звуку, посилення голосового тремтіння, бронхофонія, зміна характеру дихання, характерні рентгенологічні дані, поява мокротиння з явищем запалення), підтвердженого методом фізикального та інструментального досліджень,
3) Синдрому загальних запальних змін, який характеризується:
- Підвищенням температури тіла, ознобом, відчуттям жару,
- Лейкоцитозом з нейтрофільний зсув лейкоцитарної формули
- Збільшенням показника ШОЕ,
4) Синдрому інтоксикації, що характеризується загальною слабкістю, головним болем, зниженням апетиту,
5) Синдрому залучення інших органів і систем (наявність сухого діафрагмального плевриту ліворуч).
Лікування
Госпіталізація, постільний режим, загальний стіл
Етіотропна терапія
Sol. Ciprofloxacini 100,0 x 2 р на день протягом 10-14 днів
Протягом перших 3 - 4 днів:
Sol. Amoxiclav 1,2 * 3 р. в / в крапельно на 200 мл.
Потім протягом 7-10 днів:
Tab. Amoxiclav 0,625 * 3 р.. в день
Патогенетична терапія
Tab. Bromhexini 0,008 По 2 таблетки 3 рази на день протягом 7-10 днів.
Sol. Reopoliglucini 400,0 в / в 1 раз на день. Sol. Glucosi 5% - 400 ml в / в крапельно 1 раз на день.

Щоденник
Дата t тіла
Результати дослідження
08.05.2008 38,2
Скарги на інтенсивні, колючі болі в лівій половині грудної клітини, що посилюються при глибокому диханні і кашлі, на продуктивний кашель з відділенням млкроти з прожилками крові і слабкість. Свідомість ясна. Стан середнього ступеня тяжкості. Шкірні покриви бліді, слизові оболонки вологі, рожеві, чисті. Пульс 92 уд / хв, АТ 120/80 мм. рт. ст. Тони серця гучні, ясні, ритмічні. Посилення голосового тремтіння зліва в подлопаточной області. Жорстке дихання. Бронхіальне дихання в подлопаточной області. Живіт м'який, безболісний. Діурез не порушений, близько 1500 мл на добу. Стілець оформлений.
09.05.2008 37,4
Скарги на інтенсивні, колючі болі в лівій половині грудної клітини, що посилюються при глибокому диханні і кашлі, на продуктивний кашель і слабкість. Свідомість ясна. Стан ср ст тяжкості. Шкіра тілесного кольору, слизові оболонки вологі, рожеві, чисті. Пульс 90 уд / хв, АТ 120/80 мм. рт. ст. Тони серця гучні, ясні, ритмічні. Посилення голосового тремтіння зліва в подлопаточной області. Жорстке дихання. бронхіальне дихання в подлопаточной області. Живіт м'який, безболісний. Діурез не порушений, близько 1500 мл на добу. Стілець оформлений.
10.05.2008 37,8
Скарги на інтенсивні, колючі болі в лівій половині грудної клітини, що посилюються при глибокому диханні і кашлі, на продуктивний кашель і слабкість. Свідомість ясна. Стан ср ст тяжкості. Шкіра тілесного кольору, слизові оболонки вологі, рожеві, чисті. Пульс 92 уд / хв, АТ 120/80 мм. рт. ст. Тони серця гучні, ясні, ритмічні. Посилення голосового тремтіння зліва в подлопаточной області. Жорстке дихання. Бронхіальне дихання в подлопаточной області. Живіт м'який, безболісний. Діурез не порушений, близько 1500 мл на добу. Стілець оформлений.
11.05.2008 37,6
Скарги на інтенсивні, колючі болі в лівій половині грудної клітини, що посилюються при глибокому диханні і кашлі, на продуктивний кашель і слабкість. Свідомість ясна. Стан ср ст тяжкості. Шкірні покриви блідого кольору, слизові оболонки вологі, рожеві, чисті. Пульс 92 уд / хв, АТ 120/80 мм. рт. ст. Тони серця гучні, ясні, ритмічні. Посилення голосового тремтіння зліва в подлопаточной області. Жорстке дихання. бронхіальне дихання в подлопаточной області. Живіт м'який, безболісний. Діурез не порушений, близько 1500 мл на добу. Стілець оформлений.
12.05.2008 37,4
Скарги на інтенсивні, колючі болі в лівій половині грудної клітини, що посилюються при глибокому диханні і кашлі, на продуктивний кашель і слабкість. Свідомість ясна. Стан ср ст тяжкості. Шкірні покриви блідого кольору, слизові оболонки вологі, рожеві, чисті. Пульс 92 уд / хв, АТ 120/80 мм. рт. ст. Тони серця гучні, ясні, ритмічні. Посилення голосового тремтіння зліва, бронхофонія в подлопаточной області ліворуч. Ослаблення жорсткого дихання. бронхіальне дихання в подлопаточной області. Живіт м'який, безболісний. Діурез не порушений, близько 1500 мл на добу. Стілець оформлений.
13.05.2008 37,0
Болі в лівій половині грудної клітини зменшилися, продуктивний кашель і слабкість. Свідомість ясна. Стан задовільний. Шкірні покриви блідого кольору, слизові оболонки вологі, рожеві, чисті. Пульс 82 уд / хв, АТ 120/80 мм. рт. ст. Тони серця гучні, ясні, ритмічні. Посилення голосового тремтіння зліва, бронхофонія в подлопаточной області ліворуч. Аускультативно: крепітація в подлопаточной області ліворуч. Живіт м'який, безболісний. Діурез не порушений, близько 1500 мл на добу. Стілець оформлений.
14.05.2008 36,9
Незначні болі в лівій половині грудної клітини, продуктивний кашель. Свідомість ясна. Стан задовільний. Шкірні покриви блідого кольору, слизові оболонки вологі, рожеві, чисті. Пульс 84 уд / хв, АТ 120/80 мм. рт. ст. Тони серця гучні, ясні, ритмічні. Посилення голосового тремтіння зліва, бронхофонія в подлопаточной області ліворуч. Аускультативно: крепітація в подлопаточной області ліворуч. Живіт м'який, безболісний. Діурез не порушений, близько 1500 мл на добу. Стілець оформлений.
15.05.2008 36,8
Незначні болі в лівій половині грудної клітини, продуктивний кашель. Свідомість ясна. Стан задовільний. Шкірні покриви блідого кольору, слизові оболонки вологі, рожеві, чисті. Пульс 80 уд / хв, АТ 120/80 мм. рт. ст. Тони серця гучні, ясні, ритмічні. Посилення голосового тремтіння зліва, бронхофонія в подлопаточной області ліворуч. Аускультативно: крепітація в подлопаточной області ліворуч. Живіт м'який, безболісний. Діурез не порушений, близько 1500 мл на добу. Стілець оформлений.
16.05.2008 36,8
болі в лівій половині грудної клітини не турбують, кашель з відходженням мокротиння трохи збільшився. Свідомість ясна. Стан задовільний. Шкірні покриви блідого кольору, слизові оболонки вологі, рожеві, чисті. Пульс 76 уд / хв, АТ 120/80 мм. рт. ст. Тони серця гучні, ясні, ритмічні. Посилення голосового тремтіння зліва, бронхофонія в подлопаточной області ліворуч зменшилися. Аускультативно: крепітація в подлопаточной області ліворуч. Живіт м'який, безболісний. Діурез не порушений, близько 1500 мл на добу. Стілець оформлений.
17.05.2008 36,9
болі в лівій половині грудної клітини не турбують, кашель з відходженням мокротиння значно зменшився. Свідомість ясна. Стан задовільний. Шкірні покриви блідого кольору, слизові оболонки вологі, рожеві, чисті. Пульс 76 уд / хв, АТ 120/80 мм. рт. ст. Тони серця гучні, ясні, ритмічні. Посилення голосового тремтіння зліва, бронхофонія в подлопаточной області ліворуч зменшилися. Аускультативно: крепітація в подлопаточной області ліворуч. Живіт м'який, безболісний. Діурез не порушений, близько 1500 мл на добу. Стілець оформлений.
18.05.2008 36,9
Скарг немає. Свідомість ясна. Стан задовільний. Шкірні покриви блідого кольору, слизові оболонки вологі, рожеві, чисті. Пульс 76 уд / хв, АТ 120/80 мм. рт. ст. Тони серця гучні, ясні, ритмічні. Аускультативно: ослаблене везикулярне дихання в подлопаточной області ліворуч. Живіт м'який, безболісний. Діурез не порушений, близько 1500 мл на добу. Стілець оформлений.
19.05.2008 36,7
Скарг немає. Свідомість ясна. Стан задовільний. Шкірні покриви блідого кольору, слизові оболонки вологі, рожеві, чисті. Пульс 76 уд / хв, АТ 120/80 мм. рт. ст. Тони серця гучні, ясні, ритмічні. Аускультативно: ослаблене везикулярне дихання в подлопаточной області ліворуч. Живіт м'який, безболісний. Діурез не порушений, близько 1500 мл на добу. Стілець оформлений.
Прогноз

Прогноз для життя сприятливий. Можливо повне одужання при адекватному лікуванні та проведенні відповідної реабілітації. Також можливе повне відновлення працездатності.

Виписний епікриз
Колесніков Олег Олександрович 21 квітня 1960 народження знаходився на лікуванні у відділенні терапії МКЛ № 1 з 04.05.08 по 19.05.08 з діагнозом позалікарняна полісегментарна пневмонія в нижній частці зліва середнього ступеня тяжкості з нез'ясованим етіологічним компонентом, період розпалу. Сухий діафрагмальний плеврит зліва.
Діагноз встановлено на підставі:
1) Даних анамнезу
2) Синдрому місцевих запальних змін:
- Вкорочення перкуторного звуку, посилення голосового тремтіння та бронхофоніі, зміни характеру дихання, крепітації, рентгенологічні дані, появи мокротиння.
3) Синдрому загальних запальних змін (синдром інфекції):
- Підвищення Т тіла, жар, озноб
- Лейкоцитоз з нейтрофільний зсув лейкоцитарної формули
- Прискорення РОЕ
4) Синдрому інтоксикації: слабкість, головний біль, зниження апетиту.
Було проведено наступне лікування: антибактеріальна терапія, дезінтоксикаційна терапія, і жарознижуючі засоби, (Amoxiclav, Bromhexini, Sol. Reopoliglucini 400,0 в / в, Sol. Glucosi 5% - 400 ml в / в,). На тлі проведеного лікування наступило значне поліпшення, стану здоров'я: значно зменшився кашель, куповані лихоманка, зникли болі в грудній клітки, слабкість, з'явився апетит, аускультативно не вислуховуються хрипи.
На контрольній рентгенограмі відсутня інфільтрація. 19.05.2008 року хворий виписаний.

Список використаної літератури
1. Говорін А.В., Фільов А.П., Цирендоржиєва В.Б. Внутрішні хвороби: Навчальний посібник. - Чита: ЧГМА, 2005. - Стор 6-11.
2. Маколкін В.І., Овчаренко С.І. Внутрішні хвороби: Підручник. - 5-е вид., Перераб. і доп. - М.: ВАТ «Видавництво« Медицина », 2005. - С. 16-54.
3. Окороков А.Н. Діагностика хвороб внутрішніх органів: Керівництво, том 3 - М.: «Медична література», 2005. - С. 1-33.
Додати в блог або на сайт

Цей текст може містити помилки.

Медицина | Реферат
91.4кб. | скачати


Схожі роботи:
Гостра позалікарняна нижнедолевая пневмонія праворуч не ускладнена Ринофарингит середнього ступеня тяжкості
Гостра позалікарняна правобічна пневмонія в нижній частці історія хвороби
Вогнищева пневмонія нижнедолевая праворуч середнього ступеня тяжкості МКБ 10 J18
Пневмонія у правій нижній частці
Двостороння вогнищева пневмонія гострий перебіг важкого ступеня тяжкості
ГРЗ Ринофарингит Бронхіт середнього ступеня тяжкості
Псевдотуберкульоз скарлатиноподобная форма середнього ступеня тяжкості
Вірусний гепатит А жовтянична форма середнього ступеня тяжкості
Лакунарна ангіна середнього ступеня тяжкості з явищами перітонзіліта
© Усі права захищені
написати до нас
Рейтинг@Mail.ru