додати матеріал


приховати рекламу

Периферичні новоутворення бронхігенного раку

[ виправити ] текст може містити помилки, будь ласка перевіряйте перш ніж використовувати.

скачати

Білоруський державний медичний університет
РЕФЕРАТ
На тему:
«Периферичні новоутворення бронхігенного раку»
МІНСЬК, 2008

У випадках, коли периферичний новоутворення розташовується в області междолевой щілини і проростає в сусідню частку допустима досить широка атипова резекція останньої, тобто лобектомія з ділянкою сусідній частки. При правобічної локалізації, досить великих розмірах периферичної пухлини і масивному її проростанні в сусідню частку доводиться здійснювати білобектомія. При великих розмірах периферичної пухлини, близькому розташуванні її до кореня легені, так званої централізації, а також лімфогенних метастазах в бронхопульмональних вузлах виробляють пневмонектомію.
Центрально розташовані бронхогенне раки в більшості випадків вимагають пневмонектомії. Нерідким винятком з цього правила є пухлини, розташовані в гирлах ніжнедолевие сегментів і в середній частці, тому що значна довжина нижнедолевой бронха ліворуч і проміжного бронха праворуч часто дозволяють сформувати куксу бронха на достатній відстані від кордону новоутворення. Мала довжина верхнедолевая бронхів робить таку можливість менш реальною. У більшості ж випадків можливість лобектомії або білобектомія при центральному раку обмежується метастазами в лімфовузлах кореня легені.
Операції (частіше пневмонектомії), при яких здійснюється широке висічення лімфатичного апарату середостіння шедіастінотомія, лімфаденектомія, лімфодіссекція) та / або виробляється клиноподібна або циркулярна резекція біфуркації трахеї через поширення центральної пухлини по повітроносних шляхах, називаються розширеними. Розширені пневмонектомії з резекцією біфуркації трахеї виробляються майже виключно при правобічних раках легень, тому що лівий головний бронх в декілька разів довше, правого і пухлини, залишаючись операбельними, майже ніколи не доростають до його гирла (біфуркації). Крім того, резекція біфуркації трахеї з боку лівої плевральної порожнини надзвичайно утруднена через обвідної лівий головний бронх дуги аорти. Тому операція лівосторонньої пневмонектомії з резекцією біфуркації трахеї, що завершується накладенням надаортального анастомозу між трахеєю і правим головних бронхів, майже не знайшла застосування.
Операції, при яких внаслідок місцевої інвазії пухлини доводиться частково видаляти сусідні з легким органи і тканини називаються комбінованими пневмонектомія або резекції легені. Периферичні пухлини найчастіше проростають у парієтальних плевру, внутрішньочеревної фасцію, ребра, міжреберні м'язи, а також в діафрагму, купол плеври і перебувають вище нього освіти (пухлина Пенкоста), рідше - в медіастінальну плевру і аорту. Центральні пухлини легені часто вражають перикард, ліве передсердя в області впадання легеневих вен, діафрагмальний нерв, стравохід, верхню порожнисту вену (при правобічної локалізації). При здійсненні комбінованих операцій ділянки уражених органів і тканин видаляють по можливості одним блоком з ураженим легким або часток.
Найбільш типова ситуація, коли при центральній пухлини остання по ходу легеневих вен або артерії проростає до перикарда, в результаті чого обробити судини поза перикарда не представляється можливим. У таких випадках розкривають перикард кпереди від судин і здійснюють обробку легеневих вен і артерії внутрішньоперикардіальна, причому частина перикарда у місці проходження через нього легеневих судин видаляється. Інтраперікардшл'ная перев'язка судин є прийомом, значно розширюють можливості здійснення пневмонектомії при запущеному центральному раку. Іноді при проростанні пухлини в гирла легеневих вен обробити останні роздільно не вдається і доводиться здійснювати резекцію частині лівого передсердя, зазвичай легко виконувану за допомогою зшиває скреперні апарату (степлера). Як правило, цей елемент комбінованого втручання не робить помітного впливу на серцеву діяльність.
Для комбінованих операцій при пухлинах типу Пенкоста доцільно залучати нейрохірурга (для виконання дій, пов'язаних із залученням в пухлинний процес нервових стовбурів).
Розширені та комбіновані втручання при бронхогенне раку вимагають від хірурга гарною технічної підготовки, в багатьох випадках дають задовільні віддалені результати, але гірші, ніж при початкових або незапущених випадках бронхогенного раку.
Важливим принципом онкології є так звана регіональність онкологічних операцій, тобто видалення єдиним блоком з ураженим рак органом або його частиною регіонарного лімфатичного апарату і навколишнього його жирової клітковини. Цей принцип уперше детально розроблений американським хірургом Холстед (1891) стосовно до раку молочної залози на підставі подань Вірхова (1863) про те, що ракова інвазія відбувається в першу чергу лімфогенним шляхом в лімфовузли, які є найбільш вірогідною локалізацією регіонарних метастазів. Як це не парадоксально, за сто років існування принципу регіонарного його клінічна ефективність в якості профілактичного заходу, перешкоджає поширенню пухлини і сприяє поліпшенню віддалених результатів, ні разу не була доведена суворо проведеними рандомізованими дослідженнями, в тому числі навіть для раку молочної залози, а в останні десятиліття стали відомі факти, що суперечать загальноприйнятої онкологічної концепції.
Так чи інакше, практично у всіх публікаціях по раку легені рекомендується видаляти регіонарні лімфатичні вузли: при пневмонектомії - бронхопульмональні, а після медіастинотомія - трахеобронхіальне, біфуркаційні і паратрахеальние. При лівосторонніх пневмонектомія лімфаденектомія медіастинальних лімфовузлів сильно не може дугою аорти і в даному випадку рекомендується видаляти трахеобронхіальне, біфуркаційні лімфовузли, а також вузли зони так званого аортального вікна, які стають доступними віслюку розсічення артеріальної (боталлова зв'язки), що розташовується між нижньою поверхнею дуги аорти і лівої легеневої артерією.
Визначити під час операції ракове ураження лімфовузлів середостіння при раку легені на підставі огляду і пальпації буває надзвичайно важко. Через медіастінальну плевру пальпуються тільки дуже великі лімфогенні метастази, а після медіастинотомія і морфологічного дослідження лімфовузлів виявляється, що збільшені і ущільнені лімфовузли не містять ракових метастазів (туберкульозний лімфаденіт на грунті перенесеного в минулому туберкульозу або неспецифічний лімфаденіт внаслідок параканкрозного пневмоніту)
Незважаючи на онкологічні рекомендації, хірургам не завжди вдається видалити регіонарний лімфатичний апарат одним блоком з ураженим легким і в більшості випадків доводиться видаляти його разом з навколишньою клітковиною по частинах.
При незапущених периферичних новобразованій прагнуть видалити трахеобронхіальне вузли в корені частки і далеко не у всіх випадках здійснюють класичну лімфаденектомію всіх прикореневих і медіастинальних лімфовузлів, а за відсутності пальпуємих лімфогенних метастазів нерідко обмежуються звичайної лобектомія. Наскільки все це впливає на результати оперативного лікування хворих на рак бронхогенний поки що важко встановити, однак стосовно до раку молочної залози було досить переконливо довело, що розширення обсягу регіонарної лімфаденектомії, в тому числі і на групи лімфовузлів частіше уражаються метастазами, наприклад, на парастернальних лімфовузли, розташовані по ходу внутрішніх грудних судин, не покращує віддалені результати операцій.
Добре відомо, що пухлини порожнистих органів поширюються внутрістінкова в проксимальному напрямку значно далі їх видимих ​​і пальпуємих кордонів. Тому при бронхогенне раку прийнято перетинати бронх, вражений центральним новоутворенням, на 2 см проксимальніше макроскопічно визначається краю новоутворення, а після видалення препарату терміново проводити патогістологічне дослідження для виключення пухлинних елементів по краю резекції. При виявленні ракових клітин слід провести ререзекцію кукси бронха. У разі пневмонектомії необхідно незалежно від розташування проксимального краю пухлини перетинати головний бронх (у тому числі лівий, гирло якої менш доступно), максимально близько до трахеї. Це не тільки має онкологічне значення, але й попереджає післяопераційну недостатність кукси бронха. Якщо ж по лінії розрізу виявляються пухлинні елементи, доводиться виробляти крайову, клиноподібну або циркулярну резекцію біфуркації трахеї.
При лобектомії куксу також у будь-яких випадках формують максимально короткою. Якщо по лінії перетину бронха виявляються елементи злоякісної пухлини, то розширюють обсяг видаляється легеневої тканини. Так, при центральному раку ніжей частки правої легені слід пожертвувати середньою часткою і провести білобектомія, сформувавши куксу в проксимальному відділі проміжного бронха. Іноді вдається скоротити на 2 см і навіть більше куксу нижнедолевой бронха ліворуч, якщо вона з самого початку не була висічена коректно, тобто на рівні відходження верхнедолевая бронха. В інших же випадках з онкологічною точки зору правильніше зважитися па пневмонектомію.
Як вже згадувалося, при цьому часто виникають побоювання за функціональну достатність залишається єдиного легені. Стандартне Доопераційне дослідження функції зовнішнього дихання (спірографія), а також дослідження газів і кислотно-лужного стану крові далеко не завжди можуть вирішити питання про переносимість видалення легені. У сумнівних випадках при дослідженні хворого слід провести функціональну пробу з виключенням з функції легкого, імовірно підлягає видаленню. Для цього проводиться тимчасова бронхоскопіческіх оклюзія відповідного головного бронха або ж балонна оклюзія відповідної легеневої артерії при трансвенозного зондуванні. У ході операції блокувати легеневу артерію (рідше - головний бронх) можна безпосередньо через торакотомную рану. Якщо під час проби газовий склад крові істотно не змінюється, підвищення тиску в легеневій артерії проксимальніше оклюзії не перевищує 2 - 3 мм рт. ст., а серцева діяльність (ЕКГ) не порушується, показану хворому пневмонектомію слід вважати допустимою.
При крайньої небезпеки пневмонектомії, що, як згадувалося вище, зустрічається відносно рідко, рекомендується з метою вимушеного збереження частки легені на стороні ураження вдаватися до так званих бронхопластіческім втручань. Ці втручання досить інтенсивно розробляли переважно в нашій країні в 60-80-ті роки (О. М. Авілова, М. І. Перельман, В. П. Харченко). Їхня ідея полягає в тому, що при розташуванні пухлини в гирлах дольової або сегментарного бронхів або ж у безпосередній близькості до них разом з ураженим бронхом видаляється шляхом клиноподібної або циркулярної резекції частина стінки більше великого бронха поблизу від проксимально розташованої пухлини, а послеудаленія препарату прохідність резецированного бронха відновлюється шляхом бічного поперечного шва («анастомоз 3 / 4») або ж циркулярного анастомозу. Відповідний відділ легеневої тканини зберігається і продовжує функціонувати. При циркулярної резекції що залишається бронха така операція отримала назву Т-образної, а за кордоном «рукавної» резекції (англійське «sleeve resection» у нас неправильно перекладають як «манжетні резекція»).
Було розроблено безліч варіантів таких резекцій у загальному ідеальних для доброякісних пухлин і немалігнізірованних карціноід, локалізуються в гирлах бронхів.
У хірургії бронхогенного раку в даний час застосовується практично лише один варіант бронхопластіческой операції - Т-подібна або клиноподібна резекція зони переходу головного бронха у проміжний при ураженні гирла верхнедолевая бронха правої легені. При цьому вдається залишити функціонуючі середню і нижню частки. Аналогічна операція з лівого боку складними через часту залученості в пухлинний процес легеневої артерії, що огинає верхнедолевая бронх, хоча описані випадки бронхопластіческіх операцій при раку верхнедолевая бронха ліворуч з циркулярною резекцією і анастомозом легеневої артерії.
При бронхопластіческом втручанні у ракових хворих вкрай важко зробити так, щоб кордон резекції проходила в 2 см і більше від визначно краю пухлини, і уникнути маніпуляції в зоні ураженого лімфатичного апарату, хоча віддалені результати цих операцій краще, ніж результати лобектомія і пневмонектомії. Мабуть, цей парадоксальний факт пов'язаний з тим, що бронхопластіческіе резекції технічно можливі лише при малоінвазивних обмежених формах бронхогенного раку. Так чи інакше, при раках, розташованих в гирлі правого верхнедолевая легкого, бронхопластіческая резекція може виявитися виходом з положення у випадках, коли пневмонектомія нестерпна або ж вкрай небезпечна хворого.
Кукси бронхів після лобектомії та лівосторонніх пневмонектомії з приводу раку легені обробляються звичайним способом прийнятим у даній установі. При цьому необхідно пам'ятати, що лівий головний бронх слід обов'язково перетинати у трахеї, що вимагає спеціальних прийомів і виконується далеко не всіма хірургами. Особливу увагу треба приділяти культі правого головного бронха, яка навіть після плеврізаціі тим чи іншим способом розташовується поблизу від «порожній» плевральної порожнини і, на жаль, не так рідко виявляється первинно недостатньої або ж вдруге розходиться при виникненні емпієми плеври. Виникнення трахеоплеврального повідомлення надзвичайно небезпечно для ракових хворих і є однією з основних причин госпітальної летальності. Недостатності кукси правого головного бронха може сприяти скелетірованіе зони біфуркації трахеї при лімфаденектомії, провідне до трофічних розладів в культі, а також розчавлювання кукси при необережному використанні механічних скреперні сшивачем. Багато авторів при обробці кукси правого головного бронха у онкологічних хворих залишили застосування на перший погляд зручних зшивачів, і перейшли на ручний шов по тій чи іншій методиці. Крім того, запропоновані різні методи пластичного зміцнення кукси правого головного бронха місцевими тканинами, а також клаптем великого сальнику на живильної ніжці, проведеним через отвір у діафрагмі.
Операції з приводу раку легені закінчуються ретельно гемостазом і аеростазом решти легені. Після резекції легені плевральна порожнина дренується, як правило, двома дренажами. При пневмонектомії і досягненні ідеального гемостазу торакотомная, рана зашивається наглухо, причому деякі хірурги рекомендують створити в ній невеликий вакуум шляхом евакуації за допомогою пункції 1 л повітря. Якщо гемостаз не ідеальний, що нерідко спостерігається після розширених і комбінованих резекцій, в плевральну порожнину у восьмому міжребер'ї по задній аксилярній лінії на добу вводиться контрольний дренаж, що сполучається з підводного клапанною системою.
Післяопераційне ведення здійснюється відповідно до загальних правил, що відносяться до торакальним хворим, зрозуміло, з урахуванням літнього і старечого віку більшості оперованих з приводу раку легені. Призначається фоулеровский положення тіла, максимальна рухова активність, ретельна санація бронхіального дерева (активне відкашлювання, дихальні вправи, при необхідності активна аспірація мокротиння через назотрахеальной трубку або бронхофіброскоп). Протягом перших днів проводиться киснева через назотрахеальной катетер. Для попередження флеботромбозу і тромбоемболії легеневої артерії (ТЕЛА) рекомендуються спеціальні вправи для нижніх кінцівок і невеликі профілактичні дози гепарину. Протягом перших 3-4 діб після операції стан залишилася легеневої тканини та плевральної порожнини щодня контролюється рентгенографією.
Найбільш частими ускладненнями, що призводять до летальних наслідків, є недостатність кукси правого головного бронха і емпієма відповідної плевральної порожнини, а також ТЕЛА. Пневмонія залишилася легеневої тканини, в тому числі єдиного легені, при правильному післяопераційному веденні зустрічається рідко.
Госпітальна летальність після лобектомії з приводу раку останнім часом в середньому не перевищує 2-5%, а після пневмонектомії 5-8%. Летальність при розширених і комбінованих пневмонектомія, а також у хворих високого ризику досягає 10% і більше.
При неускладненому перебігу більшість хворих можуть бути виписані із стаціонару через 10-14 днів після втручання, а багато закордонні установи практикують виписку протягом першого тижня.

ЛІТЕРАТУРА
1. Кузін М.І., Чистова М.А. Пухлини, М: Медицина, 2003р.
2. Літман І. Оперативна хірургія, Будапешт, 1992р.
3. Шалімов О.О., Полупан В.М., Діагностика та лікування раку, М.: Медицина, 2002р.
Додати в блог або на сайт

Цей текст може містити помилки.

Медицина | Реферат
33.5кб. | скачати


Схожі роботи:
Раннє виявлення раку передміхурової залози і раку нирки в умовах диспансеризації
Новоутворення
Злоякісні новоутворення
Основні новоутворення дитинства
Новоутворення дошкільного віку
Новоутворення старшого шкільного віку
Література - Патофізіологія злоякісні новоутворення
Провідна діяльність та новоутворення в молодшому шкільному віці
Злоякісне новоутворення шлунка Блюдцеобразная пухлина антрума F IIC
© Усі права захищені
написати до нас
Рейтинг@Mail.ru