Подагра хронічний перебіг рецидивуючий хронічний поліартрит

[ виправити ] текст може містити помилки, будь ласка перевіряйте перш ніж використовувати.

скачати

Пензенський Державний Університет
Пензенський державний медичний інститут
Кафедра терапії
Завідувач кафедрою: д.м.н., п ------------
Викладач: д.м.н. -------------
Історія хвороби
--------------------
Клінічний діагноз:
Основне захворювання - Подагра, хронічний перебіг, рецидивуючий хронічний поліартрит.
Ускладнення: немає
Супутні захворювання: Гіпертонічна хвороба II стадії, II ступеня, ризик III ступеня. Цукровий діабет 2-го типу.
Куратор: --------------
----------------
------------
Час курації: з 22. 12.2007 по 27.12.2007
Пенза
2007

Паспортна частина
ПІБ: -------------------------
Стать: чоловік.
Вік: 51 рік.
Місце проживання: -------------------
Місце роботи: центр зайнятості, інвалід III групи
Вступив: 13 грудня 20007 року в 8.40-9.00
Курирував з 22. 12.20007 по 27.12.20007 року
Скарги при надходженні
На болі, набряклість, гіперемія, обмеження обсягу рухів в обох кистях, перший пальцях стоп, обох гомілковостопних і колінних суглобах, правом плечовому суглобі, підвищень температури до 38 ° С, головний біль.
Історія цього захворювання
Вважає себе хворим з 1983 року, коли вперше з'явилися болі і набряклість в обох колінних і гомілковостопних суглобах. Лікувався в травматології. З 1986 р. стали турбувати болі в променезап'ясткових суглобах. Лікування проводилося нерегулярно. З 1983 року тричі лікувався у відділенні ревматології. На початку дев'яностих був поставлений постійний діагноз - ревматоїдний поліартрит. З цього часу стали турбувати болі і набряклість обох стоп і колінних суглобів. У 2002 році з'явилися болі і набряклість дрібних суглобів кистей. Проходив лікування у відділенні ревматології, з діагнозом ревматоїдний поліартрит. Справжнє погіршення стану спостерігається хворим протягом трьох місяців, спрямований на стаціонарне лікування у відділення ревматології в ПОКБ ім. М.М. Бурденка.

Історія життя
Народився 15 листопада 1956 року в Кузнецьку в сім'ї робітників 1-ою дитиною. Фізично та інтелектуально розвивався нормально, від однолітків не відставав. З 7-ми років пішов до школи. Вчився добре. Освіта середня. Служив в армії. Статеве життя з 16 років, з 21 року - одружений, має 3 дітей. В даний час безробітний. Проживає в приватному будинку. Живе в помірному кліматі. Курить, алкоголем не зловживає. Наявність туберкульозу, хвороби Боткіна, інфекційних захворювань, операцій, переливань крові в анамнезі хворий заперечує. Наявність алергічних реакцій заперечує. Інвалід III групи. Спадковість - не обтяжена.
Загальний огляд
Стан задовільний. Свідомість ясна. Положення активне. Нормостеніческій тип статури, зріст - 170 см, маса тіла 73 кг. Зовнішній вигляд відповідає віку. Постава пряма. Температура тіла нормальна. Вираз обличчя спокійний.
Шкірні покриви бліді. Шкіра еластична, тургор в нормі. Нігті овальної форми, рожевого кольору, чисті. Волосяний покрив рівномірний, симетричний, відповідає підлозі. Крововиливів, рубців і видимих ​​пухлин немає. Над областями уражених подагру суглобів невелика гіперемія.
Слизова оболонка очей рожева, волога, склери бліді. Висипань на слизових оболонках немає.
Підшкірно-жирова клітковина розвинена помірно. Набряків не виявлено. При пальпації підшкірно-жирової клітковини болючості не спостерігається.
Лімфатичні вузли не пальпуються.
Слизова м'якого і твердого піднебіння, задньої стінки глотки і піднебінних дужок рожева, волога, чиста. Мигдалики не виходять за боковий вівтар піднебінних дужок. Десни не змінені. Зуби без змін. Мова звичайних розмірів, вологий, чистий, сосочки виражені.
М'язи розвинені задовільно, їх тонус збережений, сила в нормі, болючості при пальпації не спостерігається. Пальпуються тофуси в області обох ліктьових, променезап'ясткових суглобах, виявлено обмеження обсягу рухів в обох колінних і гомілковостопних суглобах і правом плечовому суглобі.
Система органів дихання
Скарги
Скарг з боку органів дихання (наявність харкотиння, кровохаркання, біль в грудній клітці, задишка, ядуха) хворий не пред'являв.
Огляд
Форма носа не змінена, дихання через ніс вільне. Виділень з носа не було. Носові кровотечі відсутні. Набряклість в області гортані відсутня. Голос чистий. Форма грудної клітини емфізематозная, над-і підключичні ямки згладжені, міжреберні проміжки злегка розширені, епігастральній кут близько 100, лопатки щільно прилягають до задньої стіни грудної клітини, ребра йдуть в горизонтальному напрямку. Переднезадний розмір грудної клітини наближається до поперечного розміру. Грудна клітка симетрична. Тип дихання - грудний. Дихальні рухи симетричні. Частота дихальних рухів 18 в хвилину. Глибина дихання глибока, ритм дихання правильний.
Пальпація
При пальпації грудна клітка еластична, безболісна. Голосове тремтіння однаково в обох частини грудної клітки.
Перкусія легень
Порівняльна перкусія:
У хворого над симетричними ділянками легеневої тканини визначається ясний легеневий звук.
Топографічна перкусія.

Верхня межа легень:
Критерії
праворуч
Зліва
Висота стояння верхівок спереду
4 см від ключиці
3,8 см ключиці
Висота стояння верхівок ззаду
На рівні остистого відростка VII шийного хребця
На рівні остистого відростка VII шийного хребця
Ширина полів Креніга 7 см
Нижня межа легень:
Критерії
Праворуч
Зліва
За окологрудінной лінії
верхній край VI ребра
Не визначається
За среднеключичнойлінії
VI ребро
Не визначається
По передній пахвовій лінії
VII ребро
VII ребро
По середній пахвовій лінії
VIII ребро
VIII ребро
По задній пахвовій лінії
IХ ребро
IХ ребро
За лопатки лінії
Х ребро
Х ребро
За околопозвоночной лінії
на рівні остистого відростка ХІ грудного хребця
на рівні остистого відростка ХІ грудного хребця
Дихальна екскурсія нижнього краю легень:
Критерії
праворуч
Зліва
За среднеключичнойлінії
5 см
Не визначається
По задній пахвовій лінії
6 см
6 см
За лопатки лінії
4 см
4 см
Аускультація
Дихання везикулярне. Хрипів та інших дихальних шумів немає. Бронхофонія однакова з обох сторін грудної клітини.
Система органів кровообігу
Скарги
Скарги з боку органів кровообігу: іноді після нервового перенапруження відчуває біль у лівій половині грудної клітини, задишку.
Огляд
Стан зовнішніх яремних вен і сонних артерій без змін. Випинання в області серця не спостерігається. Видимих ​​пульсацій немає.
Пальпація
Верхівковий поштовх пальпується у V міжребер'ї, на 1,0 см назовні від среднеключичнойлінії, площа 2 см, амплітуда висока, резистентність помірна. Серцевий поштовх не виявляється. Епігастральній пульсація не виражена. Тремтіння в області серця не виявлено. Болючості в зоні гіперестезії не виявлено.
Перкусія
Межі відносної серцевої тупості:
· Права - в 5-му міжребер'ї на 1 см назовні від правого краю грудини;
· Ліва - в 5-м міжребер'ї, на 1,0 см назовні від лівої среднеключичной лінії;
· Верхня - на рівні 3-го ребра.
Поперечник відносної тупості серця 13,5 см, ширина судинного пучка 5 см, конфігурація серця нормальна.
Межі абсолютної серцевої тупості:
· Права - по лівому краю грудини в 5 міжребер'ї;
· Ліва - на 2 см досередини від лівої межі відносної серцевої тупості; Верхня - на рівні 4-го ребра.
Аускультація
Тони серця ритмічні, ясні, приглушені; Частота серцевих скорочень - 80. Серцеві шуми не вислуховуються. Шуму тертя перикарда не виявлено.
Дослідження судин
При дослідженні артерій патологічних пульсацій не виявлено, судини еластичні. Артеріальний пульс добре пальпується на променевій артерії, pulsus differens і pulsus deficiens відсутні. Частота пульсу 80 ударів на хвилину, ритм правильний, задовільного наповнення, нормальне напруження, пульсові хвилі ритмічні. Артеріальний тиск на момент дослідження 160/100 мм рт. ст.
Система органів травлення
Скарги
Скарги на болі в животі, диспепсичні розлади і на порушення апетиту - відсутні. Стілець 1 раз на добу, помірної кількості, оформленої консистенції, коричневого кольору. Наявність кровотеч хворий заперечує.
Огляд
Мова вологий, рожевий, чистий, сосочковий шар збережений. Стан зубів задовільний. Десни, м'яке і тверде небо рожевого забарвлення, чисті. Запах з рота відсутній. Живіт правильної форми, симетричний, бере участь в акті дихання. Розширення вен живота не виявлено.
Перкусія
Перкуторний звук тимпанічний. Наявність вільної або осумкований рідини в черевній порожнині не виявлено.
Пальпація
Поверхнева: Живіт м'який, безболісний. Локальної болючості в епігастрії не виявлено. Розходження прямих м'язів живота, "м'язової захисту" та пухлин не виявлено.
Глибока: сигмовидна кишка пальпується в лівій здухвинній ділянці у вигляді еластичного циліндра, з рівною поверхнею шириною 1,5 см, рухома, не урчать, безболісна. Сліпа кишка пальпується у типовому місці у вигляді циліндра еластичної консистенції, з рівною поверхнею, шириною 2 см, рухома, урчать, безболісна. Поперечно-ободова кишка пальпується. Шлунок не пальпується.
Печінка і жовчний міхур
Скарги
Наявність болю в правому підребер'ї, диспепсичних розладів або жовтяниці хворий заперечує.
Огляд
Відсутність обмеженого випинання в області правого підребер'я, без обмеження цієї області в диханні.
Перкусія
Межі печінки по Курлову:
Верхня межа абсолютної тупості печінки:
· По правій средінноключічной лінії - 6 ребро.
Нижня межа абсолютної тупості печінки:
· По правій средінноключічной лінії - на рівні реберної дуги,
· По передній серединній лінії - на межі верхньої та середньої третини відстані від пупка до мечоподібного відростка,
· По лівій реберної дузі - на рівні лівої парастернальних лінії. Симптом Ортнера негативний.
Пальпація
Нижній край печінки не виходить з-під краю реберної дуги, гострий, рівний, еластичний, безболісний, поверхня печінки гладка.
Розміри печінки по Курлову:
· По правій средінноключічной лінії - 9 см;
· По передній серединній лінії - 8 см;
· По лівій реберної дузі - 7 см.
Жовчний міхур не пальпується. Симптоми Керра, френікус-, Лепене - негативні.
Аускультація
Наявність шуму тертя очеревини в області правого підребер'я не виявлено.
Селезінка
Скарги
Частки в лівому підребер'ї відсутні.
Огляд
Наявність невеликого обмеженого випинання в області лівого підребер'я і обмеження цієї області в диханні не спостерігається.
Перкусія
Поздовжній розмір селезінки - 9 см, поперечний розмір - 7 см.
Пальпація
Селезінка не пальпується.
Аускультація
Наявність шуму тертя очеревини в області лівого підребер'я відсутній.
Підшлункова залоза
Скарги
Болі у верхній половині живота відсутні, диспепсичних розладів не виявлено.
Пальпація
Підшлункова залоза не пальпується. Наявність болю в області її проекції на передню черевну стінку відсутня.
Система органів сечовиділення
Скарги
Болі в поперековій області, внизу живота і по ходу сечоводів - відсутні. Сечовипускання вільне, дизурія відсутня. Сеча солом'яно-жовтого кольору, прозора, без домішок крові. Набряки хворий заперечує.
Огляд
В області попереку і в надлобковій області видимих ​​змін не виявлено.
Перкусія
Симптом Пастернацького від'ємний. При перкусії сечового міхура виявляється тимпанічний перкуторний звук.
Пальпація
Нирки і сечовий міхур не пальпуються. Болю в області больових точок не виявлено.
Попередній діагноз і його обгрунтування
Діагноз основного захворювання: Подагра, хронічний перебіг, рецидивуючий хронічний поліартрит. Ускладнення: відсутні. Супутні захворювання: Гіпертонічна хвороба II стадії, II ступеня, ризик III ступеня.
Хворий - чоловік 51 рік, нормостеніческой конституції, вигляд відповідає віку і нормальному соціальному становищу. Провідними симптомами у нього при вступі були болі, набряклість, обмеження обсягу рухів в обох кистях, перший пальцях стоп, обох гомілковостопних і колінних суглобах, правом плечовому суглобі, підвищень температури до 38 ° С, при пальпації виявлені тофуси.
План обстеження
Лабораторні дослідження:
1. Загальний аналіз крові.
2. Біохімічний аналіз крові
3. Аналіз сечі.
Інструментальні дослідження:
1. Рентгенограма грудної клітки
2. Електрокардіографія
Дані лабораторних та інструментальних методів дослідження та консультації фахівців
Результати лабораторних досліджень:

Загальний аналіз крові від 14.12.2007 року.
Показники
Результати
Норма
Гемоглобін
128г / л
118,0-166,0 г / л
Еритроцити
3,97 х1012 / л
3,5-5,0 * 1012 / л
Тромбоцити
242 * 109 / л
180,0 -320,0 * 109 / л
Нейтрофіли:
Паличкоядерні
6%
1-6%
Сегментоядерние
59%
47-72%
Еозинофіли
1%
0,5-5%
Базофіли
0,7%
0-1%
Лімфоцити
27,6%
18-40%
Моноцити
5%
2-9%
Висновок: відхилень від норми не виявлено.
Біохімічний аналіз крові від 6.09.2007 року.
Показники
Результати
Норма
Ревматичний фактор
21,8
40
Креатинін
119,8 ммоль / л
44-132 ммоль / л
Білірубін
9,0 ммоль / л
8,5-20,5 ммоль / л
Глюкоза
10,03 ммоль / л
3,5-5,5 ммоль / л
Ig A
4,81
0,7-4,0
Ig G
14,89
7,0-16,0
Ig M
2,19
0,40-2,30
СРБ
52,8
0 мкг / л
Серомукоїд
0,44
0,22-0,28 г / л
Сіалова кислота
3,5
0,18-0,22 ум. Од.
Висновок: різке збільшення сечової кислоти і білків запалення
Мікроскопічне дослідження
Епітелій
Перехідний 0-1 в п / з
Нирковий відсутня
Лейкоцити 0-2 в п / з
Еритроцити ізм 0-0-2 в п / з
Циліндри 0-0-1 в п / з
Висновок: відхилень від норми не виявлено.
Загальний аналіз сечі від 7.09.2007 року.
Показники
Результат
Кількість, мл
50
Прозорість
прозора
Реакція
кисла
Колір
Солом'яно-жовта
Щільність
1012
Білок
0,048
Імунологічний аналіз 14.12.20007 рік.
Показники
Показники
Норма
Циркулюючі імунні комплекси
75
35-80
Молекули середньої маси
0,40
0,2-0,26
Кріопротеін
негативно
негативно
Результати інструментальних досліджень - від 13.12.2007 року:
1. Рентгенограма грудної клітини - малюнки серця і легенів без патологічних змін.
2. Рентгенограма обох стоп - на знімку обох стоп у головках 1 плеснової кістки в епіфізі перших пальців видно характерні крайові візерунки епіфізів з щільними стінками. Висновок: подагричний поліартрит.
3. Електрокардіографія - Висновок: ритм синусовий, правильний, ЧСС 80 в 1 хв, зсув ЕОС вліво, гіпертрофія лівого шлуночка.
4. УЗД нирок - висновки: патології не виявлено.
Клінічний діагноз та його обгрунтування
Основний діагноз:
Подагра, хронічний перебіг, хронічний рецидивуючий поліартрит.
Поставлено на основі наступних діагностичних критеріїв: наявність тофусов в уражених суглобах, гіперемія над ураженими суглобами, припухання і біль в 1 плюснефаланговом суглобі, виявлення на рентгенограмі специфічних ерозій у кістки (крайові узури епіфізів з щільними стінками), максимум запалення суглоба вже в першу добу, гіперурикемія.
Диференціальний діагноз:
Подагричні вузлики (тофуси) зовнішньо схожі з хворобою відкладення кристалів пірофосфату кальцію (пірофосфатная артропатія) і хворобою відкладення кристалів фосфату кальцію (фосфатна артропатія). Різниця буде в фізико-хімічному будову:
Ознака
Подагра
Пірофосфатная артропатія
Фосфатна артропатія
Видимість кристалів на Rg-е (рентгенопозітівность)
-
+ (Видно пунктирні лінії, паралельних суглобової щілини)
-
Вигляд під мікроскопом
голчастий
клиноподібна
-
Подвійне променезаломлення (у мікроскопі)
+
-
-
По клініці подагру диференціюють з ревматоїдним артритом, де відзнакою подагри буде гіперурикемія.
Фактори ризику за подагрі у даного хворого:
1. надлишкове харчування з переважанням м'ясної їжі;
2. малорухливий спосіб життя - не працює.
План лікування
Режим зі спокоєм ураженого суглоба.
Стіл № 6 - обмеження вживання салату, шпинату, бобових, жирної і м'ясної їжі.
Фізіотерапія - КВЧ на область ураженого суглоба.
Лікарська терапія - в основі - протизапальна терапія:
1) НПЗЗ:
Rp.: Dragee Indometacini 0,025
DtdN 30
S. По 2 драже на добу (вранці та ввечері) протягом 3 днів
2) ГК - Diprospani по 1 мл локально - всередину ураженого суглоба
Rp.: Tab.Prednisoloni 0,005 N.20
DS По 1 таблетці 4 рази на добу протягом 7 днів.
3) Уртікостатіческіе препарати - зменшують утворення уратів:
Rp.: Allоpurinoli 0,1
DtdN50 in tab.
S. По 1 таблетці 3 рази на добу протягом 7 днів.
4) ЛФК - повільні вправи в ураженому суглобі
Щоденники спостереження
22.12.2007 рік
Стан задовільний, болі в суглобі після обколювання зменшилися, сон нормальний, апетит хороший, стілець 1 раз на добу, помірної кількості, оформленої консистенції, коричневого кольору. Сечовипускання не порушено, добовий діурез 1500 мл. Температура тіла 36.6. ЧСС 78 в хвилину, ЧД 17 в хвилину. Пульс 71. АТ 150/80 мм.рт.ст.
24.12.2007 рік
Стан задовільний, скарг немає, сон нормальний, апетит хороший, стілець 1 раз на добу, помірної кількості, оформленої консистенції, коричневого кольору. Сечовипускання не порушено, діурез 1700 мл. Температура тіла 36.6. ЧСС в хвилину 76, ЧД 18 за хвилину. Пульс 76. АТ 140/80 мм.рт.ст.
27.12.2007 рік
Стан задовільний, скарг немає, сон нормальний, апетит хороший, стілець 1 раз на добу, помірної кількості, оформленої консистенції, коричневого кольору. Сечовипускання не порушене, добовий діурез 1500 мл. Температура тіла 36.6. ЧСС 80 за хвилину, ЧД 1917 в хвилину. Пульс 80. АТ 150/90 мм.рт.ст.
Виписний епікриз
---------------------------------, 51 років, перебував у 36-му ревматологічному відділенні ОКБ ім. Н. Н. Бурденка. Курирував з 22 по 27 грудня 2007 року.
Клінічний діагноз: Подагра, хронічний перебіг, хронічний рецидивуючий поліартрит.
Ускладнення: відсутні.
Супутні захворювання: Гіпертонічна хвороба II стадії, II ступеня, ризик III ступеня. Цукровий діабет 2-го типу.
Вступив 13.12.2007 року зі скаргами на болі, набряклість, гіперемія, обмеження обсягу рухів в обох кистях, перший пальцях стоп, обох гомілковостопних і колінних суглобах, правом плечовому суглобі, підвищень температури до 38 ° С, головні болі в ревматологічне відділення ПОКБ ім. Бурденка.
Дані лабораторно-інструментальних досліджень:
1. Рентгенограма грудної клітини - малюнки серця і легенів без патологічних змін.
2. Рентгенограма обох стоп - Висновок: подагричний поліартрит.
3. Електрокардіографія - Укладання: ритм синусовий, правильний, ЧСС 75 в 1 хв, зсув ЕОС вліво, гіпертрофія лівого шлуночка.
4. УЗД нирок - висновки: патології не виявлено.
Рекомендації
· Харчування з обмеженням риби, м'яса, алкоголю - стіл № 6;
· Обмеження важких навантажень
· Спостереження в ревматолога 2 рази на рік із здачею основних аналізів (ОАК, ВАК, ОАМ) з обов `язковим контролем рівня сечової кислоти
· Прийом Найза - по 1 таблетці 1 раз на добу протягом 1 місяця
· Довічний прийом алопуринолу - по 1 таблетці 2 рази на добу.
· Довічний прийом енап - по 1 таблетці 1 раз на добу
Додати в блог або на сайт

Цей текст може містити помилки.

Медицина | Реферат
80.6кб. | скачати


Схожі роботи:
Хронічний пієлонефрит латентний перебіг ХНН III IV
Первинний двосторонній хронічний пієлонефрит Фаза загострення Латентний перебіг
Хронічний неспецифічний клінічний перебіг класифікація критерії діагностики та принципи лікування
Хронічний ендометрит хронічний двосторонній аднексит Первинне трубно перитонеальне безпліддя
Системний червоний вовчак хронічний перебіг активність III ступеня з ураженням нирок вовчаковий
Рецидивуючий подагричний поліартрит
Хронічний панкреатит Хронічний холецистит
Панкреатит хронічний
Хронічний гастрит
© Усі права захищені
написати до нас
Рейтинг@Mail.ru