Передлежання плаценти

[ виправити ] текст може містити помилки, будь ласка перевіряйте перш ніж використовувати.


Нажми чтобы узнать.
скачати

Передчасне відшарування нормально розташованої плаценти Мета заняття: навчити студентів виявляти причини кровотеч до народження плода, особливо при передлежанні плаценти і передчасне відшарування нормально розташованої плаценти, навчити діагностиці та раціональному лікуванню при цій патології. Студент повинен знати: етіологію, класифікацію, клініку, діагностику, протягом вагітності та пологів, лікування (консервативне і хірургічне), методи розродження при передлежанні й передчасне відшарування нормально розташованої плаценти: етіологія, діагностика, лікування, геморагічний шок і ДВЗ-синдром при цих станах. Студент повинен вміти: на підставі анамнезу, скарг хворої, об'єктивного дослідження та додаткових методів обстеження поставити діагноз передлежання плаценти або передчасного відшарування нормально розташованої плаценти, оцінити стан вагітної або породіллі і скласти план ведення вагітності або пологів, визначити показання до хірургічного лікування. Зміст заняття Одним з найбільш частих і серйозних ускладнень вагітності, пологів та післяпологового періоду є кровотеча. У структурі материнської смертності кровотечам належить одне з перших місць. Велика перинатальна втрата плодів і немовлят при кровотечі в матері. Кровотечі розділяють на кровотечі:-під час вагітності по триместрах, зв'язані і незв'язані з вагітністю;-під час пологів, у 1 і 2 періодах пологів, зв'язані і незв'язані з вагітністю;-в послідовно і ранньому і пізньому післяпологовому періодах. Масивні кровотечі найчастіше бувають при передлежанні й відшаруванні нормально розташованої плаценти, з патологією відділення плаценти в третьому періоді пологів, гіпо-та атоническими станами матки в післяпологовому періоді. Кровотечі приводять до геморагічного шоку і синдрому ДВС. ПЕРЕДЛЕЖАННЯ ПЛАЦЕНТИ Передлежанням плаценти називають прикріплення її якою-небудь частиною чи цілком в області нижнього сегмента матки і відношення її до внутрішнього зіву. В Україні частота предлежаний плаценти складає 0,5-0,8% від загального числа пологів. Підвищення частоти передлежання плаценти в останні десятиліття пояснюють збільшенням числа абортів і внутріматкових втручань. Кровотеча при передлежанні плаценти може виникнути на початку другої половини вагітності, унаслідок формування нижнього сегмента. Частіше кровотечу спостерігають в останні тижні вагітності, коли починають з'являтися скорочення матки. Найбільш часто кровотеча виникає під час пологів. Кровотеча під час вагітності при передлежанні плаценти зустрічається в 34% випадків, під час пологів - у 66%. Ступеня передлежання плаценти Повне (центральне) передлежання плаценти - внутрішній зев цілком перекритий плацентою і при піхвовому дослідженні усюди визначається плацентарна тканина, плодові оболонки не пальпують. Неповне (часткове) передлежання плаценти - внутрішній зев не повністю перекритий плацентою і при піхвовому дослідженні за внутрішнім зевом визначається плацента й навколоплідні оболонки. Неповне передлежання плаценти розділяють на крайове і бічне передлежання. При крайовому нижній край плаценти знаходять на рівні краю внутрішнього зева; при бічному - край плаценти частково перекриває внутрішній зев. Поряд із плацентою в обох випадках визначають плодові оболонки. Клінічно варіант передлежання плаценти можна визначити тільки при розкритті маткового зева на 4-5 см. Тому в практичній роботі розрізняють повне чи неповне передлежання плаценти. Низьке прикріплення плаценти - нижній край плаценти розташовується на 7 див і менш від внутрішнього зева, область внутрішнього зева не захоплює і при піхвовому дослідженні пальпації не доступний. Іноді можна пальпувати шорстку поверхню плодових оболонок, що дозволяє підозрювати близьке розташування плаценти. Шеечная (шийково-перешеечной) плацента - плацента вростає в шийного каналу в результаті неповноцінного розвитку децидуальної реакції в шейку матки. Це рідкісна, але серйозна клінічна ситуація, труднощі в діагностиці створюють смертельну небезпеку. До цього можна віднести і шеечную вагітність. ЕТІОЛОГІЯ Причини виникнення аномалій розташування плаценти остаточно не з'ясовані, однак їх можна розділити на дві групи:-залежні від стану організму жінки,-зв'язані з особливостями плодового яйця. Найбільш частими є патологічні зміни в слизовій оболонці матки, що порушують нормальну децидуальної реакції ендометрію. Хронічне запалення ендометрія, рубцеві зміни в ендометрії після абортів, операцій на матці (кесаревий розтин, консервативна міомектомія, перфорація матки й ін), міома матки, аномалії або недорозвинення матки, багаторазові пологи, ускладнення в післяпологовому періоді. Передлежання плаценти у повторнородящих частіше (75%), ніж у першородящих. Внаслідок порушення нідаціонной функції трофобласта, а саме запізнілого появи ферментативних процесів у трофобласті, запліднене яйце не може вчасно прищепитися в області дна матки. Воно набуває імплантаційних здатність, опускаючись вже в нижні відділи матки, де і прищеплюється. Можлива міграція плаценти. Ультразвукове дослідження дозволяє простежити міграцію плаценти протягом вагітності. На початку вагітності частіше визначають центральне передлежання гіллястого хоріона. В кінці вагітності плацента мігрує і може розташовуватися низько або навіть нормально. КЛІНІКА Основним клінічним симптомом передлежання плаценти є кровотеча. Внаслідок розтягання нижнього сегмента розкриваються інтервіллезние простору, так як ворсини плаценти не мають розтяжність, плацента відшаровується від стінок матки, виникає кровотеча. Кровотечі під час вагітності з'являються раптово, без болючих відчуттів, можуть припинитися, але через деякий час виникнути знову. Чим нижче розташована плацента, тим раніше і рясніше буває кровотеча. Іноді сила кровотечі не відповідає ступеня передлежання плаценти: при повному передлежанні плаценти може бути невелика кровотеча; неповне передлежання може супроводжуватися дуже сильною кровотечею, якщо розрив відбувся в області крайового венозного синуса плаценти. У зв'язку з постійною крововтратою у вагітних дуже скоро розвивається анемія. При повному передлежанні плаценти кровотеча часто з'являється раптово під час вагітності, може бути рясним. Кровотеча може припинитися на якийсь час, а може продовжуватися у вигляді мізерних кров'яних виділень. В останні тижні вагітності, коли з'являються провісники пологів, кровотеча відновляється і / або посилюється. Кровотеча вперше може виникнути при початку родової діяльності, з першими сутичками. Якщо під час вагітності були незначні кров'яні виділення, то з першими сутичками кровотеча підсилюється. Гостра анемія розвивається швидко. У процесі родової діяльності, коли відбувається розкриття маткового зіва, плацента усе більш відшаровується, кровотеча підсилюється. Перекриває внутрішній зев плацента не дозволяє передлежачої частини вставитися у вхід у малий таз, а тим більше немає можливості розкрити плодовий міхур, щоб зменшити напругу матки і припинити подальше відшарування. При неповному передлежанні плаценти кровотеча може початися в самому кінці вагітності, частіше на початку періоду розкриття або навіть пізніше, коли відбулося згладжування і розкриття зева на 4-5 см. Сила кровотечі залежить від величини передлежачої ділянки плаценти. Чим більше передлежить плацентарної тканини, тим раніше і сильніше починається кровотеча. При неповному передлежанні плаценти кровотеча можна зменшити і навіть призупинити розкриттям плодового міхура. Після вилиття навколоплідних вод предлежащая частина плоду уставляється у вхід у таз і притискає відшарувалася частина плаценти до стінки матки і таза. У III періоді пологів кровотеча може відновитися, тому що плацентарна площадка розташовується в нижньому сегменті матки, а його скорочувальна здатність знижена. Низьке прикріплення дитячого місця є самою сприятливою ситуацією з усіх видів патологічного прикріплення плаценти. Кровотеча з'являється наприкінці періоду розкриття і по силі значно менше, ніж при інших видах прикріплення плаценти. Іноді низьке розташування плаценти розпізнають тільки після огляду виділився посліду - розрив плодових оболонок знаходиться на невеликій відстані від краю плаценти. Гіпоксія плоду - другий основний симптом передлежання плаценти. Відшарувалася частина плаценти не бере участь у системі маточно-плацентарного кровообігу, тому ступінь гіпоксії залежить від площі відшарування плаценти і ряду інших чинників. ДІАГНОСТИКА Діагноз передлежання плаценти не представляє труднощів. Він заснований на наступних даних. Анамнез. Кровотеча в другій половині вагітності, як правило, пов'язане з повним передлежанням дитячого місця. Кровотеча наприкінці вагітності або на початку першого періоду пологів частіше пов'язане з неповним передлежанням плаценти, а наприкінці періоду розкриття з її низьким прикріпленням. Перенесені запальні захворювання матки, аборти можуть з'явитися причиною передлежання плаценти. Огляд піхви і шийки матки за допомогою дзеркал для виключення травми, псевдоерозії шийки матки, поліпа, злоякісної пухлини шийки матки та ін Кров'яні виділення видні з цервікального каналу. Піхвові дослідження виконують дбайливо, строго дотримуючи ряду правил: робити тільки в умовах стаціонару з дотриманням асептики антисептики, тільки при підготовленій для негайного родорозрішення операційної, тому що в момент дослідження кровотеча може підсилитися. При повному передлежанні плаценти і закритому зовнішньому зіві через склепіння предлежащая частина не визначається. Пальпують м'яке масивне утворення через усі зводи піхви при повному передлежанні плаценти, а при неповному передлежанні - у передньому чи одному з бічних зводів. При розкритому маточному зіві діагностика передлежання плаценти набагато полегшується. Весь просвіт внутрішнього зева зайнятий плацентарною тканиною при повному передлежанні, пальпація підсилює кровотечу. Якщо в межах маткового зева виявляють плацентарна тканина й оболонки плодового міхура, то це часткове (неповне) передлежання плаценти. При низькому прикріпленні плаценти плацентарну тканину пальпувати не вдається, тому що край плаценти знаходиться вище внутрішнього зіва, однак, оболонки будуть щільні і поверхня їх шорсткувата. Це пояснюється тим, що ворсинки гладкого хоріона, розташовані поблизу плаценти, не піддаються повної атрофії, а зберігаються у вигляді дрібних сосочків до самого кінця вагітності. Вони розташовуються тільки в тій частині оболонки, що безпосередньо примикає до країв плаценти. В даний час для визначення передлежання плаценти під час вагітності та в пологах використовують ультразвукове сканування, що дозволяє точно оцінити ступінь передлежання плаценти, визначити її розміри, площа і прогресування відшарування. Диференціальна діагностика - це виключення інших джерел кровотечі з родових шляхів: травма м'яких родових шляхів ( садна, розриви слизуватої піхви), ерозія шийки матки, поліп, рак шийки матки та ін.) Тому обов'язковим при кровотечі є огляд піхви і шийки матки за допомогою дзеркал, що проводиться в малій операційній при розгорнутої великій операційній. Якщо під час пологів кровотеча виникає слідом за відходженням вод, серцебиття плоду стає загрозливим чи зникає зовсім, то слід подумати про розрив судин пуповини при оболонковому її прикріпленні. Іноді кров'яні виділення, що з'явилися внаслідок починається розриву матки, помилково приймають за низьке прикріплення плаценти. При передлежанні плаценти нерідко виникає неправильне положення плоду (косе, поперечне), тазове передлежання. Вагітність і пологи можуть ускладнити недонашивание, слабкість родової діяльності, патологія послідовно періоду у зв'язку з збільшенням плаценти в нижньому матковому сегменті, атонічних кровотечах в ранньому післяпологовому періоді, емболія навколоплідними водами і тромбоемболія, висхідна інфекція. ЛІКАРСЬКА ТАКТИКА Лікування при передлежанні плаценти залежить від сили і кількості крововтрати. Застосовують консервативне й оперативне лікування. Консервативні методи лікування можливі, якщо під час вагітності кровотеча необильное, загальний стан вагітної задовільний, максимальний артеріальний тиск вище 100 мм рт.ст., вміст у крові гемоглобіну не менш 7,50 ммоль / л. Вагітну поміщають у стаціонар, де призначають строгий постільний режим, препарати, що знижують (чи знімають) тонус матки. Можливо переливання свіжозамороженої плазми, еритроцитарної маси невеликими порціями (до 200 мл) з гемостатичну метою. Призначають вітаміни С, Е, К, метіонін, антибіотики для попередження інфекції. Проводять профілактику гіпоксії плоду препаратами, що поліпшують матково-плацентарний кровотік і мікроциркуляцію. Показання до оперативного втручання при передлежанні плаценти залежать від ступеня кровотечі, ступеня передлежання плаценти, від акушерської ситуації, від умов, в яких доводиться надавати акушерську допомогу, від кваліфікації лікаря. Розрив плодового міхура (амніотомія) роблять при наявності родової діяльності, при розкритті маткового зева 5-6 див і при неповному передлежанні плаценти. Розрив оболонок сприяє опусканню в малий таз голівки плоду, що притискає відшарувалися ділянку плаценти, припиняє подальшу відшарування плаценти і зупиняє кровотечу. Надалі пологи можуть протікати нормально. Кесарів розтин є абсолютним показанням при повному передлежанні плаценти. Цю операцію нерідко виконують при неповному передлежанні плаценти, коли мається рясна кровотеча загрозливе життя матері при непідготовлених родових шляхах, чи воно не припиняється після амниотомии. У процесі будь-якого методу родорозрішення породілля вимагає особливої ​​уваги. Одночасно з заходами щодо зупинки кровотечі проводять заходи по боротьбі з гострою анемією (переливання крові, кровозамінників), терапію слабості родової діяльності, оксигенотерапію, серцеві засоби й ін, здійснюють заходи щодо запобігання або лікування гіпоксії плоду і т.д. ПРОФІЛАКТИКА Профілактика для матері і плоду при передлежанні плаценти залежить від своєчасної діагностики, кваліфікованої і раціональної допомоги, а також від багатьох інших причин, що впливають на результат пологів. Важливо враховувати реакцію організму на крововтрату, стан серцево-судинної системи, органів кровотворення. Якщо при передлежанні плаценти пологи протікають з великою крововтратою, материнська смертність може досягати 3%, а дитяча - 5%. Більш успішний результат для матері і плоду дає застосування операції кесарева розтину. КРОВОТЕЧІ ПРИ Передчасне відшарування нормально розташованої плаценти Передчасне відшарування нормально розташованої плаценти (ПОНРП) - це важка акушерська патологія, що спостерігається в 0,1-0,3% випадків. У багато народжують ця патологія виникає в два рази частіше, ніж у першородящих. ЕТІОЛОГІЯ Причини відшарування нормально розташованої плаценти можна розділити на дві групи: привертають до ПОНРП і безпосередньо викликають ПОНРП. До сприяючих причин відносять:-Зміна судинної системи материнського організму. У спіральних артеріях виникають тромби, у межворсинчатому просторі з'являються відкладення фібрину, що призводить до утворення білих і червоних інфарктів плаценти. Велика кількість цих інфарктів порушує плацентарний кровообіг і викликає передчасне відшарування нормально розташованої плаценти. Такі зміни спостерігають при важких гестозах (нефропатія, еклампсія), гіпертонічної і гіпотонічної хвороби, захворюваннях нирок, пороках серця, тиреотоксикозі, туберкульозі, сифілісі, малярії та інших хронічних інфекціях. -Запальні і дегенеративні зміни в матці і плаценті, що викликають порушення зв'язку між ними: ендоміометрит, підслизові вузли міоми, пороки розвитку матки, гіпо-і авітамінози, переношування вагітності. -Надмірне розтягання матки, що веде до витончення її стінки збільшенню розмірів плацентарної площадки, що сприяє збільшенню і стоншення самої плаценти (багатоводдя, багатопліддя, великий плід). До причин, безпосередньо викликає ПОНРП відносять:-Безпосередню травму - падіння, удар у живіт, зовнішній поворот плоду, грубе дослідження й ін-Непряма травма - абсолютна і відносна короткість пуповини, пізній розрив плодових оболонок, швидке вилиття навколоплідних вод при багатоводді, швидке народження першого плоду при багатоплідності. -Нервово-психічні фактори - переляк, стрес, порушення при статевих зносинах і ін ПАТОГЕНЕЗ Патогенез ПОНРП можна пояснити розривом судин, що призводить до порушення кровообігу в межворсинчатому просторі, кровотечі й утворенню ретроплацентарной гематоми. Під впливом тканинного тромбопластину, що звільняється з травмованих тканин децидуальної оболонки і ворсин, кров згортається. Якщо ділянка відшарування плаценти невеликий, то після утворення ретроплацентарной гематоми тромбируются маткові судини і здавлюються ворсини. Подальша відшарування плаценти припиняється, на місці відшарування утворюються інфаркти і відкладення солей, що розпізнають при огляді плаценти після пологів. При обширній відшаруванні плаценти виникає велика кровотеча. Якщо краю плаценти зв'язані з маткою, ретроплацентарна гематома, збільшуючись, зміщається разом із плацентою убік амніотичної порожнини і при цілому плодовому міхурі підвищує внутрішньоматкове тиск. Стінки матки розтягуються. Усі шари стінки матки просочуються кров'ю, яка потрапляє в навколоматкову клітковину і навіть у черевну порожнину при порушенні цілості серозної оболонки матки. Зовнішня кровотеча відсутня, а внутрішнє буде значним. Якщо зв'язок між маткою і плацентою порушена в краю плаценти, то кров проникає між плодовими оболонками і стінкою матки в піхву, з'являється зовнішня кровотеча. Кров може попадати й в навколоплідні води, коли порушена цілість плодових оболонок, і підвищувати тим самим тиск в амніотичної рідини, що виражається в різкому напрузі нижнього полюса плодового міхура. Відшарування всієї поверхні плаценти приводить до швидкої загибелі плоду. При значній ретроплацентарной гематомі стінка матки просочується (імбібіруется) кров'ю, внаслідок чого матка втрачає скорочувальну здатність, при цьому ушкоджується м'яз матки і навіть серозний покрив. Просочування матки може бути дифузним, а не тільки в місці плацентарної площадки. Такий стан матки отримало назву "матка Кувелера" (Couvelaire) на ім'я французького лікаря, який описав у 1912 році два власних спостереження. На цьому тлі нерідко Возника
Додати в блог або на сайт

Цей текст може містити помилки.

Медицина | Реферат
37.6кб. | скачати


Схожі роботи:
Тазове передлежання плоду
Розгинальні передлежання і вставляння голівки
Вагітність 28 тижнів Головне передлежання Загрозливі передчасні пологи
Загроза передчасних пологів тазове передлежання чисто сідничне водянка вагітної
Активність плаценти при гестозах
Ангіоархітектоніка плаценти людини і структура плацентарного барєра в нормі
Ангіоархітектоніка плаценти людини і структура плацентарного барєра в нормі
Антиатерогенна дія кріоконсервованої плаценти при експериментальному атеросклерозі
Ангіоархітектоніка плаценти людини і структура плацентарного бар єра в нормі
© Усі права захищені
написати до нас
Рейтинг@Mail.ru