приховати рекламу

Морфологічні зміни стравоходу

[ виправити ] текст може містити помилки, будь ласка перевіряйте перш ніж використовувати.


Нажми чтобы узнать.
скачати

Білоруський державний медичний університет
РЕФЕРАТ
На тему:
«Морфологічні зміни стравоходу»
МІНСЬК, 2008

Зміни локалізуються переважно в дистальній частині стравоходу і найбільш виражені проксимальніше лінії з'єднання сквамозного і перехідного циліндричного епітелію. Однак при важкому пролонгованим ГЕР зміни можуть поширюватися до середньої і верхньої третини стравоходу, ротоглотки і навіть органів дихання. Спочатку настає некроз і втрата поверхневих епітеліальних клітин (денудація), і судинні папилли з нервовими закінченнями виявляються ближче до внутрішньої поверхні стравоходу, яка здається нормальною. Найбільш ранні зміни настають у базальному шарі слизової стравоходу і визначаються тільки з допомогою біопсії і гістологічного дослідження. При цьому виявляються незапальні зміни, які характеризуються базальноклітинній гіперплазією і збільшенням висоти судинних папілом. Наступні гострі запальні зміни розвиваються в підслизовому шарі і проявляються набряком, гіперемією, лейкоцитарної інфільтрацією. Ендоскопічно слизова виглядає червоною, набряклою, пухкої з невеликими вогнищами крововиливів. При триваючому пошкодженні слизовому відбувається подальша втрата епітеліальної вистилки до базальної мембрани з утворенням поодиноких, а потім зливаються ерозій. Поширення процесу глибше базальної мембрани призводить до локалізованим виразки слизової, які пізніше можуть стати циркулярними. Після пошкодження сквамозного епітелію шлунковим вмістом гостре запалення переходить в хронічне запалення з відновленням епітелію. Однак цей репаративний процес може бути причиною двох серйозних ускладнень ГЕРХ: формування рубцевого звуження стравоходу і ціліндроклеточного епітелію Баррета. Загоєння виразкового дефекту слизової відбувається завдяки проліферації фібробластів, нових кровоносних судин і зростання сквамозного епітелію. При глибоких і поширених пошкодженнях слизової може утворитися рубець з можливим звуженням і укороченням стравоходу. У більшості випадків рубцеві стриктури розвиваються в нижній третині стравоходу вище місця з'єднання з'єднувального ціліндроклеточного і сквамозного епітелію, розташовуються поверхнево під епітелієм і легко переборні за допомогою дилатації. Поява доброякісних виразок і / або стриктур в середній і верхньої третини стравоходу майже завжди свідчить про епітелії Баррета.
За даними ендоскопії виділяють 4 ступеня запальних змін слизової оболонки:
О - нормальна; 1 - еритема; 2 - (а) ерозії та / або локальні виразки, (б) зливаються виразки; 3 - стриктури, короткий стравохід і ціліндроклеточний епітелій Баррета.
Морфологічна картина слизової стравоходу при ГЕРХ може характеризуватися одночасно елементами тканинного пошкодження і відновлення. Є гострий і хронічний запальний процес, що, можливо, пов'язано з ремісією і рецидивом хвороби.
Клінічні прояви
Різноманітні симптоми, що спостерігаються при ГЕРХ, поділяють на: 1) стравохідні, 2) ротоглотковий, 3) легенево-гортанні, 4) сердечні. Багато хто з них можуть залишитися непоміченими через недостатню поінформованість лікарів про можливе розмаїтті проявів ГЕРХ.
Більшість хворих з виявленим РЕ мають симптоми протягом більше 2-4 років. Нерідко хворі зі скаргами на печію та відрижку не відразу звертаються за медичною допомогою і відкладають її на невизначений термін, не вважаючи свої відчуття патологічними. Іноді ж рада недостатньо досвідченого і уважного лікаря зводиться до того, щоб хворий не звертав уваги на турбують його явища.
Класичними стравохідними симптомами ГЕРХ є печія або відчуття печіння за грудиною. Ці симптоми звичайно виникають після їжі, тривають 1-2 години і зменшуються після прийому антацидів. Вони істотно посилюються в положенні лежачи, можуть бути помірно вираженими або болісними і мають тенденцію розповсюджуватися вгору. Іноді відчувається кислий або гіркий смак у роті, що може бути пов'язано з рефлюксом дуоденального вмісту, багатого жовчю. Менш частим симптомом, зустрічається приблизно у 20-60% хворих на ГЕРХ, є пекучий біль за грудиною, а також в області серця, на рівні мечоподібного відростка і в епігастрії з іррадіацією в ліве підребер'я, шию, ліве плече. Вона виникає, як правило, у зв'язку з прийомом їжі, при нахилах вперед або в горизонтальному положенні, а також при прийомі алкоголю і куріння. У частини хворих біль носить постійний болісний характер і не залежить від провокуючих факторів. Вона може мати сдавливающий характер і трудноотлічіма від болю, пов'язаної з ішемічною хворобою серця. Приблизно у 50% хворих з болем у грудях неясного походження після виключення ІХС був виявлений ГЕР з езофагітом. Виникнення загрудинної болю при РЕ пов'язано переважно з прямим подразненням кислотою слизової, а не з рефлекторним спазмом м'язової стінки стравоходу. Зміни в стравоході не завжди корелюють з клінічними симптомами. У деяких хворих з доведеним РЕ больовий синдром може бути відсутнім, а в інших виражені болі спостерігаються при відсутності ендоскопічно видимих ​​запальних змін. Пояснення цьому невідповідності вбачають у тому, що в результаті некрозу епітеліального покриву без виразних запальних змін судинні папилли і нервові закінчення слизової оболонки виявляються ближчими до просвіту стравоходу і стають більш доступними дратівної дії соляної кислоти. Болі і відчуття печіння в області серця при ГЕРХ бувають особливо вираженими у вагітних жінок. Тест Бернштейна часто допомагає відрізнити цей біль від болю при стенокардії. Симптом болі в діагностиці ГЕРХ в цілому менш специфічний, ніж печія, так як може бути пов'язаний з іншими захворюваннями (ІХС, виразка і рак стравоходу і шлунку, ураження легень і середостіння).
Відрижка і зригування нерідко спостерігаються у хворих на ГЕРХ після їжі, лежачи і при змінах положення тіла.
Дисфагія у хворих на ГЕРХ може бути переміжною або прогресуючої і на початку пов'язана з помірно вираженим спазмом, а потім рубцевої стриктурою стравоходу. Виникає вона при прийомі твердої їжі.
Ротоглотковий симптоми включають відчуття сухості, болю, стороннього тіла і здавлення в області глотки, біль при ковтанні, болі в області кореня язика, відчуття печіння в області шиї, раптове заповнення ротової порожнини слиною, втрата емалі в області верхніх зубів.
До легенево-гортанним симптомів відносяться: захриплість і втрата голосу, дискомфорт в «горлі», хронічний кашель, важке дихання із задишкою і бронхоспазм. При ендоскопії може виявлятися ларингіт, гранульома голосових зв'язок, стеноз трахеї. У легенях виявляється рецидивуюча аспіраційна пневмонія, з можливим виходом в пневмосклероз. При наявності у хворого так званих екстрапіщеводних симптомів, легенево-гортанних симптомів або атипових проявів ГЕРХ, особливо при наявності печії і відрижки, необхідно оцінити рН стравоходу. Можливо, що у частини таких хворих ГЕРХ є провідною причиною цих симптомів, в інших хворих вона може бути супутнім і сприяє цих симптомів захворюванням, також вимагає лікування. Наприклад, хронічний кашель, який спостерігається у 10-21% хворих на ГЕРХ, може бути єдиним симптомом цього захворювання.
Серцеві симптоми можуть виражатися брадикардією і артеріальною гіпотензією. У деяких хворих можуть виникнути самостійні болі в області шиї і вухах. У літніх хворих ГЕРХ перебігає важче і нерідко дає ускладнення.
Спільними симптомами ГЕРХ можуть бути анемія, пов'язана з кровотечею з ерозій і виразок стравоходу, зниження маси тіла, почасти у зв'язку з дисфагією, нервово-психічні відхилення у зв'язку з невизначеністю клінічної ситуації.
При обстеженні хворих з підозрою на ГЕРХ особлива увага повинна бути звернена на стан прохідності пілороантрального відділу шлунка, дванадцятипалої кишки і проксимальної частини порожньої кишки.
Диференціальний діагноз
Диференціальний діагноз ГЕРХ повинен включати різні доброякісні та злоякісні ураження органів верхнього поверху черевної порожнини, оклюзійні ураження чревного стовбура і верхнебрижеечной артерії (які можуть бути супутніми або сприяють розвитку патологічного ГЕР, і при цьому проявлятися симптомами РЕ).
Ускладнення
ГЕРХ можуть ускладнювати наступні патологічні процеси: 1) пептичні виразки стравоходу з можливою пенетрацією та проривом в середостіння, плевральну порожнину, перикард і навіть в серці, а також кровотечею; 2) рубцеве звуження стравоходу, 3) формування так званого стравоходу Баррета з можливим розвитком аденокарциноми ; 4) придбаний короткий стравохід; 5) легенево-гортанні поразки.
На підставі частоти і тяжкості клінічних симптомів, давності їх появи і якості життя виділено чотири ступені тяжкості ГЕРХ: I (легка) - симптоми не частіше одного разу на місяць протягом менше 6 міс, викликають слабко виражені неприємні відчуття; II (помірна) - симптоми частіше ніж 1 раз на місяць протягом 0,5-2 років, турбують хворого; III (виражена) - симптоми частіше ніж 1 раз на тиждень, але не щодня, протягом від 2 до 5 років, заважають вести нормальний спосіб життя; IV ( важка) - симптоми спостерігаються щодня протягом більше 5 років, носять болісний характер.
Переважають хворі з легко і помірно вираженими симптомами (70-80%), з більш вираженими симптомами становлять 20-25%, і з важкими проявами 2-5%.
Діагностика
Встановлення діагнозу ГЕРХ і її ускладнень грунтується на клініко-анатомічних даних і результати рентгенологічного, ендоскопічного та гістологічного методів дослідження, рН-метрії, проби Бернштейна і езофагоманометріі. Необхідно виконання тесту на виявлення Helicobacter pylori. У разі необхідності можуть бути використані інші додаткові методи дослідження.
При рентгенологічному дослідженні хворих ГЕРХ може бути виявлений спонтанний істотний рефлюкс барієвої суспензії в стравохід, особливо в горизонтальному положенні, що свідчить про порушення замикальних функції НПС, виразка або рубцеве звуження стравоходу, а також змінна або комбінована грижа стравохідного отвору діафрагми, короткий стравохід. За даними рентгенологічного дослідження повинен бути визначений рівень шлунково-стравохідного з'єднання щодо стравохідного отвору діафрагми і його вправімой в черевну порожнину. Повинні бути оцінені моторно-евакуаторна функція стравоходу, шлунка, дванадцятипалої кишки, проксимального сегмента порожньої кишки, і виключені інші захворювання, особливо викликають порушення спорожнення шлунка (пілоричний рубцево-виразковий стеноз, патологія дванадцятипалої кишки та ін.)
Езофагогастродуоденоскопія з прицільною біопсією слизової стравоходу і гістологічним дослідженням дає можливість діагностувати пептичної езофагіт, його протяжність і глибину, виявити епітелій Баррета і ступінь його дисплазії, а також виразки, стриктури, рак стравоходу, виразку шлунка і дванадцятипалої кишки, антральний гастрит і ін захворювання. Іноді можна знайти зяюча кардия і ГЕР. Однак у значної частини хворих ГЕРХ ендоскопічні ознаки езо-фагіта можуть бути відсутні і в таких випадках традиційна техніка біопсії слизової повинна бути доповнена аспірацією слизової для отримання біоптатів на велику глибину, що істотно підвищує інформативність гістологічного дослідження.
Внутрішньостравохідна рН-метрія є високочутливим і специфічним методом і розглядається як «золотий» стандарт верифікації і кількісної оцінки ГЕР. Вона надає інформацію про зв'язок симптомів з епізодами рефлюксу і має велике значення в диференціальній діагностиці ГЕРХ. При наявності рефлюксу в нижньому відділі стравоходу рН може становити до 4,0 і нижче, однак при лужному рефлюксі рН може бути вище за норму.
Кислотно-перфузійний тест Бернштейна більш доступний, ніж рН-метрія, і часто допомагає в діагностиці ГЕРХ.
За даними манометрии тиск спокою НПС менше 6 мм рт. ст. нерідко вказує на патологічний ГЕР. Проте нормальний тиск спокою НПС не виключає ГЕР внаслідок транзиторної релаксації. Можливі слабка контрактильна здатність (менше 25-30 мм рт. Ст.) Та / або виразне уповільнення перистальтики стравоходу.
Лікування
Застосовується консервативне і оперативне лікування хворих на ГЕРХ. У виборі лікувальної тактики провідне значення має: 1) встановлення діагнозу ГЕРХ, ступеня її тяжкості, можливих ускладнень; 2) визначення домінуючих патогенетичних факторів ГЕРХ; 3) виявлення інших захворювань, які можуть сприяти розвитку ГЕРХ та / або проявлятися її симптомами.
Раціональне лікування залежить від природи специфічних порушень, які призвели до виникнення ГЕРХ. Терапія повинна бути спрямована на збільшення тиску в області НПС, зменшення ступеня його транзиторною релаксації, поліпшення спорожнювання шлунка, зменшення шлункової секреції, посилення стравохідного кліренсу. Необхідно домогтися загоєння езофагіту, попередження або усунення ускладнень та позбавлення хворого від симптомів ГЕРХ.
За минулі 10-15 років глибоко змінилися наші уявлення про механізми контролю спроможності НПС, що призвело до суттєвого удосконалення оперативної хірургічної техніки і розробці модифікацій операції фундоплікація. Антирефлюксного операції стали менш небезпечними, більш ефективними з рідкісними незначними побічними наслідками. Застосування малоінвазивних лапароскопічних втручань зробило їх ще більш прийнятними для хворих та гастроентерологів. До цих пір прийнято вважати, що хірургічне лікування показано тим хворим ГЕРХ, у яких інтенсивне медикаментозне лікування приблизно протягом 8-12 тижнів виявилося неефективним, езофагіт усунути не вдалося і симптоми не зникли, або часто рецидивують, а також настали ускладнення.
Дійсно, консервативне лікування дає порятунок від симптомів ГЕРХ, в основному, у хворих з легким та помірним тяжкістю захворювання. Хворі з тяжкою формою захворювання повинні методично приймати відповідні препарати протягом невизначено довгого часу і змінювати звичний стиль життя.
Консервативне лікування є в значній мірі паліативним і не повинно тривати протягом тривалого часу. Хворий, будучи поінформований про характер і прогнозі хвороби, повинен сам прийняти участь у виборі консервативного чи оперативного методу з урахуванням того, що останній дає повне і тривале відновлення спроможності НПС і позбавлення від симптомів ГЕРХ у переважної частини хворих. Тому хірургічне втручання має бути методом вибору для хворих з середніми і важкими формами ГЕРХ, а показання до нього повинні ставитися у відповідних хворих досить рано. Оперативні втручання, безумовно показані при важких ускладненнях ГЕРХ - рубцевої стриктури і стравоході Баррета.
Консервативне лікування. Для поліпшення скорочувальної функції НПС рекомендується повне припинення прийому алкоголю та тютюнопаління, що знижують тонус НПС. Повинна переважати багата білком їжа. Бажано зменшити споживання жирів, уникати кави, какао, цитрусових, сирої цибулі, м'яти, що підсилюють шлункову секрецію і дратують слизову оболонку. Хворі повинні утримуватися від переїдання та прийому їжі менш, ніж за 2-3 години перед сном. Головний кінець ліжка слід підняти на 15-25 см, щоб зменшити нічний ГЕР. Цьому допомагає і становище на лівому боці під час сну. Зменшення маси тіла при ожирінні знижує ймовірність ГЕР. Необхідно контролювати значні фізичні навантаження і нахили тулуба вперед. По можливості, потрібно припинити прийом препаратів та гормональних контрацептивів, що знижують тонус НПС.
Зміна стилю життя може дати полегшення тільки хворим з легкою та проміжної ступенем тяжкості ГЕРХ. Воно ефективно менш ніж у 30% хворих езофагітом.
Медикаментозне лікування зазвичай проводиться поетапно. Спочатку застосовують блокатори Н 2-рецепторів (ранітидин та ін.) Використовують також антациди типу фосфолюгель та ін Однак у хворих з вираженою і важким ступенем ГЕРХ та ускладненнями слід відразу починати з інтенсивної терапії інгібіторами протонної помпи - омепразолом і його аналогами. Вони істотно зменшують секрецію соляної кислоти і кількість шлункового соку і сприяють загоєнню слизової стравоходу та усунення клінічних симптомів приблизно у 90% хворих. Поліпшення тонусу НПС, посилення пропульсивної перистальтики стравоходу, шлунка і дванадцятипалої кишки досягається при застосуванні прокінетиків (метоклопрамід і ін), а також домперидону (мотіліум). При ерозивно-язвешюй формі захворювання рекомендується застосування цітопротекторов (сукральфат), які утворюють захисну плівку на ураженій слизової. Проте дані про його ефективність суперечливі. При виявленні Helicobacter pylori проводиться лікування відповідними антибактеріальними препаратами.
Літні хворі часто потребують інтенсивної і тривалої терапії, так як у них ГЕРХ перебігає важче і з ускладненнями.
Консервативна терапія проводиться протягом 8-12 тижнів, після чого клінічно і ендоскопічно оцінюється результат. При поліпшенні стану необхідно знизити дозу або припинити прийом препаратів. Нерідко повна відмова від згадуваних препаратів призводить до рецидиву клінічних проявів, особливо у хворих з ускладненнями ГЕРХ, і тоді доводиться проводити тривалу підтримуючу терапію.
Оперативне лікування. Ретельне передопераційне обстеження хворого має важливе значення у прийнятті відповідного плану операції. При встановленні діагнозу ГЕРХ необхідно: 1) виключити або виявити обструкцію пілороантрального відділу шлунка, дванадцятипалої кишки та проксимального сегмента порожньої кишки, 2) визначити рівень розташування шлунково-стравохідного з'єднання щодо стравохідного отвору діафрагми, наявність хіатальной грижі і короткого стравоходу, 3) уточнити моторну функцію стравоходу, 4) переконатися у відсутності або наявності виразок шлунка і дванадцятипалої кишки, або гіперсекреції шлункового соку з високим вмістом соляної кислоти.
Метою антирефлюксного операцій є відновлення замикальних функції НПС і усунення патологічного ГЕР за допомогою створення фундоілікаціі стравоходу.
Фундоплікація за Ніссеном є операцією вибору для хворих з неускладненою формою ГЕРХ. Вона виконується з лапаротомного доступу, або з використанням малоінвазивної лапароскопічної техніки, і полягає в повному закутування попередньо виділеної дистальної частини стравоходу стінкою мобілізованого дна шлунка у вигляді манжетки або муфти. Основні принципи фундоплікація за Ніссеном полягають у наступному.
Підтримуюча манжета із зведення шлунка повинна бути створена навколо стравоходу відразу вище шлунково-стравохідного з'єднання з фіксацією її швами до стравоходу без натягу з достатнім просвітом всередині, щоб у стравоході міг вільно перебувати буж або зонд 60 номери.
Довжина манжети попереду стравоходу повинна становити не більше 2 см.
Оповита частина стравоходу повинна знаходитися нижче стравохідного отвору діафрагми.
Стравохідний отвір діафрагми слід помірно звузити до зіткнення його країв з стравоходом.
При недостатній пропульсивної перистальтиці або слабкою контрактильної здатності стравоходу (менше 25 мм рт. Ст.) Виконується неповне фундоплікація або езофагофундорафія із залишенням передньої частини стінки стравоходу вільної від фундоплікаціонной манжетки, щоб уникнути можливого зростання опору при проходженні їжі і рідини в шлунок і розвитку дисфагії.
Крім найбільш часто використовуваної фундоплікація за Ніссеном використовуються і інші варіанти цієї операції. Операція з Хіллу виконується з лапаротоміческого доступу і полягає в з'єднанні передньої і задньої стінки кардіального відділу шлунка по малій кривизні і фіксації цього відділу шлунка до серединної дугоподібної зв'язці діафрагми окремими швами. При цьому дистальний сегмент стравоходу виявляється частково огорнутим дном шлунка.
Фундоплікація за Белей марк IV (Четвертий варіант операції) проводиться з трансторакальних доступу шляхом поетапної інвагінації стравоходу до кардіальних-фундальний відділ шлунка. У результаті створюється манжета з дна шлунка навколо дистальної частини стравоходу на 270 °, яка потім переміщається нижче стравохідного отвору діафрагми і фіксується декількома швами до діафрагми. Цей тип операції виробляється переважно при раніше виконаної операції в черевній порожнині, ожирінні, короткому стравоході.
При хронічному короткому стравоході, нерідко в поєднанні з ковзної кардіальної або комбінованої грижею стравохідного отвору діафрагми, при виборі доступу і типу операції слід орієнтуватися на рівень знаходження в середостінні стравохідно-шлункового з'єднання. При знаходженні цього з'єднання не вище 4-5 см над діафрагмою абдомінальний відділ стравоходу разом з стравохідно-шлунковим сполученням вдається легко звести, виконати фундоплікація за Ніссеном і потім помістити нижче стравохідного отвору діафрагми без будь-якого натягу.
Ситуація стає більш складною при розташуванні стравохідно-шлункового з'єднання вище стравохідного отвору діафрагми більш ніж на 4-5 см, що спостерігається найчастіше при комбінованій кардіофундальной грижі. У такому випадку спроба зробити фундоплікація з абдомінального доступу за Ніссеном може призвести до прорізування швів, зміщення фундоплі-ційний манжетки на шлунок або відриву її від стравоходу.
При цьому можливі три варіанти антирефлюксні операції, два з яких виконуються з використанням трансторакальних доступу і один - лапаротомного.
1. Дистальна частина стравоходу і дно шлунка мобілізуються після часткового розсічення діафрагми в радіальному напрямку, починаючи від стравохідного отвору. Потім робиться спроба звести фундоплікаціонную манжету у черевну порожнину. У разі натягу стравоходу останню додатково мобілізують до дуги аорти, що істотно збільшує його довжину. Якщо після цього фундоплікаціонную манжету разом з дісталиюй частиною стравоходу не вдається перемістити в інтраабдомінальні положення без натягу, вона по всьому колу ретельно фіксується до країв діафрагми в області новосформованого її стравохідного отвору, і майже повністю залишається у супрадіафрагмальной позиції.
Альтернативою супрадіафрагмальной фундоплікація при придбаному короткому стравоході є гастроплас-тика по Кількість лисиць з фундоплікація за Ніссеном. При цьому додаткова частина стравоходу створюється з малої кривизни шлунка з фундоплікація утворився вільним клаптем з дна шлунка, залишенням манжети в черевній порожнині і ушиванням дефекту діафрагми.
Фундоплікація за Ніссеном при короткому стравоході з трансабдоміналиюго доступу з залишенням дісталиюй частини стравоходу і манжети в середостінні з фіксацією її швами до діафрагми в області стравохідного отвору без звуження останнього. Цей варіант операції, що полягає в закутування дистальної частини стравоходу дном шлунка в середостінні допустимо, тому що найбільш важливим фактором у відновленні тонусу НПС є фундоплікація. Позитивний ефект антирефлюксні операції фундоплікація у хворих на ГЕРХ пов'язаний з відновленням і покращенням м'язового тонусу НПС. Крім того, фундоплікація зменшує ймовірність епізодів транзіторноп релаксації НПС або майже повністю її виключає у відповідь на розширення шлунка і розтягнення його стінки. Вважають, що механічний ефект часткової або повної фундоплікація обумовлений зовнішньої підтримкою НПС фундоплікаціопной манжетою, зменшенням до деякої міри просвіту дісталиюй частини стравоходу на рівні НПС, а також проксимальної частини шлунка. Потрібно значне інтрагастральной тиск, щоб відкрити НПС або викликати натяг стінки дна шлунка та ініціювати транзиторну релаксацію і гастроезофагеальний рефлюкс, коли дистальна частина стравоходу оповита дном шлунка. До того ж, в більшості випадків антирефлюксного операції відновлюють гострий кут Гіса і клапан Губарєва, інтраабдомінальні положення стравохідно-шлункового з'єднання і НПС.
При поєднанні ГЕРХ і дуоденальної виразки або вираженого гіперацидного стану показано виконання фундоплікація і ваготомії, що доповнюється дренірующіе шлунок операціями у разі необхідності.
При поєднанні ГЕРХ з порушенням випорожнення шлунка внаслідок обструкції пілороантралиюго відділу обов'язково виконується оперативне втручання з метою усунення викликали його причин.
При наявності супутніх ГЕРХ захворювань (ЖКХ, компресійний стеноз чревного стовбура і ін) можливі поєднані операції.

ЛІТЕРАТУРА
1. Івашкін В. Т., Трухманов А. С. Хвороби стравоходу. - М.: Тріада-Х, 2000.
2. Клінічна токсикологія дітей та підлітків: навчальний посібник в 2 томах / За ред. І. В. Маркової. - СПб, 1998.
3. Рисс Є. С, Шулутко Б. І. Хвороби органів травлення. - СПб.: Ренкор, 1998.
4. Богопол'скій П. М., Курбанов Ф. С. Хірургія стравоходу: керівництво для лікарів. - М.: Медицина, 2001.
Додати в блог або на сайт

Цей текст може містити помилки.

Медицина | Реферат
47.6кб. | скачати


Схожі роботи:
Прояви захворювання стравоходу і мануальні маніпуляції при пошкодженні стравоходу
Сторонні тіла стравоходу Дивертикули стравоходу
Ссавці їх морфологічні особливості
Морфологічні способи словотворення
Морфологічні засоби виразності мови
Морфологічні особливості англійських іменників
Морфологічні особливості медулобластом мозочка
Морфологічні елементи шкірних висипів
Морфологічні та фізіологічні особливості зорового аналізатора

Нажми чтобы узнать.
© Усі права захищені
написати до нас
Рейтинг@Mail.ru