додати матеріал


приховати рекламу

Пневмонія у правій нижній частці

[ виправити ] текст може містити помилки, будь ласка перевіряйте перш ніж використовувати.

скачати

Міністерство охорони здоров'я Російської Федерації

Алтайський державний медичний університет

Кафедра пропедевтики внутрішніх хвороб

Зав. кафедрою проф. Є.І. Буєвич

Академічна історія хвороби

Хворий: Черноусов Михайло Петрович

Куратор: студентка 319 групи III курсу лікувального факультету Нікітіна Діна Анатоліївна

Час курації: 25.03 - 02.04.2003 р.

Викладач: Кац Ю.М.

Барнаул, 2003

Паспортна частина:
 
1. П.І.Б.: Черноусов Михайло Петрович
2. Вік: 59 років
3. Місце роботи: центр зайнятості населення
4. Місце проживання: м. Барнаул, вул. А. Петрова д. 166 кв. 28
5. Дата вступу в клініку: 19.03.2003 р.

Діагноз: Пневмонія у правій нижній частці. ДН II. Гострий бронхіт.

Pneumonia crouposae dextri lobi inferioris. Insufficientia respiratoria gradus II.

STATUS PRAESENS SUBJECTIVUS

Скарги хворого на момент огляду:

· Рідкісний сухий кашель;

· Задишка при фізичному навантаженні;

· Легка слабкість, нездужання;

· Запаморочення

Скарги на момент поступлення:

· Рідкісний сухий кашель;

· Задишка при фізичному навантаженні;

· Слабкість, нездужання;

· Розпираючий головний біль;

· Запаморочення;

· Шум у вухах, закладає вуха при підвищенні і зниженні АТ

· Болі за грудиною стискаючого характеру.

ANAMNESIS MORBI

Вважає себе хворим з 17.03.2003 р., коли з'явився рідкісний сухий кашель, задишка при фізичному навантаженні, головний біль, запаморочення. До лікаря звертатися не став. Самостійно ні чим не лікувався. Захворювання не прогресувало. Стан хворого був задовільний. 19.03.2003 через виражених головних болів викликав швидку допомогу і був госпіталізований до міської лікарні № 12 з діагнозом гіпертонічний криз (на момент надходження АТ 180/100 при робочому 130/80, температура 36,6).

ANAMNESIS VITAE

Народився 1.07.1943 р. в селі в багатодітній сім'ї. У дитячому віці переїхав з батьками до міста. Молодша дитина в сім'ї, має п'ять братів і три сестри. Фізично та інтелектуально розвивався нормально, від однолітків не відставав. З 7-ми років пішов до школи. Вчився добре. У період з 1962 р. по 1963 г.проходіл службу в лавах Радянської Армії. У 1963 р. втік з армії, одружився і влаштувався працювати в ДАІ. Після деякий час працював у сфері зв'язку монтером. Закінчив Оренбурзький залізничний технікум, отримав професію машиніста і протягом 20-ти років працював за професією. Потім протягом п'яти років електромонтером на АТС, де, як стверджує, працював з кислотами. У даний час не працює і перебуває на обліку в центрі зайнятості.

СІМЕЙНИЙ АНАМНЕЗ

Одружений, має двох дорослих дітей та двох онуків.

Спадковий

Легенда: пробандів - II-9; батько пробанда - I-1 (помер природною смертю в старечому віці, причина невідома); мати пробанда - I-2 (померла природною смертю в старечому віці, причина невідома); брати пробанда - II-1 , 2,3,4,5 (здорові); сестри пробанда - II-6, 7,8 (здорові); дружина пробанда - II-10 (здорова); син пробанда - III-2 (здорова); дочка пробанда - III -3 (здорова); онуки пробанда - IV-1, 2 (здорові).

Спадкові і онкологічні захворювання у батьків не знає, у родичів заперечує.

ПОБУТОВОЇ АНАМНЕЗ

Матеріально забезпечений, проживає з дружиною в 2-х кімнатній квартирі. Харчування регулярне 3-4 рази на день, повноцінне, різноманітне.

Епідеміологічного анамнезу

Інфекційний гепатит, венеричні захворювання, тифи, малярію і туберкульоз заперечує. За останні шість місяців кров не переливалася, у стоматолога не лікувався, ін'єкції не проводилися, за межі міста не виїжджав і контакту з інфекційними хворими не мав. Остання ФЛГ в травні 2002 року.

Емоційно-Нервово-психічні АНАМНЕЗ

Пережив тяжке психоемоційний переживання в 2000 р., коли потрапив в автомобільну аварію, в результаті якого стався інфаркт міокарда.

Перенесені захворювання

У дитинстві кілька разів хворів ГРЗ. Відомостями про перенесені дитячих захворюваннях не має в своєму розпорядженні. У 1966 році була проведена апендектомія. ГІМ у 2000 році. Травм не було.

ХРОНІЧНІ ЗАХВОРЮВАННЯ

- Стенокардія напруги III функціонального класу (протягом 3-х років).

Приймає сустак 1 таблетку 1 раз на день.

Напади загрудинний болів знімає прийомом нітрогліцерину.

- Гіпертонічна хвороба (з 1985 р.). АТ підвищується до 200/110 мм. рт. ст.

Приймає капотен 0,25 мг 3 рази на день.

Звичні інтоксикації

Не курить, алкоголь вживає помірно. Міцним чаєм, кавою не зловживає. Вживання наркотичних речовин заперечує.

Гемотрансфузійних АНАМНЕЗ

Гемотрансфузії раніше не вироблялися.

Алергологічний АНАМНЕЗ

Алергічні реакції на харчові продукти не зазначає. Передбачає наявність алергічної реакції на супрастин.

СТРАХОВИЙ АНАМНЕЗ

Страховий поліс є. Інвалід III групи (по ГБ і СН).

STATUS PRAESENS OBJECTIVUS

ЗАГАЛЬНИЙ ОГЛЯД

Стан задовільний. Свідомість ясна. Положення активне. Нормостеніческого типу статури, нормального харчування. Зовнішній вигляд відповідає віку. Шкірні покриви рожевого кольору, сухі, чисті, без висипань. Еластичність шкіри і тургор тканин знижений. Набряків немає. Підшкірно-жирова клітковина виражена задовільно, товщина складки на рівні пупка 4 см. Волосяний покрив рівномірний, симетричний, відповідає підлозі. Нігті овальної форми, белісовато-рожевого кольору, чисті.

Слизова оболонка очей блідо-рожева, волога, чиста. Склери не змінені. Слизова щік, м'якого і твердого піднебіння, задньої стінки глотки і піднебінних дужок блідо-рожева, волога, чиста. Мигдалики не виходять за боковий вівтар піднебінних дужок. Десни не змінені. Зуби частково відсутні. Мова звичайних розмірів, вологий, без нальоту, сосочки виражені, ковтання не утруднене.

Периферичні лімфовузли не збільшені, безболісні, не пальпуються.

Постава, хода без особливостей. Суглоби звичайної конфігурації, симетричні, рухи в них у повному обсязі, безболісні. М'язи розвинені задовільно, симетрично, тонус м'язів збережений. Зріст 170 см, вага 75 кг.

Дихальна система

Огляд

Дихання через ніс, вільне, ритмічне, поверхневе. Тип дихання змішаний. Частота дихальних рухів - 23 на хвилину. Форма грудної клітки нормостеніческая, симетрична, обидві половини грудної клітки однаково беруть участь в акті дихання. Ключиці і лопатки симетричні. Лопатки щільно прилягають до задньої стінки грудної клітки. Хід ребер прямій. Надключичні і підключичні ямки виражені добре. Міжреберні проміжки простежуються.

Пальпація

Грудна клітка еластична, болючість при пальпації не визначається. Голосове тремтіння в 9 парах точок:

1 пара - друге міжребер'ї по l. medioclavicularis;

2 пара - над ключицями;

3 пара - під ключицями;

4 пара - третє міжребер'ї по l. axillaris media;

5 пара - п'яте міжребер'ї по l. axillaris media;

6 пара - над лопатками;

7 пара - верхній кут межлопаточного простору;

8 пара - нижній кут межлопаточного простору;

9 пара - під нижнім кутом лопатки

симетричне, не змінено.

Перкусія

Порівняльна перкусія:

У 9 парах точок (див. вище) над симетричними ділянками легеневої тканини визначається ясний легеневий звук і притуплення в нижніх відділах правої легені.

Топографічна перкусія.

Нижні межі правої легені:
по l. parasternalis - 5 ребро
по l. medioclavicularis - 6 ребро
по l. axillaris anterior - 7 ребро
по l. axillaris media - 8 ребро
по l. axillaris posterior - 9 ребро
по l. scapuiaris - 10 ребро
по l. paravertebralis - на рівні остистого відростка 11-го грудного хребця

Нижні межі лівої легені:
по l. parasternalis - ----------
по l. medioclavicularis - ----------
по l. axillaris anterior - 7 ребро
по l. axillaris media - 9 ребро
по l. axillaris posterior - 9 ребро
по l. scapuiaris - 10 ребро
по l. paravertebralis - на рівні остистого відростка 11-го грудного хребця

Верхні межі легень:
Висота стояння верхівки 3 см справа і зліва.
Ширина полів Кренинга: зліва 6 см по скату плеча, справа 6 см по скату плеча.

Активна рухливість нижнього легеневого краю правої легені за середньою аксілярной лінії:
на вдиху 3 см
на видиху 3 см

Активна рухливість нижнього легеневого краю лівої легені за середньою аксілярной лінії:
на вдиху 3 см
на видиху 3 см

Аускультація

Над аускультативним точками (9 пар - див. вище) вислуховується жорстке дихання, яке ослаблене в нижніх відділах. Також в нижніх відділах правої легені вислуховується крепітація і сухі хрипи.

Серцево-судинна система

Огляд

Верхівковий поштовх, серцевий поштовх, пульсація біля основи серця, ретростернальная пульсація, пульсація периферичних артерій, позитивний венний пульс, помилкова епігастральній пульсація візуально не визначаються.

Пальпація

Пульс симетричний, частотою 72 удари на хвилину, ритмічний, задовільного наповнення і напруги. Визначається пульсація скроневої, сонної, підключичної, пахвової, плечової, ліктьової, променевої, стегнової, підколінної і гомілковостопний артерій. Серцевий поштовх і діастолічний тремтіння не пальпується.

Верхівковий поштовх пальпується в 5-му міжребер'ї, площею 2 на 2 см, помірної сили, локалізований.

Перкусія

Межі відносної серцевої тупості:
Права - в 4-му міжребер'ї на 1,0 см назовні від правого краю грудини

в 3-му міжребер'ї на 0,5 см назовні від правого краю грудини

Верхня - на рівні 3-го міжребер'я між l. sternalis et l. parasternalis sinistrae
Ліва - в 5-му міжребер'ї на 0,5 см назовні від лівої среднеключичнойлінії

в 4-му міжребер'ї по лівій среднеключичнойлінії

в 3-му міжребер'ї на 0,5 см назовні від лівої окологрудінной лінії

Межі абсолютної серцевої тупості:
Права - по лівому краю грудини в 4-му міжребер'ї
Верхня - на рівні 4-го міжребер'я, на 1,5 см назовні від лівого краю грудини
Ліва - на 1 см досередини від межі відносної серцевої тупості в 5-му міжребер'ї

Судинний пучок не виходить за межі грудини в 1-м і 2-му міжребер'ї праворуч і ліворуч (ширина 5 см).

Аускультація

Аускультація серця проводилася в точках:

Основні: * верхівковий поштовх (I тон - мітральний клапан) - в 5-му міжребер'ї по лівій среднеключичной лінії;

* 2-е міжребер'ї праворуч біля краю грудини (II тон - аортальний клапан);

* 2-е міжребер'ї зліва на краю грудини (II тон - легеневий стовбур);

* 4-е міжребер'ї праворуч біля краю грудини (I тон - тристулковий клапан).

Додаткові: * 3-те межреберье зліва на краю грудини (II тон - аортальний клапан);

* 4-е міжребер'ї зліва на краю грудини (I тон - мітральний клапан);

* Під мечовидним відростком в області епігастрію (I тон - трікуспідальний клапан).

Тони серця в даних точках ритмічні, приглушені. У точці Боткіна-Ерба патологічні шуми не вислуховуються.

Травної системи

Огляд

Мигдалики не виходять за межі піднебінних дужок. Десни не змінені. Зуби частково втрачені. Мова звичайних розмірів, вологий, без нальоту, сосочки виражені, ковтання не утруднене.

Живіт правильної форми, симетричний, рівномірно бере участь в акті дихання, пупок втягнутий.

Пальпація

Поверхнева: Живіт м'який, безболісний. Симптом Щоткіна-Блюмберга негативний.

Глибока: сигмовидна кишка пальпується в лівій здухвинній ділянці у вигляді еластичного циліндра, з рівною поверхнею шириною 1,5 см, рухома, не урчать, безболісна. Сліпа кишка пальпується у типовому місці у вигляді циліндра еластичної консистенції, з рівною поверхнею, шириною 2 см, рухома, не урчать, безболісна. Поперечно-ободова кишка не пальпується. Шлунок не пальпується.

Нижній край печінки помірно закруглений, рівний, еластичний, безболісний, не виходить з під краю реберної дуги, поверхня печінки гладка. Жовчний міхур не пальпується. Симптом Ортнера слабо позитивний. Симптоми Мерфі, френікус - негативні. Підшлункова залоза не пальпується. Селезінка не пальпується.

Перкусія

Розміри печінки по Курлову: по правій среднеключичной лінії 9 см, по передній серединній лінії 8 см, по лівій реберної дузі 7 см. Верхня межа селезінки по лівій среднеоксілярной лінії на 9 ребрі.

Сечостатевої СИСТЕМА

В області попереку видимих ​​змін не виявлено. Нирки не пальпуються. Симптомпоколачивания по поперекової області негативний. Дизурических явищ немає. Сечовипускання вільне, безболісне.

Нервово-психічні СТАТУС

Свідомість ясна, адекватний, мова не змінена. Чутливість не порушена. Хода без особливостей.

    

  Обгрунтування попереднього діагнозу

З anamnesis morbi можна зробити висновок про те, що захворювання почалося гостро і протікало швидко (протягом 2-х днів).

З anamnesis vitae супутні захворювання: гіпертонічна хвороба III ступеня; ІХС: СН - III ступеня, Н - IIА; дуже високий ризик гіпертонічного кризу від 19.03.2003 р.

Обгрунтування основного діагнозу засноване на аналізі скарг хворого і на підставі об'єктивних даних.

На підставі скарг хворого (рідкісний сухий кашель, задишка) можна зробити висновок, що в патологічний процес залучені органи дихання.

На підставі об'єктивних даних:

1. притуплення перкуторного звуку над нижнім відділом правої легені вказує на наявність інфільтрації в цьому відділі;

2. крепітація при аускультації в нижньому відділі правої легені може свідчити про наявність запальної ексудації в просвіті альвеол (синдром запальної інфільтрації в легкому);

3. сухі хрипи в нижньому відділі правої легені свідчать про запаленні і обструктивних процесах у бронхах, а так як хворий скаржиться на рідкісний сухий кашель, що почався два дні тому, то можна зробити висновок про наявність гострого бронхіту;

4. так як пацієнт скаржиться на задишку при ходьбі на 100 м і при підйомі на 2 поверх, то можна зробити висновок про наявність дихальної недостатності II ступеня (ДН-II).

На підставі вище перерахованого можна запідозрити у хворого наявність правобічної осередкової нижнедолевой пневмонії, ДН-II і гострого бронхіту. Тоді попередній діагноз буде звучати так:

Основне захворювання - правобічна пневмонія в нижній частці; ДН - II ст., Гострий бронхіт.

Супутні захворювання - гіпертонічна хвороба III ст.; ІХС: СН - III ст., Н - IIА; дуже високий ризик гіпертонічного кризу від 19.03.2003 р.

ПЛАН ОБСТЕЖЕННЯ

Лабораторні дослідження:

1. Клінічний аналіз крові. Призначаємо для виявлення в крові ознак гострого запалення: вираженого лейкоцитозу з перевагою в лейкоцитарній формулі нейтрофілів, в тому числі юних форм, підвищеного ШОЕ.
2. Біохімічний аналіз крові. У ньому нас цікавлять показники кількості загального білка, білкових фракцій, активності амінотрансфераз (вони можуть змінюватися під дією інтоксикації).
3. Аналіз сечі. Призначаємо для оцінки дезінтоксикаційної функції нирок.

Інструментальні дослідження:

1. Рентгенографія грудної клітини в 3-х проекціях. Дозволить за формою затемнення уточнити діагноз пневмонії, оцінити коріння легенів і не уражену тканину легені.
2. Фібробронхоскопія. Призначаємо для виявлення зацікавленості трахеї
і головних бронхів в патологічному процесі.
3. ЕКГ.

       РЕЗУЛЬТАТИ лабораторно-інструментальних досліджень

Результати лабораторних досліджень:

1. Клінічний аналіз крові:
Еритроцити - 4,5 х10 ^ 12 / л
Hb - 130 г / л
Колір. показник - 0,87
Лейкоцити - 6,6 х10 9 / л
базофіли - 0
паличкоядерні - 4
сегментоядерние - 55
Лімфоцитів - 32
Моноцитів - 9
CОЕ - 17 мм / год
2. Біохімічний аналіз крові
Заг. білок 70 г / л
АСТ 0,14 ммоль / л
АЛТ 0,29 ммоль / л
Білірубін загальний 13,2 мкмоль / л
Білірубін прямий 2,4 мкмоль / л
Білірубін непрямий 10,8 мкмоль / л
Цукор 5,8 ммоль / л
Сечовина 4,15 мкмоль / л
Креатинін 65,7 мкмоль / л
Холестерин 5,17 мкмоль / л
β - ліпопротеїди 55 мкмоль / л
Сіалові кислоти 205 мкмоль / л
«С» протеїн - 0
3. Аналіз сечі
Колір: жовтий
Прозорість: прозора
Реакція: кисла
Уд. вага 1,025
Лейкоцити: 1-2 в полі зору
Епітелій плоский: 2-3 в полі зору
Білок негативні.
Цукор негативні.


Результати інструментальних досліджень:

1. Рентгенографія грудної клітки:
Висновок: Інфільтрація в нижній частці справа.
2. ЕКГ
Висновок: ритм синусовий, ЧСС - 60 уд. / хв., Горизонтальне положення електричної осі, гіпертрофія лівого шлуночка, поодинокі передсердні екстрасистоли, навантаження на лівий шлуночок
PQ - 0,15
P - 0,1
QRS - 0,06
QT - 0,34
ST - без особливостей

КЛІНІЧНИЙ ДІАГНОЗ І ЙОГО ОБГРУНТУВАННЯ

Аналізуючи весь симптомокомплекс у хворого, тобто скарги на момент надходження (рідкісний сухий кашель, задишка, слабкість), дані об'єктивного дослідження (притуплення перкуторного звуку над нижнім відділом правої легені, крепітація і сухі хрипи в нижньому відділі правої легені), дані лабораторно-інструментальних досліджень: наявність у крові в лейкоцитарній формулі паличкоядерних лейкоцитів, збільшення ШОЕ = 17мм / год (що вказує на наявність запального процесу); при рентгенологічному дослідженні грудної клітини - виявлення інфільтрації в нижній частці правої легені, що підтверджує попередній діагноз. Таким чином, ми можемо виділити інтоксикаційний синдром і синдром дихальної недостатності. Дані об'єктивного і лабораторно-інструментального досліджень дозволяють зв'язати ці синдроми з ураженням нижнього відділу правої легені, характерні для пневмонії, а також для гострого бронхіту.

На підставі anamnesis vitae та ЕКГ (гіпертрофія лівого шлуночка поодинокі передсердні екстрасистоли, навантаження на лівий шлуночок), супутні захворювання: гіпертонічна хвороба III ст., ІХС: СН - III ст., Н - IIА; дуже високий ризик гіпертонічного кризу від 19.03.2003 р.

Остаточний діагноз буде звучати: правостороння вогнищева нижнедолевая пневмонія. ДН - II ст. Гострий бронхіт.

Клінічний діагноз: правостороння вогнищева пневмонія в нижній частці. ДН - II ст. Гострий бронхіт.

Супутні захворювання: Гіпертонічна хвороба III ст., ІХС: СН - III ст., Н - IIА; дуже високий ризик гіпертонічного кризу від 19.03.2003 р.

Таким чином попередній діагноз підтвердився.

ЛІКУВАННЯ

1. Призначаємо дієту № 10.
2. Антибактеріальна терапія. Призначаємо карбеніцилін та гентаміцин.
Rp.: Carbenicillini-dinatrici 1,0
DTDN 20 in amp.
S. Вміст флакона розчинити в 5 мл фізіологічного розчину-
ра, вводити внутрішньом'язово 4 рази на добу.
#
Rp.: Sol. Gentamycini sulfatis 4%-2ml
DTDN 15 in amp.
S. Вводити по 2 мл внутрішньом'язово 3 рази на добу.
3. Проводимо дезінтоксикаційну терапію. Для цього призначаємо рясне пиття, гемодез, кальцію глюконат, натрію тіосульфат, лазикс.


Rp.: Sol. Haemodesi 400,0
DTDN 2
S. Вводити по 400 мл внутрішньовенно, крапельно, повільно через день.
#
Rp.: Sol. Calcii gluconatis 10%-10ml
DTDN 5 in amp.
S. Вводити по 10 мл всередині м'язово 1 раз на день-днем, через день.
#
Rp.: Sol. Natrii thiosulfatis 30%-10ml
DTDN 5 in amp.
S. Вводити внутрішньовенно, повільно по 10 мл 1 раз на день, через
день.
#
Rp.: Sol. "Lasix" (20mg)
DTDN 3 in amp.
S. Вводити по 20 мг внутрішньовенно 1 раз на день, через день.
#
4. Призначення вітамінотерапії. Лікування симптоматичне або призначення полівітамінів.
5. Боротьба з дихальною недостатністю. Препаратом вибору є еуфілін.
Еуфілін. Спазмолітики. Механізм дії: розслаблює м'язи бронхів, знижує опір кровоносних судин, знижує тиск у системі легеневої артерії, збільшує нирковий кровотік, виявляє діуретичну дію. Показання: гіпертензія в малому колі кровообігу. Побічні явища: дерматит, гарячкова реакція.
#
Rp.: Sol. Euphyllini 2,4%-10ml
DTDN 2 in amp.
S. Вводити внутрішньовенно, крапельно по 10 мл, попередньо развес-
ти в 200 мл фізіологічного розчину.
#
6. Поліпшення дренажної функції і бронхіальної прохідності досягається призначенням відхаркувальних (йодид калію, мукалтін, бромгексин, термопсис), бронхолітичних засобів, ферментних препаратів (трипсину, хімотрипсину, рибонуклеази, камфори).
Бромгексин. Муколітики. Механізм дії: муколітичний ефект пов'язаний з деполимеризацией і розрідженням мукопротеїнових і мукополісахаридних волокон, стимулює утворення сурфактанту. Показання: бронхіти, пневмонії, бронхіальна астма, туберкульоз легенів. Побічні дії: алергічні реакції, диспепсичні розлади.
#
Rp.: Tab. Bromhexini 0,008
DTDN 40
S. По 2 таблетки 3 рази на день.
#
7. Для прискорення розсмоктування запального процесу, поліпшення дренажної функції, зменшення в'язкості мокротиння призначають фізіотерапевтичне лікування: інгаляції лугів, бронхолітиків, відхаркувальних, електрофорез хлориду кальцію, аскорбінової кислоти, цинку, йоду, гепарину, лідази, УВЧ-терапія, мікрохвильова терапія, голковколювання, масаж грудної клітини, ЛФК.


ЛІТЕРАТУРА:

1. Гребенів А. Л. Пропедевтика внутрішніх хвороб: Підручник. - М.: Медицина, 2001 р.;

2. Цвєткова О. А. Гострий і хронічний бронхіти, пневмонія. - М.: Видавничий дім «Російський лікар». - 2002 р. - Додаток до журналу «Лікар».

3. Страчунскій Л. С. Емпірична антибактеріальна терапія позалікарняних пневмоній (огляд зарубіжної літератури). - Журнал SYNOPSIS MEDICINALIS. - М.: Видавничий дім «Російський лікар». - 2002 р., № 2

4. Фісенко В., Чичкова М. Фармакологічна дія на тонус бронхів: перспективні напрямки. - Журнал «Лікар» № 11 2002 р.;

5. Внутрішніх хвороби, під редакцією Ф.І. Комарова, Москва, вид. Медицина, 1990р.
6. Машковский М. Д. Лікарські засоби. - Харків: видавництво «Торсінг». - 1997 р.
7. Діагностичний довідник терапевта, під редакцією Чіркіна Ч.А. - Мінськ: видавництво «Білорусь». - 1993 р.



 
 
 
 
 
 

ЩОДЕННИК Курація


Дата

Ту

Тв

Текст щоденника

Призначення

14.10.02

36,8

36,6

Скаржиться на кашель з невеликою кількістю білої мокротиння, на тупий біль в правому боці по реберної дузі при механічному раздраженіі.Состояніе задовільний, свідомість ясна, положення активне, на контакт йде легко. Пульс 68 уд / хв. АТ 150/80 мм.рт.ст. Видимі слизові рожеві, вологі, чисті. Мова вологий чистий. Зуби частково відсутні. Лімфовузли не пальпуються. Тони серця ритмічні приглушені. Присутній систолічний шум на верхівці, не проводиться. Є гіпертрофія лівого шлуночка і зміщення лівої межі відносної серцевої тупості назовні. Дихання жорстке. Присутні вологі дріднопузирчасті хрипи в нижніх відділах легенів. Притуплення перкуторного звуку над легенями в нижній частині грудної клітини. Живіт м'який, подвздут, безболісний, рівномірно бере участь в акті дихання. Печінка не виступає з-під реберної дуги. Сечовипускання самостійне, без затрудноній. Присутні набряки на нижніх третинах гомілок. Стілець оформлений, коричневий, без домішок. Діурез в межах норми. Пульс 76 уд / хв., Ритмічний. АТ 130/80.

Режим 2


Дієта № 10

S. Ampicillini 1,0 в / м 4р/суткі

Tab. Aspirini 0,5 за ј таблетки 1 р / добу

Tab. Phenosipami 0,01 по 1 таблетці 1 раз на ніч

Tab. Furosemidi 0,04 по 1 таблетці вранці

Отхаркивающая мікстура

15.10.02

36,4

36,6

Скаржиться на кашель з невеликою кількістю білої мокротиння, на колючий біль у правому підребер'ї при диханні, кашлі і пальпаціі.Состояніе задовільний, свідомість ясна, положення активне, на контакт йде легко. Пульс 73 уд / хв., Ритмічний. АТ 140/75.

Режим 2


Дієта № 10

Призначення ті ж

16.10.02

36,8

36,7

Скаржиться на колючі болі в правому підребер'ї при диханні, кашлі і пальпації. Стан задовільний. Пульс 72 уд / хв., Ритмічний. АТ 135/80 мм.рт.ст. Живіт м'який, безболісний, злегка подвздут. Набряків немає. Відправлення в нормі.

Режим 2


Дієта № 10

Призначення ті ж

17.10.02

36,6

36,7

Болі в правому підребер'ї помірні. Симптом Ортнера слабо «+». Стан задовільний. Турбує легкий кашель. Пульс 68 уд / хв., Ритмічний. АТ 130/80 мм.рт.ст. Живіт м'який безболісний. Відправлення в нормі.

Режим 2

Дієта № 10

Призначення ті ж

+ S. Diclophenaci 3,0 в / м ввечері

18.10.02

36,8

36,6

Скаржиться на колючі болі в правому підребер'ї при диханні, кашлі і пальпації. Симптом Ортнера слабо «+». Кашель турбує мало. Стан задовільний. Пульс 70 уд / хв., Ритмічний. АТ 135/80 мм.рт.ст.

Режим 2

Дієта № 10

Призначення ті ж + S. Diclophenaci 3,0 в / м ввечері

19.10.02

36,9

36,8

Скаржиться на колючі болі в правому підребер'ї при диханні, кашлі і пальпації. Симптом Ортнера слабо «+». Кашель турбує мало. Стан задовільний. Пульс 70 уд / хв., Ритмічний. АТ 135/80 мм.рт.ст.

Режим 2

Дієта № 10

Призначення ті ж + S. Diclophenaci 3,0 в / м ввечері

20.10.02

36,7

36,7

Стан значно покращився. Кашель не турбує. Болей у правому підребер'ї немає. У легенях поодинокі хрипи в нижніх відділах. Пульс 82 уд / хв., Ритмічний. АТ 130/80 мм.рт.ст.

Режим 2

Дієта № 10

Призначення ті ж + S. Diclophenaci 3,0 в / м ввечері

21.10.02

36,7

36,6

Чітка позитивна клінічна та рентгенологічна динаміка. Стан задовільний. Пульс 64 уд / хв., Ритмічний. АТ 150/80 мм.рт.ст. Тони серця приглушені, систолічний шум на верхівці, не проводиться. Дихання кілька ослаблене справа в нижніх відділах. Там же поодинокі вологі хрипи. Живіт м'який, безболісний, набряків немає.

Режим 2

Дієта № 10

Призначення ті ж + S. Diclophenaci 3,0

в / м ввечері

Крім ампіциліну - скасовано.

22.10.02

36,5

36,7

Стан задовільний. Кашель не турбує. Болей у правому підребер'ї немає. У легенях поодинокі хрипи в нижніх відділах. Пульс 72 уд / хв., Ритмічний, задовільного наповнення і напруги. АТ 130/80 мм.рт.ст.

Хворий Полупанов Олександр Павлович 1930 року народження виписаний.

Режим 2

Дієта № 10

23.10.02

36,8

36,7

Для подальшої курації прийняв хворого Дікалова Олександра Анатолійовича 1959 року народження.

Скарг на момент огляду не пред'являти. При надходженні турбувала біль в правій половині грудної клітки, кашель з невеликою кількістю мокротиння, задишки инспираторного характеру.

Стан задовільний, свідомість ясна, положення активне, на контакт йде легко. Пульс 70 уд / хв., Ритмічний, задовільного наповнення і напруги. АТ 130/80 мм.рт.ст. Видимі слизові рожеві, вологі, чисті. Мова вологий чистий. Тони серця ритмічні, ясні. Область серця без видимих ​​змін. Межі серцевої тупості в нормі. Дихання жорстке. Хрипів немає. Живіт м'який, болючий в епігастральній ділянці, рівномірно бере участь в акті дихання. Печінка не виступає з-під реберної дуги. Сечовипускання самостійне, без затрудноній. Фізіологічні відправлення без видимих ​​відхилень. Діурез в межах норми.

Режим 1

Дієта № 15

Tab. Bromgexini 0,08 по 2 таблетки 3 р / день

Tab. Ranithidini 0,3 за 1 таблетці на ніч

24.10.02

36,6

36,7

Стан колишнє. Видимі слизові рожеві, вологі, чисті. Пульс 74 уд / хв., Ритмічний, задовільного наповнення і напруги. АТ 130/80 мм.рт.ст. Дихання жорстке. Шумів немає. Фізіологічні відправлення в нормі.

Режим 1

Дієта № 15

Tab. Bromgexini 0,08 по 2 таблетки 3 р / день

Tab. Ranithidini 0,3 за 1 таблетці на ніч

25.10.02

36,7

36,8

Стан колишнє. Пульс 68 уд / хв., Ритмічний, задовільного наповнення і напруги. АТ 130/80 мм.рт.ст. Дихання жорстке. Шумів немає. Видимі слизові рожеві, вологі, чисті. Фізіологічні відправлення в межах норми.

Режим 1

Дієта № 15

Tab. Bromgexini 0,08 по 2 таблетки 3 р / день

Ta

Додати в блог або на сайт

Цей текст може містити помилки.

Медицина | Реферат
98.8кб. | скачати


Схожі роботи:
Гостра позалікарняна правобічна пневмонія в нижній частці історія хвороби
Позалікарняна полісегментарна пневмонія в нижній частці зліва середнього ступеня тяжкості
Нижній Тагіл
Нижній Тагіл історія та сучасний стан
Умови проживання риб у нижній течії річки Сутара
Удосконалення депозитної політики комерційного банку на прикладі ВАТ ГБ Нижній Новгород
Пневмонія
Пневмонія
Пневмонія у поранених
© Усі права захищені
написати до нас
Рейтинг@Mail.ru