приховати рекламу

Ожиріння та метаболічний синдром

[ виправити ] текст може містити помилки, будь ласка перевіряйте перш ніж використовувати.

скачати

Введення

В економічно розвинених країнах, включаючи Росію, як мінімум 30%
населення має надлишкову масу тіла [Bray G. A, 1998]. C надмірною вагою
чітко пов'язано багаторазове підвищення ризику і частоти розвитку
артеріальної гіпертонії, інсуліннезалежного цукрового діабету (ІНЦД),
атеросклерозу та ішемічної хвороби серця [Bray G. A, 1998]. Причому зв'язок
ця носить причинний характер. Доведено, що в основі підвищення артеріального
тиску, дисліпідемії та інсулінорезистентності, провідною в подальшому до
розвитку цукрового діабету 2 типу, лежать метаболічні порушення,
закономірно спостерігаються у хворих з ожирінням [Bjorntorp P 1991, DeFronzo
RA, Ferrannini E. 1991., Котельников Г. П., 1997.]. Встановлено, що при зниженні
маси тіла сповільнюється прогресування атеросклерозу, нормалізується або
знижується артеріальний тиск, поліпшується контроль цукрового діабету
[DeFronzo RA, Ferrannini E. 1991, Lean M., 1998].
В епідеміологічних дослідженнях показано, що у хворих з надмірною
вагою значно частіше розвиваються захворювання опорно-рухового апарату
- Остеохондроз хребта та обмінно-дистрофічний поліартрит, хвороби
гепатобіліарної зони - дискінезія жовчного міхура, хронічний холецистит і
жовчно-кам'яна хвороба, пухлини ряду локалізацій, зокрема рак легені,
рак молочної залози, рак тіла матки і яєчника [Chow WH et al., 1996; Bray
G. A, 1998].
На тлі ожиріння в жінок досить часто спостерігаються порушення
менструально-оваріальної функції і безпліддя. Причому своєчасна корекція
маси тіла в ряді випадків призводить до нормалізації циклу і до відновлення
фертильності [Ashwell M., 1994].
Хворі ожирінням більше днів проводять на лікарняному листі, мають більше
ускладнень після наркозу і оперативних втручань, частіше гинуть у
автомобільних аваріях та катастрофах.
Ожиріння значимо зменшує тривалість життя в середньому від 3-5 років
при невеликому надлишку ваги, до 15 років при вираженому ожирінні. Практично в
двох випадках з трьох смерть людини настає від захворювання, пов'язаного з
порушенням жирового обміну і ожиріння. Встановлено, що якби
людству вдалося вирішити проблему ожиріння, середня тривалість
життя збільшилася б на 4 роки. Для порівняння, якщо б була вирішена проблема
злоякісних пухлин, середня тривалість життя збільшилася б
тільки на 1 рік [Ashwell M., 1994].
Актуальність, проблеми ожиріння полягає ще й у тому, що кількість
осіб, які мають надлишкову вагу прогресивно збільшується. Це зростання складає
10% від їх колишнього кількості за кожні 10 років. Підраховано, що якщо дана
тенденція збережеться, то до середини наступного століття все населення
економічно розвинених країн буде хворіти ожирінням [Hodge A. M., et al., 1996].
Настільки інтенсивне зростання кількості хворих зумовлений насамперед тим, що
ожиріння безпосередньо пов'язано зі способом життя людини, і фактори способу життя,
сприяють наростанню надмірної ваги (гіподинамія, рафінована
харчування з хворої часткою жирів) у цей час переважають. Відповідно
ростуть і матеріальні витрати, які доводиться нести охорони здоров'я
економічно розвинених країн у зв'язку з ожирінням і його ускладненнями [Lean M.,
1998].
Незважаючи на настільки виражену проблему, сучасний стан лікування
ожиріння залишається незадовільним. Відомо, що більшість з
потребують лікування не можуть до нього приступити через страх перед
необхідністю тривалий час дотримувати одноманітну напівголодну дієту.
Більшості з приступили до лікування не вдається досягти нормальної маси
тіла, а досягнуті результати найчастіше виявляються значно менше,
ніж очікувані. У більшості хворих навіть після успішного лікування
спостерігається рецидив захворювання і відновлення вихідної або навіть більшою
маси тіла. Відомо, що 90-95% хворих відновлюють первинну масу тіла
через 6 місяців після закінчення курсу лікування [Bray GA, 1998; Lean M.,
1998].
Не краще йдуть справи і з профілактикою ожиріння. І хоча останнім
час фактори ризику та групи ризику по розвитку цього захворювання практично
визначено, їх застосування в профілактиці ще дуже і дуже обмежена
[Bray GA, 1998].
На жаль, у суспільстві, та й у свідомості деяких лікарів, ще сильні
уявлення, що ожиріння, це особиста проблема людини, прямий наслідок
ледачою дозвільного життя і непомірного переїдання. Мабуть, ні при якій
іншої хвороби самолікування не практикується з таким розмахом як при
ожирінні. Практично будь-яке популярне періодичне видання відводить місце
під десяток інший рад, як схуднути. Рад, не підкріплених, як
правило, ніякої медичної аргументацією. Бездіяльність лікарів,
незадовільні результати традиційного лікування, багато в чому зумовили
широке поширення і процвітання цілительських методів, сеансів
масового "кодування", рекламування і продаж "чудесних" коштів,
обіцяють зниження ваги без дієт і інших незручностей.
Така ситуація багато в чому обумовлена ​​тим, що ми до кінця не знаємо
етіології та патогенезу ожиріння, або, можна сказати, що певний
прогрес у наших уявленнях про причини і механізми наростання
надлишкової маси жиру, досягнутий в останнє десятиліття, ще не знайшов
свого місця в профілактиці захворювання і лікування хворих.
На жаль, остання монографія російською мовою, присвячена проблемі
ожиріння була видана в середині 80-х років *. З тих пір були отримані нові
відомості, та подання, в ній наведені, або були істотно
переглянуті, або отримали подальший розвиток.
Визначення поняття
Під ожирінням слід розуміти хронічне захворювання обміну речовин,
виявляється надлишковим розвитком жирової тканини, прогресуюче при
природному перебігу, що має певне коло ускладнень і що має
високою ймовірністю рецидиву після закінчення курсу лікування.
Найбільш часто вживаним діагностичним критерієм ожиріння є
надлишок загальної маси тіла по відношенню до норми, встановленої статистично.
Проте підкреслимо, що величиною, багато в чому визначальною тяжкість перебігу
захворювання, є не стільки вага тіла сам по собі, скільки надлишок
жирової маси. Цей надлишок може суттєво відрізнятися навіть у хворих,
мають однаковий вік, зріст і вагу. Останнє залежить від ваги інших
компонентів тіла і зокрема від ступеня розвитку скелетної мускулатури. У
зв'язку з цим досить актуальна розробка та впровадження в клініку
діагностичних прийомів, спрямованих на визначення складу тіла і саме
маси жиру.
Залишається відкритим питання, на скільки статистична норма маси тіла
відповідає фізіологічній нормі? Останнім часом на Заході більшої
популярністю користується показник ідеальної маси тіла. Цей показник
був розроблений на замовлення медичних страхових кампаній і за задумом повинен
був визначити при якій масі тіла настання страхових випадків
(Захворювання або летальний результат) найменш імовірно. Ідеальна маса тіла
визначається з урахуванням конституції людини (нормостеніческая, астенічна і
гіперстенічна) *.
На жаль до цього часу немає єдиної думки про те, з якого саме моменту слід говорити про надмірну вагу і яким має бути цей
надлишок, щоб можна було говорити про ожиріння. У вітчизняній медицині
прийнято визначати надлишок ваги за таблицями Лічутіна - Левицького *, де для
чоловіків і жінок у різних вікових групах наведено дані про т.зв.
максимально допустимій масі тіла. Будь-яке перевищення цієї величини слід
вважати надмірною вагою. Про ожиріння ж варто говорити тільки в тому
випадку, коли надлишок ваги перевищує норму більш ніж на 10%.
У медицині більшості країн Заходу надмірна вага визначають виходячи з
індексу маси тіла або індексу Кетле - відношення маси тіла, вираженої в
кілограмах до квадрату зросту в метрах. Вважають що для людей у ​​віці
20-55 років, що мають ріст близький до середніх значень (чоловіки - 168-188 см і
жінки 154-174 см) індекс Кетле досить точно відображає ситуацію.
У медицині США прийнято вважати, що в нормі в осіб у віці 19-35 років
індекс Кетле становить 19-25 кг/м2 і у віці старше 35 років 21-27 кг/м2.
Усі ситуації, коли індекс Кетле перевершує 25,0 кг/м2 у молодих і 27,0
кг/м2 в осіб більш старшого віку пропонується визначати як випадки
ожиріння [Stern J. S., 1994]. Значення індексу Кетле 25,0, як
відповідне максимально допустимій масі тіла, підтверджується і великим
числом досліджень, присвяченим взаємозв'язку маси тіла з захворюваністю і
смертністю [Wolf AM, Colditz GA, 1996 [Ѓ. © .1]].
Дещо інші підходи до визначення надлишкової маси тіла та ожиріння по
індексом Кетле в медицині Західно-Європейських країн, де пропонується
відносити до ожиріння тільки ті випадки, коли індекс Кетле перевищує 30,0
кг/м2. Тоді ж, коли цей показник менше 30,0 можна говорити лише про
надмірній вазі [Seidell JC, 1995].
Велике клінічне значення має не тільки ступінь вираженості
ожиріння а й розподілу жиру. Дійсно, в тих випадках, коли
основна маса жиру розташована на тулубі і в черевній порожнині, значно
зростає ймовірність розвитку ускладнень, пов'язаних з ожирінням
(Гіпертонічна хвороба, ішемічна хвороба серця, ІНЦД).
Досить простий і досить точний критерій, що відображає ситуацію з
розподілом жиру, визначається як відношення довжин кіл талії і
стегон. Вважають, що в нормі у жінок цей показник не перевищує 0,8, а у
чоловіків - 1,0 [Stern JS et al., 1995]. Як було встановлено в недавніх
дослідженнях, досить точно ситуацію з абдомінальним накопиченням жиру
характеризує розмір окружності талії. При цьому бажано, що б
окружність талії у чоловіка була менше 94 см, а у жінок вона не перевищувала 80
см [Lean MEJ, 1998 [Ѓ. © .2]].
Епідеміологія ожиріння
Характеризуючи епідеміологічну ситуацію в цілому, можна вказати, що в
економічно розвинених країнах, включаючи Росію в середньому кожен третій житель
має масу тіла, що перевершує максимально допустиму [Lean MEJ, 1998;
Bray GA, 1998; Roberts L, Haycox A, 1999]. Показники захворюваності в
різних країнах трохи різняться і визначається це не тільки різними
умовами життя і традиціями харчування, які мають відношення до розвитку
ожиріння, але й різними підходами до самого визначення ожиріння і звідси з
деякої несопоставимостью оцінок як факту наявності надлишкової маси тіла,
так і ступеня її вираженості.
Дослідження епідеміології ожиріння ведуться дуже широко [Mamalakis G.,
Kafatos A., 1996; Seidell JC, Flegal KM, 1997; Bray GA 1998; Flegal
KM Caroll MD, Kuczmarski RJ 1998; Roberts L, Haycox A, 1999] і
результати цих досліджень практично повсюдно дуже і дуже
невтішні. Фактично ми маємо справу з пандемією цього захворювання. Так у
Нині в США більше 34 мільйонів чоловік мають ожиріння [Kuczmarski
RJ, 1992; Flegal KM, Caroll MD, Kuczmarski RJ, 1998] За даними
JS Stern et al. [1995] 35% жінок і 31% чоловіків старше 20 років, а так само 25%
дітей та підлітків хворі на ожиріння. Частота ожиріння наростає з кожним
десятиліттям [Bray GA, 1998]. За оцінками AMWolf і GAColditz [1996],
ожиріння як соціальна і медична проблема обходиться американцям в 49
млрд. доларів щорічно. JS Stern і співавтори [1996] наводять ще більш
високі цифри. На їхню думку проблема ожиріння варто Америці 70 млрд.
доларів щорічно.
Що стосується Європи, то тут, як відзначають, цифри розповсюдження
ожиріння хоча і дещо менші, ніж у США, але теж значні. Частота
захворювання варіює в різних країнах - вона дещо більше на півдні
континенту і дещо менше у країнах Скандинавії [Seidell J. C., 1995:
Seidell JC, Flegal K. M., 1997]. Практично скрізь відбувається зростання
частоти захворювання [Bray GA, 1998]. Причому, що поширюються останнім десятиліття програми навчання населення, що орієнтують жителів на
більш раціональне харчування і більш активний спосіб життя, не зупинили цих
тенденцій [Seidell JC, 1995].
За даними Seidell JC, Flegal K. M., [1997], у Великобританії 37%
чоловіків і 24% жінок мають індекс Кетле від 25 до 30 кг/м2, а у 8% чоловіків і
12% жінок індекс Кетле перевершує 30 кг / м 2. У Шотландії показник
ожиріння ще вище. Там ожиріння з ІМТ> 30,0 кг/м2 спостерігається у 12% чоловіків
і у 20-21% жінок [Seidell JC, Flegal KM, 1997]. Як і в США, частота
ожиріння у Великобританії збільшується. Так, за останні 10 років подвоїлася
поширеність ускладненого ожиріння [Prentice AM, Jebb SA, 1995;
Bray GA, 1998]. Цікаво ще й те, що збільшення частоти ожиріння в
цій країні відбувається на тлі спостережуваного зниження середньої калорійності
харчування [Prentice AM, Jebb S. A., 1995]. Проблема ожиріння обходиться
Великобританії в 12 млрд. фунтів стерлінгів щорічно, що становить
приблизно 10% її витрат на охорону здоров'я [Bray GA, 1998].
За даними Беюл E. А. і співавторів [1985], в 70-ті роки в СРСР у 15-20%
людей надлишок маси тіла перевищував 15% від максимально допустимої норми. У
деяких вікових групах цей показник був істотно вище ніж у
середньому. Так, у жінок у віці 35-55 років він наближався до 50%. Однак
нагадаємо, що ці дані відносяться до 70 х років і до Радянського Союзу. До
Нажаль ми не змогли знайти більш пізніх епідеміологічних оцінок,
присвячених Росії. Не підраховані і витрати нашої країни, пов'язані з
ожирінням.
У деяких країнах темп наростання ожиріння дуже великий. Це стосується
перш за все т.зв. інтенсивно розвиваються популяцій, які буквально за
останні кілька десятиліть пройшли в своєму розвитку шлях від племінного
способу життя до сучасного високо урбанізованого. Дуже демонстративні
в цьому плані дані, представлені A. M. Hodge і співавторами [1996].
Згідно з їх результатами, на одному з островів Мікронезії надмірна вага і
ожиріння в 1987 році мали 26,1% чоловіків і 37,9% жінок. Через 5 років надлишок
ваги відзначався вже в 35,7% чоловіків і 47,7% жінок.
В інших країнах зростання числа хворих з ожирінням дещо сповільнилося. У
Як приклад останнього можна навести Фінляндію. P. Pietinen і співавторів
[1996].
Що стосується залежності частоти ожиріння від статі, то практично
повсюдно жінки хворіють або частіше за чоловіків, або, у всякому разі, не рідше.
Винятком з цього правила може служити знову ж таки Фінляндія, де особливо
в останні роки захворюваність у чоловіків стала трохи вища, ніж у жінок
[Seidell JC, Flegal KM, 1997].
До речі, як було встановлено, у жінок частота та ступінь вираженості
ожиріння чітко корелює з кількістю дітей [Hernandez B. et al.,
1996]
Повсюдно спостерігається зростання частоти ожиріння у дітей і підлітків
[Sichieri R. et al., 1995; Leung SS et al., 1995; Ardizzi A. et al.,
1996]. Останнє важливе ще й тим, що ожиріння у цій віковій групі
є вельми значимим предиктором ожиріння у дорослих.
Загальновідома залежність частоти ожиріння від віку. Вона мінімальна у
дітей та підлітків. Далі як у чоловіків, так і у жінок спостерігається зростання
захворюваності ожирінням, що досягає піку до 45-55 років. У похилому і
старечому віці частота ожиріння знижується [Seidell JC, Flegal KM,
1997]. Останнє, на думку більшості вчених, є уявним і пов'язано
аж ніяк не з зворотним розвитком жирових накопичень, а або зі зміною
складу тіла - із зменшенням м'язової маси при збереженій жирової, або з
більш ранньої загибеллю повних людей від супутніх захворювань [Bray G. A.,
1998]. У зв'язку з цим доречно ще раз підкреслити, що ми у визначенні
частоти ожиріння орієнтуємося на масу тіла, а не на склад тіла і
співвідношення жирової й безжирової маси, що більш точно відображало б
ситуацію. У зв'язку з цим актуальна і розробка поправочних коефіцієнтів для
визначення ступеня вираженості ожиріння в залежності від віку [Ѓ. © .3].
Ожиріння частіше зустрічається у жителів великих міст, ніж у сільській
місцевості [Hernandez B. et al., 1996]. Вважають, що дана залежність
обумовлена ​​умовами трудової діяльності. Дійсно, праця в сільській
місцевості зазвичай вимагає великих витрат енергії, ніж у містах. Є й
прямі дослідження, що показують що у займаються фізичною працею,
ожиріння зустрічається рідше, ніж у працівників розумової праці [Amine E. K.,
Samy M., 1996 [Ѓ. © .4]].
Виявляється залежність частоти ожиріння від рівня освіти. У ряді
досліджень встановлено, що ожиріння тим вірогідніше, чим нижче рівень
освіти [Hernandez B. et al., 1996; Gutierrez-Fisac ​​JL et al., 1996].
За даними P. Pietinen і співавторів [1996], якщо частота ожиріння у дорослих жителів Фінляндії складає в середньому 19% у чоловіків і 18% у жінок, то в
групі осіб з низькою освітою вона складає відповідно 27% і 26%.
Залежність частоти ожиріння від рівня освіти на перший погляд
представляється парадоксальною, особливо якщо врахувати, що люди з низьким
освітою частіше займаються фізичною працею, а люди з високим рівнем
освіти - розумовою. Скоріш за все, причина зв'язку високої
освіти з більш низькою частотою ожиріння полягає в тому, що
освічені люди все таки краще розуміють шкоду ожиріння для здоров'я, краще
розбираються в жірогенних властивості тих чи інших продуктів харчування і,
відповідно, дотримуються посильні самообмеження, що перешкоджають
наростання надмірної ваги. До речі, якщо ця посилка вірна, то тоді вірні
і наступні положення:
* Раціональне харчування з урахуванням жірогенності тих чи інших продуктів на
рівні популяції здатне зменшувати частоту і вираженість ожиріння,
* Можуть бути ефективні програми профілактики ожиріння, що роз'яснюють
людям шкоду цього захворювання для здоров'я і навчальні їх загальним принципам
раціонального нежірогенного харчування.
У дітей виявляється досить цікава залежність між шкільною
успішністю і захворюваністю ожирінням. Показано, що діти, які мають
ожиріння, характеризуються в середньому більш високою успішністю, ніж їх
худі однолітки. G. Zoppi і співавтори [1995], розмірковуючи з цього приводу,
відзначають, що причина більш високої успішності дітей з ожирінням швидше
всього криється в тому, що знову ж таки в силу надмірної ваги вони рідше беруть участь
в іграх і, отже більше часу проводять за підготовкою до уроків.
Автори вважають, що більш висока успішність повних дітей може бути і
наслідком їх прагнення посилити свій соціальний статус, знижений, на їхню
думку, через повноти. До речі, існують дослідження, які показують, що
ожиріння у дітей тим вірогідніше, чим нижче рівень освіти у їхніх батьків
[Greenlund KJ et al., 1996].
Епідеміологічні дослідження дозволяють виявити ще одну
закономірність. Мова йде про так званому сімейному ожирінні [Greenlund K.
J. et al., 1996]. За даними M. Guillaume і співавторів [1995], ступінь
вираженості ожиріння у дітей досить чітко корелює з ожирінням у їх
батьків. Причому, як зазначили автори, цей зв'язок виражена сильніше ніж зв'язок
ожиріння у дітей з споживанням ними енергії або руховим режимом. За
даними KJ Greenlund et al. [1996], більш тісно ожиріння у дітей пов'язано з
ожирінням у матері, ніж з ожирінням у батька. Так, при ожирінні у батька
ймовірність розвитку цього захворювання у дітей становить 50%. Якщо
ожирінням хвора мати, то діти будуть мати надмірну вагу з ймовірністю
60%, нарешті, якщо ожирінням хворі і батько і мати, то у дітей воно розвинеться
з імовірністю 80%.
Вважається встановленим, що зі збільшенням частоти ожиріння пов'язаний і зростання
захворюваності ішемічною хворобою серця (ІХС), артеріальною гіпертензією
(АГ) і інсуліннезалежний цукровий діабет (ІНЦД). Досить інформативні
наступні дані: у віковій групі старше 50 років у 50% хворих на ожиріння
підвищено АТ, у 50% є клініка атеросклерозу та ІХС, а у 30% ознаки
ІНЦД [Bray GA, 1998]. Непоодинокі й випадки, коли в одного пацієнта є
відразу два або три з перерахованих вище захворювань. За даними ряду авторів,
чоловіки середнього віку з масою жиру, що перевищує 20% від маси тіла
(Норма - 12-15%), мають ризик інфаркту міокарда в 20 разів перевершує
такої у чоловіків з нормальною масою жиру [Corona Muniz I. et al., 1996,
Calle EE et al., 1999].
Вважають, що з ожирінням пов'язано і підвищення смертності від цих
заболеваніцй [Bray G. A., 1998, Calle E. E. et al, 1999]. Остання
затвердження деякими авторами заперечується. Так M. Stern [1995] пише, що
хоча частота ожиріння в США і виросла за останні 20 років, смертність від ІХС
за той же період не тільки не збільшилася, але навіть зменшилася. Власне,
даний факт, як нам видається, не заперечує зв'язок між захворюваністю
ожирінням і смертністю від ІХС. Він показує, що дана залежність носить
більш складний характер. Дійсно, захворюваність на ІХС безсумнівно пов'язана
з ожирінням і це підтверджується великою кількістю епідеміологічних
досліджень [Bray GA, 1998], але смертність від ІХС залежить не тільки від
захворюваності на ІХС, але і від успіхів медицини з лікування даного захворювання.
Іншими словами, якщо б нам вдалося знизити захворюваність на ожиріння і, тим
самим зменшити захворюваність на ІХС, то смертність від ІХС, завдяки
досягненням медицини у контролі цього захворювання, знизилася б ще більше.
Можна стверджувати, що за наявності ожиріння достовірно збільшується частота розвитку злоякісних пухлин деяких локалізацій. Показано,
що у хворих з ожирінням значно частіше ніж у худих розвивається рак нирки
[Chow WH, et al., 1996], рак товстої кишки, рак легенів, рак молочних
залоз [Horn-Ross PL, 1996] і пухлини жіночої статевої сфери [Shephard R.
J., 1996]. Механізм зв'язку ожиріння і раку залишається не з'ясованим, як,
до речі, й самі механізми пухлинного росту. Вважають, що розвитку,
наприклад, раку товстої кишки при ожирінні сприяє жирна їжа і
гіподинамія, а підвищення частоти раку яєчника або молочної залози
збільшується в слідстві порушення обміну статевих гормонів, яке може
спостерігатися при ожирінні [Shephard RJ, 1996].
Ожиріння істотно впливає на середню тривалість життя. Відомо,
що хворі на ожиріння 3-4 ступеня живуть в середньому на 15 років менше [Bray G.
A., 1998, Oster G, et al, 1999].
Все сказане вище, дозволяє поглянути на ожиріння як на хворобу
еволюції людини або як на хворобу сучасного способу життя.
Дійсно, таку високу поширеність ожиріння в популяції
економічно розвинених країн не можна пояснити, не беручи до уваги деяких
особливостей сучасного способу життя, істотних для розвитку ожиріння
[Hill JO, Peters JC, 1998]. За аналогією з інфекційними захворюваннями
можна говорити про пандемію ожиріння, виділяючи в якості пандемічних
фактори, які сприяють його розвитку. Це перш за все малорухливість і
харчування з великою кількістю жирних продуктів. Збільшення частоти ожиріння
останнім часом прямо пов'язане з посиленням дії саме цих факторів
[Dick A, et al. 1999, Hernandez B, et al. 1999].
Далі нам хотілося б розглянути низку питань, вельми істотних у
плані побудови програм, спрямованих на зменшення захворюваності
ожирінням. На жаль, питання ці до цих пір не отримали розвитку в
епідеміологічних дослідженнях, і нам не залишається нічого іншого, як
аналізувати їх спираючись на власний досвід.
Ставлення суспільства до ожиріння
До теперішнього часу в суспільстві переважає погляд, що ожиріння є
покарана безкультуріе, покарана обжерливість, покарана лінь, і що
лікування огрядності - особисте і самостійне справа того, хто страждає від цього
захворювання. На основу цього відношення до хворих ожирінням на побутовому
рівні дуже часто має відтінок осуду чи іронії. Можна вказати і на
випадки дискримінації повних людей. Люди, що страждають ожирінням, зустрічаються з
великими труднощами при спробах влаштуватися на роботу або при спробах
влаштувати своє особисте життя. У багатьох країнах вартість медичної
страховки диференціюється залежно від наявності і ступеня вираженості
надлишку ваги у людини. Це обгрунтовано з тієї точки зору, що ймовірність
настання страхових випадків у огрядних дійсно значуще вищий ніж у
людей з нормальною вагою, але з точки зору суспільної марала це не
обгрунтовано. Дійсно, якщо суспільство змушує огрядних більше страждати
і більше платити, то, будь воно гуманним, воно постаралося б, задіюючи
соціальні механізми, зробити так, щоб люди рідше хворіли на ожиріння. Іншими
словами, суспільна свідомість ще дуже далеко від уявлень, що повні
люди це хворі люди і причина їх захворювання швидше за все не в нестримному
пристрасті до їжі а в складних метаболічних порушеннях, що ведуть до
надлишкового нагромадження жиру в жировій тканині.
Відповідно, суспільство ще далеко і від усвідомлення необхідності
побудови та реалізації програм, спрямованих на профілактику ожиріння.
Безумовно, така програма, річ дуже дорога, але і проблема
ожиріння, як ми вже вище зазначали, теж коштує великих грошей. Потрібно
розглядати як позитивне, те, що суспільство почало витрачати гроші на
створення програм профілактики таких захворювань, як гіпертонічна
хвороба, інсуліннезалежний цукровий діабет та ішемічна хвороба серця.
Але, зазначимо, що патогенез цих захворювань дуже тісно переплітається з
патогенезом ожиріння. Звідси, як нам представляється, було б доцільним
вже зараз будувати програми профілактики надмірної ваги як невід'ємну
частина програм з попередження гіпертонічної хвороби, ІХС та ІНЦД.
Ставлення лікарів до ожиріння
Дуже багато лікарів не вважають ожиріння серйозним захворюванням і не
включають у свої завдання проведення заходів, спрямованих на профілактику та
лікування ожиріння. Досить часто лікарі не усвідомлюють причинного зв'язку
існує між ожирінням з одного боку і гіпертонічною хворобою, ІХС
і ІНЦД з іншого. Проводячи лікування цих захворювань, лікарі не наполягають на
корекції ізбиточнгой маси тіла, хоча це, як відомо, є потужним чинником поліпшення контролю захворювань, причинно пов'язаних з ожирінням
[Bray GA, 1998,].
Лікарями не до кінця усвідомлюється, що провідним методом лікування ожиріння
є поєднання дієти і фізичних навантажень. І дієта і фізичні
навантаження потребують ретельного, добре продуманому і строго індивідуальному
дозуванні. Але часто, коли лікар висловлює побажання схуднути, він не
вносить конкретних рекомендацій, залишаючи побажання схуднути не більш ніж
побажанням.
Нам видається, що таке становище зумовлено тим, що для
більшості практичних лікарів у силу їх утворення, ожиріння
сприймається скоріше як плід людської розбещеності та ліні, ніж
конкретне захворювання обміну речовин.
Ставлення пацієнтів до ожиріння
Ожиріння не можна вилікувати без відома хворого. Ожиріння не можна вилікувати
без активної співпраці та взаєморозуміння між лікарем і пацієнтом. А
якщо так, то для досягнення доброго ефекту просто необхідно, що б наші
пацієнти правильно розуміли нас. А як проблему надмірної ваги розуміють
самі пацієнти?
Згідно з нашою оцінкою у відгуках хворих найчастіше присутні наступні
характеристики проблеми:
Схуднути заважає відсутність сили волі. У всякому разі, сили волі, як
вважають самі хворі, недостатньо що б стримати апетит і є тільки
те, що наказує дієта і тільки в той час, коли вона це наказує.
Звідси пошук засобів, спрямованих на зниження апетиту. Надцінністю
надмірного апетиту в розвитку ожиріння визначається і висока популярність
"Кодування" і подібних до нього методів, спрямованих на зменшення бажання
є.
Ожиріння є порушення обміну речовин, слідство "зашлакованості
організму ". Звідси пошук конкретних ліків від" порушення обміну речовин "і
препаратів, на яких написано, що вони очищають організм від "шлаків".
Взагалі, слід зазначити, що хворі на ожиріння дуже довірливі і охоче
погоджуються на застосування будь-яких засобів, які реклама рекомендує для
лікування надмірної ваги.
Багато пацієнтів вважають, що ожиріння передалося їм у спадок від їх
тучних батьків, і в силу цього є по суті неминучим. Звідси, як
вони вважають, будь-яке лікування безглуздо. Помилковість даної точки зору
очевидна. У спадщину передається не саме ожиріння, а лише схильність до
повноті, тобто більш висока, ніж у середньому, здатність набирати зайві
кілограми.
У більшості пацієнтів дуже сильна установка на самолікування. У цій
зв'язку рекомендації лікаря часто наближаються за цінністю до уявлень,
почерпнутих з популярної літератури. Призначення, що здійснюються лікарем
подаються не більше, а часом навіть менш суттєвими, ніж призначення
різного роду цілителів.
В уявленнях багатьох пацієнтів знижено значення такого традиційного та
по суті єдиного самодостатнього методу лікування, як дієта.
Уявлення про дієту у більшості пацієнтів носять характер неминучого
самокатування. Їх часто лякає сам термін "дієта"! Пацієнти дуже охоче
погоджуються з тим, що дієти не приносять користі і, що навіть якщо в результаті
самообмежень і вдасться скинути декілька кілограмів, то потім всі ці
кілограми неминуче повернуться.
Оскільки невірні уявлення знижують довіру до рекомендацій лікаря і
заважають пацієнтові правильно і адекватно поглянути на ситуацію (що безсумнівно
відіб'ється на якості лікування), необхідно ці уявлення виявляти і
виправляти. Зазначимо, що зараз, при дійсній експансії всяких цілительських
і околомедицинских методів у лікуванні ожиріння, зробити це дуже і дуже
важко.
ОЖИРІННЯ І СТАН ЗДОРОВ'Я
Відзначимо, що практично завжди ожиріння розглядається з позицій
патоцентрізма: "ожиріння і гіпертонічна хвороба," ожиріння та ІХС ",
"Ожиріння і метаболічний синдром", "ожиріння і рак молочної залози" і т.д.
У вивченій літературі ми не зустріли жодної публікації присвяченій
взаємозв'язку ожиріння зі здоров'ям або таких, в яких була б
сформульована ця найважливіша науково-практична задача. Може бути почасти
і тому проблема ожиріння до теперішнього часу не має
задовільного рішення. Поява валеології, витоками якої є
класична медицина, дозволило ширше поглянути на дефініцію здоров'я. Чи не
ставлячи перед собою завдання глибокого висвітлення проблеми здоров'я, торкнемося
лише тих питань, які відповідають меті роботи.
Існує досить велика кількість визначень здоров'я (за нашими
підрахунками - близько 200). Разом з тим в практичній роботі лікарів доцільно не тільки
конкретизувати поняття "здоров'я", але і знайти систему його вимірів. У
контексті даної роботи доцільним є визначення соматичного
здоров'я. Воно, як правило, виражається через поняття "норми". Відповідність
організму нормального стану може бути більш-менш повним і,
отже, є градуальний категорією. Розробленої системи
об'єктивної оцінки ступеня відповідності організму нормі в даний час не
існує. У побуті використовуються такі нечіткі терміни, як "міцне",
"Слабке", "похитнулося", здоров'я і т.п. В офіційній медицині укоренився
також не цілком певний термін "практично здоровий".
Вирішення проблеми бачиться нам через існуюче твердження про те, що
здоров'я людини визначається кількістю і потужністю наявних у нього
адаптивних резервів [Агаджанян Н. А., 1983; Меерсон Ф. З., 1981, 1993;
Амосов М. М., 1987; Амосов М. М., Бендет Я. А., 1989; Viru A; Smirnova T.,
1995 і др.]. У цьому зв'язку цікавий підхід Н. М. Амосова [1987], що пропонує
поняття "рівень здоров'я", "резервні потужності організму", "коефіцієнт
резерву "і" кількість здоров'я ".
Ми не зустріли жодної роботи з валеологічних підходом до вирішення
проблеми, що полягає в розкритті взаємозв'язків компонентів складу тіла не
з патологією, а з "кількістю здоров'я", з гармонією цих показників. Ні
валеологічних технологій, що дозволяють розробляти індивідуальні
програми оздоровлення з уч "тому взаємозв'язку жирової маси тіла з
інтегральними, міжсистемних показниками здоров'я. Причин цього, на нашу
думку, наступні: 1) Сучасна медицина в більшій мірі концентрується
на проблемі хвороби, ніж на проблемі здоров'я і 2) об'єктивні труднощі в
підборі критеріїв, які б добре корелювали з базисними показниками
здоров'я.
Як ми вже відзначали вище, поняття здоров'я тісно пов'язане з такими
поняттями, як здатність до адаптації, резерв адаптації, фізична
працездатність і іншими, близькими до них, які піддаються кількісному
виміру. За існуючим думку, в якості такого інтегрального
показника здоров'я міг би з успіхом виступати показник аеробної
продуктивності [Карпман В. Л. зі співавт., 1988; Купер К., 1989; Eaton C.
B. et al., 1995; Grandjean PW, 1996; Koistinen P. et al., 1996; Trappe S.
W. et al., 1997 та ін, Тхоревскій В.І. з співавт., 1997]. Цей показник
легко тестується. У ролі його кількісної характеристики можуть виступати
добре відомі показники PWC170 і МПК (максимальне споживання
кисню) * і співвідношення МПК / вагу [Карпман В. Л. зі співавт., 1988, Тхоревскій
В.І. з співавт., 1997]
Ми досліджували взаємозв'язок окремих компонентів складу тіла (жировий і
м'язової маси) із загальною фізичною працездатністю [Козупіца Г.С., 1998].
Максимальне споживання кисню (МПК), розраховували по В. Л. Карпманом з
співавт [1989]. Жирова маса тіла (ЖМТ) і м'язова (ММТ) визначалися
соматотропіческім методом за Matiegka [цитується за Е. Г. Мартіросова,
1982].
Результати досліджень показали, що жирова маса тіла людини і
аеробна продуктивність, виражена через співвідношення МПК / вага,
взаємопов'язані між собою (r2 = 0,47). Цей взаємозв'язок описується
регресійним поліноміальним рівнянням третього ступеня:
ЖМТ = -0,003 ((МПК / МТ) 3 + 0,0593 ((МПК / МТ) 2 + 4,089 ((МПК / МТ) + 105,2

Залежність між ЖМТ і співвідношенням МПК / вага в даному інтервалі описується
наступним рівнянням лінійної регресії:
ЖМТ = -0,32 МПК / вага + 37,4
Потім названа зв'язок стає криволінійній і на рівні ЖМТ 12% -
втрачається (r = -0,07, r2 = 0,04). Тому можна стверджувати, що інтервал 12%
<ЖМТ <15% - зона найбільш сприятлива для фізичного здоров'я людини.
У ряді посібників стверджується, що максимально допустима норма вмісту
жиру в організмі чоловіка повинна складати 17-19% [Купер К., 1988]. Уточнимо,
що дана величина визначена статистично поза зв'язку з якими або
кількісними показниками здоров'я. Згідно з результатами наших досліджень, максимально допустима норма вмісту жиру в організмі
чоловіки не повинна перевищувати 15%.
Формула взаємозв'язку ЖМТ і співвідношення МПК / вага дозволяє індивідуально
розраховувати оптимальний рівень жирової маси тіла для досягнення хорошого
або відмінного інтегрального показника здоров'я. З метою визначення даних
величин ЖМТ у формулу підставляються значення МПК / вага, відповідні
оцінками "добре" або "відмінно" за К. Купером в модифікації Н. М. Амосова і
Я. А. Бендета [1989] (таблиця 1). Таблиця 1
Норми оцінки аеробної продуктивності організму (за К. Купером в
модифікації Н. А. Амосова і Я. А. Бендета, 1987)
Ступінь фізичної тренованості
МПК / вага
(Мл / кг / хв)
Дуже погано
менше 25
Погано
25-34
Задовільно
35-42
Добре
42-50
Відмінно
більше 52
Нами встановлено також, що з рівнем аеробної продуктивності
(PWC170) взаємопов'язана м'язова маса (r2 = 0,436). Цей взаємозв'язок
описується наступною степеневою функцією:
ММТ = 3,28 (PWC1700, 328.
Формула взаємозв'язку м'язової маси з рівнем загальної фізичної
працездатності також дозволяє розраховувати належне кількість м'язів для
досягнення оптимальної аеробної продуктивності та індивідуалізувати
програми корекції названих показників. Для визначення належних величин
ММТ в формулу підставляють значення PWC170 відповідне оцінці "відмінно"
за В. Л. Карпманом з співавт. [1989] в нашій модифікації (таблиця 2). Таблиця 2
Норми оцінки PWC170
Ступінь фізичної тренованості
PWC170/МТ, кгм / кг
Дуже погано
менше 10
Погано
10-13
Задовільно
14-18
Добре
19-21
Відмінно
більше 21 [Ѓ. © .5]
Наведені вище міркування вводять поняття як ідеальної, так і
максимально допустимої м'язової маси, а рівняння (формула2) вводить їх
кількісну характеристику. Справа в тому, що в ряді ситуацій ми можемо
спостерігати як би "надлишкову м'язову масу". Це актуально ще й тому,
що в останні роки бодібілдинг (нарощування м'язової маси багато в чому з
косметичною метою) набуває все більшого поширення. Існують
побоювання, що деякі силові види спорту, бодібілдинг та ін можуть вести й
до погіршення стану здоров'я. Дане питання потребує подальшого
вивченні і ми плануємо це дослідження провести.
Отримані критерії оцінки ММТ і ЖМТ були апробовані в експерименті на
45 випробовуваних (чоловіка) у віці від 16-30 років у динаміці - 12 місяців.
Учасники експерименту були розділені на дві групи. Вводдная і
заключна частини заняття в обох групах були однаковими. Відмінності
стосувалися лише основної частини заняття. Перша (контрольна) група
займалася з базових програм бодібілдингу [Уайдер Д., 1993]. У другій
(Експериментальної) групі основна частина заняття додатково включала
програми розвитку аеробної витривалості (їзда на вело тренажері, біг на
третбане, стрибки зі скакалкою), підібраних за К. Куперу [1989] в нашій
модифікації з урахуванням рівня функціональної підготовленості займаються і
критеріїв оцінки ММТ, ЖМТ і ІПМС, розроблених нами. Ця програма
тренувань була названа "спосіб оздоровлення, корекції маси і пропорцій
тіла "Аеробілдінг".
Отримані дані свідчать про те, що одна силова підготовка, хоча й приводить до збільшення м'язової маси, але не веде до збільшення
інтегрального показника здоров'я. Тоді як поєднання силових і аеробних
вправ за розробленими нами програмами веде як до ефективного
збільшення м'язової маси, так і до підвищення рівня здоров'я.
Отже, склад тіла і в першу чергу співвідношення жирової і м'язової
маси, є факторами, що впливають на інтегральні показниками здоров'я.
З урахуванням впливу цих чинників ми можемо прогнозувати оптимальний склад
тіла, необхідний для оптимального стану здоров'я.
Етіологія і патогенез ожиріння
До останнього часу ми могли лише з жалем констатувати, що
більш-менш точно причина розвитку ожиріння може бути визначена нами
не більше ніж в 3-5 випадках з 100, а саме при так званому вторинному
ожирінні, пов'язаному з деякими ендокринними хворобами і поразкою
центральної нервової системи. Дійсно, не викликає сумніву, що,
наприклад, при гіпотиреозі ожиріння розвивається вдруге, за браком
продукції тиреоїдних гормонів і відзначаються, в силу цього, гальмування
процесів ліполізу. Наростання надлишкової маси тіла при інсулома очевидно
пов'язано з пригніченням ліполізу на тлі гиперинсулинизма і, можливо з
порушенням харчової поведінки і гіперфагія, яка дуже характерна для
гиперинсулинизма, спостережуваного при інсулома. Гіперфагія може бути
зумовлене і ожиріння, що розвивається при органічному ураженні деяких
зон головного мозку, що відають харчовою поведінкою (церебральне ожиріння). І
так далі.
У решті ж 95-97 випадках із ста, коли ожиріння розвивається первинно,
і, в силу цього, не пов'язане з будь-якою конкретною причиною, механізм його
розвитку до кінця не ясний. І, вважаємо, немає потреби уточнювати, що саме
відсутність точних наукових уявлень про механізми наростання надлишкової
жирової маси і створює ту незадовільну ситуацію, яка
складається зараз в лікування ожиріння.
Для пояснення природи захворювання було запропоновано досить велике
кількість гіпотез, багато з яких не втратили своєї актуальності і до
теперішнього часу, обговорення ж інших може представляти інтерес лише в
історичному аспекті.
Взагалі, історія розвитку наших уявлень про етіологію і патогенез
ожиріння відображає ту цікаву ситуацію, коли гіпотези, здавалося б,
очевидні з самого початку, надалі при появі нових даних вже
переставали нас влаштовувати. Істина, як би, вислизала від нас, пояснення
ставали все більш хитромудрими, виникало відчуття, що справа це далеко
не таке просте і ми кидалися в іншу крайність. Виникали гіпотези про
ожирінні, як про складний поліетіологічним і поліпатогенетичні
захворюванні, які тут же вступали в протиріччя з тим очевидним фактом,
що в основі захворювання лежить в загальному то абсолютно фізіологічне явище,
а саме здатність жирової тканини накопичувати жир.
Так, наприклад, дуже логічною виглядала схема розвитку захворювання,
ставить на чільне місце енергетичний дисбаланс. Відповідно до цієї гіпотези,
ожиріння розвивається при перевазі енергії споживання над енергією
витрати. Дана ситуація може розвиватися як при надмірному споживанні
їжі, так і при малорухливі (перехід на спокійнішу роботу,
припинення занять спортом і т.д.). Логічним підтвердженням цієї схеми
є загальновідомі факти - при збільшенні споживання їжі маса тіла
людини найчастіше наростає, а при відмові від їжі знижується. При
зменшенні рухової активності маса тіла може збільшуватися, а при
інтенсивних тренуваннях знижуватися. І в плані докази відповідності
даної гіпотези істині нас повинні цікавити два глобальні питання, а
саме, чи властиво надмірне споживання енергії хоча б більшості
хворих на ожиріння, і чи справді витрата енергії у повних людей значимо
нижче такого у худих. Ми могли б безпосередньо перейти до аналізу цих
питань, проте нам здалося доцільним навести тут невеликий
огляд, присвячений регуляції харчової поведінки та споживання енергії. Справа
в тому, що в більш ранніх монографіях, присвячених ожиріння, сам факт
надмірного споживання енергії повними людьми ні у кого не викликав
сумніви. І розповідь починався відразу з розгляду регуляції харчового
поведінки. Саме в регуляції автори шукали поломки провідні далі до розвитку
ожиріння. Нам завжди здавалося сумнівним, що в основі хвороби,
яка зустрічається практично в кожного другого дорослого людини, лежить
яка то складна ізольована поломка, що виявляється тільки тим, що люди
стають більш схильними до їжі.
Регулювання споживання енергії
Нагадаю, що елементарне харчова поведінка управляється ядрами
вентромедіального і латерального гіпоталамуса. При руйнуванні
вентромедіальному ядер експериментальна тварина відчуває постійну
гіперфагію, споживання їжі збільшується і вага швидко наростає. При
стимуляції ж цих ядер споживання їжі скорочується, що при повторюваних
впливах може призвести до зменшення жирової маси. Латеральна область
- При її стимуляції у тварин виникають імпульси на споживання їжі, а при
руйнуванні, навпаки, споживання їжі скорочується [Ян Татон, 1985].
У цілому схема регуляції харчової поведінки на рівні гіпоталамічних
ядер здійснюється наступним чином.
У стані ситості ВМЯ активні і здійснюють
стримуючу імпульсацію на латеральну область гіпоталамуса - харчове
поведінка угнетено. При голод, а так само на тлі ін'єкції інсуліну
стримуюча імпульсація з ВМЯ припиняється, латеральна
область стає активною і споживання їжі стимулюється. Передача
стримуючих імпульсів з вентромедіального гіпоталамуса в латеральну
область здійснюється по нервових шляхах. При порушенні цілісності цих
шляхів в експерименті харчова поведінка посилюється - розвивається гіперфагія.
Вважають, що клітини вентромедіальному ядер безпосередньо реагують на
рівень глюкози в крові і якщо цей рівень достатній, то гальмує
вплив на латеральну область присутня. Якщо рівень глюкози знижується,
що буває при голодуванні, або при ін'єкції інсуліну, то гальмівний вплив
знімається, латеральна область активується і виникає харчова поведінка.
Транспорт глюкози в нервові клітини вентромедіальному ядер гіпоталамуса
є інсулінозалежним. Іншими словами, на рівні вентромедіальному ядер
оцінюється не стільки концентрація глюкози в крові, скільки її
метаболічна доступність [King BM et al., 1996].
У регуляції харчової поведінки крім гіпоталамічних ядер беруть участь і
інші відділи центральної нервової системи. Практично у всіх вище розташованих
відділах середнього мозку, а так само в корі виявлено зони, при руйнуванні або
при стимуляції яких виникають зміни харчового поведінки [King BM et
al., 1996; Vander Tuig JG, Beneke W. M., 1996]. Сказане дозволяє
укласти, що харчовий центр, як такої, це сукупність ядер,
розташованих на різних рівнях центральної нервової системи. Харчовий центр
дуже тонко і складно реагує змінами харчової поведінки на ті чи інші
зміни зовнішнього і внутрішнього середовища. У результаті харчові стимули
набуваючи складну емоційне забарвлення, виникають як в умовах дефіциту
метаболітів, так і в умовах, начебто не пов'язаних з необхідністю є,
наприклад, при заворушеннях, при вигляді харчових делікатесів або при вигляді багато
сервіроване обіднього столу і т. д..
У ряді випадків при пухлинних процесах в центральній нервовій системі, а
так само при деяких інших ураженнях головного мозку у хворих розвивається
ожиріння, пов'язане з патологічною гіперфагія, що може говорити про
зацікавленості тих чи інших структур харчового центру. Це так зване
церебральне ожиріння. Його представленість у загальній структурі захворюваності
ожирінням не більше 0,1%. В інших же випадках пов'язувати розвиток ожиріння
з поломками харчового центру не представляється можливим.
Для повноти картини зазначимо, що участь центральної нервової системи в
розвитку ожиріння може не вичерпуватися тільки впливом нервових структур на
харчова поведінка. Доведено, що ядра вентромедіального гіпоталамуса
беруть участь і в регуляції термогенеза, або, кажучи ширше, в регуляції витрати
енергії. Це участь доводиться і експериментами, коли після зруйнування
ядер гіпоталамуса маса тіла експериментальних тварин наростала навіть у тому
випадку, якщо вони містилися на раціонах зі зниженою калорійністю, а
застосування дієти з низьким вмістом білка, яка сама по собі
стимулює термогенез, стримувало наростання ваги у цих тварин [Vander
Tuig JG, Beneke WM 1996].
Далеко не до кінця досліджено питання про гуморальної регуляції харчового
поведінки. В останні два десятиліття з'явилися дослідження, що показують
роль тих чи інших нейропетідов і медіаторів нервової системи в регуляції
споживання їжі. Так, зокрема встановлено, що при підвищенні активності
катехоламінів у центральній нервовій системі харчова поведінка знижується. На
цьому принципі побудовано застосування анорексигенну препаратів, агоністів
катехоламінів - амфепромона, фентерміну, мазендола та інших [Vander Tuig J.
G., Beneke WM 1996].
Досліджено та роль іншого нейротрансмітера - серотоніну. Показано, що
при підвищення його рівня в гіпоталамічних структурах виникає почуття ситості і харчова поведінка знижується, а при зменшенні - навпаки
підвищується. Встановлено, що найвиразніше підвищення рівня серотоніну
спостерігається після вживання їжі багатої вуглеводами, білками і пов'язано
це з особливостями обміну та проходження через гематоенцефалічний бар'єр
попередника серотоніну амінокислоти триптофану [Campbell DB, 1991].
З впливом серотоніну на харчову поведінку пов'язаний аноректичний ефект
деяких препаратів, агоністів серотоніну - Фенфлюрамін, дексфенфлюраміна
і флувоксетіна, що підсилюють зворотних захоплення цього аміну в синаптичної щілини
і зменшують його руйнування моноаміноаксідазой. Цікаво, що
спочатку ці препарати розроблялися і пропонувалися як
антидепресанти, а флувоксетін (прозак - Елі-Лілі США), як антидепресант
широко застосовується і зараз. Дійсно, в основі багатьох депресій лежить
зниження рівня мозкового серотоніну. Відомо, що іноді депресія може
супроводжуватися посиленням харчової поведінки і гіперфагія. Існує
гіпотеза, що переїдання, що веде до розвитку ожиріння може бути наслідком
т.зв. прихованих депресій, коли людина, відчуваючи наближення депресії, їсть
багато. Завдяки цьому рівень мозкового серотоніну підвищується і настрій
поліпшується [Campbell DB, 1991].
Вважають, що зі зниженням рівня мозкового серотоніну пов'язані й такі
харчові порушення, як гіперфагіческая реакція на стрес і предменструальная
гіперфагія, а так само гіперфагія, що розвивається зазвичай у курільшіков при
відмову від куріння. Це положення підтверджується і тим, що застосування
дієтичних регуляторів, агоністів серотоніну (фенфлюрамин, дексфенфлюрамін)
досить ефективно знімає дані види гіперфагія [Campbell DB, 1991].
Поряд з катехоламинами і серотоніном відомий ще ряд речовин, так чи
інакше впливають на харчову поведінку: нейропептид-Y, холецистокінін, лептин,
кортікотропіт релізінгфактор, ендорфіни, деякі амінокислотні
послідовності (фрагменти молекули АКТГ) та ін Їх вплив на споживання
їжі різна. Зниження споживання їжі пов'язують з лептином і
холецистокинином, а підвищення - з нейропептидів Y і ендогенними опіатами
(Ендорфінами) [Drewnowski A. еt al., 1995, Lauterio TJ, et al, 1999].
Підкреслимо, що сама їжа, вірніше нутрієнти, в ній містяться, є
потужними і, швидше за все, самим головними регуляторами апетиту і харчового
поведінки. Встановлено, що почуття голоду виникає при зменшенні
вмісту глюкози в крові та в спинномозковій рідині, а так само глікогену в
печінки. Рецепція цього стану здійснюється за участю аферентних
волокон вагуса і "харчових" ядер гіпоталамуса. При відновленні в ході їжі
звичайного вмісту глюкози настає насичення і споживання їжі
припиняється. Іншими словавмі, організм досить жорстко контролює
споживання вуглеводів та їх баланс. Обумовлено це швидше за все малої
ємністю депо глікогену. Дійсно, за оцінками різних авторів
можливості накопичення глікогену в організмі не перевищують 120 - 170 г
[Кендиш І. М., 1985].
Трохи інакше йдуть справи з споживанням жиру. Згідно з даними ряду
досліджень збільшення кількості жиру в їжі не приводить до адекватного
зменшення споживання інших нутрієнтів і робить загальне харчування більш
калорійним [Lawton CL et al., 1994, Buemann B., et al, 1998, Carmichael
AR 1999]. Ці дослідження дозволяють зробити висновок, що регулювання
споживання енергії на тлі дієти з великим вмістом жиру порушується, що
може призвести до переїдання. До речі, виборче видалення жиру з дієти не
веде до адекватного збільшення споживання інших нутрієнтів і до повної
енергетичної компенсації дефіциту жиру [Pi-Sunyer FX, 1990]. На відміну
від вуглеводів, можливості накопичення жиру можуть досягати кілька десятків
кілограмів. Мабуть, цим обумовлено відсутність тісного зв'язку між
споживанням жиру і масою його запасів.
Харчові порушення у хворих на ожиріння
Приблизно в 30-40% випадків у хворих з ожирінням реєструються ті чи
інші харчові порушення, серед яких найбільш часто зустрічається
гіперфагіческая реакція на стрес, компульсивная гіперфагія, вуглеводна
спрага і предменструальная гіперфагія [Aicianaineay O. Г., 1989; Wurtman J et
al., 1987, Greeno CG, et al. 1999]. Дані порушення часто поєднуються, то
є в одного пацієнта можуть тією чи іншою мірою бути виражені деякі
з них або навіть все. Останнє, до речі, може свідчити про близьких
механізмах їх виникнення та розвитку. Оскільки у вітчизняній літературі
відомостей про них дуже мало, дамо невеличку довідку.
Гіперфагіческая реакція на стрес як харчове порушення проявляється тим,
що при психоемоційному напруженні, хвилюванні або відразу після закінчення дії фактора викликав стрес, у людини різко посилюється апетит і
виникає бажання є. Найчастіше їжа при цьому не диференціюється,
іншими словами, люди їдять усе підряд, хоча є дослідження, які показують,
що перевага в цьому стані віддається все таки продуктам жирним і
солодким. Оскільки фактор, що викликав стрес, може діяти довго, то й
надмірне споживання їжі може спостерігатися протягом тривалого періоду,
що далі може вести до наростання надлишкової маси тіла.
Дуже близько до поняття гіперфагіческая реакція на стрес лежить і поняття
компульсивная гіперфагія. У цьому випадку хворі без видимих ​​причин, або, у
Принаймні, з причин, ними не усвідомленими споживають велику
кількість їжі, знову ж таки частіше солодкої і жирної і частіше у вигляді так
званих закусок, тобто у вигляді додаткових прийомів їжі, не пов'язаних
з основними прийомами їжі. Вважають, що в основі компульсивной гіперфагія
лежать механізми, близькі до таких при гіперфагіческой реакції на стрес,
тільки в останньому випадку причина, що викликала стрес усвідомлюється, а в першому -
немає. Як різновид компульсивной гіперфагія розглядається т.зв. нічна
гіперфагія - імперативне підвищення апетиту у вечірній і нічний час
[Birketvedt GS, et al. 1999].
Вуглеводна спрага. Відзначимо, що даний термін почали вживати тоді, коли
основну причину ожиріння пов'язували саме з надмірним споживанням
вуглеводів. Зараз частіше говорять просто про харчову жадобі, вважаючи, що для її
задоволення пацієнтам потрібна їжа, оптимально, одночасно солодкий і
жирна - шоколад, морозиво, крем і т.п. У випадку з вуглеводної спрагою
подібного роду їжа схожа по своєму ефекту на наркотик. За його відсутності у
пацієнтів розвивається тяжке депресивний стан, що чимось нагадує
абстиненцію, тоді як при споживанні солодощів ці явища проходять
[Wurtman J et al., 1987].
Предменструальную гіперфагію можна розглядати як один із проявів
синдрому передменструального напруження. Явища гіперфагія, знову ж таки частіше з
перевагою солодкої і жирної їжі, спостерігаються у жінок протягом 4-7 днів
перед місячними.
Логічно було б припустити, що наявність харчових порушень веде далі до
розвитку ожиріння, однак, більшість авторів утримуються від настільки
категоричних оцінок. Справа в тому, що дані порушення, по-перше,
спостерігаються з приблизно близькою частотою як у хворих на ожиріння, так і в осіб
з нормальною масою тіла [Wurtman J et al., 1987, Greeno C. G., et al.
1999]. По-друге, дані порушення часто розвиваються у хворих вже після
того як у них розвинулося ожиріння [Aicianaineay O. Г., 1989]. По-третє,
дані порушення часто носять не постійний характер. Багато пацієнтів
відзначають, що стресова гіперфагія спостерігається у них лише іноді. Інші
помічають, що при заворушеннях однієї інтенсивності дійсно виникає
бажання є, тоді як при заворушеннях більшою чи меншою інтенсивності
бажання є може повністю відсутні [Aicianaineay O. Г., 1989]. Чи не
вдається довести так само, що пацієнти з харчовими порушеннями споживають
більше енергії [Greeno CG, et al. 1999].
Механізми виникнення харчових порушень до кінця не встановлені.
Вважають, що вони пов'язані з порушенням трансмісії серотоніну в структурах
головного мозку, що відповідають за регуляцію харчової поведінки [Leibowitz S.
F., Alexander JT 1998]. У розвитку харчових порушень беруть участь і
ендорфіни. У всякому разі, застосування налоксону - антагоніста опіатів,
веде до зменшення проявів компульсивной гіперфагія [Drewnowski A. еt
al., 1995, Birketvedt GS, et al. 1999].
Не можна не погодитися з думкою багатьох авторів, що харчові порушення
являють собою дуже серйозну проблему для лікування ожиріння [Greeno C.
G., et al. 1999], оскільки бажання є у таких хворих носить імперативний
характер і поширюється, як правило, саме на ті продукти, які в
великих кількостях є небажано (шоколад, тістечка з кремом,
морозиво і т. п.). Встановлено, що наявність харчових порушень є
одним із значущих предикторів підвищення ваги після його успішного зниження
[McGuire MT, et al. 1999].
Споживання енергії в осіб, які страждають ожирінням
На рівні побутового свідомості дуже популярна точка зору, що повні люди
їдять неадекватно багато і всі їх спроби переконати нас у протилежному
сприймаються не більше, ніж спроби приховати від нас істину. Думка ця
популярна на стільки, що активно підтримується і багатьма лікарями. Однак,
до теперішнього часу немає жодного як нибудь серйозного дослідження,
демонструє, що повні люди споживають дійсно в середньому більше
енергії, ніж худі. Хоча спроби довести це робилися багато разів [Campbell LV 1998, Wells JC 1998].
I. Andersson і S. Rossner [1996] застосували досить оригінальний метод
дослідження споживання енергії. Пацієнти з ожирінням, а так само особи,
відібрані для контролю, протягом трьох місяців телефонували в дослідницький
центр щоразу після їжі і повідомляли про використані в їжу продукти та
про їх кількостях. При цьому було встановлено, що і при ожирінні і в
контролі була приблизно одна і та ж добова калорійність, порядку 2700
ккал. Повні люди споживали більше білків, а злі - більше алкоголю.
Достовірної різниці в споживанні інших нутрієнтів автори не зазначили. Як
повні так і худі споживали більше їжі (енергії) у вихідні дні. Як
серед повних, так і серед худих зустрічалися люди з великим споживанням
енергії (приблизно одна третина). Як у повних, так і худих з великим
споживанням енергії це збільшення добової енергетики їжі досягалося за
рахунок більшого споживання жирів.
Згідно з епідеміологічними даними C.Bolton-Smith et al. [1994] є
несподівана, але значима зворотна кореляція між ІМТ та добової
калорійністю їжі. Іншими словами, чим більше людина важить, тим менше він
споживає енергії.
Цікаві дослідження V. George et al. [1989]. Автори вивчали щоденники
харчування, отримані від 430 осіб, як мають надлишкових вага, так і
важать нормально. Далі за критерієм добової калорійності автори розділили
сукупну вибірку на дві групи. Одну склали люди з звично великим
споживанням енергії, другу ті, калорійність денного раціону яких була
невеликий. Виявилося, що люди з надмірною вагою частіше зустрічалися серед осіб
з невеликим споживанням енергії. І навпаки, худі в основному виявлялися
серед осіб з великим споживанням калорій.
Відзначимо, що щоденниковий метод аналізу структури харчування деякими
авторами критикується. Існує думка, що повні люди свідомо чи
несвідомо занижують дані про споживання їжі [Schutz Y. 1995]. Однак,
існують дослідження, які показують, що заниження звітів про споживання
їжі однаково характерно як для повних, так і для худих [Samaras K. et
al., 1999]. Зазначимо, що хороший цей метод чи поганий, в даний час він
залишається єдиним, що дозволяє в природних умовах дослідити
калорійність та нутріентний складу харчування [Bandini LG, et al. 1999]. Нам
видається, що неточності, що виникають при щоденникових методі аналізу,
можуть бути зменшені з допомогою більш грунтовного іструктажа випробовуваних,
стандартизації використовуваних в їжу продуктів, страв і порцій.
Структура витрат енергії у хворих на ожиріння
Те, що патогенез ожиріння може бути пов'язаний з порушенням витрати
енергії, як гіпотеза виглядає досить логічно. І не випадково, що
Станом витрати енергії в гладких хворих вивчався всебічно.
У досить великому числі робіт показано, що витрата енергії в спокої у
хворих на ожиріння не менше, а навпаки, більше ніж в осіб з нормальною
масою * [Astrup A., 1987; Bandini LG et al., 1990, Weyer C., et al, 1999].
За даними ряду досліджень, у хворих з ожирінням у порівнянні з контролем
підвищений і загальна витрата енергії [Bessard T. et al., 1983.; Bandini L. G. et
al., 1990, Wells JC 1998].
Що стосується постпрандіального термогенеза, то за даними ряду авторів у
хворих на ожиріння він достовірно нижче, ніж у контролі [Shetty PS et al.,
1981; Astrup A. еt al., 1987]. Це порушення певним чином пов'язано з
порушенням реакції симпато-адреналової системи на харчові подразники. Так,
за деякими даними, рівень норадреналіну у відповідь на прийом їжі у хворих
ожирінням хоча і збільшувався, але значно менше, ніж в осіб з нормальним
вагою [Astrup A. еt al., 1987].
У дослідженні J. Salas-Salvado і співавторів [1993] у хворих з ожирінням
в порівнянні з контролем виявлено зменшення утворення тепла, як після
навантаження глюкозою, так і після фізичного навантаження. Це дозволяє зробити висновок,
що у хворих з ожирінням страждає не тільки постпрандіальний термогенез, але
і термогенез, пов'язаний з фізичною діяльністю *.
Грунтуючись на даних, розглянутих вище, можна стверджувати, що у
пацієнтів з ожирінням порушена структура витрат енергії. Разом з тим немає
жодного переконливого дослідження, що демонструє, що повні люди
витрачають значимо менше енергії ніж худі [Wells JC 1998, Weyer C., et
al, 1999].
Завершуючи аналіз концепції енергетичного дисбалансу, як можливої
причини ожиріння, зазначимо, що незважаючи на свою позірну логічність вона
має ряд досить серйозних протиріч. У самому справі, не є твердо
доведеним ні те, що хворі на ожиріння споживають більше енергії, ніж
худі, ні те, що вони в порівнянні з худими менше її витрачають. З позицій енергетичного дисбалансу досить важко відповісти на запитання, чому при
одному і тому ж стані споживання і витрати енергії далеко не всі
захворюють ожирінням. Навіть в експериментах на добровольцях, коли на
досить тривалий час енергетика їх харчування на 50-70% перевершувало
добову норму, знаходилися такі, маса тіла яких не наростала [Horton T.
J et al., 1995].
З позицій енергетичного дисбалансу важко пояснити і численні
факти, коли маса тіла пацієнтів неухильно нараставшая до цього, потім, без
будь-яких зусиль з їхнього боку на тривалий час стабілізувалася, причому
пацієнти не міняли ні образу харчування ні способу життя.
З позицій цієї гіпотези досить важко пояснити природу рецидивів
ожиріння. Так, зокрема, виявилися неспроможними спроби пов'язати
схильність до рецидивів з деяким зниженням енергетики витрати, яке
може спостерігатися в ході дієтотерапії, так як після закінчення дотримання
дієти і повернення до вихідного харчуванню енерговитрати так само швидко
повертається до вихідного рівня.
Роль дисбалансу нутрієнтів у патогенезі ожиріння
З позицій гіпотези енергетичного дисбалансу немає різниці і в тому, у вигляді
якого саме нутрієнту - жиру, або вуглеводів, надходить надлишок енергії.
Така різниця дійсно могла б бути відсутнім якщо виконується
принаймні дві умови. По-перше, жири і вуглеводи, на частку яких
припадає близько 85-90% енергії, що надходить, повинні вільно переходити
один в одного, і, по-друге, окислення їх повинно бути однаково доступною і
на енергетичному рівні однаково вигідним для організму.
Однак дослідження, спеціально присвячені цьому питанню, показують,
що і перше і друга умова не виконується організмом в повній мірі.
Енергетичний ефект (різниця між витраченої та отриманої енергією)
розщеплення вуглеводів вище, ніж такої від розщеплення жирів [Acheson K. J.
et al., 1984, Flatt JP., 1997], а утилізація жиру безпосередньо з їжі
більш проста і в енергетичному плані більш вигідна, ніж формування жиру
з вуглеводів [Acheson KJ et al., 1988]. Іншими словами, при достатньому
надходженні цих субстратів в організм, останній при окисленні віддає
перевагу вуглеводів, а при утилізації - жирів.
Встановлено, що хоча взаимопереход жирів і вуглеводів, річ можлива,
проте, на представленні його в організмі дуже невелика, тобто метаболізм
кожного з цих нутрієнтів щодо автономний. Це підтверджується і
даними, Acheson KJ et al. [1988] згідно з якими, у людини джерелом
накопичення жиру в депо служить в основному дієтичний жир, а не вуглеводи,
надходять з їжею [Acheson KJ et al., 1984, Acheson KJ et al., 1988;
Horton TJ et al., 1995; Willett WC, 1998]. Синтез жирів de novo з
вуглеводів можливий тільки при їх одномоментному і масивному, близько 500 г,
надходженні в організм [Acheson KJ et al. 1988, Hellerstein M. K et al.,
1991; Horton TJ et al., 1995; Willett WC, 1998].
У досить великій кількості робіт принципово показано, що
збільшення частки жиру в їжі, призводить переважно до збільшення його
накопичення, ніж до підвищення окислення жирних кислот. Так, за даними Flatt et
al. [1985] додавання маргарину до стандартного сніданку не збільшує
окислення жирів принаймні протягом наступних дев'яти годин. Згідно
даними Schutz et al. [1992], додавання жиру до стандартного добовому
раціону не призводить до помітних змін окислення ліпідів протягом доби.
Можливості утилізації жирів і вуглеводів істотно розрізняються. Ємність
депо вуглеводів в організмі лімітована і складає близько 70 г у печінці та
120 г у м'язах [Кендиш І. М., 1985]. З причини обмеженої можливості
депонування вуглеводів, організм досить жорстко контролює їх баланс.
Баланс вуглеводів підтримується з одного боку їх переважним
окисленням, а з іншого, регулюванням їх споживання. Так, за даними Flatt et
al. [1987] споживання вуглеводів у справжній день в більшій мірі залежить
від кількості вуглеводів, з'їдених напередодні, ніж від інших причин. Як
вважають, істотну роль у формуванні апетиту і в регуляції
споживання вуглеводів відіграє рівень глюкози в крові [Williams G. et al.,
1991], а так само стан депо глікогену в печінці і м'язах [Novin D. et al.,
1985].
На відміну від вуглеводів, можливості накопичення жиру можуть досягати
кілька десятків кілограмів. Депонування енергії у вигляді жиру і великі
резервні можливості жирових депо, річ в еволюційному плані абсолютно
необхідна. Мабуть, цим обумовлено відсутність тісного зв'язку між
споживанням жиру і станом його запасів в організмі. Дійсно, як
показали дослідження CL Lawton et al. [1994] протягом дня після жирного сніданку випробовувані споживали не менше, а навіть більше їжі (енергії), ніж
після вуглеводного сніданку тій же калорійності. Цими ж авторами було
показано, що якщо випробувані в умовах вільного доступу та вільного
вибору продуктів їдять протягом дня переважно жирну їжу,
калорійність їх денного раціону виявляється майже у два рази вище, ніж якщо
їжа їх переважно вуглеводна. Дані дослідження дозволяють зробити
висновок, що регулювання споживання енергії на тлі дієти з великим вмістом
жиру порушується, що як правило призводить до переїдання. Іншими словами,
дисбаланс енергії розвивається вторинне по відношенню до дисбалансу нутрієнтів.
Якщо основна маса енергії надходить у вигляді вуглеводів, то це призводить до
основному до підвищення витрати енергії, тоді як переважання в їжі жирів
може вести, навпаки, до збільшення накопичення тригліцеридів у жировій
тканини.
Про те, що організм людини по різному реагує на переїдання жирів або
вуглеводів, говорять і дані TJHorton і співавторів [1995]. Схема їх
експерименту полягала в наступному. Дві групи добровольців чоловіків у
віці 18-46 років з нормальною масою тіла протягом 14 днів харчувалися з
надлишком енергії, що перевершує їх звичайне споживання на 50%. Причому одна
група надлишок отримувала у вигляді вуглеводів, а друга - у вигляді жирів. І хоча
маса тіла наростала в обох випадках - приблизно на 3 кг за час спостереження,
зміни в обміні речовин і енергії в групах суттєво різнилися. При
переїданні вуглеводів спостерігалося виражене пригнічення окислення жирів,
значне посилення окислення вуглеводів і підвищення загальної витрати
енергії. При переїданні жирів їх окислення якщо і збільшувалося, то
незначно. Причому, на думку авторів, дане збільшення було пов'язано,
скоріше з наростанням маси жиру в організмі, ніж зі збільшенням вмісту
жиру в їжі. Практично не змінювався і окислення вуглеводів. Не спостерігалося
і посилення денного витрати енергії.
Автономний характер жирового обміну підтверджується ще і тим, що
виборче видалення жиру з дієти не веде до адекватного збільшення
споживання інших нутрієнтів і до повної енергетичної компенсації дефіциту
жиру [Pi-Sunyer F. X., 1990]. Ця посилка має важливе практичне
значення, бо передбачає, що для стабілізації маси тіла може з успіхом
застосовуватися дієта з односторонньому зменшенням жиру, не орієнтує
пацієнтів на зменшення споживання інших нутрієнтів і не має на меті
зменшення калорійності їжі.
У зв'язку з цим цікаві дослідження, які показують, що простого видалення
жиру з дієти з роздільною здатністю споживати інші нутрієнти і зокрема
вуглеводи ad libitum буває достатньо, щоб хворі на ожиріння починали
втрачати вагу [Buzzard LM, et al., 1990; Schlundt DG, et al., 1993] *.
Міркування, викладені вище, дозволили J.-P. Flatt [1987] висловити
гіпотезу згідно з якою, надмірне споживання жирів навіть у межах
нормальної (середньої) добової калорійності може викликати наростання жирової
маси тіла. У відповідності з гіпотезою J.-P.Flatt, маса тіла залишається
стабільної якщо частка енергії, споживаної у вигляді жиру еквівалентна частці
енергії, одержуваної організмом при окисленні жирів. Якщо ж кількість жиру
в їжі перевершує можливості його окислення, то надлишок жиру буде
акумулюватися в жировій тканині незалежно від того, скільки взагалі в цей
день спожито енергії [Flatt JP., 1988].
Згідно з наведеною вище гіпотезі, на розвиток і прогресування
ожиріння впливає дві групи факторів - кількість споживаного жиру і
можливості організму в плані окислення ліпідів.
Дійсно, в ряді робіт продемонстровано більше високе споживання
жиру хворими з ожирінням у порівнянні з особами, що мають нормальну вагу
[Macdiarmid JL et al., 1994; Tucker LA, 1992; Seidell J. C., 1998].
Згідно з результатами деяких епідеміологічних досліджень, ступінь
вираженості ожиріння більш тісно корелює з кількістю споживаного
жиру, ніж з добовою калорійністю їжі [Romieu I. et al., 1988 Bolton-Smith
C. et al., 1994]. Згідно з даними Bolton-Smith C. et al. [1994], ІМТ прямо
корелює з кількістю жиру в їжі і назад корелює з кількістю
вуглеводів і зокрема цукру. Це суперечить популярним уявленням,
що їжа, багата вуглеводами, сприяє розвитку ожиріння. Виходить
навпаки - перешкоджає. Виходить, що їжа, багата вуглеводами захищає
людини від прогресування ожиріння [Macdiarmid JI, et al 1998; Grundy
SM 1999].
Згідно з даними Schutz et al. [1992], у міру наростання ожиріння
збільшується і здатність організму окислювати жири. Авторами показано, що
рівень окислення жирів прямо корелює з масою жиру в організмі. При цьому, збільшення маси тіла на 10 кг супроводжується підвищенням окислення
жиру на 20 г на день. Порівнянні дані отримані і Astrup et al. [1994].
Згідно з їх результатами, то ж збільшення ваги супроводжується додатковим
окисленням 8-14 г жиру в день. Зниження маси тіла в процесі дієтотерапії у
хворих на ожиріння, навпаки, призводить до зменшення здатності до окислення
жиру. Це може стати причиною рецидиву ожиріння навіть у тому випадку, якщо
пацієнти продовжують дотримуватися гіпокалорійної дієти, але кілька
збільшують частку жиру в їжі. Так, за даними Astrup et al. [1994] незалежно
від загальної енергії споживання, збільшення вмісту жиру в дієті у
схудлих хворих до 50% від добової калорійності веде до швидкого набору
ваги. Згідно з даними MEJ Lean et al. [1990] при зменшенні маси тіла
на 10 кг добове окислення ліпідів знижується в на 23 р. Цю величину
необхідно враховувати при побудові дієти, спрямованої на профілактику
рецидиву ожиріння.
Як вважають, підвищення окислення жиру при ожирінні пов'язано з наростанням
інсулінорезистентності жирової тканини і зі зменшенням стримуючого впливу
інсуліну на процеси ліполізу. Це веде до підвищення рівня жирних кислот у
крові, а останнє за закономірностям глюкозо-жирнокислотного циклу (циклу
Рендла), призводить до пригнічення окислення глюкози і до стимуляції окислення
жирних кислот [Randle PJ et al., 1964]. Підвищення окислення жиру при
ожирінні може компенсувати його надлишок у їжі і гальмувати подальше
наростання маси тіла. У зв'язку з цим, ожиріння можна розглядати і як
адаптацію організму до дієти з високим вмістом жиру [Astrup A., et al.,
1994].
Надмірне споживання жиру може формуватися як передається
вихованням сімейна звичка харчування. З урахуванням цього стає зрозумілим
наявність сімей з високою частотою зустрічальності ожиріння.
На думку Tremblay A. [1992] схильність до розвитку ожиріння
полягає у зниженні спроможності до окислення жирів. Одна з можливих
причин цього - стан м'язів і складу м'язових волокон [Helge JW, et al,
1999]. Як відомо, основна маса жиру в організмі окислюється в м'язовій
тканини, точніше в повільних і швидких оксидативних волокнах, тоді як,
швидкі гліколітичні волокна позбавлені здатності окислювати жир. При
переважання цього типу волокон у м'язах здатність до окислення ліпідів
буде знижена [Wade AJ et al., 1990]. Можливо, з цим пов'язано швидке
прогресування ожиріння у спортсменів, які припинили тренування, але не
змінили звичного способу харчування і у представників деяких племен при
переході до цивілізованого способу життя і харчування [Helge J. W., et al,
1999]. Так за даними Kriketos AD, et al. [1995] в індіанців Піма, для
яких характерна висока частота розвитку ожиріння та інсуліннезалежного
цукрового діабету, маса жиру позитивно корелює з кількістю
гликолитических волокон і, навпаки, негативно корелює з кількістю
оксидативних волокон [Ѓ. © .7].
Склад м'язових волокон може змінюватися в залежності від гормонального
статусу. Показано, що у жінок швидких волокон в середньому менше ніж у
чоловіків. Показано, що у чоловіків, що займаються важкою фізичною працею або
силовими видами спорту, швидких гликолитических волокон відносно більше,
ніж у чоловіків, які ведуть спокійний спосіб життя [Helge JW, et al, 1999].
Те що спадкова схильність до ожиріння полягає в генетично
обумовленому зниження здатності до окислення жирів [Zurlo F., et al.,
1990,] побічно підтверджується і результатами дослідження Eck LH et al.
[1992], згідно з якими, у осіб, що походять з родин з частою
встречаемостью ожиріння, при призначенні дієти з високим вмістом жиру
відбувається більш швидкий набір ваги, ніж у групі контролю. Як зауважують
автори, Зниження здатності до окислення жиру в осіб, спадково схильних
до повноти, робить їх беззахисними навіть перед звичайними кількостями жиру в
їжі.
Здатність м'язів окисляти жир істотно знижується в умовах
гіподинамії. З урахуванням цього стає зрозумілим значення малорухливого
способу життя у розвитку ожиріння. При фізичній роботі, навпаки, окислення
жиру в м'язах значуще підвищують. Це робить патогенетично обгрунтованим
включення фізичних тренувань в комплекс лікування ожиріння [Бугубаева С.Ж.,
1998, van Baak MA 1999].
З обмеженням рухового режиму, імовірно, пов'язують
значне почастішання випадків ожиріння у жінок на фоні вагітності й
лактації. До речі, встановлено, що в перші 2 роки після народження дитини
вага тіла жінки підвищується у двох випадках із трьох. Ожиріння в цей період
розвивається практично з вірогідністю в 100%, якщо до моменту вагітності у жінки був надлишкову вагу, або вона спадково схильна до повноти.
Окислення жиру знижується при відмові від куріння. Пов'язано це з тим, що
нікотин, який міститься в сигаретах, у звичайних умовах стимулює витрату
енергії і підвищує чутливість жирової тканини до катехоламінів.
Підраховано, що в перший рік після припинення паління маса тіла курця
підвищується в середньому на 10-12%. Подібним ефектом володіє і кави зважаючи
стимулюючої дії кофеїну на окисні процеси в організмі. Якщо
з якихось міркувань людина відмовилася від кави, він ризикує поправитися
на ті ж 10-12% від вихідного рівня.
Окислення жиру може знижуватися при деяких ендокринних захворюваннях. У
Зокрема при гіпотиреозі, захворюванні, обумовленому недостатністю
продукції гормонів щитовидної залози тироксину і трийодтироніну. Відомо,
що ці гормони посилюють процеси ліполізу та окислення жирних кислот
[Buemann B., et al. 1999].
Зниження окислення жиру спостерігається і при інсулома з гіперпродукцією
гормону інсуліну (органічний гиперинсулинизм). Гальмування ліполізу
(Розщеплення жиру) - один з основних гормональних ефектів інсуліну, а
прогресуюче ожиріння - один із симптомів інсулома.
Функціональний (вторинний) гиперинсулинизм спостерігається при синдромі
Кушинга, захворюванні, обумовленому гіперпродукцією гормонів кори
надниркових залоз і зокрема глюкокортикоїдів, а так само при акромегалії,
обумовленої гіперпродукцією гормону росту (соматотропного гормону). І
глюкокортикоїди і соматотропний гомін є функціональними антагоністами
інсуліну, і підвищення рівня цього гормону, в общем-то, носить
фізіологічний характер. Однак, як вважають, саме з гиперинсулинизм
пов'язано зниження окислення жиру і розвивається при цих синдромах ожиріння.
Зниження окислення жиру закономірно пов'язано з віком. Встановлено, що
кожна декада життя після 30 років супроводжується зменшенням окислення жиру
приблизно на 10 р. Вважають, що з цим пов'язано почастішання випадків ожиріння в
популяції осіб у віці 40-60 років. Ожиріння в цьому віці зустрічається в
3-4 рази частіше, ніж у віці 15-25 років.
Зниження окислення жиру може спостерігатися на тлі тривалого прийому
деяких лікарських препаратів, зокрема препаратів раувольфії
(Резерпін, раунатин, крістіпін, брінердін, раувазан та ін), а так само
(-Блокаторів (обзидан, пропраналол та ін.) Ці препарати досить широко
застосовуються при гіпертонічній хворобі. Нагадаємо, що більш ніж у половини
хворих з есенціальная гіпертензією реєструється надлишкова вага, причому,
як встановлено, підвищення артеріального тиску у них пов'язано з надмірною
вагою патогенетично. З урахуванням цього призначення їм перерахованих вище
препаратів навряд чи виправдано [Крутікова Е. В., Преображенський Д. В., 1995].
В даний час встановлено, що дієтичний жир при надлишку його в їжі
може стати причиною зниження чутливості тканин до інсуліну і
розвитку метаболічного синдрому, відомого так само як синдрому-Х
[Lichtenstein AH, et al 1998]. Як вважають, з даними синдромом пов'язано
розвиток артеріальної гіпертензії, дисліпідемії та ІНЦД [DeFronzo RA,
Ferrannini E., 1991; Lichtenstein AH, et al 1998]. Показано так само, що
обмеження жиру в їжі вже саме по собі може призводити до зниження
артеріального тиску, підвищення толерантності до вуглеводів і до зниження
атерогенності плазми [Katan MB, 1998,]. Обмеження харчового жиру, таким
чином, можна розглядати як засіб профілактики та лікування проявів
даного метаболічного синдрому, не залежно від того, супроводжується він
ожирінням чи ні.
З позицій теорії про провідну роль дисбалансу нутрієнтів у накопиченні
надлишкового жиру можна внести ряд уточнень в тактику попередження і
терапії ожиріння. По-перше, для зниження маси тіла потрібно не тільки
суворе дотримання принципу гіпокалорійної дієти, але й дотримання принципу
переважного обмеження дієтичного жиру. По-друге, для стабілізації
ваги після лікування, потрібно не стільки обмеження вуглеводів, або калорій,
скільки обмеження жирів. Цей же принцип може бути покладений в основу
профілактики ожиріння в групах ризику (люди, що ведуть малорухливий спосіб
життя, що мають обтяжений спадковий анамнез, колишні спортсмени,
вагітні та жінки-годувальниці та ін.) Підкреслимо, що обмеження жиру
досить легко переноситься пацієнтами і, на відміну від дефіциту вуглеводів, не
супроводжується почуттям голоду змінами поведінку і настрій. Пацієнти
досить швидко привчаються підраховувати кількість жиру в дієті [Schlundt
DG, 1993]. По-третє, фізичні навантаження, як фактор, що збільшує
окислення жиру м'язами бажані в якості компоненту комплексної терапії ожиріння. Однак, належить уточнити, які саме параметри навантажень
(Інтенсивність, тривалість і частота) є оптимальними для
лікування цього захворювання [Ѓ. © .8].
Підіб'ємо підсумок. Згідно сучасним уявленням, в основі накопичення
маси жиру лежить не тільки енергетичний дисбаланс (переважання енергії
споживання над енергією витрати) як вважали раніше, але і дисбаланс
нутрієнтів і зокрема жиру [Flatt J.-P., 1988]. Встановлено, що ожиріння
прогресує в тому випадку якщо маса з'їденого жиру перевершує
можливості організму по його окислення.
Витрата енергії організмом визначається не тільки потребами в енергії,
але й доступністю субстратів для окислення. І якщо з якихось причин
організм не зможе отримати необхідну кількість енергії з накопичених
жирів, він неминуче буде скорочувати споживання енергії. Тенденція до скорочення
витрати енергії на тлі гіпокалорійної дієти або голодування, факт добре
відомий. Вона створює додаткові і дуже серйозні труднощі для
лікування ожиріння.
Що стосується вуглеводів, з надмірним споживанням яких до останнього
часу пов'язували розвиток ожиріння, вважаючи, що їх надлишок переходить в
організмі в жири, то, як було встановлено в спеціальних дослідженнях,
вуглеводи в організмі людини не є джерелом жиру. Синтез жиру з
глюкози можливий тільки в тому випадку, якщо споживання вуглеводів (крохмалю та
цукру) за один прийом досягає кількостей більше 500 г [Acheson KJ et al.,
1988].
Споживання жиру в кількостях, більших, ніж в середньому може бути
обумовлено сімейними звичками харчування, низькою культурою харчування, а частіше
невірними уявленнями населення про зміст жиру в тих чи інших
продуктах. Так зокрема існує уявлення про рослинних оліях, як про
маслах "пісних", тоді як їх жирність зазвичай на 20-30% вище, ніж у
вершкового масла. Певним дезорієнтує дією володіють і
найменування продуктів. Так ковбаса докторська, яку в побуті часто
називають знежиреної насправді має жирність близько 25-30%. Так
зване "легке" масло. Жирність його складає 65-68%. Жирність звичайного
вершкового масла - 72,5%. Часто лікар, орієнтуючи хворого їсти менше жиру,
в першу чергу має на увазі сало, жирну свинину, вершкове масло. Однак
в склянці звичайної магазинної сметани або в двох свинячих сардельках міститься
стільки ж жиру скільки і в половині пачки вершкового масла. І якщо
вжити таке кількість олії за один прийом їжі дійсно важко й
для більшості людей практично неможливо, то випити склянку сметани або
з'їсти дві сардельки під силу кожному.
Рекомендована норма споживання жиру, орієнтована речі на здорову
людини, що має нормальну вагу і не має спадкової схильності до
повноті, становить 30% від добової калорійності [Bray GA, Popkin B. M.,
1998]. У перерахунку на чоловіка, не зайнятої фізичною працею, це 900 ккал
або 95 г жиру. Усереднена рекомендована норма для жінки 70-80 р. Проте,
як показують розрахунки, реальне споживання жиру в економічно розвинених
країнах складає в середньому 40-45% від добової калорійності, тобто 100 -
150 г жиру в день. Багато в чому це обумовлено сформованою в останні
кілька десятиліть культурою харчування в мережі закусочних швидкого харчування - так
звана "кафетерій-культура". Гамбургери, чісбургери, морозиво, смажені
пиріжки, картоплю фрі - основні страви таких закусочних. Все це страви з
дуже високим вмістом жиру.
Ми вже зазначали вище, що при прогресуванні ожиріння спостерігається
збільшення здатності організму до окислення жиру. Цей феномен обумовлений
тим, що збільшені адипоцити легше виділяють тригліцериди в кров, а при
збільшенні їх концентрації в крові, тканини починають віддавати їм перевагу
у виборі субстратів для окислення. Підраховано, що збільшення маси тіла на
10 кг супроводжується посиленням окислення жиру на 15 - 20 г на день. Посилення
окислення жиру у хворих з ожирінням охороняє їх від подальшого
наростання маси тіла роблячи надлишок ваги стабільним навіть в умовах
триваючого надмірного споживання жиру [Astrup et al.,. 1994].
Зниження ваги в ході дієтотерапії, навпаки, супроводжується зниженням
здатності організму до окислення жиру. Встановлено, що зменшення маси
жиру на 10 кг супроводжується зниженням здатності до окислення жиру в
середньому на 14 - 22 г на добу [Astrup et al., 1994]. Тобто, пацієнт,
схудлий на 20 кг для того щоб утримати отриманий результат стабільним,
повинен зменшити добове споживання жиру в середньому на 30-40 р. Так як
зазвичай ця величина не враховується, ожиріння рецидивує принаймні в
9 випадках з 10.
Роль спадковості у розвитку ожиріння
Сама по собі участь генетичних факторів у розвитку ожиріння можна
вважати твердо доведеним. У цьому нас переконує і існування ліній
лабораторних тварин з високою частотою зустрічальності ожиріння, і
існування сімей, частота зустрічальності ожиріння в яких значно
перевершує середню, і наявність популяцій (наприклад, індіанці племені Піма) з
дуже високою частотою ожиріння. У спадкову природу ожиріння у
людини переконує нас і блізнецовий метод аналізу. Частота народження
ожиріння в парах гомозиготних близнюків значимо вище, ніж в парах
гетерозиготних [Hakala P., et al, 1999].
До спадкових за своєю природою слід відносити і відмінності в
схильності до ожиріння, наявні у представників різних рас [Chitwood
LF et al, 1996; Albu JB, et al, 1999]. Chitwood LF і співавтори [1996]
дослідили це питання і виявили, що у чорних жінок в порівнянні з
білими знижена здатність до окислення жирів, більш виражено участь
вуглеводів в окислювальних процесах і більш високий рівень інсуліну. Це по
думку авторів, робить чорних жінок більш схильними до розвитку ожиріння.
Згідно сучасним уявленням, людину можна визнати
спадково схильним до повноти, якщо один з її батьків має
надлишкову вагу. Дійсно, ймовірність мати ожиріння в цьому випадку
наближається до 70-80%, тоді як в основній популяції вона не перевищує
25-30% [Hakala P., et al, 1999].
Безсумнівно участь генетичних факторів у розвитку ожиріння в деяких
лініях лабораторних тварин. І, здається, дослідження останніх років
наближають нас до розуміння природи та інтимних механізмів їхньої участі в
патогенезі наростання маси тіла.
Так, зокрема, було встановлено, що ожиріння у мишей лінії оb / ob
визначається мутацією в ob гені. У нормі цей ген кодує білок лептин,
складається з 167 амінокислотних залишку, який продукується адипоцитами
[Панков Ю. А., 1996]. Виявилося, що лептин певним чином впливає на
запаси жиру в організмі [Brunner L., Levens N., 1998]. У всякому разі, у
мишей лінії ob / ob з ожирінням його вміст у крові знижена в порівнянні з
нормальними тваринами, а при введенні лептину мишам цієї лінії останні
втрачають вагу. До речі, свою назву лептин отримав від грецького слова
"Лептос", що означає тонкий або стрункий [Панков Ю. А., 1996; Brunner L.,
Levens N., 1998].
Як було встановлено далі, лептин впливає на харчову поведінку тварин.
При його введенні в організм мишам лінії ob / ob споживання їжі зменшується і
саме в силу цього тварини втрачають вагу [Schwartz MW et al., 1996; Brunner
L., Levens N., 1998]. Вважають, що регуляторний ефект цього білка
реалізується на рівні харчових центрів гіпоталамуса. Це дозволяє
розглядати лептин як специфічний гормон, що регулює запаси енергії в
організмі [Casanueva FF, Dieguez C., 1999].
Природно, було зроблено вивчення вмісту лептину і в інших
ліній тварин з великою частотою ожиріння. І тут була виявлена
ситуація, принципово відмінна від такої у мишей ob / ob. Виявилося, що у
мишей лінії db / db і у щурів лінії fa / fa вміст лептину в крові
значно більше, ніж у нормальних тварин [Hardie LJ et al., 1996].
Додаткове введення цього білка хворим тваринам не впливало на їх харчове
поведінку і не призводило до зменшення маси тіла [Schwartz MW et al.,
1996]. Тоді було висловлено припущення, що ожиріння в цьому випадку
розвивається внаслідок зниження чутливості до лептину [Hardie LJ et
al., 1996].
Білок, аналогічний мишачому лептину виявляється й у людей. Однак, до
теперішнього часу не встановлена ​​його точна роль у розвитку ожиріння у
людини. Як випливає з великого числа досліджень, концентрація лептину в
крові хворих з надлишковою масою тіла в 2-7 разів вище, ніж у нормі. Це
стосується як дорослих [Caro ​​JF et al., 1996; Segal KR et al., 1996;
McGregor G. et al., 1996, Liu J., et al, 1999], так і дітей [Hassink S. G.
et al., 1996]. Концентрація лептину у людини прямо і значимо корелює
зі ступенем вираженості ожиріння і масою жиру. У спеціальних дослідженнях
було показано, що збільшення вмісту цього білка в крові у хворих з
ожирінням пов'язано саме із збільшенням його продукції, а не з можливим
уповільненням елімінації з крові [Klein S. et al., 1996; Liu J., et al,
1999].
Тут абсолютно логічною виявилася гіпотеза, що хворі на ожиріння в силу
якихось ще не з'ясованих причин, втрачають чутливість до дії
лептину. Так, зокрема JJ Holst [1996] була запропонована ліпостатіческая
гіпотеза контролю маси тіла, основні положення якої можуть бути зведені
до наступного. У нормі жирові клітини продукують лептин, що володіє
властивостями білкового гормону, основне призначення якого сигналізувати в
спеціальні центри гіпоталамуса про стан запасів жиру в організмі. Даний
сигнал сприймається з допомогою відповідних рецепторів і реалізується
через систему регуляції апетиту і споживання їжі. Ожиріння може
розвинутися якщо є хоча б одна з двох мутацій - небудь мутація,
порушує синтез лептину, небудь мутація, яка порушує синтез рецепторів до
нього.
Про те, що лептин впливає на нейрохимические процеси в гіпоталамусі,
говорять і дані Glaum SR et al. [1996]. Причому автори встановили, що
лептин посилює синаптичну передачу імпульсів у аркуатне ядрі
гіпоталамуса у щурів лінії Zuker з нормальною масою тіла, але не впливає на
дані процеси у щурів з ожирінням. Це, на думку авторів пов'язано з
мутацією рецептора лептину в останніх.
Робилися також спроби виявити мутації в гіпоталамічних
рецепторах лептину у людей, хворих на ожиріння. Так, у дослідженні Considine
RV et al. [1995] порівнювалися рецептори до лептину, виділені з
гіпоталамусом людей, хворих на ожиріння, і людей з нормальною масою тіла.
При цьому авторам не вдалося виявити будь-яких відмінностей. В рецепторах,
виділених від людей з ожирінням, не вдалося виявити і мутацій,
властивих таким в рецепторах у мишей лінії db / db чи пацюків лінії fa / fa.
У зв'язку з цим авторами було висловлено припущення, що резистентність до
дії лептину якщо і є, то реалізується вона не на рівні
гіпоталамічного рецептора.
За даними Caro JF et al. [1996], хоча концентрація лептину в плазмі у
осіб, які страждають ожирінням дійсно в кілька разів вище, зміст
цього білка в спинномозковій рідині у них вище всього на 30%. Співвідношення
концентрацій лептину в спинно-мозкової рідини і в плазмі у худих людей було
в 4 рази вище, ніж таке у повних пацієнтів. На думку авторів, в осіб з
ожирінням в результаті мутації порушується продукція переносника лептину
через гематоенцефалічний бар'єр, і як наслідок, знижується
чутливість до його регуляторному дії.
Головний мозок не єдине місце, де виявляються рецептори до
лептину. Так, порівняно недавно були виявлені рецептори до цього білку і
у (-клітинах підшлункової залози [Kieffer TJ et al., 1996]. У зв'язку з цим
виникло припущення, що лептин якимось чином впливає на продукцію
інсуліну. Виходячи з стримуючого дії лептину на розвиток ожиріння
(Ліпогенез) вважають, що в нормі, у відповідь на збільшення концентрації
інсуліну збільшується і продукція лептину, який за принципом
негативного зворотного зв'язку гальмує подальшу продукцію та викид
інсуліну. Про те, що інсулін стимулює продукцію лептину в культурах
адипоцитів продемонстровано і в дослідженні Nolan JJ et al. [1996].
Причому цей ефект спостерігається тільки при тривалій, але не короткочасним
інкубації культур з підвищеною концентрацією інсуліну в культуральному середовищі.
Підводячи підсумок нашого короткого огляду, присвяченого лептину, зазначимо, що
все, що пов'язане з цим білком, як мінімум, дуже цікаво. Проте, всі
це ще дуже далека від остаточної ясності. Начебто лептин бере участь у
підтримці нормальної маси тіла і захищає організм від наростання ваги. Але
чому цей захист не спрацьовує практично у кожного другого людини?
Можливо надалі ми будемо мати або препарат лептину або препарат
рецептора до лептину або препарат специфічно поліпшує зв'язок лептину з
рецептором або діючий ще якось, але захищає організм від розвитку
ожиріння чи викликає зниження ваги [Heymsfield SB, et al, 1999]. Поки
ж ми маємо нову область досліджень і говорити про можливе практичному
використанні результатів цих досліджень передчасно.
Механізми розвитку захворювань, причинно пов'язаних з ожирінням. Концепція
метаболічного синдрому
Не викликає сумніву, що гіпертонічна хвороба, дисліпідемія,
атеросклероз і інсуліннезалежний цукровий діабет мають причинний зв'язок з
ожирінням. Або, іншими словами, певні зміни в регуляції
метаболізму і в самому метаболізмі, закономірно виникають при ожирінні,
закономірно ведуть до розвитку цих захворювань. У цьому переконують нас і
епідеміологічні дослідження, які показують, що у людей з надмірною
вагою ризик розвитку зазначених вище захворювань значно перевершує
такої у осіб з нормальною масою тіла. [Bray G. A, 1998; Lean M. E. J.,
1998]. Відомо також, що якщо ці захворювання вже є, то успішне
зниження надлишкової маси тіла дозволяє зменшити їх прояви, поліпшити
контроль, або добитися ремісії [Lean MEJ, 1998].
Певним прогресом у наших уявленнях про механізми, що ведуть до
розвитку цих захворювань при ожирінні є розробка концепції
метаболічного синдрому (синдрому інсулінорезистентності або синдрому-Х).
Згідно сучасним уявленням, до метаболічного синдрому можна
віднести артеріальну гіпертензію (АГ), дислипидемию, атеросклероз і
ішемічну хворобу серця (ІХС), а так само інсуліннезалежний цукровий
діабет (ІНЦД) [DeFronzo RA, Ferrannini E, 1991; Mikhail N., et al, 1999,
Kortelainen ML, Sarkioja T. 1999]. Таке об'єднання підкреслює наявність
загальних закономірностей у розвитку цих захворювань і відкриває для нас нові
можливості у їх профілактиці і лікуванні.
Концепція метаболічного синдрому постулює, що в якості основних
причин і механізмів розвитку перерахованих вище захворювань є такі
метаболічні порушення, як зниження чутливості тканин до інсуліну
(Инсулинрезистентности) і компенсаторна гіперпродукція цього гормону
клітинами острівців Лангенгарса (гиперинсулинизм) [Buzzigoli G., 1987;
Weinsier RL et al., 1986; DeFronzo RA, Ferrannini E., 1991; Aeicao? A М.
М. і Козупіца Г. С., 1996].
Встановлюються і механізми участі гиперинсулинизма і
інсулінорезистентності в патогенезі цих заболеванеій. Відомо, що на тлі
гиперинсулинизма посилюється зворотне всмоктування натрію в канальцях нирок. А
збільшення рівня натрію в крові прямо веде до гіперволемії, збільшенню
обсягу циркулюючої крові і підвищення артеріального тиску. Крім того,
на тлі гиперинсулинизма підвищується активність симпатоадреналової системи,
що посилює судинний тонус, підвищує переферическое судинне
опір, що далі, так само веде до підвищення артеріального тиску
[DeFronzo RA, Ferrannini E., 1991; Mikhail N., et al, 1999].
На тлі гиперинсулинизма і інсулінорезистентності порушується метаболізм
ліпідів у печінці. Це призводить до збільшення рівня тригліцеридів, а так само
холестерину, пов'язаного з ліпопротеїдами низької щільності, що в свою
чергу веде до підвищення атерогенності плазми і прогресуванню
атеросклерозу [DeFronzo RA, Ferrannini E, 1991; Kortelainen M. L.,
Sarkioja T. 1999; Howard BV, 1999].
Патогенез цукрового діабету другого типу визначається зниженням
чутливості тканин до інсуліну, який спостерігається при ожирінні. Для
подолання інсулінорезистентності клітинам підшлункової залози припадає
збільшувати продукцію інсуліну. Через якийсь час може настати
виснаження резерву їх функції і підвищення рівня глюкози в крові [Felber J.
P., 1992; Kopelman P., Formiguera X., 1999].
До інсулінорезистентності та гиперинсулинизм можуть призвести такі
причини - надлишок жиру в організмі, надлишок жиру в їжі і малорухливий
спосіб життя (гіподинамія). Втім, дуже часто ці причини виступають в
поєднанні або поєднання гіподинамії і жирного харчування веде спочатку до
розвитку ожиріння, яке у свою чергу призводить до розвитку
метаболічного синдрому. Ми вказуємо на можливість самостійного
дії даних причин з метою підкреслити, що метаболічний синдром може
виникати не обов'язково на тлі ожиріння. Він може виникати і на фоні
нормальної маси тіла.
Відомо, що надмірна вага та ожиріння закономірно супроводжуються
зниженням чутливості тканин до інсуліну і гиперинсулинизм [Bonadonna
RC et al., 1990].
Про підвищення рівня інсуліну в крові у пацієнтів з ожирінням говорять і
наші дані (таблиця 3).
Таблиця 3
Базальний та стимульований глюкозою рівень імунореактивного інсуліну
(ІРІ) у жінок, хворих ожирінням [Aeicao? Aea?., 1996]
Показники
Групи обстежуваних
Контроль (n = 25)
Ожиріння (n = 36)
Ожиріння 1-2 ступеня (n = 14)
Ожиріння
3-4 ступеня (n = 22)
Вік, роки
28,1 +1,1
30,0 (1,7
26,8 (2,0
32,6 (2,5
ІМТ, кг/м2
21,5 +0,44
36,6 +1,2 *
31,6 (0,5 *
43,6 (1,8 * +
ІРІ баз., Пмоль / л
32,4 +4,8
82,4 +9,6 *
78,0 (9,9 *
114,2 (22,4 *
ІРІ стім .- 60 хв, пмоль / л
163,9 +19,0
404,3 +63,9 *
396,7 +97,3 *
454,7 +80,0 *
ІРІ стім.-120 хв, пмоль / л
66,0 +7,4
255,3 +41,8 *
225,9 +68,4 *
299,4 +55,9 ​​*
Глюкоза баз., Пмоль / л
4,32 +0,14
4,05 +0,11
4,09 (0,20
4,14 (0,22
* - Показники вірогідно відрізняються від контролю
+ - Показники достовірно відрізняються в групах ожиріння
Як видно з наведених даних, у хворих на ожиріння достовірно вище, ніж
в осіб з нормальною масою тіла як базальний рівень інсуліну, так і рівень
інсуліну після стандартної навантаження глюкозою. Дане збільшення, однак, не
супроводжується значним зниженням базальної концентрації глюкози. Це може
бути пояснено тим, що у хворих з ожирінням знижена чутливість до інсуліну. До речі, як зазначають деякі автори, коефіцієнт відношення
базальних концентрацій інсуліну й глюкози може бути прийнятий, як показник,
кількісно характеризує ступінь вираженості інсулінорезистентності *
[DeFronzo RA, Ferrannini E].
Сценарій розвитку гиперинсулинизма і інсулінорезистентності при ожирінні
наступний. У міру збільшення маси жиру в організмі збільшуються розміри
жирових клітин. Чим більше адипоцит, тим менш він чутливий до інсуліну.
Відповідно менше і сдержіваюшее вплив цього гормону на процеси
ліполізу. Як результат - підвищення рівня тригліцеридів і
неестріфіцірованних жирних кислот у крові. відповідно до закономірностей
глюкозожірнокіслотного циклу (циклу Рендла), м'язові клітини і клітини
печінки, посилюють захоплення і окислення цих метаболітів і відповідно,
знижують інсулінзалежний транспорт глюкози - розвивається
инсулинрезистентности. Що б компенсувати дані порушення, а саме
блокувати тригліцериди в жирових клітинах і запобігти розвитку
гіперглікемії, інсулярного апарату підшлункової залози припадає
збільшувати продукцію інсуліну - розвивається гиперинсулинизм.
Як було встановлено в недавніх дослідженнях ступінь вираженості
гиперинсулинизма і інсулінорезистентності залежить не тільки від маси
надлишкового жиру, але і від його розподілу [Гінзбург М. М. і співавт., 1996;
Hodge AM et al., 1996]. Ускладнення більш вірогідні при так званому
абдомінальному ожирінні, коли основна маса жиру розташована в черевній
порожнини і на тулубі, і менш вірогідні при глютеофеморальном, коли жирові
відкладення більш виражені на сідницях і стегнах. Причому ймовірність розвитку
ускладнень тим вище, чим більш виражений абдомінальний характер розподілу
жиру. Відомо, що в осіб з абдомінальним ожирінням ускладнення з'являються в
більш молодому віці і при меншому надлишку маси тіла. Деякі автори не
без підстав називають абдомінальне ожиріння злоякісним.
Найбільш простими і надійними критеріями, що характеризують розподіл
жиру є розмір окружності талії і відношення кіл талії і стегон
(Т / Б [Ѓ. © .9]). У жінок про абдомінальний розподілі жиру кажуть при
величині відношення Т / Б більше 0,81 (за деякими даними - більше 0,84). У
чоловіків абдомінальне розподіл жиру встановлюється при відношенні талія
- Стегна більше одиниці. Досить точно ситуацію з абдомінальним
накопиченням жиру характеризує і розмір окружності талії. При цьому
бажано, щоб окружність талії у чоловіка була менше 94 см, а у жінок
вона не перевищувала 80 см [Hodge AM et al., 1996].
Як коментар більш злоякісного перебігу абдомінального
ожиріння у жінок наведемо власні дані [Гінзбург М. М. і співавт.
1997], згідно з якими при поділ групи хворих за ознакою
розподілу жиру у пацієнтів з абдомінальним ожирінням як систолічний,
так і діастолічний АТ вірогідно підвищений у порівнянні з контролем, тоді
як при глютеофеморальном ожирінні величина АТ значимо не відрізняється від
контролю (таблиця 4). Таблиця 4
Залежність рівня артеріального тиску у хворих на ожиріння від
розподілу жиру (n - кількість хворих)
Показники
Групи обстежуваних
Контрольна,
n = 33
Хворі на ожиріння,
n = 48
Глютеофеморальн. розподіл жиру, n = 17
Абдомінальні. Розподіл жиру, n = 31
Вік, роки
29,8 (1,1
33,3 (1,2
32,3 (2,0
34,6 (1,5
Індекс маси тіла, кг/см2
21,5 (0,4
35,0 (0,7 *
33,2 (1,0 *
35,8 (0,8 *
Т / Б, ум. од.
0,70 (0,02
0,85 (0,01 *
0,78 (0,01 *
0,88 (0,01 * +
Сист. АТ, мм рт. ст.
117,5 (2,5
134,7 (16,2 *
122,5 (11,4
141,8 (18,3 * +
Диаст. АТ, мм рт. ст.
75,0 (2,9
90,3 (12,3 *
80,0 (8,1
94,8 (11,0 * +
Глюкоза, ммоль / л
4,32 (0,14
4,03 (0,09
3,82 (0,11
4,12 (0,11
Інсулін, пмоль / л
32,4 (4,8
83,2 (7,4 *
57,5 (8,8 *
101,7 (8,8 * +
* - Відмінності достовірні у порівнянні з контролем
+ - Відмінності достовірні між групами хворих
У хворих з ожирінням рівень АТ значимо корелює зі ставленням Т / Б
(Таблиця 5). Ця залежність носить лінійний характер (рис. 6) і описується
следующіміт регресійні рівняння:
у1 = 133,4 х + 21,7; R2 = 0,24
y2 = 120,1 x - 11,3; R2 = 0,34
де у1 і у2 - відповідно рівень систолічного і діастолічного АТ,
а х - величина відношення талії і стегон. Таблиця 5
Зв'язок АД з характеристиками розподілу жиру і концентрацією інсуліну
Показники
Коефіцієнти кореляції
Систоли. АТ
Діастоли. АТ
Т / Б
0,55 *
0,58 *
Концентрація інсуліну
0,59 *
0,58 *
* Значення коефіцієнта кореляції r достовірно
Механізм більш злоякісного перебігу абдомінального ожиріння
визначається тим, що при цій формі розподілу жиру гиперинсулинизм і
инсулинрезистентности більш виражені, ніж при глютеофеморальном [Hodge AM et
al., 1996]. Це підтверджується і нашими даними, згідно з якими зміст
інсуліну в плазмі у хворих з ожирінням достовірно вище при абдомінальному
розподіл жиру, ніж при глютеофеморальном (таблиця 4). У той же час
рівень глюкози крові у хворих обох груп практично не відрізняється від
контролю. Ми вже відзначали, що більш високий рівень інсуліну на тлі
нормального вмісту глюкози дозволяє стверджувати, що гиперинсулинизм,
спостерігається при ожирінні, пов'язаний зі станом інсулінорезистентності
тканин.
Про зв'язок гиперинсулинизма з розподілом жиру говорить і виявлена
пряма кореляція між концентрацією інсуліну та величиною відносини
Т / Б (r = 0,51; p <0,05). Нами не виявлено значимої кореляції між індексом
маси тіла і рівнем інсуліну (r = 0,21; p> 0,05). Це дозволяє зробити висновок, що
у жінок хворих на ожиріння гиперинсулинизм не наростає лінійно з
збільшенням індексу маси тіла і більше залежить від розподілу жиру, ніж
від ступеня вираженості ожиріння.
До речі, є цікаві дані, що показують, що артеріальна
гіпертензія в осіб зі статистично нормальною масою тіла більше вірогідна при
переважно абдомінальному накопиченні жиру [DeFronzo RA, Ferrannini E.
1991].
Необхідно враховувати, що виникнення або не виникнення будь-якого
захворювання, пов'язаного з метаболічним синдромом залежить від багатьох
факторів і, зокрема, від систем, що регулюють жировий і вуглеводний обмін.
Порушення цієї регуляції може виникати і при занадто великій масі жиру і
при занадто вираженому абдомінальному його розподілі.
Є також чітка залежність розвитку метаболічного синдрому від
віку. Відомо, що з віком як у чоловіків, так і у жінок посилюється
абдомінальне накопичення жиру, а так само погіршується чутливість тканин до
інсуліну [Kotani K., et. al. 1994]. У зв'язку з цим немає нічого дивного,
що в деяких випадках прояви метаболічного синдрому можуть
спостерігатися і при нормальній вазі, але при переважному абдомінальному
накопиченні жиру. Більш того, усвідомлюючи цей зв'язок, в плані етіотропного
лікування, ми можемо запропонувати пацієнтові трохи зменшити масу тіла (навіть
враховуючи, що вона не перевищує статистичну норму) і наполягти на цьому шляху
лікування.
Як вважають, більш високий рівень інсулінорезистентності при
абдомінальному ожирінні пояснюється тим, що інтраабдомінальні клітковина по
природою своєю більш чутлива до ліполітичну дію катехоламінів
і, навпаки, менш чутлива до антіліполітіческому дії інсуліну
[DeFronzo RA, Ferrannini E. 1991; Albu JB et al, 1999]. Тобто, при
абдомінальному ожирінні рівень тригліцеридів і неестріфіцірованних жирних
кислот у крові звичайно значимо вище, ніж при глютеофеморальном тій же мірі
вираженості [DeFronzo RA, Ferrannini E. 1991; Albu JB et al, 1999].
Як ми вже відзначали вище, підвищення рівня тригліцеридів і
неестріфіцірованних жирних кислот у крові можна визнати пусковим у розвитку
метаболічного синдрому. Далі події розвиваються по вже описаному нами
сценарієм. У відповідності з закономірностями глюкозо-жирнокислотного циклу
клітини тканин мішеней (м'язові і печінкові) зменшують інсулінзалежний
транспорт глюкози - розвивається инсулинрезистентности, яка
компенсується збільшенням продукції інсуліну і гиперинсулинизма.
Не слід думати, що глютеофеморальное ожиріння, на відміну від
абдомінального, ніколи не супроводжується ускладненнями. У плані розвитку
інсулінорезистентності небезпечний будь-який надлишок жиру, просто при переважно
абдомінальному його накопиченні ускладнення розвиваються при меншій мірі
вираженості ожиріння й у більш молодому віці.
Наявність або відсутність ускладнень при ожирінні залежить і від стану
компенсаторних механізмів. Наприклад, цукровий діабет клінічно не проявить
себе поки острівковий апарат у стані продукувати інсулін в
кількостях, що призначені врівноважити инсулинрезистентности. Рівень артеріального
тиску навіть при наявності всіх передумов до його підвищення може
підтримуватися в нормі завдяки гарній функціональної активності
депрессорной системи. Атеросклероз може тривалий час не виявляти себе
при гарній здатності до росту колатералей. Причому в різних хворих
резерви компенсацію тих чи інших проявів ожиріння можуть бути виражені по
різному. І, можливо, тому в одних хворих ускладнення ожиріння можуть бути
представлені порушенням толерантності до вуглеводів, в інших - артеріальною гіпертензією, у третіх - на ішемічну хворобу серця, або ІНЦД, у четвертих
- Поєднанням перерахованих вище захворювань, а п'яті, маючи і досить
виражений надлишок маси тіла і абдомінальне накопичення жиру і похилий
вік можуть залишатися відносно здоровими.
Загалом зрозумілий і механізм розвитку гиперинсулинизма і
інсулінорезистентності при живленні з великою кількістю жиру. Надлишок жиру в
їжі може прямо вести до його надлишку в крові і, знову ж таки, за закономірностям
глюкозожірнокіслотного циклу може перемикати метаболізм основних
тканин-мішеней на переважне споживання і окислення жирних кислот
[Lichtenstein AH, et al 1998]. У цьому випадку гальмується інсулінзалежний
транспорт глюкози, виникає инсулинрезистентности, для компенсації якої
розвивається гиперинсулинизм.
При гіподинамії механізми розвитку метаболічного синдрому полягають у
наступному. На тлі малорухомості істотно знижується захоплення м'язами
жирних кеіслот а так само інсулінзалежний транспорт глюкози -
инсулинрезистентности, яка далі компенсується гиперинсулинизм [Weyer
C., et al, 1999].
Отже, гіпертонічна хвороба, атеросклероз і цукровий діабет другого
типу в даний час розглядаються як природні і закономірні
ускладнення ожиріння. Встановлено, що в основі їх патогенезу лежить явище
зниження чутливості тканин до інсуліну (инсулинрезистентности) і
компенсує цей стан гіперпродукція інсуліну клітинами підшлункової
залози (гиперинсулинизм) [Гінзбург М. М., Козупіца Г. С. 1997].
Инсулинрезистентности і гиперинсулинизм зазвичай спостерігаються при ожирінні і
патогенетично пов'язані зі ступенем вираженості надлишку маси тіла
[Bonadonna RC et al., 1990].
Наявність ускладнень більш тісно пов'язано з абдомінальним накопиченням жиру,
ніж зі ступенем вираженості надлишку маси тіла. Пояснюється це особливою
роллю абдомінального жиру в обміні речовин, спочатку меншою його
чутливістю до інсуліну і як наслідок більш вираженою
инсулинрезистентности, що спостерігається при абдомінальному ожирінні.
Розробка концепції метаболічного синдрому дуже перспективна для
сучасної медицини. З'явилася можливість велику групу хвороб,
істотно впливають на структуру захворюваності, смертності та
тривалість життя, причинно пов'язати з порушенням жирового обміну і
ожирінням. Ця концепція визначає і патогенетично обгрунтовує заходи
профілактики та лікування захворювань, які об'єднуються в метаболічний синдром.
Їх профілактика і лікування в обов'язковому порядку повинна включати заходи,
спрямовані на підвищення чутливості тканин до інсуліну, а саме,
нормалізацію харчування зі зменшенням частки жиру в їжі, більш активні
рухові режими і комплекс дій, спрямованих на зниження
надлишкової маси тіла. Дійсно, у великій кількості досліджень
встановлено, що зниження маси тіла веде до зниження артеріального тиску
у гіпертоніків, до зменшення показника атерогенності плазми і до зменшення
частоти нападів стенокардії у хворих з ІХС, а так само до поліпшення контролю
рівня глікемії у хворих з ІНЦД [Гінзбург М. М., Козупіца Г. С. 1997].
Необхідно враховувати, що гиперинсулинизм і инсулинрезистентности можуть
розвиватися і в осіб, що мають нормальну вагу. Зазвичай це відбувається на тлі
гіподинамії, або при надмірному споживанні жирів, особливо тваринних, при
абдомінальному розподіл жиру, а так само в похилому віці. При цьому
так само може спостерігатися весь спектр ускладнень, характерних для ожиріння.
Деякі дослідники визначають метаболізм, який спостерігався у таких хворих,
як метаболізм, подібний до такого при ожирінні (like obesity metabolism).
Разом з тим, дуже велике коло питань осту "тся до кінця не
з'ясованими. Зокрема не визначено, чи слід відносити до
метаболічного синдрому всі випадки ожиріння, чи можна всяк випадок
есенціальная артеріальної гіпертензії або ішемічної хвороби серця
розглядати як проявлекнія метаболічного синдрому, за яких
концентраціях інсуліну та показники інсулінорезистентності можна говорити про
наявності метаболічного синдрому і чи можна говорити про це синдромі, якщо
у пацієнта не виявляється ні одне з його клінічних проявів, але є
гиперинсулинизм?
Напевно, багато питань вирішаться, коли буде уточнена концепція
синдрому та розроблено його класифікація. Наприклад, визначивши порогові
концентрації інсуліну, можна було б виділити приховані форми метаболічного
синдрому, коли гиперинсулинизм є єдиним її проявом. У
цих випадках наші зусилля були б спрямовані на профілактику розвитку його клінічних проявів. Якщо ж виявиться, що метаболічний синдром
є основною причиною розвитку есенціальная гіпертонії або
дисліпідемії, то буде істотно підвищена роль дієт і фізичних
вправ в лікуванні цих захворювань. Погодимося, що зараз лікарі приділяють
мало уваги цим, дійсно етіотропним методам лікування.
Оскільки пусковим у розвитку метаболічного синдрому є підвищення
базального рівня тригліцеридів і ненасичених жирних кислот у крові, можна
було б надати цим показникам діагностичне значення, аналогічне,
наприклад, значенням гіперглікемії натще при цукровому діабеті.
Класифікація ожиріння
До ожиріння слід відносити ситуації, коли надлишок жирової маси на 15%
перевищує ідеальну вагу * або на 10% - максимально допустима вага ** тіла.
Менший надлишок ваги визначається як надлишкова маса тіла і
розглядається як передхвороба [Шуригін Д. Я. і співавтори, 1980].
У Західній літературі надлишок ваги частіше оцінюють за індексом маси тіла
або за індексом Кеттла. Він визначається шляхом ділення маси тіла в
кілограмах на величину зростання в метрах, зведену в квадрат. Індекс Кеттла
досить надійно характеризує надлишок маси тіла у дорослих чоловіків і
жінок, які мають зростання в межах середніх значень (150-185 см). При
нормальній масі тіла індекс Кеттла менше 25,0. Якщо він більше 25, але
менше 27 - це надлишкова маса тіла, але ще не ожиріння, якщо більше 27 -
це ожиріння. Причому, якщо індекс Кетле менше 28,5, кажуть про легкий
ожирінні, якщо менше 35, то це ожиріння середнього ступеня тяжкості, якщо
індекс Кеттла менше 40, це важке ожиріння, нарешті, якщо він більше 40 -
це ожиріння дуже важкий.
Етіопатогенетична класифікація ожиріння підрозділяє ожиріння на
первинні і вторинні форми. Вторинне та симптоматичне ожиріння
включає в себе ендокринології метаболічне ожиріння, розглянуте вище
(Ожиріння при синдромі Кушинга, при гіпотиреозі, при акромегалії і при
інсулома), і церебральний ожиріння, пов'язане із захворюваннями і поразкою
головного мозку. Відмітною властивістю вторинних форм ожиріння є
зменшення маси тіла при успішному лікуванні основного захворювання [Шуригін Д.
Я. і співавтори, 1980].
Первинне ожиріння, на частку якого припадає 90-95% всіх випадків
захворювання, у свою чергу підрозділяється на аліментарно-конституційну
і нейроендокринну (гипоталамическую) форми.
Необхідно відзначити, що абсолютно надійних і чітких критеріїв
диференційованого діагнозу цих форм не існує. У керівництві,
присвячених цьому питанню, зазначається, що аліментарно-конституційне
ожиріння - доброякісна повільно-прогресуюча форма, досить рідко
яка призводить до розвитку ускладнень. Відкладення жиру зазвичай пропорційне і
відповідне підлозі. Нейро-ендокринне - навпаки, швидко прогресує,
часто має ускладнення (гіпертензія, дисліпідемія, цукровий діабет), можуть
спостерігатися симптоми гіпоталамічної дисфункції - головні болі, порушення
сну, розлади вігетатікі та ін, відкладення жиру непропорційне
(Виражено абдомінальне за типом синдрому Кушинга або глютеофеморальное по
типом синдрому Барракера-Сіменса).
Відзначимо, в медицині Заходу поділ ожиріння на аліментарне і
гіпоталамічне відсутня. Що стосується вітчизняної медицини, то далеко
не всі автори підтримують подібний підрозділ [Терещенко І. В., 1991].
Дійсно, при будь-якому ожирінні можуть спостерігатися періоди швидкого набору
маси, які змінюються тривалими періодами стабілізації. Наявність або
відсутність ускладнень швидше визначаються ступенем ожиріння, формою
розподілу жиру, віком і тривалістю захворювання. Форма
розподілу жиру (абдомінальна або глютеофеморальная), як було
встановлено в недавніх дослідженнях, визначається генетичними і
ендокринними механізмами [Гінзбург М. М., Козупіца Г. С. 1996], але ніяк не
гіпоталамічної дисфункцією. Та й сама гипоталамическая дисфункція
(Гіпоталамічний синдром) може розвиватися вже вдруге на фоні
існуючого ожиріння. Іншими словами, при аналізі конкретних випадків
захворювання, буває досить важко виділити безсумнівно нейроендокринні
форми, розвиток яких пов'язаний з первинною гіпоталамічної дисфункцією.
В останні роки намітилася тенденція поділяти ожиріння за ознакою
розподілу жиру на абдомінальне, коли основна маса жиру розташована в черевній порожнині, на передній черевній стінці, тулуб, шиї та обличчі (чоловічий
або андроідальний тип ожиріння) і глютеофеморальное з переважним
відкладенням жиру на сідницях і стегнах (жіночий або гіноідальний тип ожиріння)
[Гінзбург М. М., Козупіца Г. С. 1996]. Обумовлено це тим, що при
абдомінальному ожирінні значно частіше ніж при глютеофеморальном
спостерігаються ускладнення. Встановлено, що ускладнення при абдомінальному
ожирінні спостерігаються в більш молодому віці і при порівняно меншій
надлишку маси тіла. Як ми вже вказували, найбільш простий і достатньо
надійний критерій підрозділи ожиріння за ознакою розподілу жиру -
це відношення розмірів талії і стегон. При переважній
глютнеофеморальном розподіл жиру у жінок цей показник менше 0,81,
відповідно, при абдомінальному - більше 0,81. У чоловіків кордон
підрозділу на абдомінальне і глютеофеморальное ожиріння становить 1,0.
У залежності від того, наростає в даний момент маса тіла, залишається
стабільним або знижується, виправдано підрозділ ожиріння на
прогресуюче, стабільне або регресує. Однак, до теперішнього
часу немає точних критеріїв, скільки кілограмів і за який період слід
набрати або втратити, що б дане ожиріння було віднесено до
прогресуючого або регресує. Ми вважаємо, що коливання маси тіла
близько 2-3 кг на рік можна віднести до стабільного ожиріння, а от якщо маса
тіла збільшується на 5 кг на рік і більше, то такий випадок є всі підстави
віднести до прогресуючого ожиріння.
Залежно від наявності або відсутності ускладнень ожиріння може бути
підрозділене на ускладнене або не ускладнене. Нагадаємо, що в якості
типових і найбільш частих ускладнень ожиріння можна розглядати
гіпертонічну хворобу, атеросклероз та ішемічну хворобу серця а так само
інсуліннезалежний цукровий діабет.
Принципи профілактики ожиріння
З урахуванням закономірностей наростання надмірної ваги можна виділити
наступні групи осіб ймовірність розвитку ожиріння у яких значимо
перевершує середню:
* Особи, у яких хоча б один з батьків має надлишкову вагу;
* Жінки в період вагітності і протягом 2-3 років після пологів;
* Спортсмени, які припинили тренування, особи, звільнені в запас з армії,
особи, з якихось причин, що скоротили обсяг фізичних навантажень;
* Хворі, що перенесли важкі операції або травми і вимушені
тривалий час проводити на постільній або обмеженому руховому
режимі;
* Люди, які відмовилися від куріння;
* Люди, змушені тривалий час приймати препарати раувольфії або
(-Блокатори;
* Особи з звично великим споживанням жиру;
* Особи середнього та похилого віку;
Як бачимо, до групи ризику щодо захворювання ожирінням можна без особливих
зусиль включити більшість з дорослих людей. Тому ще раз наголосимо, що
профілактика ожиріння дуже важлива і повинна бути спрямована на все суспільство.
На жаль, до теперішнього часу жодна з держав, не дивлячись на
високу соціальну значущість проблеми ожиріння і значні суми
економічних втрат, пов'язаних з цією проблемою не може похвалитися
наявністю серйозної загальнодержавної програми профілактики ожиріння. Частіше за все справа обмежується лікарської профілактичною роботою, а та, в свою
чергу, обмежується побажаннями вести більш активний спосіб життя і більше
раціонально харчуватися. Інколи ради подібного роду доходять до нас і з
засобів масової інформації. Причому, як і в лікування ожиріння, поряд з
радами більш-менш серйозними є і поради, наукова обгрунтованість
яких вельми сумнівна. Більше того, періодично в засобах масової
інформації в тому чи іншому вигляді зустрічаються і побажання прямо
протилежні. А саме, що надмірна вага лікувати не слід, що повний
людина за своїм гарний і по своєму здоровий, що організм сам знає скільки
йому є і скільки йому важити, і так далі. Не важко собі уявити як
повні люди, найчастіше вже змучені численними безуспішними спробами
схуднути, сприймають подібного роду поради.
Не зайве нагадати, що профілактика ожиріння, як і профілактика будь-якого
іншого захворювання, повинна будуватися на точному знанні причин і механізмів
його розвитку. У зв'язку з цим ідеї, які рекомендують в якості основ профілактики
інтенсивні фізичні навантаження, низьку калорійність харчування і надзвичайно
жорстке обмеження вуглеводів, слід визнати застарілими. По-перше,
дотримуватися їх можуть лише одиниці, а по-друге, завдяки науковим досягненням
останнього часу можуть бути запропоновані інші шляхи профілактики, як більш
прийнятні в плані тривалої і масової відтворюваності, так і більш Мова йде про відкритий недавно явище, суть якого полягає в
наступному. При низькій частці жиру в харчуванні маса тіла залишається стабільною
навіть якщо споживання інших нутрієнтів і перш за все, вуглеводів не
лімітується [Katan M. B. 1998]. Такий режим харчування з повним на те
підставою можна було б визначити як нежірогенний. У профілактичній
роботі необхідно прагнути обмежити споживання жиру на стільки, на
скільки це можливо при збереженні задовільної якості життя. Для
того щоб зменшити споживання жиру людина повинна хоча б приблизно
представляти його кількість в тих чи інших продуктах. Можна було б
запропонувати людям невеликі таблиці з його утримання в найбільш популярних
продуктах.
Що стосується рухового режиму, то і тут виявляється, що
ймовірність розвитку ожиріння обернено пропорційна фізичних навантажень,
вчиняються людиною. Лікар у своїй роботі повинен прагнути підтримати у
людини цінність фізичних навантажень, викликати бажання їх виконувати. Однак
і тут має бути ще дуже велика робота, що б визначити принципи
дозування навантажень і визначення оптимальних режимів тренувань і
рухових режимів для попередження розвитку ожиріння в тих чи інших
вікових групах.
Незважаючи на те, що в охороні здоров'я Росії дана дієта в даний
час застосовується як основна в лікуванні ожиріння, в доступній літературі ми
не змогли знайти відомостей, що характеризують її ефективність. Орієнтуючись на
власні дані щодо застосування дієти у хворих на ожиріння, зазначимо, що
вона ефективна лише у 70% пацієнтів і у 70% з них лише протягом першого
місяці лікування. Середній результат зниження ваги за перший місяць лікування
становить 2,3-3,5 кг. Далі в більшості випадків не дивлячись на продовження
дієти зниження ваги припиняється або пацієнти припиняють лікування не витримавши
жорстких умов монотонної дієти. Дієта не призводить до формування
навичок раціонального харчування, тому після припинення лікування
рецидивирование надмірної ваги спостерігається з частотою 90-95%.
Зменшення гиперинсулинизма і інсулінорезистентності в ході дієтотерапії
може бути обумовлено харчуванням з низьким вмістом жирів в їжі,
зменшенням у пацієнток як загальної жирової маси, так і маси абдомінального
жиру, про що свідчить зменшення розмірів талії Зауважимо, що якщо при зниженні жирової маси можна очікувати поліпшення
контролю таких грізних захворювань, як артеріальна гіпертензія, цукровий
діабет, атеросклероз і ішемічна хвороба серця, то лікування ожиріння
безсумнівно можна розглядати в якості ефективного методу лікування цих
захворювань. А оскільки ожиріння, згідно сучасним уявленням, є
причина названих захворювань, то таке лікування можна з повною підставою
називати етіотропним.
Основні принципи лікування ожиріння при наявності у хворого артеріальної
гіпертензії, ішемічної хвороби серця або цукрового діабету можуть
залишатися такими ж як і при неускладненому ожирінні. Однак, наявність
ускладнень змушує лікаря дещо змінити тактику лікування. Природно,
що при цьому слід уникати призначень, погіршують контроль того чи іншого
ускладнення. Лікар повинен наполягати на більш повільному і м'якому зниженні
ваги, пам'ятаючи, що різкі дієтичні обмеження можуть спричинити за собою
стрес і, як наслідок, загострення перебігу того чи іншого ускладнення.
Слід з більшою обережністю підходити і до призначення індивідуальних
рухових режимів. Лікувальна дія фізичних тренувань при
дисліпідемія, артеріальної гіпертензії та ІНЦД добре відомо. Однак
застосування надмірних навантажень може загострити перебіг цих захворювань.
При супутній артеріальній гіпертензії слід приділити певний
увагу призначенням гіпотензивної фармакотерапії. Відомо, що (-блокатори
і тіазідовиє діуретики, посилюючи инсулинрезистентности, тим самим замикають
порочне коло, що призводить як до розвитку самого ожиріння так і до підвищення
артеріального тиску [Крутікова Е. В., Преображенський Д. В., 1995].
Ставлення до цих коштів має бути переглянуто. Перевагу слід
віддавати препаратам, що з'явилися порівняно недавно - інгібіторів
ангіотензинперетворювального ферменту та антагоністів ангіотензину. У таких
хворих слід з певною обережністю призначати біостимулятори і
інші засоби, здатні підвищувати або потенціювати артеріальний тиск.
Ця рекомендація стосується і до хворих, у яких ожиріння ускладнено
ішемічною хворобою серця.
Слід ще раз підкреслити, що питання про призначення гіпотензивних
засобів повинен виникати тільки в тому випадку, якщо застосування дієтичних
заходів (маложирное, розвантажувальне харчування з обмеженням кухонної
солі) не дозволяє досягти контролю артеріальної гіпертензії. Лікар повинен
наполягати на зменшенні надлишку жирової маси. Він повинен бути готовий до
зменшення дози і навіть до повного скасування лікарських засобів у процесі
зменшення надлишкової ваги, оскільки це теж може супроводжуватися
поліпшенням контролю артеріальної гіпертензії.
При супутньому цукровому діабеті, особливо при середньо-і важкої
формах, коли компенсація досягається відповідно призначенням цукрознижувальних препаратів або інсуліну, слід коригувати дозу цих
коштів, так як гіпокалорійная дієта, різко зменшуючи потребу тканин у
інсуліні може сприяти розвитку гіпоглікемічних станів. Ми
рекомендували б починати лікування таких хворих в умовах терапевтичного
або ендокринологічного відділення, де можна забезпечити контроль рівня
глюкози в крові. Після відпрацювання дози цукрознижувальних засобів та / або інсуліну
на тлі гіпокалорійної дієти лікування може бути продовжене в амбулаторних
умовах. У таких пацієнтів слід утриматися і від застосування жорстких
дієтичних режимів з вираженим дефіцитом калорій. Нам видається, що
методом вибору у них могла б стати ізокалорійная дієта - дієта з
одностороннім зменшенням жиру до 35-45 грамів на день і менше. Потрібно бути
обережним і в рекомендації рухових режимів у хворих на цукровий
діабетом. Відомо, що на тлі інтенсивних тренувань рівень цукру крові
може знижуватися, що в умовах застосування інсуліну або цукрознижувальних
коштів різко підвищує ризик розвитку гіпоглікемічних станів.
В останні роки знову підвищився інтерес до цукрознижувального препарату
бігуанідной природи метформіну. Як було показано в ряді досліджень, цей
препарат специфічно підвищує чутливість тканин до інсуліну,
сприяє зменшенню гиперинсулинизма. Метформін не викликає підвищення
маси тіла у хворих [Zimmet P., Collier G., 1999; Pugeat M., Ducluzeau P.
H. 1999; Yki-Jarvinen H., et al., 1999]. В даний час основним
показанням до застосування метформіну є цукровий діабет у пацієнтів та з
ожирінням. Разом з тим, існують окремі повідомлення про застосування цього
препарату в плані корекції метаболічних зрушень (гиперинсулинизма і
інсулінорезистентності) у пацієнтів із збереженою толерантністю до вуглеводів
[Pugeat M., Ducluzeau PH 1999]
При лікуванні ожиріння, ускладненого ішемічною хворобою серця вельми
бажано включати в комплекс препаратів поліненасищеннве жирні кислоти
з-за їх вираженого противосклеротического дії. Тут так само доречні
зауваження, висловлені нами у зв'язку з артеріальною гіпертензією або цукровим
діабетом. Не бажані надмірні дієтичні обмеження та надмірні
фізичні навантаження. Нам видається не зовсім доречним і застосування у
таких пацієнтів (-блокаторів.
Психотерапія
Відповідно до сучасних уявлень про етіологію і патогенез
ожиріння, психотерапія, звичайно ж, не є провідним методом лікування
цього захворювання, проте за допомогою психотерапевтичних методів лікування у
пацієнта може бути вироблений новий стереотип харчування і новий стереотип
способу життя, вироблено конструктивне ставлення до своєї проблеми, посилена
цінність завдання зниження маси тіла, що, безсумнівно, надалі посилить і
закріпить ефект лікування.
Ми вважаємо, що будь-який лікар, який займається лікуванням ожиріння, застосовує ті
чи інші методи психотерапії, часто навіть не підозрюючи про це.
Дійсно, пацієнта необхідно переконати, що далі все буде добре, що
всі ті труднощі, з якими він зустрінеться в ході лікування, він зможе
подолати і що в кінці лікування його чекає приз - гарна зовнішність і гарне
здоров'я. І від того, на скільки лікаря вдасться проконтролювати думки і
почуття свого пацієнта, багато в чому залежить ефект лікування. Тут же нам
хотілося б розглянути саме методи та можливості професійної
психотерапії, а так само роль і місце практикуючих психотерапевтів у лікуванні
хворих з ожирінням.
Найбільш часто лікарями використовується так звана раціональна
психотерапії у вигляді терапії поведінкою. Пацієнта навчають навичкам безпечного
обходження з їжею, вчать стримувати свої харчові пристрасті і є в кінцевому
рахунку рівно стільки, скільки необхідно щоб не погладшати. Зазвичай такі
методи дозволяють закріпити отриманий результат, збільшити термін ремісії та зменшити кількість рецидивів ожиріння. У роботі D. B. Allison і M. S.
Faith [1996] автори поєднували терапію поведінкою з гіпнозом, спрямованим на
більш глибоке засвоєння навичок образу харчування і способу життя. При аналізі
результатів виявилося, що гіпноз сам по собі не посилює ефекту дієти і
біхівіорістіческой терапії.
У деяких лікувальних центрах Заходу поряд з індивідуальною роботою (лікар
- Пацієнт) практикується метод лікувального колективу, в якому пацієнти
обмінюються досвідом вирішення труднощів, що виникають при дотриманні дієти і
режиму фізичних навантажень, спільно знаходять виходи з тих чи інших життєвих
ситуацій, що перешкоджають зниження маси тіла. У цьому плані демонстративні
результати дослідження J. Balle і TP Almdal [1996] де автори у групі
хворих викладали тільки принципи раціонального харчування і способу життя, не
посилюючи їх призначенням гіпокалорійної дієти. Через 4 місяці спостереження
відзначалося зменшення маси тіла в середньому на 5,2 кг, що, до речі, було
дещо більше, ніж при індивідуальній роботі з пацієнтами.
У Росії застосування психотерапії в лікуванні ожиріння тільки-тільки
починає розвиватися. Слід зазначити, що "кодування", настільки популярне
останнім часом, має дуже мало спільного із серйозною психотерапією.
Досвід оперативного лікування ожиріння
Традиційно ожиріння відносилося до захворювань терапевтичним
(Ендокринологічним), а основний метод лікування був консервативний - дієта,
лікувальна фізкультура, психотерапія, і так далі. Проте, мабуть із-за
гнітючих результатів такого лікування, протягом останніх 25 - 30 років
більш-менш пильно вивчалася і можливість хірургічного лікування
ожиріння [Husemann B., 1995] Відзначимо, що інтерес до хірургічних методів
лікування, судячи з публікацій в зарубіжній літературі, значно посилився.
З'явилися дослідження катамнестичного характеру, що охоплюють досить
тривалий термін спостереження і велика кількість хворих. На жаль, ми не
змогли знайти вітчизняних публікацій, присвячених оперативного лікування
ожиріння. З урахуванням цього ми вважаємо за доцільне запропонувати читачеві
невеликий огляд проблеми [Desaive C., 1995]
В основному оперативне лікування проводиться у пацієнтів з вираженим
ожирінням (ІМТ не менше 40 кг/м2), що мають, як правило, ті чи інші
метаболічні ускладнення.
Основні методи операції - еюноколоностомія, операція на вимикання
шлунка і вертикальна бандажна гастропластики (ВБГ). Остання
здійснюється за допомогою кільця з інертних полімерних матеріалів, діаметром
45-50 мм, фіксуються на тілі шлунка. Зазначимо, що в останні роки
найбільш часто використовується саме ВБГ.
У роботі Frering V., et al. [1996] досліджувалися віддалені результати
ВБГ, виконаної в період з 1987 по 1993 рік у 62 хворих, 7 чоловіків і 55
жінок у віці від 20 до 68 років. Перед операцією середня вага пацієнтів
становив 123 +27 кг, ІМТ - 47,3 +9,8 кг/м2. Серед метаболічних ускладнень у
хворих відзначалися цукровий діабет у 31 випадку, артеріальна гіпертензія в
29 випадках, гіперхолестеролемія в 10 випадках, гіпертригліцеридемія в 21
випадку та захворювання суглобів. При оцінці результату через 31 місяць середній
вага пацієнтів і ІМТ становили 86 +21 кг (p <0,001) і 32,1 +9.8 кг/м2 (p <0,001)
відповідно. З 62 пролікованих хворих 8 пацієнтів (13%) залишилися
незадоволені результатом так як не змогли досягти влаштовує їх ваги. Була
досягнута стійка ремісія цукрового діабету у 19 хворих,
гіперхолестеролеміі у 7 хворих, гіпертригліцеридемії у 11 хворих.
Ефективність операції на вимикання шлунка досліджували R. Burstein et
al. [1995]. Автори відзначили зменшення маси тіла за ІМТ від 45,0 +8,5 до
30,4 +5,9 кг/м2. При цьому у хворих спостерігалося підвищення чутливості
тканин до інсуліну.
У роботі B. Husemann і V. Reiners [1996] наводиться 387 спостережень
ефекту ВБГ у хворих з вираженим ожирінням (середня вага пацієнтів 138,9
кг). За даними авторів ВБГ викликає значне зниження ваги в середньому до
87,3 кг через 36 місяців після операції. Відповідно ІМТ зменшується від
48,9 до 30,8 кг/м2. Знижуються і прояви метаболічних порушень.
Післяопераційні ускладнення досить рідкісні: летальність 0,26%, тромбози -
1,03%. Разом з тим, за даними авторів, залишається досить велике число
пацієнтів, де операція виявилася неефективною або мало ефективною
(30-40%).
У зв'язку з цим актуальним є пошук критеріїв, що дозволяють ще до операції
передбачити її ефект. Спробу такі виявити зробили P. Gandolfo et
al. [1996]. Автори оцінювали харчова поведінка пацієнтів у передопераційному
періоді і прийшли до висновку, що ефект операції буде тим більше, чим більш
виражені харчові порушення і гіперфагія. На думку авторів, більшість людей припиняють споживання їжі через дискомфорту, що виникає, коли
наповнення шлунку досягає його верхніх відділів, однак, у деяких цей
механізм регуляції харчової поведінки втрачається. Саме для них
характерна гіперфагія. І, навпаки, у пацієнтів, що зазнають при переїданні
дискомфорт і споживають в цілому невелика кількість їжі, ВБГ
малоефективна, чи неефективна зовсім.
Дійсно, механізм ефекту ВБГ перш за все пов'язаний із зміною
харчової поведінки, а саме зі зменшенням кількості їжі, необхідного для
досягнення відчуття насичення і, відповідно, зменшенням почуття порожнього
шлунка (gastric emptying). У результаті калорійність добового раціону
значимо зменшується що і веде безпосередньо до зменшення жирової маси.
Цікаво, що після операції пацієнти сприймають зменшення добової
калорійності не як необхідну дієту, а як абсолютно природний спосіб
харчування. У зв'язку з цим можна зробити висновок, що відчуття "голодного шлунка"
вельми істотні в плані дотримання деякими пацієнтами продиктованої
дієти.
ВБГ ефективна і в плані лікування інших ускладнень так само пов'язаних з
ожирінням. Так, у дослідженні H. Seehra et al. [1996] вказується, що після
зниження маси тіла, індукованого ВБГ у хворих досягалася ремісія
енцефалопатії Wernicke-Korsakoff, включаючи такі її симптоми як
офтальмоплегия, атаксія, ністагм і зниження розумових здібностей.
HJ Sugerman et al. [1995] відзначають, що у хворих з інтракраніальної
гіпертензією після редукції надлишкової ваги, викликаного ВБГ зазначалося
зникнення чи виражене зменшення головного болю і зниження цифр
внутрішньочерепного тиску.
Ефект оперативного лікування в плані часткової або повної ремісії
ускладнень, пов'язаних з ожирінням, звичайно ж визначається зменшенням
жирової маси. Точно такий же ефект можна отримати, якщо жирова маса
зменшується під дією будь-якого іншого лікування.
З метою зменшити ризик ускладнень, типових для ВБГ, як і для будь-
інший порожнинної операції з лапаротомією, U. Kunath і B. Memari [1995]
пропонують здійснювати ВБГ при лапароскопії. M. Lallement et al. [1995]
описують технічні деталі такої операції.
З огляду на те, що часто після успішно проведеної ВБГ жирова маса
убуває занадто швидко, у пацієнтів можуть залишатися виражені складки на
шкірі і зокрема на шкірі передньої черевної стінки. У зв'язку з цим V.
Soundararajan et al. [1995] пропонують доповнювати ВБГ пластичною операцією
на шкірі живота. За зауваженням авторів, ті 15 пацієнтів, яким така
операція була здійснена, залишилися дуже задоволені результатами.
Підводячи підсумок, можна помітити - оперативне лікування ожиріння досить
ефективно у хворих з вираженим ожирінням, яке, як відомо погано
піддається звичайній дієтотерапії. Однак воно швидше ефективно тільки у
хворих з вираженими харчовими порушеннями і гіперфагія, тоді як у
хворих із звичайним харчуванням ефективність оперативного лікування може бути
невеликим або просто відсутніми.
Метод виключає проблеми, пов'язані з дотриманням дієти, однак, створює
інші - пов'язані з перебігом післяопераційного періоду і з можливими
ускладненнями (тромбоемболії, жирова емболія, легеневі ускладнення,
післяопераційні грижі). Правда, ускладнень при цьому методі лікування не
більше, ніж при проведенні інших порожнинних операцій. Однак не слід
забувати, що у огрядних пацієнтів ускладнення після проведення порожнинних
операцій зустрічаються набагато частіше, ніж у худих. З пропонованих методів
оперативного лікування, мабуть найбільш простий і найменш ризикований -
метод ВБГ, так як операція в цьому випадку не супроводжується проникненням у
порожнини внутрішніх органів.
Оперативне лікування ефективне і при ожирінні, ускладненому гіпертензією,
цукровим діабетом, атеросклерозом і іншими захворюваннями. Проте, цей
ефект виражений не більше, ніж при інших методах лікування. Зазначимо, що ні в
одному з досліджень не відмічено зниження маси тіла пацієнтів до
фізіологічної норми.
Висновок
Можна сказати, що охорона здоров'я економічно розвинених країн тільки
починає напрацьовувати підходи до лікування ожиріння, що відповідають сучасним
уявленням про природу цього захворювання. Перші кроки, зроблені в цьому
напрямі, обнадіюють. Однак, ми на самому початку шляху. Мабуть, майбутнє
за програмами, спрямованими на профілактику ожиріння в суспільстві, за
серйозними алгоритмами діагностики і лікування цього захворювання, за новими,
патогенетично обгрунтованими методами лікування. Необхідно вже зараз
усвідомити всю важливість майбутньої роботи. Вирішення проблеми ожиріння - це
збільшення якості і тривалості життя, зниження захворюваності та смертності, економія величезних коштів, які зараз витрачає суспільство в
зв'язку з ожирінням і його ускладненнями.

Література
1. Агаджанян Н. А. Адаптація і резерви організму. - М.: Фізкультура і
спорт, 1983. - 176 с.
2. Агаджанян Н.А. та ін Інтегративна антропологія та екологія людини:
Області взаємодії: (нариси) / Агаджанян Н.А., Никитюк Б.А., Полунін І.М.
- М.; Астрахань: Вид-во АГМІ, 1995.-134 с.
3. Амосов М. М., Бендет Я. А. Фізична активність і серце. - 3-е вид.
перераб. і доп. - Київ: Здоров'я, 1989 .- 216 с.
4. Беюл Є. А., Оленєва В. А., Шатерник В. А. Ожиріння. М. Медицина,
1985. - 190 с.
5. Бугубаева С.Ж. Морфофункціональний стан тучних клітин брижі
при фізичних навантаженнях / / Матеріали VIII міжнародного симпозіуму
"Еколого-фізіологічні проблеми адаптації". - М., 1998. - С.57-58 /
6. Бундзен П.В., Баландін В.І., Євдокимова О.М., Загранцев В.В.
Сучасні технології валеометріі та зміцнення здоров'я населення / / Теорія
і практика фізичної культури. - 1998, ј9. - С. 7-11.
7. Вознесенська Т.Г. Невротичні аспекти церебрального ожиріння / /
Журнал невропатії. та психіатрії. - 1989, Т.89, вип. 11. - С.33-37.
8. Гінзбург М. М. Козупіца Г. С. Ожиріння. Дисбаланс енергії або
дисбаланс нутрієнтів? / / Проблеми ендокринології 1997, Т.43, ј5. - С. 42-46.
9. Гінзбург М. М. Козупіца Г. С. Синдром інсулінорезистентності / /
Проблеми ендокринології. - 1997, т.43, ј1. - С. 40-43.
10. Гінзбург М. М., Козупіца Г. С. Ізоліпан (дексфенфлюрамін) і його місце
в лікуванні ожиріння / / Проблеми ендокринології. - 1996., Т. 42, ј3. - С. 38-39.
11. Гінзбург М. М., Козупіца Г. С., Сергєєв О. В. Зв'язок інсуліну і
артеріального тиску при ожирінні у жінок / / Проблеми ендокринології. -
1996, Т. 42, ј 4. - С. 25-27.
12. Гінзбург М. М., Сергєєв О. В., Козупіца Г. С. Залежність
артеріального тиску від розподілу жиру у жінок, хворих
ожирінням / / Проблеми ендокринології. - 1997, т. 43, ј1. - С. 31-33.
13. Гінзбург М.М., Козупіца Г.С. Значення розподілу жиру при
ожирінні / / Проблеми ендокринології. - 1996, Т. 42, ј6. - С.30-34.
14. Гінзбург М.М., Козупіца Г.С., Котельников Г. П. Ожиріння як хвороба
способу життя. Сучасні аспекти профілактики та лікування. Вид-во Самарського
Госмедуніверсітета. Самара 1997. 48 с.
15. Єгоров М. М., Левитський Л. М. Ожиріння. М. "Медицина" 1964, 306 с.
16. Карпман В. Л., Білоцерківський З. Б., Гудков І. А. Тестування в
спортивній медицині. - М.: Фізкультура і спорт, 1988. - 208 с.
17. Кендиш І. М. Регуляція вуглеводного обміну М. "Медицина", 1985. - 272
с.
18. Козупіца Г.С. Взаємозв'язок аеробної фізичної працездатності з
складом тіла. - Актуальні проблеми спортивної медицини / Праці Самарської
обласної федерації спортивної медицини. - Самара, 1998, Т.1.-С.34-35.
19. Козупіца Г.С., Зотаніна Т.В., Гінзбург М.М. Динаміка складу тіла як
міра адаптації організму до фізичних навантажень / / Матеріали VIII
міжнародного симпозіуму "Еколого-фізіологічні проблеми адаптації" .- М.,
1998 .- с.186-187.
20. Крутікова Е. В., Преображенський Д. В. Вплив антигіпертензивних
препаратів на вуглеводний обмін / / Кардіологія, 1995. - Т.35, ј11. - С. 58-64.
21. Купер До Аеробіка для гарного самопочуття: Пер з англ. - 2-е вид.
доп., перераб. - М., Фізкультура і спорт, 1989. - 224 с.
22. Меерсон Ф. З. Адаптаційна медицина: концепція довгострокової
адаптації. - М.: "Дело", 1993. - 138 с.
23. Меерсон Ф. З. Адаптація, стрес і профілактика. - М.: Наука, 1981. -
278 с.
24. Панков Ю. А. Лептин - пептидний гормон адипоцитів / / Біоорганіч. Хімія.
- 1996, Т. 22 (3). - С. 228-233.
26. Старкова Т.М. Клінічна ендокринологія / Керівництво для лікарів.
М.: Медицина, 1991. - 512 с.
27. Татон Ян. Ожиріння. Патофізіологія, діагностика, лікування. -Варшава:
Польське медичне видавництво, 1988. - 363 с.
28. Терещенко І.В. Ендокринні розлади у юнаків і дівчат у
пубертатному періоді. / / Медицина і охорона здоров'я. Оглядова інформація.
Москва, 1991 - 66 с.
29. Тхоревскій У І, Білицька Л.А., Л. А. Гарасева Л.А., Пічугіна Є.В.
Використання тесту PWC170 в якості інтегрального показника здоров'я
людини / / Матеріали VIII міжнародного симпозіуму "Еколого-фізіологічні
проблеми адаптації ". - М., 1998 .- с.386-387.
30. Хімічний склад харчових продуктів / Довідкові таблиці вмісту
основних харчових речовин та енергетичної цінності страв і кулінарних
виробів. Під ред. І.М. Скурихіна і В.А. Шатернікова. М.: "Легка і харчова
промисловість ", 1984. - 254 с.
31. Царегородцев Г.І. Філософські та соціально-гігієнічні аспекти
вчення про здоров'я / За ред. Г. І. Царегородцева. - М.: Медицина, 1975. - С. 5.
32. Шуригін Д. Я., Вязіцкій П. О., Сидоров К. А. Ожиріння. - Ленінград: "Медицина", 1980. - 262 с.
33. Яроцький А.І. Руховий адаптаційний алгоритм як методологічна
основа розвитку та збереження здоров'я студентів / / Матеріали VIII
міжнародного симпозіуму "Еколого-фізіологічні проблеми адаптації". -
М., 1998. - С.451-454.
34. Acheson KJ, Schutz Y., Bessard T. et al., Glycogen storage
capacity and de novo lipogenesis during massive carbohydrate overfeeding in
man. Am. J. Clin. Nutr. 1988, Vol.48. - P. 240-247.
35. Ackroff K; Sclafani A. Effects of the lipase inhibitor orlistat on
intake and divference for dietary fat in rats. Am J Physiol 1996 Jul; 271 (1
Pt 2): R48-54.
36. Agras WS, Kraemer HC, Berkowitz RI et al., Doesa vigorous
feeding style influence early development af adiposity? J. Pediatr. 1987,
110 799-804.
37. Albu JB, Curi M, Shur M, Murphy L, Matthews DE, Pi-Sunyer FX Systemic
resistance to the antilipolytic effect of insulin in black and white women
with visceral obesity. Am J Physiol 1999 Sep; 277 (3 Pt 1): E551-60
38. Alemzadeh R; Jacobs W; Pitukcheewanont P Antiobesity effect of
diazoxide in obese Zucker rats. Metabolism 1996 Mar; 45 (3) :334-41
39. Allison DB; Faith MS Hypnosis as an adjunct to cognitive-behavioral
psychotherapy for obesity: a meta-analytic reappraisal. J Consult Clin
Psychol 1996 Jun; 64 (3) :513-6
40. Amine EK; Samy M Obesity among female university students in the
United Arab Emirates. JR Soc Health 1996 Apr; 116 (2) :91-6
41. Andersson I; Rossner S The Gustaf study: repeated,
telephone-administered 24-hour dietary recalls of obese and normal-weight
men - energy and macronutrient intake and distribution over the days of the
week. J Am Diet Assoc 1996 Jul; 96 (7) :686-92
42. Ardizzi A; Grugni G; Moro D; Guazzaloni G; Toselli E; Morabito F
[Epidemiologia dell'obesita infanto-giovanile: divvalenza nell'italia
nord-occidentale.] Minerva Pediatr 1996 Mar; 48 (3) :99-103
43. Ardizzi A; Grugni G; Moro D; Guazzaloni G; Toselli E; Morabito F
Gutierrez-Fisac ​​JL; Regidor E; Rodriguez C Trends in obesity differences by
educational level in Spain. J Clin Epidemiol 1996 Mar; 49 (3) :351-4
44. Ashwell M. The health of the nation target for obesity. / / Int. J.
Obes. 1994, Vol.18.P. 837-840.
45. Astrup A., Andersen T., Henriksen O., et al., Impaired
glucose-indused thermogenesis in skeletal muscle in obesity. Int. J. Obes /
1987 11 51-66.
46. Astrup A., Buemann B., Western P., et al., Obesity as an adaptation
to a high fat diet: evidence from a cross-sectional study. Am. J. Clin.
Nutr. 1994, Vol.59. - P. 350-355.
47. Atkinson RL; Blank RC; Loper JF; Schumacher D; Lutes RA Combined drug
treatment of obesity. Obes Res 1995 Nov; 3 Suppl 4:497 S-500S
48. Attwood CR Low-fat diets for children: practicality and safety. Am J
Cardiol 1998 Nov 26; 82 (10B): 77T-79T
49. Balle J; Almdal TP TT Behandling af adipositas i patientgrupper.
Ugeskr Laeger 1996 Aug 5; 158 (32) :4509-12
50. Ballor DL, Poehlman ET Exercise-training enhances fat-free mass
divservation during diet-induced weight loss: a meta-analytical finding. Int
J Obes Relat Metab Disord 1994 18 35-40.
51. Bandini LG, Schoeller DA, Dietz W. H. Energy expenditure in
obese and non obese adolescents. Pediatr. Res. 1990 27 198-203.
52. Bandini LG, Vu D, Must A, Cyr H, Goldberg A, Dietz WH Comparison of
high-calorie, low-nutrient-dense food consumption among obese and non-obese
adolescents. Obes Res 1999 Sep; 7 (5) :438-43
53. Bessard T., Schutz Y., Jequier E. Enerrgy expenditure and
postprandial thermogenesis in obese women before and after weight loss. Am.
J. Clin. Nutr. 1983 38 11 680-693.
54. Birketvedt GS, Florholmen J, Sundsfjord J, Osterud B, Dinges D,
Bilker W, Stunkard A Behavioral and neuroendocrine characteristics of the
night-eating syndrome. JAMA 1999 Aug 18; 282 (7) :657-63
55. Bjorntorp P Evolution of the understanding of the role of exercise in
obesity and its complications. Int J Obes Relat Metab Disord 1995 Oct; 19
Suppl 4: S1-4
56. Bjorntorp P. Coronary disease and obesity. Medicographia. 1991,
Vol.13, N1 .- P. 45-47.
57. Bjorntorp P. Metabolic implications of body fat distribution.
Diabetes care. 1991, Vol. 14. - P. 1132-1143
58. Bolton-Smith C., Woodward M. Dietary composition and fat to sugar
rations in relation to obesity. Int. J. Obes. 1994 18 820-828.
59. Bonadonna RC, Groop L., Kraemer N. et al., Obesity and insulin
resistance in humans: a dose-response study. / / Metabolism. 1990, Vol. 39.,
N5. - P. 452-459
60. Bose K Generalised obesity and regional adiposity in adult white and
migrant Muslim males from Pakistan in Peterborough. - JR Soc Health 1996
Jun; 116 (3) :161-7,
61. Bray GA Obesity. Part 1. Pathogenesis. / West. J. Med. 1988, Vol.
Додати в блог або на сайт

Цей текст може містити помилки.

Медицина | Диплом
287.7кб. | скачати


Схожі роботи:
Метаболічний синдром
Метаболічний синдром X
Що таке метаболічний синдром
Метаболічний синдром з позиції гастроентеролога
Ожиріння
Підліткове ожиріння
Ожиріння Зниження ваги
Ожиріння - хвороба нашого століття
Препарати рослинного походження і ожиріння
© Усі права захищені
написати до нас
Рейтинг@Mail.ru