додати матеріал


приховати рекламу

Подагра

[ виправити ] текст може містити помилки, будь ласка перевіряйте перш ніж використовувати.

Реферат

Подагра

Новіков Андрій 546 гр.

Рецидивуючий гострий артрит периферичних суглобів, викликаний відкладенням в суглобах, сухожиллях та оточуючих тканинах кристалів урата мононатрію внаслідок перенасичення рідин організму сечової кислотою. Артрит може ставати хронічним і деформуючим. Не у всіх осіб з гіперурі-кеміей розвивається подагра. Чим більше ступінь гіперуріке-мії і її тривалість, тим більша ймовірність відкладення кристалів і виникнення атак подагри.

Патофізіологія

Плазма насичується сечовий кислотою при концентраціях вище 7,0 мг% (при рН 7,4, нормальної концентрації натрію і температурі 37 ° С). Майже у всіх сучасних клінічних лабораторіях сечову кислоту прийнято визначати автоматизованим високоспецифічним методом з використанням урикази. Рівень уратів у жінок в дітородному періоді приблизно на 1 мг% менше, ніж у чоловіків; після менопаузи він стає у жінок таким же, як у чоловіків. Оскільки розчинність уратів при 30 ° С складає тільки 4 мг%, відкладення голчастих кристалів урата мононатрію відбувається головним чином у безсудинних тканинах (наприклад, в хрящі) і у відносно слабко васкуляризованной структурах (сухожиллях, зв'язках), в дистальних периферичних суглобах і в сильніше охолоджуються місцях, наприклад у вушних раковинах. У разі тривалої важкої хвороби кристали урата Мононитка-фія можуть відкладатися і в центрально розташованих круп-дих суглобах, а також у паренхімі внутрішніх органів, таких як нирки. Тофусами називають кристалічні агрегати великих розмірів, які вже на початку видно на рентгенограмах: статутів у вигляді «пробійників», а пізніше - у вигляді підшкірних телиці, які видно на око або пальпуються. При кислих шаченіях рН сечі сечова кислота легко випадає в осад,) бразуя дрібні пластинчасті кристали, здатні об'єд-мться в дрібні конкременти і камені. Це може призводити до) бструкціі сечовивідних шляхів.

Стійка гіперурикемія найчастіше викликається зниженою точкової екскрецією уратів, особливо у хворих, які тривалий час фінімающіх сечогінні засоби, а також при ниркових за-юлеваніях, що призводять до зниження швидкості клубочкової фільтрації. До гіперурикемії може призвести і підвищений Інтеза пуринів; останній іноді буває первинної аномалі-й, а іноді - наслідком прискореного оновлення нуклеопро-еінов при таких гематологічних захворюваннях, як лімфо-ia, лейкози або гемолітична анемія, а також при інших бо-езнях, пов'язаних з прискоренням проліферації і загибелі клітин (наприклад, при псоріазі). У більшості хворих на подагру причина підвищеного синтезу сечової кислоти de novo залишається неясною. У деяких випадках накопичення урата обумовлено дефіцитом ферменту гіпоксантин-гуанін-фосфорібо-зілтрансферази або підвищеною активністю ферменту фос-форібозілпірофосфат-синтетази. Дефіцит першого з них призводить до утворення каменів у нирках, невропатії і вираженої ранньої подагрі, а його повна відсутність - також і до неврологічних аномалій, хореоатетоз, спастичності, уповільнення розумового розвитку та нав'язливому прагненню до самоушкодження (синдром Леша-Найхана, див. гл. 206). Пуринові харчового походження теж впливають на рівень сечової кислоти в крові. Помітне підвищення сечової кислоти часто слідує за переїданням, особливо якщо цьому сприяє вживання алкоголю. Етиловий спирт викликає розпад нуклеоті-дів в печінці і збільшує утворення молочної кислоти, яка, як і інші органічні кислоти, блокує секрецію уратів в ниркових канальцях. Проте дієта із суворим обмеженням пуринів здатна знизити рівень сечової кислоти в крові лише ненабагато (приблизно на 1 мг%).

Рівень уратів в крові відображає величину позаклітинного пулу уратів, який оновлюється один раз за кожну добу;

третину уратів виводиться з калом, дві третини - з сечею. У нормі після трьох днів нізкопуріновой дієти добова екскреція сечової кислоти з сечею становить 300-600 мг, а при звичайному раціоні 600-900 мг. Таким чином, їжа служить джерелом приблизно 450 мг сечової кислоти в добу.

Клінічна картина

Гострий подагричний артрит виникає несподівано. Він може бути спровокований легкою травмою, переїданням або алкогольним ексцесом, хірургічною операцією, перевтомою, емоційним стресом, інтеркурентних захворювань, наприклад інфекцією або оклюзією судин. Першою скаргою буває гостра, часто починається вночі біль в одному або декількох суглобах. Біль посилюється і часто стає нестерпним. Фізикальне дослідження виявляє ознаки, що нагадують гостру інфекцію суглоба: припухлість, підвищення температури шкіри і її почервоніння, крайню хворобливість. Шкіра над ураженим суглобом натягнута, вона гаряча, блискуча, червона або пурпурна. Найчастіше уражається плюснефаланговий суглоб великого пальця (звідки і назва подагра - «біль у стопі»), але нерідко запалюються також суглоби плесна, гомілковостопний, колінний, променевозап'ястний і ліктьовий. Спочатку буває вражений тільки один суглоб, але при повторних атаках можуть одночасно або послідовно залучатися кілька суглобів. Іноді відзначаються лихоманка, озноби, тахікардія, загальна слабкість і лейкоцитоз.

Перші атаки зазвичай тривають лише по кілька днів, але в подальшому напади можуть затягуватись до кількох тижнів (якщо не проводиться лікування). Місцеві скарги і симптоми поступово стихають, і функція суглобів відновлюється. Безсимптомні інтервали можуть бути різної тривалості, в міру прогресування хвороби вони мають тенденцію скорочуватися. Якщо не брати профілактичних заходів (див. нижче), то може відбуватися по декілька нападів на рік, і з часом іноді з'являються ознаки хронічного ураження суглобів з необоротними ерозіями і деформаціями. У таких випадках часто відзначається обмеження рухів в багатьох суглобах кистей і стоп; плечові, крестцовоподвздошние, гру-діноключічние суглоби і шийний відділ хребта уражаються рідко. Відкладення уратів часто утворюються в стінках синовіальних сумок і сухожильних піхвах. Збільшуються тофуси на кистях і стопах можуть розкриватися з вивільненням меловідного кристалічних мас уратів.

Діагноз

Клінічна картина гострого подагричного артриту настільки характерна, що попередній діагноз звичайно може бути встановлений на підставі анамнезу та огляду хворого. Підвищення рівня сечової кислоти в сироватці крові (більше 7 мг%) підкріплює діагноз, але не є специфічною ознакою. Патогномонично для подагри присутність в тканинах або в синовіальній рідини ігловідних уратних кристалів, що знаходяться у вільному стані або фагоцитують-ванних. При дослідженні в поляризаційному мікроскопі з компенсатором кристали урата мононатрію виявляють сильний негативний двулучепреломление і «гаснуть» (зливаються з кольором фону), коли їх довга вісь стає паралельна осях схрещених поляризатора і аналізатора.

Діагностичною ознакою колись вважали швидко наступаючий (у межах 24 год) лікувальний ефект колхіцину. Однак зараз йому не надають такого значення; виявилося, що яскравий ефект препарату відзначається при атаках подагри не завжди, і в той же час колхіцин може бути ефективний при псевдоподагра, кальціфіцірующем тендиніт і ряді інших захворювань.

Рентгенологічне дослідження уражених суглобів може виявити «пробійники» в субхондральной кістки, частіше в першому плюснефаланговом суглобі. Перш ніж відкладення уратів стануть помітними на рентгенограмах, вони повинні досягти не менше 5 мм у діаметрі. Ці зміни не відносяться до числа специфічних або діагностично цінних, але завжди передують появі підшкірних тофусов.

При псевдоподагра (див. нижче) кристали пірофосфату кальцію дигідрату, теж викликають гострий синовіт, мають позитивний двулучепреломление. Крім того, відкладення кальцію виявляються рентгенологічно в суглобовому хрящі (особливо в колінних суглобах), і хвороба зазвичай протікає легше, ніж подагра. За напад гострої подагри можна помилково прийняти гострий септичний артрит, однак у цьому випадку посів синовіальної рідини виявляє бактерії. Вулиць молодого віку подагру можуть нагадувати ураження суглобів при ревматичної атаки та ювенільному ревматоїдному артриті. До числа частих захворювань відноситься паліндромний ревматизм {для нього характерні гострі напади запалення одного або декількох суглобів}. Він частіше зустрічається у чоловіків середнього або літнього віку; артрит при цьому може розвиватися ще більш раптово, ніж при подагрі, а біль може бути настільки ж сильною. Напади, зумовлені локальним відкладенням фібрину, спонтанно і повністю проходять через 1-3 дні. При паліндромний ревматизмі часто виявляється ревмато-ідний фактор у сироватці крові (хоча і при подагрі цей тест позитивний у 10% хворих); в ряді випадків у хворих з вре

іменем розвивається ревматоїдний артрит. синовіальну та кістка у хворих паліндромний ревматизмом отримати труть Іноді подагричні тофуси можуть відкладатися у вузол Гебердена, особливо у літніх жінок, що приймають т тонні кошти.

Прогноз

Якщо діагноз встановлено рано і пацієнт слід рекомедую ціям лікаря, сучасна терапія дозволяє більшості ба них вести нормальне життя. Певне восстанома структури суглобів може бути досягнута і в далеко зашедд випадках. Вдається усунути тофуси, поліпшити функцію сус bob і запобігти прогресуюче ураження нирок. Па гра зазвичай протікає важче, якщо перші симптоми співаючи »ються у віці до 30 років. У 10-20% хворих розвивається мо кам'яна хвороба. Можливі ускладнення у вигляді обструн сечових шляхів, вторинної інфекції і тубулоінтерстіціа них поразок. Нелікована прогресуюча дисфункція чек часто поєднується з гіпертензією, цукровим діабетом i іншими розладами, що підсилюють нефропатію, що <більше порушує виведення уратів, прискорює патологічес процеси в суглобах і представляє серйозну загрозу для ж ні.

Лікування

Лікування переслідує такі цілі: 1) купірувати ост атаку за допомогою протизапальних препаратів; 2) г дотвратіть рецидиви гострих атак (якщо вони занадто годину щоденним профілактичним прийомом колхіцину, 3) г дотвратіть подальше відкладення кристалів урата монс трия і усунути вже існуючі тофуси (що досягається (шляхом зниження концентрації уратів в рідинах органіж Потрібна також профілактика ураження нирок і можливої ​​валідизації внаслідок ерозії кісток і суглобів хряща. Специфічна терапія визначається стадією і тя стю захворювання. Крім того, необхідно лікування сопутс чих подагрі гіпертензії, гіперліпідемії і ожиріння.

Гостра атака. Зазвичай відзначається виражений лікув] ефект колхіцину. Біль у суглобі, як правило, починає <їхати вже через 12 год і проходить через 36-48 год після початку Л1 ня. Колхіцин призначають всередину по 1 мг кожні 2 год до тих i поки не буде куповані напад або поки не розвинеться ДШ або блювота. Важкі напади можуть зажадати застосування 4-7 мг колхіцину (в середньому 5 мг). Не слід застосовувати 6i ше 7 мг колхіцину в межах 48 ч. Препарат часто викликає Арею, і в таких випадках корисна опійно-бензойної настойки 5 мл всередину кожні 2-4 ч. При виражених побічних pea »ях з боку шлунково-кишкового тракту колхіцин мо вводити в / в. Дозу 1 мг розводять 0,9% розчином NaCI і мед) але вливають 20 мл суміші; при цьому добова доза не повинна перевищувати i 2 мг. У тих випадках, коли безпосередньо перед внуг венним застосуванням колхіцину хворий приймав цей прем з профілактичною метою внутрішньо, можливо різке угнетенш стномозгового кровотворення зі смертельним результатом. При тих проносах, викликаних колхіцином, можуть виникати вугрі ющие життя порушення електролітного балансу, особ] хворих похилого віку.

При гострих атаках подагри ефективні нестероїдні тівовоспалітельние кошти. Ці препарати в повних су них дозах зазвичай призначають під час їди протягом 2 і. днів. До них відносяться індометацин, ібупрофен, напрок толметін (натрієва сіль), піроксикам і суліндак. У тих б них, у яких нирковий кровотік істотно зале простагландину Ед, застосування цих засобів може визват] народжує життя гіперкаліємію (приклад гіпоренінеміче го гіпоальдестеронізма) Найбільшому ризику піддаються

™ ті люди і хворі в стані обезводнення, особливо при наявності в анамнезі ниркових захворювань. Це ускладнення може розвиватися не тільки при лікуванні подагри. Лікувальна дія при гострому подагричному артриті робить так-* е аспірація синовіальної рідини з подальшим введенням ефірів кортикостероїдів.

Використовується преднізолону тебутат в дозі від 10 до 50 мг залежно від розмірів ураженого суглоба. Досить ефективно одноразове внутрішньом'язове введення кортикотропіну (АКТГ) у дозі 80 ОД, особливо доцільне у разі нападу подагри у хворого після операції, коли неможливий прийом лікарських засобів всередину. У рідкісних випадках доводиться використовувати комбінації різних препаратів.

Крім лікарської терапії хворим рекомендуються спокій і рясне пиття, щоб запобігти можливому зневоднення і зменшити осадження уратів у нирках. Для аналгезії може знадобитися додаткове призначення кодеїну (30-60 мг) або меперідін (50-100 мг) всередину кожні 4 год Корисно також тимчасове мінування ураженого сегмента кінцівки.

Застосування лікарських засобів, що знижують концентрацію сечової кислоти в сироватці крові, має бути відкладено до тих пір, поки гострі симптоми запалення не вщухнуть повністю.

Міжнападу. Частоту гострих атак можна зменшити прийомом колхіцину - від 1 до 4 таблеток (по 0,6 мг) на день, з урахуванням переносимості та ефективності. При появі перших ознак атаки додатково призначається 1 -2 мг колхіцину, що дозволяє в більшості випадків запобігти її розвитку.

Колхіцин не уповільнює прогресування ураження суглобів, обумовлене відкладенням тофусов. Цього можна досягти тільки при стійкій нормалізації метаболізму сечової кислоти і зниженні її рівня в крові шляхом підвищення екскреції уратів (за допомогою урикозуричних коштів) або шляхом блокування синтезу сечової кислоти алопуринолом; при вираженій тофусной подагрі можна використовувати комбінацію обох типів лікарських засобів. Засоби, що знижують рівень сечової кислоти в крові, показані для хворих на подагру за наявності тофусов, стійкому підвищенні рівня сечової кислоти в сироватці (більше 9 мг%), стійких ознаках ураження суглобів (навіть при відносно невеликій ги-перурікеміі) або при порушеннях функції нирок.

Засоби, що знижують рівень сечової кислоти в крові, лтжни призначатися тільки після стихання гострого запалення

на тлі щоденного прийому колхіцину. Це пов'язано з тим,

про гіпоурикемічних кошти в перші тижні їх застосування-

| Я можуть призводити до гострих атак подагри; ці атаки нерідко відбуваються під час зниження рівня сечової кислоти в крові. При тривалому застосуванні колхіцину можливий розвиток невтопатіі або міопатії. При гіпоурикемічних терапії слід періодично визначати рівень сечової кислоти аля контролю за ефективністю лікування. Вибір конкретного препарату і його дозування повинні забезпечувати істотне зниження концентрації сечової кислоти в крові. Для розсмоктування тофусів можуть знадобитися місяці або роки.

З урикозуричних засобів призначають пробенецид (таблетки по 0,5 г) або сульфінпіразон (таблетки по 100 мг). Оптимальну дозу підбирають так, щоб підтримувати концентрацію урата в крові на нормальному рівні. Стартова доза - по півтаблетки 2 рази на день; поступово дозу збільшують до 4 таблеток на день. Сульфінпіразон володіє сильнішим урі-козуріческім дією, ніж пробенецид, але більш токсичний. Саліцилати протидіють урикозурическое ефекту обох препаратів, тому їх слід уникати; як анальгетик ацетамінофен застосовують.

Гальмування синтезу сечової кислоти, що викликається алопуринолом в дозі 200-600 мг на добу (в кілька прийомів), теж забезпечує зниження її рівня в крові. Крім блокування ферменту (ксантиноксидази), відповідального за синтез сечової кислоти, алопуринол також пригнічує надлишковий синтез пуринів de novo. Це має особливе значення при сечокам'яній хворобі (обумовленої відкладенням уратів) і при значних порушеннях функції нирок. За допомогою алло-пурінола вдається домогтися розчинення вже утворилися сечокислих каменів. Побічними ефектами можуть бути невеликі порушення з боку шлунково-кишкового тракту, шкірні висипання і лейкопенія. У тих випадках, коли це доступно, може використовуватися екстракорпоральна ультразвукова ли-тотріпсія.

Допоміжні методи лікування. Додатковий прийом рідини (> 3 л на день) корисний всім хворим на подагру, особливо при схильності до утворення сечокислих каменів у мо-чевиводящіхся шляхах. У цих випадках рекомендується також ощелачивание сечі за допомогою бікарбонату натрію або Тріна-трия цитрату (5 г три рази на день). Гіпоурикемічних засоби настільки ефективно знижують рівень сечової кислоти в крові, що суворого обмеження пуринів в дієті зазвичай не потрібна. У період між нападами хворим з ожирінням потрібно вживати заходів до зниження ваги тіла. Великі тофу-си можуть бути видалені хірургічним шляхом, інші ж (за винятком тих, оболонка яких зазнала значного фіброзу) зазвичай поступово розсмоктуються на тлі адекватної профілактичної терапії.

Ідіопатична гіперурикемія

Питання про специфічний лікуванні при безсимптомній ги-перурікеміі, що не супроводжується подагру, мало вивчений. Вважають, що щоденне застосування пробенециду або суль-фінпіразона показано тільки особам молодше 40 років, у яких відмічається стійка гіперурикемія (> 9 мг%), за умови, що добова екскреція уратів з сечею нормальна, коли ж вона підвищена, слід призначати алопуринол.


Додати в блог або на сайт

Цей текст може містити помилки.

Медицина | Реферат | 34.5кб. | скачати

Схожі роботи:
Подагра і остеоартроз
Білкові порушення при хворобі подагра
Білкові порушення при хворобі подагра
Порушення обміну нуклеопротеїдів Сечокислий діатез і подагра
Подагра хронічний перебіг рецидивуючий хронічний поліартрит
© Усі права захищені
написати до нас
Рейтинг@Mail.ru