приховати рекламу

Патофізіологія Кишкові токсіози

[ виправити ] текст може містити помилки, будь ласка перевіряйте перш ніж використовувати.


Нажми чтобы узнать.
скачати

В даний час немає єдиної номенклатури токсикозів. Виділяють - токсикоз із зневодненням та знесолення, нейротоксикоз, інфекційно-токсичний шок.

При діагностики необхідно відрізняти токсикоз від розладу гемодинаміки: наприклад при вадах серця та інших супутніх захворюваннях, дихальна недостатність і токсикоз ... Оскільки від цього залежить тактика лікування. Необхідно відрізняти важкі порушення обміну речовин, електролітні порушення в результаті неправильного лікування від токсикозу.

Кишкові токсикози - це токсикози, які зустрічаються при кишкових інфекціях, супроводжуються зневодненням, знесолення, порушенням білкового обміну (екзогенна недостатність білка, велика втрата білка через кишечник), дією пирога - судинного отрути, дією нейротоксин, порушенням вуглеводного обміну, порушенням гормонального обміну.

Кишкові токсикози неможливо розглядати окремо від водно-сольового гомеостазу.

Всі процеси обміну відбуваються за умови хімічної рівноваги. Швидкість реакції залежить від концентрації розчинених речовин:

Водно-сольовий гомеостаз - збереження організмом всередині і позаклітинної рідини, а також сталість вмісту в ній.

Рідина розташовується у внутрішньо і позаклітинному просторі.

Позаклітинний сектор ділиться на інтерстиціальний (міжклітинний) і судинний. До интерстициальному сектору також відносяться порожнини, ліквор. В обох просторів функція одна - транспортна. Зміст електролітів у них майже однаковий, відрізняються лише за змістом білка: його більше у внутрішньосудинному секторі - альбуміни, а в інтерстиціальному в основному  -глобуліни і глобуліни.

Загальна кількість води: 50-70% від ваги тіла. 50% у людей огрядних, 70% - у худих. У новонароджених 80%, у шестимісячному віці - 75%.

Вода у секторах розподіляється нерівномірно, у внутрішньоклітинному секторі її більше - до 50%, у новонароджених її менше: до 30%, тому що прискорені обмінні процеси.

Позаклітинної води - 20% від ваги тіла, у дітей 40-50%. 5% в судинному секторі, 15% - в інтерстиціальному / 1:3 /.

Ці простору по-різному реагують на зміну об'єму. Самий чутливий сектор - внутрішньоклітинний простір, а з клітин - клітини сірої речовини мозку, потім легені, нирки, шкіра. Межа втрати внутрішньоклітинної рідини - 10%, втрата вище 10% - кома, смерть. Гіпергідратація понад 10% - теж саме.

Друге місце по чутливості до зміни обсягу займає внутрішньосудинне простір (до 25%). При втрати понад 25% розгортається клініка шоку. Менш відчутно - інтерстиціальний простір: об'єм рідини може збільшуватися на 60%.

Інтерстиціальний простір - резерв внутрішньосудинної рідини. Еритроцити також беруть участь у водному обміні: містять 65% води, при зменшенні внутрішньосудинної рідини еритроцити віддають свою воду, і навпаки: при гіпергідратації - набухання еритроцитів.

Обмін води ділиться на внутрішній і зовнішній. Зовнішній обмін: надходження і виділення з організму.

Кількість води, необхідної для організму, визначається втратами: ниркові, позаниркових (шкіра, легені, кишечник). Через нирки шлаки виводяться з мінімальною кількістю води - 500 мл (оптимальний діурез 1200-1600 мл - 20 мл / кг ваги).

Через легені і шкіру - перспіраціонние втрати (невідчутні): 800-1000 мл / добу (14,4 мл / кг ваги). Половина - через шкіру 7,7 мл / кг, половина - через легені 7,7 мл / кг. Зі стільцем 1-2 мл / кг ваги.

Таким чином, добова потреба води у дорослої людини при оптимальному діурезі складає 2 - 2,66 літра.

У дитини втрати більше:

Із сечею 30-50 мл / кг ваги
Перспірація 24 мл / кг ваги
Зі стільцем 5 мл / кг ваги

У дитини мінімальна добова потреба води становить (за Вельтіщеву):

Новонароджені 150 мл / кг
1 міс. 130 мл / кг
2-3 міс. 120 мл / кг
5-6 міс. 100 мл / кг
7-8 міс. 90 мл / кг
Старше 2-х 70 мл / кг

При підвищенні температури тіла вище 37 0 С потреби збільшуються на 10 мл / кг, градус.

При задишці втрати становлять: 10 мл / кг ваги, 10 подихів понад норми. Якщо задишка на тлі температури, то береться щось одне. У дорослих - 500 мл / град.

В організмі утворюється ендогенна вода (оксидаційних): 300-500 мл у дорослих, 12 мл / кг у дитини. Найчастіше про неї не говорять. Її враховують лише при нирковій недостатності (обов'язково!).

Втрати з потом не є перспіраціоннимі, тому що вони приблизно рівні кількості ендогенної води.

Внутрішній обмін води - шлях, який проробляє вода, перш, ніж виділитися з організму: складає 7-9 днів. Внутрішній обмін води перехрещується з сольовим. Він залежить від змісту осмотично активних речовин (електроліти, кристалоїди).

Рух з позаклітинного сектору у внутрішньоклітинний заздрості від перепаду осмотичного тиску між цими секторами. Вода рухається в бік підвищеного осмотичного тиску.

Осмотичний тиск на 95% визначається електролітами (цукор, сечовина). Осмотичний тиск у нормі дорівнює 300 міліосмоль / л.

Рух між судинним руслом і міжклітинним залежить від: онкотичного тиску, гідростатичного тиску (робота серця і опір тканин), проникності судинної стінки.

Онкотическое тиск тягне воду в посудину, гідростатичний - з посудини.


Схема руху рідини між периферійними судинами і позаклітинної рідиною


СОЛЬОВИЙ ОБМІН

Електроліти позаклітинної рідини
катіони аніони
Натрій - 137-141 мосмоль / л Хлориди - 103 мосмоль / л
Калій -5 мосмоль / л Гідрокарбонати - 27 мосмоль / л
Кальцій - 1,5-2,5 мосмоль / л Фосфати - 2 мосмоль / л
Магній - 1,5 мосмоль / л Білки -16 мосмоль / л
Всього 150 мосмоль / л Органічні кислоти - 6 мосмоль / л
Всього 150 мосмоль / л

При втрати хлоридів компенсаторно затримуються азотисті речовини, розвивається екстроренальная азотемія.

Основні внутрішньоклітинні електроліти
катіони аніони
Калій - 80-160 мосмоль / л Хлор - 0 мосмоль / л
Натрій - 0-10 мосмоль / л Гідрокарбонати - 0-10 мосмоль / л
Кальцій (іонізований) - 0 мосмоль / л Фосфати - 37 мосмоль / л
Магній - 20 мосмоль / л Органічні кислоти - 20 мосмоль / л
Всього 150 мосмоль / л Білок - 65 мосмоль / л
Всього 150 мосмоль / л

У нормі натрію в клітині не повинно бути. При порушенні енергетичного обміну натрій йде в клітку і тягне за собою воду, іони водню, відбувається набухання клітини - гіпергідратація, трансмінералізація. Поломка Калій - натрієвої насоса - провідний пусковий момент у розвитку нейротоксикозу.

Натрій відповідає за наповнення судинного русла: зв'язує воду. Якщо натрію мало - вода знаходиться в незв'язаному стані, прагне із судинного русла: відбувається зниження ОЦК. При гіпернатріємії - підвищення ОЦК. Натрій відповідає за тонус судин (сенсибілізує стінку посудини до впливу адреналіну). Натрій відповідає за проведення нервового імпульсу разом з калієм.

Калій бере участь в анаболічних процесах. Бере участь у проведенні нервового імпульсу, відповідає за рівновагу всередині клітини. Калій збуджує парасимпатичну нервову систему (відповідає за синтез ацетилхоліну).


Рекомендовані добові норми споживання:


800-1200г 1200-1800г 0-5мес 6-12міс 1-3роки 4-6 років 7-10років 11-14років 15-18лет 19-22года

Na +

80,5 *

69 *

115-350 *

250-750 *

325-975 *

450-1350 *

600-1800 *

900-2700 *

1100-3300 *

1100-3300 *

K +

97,5 *

88,7 *

350-925 *

425-1275 *

550-1650 *

775-2325 *

1000-3000 *

1525-4547 *

1875-5625 *

1875-5625 *

* - МЕкв

Забезпечення потреби в Na +: 10% р-р NaCL - при гіпонатріємії (6 мл розчину - 10ммоль Na +).

Забезпечення потреби К +: (2-3 ммоль / кг * доб) зручно компенсувати 7,5% р-ром KCL (1мл = 1ммоль KCL)

Клінічна симптоматика діснатріеміі

Гипонатриемия: Гіпернатріємія:
Зниження ОЦК Підвищення ОЦК
Млявість, адинамія Підвищення судинного тонусу
Зниження судинного тонусу Підвищення артеріального тиску
Зниження АТ Збудження
Відраза до питва Жага
Слизові вологі або сухі, але швидко зволожуються Сухість шкіри та слизових
Нудота Блідість шкіри
Зниження м'язового тонусу Підвищення м'язового тонусу
Зниження рефлексів Підвищення рефлексів

Клінічна картина порушення обміну калію

Гіпокаліємія: Гіперкаліємія:
Загальна слабкість Порушення, потім пригнічення аж до коми
Зниження судинного тонусу Парестезії
Зниження рефлексів Приглушення тонів серця
Кишковий метеоризм Брадикардія
Приглушення тонів серця Аритмія
Тахікардія Підвищення артеріального тиску
Депрессорноє вплив на судини і міокард аж до зупинки серця При великій кількості - парадоксальний ефект: параліч і зупинка серця в діастолі
Підвищення тонусу, рефлексів

Дефіцит калію визначається за формулою:

n-коеф


вводити з глюкозою зі швидкістю мл / кг * год

[K +] в інфузомата не більше 100 ммоль / л (0,75%)

При плануванні замісної гідратаціонной терапії слід враховувати триваючу патологічну втрату рідини та електролітів. Останні призначають на додаток до їх добової потреби. Необхідно точно визначити такі втрати та відшкодувати кожен їх мілілітр у відносно короткі проміжки часу (кожні 2-4 години). За винятком випадків вкрай важкого метаболічного ацидозу (при вмісті бікарбонату в сироватці крові нижче 5 ммоль / л), зазвичай немає необхідності у відновленні рівня бікарбонату, якщо вдалося нормалізувати об'єм рідини в організмі хворого.

Електролітний склад біологічних рідин організму

Біологічна рідина Електролітний склад, ммоль / л

натрій калій бікарбонат
шлункова 20-80 5-20 -
тонкокишкова 100-140 5-15 40
З ілеостоми 45-135 3-15 40
Диарейная 10-90 10-80 40
Потова в нормі 10-30 3-10 -
Потова при муковісцидозі 50-130 3-25 -

Кальцій бере участь у формуванні кісткової тканини. Бере участь у скороченні м'язів. Бере участь у нервово-м'язової збудливості. Бере участь у згортанні крові, у секреції гормонів ендокринних залоз. В організмі кальцій знаходиться в трьох станах: зв'язаному, іонізованому, вільному. Судоми розвиваються на тлі зниження кількості іонізованого кальцію (наприклад, на тлі алкалозу).

Регулювання сольового обміну здійснюється декількома механізмами. Є волюмо-(об'ємні) рецептори, осморецептори, що реагують на зміну концентрації електролітів.

Зниження ОЦК веде до подразнення волюморецепторов, надходить сигнал у гіпоталамус, відбувається викид АКТГ, сигнал в корковий шар надниркових залоз, викид альдостерону (мінералокортикоїд, сприяє зворотному всмоктуванню натрію в дистальних канальцях, з натрієм всмоктується вода).

Зниження натрію в організмі - вплив на осморецептори, надходить сигнал у задню частку гіпофіза, викид антидіуретичного гормону, вплив на дистальні відділи канальців, де відбувається зворотне всмоктування натрію і води.

ПІВДНЯ нирок вловлює зменшення об'єму крові через нирки, відбувається синтез реніну, який стимулює перетворення ангітензіногена в ангіотензин, відбувається викид альдостерону.

Гіперальдостеронізм розвивається при нейротоксикозу, захворюваннях печінки (тому. В печінці альдостерон іннактівіруется) - вторинний альдостеронізм.

Величини осмолярності:

330 мосмоль / л - помірна гіперосмолярність,

350 - надмірна

400 і вище - несприятлива


Зневоднення з знесолення

через кишечник відбувається через вплив ентеротоксинів збудників. За своєю будовою ентеротоксини подібні між собою і нагадують холероген. Анатомічні зміни в клітині холероген не викликає. Він діє на мембрани, зокрема - на аденілатциклазу. Підвищення рівня аденілатциклази веде до посилення синтезу 3'5'AMФ, що веде до посилення секреції води та електролітів у просвіт кишечника. Як тільки ентеротоксин виводиться або блокується антитоксичними антитілами - процес припиняється і настає одужання.

Є інфекції, при яких тяжкість стану обумовлені тільки ентеротоксин: наприклад ентеротоксигенних ешеріхії колі, деякі форми сальмонельозів, коли розвивається холероподібних клініка.

З блювотними масами відбувається втрата іонів калію, хлору та водню.

З випорожненнями губляться: іони натрію: 40-70-110 ммоль / л (у крові 140 ммоль / л), випорожнення із натрію гіпотонічно, тому якщо випорожнення великі за обсягом, то відшкодування втраченої рідини не можна виробляти ізотонічним розчином хлориду натрію.

Іони калію - 20-40 ммоль / л (в крові 5 ммоль / л). По калію випорожнення гіпертонічно (в порівнянні з плазмою), а з клітиною гіпотонічно.

Бікарбонати 54 ммоль / л (у крові 25,4 ммоль / л). За бікарбонату випорожнення гіпертонічно - в 2 рази. Це перший пусковий момент розвитку ацидозу при ексикозі. Від фонового стану та преморбідного фону, тривалості захворювання залежить варіант ексикозу. У перші дні виникає внутрішньоклітинний ексікоз.

При діагностики необхідно розділити внутрішньоклітинний і позаклітинний простір, потім встановити комбінацію порушень.

Ступінь ексикозу залежить від кількості втраченої рідини:

5% - I ступінь

5-10% II ступінь

понад 10% - III ступінь ексикозу.

Якщо невідома початкова маса дитини, то ступінь визначається по клініці. Для лікування необхідно встановити об'єм рідини, необхідної для заповнення втрат, розрахувати попередні втрати по клінічній симптоматиці, поточні втрати (фізіологічні та патологічні). Для початкової терапії можна використовувати схему Денис:

I ступінь - 190 мл / кг

II ступінь - 300 мл / кг

III ступінь - 450 мл / кг (для дітей раннього віку)

Необхідно також вирішити: скільки вводити внутрішньовенно, а скільки перорально. Пероральне заповнення переважно, якщо не порушений пасаж по кишечнику. Не варто таким чином заповнювати втрати, коли у шлунку є застійні явища. Таких дітей в перші дні не годують і не поять.



ступінь ексикозу
симптоми ексикозу та лабораторні дані I II III
стілець нечастий до 10 разів на добу, ентерітний частий, водянистий
блювота 1-2 рази повторна багаторазова
загальний стан середньої тяжкості від середньої тяжкості до важкого дуже важке
втрата маси тіла до 5% 7-8% більше 10%
спрага помірна різко виражена може бути відсутнім
тургор тканин збережений знижений складки на розправляються
слизова оболонка волога суха, злегка гіперемована сухі, яскраві
велике джерельце норма злегка запалий втягнутий
очні яблука норма м'які западають
тони серця гучні злегка приглушені Приглушені
артеріальний тиск нормальне і злегка підвищений систолічний нормальне, діастолічний підвищено знижено
ціаноз немає помірний різко виражений
свідомість, реакція на оточуючих норма збудження або сонливість, млявість порушено
реакція на біль виражена ослаблена відсутня
голос норма ослаблений часто афонія
діурез збережений знижений Значно знижено
дихання норма помірна задишка токсичну
температура тіла норма часто підвищена часто нижче норми
тахікардія немає помірна виражена

При I ступеня ексикозу внутрішньовенно вводиться від 0 до 30% рідини.

При другому ступені - 50-60%.

При третього ступеня вибору немає, інфузійна терапія обов'язкова - до 100% внутрішньовенно.

Втрати зі стільцем краще враховувати фактично або за схемою:

Понос помірний (5-7 разів на добу): 30-40 мл / кг ваги

Понос сильний (8-14 раз на добу): 70-90 мл / кг

Понос профузний (15 разів і частіше): 120-140 мл / кг

При тяжкому порушенні пасажу по кишечнику - не годувати, на поїти. Годувати не раніше, ніж через два дні.

У першу добу - 5 мл через 2 години, у другу добу - 10 мл через 2 години, коли відновиться пасаж по кишечнику можна поїти.

Для розрахунку рідини можна використовувати схему DENIS:



До 1 року 1-5 років 6-10 років

Втрата <5% маси тіла

130-150 100-125 76-100
Втрата 5-10% маси тіла 170-200 130-170 100-110
Втрата> 10% маси тіла 200-220 175-200 100-150

Співвідношення сольових до безсольові розчинів залежить від виду ексикозу:

Ізотонічний 1:1

Вододефіцитному 1:4

Соледефіцітний 2:1

Для встановлення виду ексикозу - сектору та встановлення комбінацій порушень використовувати табл. 1. Для визначення співвідношення вводяться розчинів використовувати при різних ступенях ексикозу використовувати табл.2.

ТАБЛИЦЯ № 1


сектор вид порушення клінічна картина допомогу
внутрішньоклітинний дегідратація спрага, сухість язика, збудження, кома, смерть

в / в вводити воду

(Розчини глюкози)


гіпергідратація нудота, відраза до води, смерть В / в введення осмодиуретики (манітол, реоглюкан)
інтерстиціальний дегідратація погано розправляються складки, склерема, запалі очі, загострені риси обличчя ізотонічні сольові розчини в / в

гіпергідратація набряки салуретики
судинний дегідратація гіповолемія, спадання вен, ↓ ЦВД, тахікардія, розлад мікроциркуляції, холодні кінцівки, мармуровість, акроціаноз білок, плазмозамінники в / в

гіпергідратація ↑ ОЦК, ЦВД ↑, набухання вен, задишка, хрипи в легенях салуретики

ТАБЛИЦЯ № 2


Ступінь зневоднення

Новонароджені


1-3 міс 4-6 міс 7-12 міс

Загальний обсяг Про V В / в Про V В / в Про V В / в
I 190-230 200 60 190 65 150 50
II 230-500 250 130 230 120 200 90
III 300-450 350 200 300 140 250 130

СИМПТОМИ

ВИД ексикозу



Гіпотонічна ГІПЕРТОНІЧНОЮ Ізотонічний
ЗАГАЛЬНИЙ СТАН ЧАСТІШЕ ТЯЖЕЛОЕ СЕРЕДНЬОЇ ТЯЖКОСТІ, ТЯЖЕЛОЕ СЕРЕДНЬОЇ ТЯЖКОСТІ, ТЯЖЕЛОЕ
НЕРВОВА СИСТЕМА Загальмованість, адинамія, сопор, кома, судоми ТУРБОТА, ПОРУШЕННЯ, ПОРУШЕННЯ СНУ, тремор рук ЧАСТІШЕ загальмованість, млявість, порушення сну, іноді ТУРБОТА, ПОРУШЕННЯ
БЛЮВОТА ПОВТОРНИЙ, необільние, ІНОДІ кавової гущі Частий, багатий Рідко, іноді рясні
КИШКОВИЙ СИНДРОМ Частий, водянистий Стрімкі, ЕНТЕРОКОЛІТІЧЕСКІЙ СТІЛЕЦЬ, парез кишечника РІДКИЙ СТІЛЕЦЬ, помірною ЕНТЕРІТНИЙ АБО ЕНТЕРОКОЛІТНИЙ СТІЛЕЦЬ, помірною
ЖАГА ВІДСУТНІЙ РІЗКО ВИРАЖЕНА ПОМЕР ВИРАЖЕНА ЧИ НІ
Ексікоз Помірний, помірне зниження ваги Різко виражена, значне і швидке зниження ваги, слизові сухі, спраглі Швидко наростають, вираженого зниження ваги, слизові сухі
МОВА Обкладений, ВИРАЖЕННЯ Складчасті СУХИЙ, яскраво забарвлена СУХИЙ
ПЕРЕВАЖНО ВТРАТА РІДИНИ Позаклітинні Внутрішньоклітинно, ПІЗНІШЕ Позаклітинні Внутрішньоклітинного та позаклітинного
Діурез ЗНИЖЕНО НОРМАЛЬНИЙ, ПОТІМ ЗНИЖЕНО ЗНИЖЕНО
ЗГУЩЕННЯ КРОВІ Різко виражений, значне підвищення вмісту гемоглобіну, еритроцитів, гематокриту, БІЛКА Незначне підвищення вмісту гемоглобіну, еритроцитів, гематокриту, БІЛКА Виражене підвищення вмісту гемоглобіну, еритроцитів, гематокриту, БІЛКА
ТЕМПЕРАТУРА ТІЛА ТЕНДЕНЦІЯ до гіпотермії ВИСОКА Субфебрильна
ШКІРА В'ялий, ХОЛОДНА, пастозний, землисто СІРА з ціанотичним відтінком Еластичність збережена, ТЕПЛА, але бліда Бліда з ціанотичним відтінком, ЗНИЖЕНО ЕЛАСТИЧНІСТЬ
ПОРУШЕННЯ КРОВООБІГУ ВАЖКІ тони серця, Глухів, явища колапсу ПОМІРНІ тони серця, напружений ПОМІРНІ
ПУЛЬС ПОГАНОГО НАПОВНЕННЯ, ТАХИКАРДИЯ ЗАДОВІЛЬНОЇ НАПОВНЕННЯ, ВІДПОВІДАЄ ТЕМПЕРАТУРІ ЗМІНИ НЕ ХАРАКТЕРНІ
ДИХАННЯ Уповільнити, У ЛЕГЕНЬ НЕВЕЛИКІ Вологі хрипи Гіпервентиляція З РАПТОВОЇ ЗУПИНКОЮ БЕЗ ОСОБЛИВОСТЕЙ
РІВЕНЬ Na СИРОВАТКИ КРОВІ ЗНИЖЕНО Підвищуючи У НОРМІ
Симптомів гіпокаліємії Різко виражений До ПЛАЗМИ (СПОЧАТКУ МОЖЕ БУТИ В НОРМІ), В ЕРИТРОЦИТАХ знижено, ВАЖКИХ ВИПАДКАХ знижуючи в ПЛАЗМІ І ЕРИТРОЦИТАХ ЧАСТІШЕ ВІДСУТНІ ПОМІРНІ
Обсяг циркулюючої крові (ОЦК) ЗНИЖЕНО У НОРМІ Помірно знижена

МЕТА ЗАНЯТТЯ:

На основі знань анатомо-фізіологічних особливостей шлунково-кишкового тракту у дітей, етіології і патогенезу кишкових інфекцій студент повинен вміти:

  1. Зібрати анамнез життя і захворювання. Оцінити епідеміологічні дані, виявити контакт з хворим шлунково-кишковим захворюванням.

  2. Оглянути хворого з метою виявлення характерних ознак ОКЗ, звернути особливу увагу на види, ступінь токсікоексікоза, провідні симптоми (гіпокаліємія, ацидоз).

  3. Обгрунтувати клініко-епідеміологічний діагноз.

  4. Виявити супутні захворювання.

  5. Призначити лікування хворому з урахуванням віку, преморбідного фону дитини, тяжкості та періоду захворювання.


Студент повинен знати:

  1. Визначення токсікоексікоза.

  2. Патогенез токсікоексікоза.

  3. Клінічні прояви токсікоексікоза, диференціальний діагноз соледефіцітного, вододефіцитному та ізотонічного видів зневоднення. Клінічні прояви дегідратації внутрішньоклітинного сектора, судинного та інтерстиціального.

  4. Клінічні прояви різних ступенів зневоднення.

  5. Основні внутрішньоклітинні електроліти та їх роль для організму.

  6. Основні позаклітинні електроліти та їх роль в обмінних процесах.

  7. Збудники ГКІ, що містять ентеротоксин.

  8. Патогенний вплив ентеротоксину на кишковий епітелій і водно-сольовий обмін.

  9. Принципи терапії токсікоексікозов:

А) дієтотерапія

Б) інфузійна терапія (основні види сольових розчинів)

В) розчини та препарати використовуються для оральної регідратації


ПЛАН ЗАНЯТТЯ:

Найменування етапу заняття час
1 Вступне слово викладача 5 хвилин
2 Програмований контроль вихідного рівня з самоконтролем 20 хв
3 Курація хворих 30 хв
4 Спільний огляд своїх підшефних хворих 50 хв
5 Підсумковий програмований контроль з самоконтролем 20 хв
6 Висновок викладача і повідомлення результатів контролю. Завдання будинок.

ОПИС ОКРЕМИХ ЕТАПІВ ЗАНЯТТЯ:

  1. Вступне слово викладача.

Асистент починає заняття з важливості проблеми гострих кишкових захворювань в патології дітей, особливо раннього віку. Звертає увагу студентів на різноманітну етіологію ОКЗ, різноманіття шляхів інфікування, тяжкість клінічних проявів, складність клінічної діагностики, особливо у дітей першого року життя, можливість переходу в затяжний і хронічний перебіг. Крім того, викладач відзначає роль вітчизняних і радянських вчених у вивченні цієї проблеми (І. І. Мечников, О. О. Колтипін, А. І. Доброхотова, Д. Д. Лебедєв, А. І. Нісевич, М. Є. Сухарєва і багато інших). Підкреслюється, що своєчасна діагностика, правильне патогенетичне лікування сприяє ранньому одужання.


2. Програмований контроль вихідного рівня.

Проводиться за допомогою базисних питань, що охоплюють всі розділи теми. На кожне поставлене запитання студент повинен дати відповідь (письмове опитування з самопроверкой).


БАЗИСНІ ПИТАННЯ:

  1. Перелічіть анатомо-фізіологічні особливості шлунково-кишкового тракту у дітей раннього віку, вплив на частоту ОКЗ.

  2. Основні внутрішньоклітинні електроліти.

  3. Основні позаклітинні електроліти

  4. Основні прояви порушення обміну К +

  5. Основні прояви порушення обміну Na +

  6. Яка роль ентеротоксинів збудників ГКІ в патогенезі зневоднення

  7. Які симптоми внутрішньоклітинної дегідратації

  8. Які симптоми дегідратації судинного сектора

  9. Які симптоми дегідратації інтерстиціального перегляду

  10. Перелічіть провідні клінічні симптоми при вододефіцитному ексикозі.

  11. Перелічіть провідні клінічні симптоми при соледефіцітном ексикозі.

  12. Провідні симптоми при ізотонічному зневодненні.

  13. Клінічні прояви при першого ступеня ексикозу.

  14. Клінічні прояви при другого ступеня ексикозу.

  15. Клінічні прояви при третього ступеня ексикозу.

  16. Співвідношення вводяться розчинів (безсольових і сольових) при різних видах ексикозу.

  17. Сутність патогенетичної терапії при ОКЗ.


Курація ХВОРИХ:


Для курації хворих підбираються хворі з легкими, середньотяжким і важкими формами хвороби в різній фазі захворювання. Студенти курирують хворих групами по 2-3 людини, виконуючи наведені нижче завдання. Кожна група отримує картку з зазначенням Ф.І., віку, скарг матері і коротких відомостей з історії цього захворювання. За курацію хворого, ставлення до дитини, правильно поставлені діагнози слід поставити оцінку.


СПІЛЬНИЙ ОГЛЯД ВИКЛАДАЧА ЗІ ВСІЄЇ ГРУПОЮ:


Асистентові слід показати групі найбільш демонстративних хворих. Один з кураторів повідомляє короткі відомості про хворого, другий - виявлені клінічні дані, що дозволяють поставити діагноз, з'ясувати наявність супутніх захворювань, третій - лабораторні, рентгенологічні дані, що послужили основою для постанови діагнозу, а також лікувальні заходи, що проводяться дитині. На прикладі конкретного хворого розглядаються види ексікоза і їх ступінь.

Звертається увага на преморбідний фон дитини, супутні захворювання, раніше проведене лікування, що сприяють розвитку дизбактеріоз.

Характеризується тяжкість захворювання, звернути увагу на тривалий, наполегливий (протягом 5-7 днів) характер токсикозу і ексикозу, частий (до 10-15 разів на добу) рідкий водянистий стілець, нерідко помаранчевого кольору при ешерихіози 1 категорії, а при ешерихіози 2 категорії врахувати вираженість нейротоксичної синдрому і частоту убогого стільця зі слизом і прожилками крові.

При дизентерії звернути увагу на типову клінічну картину (болі в животі по ходу товстого кишечника, тенезми, колитический характер стільця).

При сальмонельозі загострити увагу на поліморфізмі клінічних варіантів (кишкового, токсико-септичного, тіфоподобного), на стерті і змішані форми.

Викладач розповідає про принципи інфузійної і антибактеріальної терапії.


ЕТАЛОНИ ВІДПОВІДЕЙ:

  1. А) низька секреція слинних залоз, слабку бактерицидну дію, реакція слини у дітей перших місяців слабокисла, тому можливий розвиток в порожнині рота інфекції, ранимість епітелію.

Б) мала місткість шлунка, відносно слабкий розвиток входу в шлунок, (пілороспазм) і більш сильний розвиток м'язового жому пілоричного відділу (пілоростеноз).

В) низька кислотність шлункового соку, звідси слабке його бактерицидну дію.

Г) низька ферментативна активність шлункового соку і підшлункової залози.

Д) довжина кишечника перевершує довжину тіла в 6 разів, у дорослого лише в 4,5 рази, звідси велика всмоктуюча здатність.

Е) низька дезінтоксикаційна здатність печінки.

2.

Основні внутрішньоклітинні електроліти

катіони аніони
Калій - 80-160 мосмоль / л Хлор - 0 мосмоль / л
Натрій - 0-10 мосмоль / л Гідрокарбонати - 0-10 мосмоль / л
Кальцій (іонізований) - 0 мосмоль / л Фосфати - 37 мосмоль / л
Магній - 20 мосмоль / л Органічні кислоти - 20 мосмоль / л
Всього 150 мосмоль / л Білок - 65 мосмоль / л
Всього 150 мосмоль / л

3.

Основні позаклітинні електроліти

катіони аніони
Натрій - 137-141 мосмоль / л Хлориди - 103 мосмоль / л
Калій -5 мосмоль / л Гідрокарбонати - 27 мосмоль / л
Кальцій - 1,5-2,5 мосмоль / л Фосфати - 2 мосмоль / л
Магній - 1,5 мосмоль / л Білки -16 мосмоль / л
Всього 150 мосмоль / л Органічні кислоти - 6 мосмоль / л
Всього 150 мосмоль / л

4. Калій бере участь в анаболічних процесах. Бере участь у проведенні нервового імпульсу, відповідає за рівновагу всередині клітини. Калій збуджує парасимпатичну нервову систему (відповідає за синтез ацетилхоліну).

Гіпокаліємія: Гіперкаліємія:
Загальна слабкість Порушення, потім пригнічення аж до коми
Зниження судинного тонусу Парестезії
Зниження рефлексів Приглушення тонів серця
Кишковий метеоризм Брадикардія
Приглушення тонів серця Аритмія
Тахікардія Підвищення артеріального тиску
Депрессорноє вплив на судини і міокард аж до зупинки серця При великій кількості - парадоксальний ефект: параліч і зупинка серця в діастолі
Підвищення тонусу, рефлексів

5. Натрій відповідає за наповнення судинного русла: зв'язує воду. Якщо натрію мало - вода знаходиться в незв'язаному стані, прагне із судинного русла: відбувається зниження ОЦК. При гіпернатріємії - підвищення ОЦК. Натрій відповідає за тонус судин (сенсибілізує стінку посудини до впливу адреналіну). Натрій відповідає за проведення нервового імпульсу разом з калієм.

Гипонатриемия: Гіпернатріємія:
Зниження ОЦК Підвищення ОЦК
Млявість, адинамія Підвищення судинного тонусу
Зниження судинного тонусу Підвищення артеріального тиску
Зниження АТ Збудження
Відраза до питва Жага
Слизові вологі або сухі, але швидко зволожуються Сухість шкіри та слизових
Нудота Блідість шкіри
Зниження м'язового тонусу Підвищення м'язового тонусу
Зниження рефлексів Підвищення рефлексів

  1. За своєю будовою ентеротоксини подібні між собою і нагадують холероген. Анатомічні зміни в клітині холероген не викликає. Він діє на мембрани, зокрема - на аденілатциклазу. Підвищення рівня аденілатциклази веде до посилення синтезу 3'5'AMФ, що веде до посилення секреції води та електролітів у просвіт кишечника.

  2. Спрага, сухість мови, збудження, кома, смерть.

  3. Гіповолемія, спадання вен, ↓ ЦВД, тахікардія, розлад мікроциркуляції, холодні кінцівки, мармуровість, акроціаноз.

  4. Погано розправляються складки, склерема, запалі очі, загострені риси обличчя.

  5. Тепла або гаряча суха шкіра, спрага, порушення, підвищення сухожильних рефлексів.

  6. Млявість, адинамія, похолодання кінцівок, відсутність спраги, блювота, нерідко "кавовою гущею", анорексія.


ЗАГАЛЬНИЙ СТАН СЕРЕДНЬОЇ ТЯЖКОСТІ, ТЯЖЕЛОЕ
НЕРВОВА СИСТЕМА ЧАСТІШЕ загальмованість, млявість, порушення сну, іноді ТУРБОТА, ПОРУШЕННЯ
БЛЮВОТА Рідко, іноді рясні
КИШКОВИЙ СИНДРОМ ЕНТЕРІТНИЙ АБО ЕНТЕРОКОЛІТНИЙ СТІЛЕЦЬ, помірною
ЖАГА ПОМЕР ВИРАЖЕНА ЧИ НІ
Ексікоз Швидко наростають, вираженого зниження ваги, слизові сухі
МОВА СУХИЙ
ПЕРЕВАЖНО ВТРАТА РІДИНИ Внутрішньоклітинного та позаклітинного
Діурез ЗНИЖЕНО
ЗГУЩЕННЯ КРОВІ Виражене підвищення вмісту гемоглобіну, еритроцитів, гематокриту, БІЛКА
ТЕМПЕРАТУРА ТІЛА Субфебрильна
ШКІРА Бліда з ціанотичним відтінком, ЗНИЖЕНО ЕЛАСТИЧНІСТЬ
ПОРУШЕННЯ КРОВООБІГУ ПОМІРНІ
ПУЛЬС ЗМІНИ НЕ ХАРАКТЕРНІ
ДИХАННЯ БЕЗ ОСОБЛИВОСТЕЙ
РІВЕНЬ Na СИРОВАТКИ КРОВІ У НОРМІ
Симптомів гіпокаліємії ПОМІРНІ
Обсяг циркулюючої крові (ОЦК) Помірно знижена

13.

стілець нечастий
блювота 1-2 рази
загальний стан середньої тяжкості
втрата маси тіла до 5%
спрага помірна
тургор тканин збережений
слизова оболонка волога
велике джерельце норма
очні яблука норма
тони серця гучні
артеріальний тиск нормальне і злегка підвищений
ціаноз немає
свідомість, реакція на оточуючих норма
реакція на біль виражена
голос норма
діурез збережений
дихання норма
температура тіла норма
тахікардія немає

14.

стілець до 10 разів на добу, ентерітний
блювота повторна
загальний стан від середньої тяжкості до важкого
втрата маси тіла 7-8%
спрага різко виражена
тургор тканин знижений
слизова оболонка суха, злегка гіперемована
велике джерельце злегка запалий
очні яблука м'які
тони серця злегка приглушені
артеріальний тиск систолічний нормальне, діастолічний підвищено
ціаноз помірний
свідомість, реакція на оточуючих збудження або сонливість, млявість
реакція на біль ослаблена
голос ослаблений
діурез знижений
дихання помірна задишка
температура тіла часто підвищена
тахікардія помірна

15.

стілець частий, водянистий
блювота багаторазова
загальний стан дуже важке
втрата маси тіла більше 10%
спрага може бути відсутнім
тургор тканин складки на розправляються
слизова оболонка сухі, яскраві
велике джерельце втягнутий
очні яблука западають
тони серця Приглушені
артеріальний тиск знижено
ціаноз різко виражений
свідомість, реакція на оточуючих порушено
реакція на біль відсутня
голос часто афонія
діурез Значно знижено
дихання токсичну
температура тіла часто нижче норми
Тахікардія виражена

16. Співвідношення сольових до безсольові розчинів залежить від виду ексикозу:

Ізотонічний 1:1

Вододефіцитному 1:4

Соледефіцітний 2:1


  1. Дієта, дезінтоксикаційна терапія, антибактеріальна терапія, десенсибілізуюча терапія, стимулююча, вітамінотерапія, симптоматична.


КЛІНІЧНІ ЗАВДАННЯ:

1. Валя К. 3 роки. Захворів гостро. Вчора вранці раптово з'явилися болі в животі, нудота, блювота, рідкий водянистий стілець. Температура до 38 0 С. Протягом дня стан не поліпшувався, блювота 7 разів, пронос понад 15 разів. вночі тричі рідкий стілець. Вранці наступного дня мама викликала швидку.

При огляді стан ближче до важкого. Шкірні покриви бліді з землистим колоритом, холодні на дотик, тургор різко знижений, очі запалі, риси обличчя загострені, шкірна складка розправляється погано. П'є неохоче, маса 15 кг.

При опитуванні встановлено, що два дні тому ввечері дитина випив склянку кефіру.

А) поставте правильний діагноз

Б) призначте хворому лікування


2. Дитина 2 роки, доставлений у відділення станції швидкої допомоги зі скаргами на частий водянистий стілець до 15 разів, болі в животі, одноразову блювоту, підвищення температури до 39 0 С. З анамнезу вдалося з'ясувати, що були в гостях, де дитина випила йогурт, більше ні з чим мати не пов'язує дане захворювання.

Об'єктивно стан середнього ступеня тяжкості. Шкірні покриви гарячі, тургор помірно знижений. Стілець рясний з великою зоною обводнення, виникає відразу після прийому рідини. Свідомість збережена. Відзначається млявість, дратівливість. Маса тіла 12 кг.

А) поставте правильний діагноз

Б) призначте хворому лікування


ЛІТЕРАТУРА:

  1. Інфекційні хвороби. Є.П. Шувалова. М., 1982р.

  2. Мікробіологія. Тімаков В.Д. та ін, М., 1983р.

  3. Дитячі інфекційні хвороби. Кузьмичова А.Т.

  4. Дитячі інфекційні хвороби. Носов С.Д., М., 1973р.

  5. Інтенсивна терапія в педіатрії. Морра Дж.П., М., 1995р.

  6. Актуальні питання інтенсивної терапії. Філіппов Е.С., І., 1997р.

Додати в блог або на сайт

Цей текст може містити помилки.

Медицина | Реферат
80.8кб. | скачати


Схожі роботи:
Література - Патофізіологія Патофізіологія Лімфатична система
Література - Патофізіологія Патофізіологія ТРАВЛЕННЯ
Література - Патофізіологія патофізіологія терморегуляції
Лекції - Патофізіологія патофізіологія печінки
Література - Патофізіологія Патофізіологія
Патофізіологія Патофізіологія лейкозів
Кишкові свищі
Шлунково кишкові захворювання
Шлунково-кишкові захворювання

Нажми чтобы узнать.
© Усі права захищені
написати до нас
Рейтинг@Mail.ru