приховати рекламу

Остеомієліт вогнепальної походження лікування патологічна анатомія і патогенез

[ виправити ] текст може містити помилки, будь ласка перевіряйте перш ніж використовувати.


Нажми чтобы узнать.
скачати

Реферат
на тему: «Остеомієліт вогнепальної походження: лікування, патологічна анатомія і патогенез»

Остеомієліт вогнепальної походження, або вогнепальний остеомієліт, представляє нагноєння в зоні вогнепальної пошкодження кістки, який поєднується з утворенням секвестрів і регенерацією тканин, часто завершується консолідацією уламків. В тій чи іншій мірі симптоми вогнепальної остеомієліту властиві всім вогнепальних поранень кісток, тому частота вогнепальної остеомієліту, як ускладнення цих пораненні реєструється в межах від 22 (П. Г. Корнєв) до 50-70% (М. II. Куслік, 1945; А . Т. Лидский, 1946). Серед хворих тилових евакуаційних госпіталів у період Великої Вітчизняної війни страждали хронічним вогнепальною остеомієліт становили від 15 до 90% всього складу госпіталізованих. У післявоєнний період серед інвалідів війни, що страждали хронічним вогнепальною остеомієлітом займали одне з перших місць: від 18% (за даними Г. Я. Епштейна, 1945) до 30% (за П. А. Ожерельеву, 1947). За даними американських хірургів Уідепа і Стейна, в тій чи іншій мірі всі вогнепальні переломи кісток ускладнювалися остеомієліт. Вогнепальний остеомієліт є, таким чином, великої військово-медичною проблемою.
Поранення осколками артилерійських снарядів, авіабомб і мін частіше ведуть до вогнепальної остеомієліту, ніж кульові поранення. Частіше ускладнюються остеомієлітом вогнепальні переломи великих кісток. Тому в статистичних таблицях перше місце займають вогнепальний остеомієліт гомілки, потім стегна, плеча та передпліччя.
Клінічний перебіг гострого вогнепальної остеомієліту характеризується важким загальним станом, болями і високою лихоманкою, що розвивається незабаром після поранення. У окружності ран різко набрякають тканини, краї їх стають гиперемованими, у багатьох випадках з'являються ознаки гострого лімфангоїту і регіонарного лімфаденіту. На перев'язках або в процесі операцій в ранах виявляють великі і дрібні осколки кісток, розтрощення м'які тканини і різні сторонні предмети. У посівах мікрофлори ран констатується велику кількість різноманітних гноєтворних бактерій. Ранового ексудат при гострому вогнепальній остеомієліті не має гнійного характеру, грануляції не досягають вираженого розвитку і частіше відсутні. Радикальна і повторна хірургічна обробка ран у багатьох випадках запобігає гострому вогнепальний остеомієліт або зменшує його тяжкість.
У меншій мірі простежується профілактичний і лікувальний вплив антибіотиків, особливо при місцевому їх застосуванні. У випадках несприятливого перебігу гострого вогнепальної 0. загальний стан прогресивно погіршується, наростають симптоми ранової інфекції, ранового виснаження, і О. може закінчитися ампутацією кінцівки або летально.
При гострому вогнепальній остеомієліті летальність висока. За С. С. Вайль (1943), вона дорівнює 25%, по Я. М. Брускіна I (1946), досягає 59% загальної летальності травматичних ушкоджень у тилових госпіталях. Вогнепальний остеомієліт в хронічній стадії характеризується незначною летальністю або повною її відсутністю. До введення в практику радикальних і пластичних методів лікування стійке ізлечепіе хронічного вогнепальної остеомієліту вважалося недосяжним. В умовах сучасної хірургії таке лікування цілком можливо в переважній більшості випадків.
Дуже часто гострий вогнепальний остеомієліт виліковується шляхом хірургічних втручань, доповнених іншими видами лікування ран: досить часто настає самовилікування, однак нерідко процес переходить в хронічну стадію. Основним симптомом хронічного вогнепальної остеомієліту є затримка загоєння вогнепальних ран кісток, клінічно проявляється у формі одиночних або множинних свищів. Загальний стан при цьому порушується мало і в багатьох випадках хворі зберігають працездатність. Однак у них періодично наступають загострення запалення в області Свищева ходів, протягом яких можуть знову відкриватися повністю або частково закрилися свищі. Ці характерні для хронічного вогнепальної остеомієліту загостренні також протікають порівняно легко і тривають зазвичай декілька днів, після чого настає спонтанний прорив гнійника назовні, відторгаються секвестри або спорожнення гнійника і видалення секвестрів проводиться за допомогою операцій. При несприятливих умовах загострення запалення в осередках остеомієліту частішають, протікають на тлі високої тривалої лихоманки, в окремих випадках можливий розвиток амілоїдозу.
Хронічний вогнепальний остеомієліт протікає тривало. Нерідкі випадки, коли свищі остаточно не закриваються протягом десятків років, а загострення запалення наступають щорічно або через кожні 3-6 місяців. Часті загострення спостерігаються в перші місяці і роки після сформування свищів. З плином часу частота загостренні зменшується під всезростаючої ступеня. У гирлах Свищева ходів при хронічному вогнепальній О. може розвиватися травматична екзема і дуже рідко - шкірний рак.
Лікування. Як і взагалі при лікуванні вогнепальних ран, оперативне лікування вогнепальної остеомієліту є основним. Показаннями до нього служать симптоми затримки в рані ранового ексудату. Операція проводиться під загальним або місцевим знеболенням і в процесі її видаляють ізольовані, вільно лежачі кісткові уламки, січуть розтрощені м'які тканини, розкривають іхорозние затекло і створюють топографоанатоміческіе відносини, що сприяють широкому дренуванню операційної рани. Ні за яких умов на останню не накладаються первинні шви. У процесі операції часто виникають труднощі, пов'язані з ранньою діагностикою остеонекроза в операційній рані. Через це вона може бути недостатньо радикальною, що, у свою чергу, є причиною характерних для вогнепальної О. повторних операцій. У післяопераційному періоді за показаннями проводиться заміна асептичних або вологих пов'язок, пов'язок з маззю Вишневського, видаляються дренажні трубки і тампони. Як тільки це дозволяє загальний стан хворого і рани заповнюються здоровими грануляціями, накладають вторинні шви або здійснюють той чи інший вид шкірної пластики.
У великому числі випадків для лікування хронічного вогнепальної остеомієліту досить провести оперативне видалення секвестрів. При операції потрібно мати на увазі наступне. Ще Дюпюітрена на початку 19 ст. вказував, що походження вільно лежачих некротичних фрагментів кістки при хронічному вогнепальній остеомієліті буває різним. Дюпюітрена ділив «кісткові уламки» на первинні, вторинні і третинні. Під первинними він розумів фрагменти, що втратили зв'язок з окістям у самий момент перелому і відразу зазнали некрозу, під вторинними - фрагменти, спочатку пов'язані з окістям, але відокремилися від пес і омертвілі в ході нагноєння рани. Нарешті, третинними осколками Дюпюітреп називав справжні секвестри - змертвілі ділянки основних уламків кістки, отторгшиеся від неї шляхом демаркаційного остеолітичного процесу. Класифікацією Дю-пюітреіа користувався П. І. Пирогов, що вирізняв, однак, її теоретичну необгрунтованість: при утворенні «первинних» і «вторинних» осколків відторгнення служить причиною некрозу, а при утворенні «теоретичних» - ого слідством. Надалі ця класифікація була взагалі залишена, а проте вона має відоме практичне значення, підкреслюючи, що при вогнепальній остеомієліті, на відміну від гематогенного, вільні некротичні фрагменти кістки можна виявити в будь-якій стадії процесу, причому кількість їх у міру перебігу хвороби нерідко зростає. Ще до розвитку остеомієліту є вже «первинні осколки»; У гострій фазі остеомієліту відбувається утворення «вторинних», в хронічній - «теоретичних», істинних секвестрів. Останні, як правило, лежать всередині секвестральной коробки (тобто порожнистої, закінчать, мозолі), тоді як «вторинні» осколки нерідко, а «первинні» дуже часто розташовуються поза нею, в м'яких тканинах.
Якщо джерелом свищів при хронічному вогнепальній остеомієліті служить складна патологічна мозоль, крім видалення секвестрів, необхідно вирівняти мозоль і зробити се сплощення. При неможливості уплощения мозолі її частково або в окремих випадках повністю резецирують. Усунення патогенного впливу патологічних кісткових порожнин досягається оперативними введенням в них кровоснабжается м'язових клаптів. Як показав досвід, без м'язової і шкірної пластики або їх поєднання не можна розраховувати на радикальне лікування важких і застарілих порожнинних форм хронічного вогнепальної остеомієліту.
Деякі американські хірурги відкидають радикальні операції на патологічному кісткової мозолі, вважаючи їх «відгомоном допеніцілліновой ери». Рюль справедливо вважає, що пластичне заміщення патологічних кісткових смуг-теп зберігає своє значення і в еру антибіотиків, особливо виділяючи у цьому відношенні м'язову пластику, що дозволяє, по ого думку, виліковувати важкі і застарілі форми хронічного остеомієліту, без пластики закінчуватися ампутацією кінцівки.
У Радянському Союзі пластичні методи лікування хронічного вогнепальної остеомієліту знайшли широке застосування. За даними Л. Хейфіца (з клініки Н. П. Пріорова), опублікованими в 1955 р .. в московських, тульських, ярославському і іванівському госпіталях для лікування інвалідів війни ці методи прицінюється в 40-80% операцій, вироблених з приводу хронічного вогнепальної остеомієліту. Радикальні операції із застосуванням м'язової пластики дозволили збільшити число позитивних результатів операцій з 68% у 1951 р . до 95% в 1955 р . (Д. К. Мов, 1955) і скоротити терміни післяопераційного періоду в середньому до 1,5-2 місяців.
М'язова пластика кісткових порожнин технічно здійсненна майже на всіх областях кінцівок, а там, де м'язів недостатньо для викроювання клаптів (стопа, гомілка), може бути застосована методика пластики. При неглибоких і плоских кісткових порожнинах добрий результат дає дерматомная, а також італійська шкірна пластика.
Переважно історичне значення має пломбування патологічних кісткових порожнин за допомогою трупного хряща, гіпсу, навколоплідних оболонок. У разі застосування м'язового клаптя розвивається загальний кровообіг в клапті і стінках кісткової порожнини, відбувається розсмоктування некротичних ділянок. Випадки успішного пломбування кісткових порожнин при хронічному вогнепальній остеомієліті нечисленні і пояснюються здатністю організму людини тимчасово інкапсулювати в тканинах сторонні тіла або резорбувати їх. Більшість сучасних хірургів ставиться негативно до пломбування патологічних кісткових порожнин, проте є і його прихильники [А. Г. Федоренко, 1952; Термер і Вебер).
Оперативне лікування вогнепальної остеомієліту доповнюється іншими лікувальними методами, серед яких найбільше значення мають парентеральне введення антибіотиків, переливання крові, фізіотерапія. Місцеве медикаментозне лікування - але загальним принципам лікування ран.
Патологічна анатомія вогнепальної остеомієліту. Нагноєння, що виникає в зоні вогнепальної перелому кістки, поєднується з утворенням секвестрів і регенерацією тканин. Процес має хронічне, часто прогресуючий перебіг, відрізняючись цим від інших запальних явищ у кістковій рані (П. Г. Корнєв). Вогнепальний остеомієліт супроводжується загальною реакцією організму у вигляді гнійно-резорбтивна лихоманки, іноді призводить до травматичного виснаження, або ускладнюється сепсисом.
У відношенні патогенезу вогнепальної остеомієліту існують розбіжності. Одні автори пов'язують його з впровадженому в рану вірулентної інфекції (А. П. Авцин). Інші вважають, що в основі процесу лежить змінена реактивність тканин під впливом травми і нервнотрофической впливів (С. С. Вайль, А. В. Мельников). Деякі дослідники сутність захворювання вбачають у вторинному очищенні рани, що протікає в нестерильних умовах і тому супроводжується нагноєнням і секвестрацією, складовими основну особливість процесу (І. П. Давидовський, А. В. Смольянніков). Існує також думка, що в основі вогнепальної О. лежить наявність в рані відмерлих і відмерлих ділянок кістки («некростов»), в умовах інфікованої рани викликають перифокальне, часто прогресуюче гнійне запалення (П. Г. Корнєв).
У роки Великої Вітчизняної війни вогнепальний О. розвивався в 22% випадків поранень з кістковою травмою і більш ніж у половини поранених з пошкодженням довгих трубчастих кісток (П. Г. Корнєв). Особливості клініки і патологоанатомічні зміни при цьому остеомієліті були детально вивчені радянськими лікарями. Початок же вивченню вогнепальної остеомієліту було покладено ще М. І. Пироговим, а за кордоном - Ліделл, Валькгоффом.
Болісний процес вражає переважно рани, які характеризуються складною структурою, роздроблення кістки, поширеним некрозом тканин, забрудненням їх чужорідними тілами при наявності виражених функціонально-травматичних розладів (II. В. Давидовський). Зазначені особливості створюють в рані умови, сприятливі для життєдіяльності мікроорганізмів, які не усуваються поїло хірургічної обробки, тому що в подібних ранах цю операцію не вдається провести радикально.
Запалення в пошкодженій області починається з м'яких тканин в краях рани, у вигляді дифузної запальної інфільтрації, слідом за якою відбувається формування демаркаційної лінії на кордоні з зоною змертвіння. Одночасно утворюється рідкий ексудат, що надходить у порожнину рани і просочують некротизовані тканини, які при цьому піддаються розплавлення, а часто і гнилостному розпаду. Запальні явища поєднуються з проліферацією тканин і до 4-5-го дня в зоні демаркаційної лінії утворюється упав з грануляцій, рясно продукують гній (Т. В. Чайка, В. Г. Гаршин, Л. В. Смольянніков, І. В. Давидовський ).
Гнійне запалення в уламків кістки визначається не раніше ніж на 5-а доба внаслідок того, що на їх поверхні після поранення утворюється щільний струп з кров'яних згортків і мас некрозу, що перешкоджає проникненню мікроорганізмів в глиб кісткової рани. Нагноєння її починається лише після розплавлення струна. Як і в м'яких тканинах, воно протікає на кордоні з некротизовані тканини, тобто є демаркаційні.
Нагноительной процес поширюється то на всю рану, то захоплює лише частину її, напр. область розташування кісткових осколків або край одного з уламків кістки. В інших ділянках ранового каналу в таких випадках відбувається первинне загоєння. З початком нагноєння омертвіння нерідко піддаються пов'язані з периостом кісткові уламки і м'які тканини, що випробували коммоции («зона резерву некрозу», по І. В. Давидовського).
Осередок нагноєння ізолюється палом з грануляцій. У ньому розташовуються вільні кісткові уламки, позбавлені периоста кінці уламків і осколків, що зберегли зв'язок з периостом, чужорідні тіла, у т. ч. (при сліпих пораненнях) і ранить,, обривки м'яких тканин, кров'яні згортки в стані розпаду. Нагноєння з основного вогнища нерідко поширюється в глиб м'яких тканин і в товщу кістки вздовж тріщин і каналів, пророблених кістковими осколками, що надає гнійного вогнища вельми складні обриси.
Передумовою для поширення нагноєння за межі рани служить та обставина, що темпи утворення демаркаційної лінії в ділянках найбільшою контузії бувають уповільненими.
Крім секвестрів, у гнійному вогнищі можуть перебувати вільні осколки кістки, відбиті при нанесенні травми плі отторгшиеся згодом у результаті змертвіння покривала їх окістя.
Секвестри виникають з ділянок первинного або вторинного некрозу кістки, який і визначає їх величину і форму; секвестри можуть мати циліндричну форму і розповсюджуватися на всю окружність кістки і на всю товщу компактної пластинки, зовнішні чи внутрішні її шари або складати частину циліндра (що характерно для виступаючих клиноподібних решт уламків), захоплювати тільки зовнішні чи внутрішні відділи компактного шару. У губчастої кістки секвестри можуть мати саму різноманітну форму, яка визначається обрисами зони некрозу губчастої речовини.
На темпи секвестрації великий вплив мають ступінь поширення гнійного процесу в м'яких тканинах і в кістки, умови відтоку гною з рани і загальний стан пораненого. При великому параоссальном нагноєнні і затримки гною, при тяжкій інтоксикації та виснаженні темпи секвестрації знижуються. У ході нагноєння в навколишніх гнійний осередок тканинах розвиваються явища проліферації і дистрофічні процеси. Проліферація виражається в освіті гноєродной оболонки, а потім і у формуванні кісткової мозолі. Інтенсивність мозолеобразованія широко варіює. Воно тим слабше, чим ширший зона нагноєння і сильніше загальна інтоксикація. У результаті можлива консолідація перелому або освіту лише кісткових розростань але краях уламків, не веде до консолідації, що і створює два основні варіанти хронічного вогнепальної остеомієліту з численними перехідними формами. Виникаюча кісткова мозоль включає в себе гнійники із секвестром і грає, таким чином, роль секвестральной капсули, за допомогою Свищева ходів сполученої з зовнішнім середовищем.
Дистрофічні зміни виражаються в дифузійної рарефікаціі і пізніше осередкової ебурнеаціі кістки в зоні утворення мозолі; в навколишніх м'яких тканинах і сусідніх суглобах розвиваються явища атрофії і дегенерації тканин. При тривалому існуванні інкапсульованого гнійного вогнища в кістки грануляції рубцюються, здобуваючи поступово характер «лімфоїдних», судини грануляцій склерозируются, і стінка вогнища нагадує за своєю структурою дно незагоєною рани м'яких тканин (М. К. Даль).
Загострення гнійного запалення можливе на будь-якому етапі розвитку процесу, в т. ч. і в пізній період. При цьому спостерігається прогресувати гнійного запалення в кістці та м'яких тканинах, чому сприяють затримка гною в результаті поганий відтік, додаткова травма (у тому числі і операційна), зниження стійкості організму під впливом тривалої інтоксикації. У результаті в кістки і м'яких тканинах можуть виникнути нові вогнища флегмони навколо первісного гнійного вогнища з наступним абсцедированием, так званий співчутливий артрит, тромбофлебіт, гнійні затекло.
Відмінною особливістю вогнепальної остеомієліту губчастих кісток і епіфізів трубчастих кісток є слабке відмежування гнійних вогнищ, часто з неухильним прогресуванням процесу, і убоге мозолеобразованіе. Викладене дозволяє виділити три етапи протягом вогнепальної остеомієліту:
1) гостре запалення в краях рани з отграничением і частковим розплавленням некротизованих тканин;
2) формування гнійного вогнища навколо некротизованих і секвеструюча ділянок кістки з утворенням гноєродной оболонки, а в ряді випадків і кісткової мозолі;
3) утворення і тривале існування гнійного вогнища після зрощення перелому і секвестром і мізерним відновлення функції пошкодженого органу. У цей період прогресують дистрофічні зміни в кістці (остеопороз, ебурнеація), а явища запалення відступають па другий план, проте завжди можливо їх загострення.
Крім вогнепальної остеомієліту в типовій формі, в окремих випадках, головним чином при сліпих осколкових пораненнях епіфізів і губчастих кісток, частіше при відсутності своєчасної радикальної хірургічної обробки рани виникає флегмонозний остеомієліт (некрофлегмона кісткового мозку), що поширюється на великі ділянки кістки без тенденції до відмежування. Процес, що супроводжується некрозом уражених тканин і самого ексудату, гнійним тромбофлебітом і тромбоартеріітом, розвивається в кінці першої - на другій декаді після травми, рідше - в пізній період на тлі тривалого нагноєння кісткової рани і швидко закінчується смертю від сепсису (М. К. Даль, А. П. Авцин, А. В. Смольянніков, П. Г. Корнєв).
Виникнення флегмонозного остеомієліту пов'язують з різким падінням імунітету. Припускають також, що він є вираженням гіперергічної реакції. Можливо, що в патогенезі цього ускладнення грає роль велика контузія кісткового мозку, на що вказував Н. І. Пирогов.
Додати в блог або на сайт

Цей текст може містити помилки.

Медицина | Реферат
39.6кб. | скачати


Схожі роботи:
Гострий гематогенний остеомієліт етіологія патогенез і патологічна анатомія
Бронхопневмонія етіологія патогенез і патологічна анатомія
Бронхіальна астма етіологія патологічна анатомія і патогенез
Відмороження патогенез патологічна анатомія клінічна картина і перебіг
Черевний тиф патогенез патологічна анатомія ускладнення і діагноз
Бруцельоз епідеміологія патогенез патологічна анатомія і клінічний перебіг
Патологічна анатомія і лікування гематогенного остеомієліту
Патологічна анатомія ящура
Патологічна анатомія Амілоїдоз

Нажми чтобы узнать.
© Усі права захищені
написати до нас
Рейтинг@Mail.ru