додати матеріал


приховати рекламу

Панкреатит

[ виправити ] текст може містити помилки, будь ласка перевіряйте перш ніж використовувати.

скачати

Московський Державний Медико-Стоматологічний
Університет
Кафедра факультетської хірургії
Зав. кафедрою Хатько І.Є.
Викладач Жданов А.В.
ІСТОРІЯ ХВОРОБИ
П.І.Б. ______________________________
Клінічний діагноз
Основне захворювання - гострий панкреатит
Супутні захворювання - цукровий діабет, ІХС, стенокардія, гіпертонічна хвороба, хронічний гастродуоденіт, хронічний пієлонефрит
Куратор - студентка 4 курсу
22 групи лікувального факультету

Загальні відомості
Прізвище, ім'я, по батькові ________________________
Вік 1961
Професія, посада, місце роботи пенсіонерка
Час надходження в клініку 3 жовтня 2007
Скарги
На момент курації хвора скаржиться на постійні болі у верхній половині живота, иррадиирующие в спину і ліве підребер'я, постійну нудоту
Історія цього захворювання
(Anamnesis morbi)
Вважає себе хворою з серпня 2007 року, коли вперше з'явилися скарги на болі у верхній половині живота і лівому підребер'ї. Була госпіталізована в МКЛ № 23, де поставили діагноз - хронічний панкреатит. Близько місяця тому з'явилася нудота, яка не залежить від прийому їжі. Хвора до лікаря не зверталася. 2 жовтня з'явилися болі у верхній половині живота, иррадиирующие в спину і ліве підребер'я, що змусило хвору викликати СМП. 3 жовтня за СМП була госпіталізована в МКЛ № 68 в хірургічне відділення
Історія життя
(Anamnesis vitae)
Короткі біографічні дані - народилася в 1946 році в Москві
Освіта - вища
Сімейно-статевий анамнез - в даний час заміжня, має двох дітей
Трудовий анамнез - працює з 22 років, професійних шкідливостей не було, в даний час пенсіонерка
Харчування - регулярне, помірно калорійне
Шкідливі звички - шкідливих звичок не має
Перенесені захворювання - перехворіла дитячими інфекціями, протягом життя хворіла ГРВІ, ангіну, пневмонію. З 1988 року - хронічний гастродуоденіт, хронічний пієлонефрит, з 1990 року - гіпертонічна хвороба, ішемічна хвороба серця, стенокардія, з 1999 року - цукровий діабет, з 2007 - хронічний панкреатит
Алергічний анамнез - алергічна реакція на новокаїн
Спадковість - наявність у родичів онкологічних захворювань, туберкульозу заперечує
Справжній стан хворого
(Status praesens)
Загальний стан хворої задовільний
Стан свідомості ясне
Положення хворої активну
Статура правильне
Конституція гиперстеническая
Зростання 165 см, вага 85 кг, температура тіла 36,7 ° С
Загальний огляд
Шкірні покриви - бліді, помірно вологі, тургор шкіри знижений, патологічних висипань немає
Придатки шкіри - волосся не ламке, не стоншена, вогнищевого або генералізованого випадіння волосся не відзначається. Нігті правильної форми, блідо-рожевого кольору, поздовжня або поперечна смугастість відсутня, ламкості нігтів не спостерігається
Видимі слизові оболонки - видимі слизові ротової порожнини, глотки, кон'юнктиви блідо-рожевого кольору, склери білого кольору, патологічні зміни і вираженість судинного малюнка не виявлено
Підшкірно-жирова клітковина - розвинена помірно, зовнішніх набряків і пастозність немає
Лімфатичні вузли - не пальпуються
Кістково-м'язова система - без особливостей
Суглоби - конфігурація не змінена, активні і пасивні рухи в суглобах збережені в повному обсязі, безболісні
Система органів дихання
Огляд грудної клітки - форма грудної клітки правильна, симетрична, тип грудної клітини гиперстенический, деформацій немає
Дихання - грудний тип дихання, ЧД 18 за хвилину, дихання через ніс вільне, ритмічне, середньої глибини
Пальпація - при пальпації хворобливих ділянок не виявлено
Перкусія
Порівняльна перкусія - при перкусії над симетричними ділянками відмічається ясний легеневий звук
Топографічна перкусія - межі легень в межах норми
Аускультація - при аускультації вислуховується везикулярне дихання, рівномірно проводиться в усі відділи, хрипи відсутні у всіх відділах

Система органів кровообігу
Огляд області серця - при огляді області серця випинань і патологічної пульсації не виявлено
Пальпація - верхівковий поштовх локалізована в V міжребер'ї по лівій серединно-ключичній лінії
Перкусія - межі відносної та абсолютної тупості серця в межах норми
Аускультація - серцеві скорочення ритмічні, ЧСС 80 уд / хв, тони серця приглушені, шуми відсутні
Дослідження судин
Пульс однаковий на обох променевих артеріях, ритмічний, 80 уд / хв, помірного напруження і наповнення, АТ 140/80 мм рт ст
Система органів травлення
Огляд
Порожнина рота - слизові чисті, мова блідо-рожевий, вологий, сосочковий шар помірно виражений, виразок немає
Живіт - правильної форми, симетричний, здуття немає, бере участь в акті дихання.
Пальпація
Поверхнева пальпація - живіт м'який, болючий в епігастральній ділянці та лівому підребер'ї, розходження прямих м'язів живота немає, симптоми Щоткіна-Блюмберга, Воскресенського, Мейо-Робсона негативні
Глибока пальпація - сигмовидна кишка циліндричної форми, з гладкою поверхнею, безболісна, володіє пасивної рухливістю. Сліпа кишка циліндричної форми, з гладкою поверхнею, безболісна, володіє пасивної рухливістю. Поперечно-ободова, висхідна, спадна кишки, велика кривизна і пілоричний відділ шлунку не пальпуються
Перкусія - над усією поверхнею живота відзначається тимпанічний звук
Аускультація - вислуховуються кишкові шуми, шумів з боку черевної аорти та ниркових артерій немає, шум тертя очеревини відсутня
Печінка і жовчний міхур
Огляд - випинань та обмеження дихання в області правого підребер'я немає
Пальпація - печінку і жовчний міхур не пальпуються
Селезінка
Огляд - випинань та обмеження дихання в області лівого підребер'я немає
Пальпація - селезінка не пальпується
Система органів сечовиділення
Дизурических явищ немає
Огляд - обидві половини поперекової області симетричні, гіперемії немає
Пальпація - нирки і сечовий міхур не пальпуються
Перкусія - при перкусії поперекової області хворобливих ділянок не виявлено
Нейропсихічна сфера
Свідомість ясна, хвора адекватна, орієнтована в часі і просторі
Піхвові і ректальне дослідження
Піхвові дослідження - форма і величина шийки матки в межах норми, болючості немає
Ректальне дослідження - тонус сфінктера нормальний, стінки прямої кишки безболісні, кал оформлений, звичайного кольору
Попередній діагноз
На підставі скарг, анамнезу, даних огляду можна припустити гострий панкреатит
План обстеження
1) Загальний аналіз крові
2) Визначення групи крові і Rh-фактора
3) Загальний аналіз сечі
4) Біохімічний аналіз крові (загальний білок, амілаза, білірубін, глюкоза, холестерин)
5) Біохімічний аналіз сечі (амілаза, діастази)
6) ЕКГ
7) ЕГДС
8) УЗД органів черевної порожнини
9) Оглядова рентгенографія органів черевної порожнини
Результати досліджень
1) Загальний аналіз крові - лейкоцити 11,4 тис / л, паличкоядерних 10%, ШОЕ 20 мм / год
2) Група крові II (А) Rh (+)
3) Загальний аналіз сечі - в межах норми
4) Біохімічний аналіз крові - амілаза 130, холестерин 5,6 ммоль / л, глюкоза 8,3 ммоль / л
5) Біохімічний аналіз сечі - амілаза 1000, діастази 80 ОД
6) ЕКГ - ритм синусовий, ЕОС нормальна
7) ЕГДС - хронічний гастродуоденіт
8) УЗД органів черевної порожнини - збільшення підшлункової залози
9) Оглядова рентгенографія органів черевної порожнини - вільного газу в черевній порожнині не визначається
Клінічний діагноз
Основний - гострий панкреатит
Ускладнення - немає
Супутні - цукровий діабет, ІХС, стенокардія, гіпертонічна хвороба, хронічний гастродуоденіт, хронічний пієлонефрит
Обгрунтування діагнозу
Діагноз гострий панкреатит можна поставити на підставі
1) скарг - на болі у верхній половині живота, иррадиирующие в спину і ліве підребер'я, нудоту
2) анамнезу - в анамнезі хронічний панкреатит, цукровий діабет
3) об'єктивного дослідження - болючість живота в епігастральній ділянці та лівому підребер'ї
4) лабораторних досліджень
- Загального аналізу крові - лейкоцити 11,4 тис / л, паличкоядерних 10%, ШОЕ 20 мм / год
- Біохімічного аналізу крові - амілаза 130, холестерин 5,6 ммоль / л, глюкоза 8,3 ммоль / л
- Біохімічного аналізу сечі - амілаза 1000, діастази 80 ОД
5) УЗД органів черевної порожнини - збільшення підшлункової залози
Диференціальний діагноз
Хронічний панкреатит
Прорив виразки шлунка
Кишкова непрохідність
Гострий апендицит
Холецистит і жовчнокам'яна хвороба
Локалізація болю - у верхній половині живота
Локалізація болів - в епігастральній області
Локалізація болю - по всьому животі
Локалізація болю - у правій здухвинній області
Локалізація болю - у правому підребер'ї
Характер болю - постійні, що оперізують
Характер болю - раптові болі
Характер болю - переймоподібні
Характер болю - раптові
Характер болю - приступообразні
Відсутність блювоти
Одноразова блювота
Одноразова блювота
Одноразова блювота
Повторна багаторазова блювота
Огляд - без змін
Огляд - асиметрія живота
Огляд - локальне здуття живота
Огляд - відставання в акті дихання
Огляд - здуття живота
Пальпація - живіт м'який, відсутність м'язового напруги
Пальпація - хворобливість, м'язову напругу
Пальпація - живіт м'який
Пальпація - м'язове напруження
Пальпація - м'язову напругу, збільшений і болючий жовчний міхур
Перкусія - без змін
Перкусія - зникнення печінкової тупості
Перкусія - тимпанічний звук
Перкусія - без змін
Перкусія - притуплення звуку
Аналіз крові - лейкоцитоз
Аналіз крові - без змін
Аналіз крові - лейкоцитоз
Аналіз крові - лейкоцитоз
Аналіз крові - лейкоцитоз
Аналіз сечі - підвищення діастази
Аналіз сечі - без змін
Аналіз сечі - без змін
Аналіз сечі - без змін
Аналіз сечі - без змін

Лікування
1) Режим - постільний
2) Дієта - голод на 2-3 дні, в подальшому дієта № 5
3) Локальна гіпотермія
4) Спазмолітики (атропін, папаверин, но-шпа) в / м 2 рази на день
5) Анальгетики (50% анальгін) в / м 2 мл при болях
6) Інфузійна терапія (0,9% NaCl, поліглюкін) - в / в крапельно 400 мл
7) Блокатори Н2-гістамінових рецепторів (ранітидин, фамотидин) 1 т 2 р в день
8) Інгібітори ферментів - трасилол 100 000 ОД на добу в / в крапельно в 400 мл 0,9% NaCl
Щоденник спостереження
4.10.07 Стан хворої - задовільний, пред'являє скарги на болі в епігастральній ділянці, температура 36,7 ° С Шкірні покриви бліді Дихання везикулярне, при перкусії легеневий звук, ЧДД 18 за хвилину ЧСС 80 уд / хв Тони серця ритмічні, не приглушені АТ 140 / 80 мм рт ст Мова вологий, живіт м'який, симетрично бере участь в акті дихання, болючий в епігастральній ділянці, перитонеальні симптоми негативні у всіх відділах Дизурії немає, мочиться самостійно
5.10.07 Стан хворої - задовільний, пред'являє скарги на болі в епігастральній ділянці, температура 36,4 ° С Шкірні покриви бліді Дихання везикулярне, при перкусії легеневий звук, ЧДД 16 за хвилину ЧСС 80 уд / хв. Тони серця ритмічні, не приглушені АТ 140/80 мм рт. ст. Мова вологий, живіт м'який, симетрично бере участь в акті дихання, болючий в епігастральній ділянці, перитонеальні симптоми негативні у всіх відділах дизурії немає, мочиться самостійно.
Епікриз
Хвора _______________ 61 років поступила в хірургічне відділення 3.10.07 на 2 добу зі скаргами на болі у верхній половині живота, нудоту. При об'єктивному обстеженні виявлено болючість живота в епігастральній ділянці та лівому підребер'ї. При виконанні УЗД органів черевної порожнини виявлено збільшення підшлункової залози. У загальному аналізі крові - лейкоцити 11,4 тис. / л, ШОЕ 20 мм / ч. У біохімічному аналізі крові - амілаза 130. У біохімічному аналізі сечі - амілаза 1000, діастази 80 ОД. На підставі скарг, анамнезу, огляду, лабораторних досліджень (загальний аналіз крові, біохімічний аналіз крові, біохімічний аналіз сечі), інструментальних досліджень (УЗД органів черевної порожнини) був поставлений діагноз - гострий панкреатит, супутні захворювання - цукровий діабет, ІХС, стенокардія, гіпертонічна хвороба, хронічний гастродуоденіт, хронічний пієлонефрит. Ускладнень немає. Проводилася консервативна терапія (спазмолітики, анальгетики, блокатори Н2-рецепторів, інгібітори ферментів). На тлі лікування відзначалася позитивна динаміка - стан покращився, зменшилися болі, нормалізувалася формула крові. Показань до операції немає, тому що спостерігається позитивна динаміка, і немає ускладнень. Планується подальше амбулаторне лікування, продовження консервативної терапії з періодичним контролем лабораторних показників. Прогноз сприятливий.
Додати в блог або на сайт

Цей текст може містити помилки.

Медицина | Реферат
40.8кб. | скачати


Схожі роботи:
Панкреатит хронічний
Хронічний панкреатит
Гострий панкреатит 2
Гострий панкреатит
Гострий панкреатит 3
Література - Хірургія ПАНКРЕАТИТ
Історія хвороби Гострий панкреатит
Історія хвороби - Терапія панкреатит
Хірургія Хронічний панкреатит і екзокринна недостатність
© Усі права захищені
написати до нас
Рейтинг@Mail.ru