Московський Державний Медико-Стоматологічний
Університет
Кафедра факультетської терапії
Зав. кафедрою Соколов Е. І.
Викладач Старкова В. П.
ІСТОРІЯ ХВОРОБИ
Ф.І.О.____________________________
Клінічний діагноз
Основне захворювання - догоспітальна двостороння пневмонія з локалізацією у верхніх частках, середньої тяжкості, ДН III
Куратор - студентка 3 курсу
22 групи лікувального факультету
Загальні відомості
Прізвище, ім'я, отчество__________________
Вік 46 років
Сімейний стан одружена
Освіта середнє
Професія, посада, місце роботи ветлікарня, лаборант
Місце проживання м. Москва
Час надходження в клініку 12 січня 2007
Скарги при надходженні
Хвора скаржиться на підвищення температури до 40 ° С, озноб, сухий кашель, різко виражену інспіраторную задишку у спокої, болі в лівій половині грудної клітини, що посилюються при кашлі та глибокому диханні і зменшуються в положенні на хворому боці, загальну слабкість, головний біль, запаморочення , зниження апетиту, підвищену пітливість
Історія цього захворювання
(Anamnesis morbi)
Захворіла гостро 12 січня 2007. Вранці відчула озноб, загальну слабкість, болі в грудній клітці, підвищення температури до 40 ° С. До вечора симптоми посилилися, що змусило хвору викликати СМП. За СМП була госпіталізована в МКЛ № 3. На тлі отриманої терапії стан хворої залишався важким - температура 39,5 ° С, АТ 80/40 мм рт ст, зберігалися болі в грудній клітці. Для подальшого лікування 19 січня 2007 року була переведена в МКЛ № 70. На тлі терапії стан хворої покращився - на 8-й день хвороби температура знизилася до 37,2 ° С (20.01.07), на 10-й день хвороби зменшилися кашель і задишка (22.01.07), на 15-й день хвороби зменшилися болю в грудній клітці (27.01.07)
Історія життя
(Anamnesis vitae)
Короткі біографічні дані - народилася 19 березня 1961 року в Москві, єдиною дитиною, росла і розвивалася без відхилень
Освіта - середня
Сімейно-статевий анамнез - вік вступу в шлюб - 24 роки. Перший дитина народилася у віці 25 років, другий у 27 років, третій у 30 років. В даний час заміжня, має трьох дітей
Трудовий анамнез - з 1977 року до теперішнього часу працює лаборантом у ветлікарні
Побутовий анамнез - проживає в цегляному будинку, в трикімнатній квартирі, на 1 поверсі 12-поверхового будинку. Будинок розташований в екологічно сприятливому районі
Харчування - триразове, регулярне, помірно калорійне
Шкідливі звички - палить протягом 15 років
Перенесені захворювання - перехворіла дитячими інфекціями, протягом життя хворіла ГРВІ, ангіну, пневмонію. У 1985 році - двосторонній перелом кісток гомілки. Венеричні хвороби, туберкульоз, гепатит заперечує. Переливання крові і кровозамінників не було. У 1985 році перенесла операцію з приводу перелому кісток гомілки
Алергічний анамнез - непереносимість харчових продуктів і лікарських препаратів заперечує
Страховий анамнез - за останній рік лікарняних листів не було
Спадковість - батьки здорові. Наявність у родичів онкологічних та психічних захворювань, туберкульозу заперечує
Справжній стан хворого
(Status praesens)
Загальний стан хворої задовільний
Стан свідомості ясне
Положення хворої активну
Статура правильне
Конституція нормостеніческая
Постава пряма
Хода швидка
Зріст 170 см, вага 68 кг, температура тіла 36,7 ° С
Огляд особи - у хворої спокійний вираз обличчя, правильна форма носа, симетрична носогубная складка. Патологічних масок немає
Огляд очей і вік - набряклості, птозу, темного забарвлення століття не спостерігається, ширина очної щілини середніх розмірів, однакова з обох боків; екзофтальм і енофтальм немає; блідо-рожеве забарвлення кон'юнктів, склери білі, розширення судин склер не спостерігається; зіниці правильної форми, рівномірні, реакція на світло збережена, пульсація зіниць відсутня, кілець навколо зіниць немає
Огляд голови і шиї - під час огляду голови та шиї зміни руху, розміру і форми голови, викривлення шиї, деформація шиї у передньому відділі, пульсації сонних артерій, пульсації і набухання яремних вен, комір Стокса не виявлені
Шкірні покриви - блідо-рожевого кольору, помірно вологі, спостерігається ціаноз губ. Тургор шкіри знижений. Під час огляду шкірних покривів пігментації і депігментації шкіри, гарячкові висипання, висип, судинні та трофічні зміни не виявлені
Придатки шкіри - оволосіння за жіночим типом, волосся блискуче, м'які, сухі, не ламкі, не стоншена, вогнищевого або генералізованого випадіння волосся не відзначається. Нігті правильної форми, блідо-рожевого кольору, поздовжня або поперечна смугастість відсутня, ламкості нігтів не спостерігається, блискуча, гладка поверхня, уплощения і угнутості немає
Видимі слизові оболонки - видимі слизові ротової порожнини, глотки, кон'юнктиви блідо-рожевого кольору, склери білого кольору, помірно вологі, патологічні зміни і вираженість судинного малюнка не виявлено
Підшкірно-жирова клітковина - розвинена помірно, розподілена рівномірно, товщина шкірної складки на животі (біля пупка) - 2 см, на спині (під кутом лопатки) - 2 см. Зовнішніх набряків і пастозність немає
Лімфатичні вузли - привушні, підборіддя, підщелепні, шийні, надключичні, підключичні, пахвові, пахові, підколінні групи лімфатичних вузлів не пальпуються
М'язова система - ступінь розвитку задовільна, тонус збережений, сила симетричних м'язів однакова. Болючості при обмацуванні не виявлено
Кісткова система - кістки правильної форми, деформацій немає, хворобливості кісток при обмацуванні і поколачивания не спостерігається. Кінцеві фаланги пальців рук і ніг без патологічних змін
Суглоби - конфігурація не змінена. Припухлості і видимих деформацій немає. Шкіра над суглобами не гіперемована. Температура над суглобами однакова з оточуючими тканинами. Активні і пасивні рухи в суглобах збережені в повному обсязі, безболісні
Система органів дихання
Огляд грудної клітки
Форма грудної клітки - правильна, симетрична
Тип грудної клітини - нормостеніческій. Переднезадний розміри грудної клітини знаходяться в правильному співвідношенні з бічними, над-і підключичні ямки помірно виражені, міжреберні проміжки помірні, епігастральній кут прямий, лопатки і ключиці не виступають. Викривлення хребта не виявлено. Окружність грудної клітини 106 см, на вдиху 110 см, на видиху 104 см. Екскурсія грудної клітки 6 см
Дихання - грудний тип дихання, дихальні рухи симетричні, допоміжна мускулатура в диханні участі не бере. Частота дихальних рухів 28 в хвилину. Дихання поверхневе, ритмічне, здійснюється через ніс, спостерігається інспіраторна задишка
Пальпація грудної клітки
При пальпації хворобливих ділянок не виявлено. Грудна клітка еластична. По лівій і правій серединно-ключичних лініях у над-і підключичної ямці, на рівні I та II міжребер'я відзначається посилення голосового тремтіння
Перкусія легень
Порівняльна перкусія - при перкусії по лівій і правій серединно-ключичних лініях у над-і підключичних ямках, ключиці, на рівні I, II, III межреберий в симетричних ділянках відзначається притуплений звук. На інших ділянках відмічається ясний легеневий звук
Топографічна перкусія
Верхня межа легень справа зліва
Висота стояння верхівок спереду 4 см 4 см
Висота стояння верхівок ззаду 7 шийний хребець
Ширина полів Креніга 6 см 6 см
Нижня межа легень
За окологрудінной лінії VI ребро --------
За серединно-ключичній лінії VI ребро --------
По передній пахвовій лінії VII ребро VII ребро
По середній пахвовій лінії VIII ребро VIII ребро
По задній пахвовій лінії IX ребро IX ребро
За лопатки лінії X ребро X ребро
За околопозвоночной лінії XI ребро XI ребро
Дихальна екскурсія нижнього краю легень
По середній пахвовій лінії вдих 6 см 6 см
видих 4 см 4 см
Аускультація
Основні дихальні шуми - по лівій і правій серединно-ключичних лініях у над-і підключичних ямках, на рівні I, II, III межреберий в симетричних ділянках грудної клітини вислуховується жорстке дихання. На інших ділянках вислуховується везикулярне дихання
Побічні дихальні шуми - по лівій і правій серединно-ключичних лініях у над-і підключичних ямках, на рівні I, II, III межреберий визначається крепітація, вологі дріднопузирчасті дзвінкі хрипи
Бронхофонія - по лівій і правій серединно-ключичних лініях у над-і підключичної ямці, на рівні I та II міжребер'я відзначається посилення бронхофоніі
Система органів кровообігу
Огляд області серця
При огляді області серця випинання, верхівкового і серцевого поштовхів, пульсації в II міжребер'ї біля грудини не виявлено. Пульсації артерій, пульсації і набухання вен шиї, патологічної прекардіальной та епігастральній пульсації немає. Вени в області грудини не розширені
Пальпація
Верхівковий поштовх - локалізована в V міжребер'ї по лівій серединно-ключичній лінії, шириною 2 см, сильний, низький, помірної резистентності
Серцевий поштовх - не визначається
Тремтіння в області серця - не визначається
Перкусія
Межі відносної тупості серця
Права - по правому краю грудини на рівні IV міжребер'я
Ліва - по серединно-ключичній лінії на рівні V міжребер'я
Верхня - III ребро по лівому краю грудини
Поперечник відносної тупості серця
Правий - 3 см
Лівий - 11 см
Загальний - 14 см
Ширина судинного пучка - в II міжребер'ї становить 7 див
Конфігурація серця - нормальна
Межі абсолютної тупості серця
Права - по лівому краю грудини на рівні IV міжребер'я
Ліва - на 1 см досередини від серединно-ключичній лінії на рівні V міжребер'я
Верхня - IV ребро по лівому краю грудини
Аускультація
Тони - серцеві скорочення ритмічні, ЧСС - 80 уд / хв, тони серця приглушені.
Аускультація в першій точці - співвідношення тонів правильне, так як I тон більше II в 2 рази. Ослаблення або посилення I тону не спостерігається. Розщеплення або роздвоєння I тону не виявлено. Додаткових тонів, шумів немає
Аускультація в другій точці - співвідношення тонів правильне, так як II тон більше I в 2 рази. Ослаблення або посилення II тону не спостерігається. Розщеплення або роздвоєння II тону не виявлено. Шумів немає
Аускультація в третій точці - співвідношення тонів правильне, так як II тон більше I в 2 рази. Ослаблення або посилення II тону не спостерігається. Розщеплення або роздвоєння II тону не виявлено. Шумів немає
Аускультація в четвертій точці - співвідношення тонів правильне, так як I тон більше II в 2 рази. Ослаблення або посилення I тону не спостерігається. Розщеплення або роздвоєння I тону не виявлено. Додаткових тонів, шумів немає
Аускультація в п'ятій точці - гучність I і II тонів однакова. Шумів немає
Шум тертя перикарда відсутня
Дослідження судин
Огляд судин
При огляді пульсації сонних артерій, капілярного пульсу Квінке не спостерігається
Пальпація
При пальпації сонних, скроневих, плечових, ліктьових, променевих, стегнових і підколінних артерій локального розширення, звуження та ущільнення не спостерігається. Стінка променевої артерії еластична, однорідна. Пульс синхронний, однаковий на обох променевих артеріях, ритмічний, 80 уд / хв, помірного напруження, наповнення, величини, швидкості, рівномірний, дефіциту пульсу немає. На сонних, скроневих, плечових, ліктьових, променевих, стегнових і підколінних артеріях пульсація збережена, однакова на симетричних артеріях
Аускультація
При аускультації сонних і підключичних артерій вислуховуються 2 тони. При аускультації стегнових артерій вислуховується 1 тон. Подвійного тону Траубе та подвійного шуму Дюрозье над стегновими артеріями не виявлено
Артеріальний тиск на плечових артеріях 140/80 мм рт ст
Дослідження вен
При огляді пульсації і набухання шийних вен, розширення вен грудної клітки, черевної стінки і кінцівок не спостерігається. Ущільнення і хворобливості вен немає. При аускультації на яремних венах шум дзиги не визначається
Система органів травлення
Огляд
Порожнина рота - мова блідо-рожевий, помірно вологий, сосочковий шар помірно виражений, нальоту, тріщин і виразок немає; ясна, м'яке і тверде піднебіння рожевого кольору, нальоту, геморагій і виразок немає
Живіт - правильної форми, симетричний, бере участь в акті дихання, вибухне і малюнка підшкірних вен немає. Пупок діаметром 1 см, не вибухає. Розширення вен черевної стінки відсутні, венозний малюнок не виражений. Вибухне і пульсації у правому підребер'ї немає, вибухне в лівому підребер'ї немає. Вибухне в подложечной області немає, видима перистальтика і антиперистальтика шлунка відсутня. По ходу товстої кишки видима перистальтика і антиперистальтика відсутня. Окружність живота на рівні пупка 87 см
Пальпація живота
Поверхнева пальпація - живіт м'який, болючий у правому підребер'ї. Розходження прямих м'язів живота немає. Грижові кільця не пальпуються. Перитонеальних симптомів немає
Глибока пальпація - сигмовидна кишка циліндричної форми, з гладкою поверхнею, діаметром 2 см, безболісна, володіє пасивної рухливістю, не бурчить при пальпації. Сліпа кишка циліндричної форми, з гладкою поверхнею, діаметром 2 см, безболісна, володіє пасивної рухливістю, бурчить при пальпації. Поперечно-ободова, висхідна, спадна кишки, велика кривизна і пілоричний відділ шлунку не пальпуються
Перкусія живота
При перкусії над усією поверхнею живота відзначається тимпанічний звук. Вільної або осумкований рідини в черевній порожнині немає
Аускультація живота
Вислуховується помірно виражена перистальтика кишечника. Шумов з боку черевної аорти та ниркових артерій немає. Шум тертя очеревини відсутня
Печінка і жовчний міхур
Огляд
Випинань та обмеження дихання в області правого підребер'я немає
Пальпація
Край печінки гострий, рівний, м'який, безболісний. Жовчний міхур не пальпується. Симптоми Захар'їна, Василенко, Курвуазьє, Ортнера, Мерфі, Мюссе, Кера негативні
Перкусія
Верхня межа абсолютної тупості печінки
По правій серединно-ключичній лінії - VI ребро
Нижня межа абсолютної тупості печінки
По правій серединно-ключичній лінії - по краю реберної дуги
По передній серединній лінії - на відстані 1 / 3 між пупком і мечовидним відростком
По лівій реберної дузі - VIII ребро
Розміри печінки по Курлову
По правій серединно-ключичній лінії - 9 см
По передній серединній лінії - 8 см
По лівій реберної дузі - 7 см
Аускультація
Шум тертя очеревини в області правого підребер'я відсутній
Селезінка
Огляд
Випинань та обмеження дихання в області лівого підребер'я немає
Пальпація
Селезінка не пальпується
Перкусія
Поздовжній розмір - 7 см
Поперечний розмір - 5 см
Аускультація
Шум тертя очеревини в області лівого підребер'я відсутній
Система органів сечовиділення
Сечовипускання 1500 мл на добу. Поліурії, олігурії, дизуричні розладів немає
Огляд
Поперекова область - гіперемії шкіри і припухлості не спостерігається
Надлобковая область - обмеженого вибухне не спостерігається
Пальпація
Нирки і сечовий міхур не пальпуються
Перкусія
При поколачивании поперекової області болючості не виявлено. У надлобковій області відмічається тупий перкуторний звук
Попередній діагноз - догоспітальна двостороння пневмонія з локалізацією у верхніх частках, середньої тяжкості ДН III
План обстеження
1) Загальний аналіз крові
2) Загальний аналіз сечі
3) Загальний аналіз мокротиння
4) Аналіз мокротиння на чутливість до антибіотиків
5) Біохімічний аналіз крові (загальний білок і білкові фракції, С-реактивний білок, серомукоїд, сіалові кислоти, фібриноген, АСТ, білірубін, креатинін, сечовина, глюкоза)
6) Дослідження функції зовнішнього дихання
7) ЕКГ
8) Рентгенографія органів грудної клітки
9) Бронхоскопія органів грудної клітини
Обгрунтування діагнозу
Діагноз часткова пневмонія можна поставити на підставі
1) Наявності загального запального синдрому
- Скарги на підвищення температури до 40 ° С, озноб
- Дані анамнезу - захворіла гостро, раптове підвищення температури, що супроводжується ознобом, підвищеною пітливістю
- Загальний аналіз крові - лейкоцити 11,4 тис / л, паличкоядерних 15%, ШОЕ 40 мм / год
- Біохімічний аналіз крові - загальний білок 88 г / л, позитивний С-реактивний білок, АСТ 44 од
2) Наявності синдрому ураження легеневої тканини
- Скарги на сухий кашель, інспіраторную задишку, болі в грудній клітці, що підсилюються при кашлі та глибокому диханні, загальну слабкість
- При огляді - положення на хворому боці, дихання часте, поверхневе, ЧД 28 в хвилину
- При пальпації - посилення голосового тремтіння в області верхівок легенів
- При перкусії - притуплення перкуторного звуку в області верхівок легенів
- При аускультації - жорстке дихання в області верхівок легень, крепітація і вологі хрипи дріднопузирчасті в області верхівок легень, посилення бронхофоніі в області верхівок легенів
- Рентгенографія органів грудної клітини - інфільтративні зміни у верхніх частках легенів
3) Наявності синдрому інтоксикації
- Скарги на головний біль, запаморочення, зниження апетиту
Діагноз часткова пневмонія можна поставити на підставі
1) скарг - на підвищення температури до 40 ° С, озноб, сухий кашель, інспіраторную задишку, болі в грудній клітці, що підсилюються при кашлі та глибокому диханні, загальну слабкість, головний біль, запаморочення, зниження апетиту
2) анамнезу - захворіла гостро, раптове підвищення температури до 40 ° С, озноб, стан важкий, положення на хворому боці
3) огляду - дихання часте, поверхневе, ЧД 28 в хвилину
4) пальпації - посилення голосового тремтіння в області верхівок легенів
5) перкусії - притуплення перкуторного звуку в області верхівок легенів
6) аускультації - жорстке дихання в області верхівок легень, крепітація і вологі дріднопузирчасті дзвінкі хрипи в області верхівок легень, посилення бронхофоніі в області верхівок легенів
7) лабораторних досліджень
- Загального аналізу крові - лейкоцити 11,4 тис / л, паличкоядерних 15%, ШОЕ 40 мм / год
- Загального аналізу мокроти - альвеолярні макрофаги 2-5 в п / зр, лейкоцити - все п / зр, еритроцити 1-2 в п / зр
- Біохімічного аналізу крові - загальний білок 88 г / л, позитивний С - реактивний білок, АСТ 44 од
8) рентгенографії органів грудної клітини - інфільтративні зміни у верхніх частках легенів
Пневмонія догоспітальна, так як
- Розвинулася за 48 годин до надходження в стаціонар
- Типова (тяжкість стану відповідає величині поразки)
Діагноз ДН III можна поставити на підставі
- Постійна задишка в спокої при надходженні
- ЧД 28 в хвилину
Диференціальна діагностика
У даної хворої часткова пневмонія, так як
- Починається гостро (при вогнищевої пневмонії - поступово)
- Температура фебрильна (при вогнищевої пневмонії - субфебрильна)
- Температура супроводжується ознобом, головним болем, запамороченням, зниженням апетиту (при вогнищевої пневмонії не характерна)
- Постійна лихоманка з добовими коливаннями не більше 1 ° С (при вогнищевої пневмонії попускає лихоманка з добовими коливаннями більше 1 ° С)
- Кашель сухий, потім з мокротою (при вогнищевої пневмонії кашель сухий)
- Інспіраторна задишка (при вогнищевої пневмонії - не характерна)
- Болі в грудній клітці, що підсилюються при кашлі та глибокому диханні, обумовлені запаленням плеври (при вогнищевої пневмонії - не характерні)
- Критичне падіння температури (при вогнищевої пневмонії - літичної падіння температури)
- Стан важкий (при вогнищевої пневмонії - середньої тяжкості або задовільний)
- Характерна стадійність (при осередкової пневмонії не характерна)
У даної хворої III стадія пневмонії (стадія дозволу)
- При пальпації - посилення голосового тремтіння в області верхівок легенів
- При аускультації - жорстке дихання області верхівок легенів
- При аускультації - крепітація і вологі дріднопузирчасті дзвінкі хрипи області верхівок легенів
- При аускультації - посилення бронхофоніі в області верхівок легенів
Лікування
1) Режим - постільний
2) Дієта № 15
3) Рясне лужне питво
4) Rp: Gentamicini 0,5
Dtd № 20
S. Розчинити вміст флакону в 2 мл стерильної води для ін'єкцій, вводити в / м по 0,5 г 4 рази на добу
5) Rp: Penicillini 600 000 ОД
Dtd № 3
S. Розчинити вміст флакону в 2 мл стерильної води для ін'єкцій, вводити в / м 4 рази на добу
6) Rp: Tab. Mucaltini 0,05 № 20
DS По 2 таблетки 3 рази на день
7) Rp: Sulfocamphocaini 10% - 2 ml
Dtd № 10 in amp.
S. По 2 мл п / к 3 рази на день
8) Rp: Tab. Theophyllini 0,25 № 20
DS По 1 таблетці 3 рази на день
9) Дихальна гімнастика
10) УВЧ № 5
11) УФО № 10
Університет
Кафедра факультетської терапії
Зав. кафедрою Соколов Е. І.
Викладач Старкова В. П.
ІСТОРІЯ ХВОРОБИ
Ф.І.О.____________________________
Клінічний діагноз
Основне захворювання - догоспітальна двостороння пневмонія з локалізацією у верхніх частках, середньої тяжкості, ДН III
Куратор - студентка 3 курсу
22 групи лікувального факультету
Загальні відомості
Прізвище, ім'я, отчество__________________
Вік 46 років
Сімейний стан одружена
Освіта середнє
Професія, посада, місце роботи ветлікарня, лаборант
Місце проживання м. Москва
Час надходження в клініку 12 січня 2007
Скарги при надходженні
Хвора скаржиться на підвищення температури до 40 ° С, озноб, сухий кашель, різко виражену інспіраторную задишку у спокої, болі в лівій половині грудної клітини, що посилюються при кашлі та глибокому диханні і зменшуються в положенні на хворому боці, загальну слабкість, головний біль, запаморочення , зниження апетиту, підвищену пітливість
Історія цього захворювання
(Anamnesis morbi)
Захворіла гостро 12 січня 2007. Вранці відчула озноб, загальну слабкість, болі в грудній клітці, підвищення температури до 40 ° С. До вечора симптоми посилилися, що змусило хвору викликати СМП. За СМП була госпіталізована в МКЛ № 3. На тлі отриманої терапії стан хворої залишався важким - температура 39,5 ° С, АТ 80/40 мм рт ст, зберігалися болі в грудній клітці. Для подальшого лікування 19 січня 2007 року була переведена в МКЛ № 70. На тлі терапії стан хворої покращився - на 8-й день хвороби температура знизилася до 37,2 ° С (20.01.07), на 10-й день хвороби зменшилися кашель і задишка (22.01.07), на 15-й день хвороби зменшилися болю в грудній клітці (27.01.07)
Історія життя
(Anamnesis vitae)
Короткі біографічні дані - народилася 19 березня 1961 року в Москві, єдиною дитиною, росла і розвивалася без відхилень
Освіта - середня
Сімейно-статевий анамнез - вік вступу в шлюб - 24 роки. Перший дитина народилася у віці 25 років, другий у 27 років, третій у 30 років. В даний час заміжня, має трьох дітей
Трудовий анамнез - з 1977 року до теперішнього часу працює лаборантом у ветлікарні
Побутовий анамнез - проживає в цегляному будинку, в трикімнатній квартирі, на 1 поверсі 12-поверхового будинку. Будинок розташований в екологічно сприятливому районі
Харчування - триразове, регулярне, помірно калорійне
Шкідливі звички - палить протягом 15 років
Перенесені захворювання - перехворіла дитячими інфекціями, протягом життя хворіла ГРВІ, ангіну, пневмонію. У 1985 році - двосторонній перелом кісток гомілки. Венеричні хвороби, туберкульоз, гепатит заперечує. Переливання крові і кровозамінників не було. У 1985 році перенесла операцію з приводу перелому кісток гомілки
Алергічний анамнез - непереносимість харчових продуктів і лікарських препаратів заперечує
Страховий анамнез - за останній рік лікарняних листів не було
Спадковість - батьки здорові. Наявність у родичів онкологічних та психічних захворювань, туберкульозу заперечує
Справжній стан хворого
(Status praesens)
Загальний стан хворої задовільний
Стан свідомості ясне
Положення хворої активну
Статура правильне
Конституція нормостеніческая
Постава пряма
Хода швидка
Зріст 170 см, вага 68 кг, температура тіла 36,7 ° С
Огляд особи - у хворої спокійний вираз обличчя, правильна форма носа, симетрична носогубная складка. Патологічних масок немає
Огляд очей і вік - набряклості, птозу, темного забарвлення століття не спостерігається, ширина очної щілини середніх розмірів, однакова з обох боків; екзофтальм і енофтальм немає; блідо-рожеве забарвлення кон'юнктів, склери білі, розширення судин склер не спостерігається; зіниці правильної форми, рівномірні, реакція на світло збережена, пульсація зіниць відсутня, кілець навколо зіниць немає
Огляд голови і шиї - під час огляду голови та шиї зміни руху, розміру і форми голови, викривлення шиї, деформація шиї у передньому відділі, пульсації сонних артерій, пульсації і набухання яремних вен, комір Стокса не виявлені
Шкірні покриви - блідо-рожевого кольору, помірно вологі, спостерігається ціаноз губ. Тургор шкіри знижений. Під час огляду шкірних покривів пігментації і депігментації шкіри, гарячкові висипання, висип, судинні та трофічні зміни не виявлені
Придатки шкіри - оволосіння за жіночим типом, волосся блискуче, м'які, сухі, не ламкі, не стоншена, вогнищевого або генералізованого випадіння волосся не відзначається. Нігті правильної форми, блідо-рожевого кольору, поздовжня або поперечна смугастість відсутня, ламкості нігтів не спостерігається, блискуча, гладка поверхня, уплощения і угнутості немає
Видимі слизові оболонки - видимі слизові ротової порожнини, глотки, кон'юнктиви блідо-рожевого кольору, склери білого кольору, помірно вологі, патологічні зміни і вираженість судинного малюнка не виявлено
Підшкірно-жирова клітковина - розвинена помірно, розподілена рівномірно, товщина шкірної складки на животі (біля пупка) - 2 см, на спині (під кутом лопатки) - 2 см. Зовнішніх набряків і пастозність немає
Лімфатичні вузли - привушні, підборіддя, підщелепні, шийні, надключичні, підключичні, пахвові, пахові, підколінні групи лімфатичних вузлів не пальпуються
М'язова система - ступінь розвитку задовільна, тонус збережений, сила симетричних м'язів однакова. Болючості при обмацуванні не виявлено
Кісткова система - кістки правильної форми, деформацій немає, хворобливості кісток при обмацуванні і поколачивания не спостерігається. Кінцеві фаланги пальців рук і ніг без патологічних змін
Суглоби - конфігурація не змінена. Припухлості і видимих деформацій немає. Шкіра над суглобами не гіперемована. Температура над суглобами однакова з оточуючими тканинами. Активні і пасивні рухи в суглобах збережені в повному обсязі, безболісні
Система органів дихання
Огляд грудної клітки
Форма грудної клітки - правильна, симетрична
Тип грудної клітини - нормостеніческій. Переднезадний розміри грудної клітини знаходяться в правильному співвідношенні з бічними, над-і підключичні ямки помірно виражені, міжреберні проміжки помірні, епігастральній кут прямий, лопатки і ключиці не виступають. Викривлення хребта не виявлено. Окружність грудної клітини 106 см, на вдиху 110 см, на видиху 104 см. Екскурсія грудної клітки 6 см
Дихання - грудний тип дихання, дихальні рухи симетричні, допоміжна мускулатура в диханні участі не бере. Частота дихальних рухів 28 в хвилину. Дихання поверхневе, ритмічне, здійснюється через ніс, спостерігається інспіраторна задишка
Пальпація грудної клітки
При пальпації хворобливих ділянок не виявлено. Грудна клітка еластична. По лівій і правій серединно-ключичних лініях у над-і підключичної ямці, на рівні I та II міжребер'я відзначається посилення голосового тремтіння
Перкусія легень
Порівняльна перкусія - при перкусії по лівій і правій серединно-ключичних лініях у над-і підключичних ямках, ключиці, на рівні I, II, III межреберий в симетричних ділянках відзначається притуплений звук. На інших ділянках відмічається ясний легеневий звук
Топографічна перкусія
Верхня межа легень справа зліва
Висота стояння верхівок спереду 4 см 4 см
Висота стояння верхівок ззаду 7 шийний хребець
Ширина полів Креніга 6 см 6 см
Нижня межа легень
За окологрудінной лінії VI ребро --------
За серединно-ключичній лінії VI ребро --------
По передній пахвовій лінії VII ребро VII ребро
По середній пахвовій лінії VIII ребро VIII ребро
По задній пахвовій лінії IX ребро IX ребро
За лопатки лінії X ребро X ребро
За околопозвоночной лінії XI ребро XI ребро
Дихальна екскурсія нижнього краю легень
По середній пахвовій лінії вдих 6 см 6 см
видих 4 см 4 см
Аускультація
Основні дихальні шуми - по лівій і правій серединно-ключичних лініях у над-і підключичних ямках, на рівні I, II, III межреберий в симетричних ділянках грудної клітини вислуховується жорстке дихання. На інших ділянках вислуховується везикулярне дихання
Побічні дихальні шуми - по лівій і правій серединно-ключичних лініях у над-і підключичних ямках, на рівні I, II, III межреберий визначається крепітація, вологі дріднопузирчасті дзвінкі хрипи
Бронхофонія - по лівій і правій серединно-ключичних лініях у над-і підключичної ямці, на рівні I та II міжребер'я відзначається посилення бронхофоніі
Система органів кровообігу
Огляд області серця
При огляді області серця випинання, верхівкового і серцевого поштовхів, пульсації в II міжребер'ї біля грудини не виявлено. Пульсації артерій, пульсації і набухання вен шиї, патологічної прекардіальной та епігастральній пульсації немає. Вени в області грудини не розширені
Пальпація
Верхівковий поштовх - локалізована в V міжребер'ї по лівій серединно-ключичній лінії, шириною 2 см, сильний, низький, помірної резистентності
Серцевий поштовх - не визначається
Тремтіння в області серця - не визначається
Перкусія
Межі відносної тупості серця
Права - по правому краю грудини на рівні IV міжребер'я
Ліва - по серединно-ключичній лінії на рівні V міжребер'я
Верхня - III ребро по лівому краю грудини
Поперечник відносної тупості серця
Правий - 3 см
Лівий - 11 см
Загальний - 14 см
Ширина судинного пучка - в II міжребер'ї становить 7 див
Конфігурація серця - нормальна
Межі абсолютної тупості серця
Права - по лівому краю грудини на рівні IV міжребер'я
Ліва - на 1 см досередини від серединно-ключичній лінії на рівні V міжребер'я
Верхня - IV ребро по лівому краю грудини
Аускультація
Тони - серцеві скорочення ритмічні, ЧСС - 80 уд / хв, тони серця приглушені.
Аускультація в першій точці - співвідношення тонів правильне, так як I тон більше II в 2 рази. Ослаблення або посилення I тону не спостерігається. Розщеплення або роздвоєння I тону не виявлено. Додаткових тонів, шумів немає
Аускультація в другій точці - співвідношення тонів правильне, так як II тон більше I в 2 рази. Ослаблення або посилення II тону не спостерігається. Розщеплення або роздвоєння II тону не виявлено. Шумів немає
Аускультація в третій точці - співвідношення тонів правильне, так як II тон більше I в 2 рази. Ослаблення або посилення II тону не спостерігається. Розщеплення або роздвоєння II тону не виявлено. Шумів немає
Аускультація в четвертій точці - співвідношення тонів правильне, так як I тон більше II в 2 рази. Ослаблення або посилення I тону не спостерігається. Розщеплення або роздвоєння I тону не виявлено. Додаткових тонів, шумів немає
Аускультація в п'ятій точці - гучність I і II тонів однакова. Шумів немає
Шум тертя перикарда відсутня
Дослідження судин
Огляд судин
При огляді пульсації сонних артерій, капілярного пульсу Квінке не спостерігається
Пальпація
При пальпації сонних, скроневих, плечових, ліктьових, променевих, стегнових і підколінних артерій локального розширення, звуження та ущільнення не спостерігається. Стінка променевої артерії еластична, однорідна. Пульс синхронний, однаковий на обох променевих артеріях, ритмічний, 80 уд / хв, помірного напруження, наповнення, величини, швидкості, рівномірний, дефіциту пульсу немає. На сонних, скроневих, плечових, ліктьових, променевих, стегнових і підколінних артеріях пульсація збережена, однакова на симетричних артеріях
Аускультація
При аускультації сонних і підключичних артерій вислуховуються 2 тони. При аускультації стегнових артерій вислуховується 1 тон. Подвійного тону Траубе та подвійного шуму Дюрозье над стегновими артеріями не виявлено
Артеріальний тиск на плечових артеріях 140/80 мм рт ст
Дослідження вен
При огляді пульсації і набухання шийних вен, розширення вен грудної клітки, черевної стінки і кінцівок не спостерігається. Ущільнення і хворобливості вен немає. При аускультації на яремних венах шум дзиги не визначається
Система органів травлення
Огляд
Порожнина рота - мова блідо-рожевий, помірно вологий, сосочковий шар помірно виражений, нальоту, тріщин і виразок немає; ясна, м'яке і тверде піднебіння рожевого кольору, нальоту, геморагій і виразок немає
Живіт - правильної форми, симетричний, бере участь в акті дихання, вибухне і малюнка підшкірних вен немає. Пупок діаметром 1 см, не вибухає. Розширення вен черевної стінки відсутні, венозний малюнок не виражений. Вибухне і пульсації у правому підребер'ї немає, вибухне в лівому підребер'ї немає. Вибухне в подложечной області немає, видима перистальтика і антиперистальтика шлунка відсутня. По ходу товстої кишки видима перистальтика і антиперистальтика відсутня. Окружність живота на рівні пупка 87 см
Пальпація живота
Поверхнева пальпація - живіт м'який, болючий у правому підребер'ї. Розходження прямих м'язів живота немає. Грижові кільця не пальпуються. Перитонеальних симптомів немає
Глибока пальпація - сигмовидна кишка циліндричної форми, з гладкою поверхнею, діаметром 2 см, безболісна, володіє пасивної рухливістю, не бурчить при пальпації. Сліпа кишка циліндричної форми, з гладкою поверхнею, діаметром 2 см, безболісна, володіє пасивної рухливістю, бурчить при пальпації. Поперечно-ободова, висхідна, спадна кишки, велика кривизна і пілоричний відділ шлунку не пальпуються
Перкусія живота
При перкусії над усією поверхнею живота відзначається тимпанічний звук. Вільної або осумкований рідини в черевній порожнині немає
Аускультація живота
Вислуховується помірно виражена перистальтика кишечника. Шумов з боку черевної аорти та ниркових артерій немає. Шум тертя очеревини відсутня
Печінка і жовчний міхур
Огляд
Випинань та обмеження дихання в області правого підребер'я немає
Пальпація
Край печінки гострий, рівний, м'який, безболісний. Жовчний міхур не пальпується. Симптоми Захар'їна, Василенко, Курвуазьє, Ортнера, Мерфі, Мюссе, Кера негативні
Перкусія
Верхня межа абсолютної тупості печінки
По правій серединно-ключичній лінії - VI ребро
Нижня межа абсолютної тупості печінки
По правій серединно-ключичній лінії - по краю реберної дуги
По передній серединній лінії - на відстані 1 / 3 між пупком і мечовидним відростком
По лівій реберної дузі - VIII ребро
Розміри печінки по Курлову
По правій серединно-ключичній лінії - 9 см
По передній серединній лінії - 8 см
По лівій реберної дузі - 7 см
Аускультація
Шум тертя очеревини в області правого підребер'я відсутній
Селезінка
Огляд
Випинань та обмеження дихання в області лівого підребер'я немає
Пальпація
Селезінка не пальпується
Перкусія
Поздовжній розмір - 7 см
Поперечний розмір - 5 см
Аускультація
Шум тертя очеревини в області лівого підребер'я відсутній
Система органів сечовиділення
Сечовипускання 1500 мл на добу. Поліурії, олігурії, дизуричні розладів немає
Огляд
Поперекова область - гіперемії шкіри і припухлості не спостерігається
Надлобковая область - обмеженого вибухне не спостерігається
Пальпація
Нирки і сечовий міхур не пальпуються
Перкусія
При поколачивании поперекової області болючості не виявлено. У надлобковій області відмічається тупий перкуторний звук
Попередній діагноз - догоспітальна двостороння пневмонія з локалізацією у верхніх частках, середньої тяжкості ДН III
План обстеження
1) Загальний аналіз крові
2) Загальний аналіз сечі
3) Загальний аналіз мокротиння
4) Аналіз мокротиння на чутливість до антибіотиків
5) Біохімічний аналіз крові (загальний білок і білкові фракції, С-реактивний білок, серомукоїд, сіалові кислоти, фібриноген, АСТ, білірубін, креатинін, сечовина, глюкоза)
6) Дослідження функції зовнішнього дихання
7) ЕКГ
8) Рентгенографія органів грудної клітки
9) Бронхоскопія органів грудної клітини
Обгрунтування діагнозу
Діагноз часткова пневмонія можна поставити на підставі
1) Наявності загального запального синдрому
- Скарги на підвищення температури до 40 ° С, озноб
- Дані анамнезу - захворіла гостро, раптове підвищення температури, що супроводжується ознобом, підвищеною пітливістю
- Загальний аналіз крові - лейкоцити 11,4 тис / л, паличкоядерних 15%, ШОЕ 40 мм / год
- Біохімічний аналіз крові - загальний білок 88 г / л, позитивний С-реактивний білок, АСТ 44 од
2) Наявності синдрому ураження легеневої тканини
- Скарги на сухий кашель, інспіраторную задишку, болі в грудній клітці, що підсилюються при кашлі та глибокому диханні, загальну слабкість
- При огляді - положення на хворому боці, дихання часте, поверхневе, ЧД 28 в хвилину
- При пальпації - посилення голосового тремтіння в області верхівок легенів
- При перкусії - притуплення перкуторного звуку в області верхівок легенів
- При аускультації - жорстке дихання в області верхівок легень, крепітація і вологі хрипи дріднопузирчасті в області верхівок легень, посилення бронхофоніі в області верхівок легенів
- Рентгенографія органів грудної клітини - інфільтративні зміни у верхніх частках легенів
3) Наявності синдрому інтоксикації
- Скарги на головний біль, запаморочення, зниження апетиту
Діагноз часткова пневмонія можна поставити на підставі
1) скарг - на підвищення температури до 40 ° С, озноб, сухий кашель, інспіраторную задишку, болі в грудній клітці, що підсилюються при кашлі та глибокому диханні, загальну слабкість, головний біль, запаморочення, зниження апетиту
2) анамнезу - захворіла гостро, раптове підвищення температури до 40 ° С, озноб, стан важкий, положення на хворому боці
3) огляду - дихання часте, поверхневе, ЧД 28 в хвилину
4) пальпації - посилення голосового тремтіння в області верхівок легенів
5) перкусії - притуплення перкуторного звуку в області верхівок легенів
6) аускультації - жорстке дихання в області верхівок легень, крепітація і вологі дріднопузирчасті дзвінкі хрипи в області верхівок легень, посилення бронхофоніі в області верхівок легенів
7) лабораторних досліджень
- Загального аналізу крові - лейкоцити 11,4 тис / л, паличкоядерних 15%, ШОЕ 40 мм / год
- Загального аналізу мокроти - альвеолярні макрофаги 2-5 в п / зр, лейкоцити - все п / зр, еритроцити 1-2 в п / зр
- Біохімічного аналізу крові - загальний білок 88 г / л, позитивний С - реактивний білок, АСТ 44 од
8) рентгенографії органів грудної клітини - інфільтративні зміни у верхніх частках легенів
Пневмонія догоспітальна, так як
- Розвинулася за 48 годин до надходження в стаціонар
- Типова (тяжкість стану відповідає величині поразки)
Діагноз ДН III можна поставити на підставі
- Постійна задишка в спокої при надходженні
- ЧД 28 в хвилину
Диференціальна діагностика
У даної хворої часткова пневмонія, так як
- Починається гостро (при вогнищевої пневмонії - поступово)
- Температура фебрильна (при вогнищевої пневмонії - субфебрильна)
- Температура супроводжується ознобом, головним болем, запамороченням, зниженням апетиту (при вогнищевої пневмонії не характерна)
- Постійна лихоманка з добовими коливаннями не більше 1 ° С (при вогнищевої пневмонії попускає лихоманка з добовими коливаннями більше 1 ° С)
- Кашель сухий, потім з мокротою (при вогнищевої пневмонії кашель сухий)
- Інспіраторна задишка (при вогнищевої пневмонії - не характерна)
- Болі в грудній клітці, що підсилюються при кашлі та глибокому диханні, обумовлені запаленням плеври (при вогнищевої пневмонії - не характерні)
- Критичне падіння температури (при вогнищевої пневмонії - літичної падіння температури)
- Стан важкий (при вогнищевої пневмонії - середньої тяжкості або задовільний)
- Характерна стадійність (при осередкової пневмонії не характерна)
У даної хворої III стадія пневмонії (стадія дозволу)
- При пальпації - посилення голосового тремтіння в області верхівок легенів
- При аускультації - жорстке дихання області верхівок легенів
- При аускультації - крепітація і вологі дріднопузирчасті дзвінкі хрипи області верхівок легенів
- При аускультації - посилення бронхофоніі в області верхівок легенів
Лікування
1) Режим - постільний
2) Дієта № 15
3) Рясне лужне питво
4) Rp: Gentamicini 0,5
Dtd № 20
S. Розчинити вміст флакону в 2 мл стерильної води для ін'єкцій, вводити в / м по 0,5 г 4 рази на добу
5) Rp: Penicillini 600 000 ОД
Dtd № 3
S. Розчинити вміст флакону в 2 мл стерильної води для ін'єкцій, вводити в / м 4 рази на добу
6) Rp: Tab. Mucaltini 0,05 № 20
DS По 2 таблетки 3 рази на день
7) Rp: Sulfocamphocaini 10% - 2 ml
Dtd № 10 in amp.
S. По 2 мл п / к 3 рази на день
8) Rp: Tab. Theophyllini 0,25 № 20
DS По 1 таблетці 3 рази на день
9) Дихальна гімнастика
10) УВЧ № 5
11) УФО № 10