приховати рекламу

Обстеження хворого

[ виправити ] текст може містити помилки, будь ласка перевіряйте перш ніж використовувати.

скачати

ПАСПОРТНОЇ ЧАСТИНА


Прізвища я Ім'я По батькові Павлюк Анатолій Андрійович

Вік ________________________ 1968

Стать чоловіча

Сімейний стан одружений

Професія водій

Місце роботи пенсіонер

Освіта незакінчена середня

Домашня адреса м.Київ Дніпровський р-н вул. Карбишева 10 кв.35

Час надходження 3 вересня 1998р

Час виписки

ОСНОВНІ СКАРГИ ХВОРОГО


Хворий скаржиться на болі в області грудей, які іррадіювати в обидві руки, під ліву лопатку.Боль мала постійний характер, супроводжувалася почуттям страху смерті не купировалась нітрогліцерином. Одночасно хворий відзначав різку слабкість, з'явилися сильні головні болі віддають в скроні і потилицю, нудота і його "кидало в піт".

Крім того хворий пред'являти скарги на періодично з'являються тупі болі в попереку иррадирует в надлобковую область, характерно для цих болів поява в сиру погоду або після переохолодження та суттєвого зниження зору і слуху.


ІСТОРІЯ НАСТОЇ щего ЗАХВОРЮВАННЯ


Вважає себе хворим на протязі декількох років - 5 років, але до лікаря не звертався оскільки болі за грудиною носили періодичний характер. Останній раз ложлся в стаціонар у 1995 році за причини - ІХС, після чого нікуди не оращался. Лікувався сомостоятельное - фітотерапією. За 7 днів до госпіталізації, болю протікали у вигляді нападів по 2-3 хвилини, проходили самостійно. За порадою домашніх брав валідол під язик і валеріану по 2 др. 3 рази на день, однак суттєвого поліпшення не було.

Справжнє захворювання почалося гостро, раптово 3.09.1998 в обід. Напередодні хвороби хворий перенервував.

1.09.98 вранці, знову з'явилися болі за грудиною з іррадіацією в ліву руку і різкий головний біль в потиличній області тоді і була зроблена ЕКГ в радіаційному центрі НАНУ куди був викликаний для проходження огляду як учасника ліквідації аварії на ЧАЕС. Йому була запропонована термінова госпіталізація. Однак хворий від госпіталізації відмовився (виїхав сомовольно).

3.09.98 вдень, загрудинний біль посилилась і стала нестерпною. Хворий приймав валідол.анальгін і нітрогліцерин, проте болю тільки посилилися, з'явилася нудота, запаморочення, його "кидало в піт", у зв'язку з чим родичами була викликана швидка допомога і хворого госпіталізували.

(Об'єктивно - виписка з реанімаційного відділення -: під час вступу до реанімаційного відділення стан тяжолом. Блідість шкірних покривів. Які покриті холодним потом, ціаноз губ. Частота дихання 24 за хвилину.

Пульс 110 ударів на хвилину, аритмічний, слабкого наповнення.

АТ 150-80 мм рт. ст.

Тони серця ослабленою звучності, часті екстрасистоли (110 в хвилину).

У легенях дихання везикулярне, прослуховувалися сухі хрипи.

Печінка на 2-3 см Вистав з під реберної дуги.

ЕКГ: 1, а VL, V5-6 відведеннях було виявлено дугоподібне зміщення інтервалу ST вище ізолінії і негативний зубець Т, часті шлуночкові екстрасистоли. )


ЗАГАЛЬНИЙ АНАМНЕЗ ANAMNESIS COMUNIS


Органи дихання

Дихання через ніс вільне.

Відзначаються болі в загрудінном просторі.

Кашель не турбує.

Іноді відзначалися напади ядухи з утрудненим вдихом. Зазвичай виникали ввечері. . Задишка експіраторна з'являється при фізичному навантаженні і в спокої.

Кравохарканья немає.


Серцева-судинна система

Скарги з боку серцево-судинної системи:

Серцебиття носять нападоподібний характер, помірної інтенсивності тривалістю 2-3 хвилини, з'являються зазвичай після фізичного навантаження і емоційної напруги.

Зрідка хворий відзначав перебої серцевої діяльності.

На час надходження хворого болі за грудиною носили стискає ниючий характер, постійні, поява пов'язана з емоційною напругою, иррадирует в ліву руку і під лопатку.

Прийом нітрогліцерину не зміг купірувати напади.

Задишка в спокої і при фізичному навантаженні, експіраторна.

Набряклості ніг з'являлися періодично, частіше відзначалися до вечора, помірної інтенсивності. Проходили без застосування ліків.

Діурез 1.5л на добу, що відповідає нормі.


Органи травлення

Апетит нормальний.

Жага фізіологічні. У добу віпівает до 2-х літрів рідини.

Скарг на сухість у роті наявності неприємного присмаку, болів і печії в мові немає.

Ковтання вільне.

Болей в області черевної порожнини, у правому та лівому підребер'ях не спостерігалися

Жовтяниці не було, малярією не хворів.

Спостерігалися рідкісні диспептичні явища - печії, відрижки, нудоти, гикавки (пов'язані з прийняттям дуже жирної або неякісної їжі)

Блювоти не було. Стілець нормальний. Метіорізм не спостерігається

Органи сечовиділення

Скарги на тупі болі в попереку, иррадирует в надлобковую область.

Болі імеюн нерізко виражений характер і з'являються після переохолодження, тяской їзди або без видимої причини. Зрідка болю носять різкий, нападоподібний характер, що триває від півгодини до 2-3 годин і купіруються після прийому гарячої ванни та ін'єкції ношпи з атропіном.

Сечовипускання нормальне, безболісне, незатрудненное, звичайної частоти (4-5 разів протягом доби), переважно в денний час доби.

Кількість сечі за добу 1.5 літра.

Сеча солом'яного кольору, без осаду.

Нервова система

Є скарги на короткочасні головні болі в області скронь

Запаморочення немає. Пам'ять нормальна

Сон рівний глибокий

Настрій звичайне бадьорий

Працездатність збережена


Органи почуттів

Гострота зору порушена - 0.02 праве око і 0.01 лівий, хворий окуляри носить.

У 1996 році була зроблена операція з приводу глаукоми.

На нюх, відчуття різних смаків скарг немає.


Опорно-руховий апарат

Скарг на болі суглобах і м'язах немає

Cустави НЕ опухлі, не деформовані, рухливість не порушена.

Активні та пасивні рухи виконуються без утруднень в повному обсязі.

Зміни у вазі тіла за період хвороби не спостерігалося


АНАМНЕЗ ЖИТТЯ ANAMNESIS VITAE


Хворий народився в місті Києві.

Народився в призначені терміни, у родині був першою дитиною.

Ріс і розвивався в дитинстві у фізичному і розумовому відношенні нормально.

Пішов в 1-й клас у 7 років. Навчання давалося легко.

Школи не закінчив - почалася війна.

На війні отримав опік - 65% поверхні тіла.

У 1956 переніс операцію на 2-х сторонню пахову грижу.

1996 - переніс операцію на очах з приводу глаукоми.

Є ліквідатором аварії на ЧАЕС - під час аварії працював на автопердпріятіі - водієм.

В даний час не працює - пенсіонер.

Харчування регулярне, кількість і якість їжі відповідає потребам.

Дієт не дотримується.

Шкідливі звички:

До захворювання курив 48 років, на даний момент не палить.

Алкоголем, чаєм, кавою не зловживає. Займається фітотерапією.

Наркотичні речовини не вживає.

У дитинстві хворів мало (в основному на ГРЗ та грип).

Венеричними захворюваннями не хворів. У 1991 лежав у туберкульозному центрі з приводу захворювання «туберкульоз лімфатичних вузлів»

Алергії на лікарські речовини, харчові продукти, і т.д. немає

Хворий одружений має дітей - донька і син, а також двох онуків.

Здоров'я членів сім'ї нормальне.

Мати і батько померли, мат в 1974 році від інфаркту міокарда, батько в 1978 році від ревматичного пороку серця.

Такі захворювання як - туберкульоз, вензахворювання, новоутворення, психічні захворювання та інші, в сім'ї хворий заперечує.


ОЦІНКА анамнестичних даних


На підставі основних скарг:

  • гострий початок захворювання.

  • Болі постійні дуже сильні, що стискають не купирующиеся нітрогліцерином

  • болі в області грудної клітини починаються в загрудінном просторі і иррадирует в ліву руку

  • Загальна слабкість, запаморочення, головний біль, у хворого з'явилося «відчуття смерті»

А також на підставі даних зібраних по анамнезі життя, болю такого характеру локалізації і сили з'явилися вперше, можна припустити, що дане захворювання носить гострий характер.

У даному випадку з найбільшою часткою ймовірності вражена система органів дихання і можливо серцево-судинна система.

Дане захворювання має тенденцію до прогресірованію, про це говорить поступове наростання інтенсивності болю, біль більше не купірується нітрогліцерином, слабкість наростала.


ДАНІ об'єктивного дослідження ХВОРОГО


Загальний огляд (INSPECTIO) і огляд окремих частин тулуба


Загальний стан хворого середньої важкості. Стан свідомості: повне

Відповідає своєму віку.

Голос гучний з невеликою хрипотою.

Положення хворого в ліжку активне (хворий самостійно пересувається по території лікарні). Хода повільна. Постава пряма. Шкіра і особливо слизова губ, ціатонічна.Наощупь шкіра має кілька знижені температуру і вологість, еластичність шкіри нормальная.Патологического лущення шкіри, висипу, еритему, вузликів, судинних зірочок, підшкірних крововиливів не обнаружено.На животі, нижніх кінцівках та спині послеожеговий шрам.На нижніх кінцівках варикозного розширення вен нет.Подкожно-жировий шар: товщина жировой складки в підреберній області -3 смСтепень харчування задовільна.

Набряків немає.

Надключичні, підключичні, пахвові, ліктьові, пахові лімфатичні вузли не збільшені, не спаянни зі шкірою.

При пальпації м'які і безболісні.

"Пакетів" лімфатичних вузлів не виявлено.

М'язи розвинені добре, тонус нормальний.

При рухах і обмацуванні болючості немає.

Судом не було.

Хребет не викривлений, не обмеженою рухливості.

Кінцівки пропорційних розмірів, без викривлень.

Визначається набряклість обох гомілок. Вільна рідина в черевній порожнині не виявляється.

Суглоби нормальної конфігурації без деформацій і набряклість.

Наявності ознак запалення суглобів не виявлено. Рухливість суглобів активна.

Голова звичайної форми

Нігті з підвищеною ламкістю.

Голова звичайної форми, пропорційна по відношенню до інших частин тулуба, з правильним співвідношенням між мозковими і лицьової частинами.

Обличчя симетричне, носогубні складки нормально виражені.

Вираз звичайне. Особа має кілька блідий колір з ціанотичним відтінком у сфері носогубного трехугольніка, кінчика носа, вушних раковин: шкіра в'ялі, зморшкувата.

Очна щілина нормально звужена, зіниці однакової величини, округлої форми, помірно звужені; вираз стомлене, склери молочного кольору, змін з боку рогової оболонки не виявлено, кон'юнктивіт рожевого кольору з вираженою гіперемією в області внутрішньої частини правого нижнього століття.

Реакція на світло і акомодацію жива.

Очні симптоми - Штельвага, Мебіуса, Грефе - НЕГАТИВНІ.

Ніс має звичайну величину, форму, забарвлення.

Дихання носом вільне.

На крилах носа видно герпетичні висипання.

Уші мають цианотический колір, без вузликів.

Волосся каштанового кольору з нормальним блиском.

Ознак посивіння, облисіння, підвищеної ламкості волосся немає.

Рослинність за чоловічим типом.

Слизова губ має синюшного забарвлення. Губи сухі зовсім свіжого.

Слизова ясен трохи набрякла гіперемійована з ознаками кровоточивості.

Мова має звичайну величену, світло рожевого кольору, вологий, обкладений білим нальотом.

Сосочки нормальні.

Слизова покриває небо і слизова щік нормального светлорозового кольору без вираженою патології.

Шия середньої довжини (не коротка і не довга). Судини шиї без видимих ​​патологічних порушень, пульсація аорти в нормі.

Щитовидна залоза без ознак зоба.

Зріст 175см. Вага 79кг

Конституційний тип по Черноруцкий - нормостеніческій.


ДОСЛІДЖЕННЯ ОРГАНІВ ДИХАННЯ


Огляд грудної клітки


  1. Статичний огляд

Форма грудної клітки нормостеніческая

Ширина міжреберних проміжків - 3,5 см

Величина епігастрального кута - 90 *

Розташування лопаток - щільно прилягають до грудної клітки і розташовуються на одному рівні

Обидві половини грудної клітини симетрично

Западіння над-і підключичних просторів, їх випинань немає

Розширення вен на грудній клітці немає

  1. Динамічний огляд

Зовні форма грудної клітини без змін, немає деформацій, нормальні міжреберні проміжки, не спостерігається асиметрія. Положення ключиць і лопаток нормальне. Надключичні ямки втягнуті з обох сторін. Під час дихання грудний, частота близька до нормі 24 вдиху в хвилину. Задишка практично не відзначається.

Пальпація грудної клітки

Пальпація грудної клітини безболісна

При пальпації міжреберних проміжків створюється відчуття їх еластичності

Голосове тремтіння посилене над лівим легким.

Перкусія легень

Над легенями не визначається зміна перкуторного звуку. Порівняльна перкусія не дала, будь-якої різниці між легкими і його частками: Визначення:

  • висоти стояння верхівок спереду (верхівки виступають над ключицями на 3,5 - 4 см)

  • cзаді - по відношенню до остистого відростка 7 шийного хребця (на рівні)

  • ширини полів Креніга:

- Праворуч - 5 см

- Ліворуч - 5 см


З Л Е В А

З П Р А В А

За прігрудінной лінії

---

5 міжребер'ї

- Среднеключичнойлінії

---

6 - ребро

- Передній пахвовій лінії

---

7 - ребро

- Середній пахвовій лінії

8 - ребро

8 - ребро

- Задній пахвовій лінії

9 - ребро

9 - ребро

- Лопатки лінії

10 - ребро

10 - ребро

- Околопозвоночной лінії

Остистий відросток 11 грудного хребця

Остистий відросток 11 грудного хребця


Активні і пасивні ЕКСКУРСІЇ ЛЕГЕНЬ по задній пахвовій і лопатки лініях

Топографічні

Лінії

Активна рухливість

Пасивна рухливість

Права легеня

Ліва легеня

Права легеня


Ліва легеня




3 - 4

2 - 3


3 - 4

3 - 4

2 - 3

2 - 3


За пахвовій лінії

3 - 4











За лопатки лінії

2 - 3












Аускультація легень


При проведенні аускультації, було кілька посилене везикулярне дихання.

Також прослуховувалися бронхіальне дихання в області великих бронхів.

Прослуховувалися також незначні сухі хрипи.

Сторонні шуми не прослуховувалися.


ДОСЛІДЖЕННЯ СЕРЦЕВО-СУДИННОЇ СИСТЕМИ

Огляд області серця і великих судин


При огляді області серця патологічних випинань, деформацій, втягнення на грудній клітці не виявлено.

Серцевого горба немає.

Визначається пульсація в третьому і четвертому міжребер'ї зліва від грудини.

Верхівковий поштовх у нормі.

Розширення шкірних вен, венул, каілляров в області грудини і серця, а також Пульсації артеріальних і венозних судин на шиї, ліктьовий і стегнової артерій, в залежності від положення тіла - в нормі (патології необнаружено)


Пальпація області серця


Верхівковий поштовх розташований в нормі в п'ятому міжребер'ї, на 0,5 см назовні від лівої серединно ключичнолінії

- Позитивний

  • не обмежений

  • по висоті низький

- За силою і резистентності середній

Пульсація аорти не визначається


Перкусія серця (визначення меж відносної і абсолютної тупості серця)


Висота стояння діафрагми

Серцево-печінковий кут (кут Ебштейна)

Відзначається розширення меж серцевої тупості.



Абсолютна тупість

Відносна тупість

Права межа

проходить по лівому краю грудини

5 межребер'е (на 2 см назовні від правого краю грудини)

Верхня межа

5 - ребро

4 - ребро

Ліва межа

(Соответств. верх. Поштовху)

На 1см досередини від межі відносної тупості

На 1см досередини від лівої серединно ключичнолінії

Визначення меж судинного пучка


Права і ліва межі тупості судинного пучка розташовуються у нормі по краях грудини: його поперечник складає 5,5 см.


Аускультація серця

Ритм маятнікообразний

Частота серцевих скорочень - 110 / уд. за хв.


Основний

Критерій

1 - тон

2 - тон


Місце найкращого вислуховування

Верхівка серця

Підстава серця


Ставлення до паузи серця

Слід після великої паузи

Слід після малої паузи


Тривалість

0,09 - 0,12 с

0,05 - 0,07 с


Взаємозв'язок з верхівковим поштовхом

Співпадає

Слід після верхівкового поштовху


Взаємозв'язок з пульсом сонних артерій

Співпадає

Не збігається




Тони приглушені. Провідним є другий тон.

Шуми не вислуховуються.


Дослідження судин

Артеріальна стінка пружна

Артеріальний пульс на обох руках однаковий.

Пульс:

  • частий - Р. Freguens - 110 / уд. за хв.

  • малий - P. Parvus

  • нерівномірний - P. Inaequalis

  • відповідає числу скорочень серця

Ритм неправильний - P. Irregularis.

При проведенні досвіду на «дефіцит пульсу» була виявлена ​​миготлива аритмія.


ДОСЛІДЖЕННЯ ОРГАНІВ ЧЕРЕВНОЇ ПОРОЖНИНИ


Живіт нормальної конфігурації з наскільки виступає надлобковой областю. Обидві половини живота симетричні, активно беруть участь в акті дихання, локальних випячеваній, втягнення в області передньої черевної стінки не виявлено. Пупок помірно втягнутий. Розширення підшкірних вен і капілярів не відзначено. Візуально перистальтичні хвилі не визначаються. Шкіра живота блідо-рожевого кольору, в епігастральній області не визначаються гіперпігментірование плями. У правій і лівої клубової областях визначаються два рубця розмірами 0,5-14 см (слід від операції видалення гриж). Грижового випинання не визначаються.

При перкусії передньої черевної стінки в місцях проекції кишечника визначається тимпанічний звук різних відтінків над правої реберної дугою збережений тупий звук. При зміні положення тіла характер перкуторного тону істотно не змінюється. Вільна рідина в черевній порожнині методом флуктуації не визначається.

При аускультації живота над областю кишечника чітко чути кишкові шуми. Шум тертя очеревини не виявлено.

Перкусія печінки.:

- Верхня межа абсолютної тупості розташовується по linea parasternalis dextra у верхнього краю 6 ребра, по linea medioclavicularus dextra на 6 ребрі і по linea axillaris anterior dextra на 7 ребрі, т е відповідає положенню нижнього краю правої легені


- Нижня межа абсолютної тупості проходить по linea axillaris anterior dextra на 10 ребрі. по linea medioclavicularis по нижньому краю правої реберної дуги, по linea parasternalis dextra на 2 см нижче нижнього краю правої реберної дуги, поlinea mediana anterior на 4 см від нижнього краю мечоподібного відростка, зліва не заходить за linea parasternalis sinistra.

Тонус м'язів живота в нормі

Розходження прямих м'язів живота, гриж, пухлин - не виявлено

Глибока ковзна методична пальпація за методом Образцова і Стражеско

Сигмовидна кишка прощупується протягом 20-25 см у вигляді гладкого плотноватого циліндра товщиною в великий палець, безболісна.

Сліпа кишка прощупується протягом 10-15 см (з урахуванням частини висхідної кишки) у вигляді кілька розширюється до низу циліндра з заокругленим дном діаметром 3 см, безболісна.

Кінцевий відрізок клубової кишки, прощупується протягом 10 см у вигляді м'якого, товщиною з мязінец циліндра.

Червоподібний відросток не пальпувати.

Висхідна і нізходящая частини ободової кишки дуже добре пальпуються.

Шлунок: Велика кривизна розташована по обесторони від середньої лінії живота, на 2 см вище пупка визначається у вигляді валика

мала кривизна визначається методом перкусії

воротар знаходиться в трикутнику, освіти нижнього краєм печінки праворуч від серединної лінії, середньої лінії тіла і поперечною лінією, проведеною на 3-4 см вище пупка.

Печінка пальпується (виступає на 2 см з-під реберної дуги).

Жовчний міхур не пальпується

Підшлункова залоза має вигляд поперечно розташованого м'якого циліндра діаметром 2см нерухома й безболісна

Селезінка не прощупується.

Нирки розташовані на задній черевній стінці не опущені, мають бобовидную конфігурацію, гладку поверхню;

Характерні: тенденція вислизати вгору і повертатися в нормальне положення, здатність балотувати, тимпанічний звук отримується при перкусії над ниркою.

Симптом Пастернацького негативний.

Обгрунтування попереднього діагнозу


Після проведеного обстеження хворого на обличчя:

нестерпні, тривалі, ріжучі, що стискають, иррадирует в ліву руку, болі в загруднном просторі (не купирующиеся нітрогліцерином), що супроводжуються порушенням загального стану хворого - слабкість, запаморочення, нудота - і порушеннями гемодинаміки: АТ - 150-80 мм рт ст (при нормі 110-90мм рт ст) і різке зниження до 80 \ 40 мм рт ст, частий пульс 110уд/мін, малий аритмічний.

Об'єктивно: Верхуечний поштовх розташований в п'ятому міжребер'ї, на 0,5 см назовні від лівої серединно-ключичній лінії; відзначалося розширення меж серцевої тупості - права межа відносної тупості знаходиться на-му міжребер'ї на 2 см назовні від првого краю грудини, верхня межа відповідала 4 ребру, ліва знаходиться на 1 см досередини від лівої серединно-ключичній лінії; ритм маятнікообразний, відмічається глухість тонів з них головним є 2-й тон;

На підставі цих даних, ми поставили попередній діагноз:

«Гострий інфаркт міокарда, шлуночкова екстрасистолія, кардіогенний шок, нестабільна стенокардія, артеріальна гіпертензія 3-го ступеня, атеросклероз аорти і коронарних артерій, кардіосклероз».

Для постановки остаточного діагнозу необхідне проведення відповідного лабораторного та інструментального підтвердження.


Лабораторні та інші додаткові дослідження


      1. Загальний аналіз крові

  1. група Rh "+"

Hb 138

РОЕ 10 мм

L 7.4x10 (9)


4.09.1998 Біохімічний аналіз крові

Біллірубін прямий 0

непрямий 12.5

Загальний білок 62

Сечовина 8.16 ммоль / л

N-сечовина 3.8 ммоль / л

b-ліпопротеїди 6058 мг / л


4.09.1998 Біохімічний аналіз крові

Час рекальсіфікаціі 108 "

Протромбіновий індекс 98%

Фібриноген А 3.8 млг / л

Фібриноген В +

Тромботест 4 ст

Тромбіновий час 18 "

Пов. Тест негативний

Цукор крові 3.3 млмоль / л

Аспартатамінотрансфераза 1.53 мкмоль / л


      1. Аналіз сечі

Щільність 1024

Білок 0.066 г / л

Реакція кисла

Епітелій в незначній кількості

Лейкоцити 2-3 в полі зору

Еритроцити 3-4 в полі зору


      1. ЕКГ - діагностика ІМ

Тахікардія. Ритм синусовий.

Відведеннях I, aVL, V5-V6: Сформовано глибокий, широкий зубець Q його амплітуда перевищує ј амплітуди зубця R, на тривалість перевищує 0.04 сек основний ЕКГ ознака некрозу; зубець T став негативним одночасно з цим привів до деформації комплексу QRS.

BI, а VL, V (5-6) відведеннях було виявлено дугоподібне зміщення інтервалу ST вище ізолінії, а також часті шлуночкові екстрасистолії

.

      1. Рентгенодіагностика грудної клітини

Емфізема легень, пневмосклероз, петельна деформація легеневого малюнка, видно потовщення стінки бронхів дрібного калібру. Коріння ущільнені. Синуси вільні, діафрагма чітка. Серце - межі помітно не збільшені. Аорта випрямлена, подовжена і розширена. У грудному відділі хребта виявлено явище деформуючого спондильозу

Додати в блог або на сайт

Цей текст може містити помилки.

Медицина | Реферат
51.5кб. | скачати


Схожі роботи:
Обстеження хірургічного хворого
Обстеження хворого психіатричної лікарні
Основні методи обстеження хворого
Особливості обстеження хірургічного хворого
Гігієна хворого
Картка хворого
Психологія хворого
Підготовка хворого до операції
Криза відносин лікаря до хворого
© Усі права захищені
написати до нас
Рейтинг@Mail.ru