Мікробний пейзаж рани у хворих на цукровий діабет

[ виправити ] текст може містити помилки, будь ласка перевіряйте перш ніж використовувати.

скачати

В даний час хірургічні захворювання, що розвиваються на тлі цукрового діабету залишаються одним з найбільш актуальних питань сучасної хірургії. За даними міжнародного комітету ВООЗ, кількість

хворих на цукровий діабет складає більше 3% населення земної кулі, а у віковій групі старше 50 років - 7-9% [7]. В. І. Стручков і співавтори відзначають, що число гнійно-запальних ускладнень і летальність від них у хворих на цукровий діабет більш ніж в 3 рази перевищує такі у осіб, які не страждають цим захворюванням [15]. Терміни лікування у таких хворих збільшуються в 2 рази і більше.

Інсулін - гормон який здійснює на всі види обміну анаболічну дію, тому порушення синтезу або рецепції інсуліну істотно позначається на всіх морфологічних, фізіологічних і біохімічних процесах в організмі хворого на цукровий діабет. Одним з пізніх ускладнень є діабетична нейропатія, унаслідок якої відбувається порушення трофіки, що призводить до запущеним випадків гнійно-некротичних захворювань, крім цього, з-за повної відсутності чутливості, мікротравми не завжди виявляються хворими [7]. У комплексі патологічних змін при діабетичної гангрени первинним є системне ураження мікроциркуляторних шляхів артеріовенозного басейну, ймовірно, за типом діабетичноїмікроангіопатії [6]. При цукровому діабеті спостерігаються суттєві зміни імунітету, так зниження титру антитіл у цієї категорії хворих свідчить про суттєву недостатності В-клітинної ланки імунітету. При вираженій гіперглікемії хемотаксис і фагоцитарна функція лейкоцитів пригноблені, не поглинаються мікробні тіла, загиблі клітини і тканини. Цукровий діабет також призводить до порушення репаративних процесів, що є наслідком того що інсулін потрібен для здійснення анаеробного гліколізу, необхідного для проліферації ендотелію капілярів і фібробластів. Лактат, також утворюється при анаеробному гліколізі, бере участь у гідроксилюванні проліну, необхідного для синтезу тропоколагену [5]. При цукровому діабеті відзначаються серйозні порушення білкового обміну. Для синтезу глюкози починають використовуватися амінокислоти, що призводить до розпаду власних білків тканин. Негативний азотистий баланс обумовлює порушення репаративних процесів.

Розпочатий гнійний процес також робить істотний вплив на стан обміну речовин у хворих на цукровий діабет. Відомо, що 1 мл гною інактивує 10-15 ОД ендогенного або екзогенно введеного інсуліну [5]. Гіпертермія, що виникає при гнійно-септичному процесі, ще більше посилює розлади обміну речовин. Таким чином, поєднання цукрового діабету та хірургічної інфекції утворює порочне коло, при якому інфекція негативно впливає на обмінні процеси, підвищуючи інсулінову недостатність, посилюючи ацидоз.

Безсумнівно, що особливості перебігу і клінічного прояву хірургічної інфекції у хворих на цукровий діабет залежить не тільки від порушень імунної системи, гістоморфологічних змін і порушень репаративного процесу, а й рядом властивостей мікроорганізмів викликають патологічний процес, які у хворих на цукровий діабет мають Свої особливості, що було відзначено в роботах багатьох авторів [1-4, 8, 11-14].

Матеріал і методи.

На базі відділення гнійної хірургії міської клінічної лікарні N 3

нами були детально проаналізовані результати лікування 177 хворих на цукровий діабет з гнійно - запальними захворюваннями; жінок - 65.5%, чоловіків - 34.5%. Середня тривалість перебування хворих у стаціонарі склала 30 ліжко-днів. Середній вік хворих склав 64 + 1.4 року.

При надходженні на цукровий діабет легкого ступеня (класифікація ВООЗ) страждали 17.5% хворих, середнього ступеня - 67.8%, важкого ступеня тяжкості - 9.9%. У хворих були супутні захворювання (атеросклероз, ІХС, хронічний бронхіт, ожиріння). Всім пацієнтам проводилось бактеріологічне дослідження вогнищ гнійно-некротичних процесів та визначення чутливості мікрофлори до антибіотиків.

Результати та обговорення.

Виділені при бактеріологічному дослідженні збудники хірургічної інфекції характеризувалися достатньою різноманітністю (табл.1). основним представником мікрофлори гнійного процесу були стафілококи, основна маса яких представлена ​​коагулазопозітівнимі, на коагулазонегативні доводитися всього 1.1%, що істотно відрізняється від результатів робіт деяких авторів [4,12,14]. Дещо рідше зустрічалися ентеробактерії, найбільш рідко зустрічалися стрептококи та синьогнійна паличка, також мав місце одиничний випадок коли з рани висівалися дріжджеподібні гриби. Загальне співвідношення грампозитивної і грамнегативної мікрофлори представлено на рис.1.


Табл.1. Видовий склад збудників (монокультури) хірургічної інфекції висіваних з ран у хворих на цукровий діабет.


У ід мікроорганізму абсолютні числа%

Staphyllococcus aureus 97 57.7

Staphyllococcus epidermidis 2 1.2

Streptococcus pyogenes 7 4.2

Streptococcus faecalis січня 0.6

Enterococcus sp. 4 2.4

Acinetobacter calcoaceticus 2 1.2

Proteus vulgaris 13 7.8

Proteus mirabilis 5 3.0

Proteus rettgeri 2 1.2

Klebsiella oxytoca 8 4.8

Klebsiella pneumoniae 2 1.2

Enterobacter sp. 3 1.8

Citrobacter sp. 8 4.7

E. coli серпня 4.7

Pseudomonas aeroginosa 5 2.9

Дріжджоподібні гриби січня 0.6


Рис.1.



Грампозитивна мікрофлора була в основному представлена ​​золотистим стафілококом, а також гноєтворних стрептококом (табл.2.). основними представниками грамнегативної мікрофлори були бактерії роду Протей, в меншій кількості зустрічалися клебсієли, цітробактер і кишкова паличка (табл.3.).

Табл.2. Співвідношення (у%) грампозитивних мікроорганізмів.


Мікроорганізм

%

Staphylococcus aureus 87.4
Staphylococcus epidermidis 1.8
Streptococcus pyogenes

6.3

Streptococcus faecalis 0.9
Enterococcus sp. 3.6

Табл.3. Співвідношення (у%) грамнегативних мікроорганізмів.


Мікроорганізм

%

Proteus spp. 35.2
Klebsiella spp.

17.6

Enterobacter sp. 5.3
Citrobacter sp. 14
E. coli 14
Pseudomonas aeroginosa 8.9

При вивченні мікробного складу ран наявність мікробних асоціацій виявлено у 8 випадках (табл4, 5). Найбільш часто компоненти мікробних асоціацій були представлені стафиллококков з грамнегативними мікроорганізмами (75%), а також з грампозитивними мікроорганізмами (12.5%). Асоціації тільки за участю лише грамнегативних мікроорганізмів виявлені в 12.5%.


Табл.4. Кількість мікроорганізмів визначаються в асоціаціях.


Вид мікроорганізму

колічесво

%

Staphyllococcus aureus 7

36.7

Pseudomonas aeroginosa 3 15.7
Citrobacter sp. 2 10.6
Proteus vulgaris 1 5.3
E. coli 1 5.3
Klebsiella oxytoca 3 15.7
Acinetobacter calcoacet. 1 5.3
Enterococcus faecalis 1 5.3

Найбільша частина мікробних асоціацій локалізувалася на стопі (87.5%) - в асоціації визначалися грампозитивні і грамнегативні мікроорганізми, крім цього на промежині (12.5%) - були представлені тільки грамнегативної мікрофлорою.

Табл.5. Частота зустрічальності виявлених асоціацій мікроорганізмів в залежності від нозологічної форми гнійного процесу.


Асоціації Флегмона Трофічна виразка Парапроктит Гангрена

St. aureus + грамнегативний мікроорганізм

50.0 12.5

12.5


St. aureus + грампозитивний мікроорганізм

12.5


Грамнегативний + грамотріцателний мікроорганізм


12.5

При повторному бактеріологічному дослідженні, яке проводилося у 48 хворих, було виявлено 13 випадків зміни мікробного складу ран (табл.6.). Найбільш частим збудником внутрішньолікарняної інфекції є Pseudomonas aeroginosa, рідше зустрічається стафілокок. Найбільш часто приєднання внутрішньолікарняної інфекції спостерігалося при гнійно-некротичних процесах на стопі (84.6%), менше на стегні (15.4%). Слід зазначити, що приєднання внутрішньолікарняної інфекції збільшує час перебування хворих у стаціонарі в 2 рази (62 ліжко-дня).

Табл.6. Штами мікроорганізмів, виявлені при повторному посіві з ран, які є збудниками внутрішньолікарняної інфекції.


Вид мікроорганізму

кількість

%

Pseudomonas aeroginosa 7 43.7
Staphylococcus aureus 3 18.7
Klebsiella pneumoniae 2 12.4
Proteus vulgaris 1 6.3
Enterococcus sp. 1 6.3
Acinetobacter calcoacet. 1 6.3
Citrobacter sp. 1

6.3


У процесі вивчення співвідношення мікрофлори при різного ступеня тяжкості цукрового діабету, нами було виявлено, що частка грамнегативної мікрофлори прямо залежить від ступеня тяжкості цукрового діабету (рис.2.), Так частка умовно-патогенної мікрофлори у пацієнтів, що страждають на цукровий діабет важкого ступеня тяжкості на 14.3 % вище ніж у групі з легким ступенем захворювання.

Рис.2.


У хворих зустрічалися 7 основних форм гнійно-некротичного процесу: гангрена, флегмона, панарицій, абсцес, трофічна виразка, гнійна рана, парапроктит (рис.3.). За таких нозологічних формах як флегмона, панарицій, абсцес, трофічна виразка з патологічного вогнища висівається, в основному, грампозитивна мікрофлора, в той час як при гангрені, гнійної рани і парапроктиті явно переважають грамнегативні мікроорганізми.

Цукровий діабет I типу був відзначений у 12 випадках (6.8%). Важкість захворювання при надходженні у 9 чоловік (75%) відповідала важкого ступеня тяжкості, у 3 (25%) - середнього ступеня тяжкості, випадків цукрового діабету легкого ступеня тяжкості не було. Видовий склад збудників

Рис.3.

х
ірургіческой інфекції у хворих I типом цукрового діабету виявився таким:

Табл.7. Мікрофлора висівається при I типі цукрового діабету.

Вид мікроорганізму

%

Staphylococcus aureus 66.7
Streptococcus pyogenes 8.3
E. coli 8.3
Enterobacter sp. 16.7

Цукровий діабет II типу був у 137 хворих (72.4%). Важкість захворювання при надходженні у 20 пацієнтів (14.6%) відповідала важкого ступеня тяжкості, у 102 осіб (74.6%) - середній ступінь, у 15 (10.8%) - легкий ступінь тяжкості. Збудниками гнійно-некротичного процесу при цьому типі цукрового діабету є наступні види мікроорганізмів:

Табл.8. Мікрофлора висівається при II типі цукрового діабету.

Вид мікроорганізму

%

Staphylococcus aureus

59.2
Staphylococcus epidermidis 1.5
Streptococcus pyogenes 3.6

Streptococcus faecalis

0.7
Enterococcus sp. 0.7
Acinetobacter calcoaceticus 1.5
Proteus vulgaris 8.1
Proteus mirabilis 3.6
Proteus rettgeri 1.5
Klebsiella oxytoca 5.8
Klebsiella pneumoniae 1.5
Citrobacter sp. 5.8
E. coli 3.6
Pseudomonas aeroginosa 2.9

Із супутніх захворювань (табл.9, 10.) Найбільш часто зустрічалися гіпертонічна хвороба (50.3%), ІХС (41.2%), атеросклероз (7.3%), хронічна ниркова недостатність (5.6%), хронічний бронхіт (7.3%), ожиріння ( 5.1%). Аналіз таблиць показує що висіваються з рани мікроорганізми можуть відрізнятися в залежності від різних супутніх захворювань.

Табл .9. Мікробний спектр патологічного вогнища при різних супутніх захворювань.


Супутня патологія

1

2

3

4

5

6

7

8

Гіпертонічна хвороба 56.0 5.4 12.9 5.4 4.3 6.3 4.3 5.4
ІХС 51.9 5.3 14.8 6.7 6.7 5.3 6.7 2.6
Атеросклероз 53.6
14.1 6.4
6.4 6.4 14.1
Хронічний бронхіт 46.2 7.7 30.7

15.4

Ожиріння 66.7 11.1 11.1
11.1



Цифрами обозаначени: 1 - Staphyllococcus aureus, 2 - Streptococcus aureus, 3 - Proteus vulgaris, 4 - Klebsiella oxytoca, 5 - E. coli, 6 - Enterobacter sp., 7 - Citrobacter sp. 8 - Pseudomonas aeroginosa.


Табл.10. Співвідношення (у%) грампозитивних і грамнегативних мікроорганізмів при різній супутньої патології.


Супутня патологія

Грам + мікроорганізми

Грам-мікроорганізми

Гіпертонічна хвороба

61.4 38.6

ІХС

57.2 42.8

Атеросклероз

53.6 46.4

Хронічний бронхіт

53.9

46.1

Ожиріння

77.8

22.2

Вивчення чутливості мікрофлори до антибіотиків (табл.11, рис.4.) Показує, що найбільшою антибіотикорезистентність володіють бактерії роду Протей, Klebsiella ooxytoca і Синьогнійна паличка; найбільш чутливі до антибіотиків були стафілококи і стрептококи.

Табл.11. Результати визначення чутливості мікрофлори до антибіотиків.



1 2 3 4 5 6 7 8
Пеніцилін
50.0





Оксацилін 16.0 25.0





Ампіцилін




33.3

Карбеніцилін
12.5 28.6 42.9 50.0 44.4 10.0
Цефалексин 6.6



33.3 10.0
Цефамізін 90.0 75.0





Клафоран 96.6 87.5 85.7 71.4 100.0 77.7 90.0 20.0
Канамицин

14.3 57.1 50.0
20.0
Гентаміцин 86.6
61.9 57.1 50.0 77.7 40.0 80.0
Доксициклін 66.6 62.5





Еритроміцин 76.6






Олеандоміцин 10.0






Левоміцетин
12.5 23.8 42.9 50.0 44.4 30.0
Поліміксин


71.4 50.0 88.8 100.0 100.0

Цифрами позначені: 1 - Staphylococcus aureus, 2 - Streptococcus spp., 3 - Proteus spp., 4 - Citrobacter sp., 5 - Enterobacter sp., 6 - E. coli, 7 - Klebsiella oxytoca, 8 - Pseudomonas aeroginosa.


Схемa.1. Графічне відображення чутливості мікрофлори (більше 50%) до антибіотиків.



Staph.

Aureus

Str. spp.

Proteus

spp.

Citr.

sp.

Enterobact. sp.

E. coli

Klebs

ox.

Pseud

aer.

Пеніцилін







Карбеніцилін







Цефамізін







Клафоран







Канамицин







Гентаміцин







Доксициклін







Еритроміцин







Левоміцетин







Поліміксин








При приєднанні внутрішньолікарняної, інфекції виділені штами мікроорганізмів мають більш низьку чутливість до антибіотиків, у порівнянні з такою певною у мікроорганізмів виявлених при попередніх посівах із ран (табл. 12).


Табл.12. Результати визначення чутливості до антибіотиків мікрофлори виділеного при повторних посівах із ран.



1 2 3 4 5
Цефамізін 33.3



Клафоран 66.6 100.0 100.0 100.0 28.6
Гентаміцин 33.3 100.0 100.0 50.0 42.9
Доксициклін 66.6



Левоміцетин

100.0

Поліміксин

100.0 50.0 85.7

Цифрами позначені: 1 - Staphylococcus aureus, 2 - Proteus spp., 3 - Citrobacter sp., 4 - Klebsiella pneumoniae, 5 - Pseudomonas aeroginosa.


Показники переферической крові мають відмінності в залежності від виду мікроорганізму (табл.12.). Характерний різке зниження гемоглобіну і високу ШОЕ, поряд з цим кількість лейкоцитів знаходиться в межах норми, що вказує на високу інтоксикацію і ареактівность організму.

Табл.13.


Вид мікроорганізму лейкоцити гемоглобін ШОЕ

Staphyllococcus spp. 8.0 + 2.5 114 + 11 39 + 13

Streptococcus spp. 8.1 + 1.6 131 + 8 38 + 8

Proteus spp. 8.6 + 2.9 108 + 10 42 + 14

Klebsiella oxytoca 6.8 +1.9 97 +12 35 +8

Enterobacter sp. 9.1 + 1.5 103 + 13 56 + 10

Citrobacter sp. 7.9 + 2.1 109 + 12 43 + 19

E. coli 10.2 +4.1 131 +17 33 +13

Pseudomonas aeroginosa 14.6 + 5.4 94 + 20 44 + 18


Гнійно-некротичний процес локалізувався переважно на стопі (57.2%), а також в інших областях тіла - в основному на кінцівках. При цьому малися особливості мікрофлори при різної локалізації патологічного вогнища (табл.13.), Співвідношення грампозитивної і грамнегативної мікрофлори також значно відрізняється при різної локалізації (табл.14.)


Табл.14. Частота визначення мікроорганізмів при різної локалізації гнійно-некротичного процесу.


У ід мікроорганізму 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13

Staphyllococcus aureus 58.8 12.9 4.0 7.0 2.2 7.0 2.2 5.9

Streptococcus pyogenes 37.5 12.512.5 25 12.5

Proteus vulgaris 66.6 9.5 4.8 9.5 4.8 4.8

Klebsiella oxytoca 90 10

Enterobacter sp. 100

Citrobacter sp. 71.4 14.3 14.3

E. coli 22.2 11.1 22.255.5

Pseudomonas aeroginosa 60 40


1 - стопа, 2 - гомілка, 3 - стегно, 4 - сідничний область, 5 - промежину, 6 - передня черевна стінка, 7 - грудна клітка, 8 - спина, 9 - кисть, 10 - передпліччя, 11 - плече, 12 - шия, 13 - голова.


Табл.15. Частота визначення грампозитивних і грамнегативних мікроорганізмів при різної локалізації гнійно-некротичного процесу.


Локалізація Грампозитивна мікрофлора

Грамнегативна

мікрофлора

Стопа 47.4 65.5
Гомілка 11.5 8.6
Стегно 4.4 3.4
Сіднична область 6.2 3.4
Промежина 1.8 3.4
Передня черевна стінка 1.8 6.9
Грудна клітина
1.7
Спина
1.7
Кисть 8.0 1.7
Передпліччя 0.9
Шия 2.7
Голова 5.3 3.4

Висновки.

  1. Мікрофлора виділена з гнійно-некротичних вогнищ у хворих на цукровий діабет відрізняється від такої у людей не страждають цим захворюванням. Характерна велика роль в якості збудників грамнегативної мікрофлори (найбільш часто зустрічаються бактерії роду Протей і клебсієли).

  2. З гнійно-некротичного вогнища можуть висіватися асоціації мікроорганізмів, компонентами яких частіше є Staphylococcus aureus c грамнегативної мікрофлорою з переважною локалізацією на стопі, в основному при флегмонах. При різних нозологічних формах гнійно-некротичного процесу є відмінності мікрофлори, зокрема при гангрені відзначається перевага грамнегативної мікрофлори.

  3. Під час перебування хворого в стаціонарі можливе приєднання внутрішньолікарняної інфекції, що суттєво позначається на перебігу захворювання і більш ніж в 2 рази збільшує середню тривалість перебування хворих у стаціонарі. Зміна мікрофлори виявляється переважно на стопі.

  4. Співвідношення грампозитивної і грамнегативної мікрофлори залежить від ступеня тяжкості цукрового діабету - грам мікрофлора починає переважати при збільшенні ступеня тяжкості захворювання.

  5. У хворих на цукровий діабет I типу хірургічна інфекція розвивається, в основному, при важкому ступені тяжкості цукрового діабету, збудниками інфекції частіше є грампозитивні мікроорганізми.

  6. Висіваємі з гнійно-некротичного вогнища мікроорганізми відрізняються при різних супутніх захворюваннях, так при гіпертонічній хворобі та ожирінні переважають грампозитивна мікрофлора, при хронічній нирковій недостатності явно переважає грамнегативна мікрофлора.

  7. Показники переферической крові вказують на високу інтоксикацію і ареактивності організму хворого на цукровий діабет.

  8. Визначення чутливості до антибіотиків показує що найбільшою антибіотикорезистентність володіють бактерії роду Протей, Klebsiella oxytoca, Pseudomonas aeroginosa, найбільш чутливі до антибіотиків грампозитивні мікроорганізми. Мікроорганізми виділені при повторному посіві відрізняються більш вираженою антибіотикорезистентності.

  9. У залежності від локалізації гнійно-некротичного процесу висівається різна мікрофлора, так на стопі, передньої черевної стінки і промежини преобладет грамнегативна мікрофлора


ЛІТЕРАТУРА


  1. Акатов А. К. / / Журнал мікробіології, епідеміології, імунології. - 1997. - N 7. - С. 3-8.

  2. Астахов І. М. Лікування хворих на цукровий діабет з некротичними ураженнями стопи. / / Хірургія. - 2001. - N 12. - С. 39-41.

  3. Бухарін О. В., Фадєєв С. Б., Ісайчев Б. А. Динаміка видового складу, антілізоцімной активності та антибіотикорезистентності збудників хірургічної інфекції м'яких тканин. / / Журнал мікробіології, епідеміології, імунології. - 1997. - N 4. - С. 51-54.

  4. Гавриленко В. Г., Фадєєв С. Б., Бухарін О. В. та ін / / Вісник хірургії. - 2001. - N 6. - С. 39-41.

  5. Газетов Б. М., Калінін А. П. Хірургічні захворювання у хворих на цукровий діабет. - М.: Медицина. - 1991.

  6. Гених С. ​​М., Грушецький Н. М. / / Хірургія. - 1993. - N 5. - С. 28-31.

  7. Георгадзе А. К. / / Хірургічні захворювання і цукровий діабет. - М., 1989. - С. 66-69.

  8. Земляний О. Б., Пальцін А. А., Светухін А. М. та ін / / Хірургія. - 2002. - N 1. - С. 34.

  9. Кім А. Ю., Гольдберг О. А., Морозов Ю. І. Особливості перебігу ранового процесу при I і II типі цукрового діабету. / / Хірургія. - 1998. - N 5. - С. 46-47.

  10. Куленко Є. В. Хірургічні захворювання і цукровий діабет. - К.: Здоров'я. - 1990. - 184 с.

  11. Лохвицький С. В., Ісмаїлов Ж. К., Морозов Е. С. Хірургія гнійної рани стопи. / / Хірургія. - 2001. - N 3.

  12. Пальцін А. А., дзвоникувата Є. Г., Земляний О. Б. Збудники хірургічної інфекції при ураженнях нижніх кінцівок у хворих на цукровий діабет. / / Аннали хірургії. - 2001. - N 5. - С. 52-55.

  13. Рани і ранова інфекція: Керівництво для лікарів / за редакцією М. І. Кузіна, Б. М. Костюченок. - 2-е вид., Перераб. і доп. - М.: Медицина, 1990.

  14. Светухін А. М., Прокудіна М. В., Павлова М. В. Мікрофлора гнійно-некротичних уражень стопи у хворих на цукровий діабет. / / Антибіотики й хіміотерапія. - 1995. - N 8. - С. 40-42.

  15. Стручков В. І., Гостищев В. К., Стручков Ю. В. Посібник з гнійної хірургії. - М.: Медицина, 1984. - 509 с.

Додати в блог або на сайт

Цей текст може містити помилки.

Медицина | Реферат
54.3кб. | скачати


Схожі роботи:
Засоби самоконтролю хворих на цукровий діабет
Оптимізація лікування хворих на цукровий діабет з артеріальною гіпертензією мікроальбумінурією
Аналіз оцінки стану хворих на цукровий діабет в Красноярському краї
Клініко патогенетичне об рунтування корекції шлункових дисритмій у хворих на цукровий діабет 2 го
Особливості гормонально метаболічного гомеостазу у хворих на цукровий діабет 2 типу із симптоматичними
Особливості розвитку абсолютної інсулінової недостатності у хворих на цукровий діабет 2 типу та об
Діастолічна функція серця у хворих на цукровий діабет 2 типу в поєднанні з ішемічною хворобою серця
Цукровий діабет 6
Цукровий діабет 5
© Усі права захищені
написати до нас
Рейтинг@Mail.ru