Методичний посібник з ЕКГ

[ виправити ] текст може містити помилки, будь ласка перевіряйте перш ніж використовувати.


Нажми чтобы узнать.
скачати

Цей файл узятий з колекції Medinfo

http://www.doktor.ru/medinfo

http://medinfo.home.ml.org

E-mail: medinfo@mail.admiral.ru

or medreferats@usa.net

or pazufu@altern.org

FidoNet 2:5030 / 434 Andrey Novicov

Пишемо реферати на замовлення - e-mail: medinfo@mail.admiral.ru


У Medinfo для вас найбільша російська колекція медичних

рефератів, історій хвороби, літератури, навчальних програм, тестів.


Заходьте на http://www.doktor.ru - Російський медичний сервер для всіх!


ЕЛЕКТРОКАРДІОГРАФИЧНІ СИМПТОМИ І СИНДРОМИ

I. Введення

1. Електрофізіологічні основи формування електрокардіограм.

2. Техніка реєстрації ЕКГ.

3. Методика аналізу ЕКГ.

4. Нормальна ЕКГ.

II. Синдром порушення ритму серця.

1. Синдром порушення утворення імпульсу.

2. Синдром порушення проведення імпульсу.

3. Синдром комбінованих порушень.

III. Синдром електричного переважання відділів серця.

1. Гіпертрофія передсердь.

2. Гіпертрофія шлуночків.

IV. Синдром вогнищевого ураження серця.

1. ЕКГ симптом ішемії.

2. Симптом ушкодження.

3. Симптом некрозу.

V. Синдром дифузних змін.

1. Зміни комплексу QRS.

2. Зміни кінцевої частини комплексу QRSТ.

Електрокардіограма - графічне вираження змін у часі інтегральної електричної активності серця.

Метод дозволяє оцінити найважливіші функції серця: автоматизм, збудливість і провідність.

В основі електричних явищ, що виникають у серцевому м'язі, лежить переміщення через зовнішню мембрану міокардіальної клітини іонів калію, натрію, кальцію, хлору та ін Клітинна мембрана в електрохімічному відношенні являє собою оболонку, що має вибіркову проникність для різних іонів. Трактування походження електрокардіограми (ЕКГ) з позиції теорії трансмембранного потенціалу дії була викладена в курсі ...... Генез нормальної ЕКГ, походження і характер її патологічних змін найбільш наочно пояснює векторна теорія серцевого диполя.

Електричні явища, пов'язані з діяльністю всього серця, прийнято розглядати на прикладі окремого м'язового волокна. Це допустимо, оскільки електричні процеси, що відбуваються в міокардіальної клітці і в серці в цілому мають спільні закономірності.

У стані спокою зовнішня поверхня клітинної мембрани м'язового волокна заряджена позитивно (+). При порушенні зовнішня поверхня деполяризованої ділянки змінює заряд на негативний (-). Реполяризації м'язової клітини супроводжується відновленням (+) зарядів на її поверхні.

Процес розповсюдження по м'язовому волокну хвилі деполяризації, як і хвилі реполяризації, схематично можна представити у вигляді переміщення подвійного шару зарядів, розташованих на кордоні порушених, заряджених (-) і збудженому, заряджених (+) ділянок волокна. Ці заряди рівні за абсолютною величиною, протилежні за знаком і знаходяться на нескінченно малій відстані один від одного. Така система, що складається з двох рівних за величиною, але протилежних за знаком зарядів, називається диполем. Позитивний полюс диполя завжди звернений у бік збудженому, а негативний полюс - у бік порушеної ділянки м'язового волокна.

Диполь може послужити моделлю електричної активності окремого м'язового волокна, яке позначають як елементарний диполь. Елементарний диполь характеризується різницею потенціалів і є джерелом елементарної електрорушійної сили (ЕРС). ЕРС - величина векторна; її характеризують абсолютне значення і напрям. У електрокардіографії прийнята позитивна полярність вектора, тобто направлення від (-) до (+).

На поверхні збудженому м'язового волокна різниця потенціалів відсутній - реєструючий прилад фіксує ізолінію. При появі збудження на кордоні порушених і збудженому ділянок з'являється диполь, який разом з хвилею збудження на її "гребні" переміщається по м'язовому волокну. Між збудженими і залишилися на даний момент у стані спокою ділянками поверхні міокардіального волокна виникає різниця потенціалів. Якщо електрод, з'єднаний з позитивним полюсом реєструючого приладу (активний, діфферентние), звернений до (+) полюса диполя, тобто вектор ЕРС спрямований до цього електрода, то реєструється відхилення кривої вгору або позитивний зубець. У випадку, коли активний електрод звернений до негативного заряду диполя, тобто вектор ЕРС спрямований від цього електрода, виникає відхилення кривої вниз або негативний зубець.

У кожен момент серцевого циклу в стані збудження виявляється безліч м'язових волокон, які предятавляют собою елементарні диполі. При одночасному існуванні кількох диполів їх ЕРС взаємодіє за законом додавання векторів, утворюючи сумарну ЕРС. Таким чином, при певних припущеннях серце можна розглядати як один точкове джерело струму - сумарний єдиний серцевий диполь, продкцірующій сумарну ЕРС.

При строго послідовному поширенні порушення по міокарду, коли на різних етапах цього процесу залученими в стан збудження виявляються різні, але певні по локалізації ділянки серця і різні за величиною м'язові маси, сумарна ЕРС послідовно і закономірно змінюється за величиною і напрямком. Кожному окремому моменту серцевого циклу відповідає своя сумарна моментная ЕРС.

Імпульс до порушення серця в нормі генерують Р-клітини синоатріального вузла, що володіють найбільш високим автоматизмом (здатністю до спонтанної повільної діастолічної деполяризації). З синоатріального вузла, розташованого у верхній частині правого передсердя, порушення поширюється по сократительному міокарду передсердь (спочатку правого, потім обох і на заключному етапі - лівого), по міжпередсердної пучку Бахмана і міжвузлові спеціалізованим трактах (Бахмана, Венкебаха, Тореля) до атриовентрикулярному вузлу. Основний напрямок руху хвилі деполяризації передсердь (сумарного вектора) - вниз і вліво.

Пройшовши атриовентрикулярное з'єднання, де відбувається різке зниження швидкості поширення збудження (атріовентрикулярна затримка проведення імпульсу), електричний імпульс бистрораспространяется по внутрішньошлуночкової провідної системи. Вона складається з пучка Гіса (передсердно-шлуночкового пучка), ніжок (гілок) пучка Гіса та волокон Пуркіньє. Пучок Гіса ділиться на праву і ліву ніжки. Ліва ніжка поблизу від основного стовбура пучка Гіса поділяється на два розгалуження: передньо-верхнє і задньо-нижнє. У ряді випадків є третя, серединна гілку. Кінцеві розгалуження внутрішньошлуночкової провідної системи представлені волокнами Пуркіньє. Вони розташовуються переважно субендокардіальному і безпосередньо пов'язані з скорочувальним міокардом. Тому поширення збудження по вільним стінок шлуночків йде з безлічі вогнищ у субендокардіальних шарах до субепікардіальному.

Порушення скорочувального міокарда шлуночків починається з лівої половини міжшлуночкової перегородки, куди раніше проходить електричний імпульс по більш короткій лівій ніжці. Хвиля збудження рухається вправо. У нормі охоплення збудженням всій міжшлуночкової перегородки відбувається за 0,02-0,03 с. Через 0,005-0,01 с від початку порушення перегородки процес деполяризації поширюється на субендокардіальних шари міокарда верхівки, передньої і бокової стінок правого шлуночка. Хвиля збудження переміщається до епікарді, тому сумарний вектор деполяризації правого шлуночка спрямований вправо і вперед, як і ветор міжшлуночкової перегородки. Разом вони протягом перших 0,02-0,03 с визначають напрямок ранніх сумарних векторів серця вправо і вперед.

Після вступу в процес збудження лівого шлуночка, що відбувається на 0,03-0,04 с, сумарний вектор серця починає відхилятися вниз і вліво, а потім у міру охоплення все більшої маси міокарда лівого шлуночка він відхиляється все більше вліво. Найдовшими будуть вектори 0,04-0,05 с, тому що вони відображають момент, коли порушується одночасно максимальне число м'язових волокон міокарда. В подальшому (0,06-0,07 с), сумарні вектори також спрямовані вліво, але мають меншу величину.

Вектори 0,08-0,09-0,10 с (кінцеві) обумовлені збудженням підстав міжшлуночкової перегородки і шлуночків. Вони орієнтовані вгору і злегка вправо, мають найбільшу величину.

Реполяризації шлуночків, починаючись з субепікардіальний шарів міокарда, поширюється до ендокарда. Тому, сумарний вектор реполяризації має той же напрям, що і вектор деполяризації шлуночків. З вищесказаного випливає, що в процесі серцевого циклу сумарний вектор, постійно змінюючись за величиною і орієнтації, велику частину часу направляє зверху і праворуч вниз і вліво.

Представляючи собою джерело ЕРС, серце створює в тілі людини, як в навколишньому провіднику, і на його поверхні електричне поле. Динаміка сумарної ЕРС серця протягом серцевого циклу, переважна орієнтація сумарного вектора такі, що більшу частину серцевого циклу позитивні потенціали електричного поля зосереджені в лівій і нижній частинах тіла, а негативні - у правій і верхньої.

Наявність на поверхні тіла людини точок, що відрізняються величиною і знаком потенціалу, дозволяє зареєструвати між ними різниця потенціалів. У електрокардіографії з цією метою використовуються строго певні крапки, що дозволяє уніфікувати метод і добитися найбільшої його інформативності. Реєстрація різниці потенціалів між двома певними точками електричного поля серця, в які встановлені електроди, називаються електрокардіографічним відведенням. Гіпотетична лінія, що з'єднує ці точки, являє собою вісь відведення. У електрокардіографічної відведення розрізняють полярність. Позитивним вважають полюс, який має більший потенціал, він підключається до анода електрокардіографа (звернений до позитивного електроду). Негативний полюс відповідно з'єднується з катодом (звернений до негативного електроду).

Звичайне електрокардіографічне дослідження включає обов'язкову реєстрацію 12 відведень: 3-х стандартних, 3-х посилених однополюсних від кінцівок і 6-ти грудних.

Стандартні відведення. Це двополюсні відведення від кінцівок, запропоновані Ейнтховеном. Їх позначають римськими цифрами I, II, III. Дані відведення реєструють різницю потенціалів між двома кінцівками. Для їх запису електроди накладають на обидві верхні і ліву нижню кінцівки і попарно подають потенціали на на вхід електрокардіографа, суворо дотримуючись полярності відведень. Четвертий Електрол поміщають на праву ногу для підключення заземлення проводу.

Порядок підключення до електрокардіографа при реєстрації стандартних відведень:

I відведення - права рука (негативний електрод) - ліва рука (позитивний електрод);

II відведення - права рука (негативний електрод)-ліва нога (позитивний електрод);

III відведення - ліва рука (негативний електрод) - ліва нога (позитивний електрод);

Осі трьох стандартних відведень є сторонами схематичного рівностороннього трикутника Ейнтховен. Вершинам цього трикутника відповідають елетроди, встановлені на правій руці, лівій руці і лівій нозі. У центрі розташований електричний центр серця - точковий єдиний сумарний серцевий диполь, однаково віддалений від усіх трьох осей відведень. Перпендикуляри, звернені з центру трикутника Ейнтховен на осі відведень, ділять їх на позитивну, звернену до позитивного електрода і негативну, звернену до негативного електрода, половини. Кути між осями відведень складають 60о.

Посилені однополюсні відведення від кінцівок (aVR, aVL, aVF). Запропоновано Гольдбергер. Для запису цих відведень активний (+) електрод послідовно розміщується на правій руці (aVR), на лівій руці (aVL) і лівій нозі (aVF). На негативний полюс електрокардіографа подається сумарний потенціал з двох вільних від активного електрода кінцівок. Отже, ці відведення реєструють різницю потенціалів між однією з кінцівок і середнім потенціалом двох інших. Лінії цих відведень у трикутнику Ейнтховен з'єднують вершини його з серединами протилежних ліній відведень.

Всі 6 відведень отконечностей складають єдину систему: вони відображають зміни сумарного вектора серця у фронтальній площині, тобто відхилення його вгору або вниз, вліво або вправо. Для більш наочного візуального визначення цих відхилень Бейлі запропонував шестіосевую систему координат. Її можна представити, перемістивши в просторі осі всіх 6 відведень від кінцівок так, щоб вони пройшли через центр трикутника Ейнтховен. У шестіосевой системі координат кут між сусідніми осями дорівнює 30о.

Відведення від кінцівок відображають динаміку сумарної ЕРС серця в цілому. Однак, досвід практичної електрокардіографії показав, що відведення I і aVL переважно виявляють ознаки гіпертрофії лівих камер серця і вогнищеві зміни міокарда в передній і бічний стінках лівого шлуночка; відведення III і aVF

- Ознаки гіпертрофії правих камер і вогнищеві зміни міокарда задньо-нижньої (задньо-діафрагмальної) стінки лівого шлуночка. Відведення II займає в цьому відношенні проміжне становище.

Грудні відведення. Це однополюсні відведення, запропоновані Вільсоном. Вони реєструють різницю потенціалів між активним (+) електродом, поміщеним у строго певні точки на грудній стінці і (-) об'єднаним електродом Вільсона. Останній утворюється при з'єднанні трьох кінцівок (правої руки, лівої руки і лівої ноги) і має потенціал, близький до нуля. Грудні відведення позначають буквою V із зазначенням номера позиції активного електрода, позначеного арабською цифрою. Позиції активного електрода при записі грудних відведень:

відведення V1 - IV міжребер'ї біля правого краю грудини;

V2 - IV міжребер'ї біля лівого краю грудини;

V3 - між позиціями V2 і V4 (приблизно на рівні IV ребра по лівій парастернальних лінії);

V4 - у V міжребер'ї по лівій средіноключічной лінії; V5 - на тому ж горизонтальному рівні, що V4 по

лівої передньо-пахвовій лінії.

V6 - на тому ж горизонтальному рівні, що V4 і V5 по лівій середньо-пахвовій лінії.

Позитивна частина осі кожного грудного відведення утворюється лінією, що з'єднує електричний центр серця з місцем розташування активного електрода. Продовження її за електричний центр становить негативну частина осі відведення.

Грудні відведення реєструють зміни ЕДС серця переважно в горизонтальній площині. Відведення V1-V2, наближені до правих відділів серця, називаються правими грудними і більш чутливі до змін електричних процесів у правому серце. Відведення V5-V6, розташовані ближче до лівого шлуночку, переважно відображають зміни в цьому відділі серця. При осередковому ураженні зміни передньо-перегородочной зони лівого шлуночка знаходять відображення у відведеннях V1-V3, області верхівки - у відведенні V4 і передньо-бічної стінки шлуночка у відведеннях V5-V6.

Додаткові відведення. Можливості електрокардіографії можуть бути істотно розширені реєстрацією додаткових відведень. Необхідність в них виникає при недостатній інформативності 12-ти загальноприйнятих відведень. Існує безліч додаткових відведень і використовуються вони за певними показаннями. Наприклад, у діагностиці задньо-базальних і задньо-бокових інфарктів міокарда надзвичайно корисними можуть виявитися вкрай ліві грудні відведення V7-V9. Для запису цих відведень активний електрод встановлюється відповідно по задній пахвовій, лопаткової і паравертебральній лініях на горизонтальному рівні електродів V4-V6.

У клінічній практиці широке поширення одержали відведення за Небом. Це двополюсні відведення, які фіксують різницю потенціалів між двома точками на поверхні грудної клітки. Відведення Dorsalis (D) - активний (+) електрод поміщається на рівні верхівки серця по задній пахвовій лінії, (-) електрод - в II міжребер'ї біля правого краю грудини. Відведення Anterior (A) - активний (+) електрод - на місці верхівкового поштовху, (-) електрод - в II міжребер'ї біля правого краю грудини. Відведення Inferior (J) - активний (+) електрод - на місці верхівкового поштовху, (-) електрод на рівні верхівки серця по задній пахвовій лінії.

Відведення за Небом застосовуються для діагностики вогнищевих змін міокарда в області задньої стінки (відведення D), передньо-бічній (відведення A) і верхніх відділів передньої стінки лівого шлуночка (відведення J).

Методика запису електрокардіограми.

Запис ЕКГ повинна проводиться в теплому приміщенні, щоб уникнути тремтіння хворого при максимальному розслабленні м'язів. Планові дослідження проводяться після 10-15 хвилин відпочинку не раніше, ніж через 2 години після прийому їжі. Звичайне положення - лежачи на спині. Дихання рівне, неглибоке.

1. Накладення електродів. З метою зменшення наведених струмів та покращення якості запису ЕКГ необхідно забезпечити хороший контакт електродів з шкірою. Зазвичай це досягається застосуванням марлевих прокладок між шкірою і електродами, змочених 5-10% розчином хлористого натрію або спеціальних струмопровідних паст. При необхідності в місцях накладання електродів попередньо знежирюють шкіру. У випадку значної волосистої ці місця змочують мильним розчином.

На внутрішню поверхню передпліччя і гомілок в нижній третині накладають пластинчасті електроди, закріплюючи їх гумовими стрічками. На груди встановлюють один (або декілька при багатоканального запису) грудної електрод, який фіксують гумовою грушею присоском.

2. Підключення електродів до електрокардіографа. Кожен електрод з'єднується з електрокардіографом відповідним проводом шланга відведень, що мають загальноприйняту кольорове маркування. До електроду, розташованому на правій руці, приєднують провід, маркований червоним кольором; на лівій руці - жовтим, на правій нозі - чорним; лівій нозі - зеленим.

Грудний електрод з'єднують з кабелем, позначеним білим кольором. При багатоканального запису з одночасною реєстрацією всіх шести грудних відведень до електрода в позиції V1 підключають провід з червоним наконечником, V2 - з жовтим, V3 - із зеленим, V4

- З коричневим, V5 - з чорним, V6 - з синім або фіолетовим.

3. Заземлення електрокардіографа.

4. Включення апарату в мережу.

5. Запис контрольного мілівольтах. Реєстрації ЕКГ повинна передувати калібрування підсилення, що дозволяє стандартизувати дослідження, тобто оцінювати і порівнювати при динамічному спостереженні амплітудні характеристики. Для цього в положенні перемикача відведень "0" на гальванометр електрокардіографа натисканням спеціальної кнопки подається стандартне каліброване напруга в 1 мілівольт.

Бажано проводити калібрування запису на початку і наприкінці зйомки ЕКГ.

6. Вибір швидкості руху паперу. Сучасні електрокардіографи можуть реєструвати ЕКГ при різних швидкостях руху стрічки: 12,5, 25, 50, 75 і 100 мм / с. Обрана швидкість встановлюється натисканням відповідної кнопки на панелі управління.

Найбільш зручна для подальшого аналізу ЕКГ швидкість 50 мм / с. Менша швидкість (зазвичай 25 мм / с) використовується з метою виявлення та аналтза аритмії, коли потрібна більш тривала запис ЕКГ.

При швидкості руху стрічки 50 мм / с кожна маленька клітинка мілліметровочной сітки, розташована між тонкими вертикальними лініями (тобто 1 мм) відповідає 0,02 с. Расттояніе між двома більш товстими вертикальними лініями, що включає 5 маленьких клітинок (тобто 5 мм), відповідає 0,1 с. При швидкості руху стрічки 25 мм / с маленька клітинка відповідає 0,04 с, велика - 0,2 с.

7. Запис ЕКГ. Реєстрація ЕКГ складається з послідовного запису електрокардіографічних відведень, що роблять, повертаючи ручку перемикача відведень. У кожному відведенні записують не менше 4-х циклів.

а) Запис стандартних відведень проводиться при положенні перемикача відведень у позиціях I, II і III. Прийнято III стандартне відведення реєструвати додатково при затримці дихання на глибокому вдиху. Це роблять з метою встановлення позиційного характеру змін, нерідко виявляються в даному відведенні.

б) Запис однополюсних посилених відведень від кінцівок здійснюється за допомогою тих же електродів і при тому ж їх розташуванні, що і при реєстрації стандартних відведень. У позиції перемикача відведень I записують відведення aVR, II - aVL, III - aVF.

в) Запис грудних відведень. Перемикач відведень переводять в позицію V. Реєстрацію кожного відведення виробляють, переміщаючи послідовно грудної електрод з положення V1 до положення V6 (див. вище).

г) Запис відведень за Небом. Ці додаткові відведення реєструються за допомогою пластинчастих електродів, які переносять з кінцівок на грудну клітку. При цьому, електрод з правої руки (червоний маркований провід) переміщають в II міжребер'ї до правого краю грудини; з лівої ноги (зелене маркування проводу) - в позицію грудного відведення V4 (верхівка серця); з лівої руки (жовта маркування проводу) - на тому ж горизонтальному рівні по задній пахвовій лінії.

У положенні перемикача відведень I реєструю відведення D, II - A, III - J.

Перед записом ЕКГ або після її закінчення на стрічці вказують дату проведення дослідження (при екстрених ситуаціях фіксується і час), прізвище, ім'я, по батькові хворого, його вік.

Формування елементів нормальної ЕКГ та її характеристика.

Зубець Р - передсердний комплекс, що відображає процес поширення збудження (деполяризації) передсердь. Джерелом його є синусовий вузол, розташований у гирла верхньої порожнистої вени (у верхній частині правого передсердя). Перші 0,02-0,03 с, хвиля збудження поширюється тільки по правого передсердя, наступні 0,03-0,06 з йде одночасно по обом предсердиям. У заключні 0,02-0,03 з воно поширюється лише по лівому предсердию, оскільки весь міокард правого передсердя до цього часу вже знаходиться у збудженому стані.

Полярність зубця Р різна в різних відведеннях

РI, II, aVF, V3-V6 завжди позитивна. РaVR завжди негативний.

РIII може бути позитивний, двофазний або негативний при горизонтальному положенні електричної осі серця. РaVL позитивним, двофазним чи негативним при вертикальній електричної позиції серця. РV1 частіше буває двофазним, може реєструватися у вигляді невисокого позитивного зубця. Зрідка таку ж полярність має РV2.

Амплітуда зубця Р становить 0,5-2,5 мм. Тривалість його не перевищує 0,1 с (коливається від 0,07 до 0,1 с).

Сегмент PQ. Порушення атріовентрикулярного з'єднання, пучка Гіса, ніжок пучка Гіса, волокон Пуркіньє створює дуже маленьку різницю потенціалів, яка на ЕКГ представлена ​​ізоелектричної лінією, розташованої між кінцем зубця Р і початком шлуночкового комплексу.

Інтервал PQ відповідає часу поширення возбуж-

дення від синусового вузла до скорочувального міокарда шлуночків.

Цей показник включає в себе зубець Р і сегмент PQ і вимі-

ється від початку зубця Р до початку шлуночкового комплексу. Про-

тривалість інтервалу PQ у нормі становить 0,12-0,20 с (до

0,21 с при брадикардії) і залежить від частоти серцевих сокраще-

ний, збільшуючись з урежением синусового ритму.

Комплекс QRS - шлуночковий комплекс, що формується в процесі деполяризації шлуночків. Для більшої наочності пояснення походження окремих зубців цього комплексу безперервний процес ходу порушення по желудочкам поділяється на 3 основних етапи.

I етап (початковий). Він відповідає першим 0,02-0,03 з розповсюдження збудження по міокарду шлуночків і обумовлені, в основному, збудженням міжшлуночкової перегородки, а також, у меншій мірі, правого шлуночка. Сумарний (моментний) початковий вектор спрямований вправо і вперед і має невелику величину.

Проекцією цього вектора на осі відведень визначаються напрямок і величина початкового зубця шлуночкового комплексу в більшості електрокардіографічних відведень. Оскільки початковий моментний вектор деполяризації шлуночків проектується на негативні частини осей відведень I, II, III, aVL, aVF, то в цих відведеннях реєструється невелике негативне відхилення - зубець q. Напрям його від електродів V5-V6 також пояснює появу невеликого зубця q у цих відведеннях. Одночасно даний вектор орієнтований від електродів V1-V2, де під його впливом формується невеликий ампдітуди початковий позитивний зубець - зубець R.

II етап (головний). Він має місце протягом наступних 0,04-0,07 с, коли порушення поширюється за вільними стінок шлуночків. Сумарний (моментний) головний вектор спрямований справа наліво відповідно орієнтації сумарного вектора більш потужного лівого шлуночка. Проекція головного моментного вектора на осі відведень визначає основний зубець шлуночкового комплексу в кожному з них.

Він проектується на позитивні частини осей I, II, III, aVL, aVF відведень, де формуються зубці R і на негативну частину відведення aVR, що призводить до одночасної реєстрації негативного зубця S.

Головний моментний вектор орієнтований до електродів V5-V6, тут подего впливом виникають позитивні зубці - зубці R. Цей же вектор має напрямок від електродів V1-V2, тому в той же період часу у них формується негативний зубець - зубець S.

III етап (заключний). Процес деполяризації шлуночків закінчується охопленням порушенням їх базальних відділів. Це відбувається на 0,08-0,10 с. Сумарний (моментний) термінальний вектор має невелику величину і значно варіює за напрямком. Проте, частіше він орієнтований вправо і вкінці.

У ряді відведень від кінцівок, у відведеннях V4-V6 під його впливом утворюються термінальні негативні зубці - зубці

S. У відведеннях V1-V2 цей вектор, зливаючись з головним, вносить свій внесок у формування глибоких зубців S.

Таким чином, одні й ті ж електричні процеси, що реєструються одночасно при поширенні порушення в шлуночках, у різних відведеннях можуть бути представлені зубцями різної полярності та величини. Це визначається проекцією відповідних моментних векторів на осі відведень. Іншими словами, в залежності від положення електродів, зубці, що відображають початковий, головний і заключний етапи деполяризації шлуночків можуть мати різне спрямування і різну амплітуду.

При амплітуді зубця шлуночкового комплексу, що перевищує 5 мм, він позначається з великої літери. Якщо ж амплітуда зубця менше 5 мм - малої.

Зубцем Q позначається перший зубець шлуночкового комплексу, якщо він спрямований вниз. Таким чином, в шлуночкового комплексу може бути лише один зубець Q.

Зубець R - будь-який зубець шлуночкового комплексу, спрямований вгору від ізолінії, тобто позитивний. За наявності декількох позитивних зубців їх позначають відповідно як R, R ", R" і т. д.

Зубець S - негативний зубець, наступний за позитивним зубцем, тобто зубцем R. Зубців S також може бути декілька, і тоді вони позначаються як S ", S" і т. д.

Якщо шлуночковий комплекс представлений одним негативним зубцем (при відсутності зубця R), він позначається як QS.

Характеристика нормальних зубців шлуночкового комплексу.

Зубець Q може реєструватися у відведеннях I, II, III, aVL aVF, aVR. Його присутність обов'язково у відведеннях V4-V6. Наявність цього зубця у відведеннях V1-V3 є ознакою патології. Критерії нормального зубця Q: 1) тривалість не більше 0,03 с,

2) глибина не більше 25% амплітуди зубця R в цьому ж відведенні (крім відведення aVR, де в нормі може реєструватися комплекс виду QS або Qr).

Зубець R може бути відсутнім у відведеннях aVR, aVL (при вертикальному положенні електричної осі серця) і у відведенні V1. При цьому шлуночковий комплекс набуває вигляду QS. Амплітуда зубця R не перевищує 20 мм у відведеннях від кінцівок і 25 мм у грудні.

У практичній електрокардіографії нерідко велике значення має співвідношення амплітуд зубця R в різних відведеннях, ніж його абсолютна величина. Це пояснюється впливом екстракардіальних факторів на амплітудні характеристики ЕКГ (емфізема легенів, ожиріння). Співвідношення висоти зубців R у відведеннях від кінцівок визначається положенням електричної осі серця. У грудних відведеннях у нормі амплітуда зубця R поступово наростає від V1 до V4, де зазвичай реєструється його максимальна висота. Від V4 до V6 відбувається поступове зниження. Таким чином, динаміку амплітуди зубця R у грудних відведеннях можна описати формулою: RV1 RV5> RV6.

Зубець S - непостійний зубець шлуночкового комплексу. Максимальну амплітуду він має у відведенні V1 або V2 і поступово зменшується до відведенням V5-V6 (де в нормі може бути відсутнім). Співвідношення зубців S у грудних відведеннях представляє формула: SV1 SV3> SV4> SV5> SV6.

У відведеннях від кінцівок наявність і глибина цього зубця залежать від положення електричної осі серця і поворотів серця. Як правило, в цих відведеннях амплітуда зубця S не перевищує 5-6 мм. Ширина його - у межах 0,04 мм.

Описаної динаміці зубців R і S у грудних відведеннях відповідає поступове збільшення відношення амплітуд R / S від правих відведень, де воно <1,0, до лівих, в яких це відношення> 1,0. Грудне відведення з рівними амплітудами зубців R і S (R / S = 1,0) називається перехідною зоною. Найчастіше у здорових людей це відведення V3.

Загальна тривалість комплексу QRS, представляє час внутрішньошлуночкової провідності, складає 0,07-0,1 с. Не менш важливим показником внутрішньошлуночкової провідності служить час активації желудочоков або внутрішнє відхилення (intrinsicoid deflection) - ID. Він характеризує час поширення збудження отендокарда до епікарді стінки шлуночка, що знаходиться під електродом. Внутрішнє відхилення визначається для кожного шлуночка окремо. Для правого шлуночка цей показник (IDd) вимірюється у відведенні V1 по відстані від початку шлуночкового комплексу до вершини зубця R (або вершини останнього зубця R при комплексі RSR "). У нормі IDd = 0,02-0,03 с. Внутрішнє відхилення для лівого шлуночка (IDs) оцінюють у відведенні V6 по відстані від початку шлуночкового комплексу до вершини зубця R (або вершини останнього зубця R при його разщепленіі). У нормі IDs = 0,04-0,05 с.

Сегмент ST - лінія від кінця шлуночкового комплексу до початку зубця Т. Він відповідає періоду повного охоплення збудженням міокарда шлуночків. При цьому різниця потенціалів у серцевому м'язі відсутня, або дуже мала. Тому сегмент ST знаходиться на ізолінії, або злегка зміщений щодо неї.

У відведеннях від кінцівок і лівих грудних отведеніяхв нормі зустрічається зміщення сегмента ST вниз і вгору від ізолінії на відстань не більше 0,5 мм. У правих грудних відведеннях допускається зміщення його вгору на 1,0-2,0 мм (особливо при високих зубцях Т в цих же відведеннях). Зміщення вниз сегмента ST в лівих грудних відведеннях у нормі не буває.

Зубець T відображає процес швидкої кінцевої реполяризації міокарда шлуночків. Сумарний вектор реполяризації шлуночків, хвиля якої поширюється від субепікардіальний верств до субендокардіальних, має той же напрям, що і головний моментний вектор деполяризації. У зв'язку з цим і полярність зубця Т у більшості відведень збігається з полярністю головного зубця комплексу QRS.

Зубець ТI, II, aVF, V3-V6 завжди позитивний, зубець ТaVR

завжди негативний. ТIII може бути позитивним, двофазним

і навіть негативним при горизонтальному положенні електричної

осі серця. ТaVL буває як позитивним, так і негативним -

при вертикальному положенні осі серця. ТV1 (рідше ТV2) може бути

як позитивним, двофазним, так і негативним. Він ассіметрічен, має згладжену вершину. Амплітуда зубця Т у відведеннях V5-V6 складає 1/3-1/4 висоти зубця R в еті' відведеннях. У відведення V4 (V3) вона може досягати 1 / 2 амплітуди зубця R. Зазвичай у відведеннях від кінцівок вона не перевищує 5-6 мм, у грудні - 15-17 мм.

Інтервал QT - електрична систола серця. Цей показу-

тель вимірюється по відстані від початку шлуночкового комплексу до кінця зубця Т. Включаючи зубець Т, систолічний показник значною мірою відображає зміни фази реполяризації шлуночків, що мають безліч різних причин. На тривалість інтервалу QT впливають також частота серцевих скорочень і стать хворого, що враховується при його оцінці.

Систолічний показник оцінюється порівнянням фактичної величини з належної. Належну величину можна обчислити за формулою Базета: QT = к RR, де к - коефіцієнт рівний 0,37 для чоловіків і 0,40 для жінок; RR - тривалість одного серцевого циклу в секундах. Належну QT, відповідну даній частоті серцевих скорочень і підлозі пацієнта, можна встановити за спеціальною номограмі.

Інтервал QT вважається нормальним, якщо його фактична величина не перевищує належну більше, ніж на 0,04 с.

Зубець U. Єдиного погляду на походження цього зубця ЕКГ немає. Поява його пов'язують з потенціалами, що виникають при розтягуванні міокарда шлуночків у період швидкого наповнення, з реполяризації сосочкових м'язів, волокон Пуркіньє.

Це невеликий амплітуди позитивний зубець, який прямує через 0,02-0,03 с за зубцем Т. Частіше його вдається зареєструвати в у відведеннях II, III, V1-V4.

Аналіз електрокардіограми.

Правильна інтерпретація ЕКГ вимагає суворого дотримання методики її аналізу, тобто проведення розшифровки за певною схемою. Аналізу ЕКГ повинна передувати перевірка правильності її реєстрації: відсутність перешкод, що викликають спотворення елементів кривої, відповідність амплітуди контрольного милливольта 10 мм і т.д. Попередньо слід також оцінити швидкість руху паперу при реєстрації ЕКГ. Для цього можна орієнтуватися на комплекс QRS: при швидкості протягування стрічки 50 мм / с ширина його становить близько 5 мм, при швидкості 25 мм / с - 2-3 мм.

Розшифровка ЕКГ включає в себе наступні етапи:

I. Аналіз ритму серця і провідності.

II. Визначення положення електричної осі серця. Визначення поворотів серця.

III. Аналіз зубців і сегментів.

IV. Формулювання електрокардіографічного ув'язнення.

I. Аналіз ритму і провідності. Цей етап складається з визначень джерела ритму, оцінки його регулярності та частоти, а також з'ясування функції провідності.

У нормі водієм (джерелом) ритму є синусовий (синоатріальна) вузол. Нормальний синусовий ритм визначається наступними критеріями:

1) наявністю зубця Р, що передує кожному комплексу QRS;

2) нормальною для даного відведення та постійною формою зубця Р;

3) нормальної і стабільної тривалістю інтервалу PQ;

4) частотою ритму 60-90 за хвилину;

5) різницею в інтервалах RR (або Р-Р) не більше 0,15. Оцінка останнього критерію дозволяє визначити ритм як

регулярний або нерегулярний. У разі нерегулярності ритму уточнюється її причина (синусова аритмія, екстрасистолія, фібриляція передсердь і т.д.).

Для підрахунку частоти серцевих скорочень (ЧСС) при регулярному ритмі використовують формулу:

ЧСС = 60/RR, де 60 - число секунд в хвилині.

При нерегулярному ритмі можна записати ЕКГ в одному з відведень протягом 3-4 хвилин. На цьому відрізку підраховують кількість комплексів QRS за 3 хвилини і множать його на 20.

Щоб оцінити функцію провідності проводять виміри наступних показників:

1) тривалості зубця Р (характеризує швидкість внутрішньопередсердну проведення);

2) інтервалу PQ, який відображає стан атріовентрикулярної провідності;

3) комплексу QRS, що дає загальне уявлення про внутрішньошлуночкової провідності;

4) IDd і IDs, що дозволяють судити про поширенні порушення відповідно в правому і лівому шлуночках.

Остаточний висновок про характер порушення внутрішньошлуночкової провідності роблять після аналізу морфології шлуночкового комплексу.

II. Визначення положення електричної осі серця і поворотів серця.

Електрична вісь серця являє собою сумарний вектор деполяризації шлуночків, спроектований на горизонтальну площину. Положення її відповідає напрямку середнього (головного) сумарного моментного вектора.

У нормі положення електричної осі серця близько до його анатомічної осі, тобто орієнтована справа наліво і зверху вниз. У здорових людей положення електричної осі серця може варіювати в певних межах залежно від положення серця в грудній клітці. Воно може змінюватися у зв'язку з поворотів навколо передньо-задньої осі, при порушенні внутрішньошлуночкової провідності.

Зміни орієнтації головного моментного вектора (тобто положення електричної осі серця) у фронтальній площині призводять до змін проекції його на осі відведень від кінцівок, розташованих в цій площині. У результаті, в цих відведеннях змінюється морфологія шлуночкових комплексів, співвідношення амплітуд, складових їх зубців.

Положення електричної осі серця кількісно виражається кутом альфа, утвореним електричної віссю серця і позитивної половиною осі I стандартного відведення, зміщеною в електричний центр серця (центр трикутника Ейнтховен). Позитивна половина осі I відведення приймається за вихідну позицію (00) системи координат для визначення кута альфа. Негативний полюс цього відведення відповідає + 1800. Перпендикуляр, проведений до осі I відведення, відповідає осі відведення aVF. Позитивний полюс його звернений вниз і позначається як +900, негативний спрямований вгору і відповідає -900.

У нормі кут альфа може варіювати від 00 до +900. При

цьому виділяють наступні варіанти положення електричної осі:

- Нормальне - кут альфа від +300 до +690;

- Вертикальне - кут альфа +700 до +900, зустрічається в осіб астенічної конституції, особливо часто у молодих, при схудненні, низькому стоянні діафрагми;

- Горизонтальне - кут альфа від +290 до 00, спостерігається при гіперстенічної конституції, при ожирінні, високому стоянні діафрагми.

При патології електрична соь серця може відхилятися за межі сектора, розташованого між 00 і +900. Можливі такі варіанти:

- Відхилення електричної осі серця вліво - кут альфа <

00, тобто знаходиться в області негативних значень (наприклад, при повній блокаді лівої ніжки пучка Гіса);

- Відхилення електричної осі серця вправо - кут альфа> +900 (зустрічається при повній блокаді правої ніжки пучка Гіса).

Існує кілька способів визначення величини кута альфа. Можлива побудова його графічним способом у трикутнику Ейнтховен з наступним виміром. Цей спосіб малоприйнятний у зв'язку з великою трудомісткістю.

Величину кута альфа можна визначити за спеціальним табли-

цям, використовуючи алгебраїчні суми шлуночкового комплексу в I

і III відведеннях. При цьому, виходять з того, що алгебраїчна

сума зубців комплексу QRS у кожному з відведень фактично

являє собою проекцію шуканої електричної осі серця

серця на вісь відповідного відведення.

Більш часто використовується візуальне визначення кута альфа. З цією метою аналізується стан електричної осі серця в шестіосевой системі координат Бейлі, де кут між поруч розташованими осями дорівнює 300. Для застосування цього способу необхідно чітке уявлення про взаємне розташування осей всіх відведень від кінцівок і їх полярності. Метод заснований на двох принципових положеннях:

1) алгебраїчна сума зубців комплексу QRS має максимальне позитивне значення в тому відведенні, вісь якого близька до положення електричної осі серця;

2) алгебраїчна сума зубців комплексу QRS має нульове значення в тому відведенні, вісь якого перпендикулярна електричної осі серця.

Візуальний спосіб дозволяє визначити кут альфа з точ-

ністю до 150.

Орієнтовна уявлення про стан електричної осі серця можна отримати шляхом візуального аналізу морфології шлуночкового комплексу в трьох стандартних відведеннях (співвідношення амплітуд зубців R і S). При нормальному положенні електричної осі серця RII> RI> RIII. При відхиленні електричної осі серця вліво RI> RII> RIII і SIII> RIII. При відхиленні електричної осі серця вправо RIII> RII> RI і SI> RI.

ЕКГ дає можливість судити про повороти серця навколо 3-х умовних осей: передньо-задній, поздовжньої і поперечної. Повороти серця навколо передньо-задньої осі у фронтальній площині визначається по зміні положення електричної осі серця, про що сказано вище.

Іноді у здорових людей можна встановити повороти серця навколо його поперечної осі. Їх позначають як повороти верхівкою кпереди або вкінці. Поворот верхівкою кпереди розпізнається по появі або збільшення глибини зубців qI, II, III. При повороті верхівкою кзади з'являються або поглиблюються зубці SI, II, III. В останньому випадку положення електричної осі серця у фронтальній площині не розглядається.

Повороти серця навколо поздовжньої осі, умовно проведеної від підстави до верхівки, змінюють положення правих і лівих відділів відносно передньої грудної стінки. При повороті лівим шлуночком кпереди (проти годинникової стрілки) в грудних відведеннях відзначається зміщення перехідної зони вправо, в відведення V2 або V1. Одночасно з'являються або поглиблюються зубці qI і SIII. При повороті правим шлуночком кпереди (за годинниковою стрілкою) в грудних відведеннях перехідна зона зміщується вліво, у відведення V4-V6. З'являються чи поглиблюються SI і qIII. У нормі ці повороти

не зустрічаються.

III. Аналіз зубців і сегментів проводиться в певній послідовності: зубець Р, комплекс QRS і складові його зубці, сегмент ST, зубці Т і U. Він включає амплітудні характеристики, часові показники (зокрема, тривалість зубця Q, тривалість електричної систоли, інші ж, в основному, визначаються на I етапі аналізу ЕКГ), аналіз форми зубців та їх полярності, аналіз морфології шлуночкового комплексу та співвідношення амплітуд зубців у різних відведеннях.

IV. Формулювання електрокардіографічного висновку повинна містити такі відомості:

1) джерело ритму серця, його регулярність, частота;

2) положення електричної осі серця;

3) наявність порушень ритму серця і провідності;

4) наявність гіпертрофії камер серця;

5) наявність змін міокарда вогнищевого або дифузного характеру (ішемія, ушкодження, некроз, електролітні порушення і т.д.).

Приклад електрокардіографічного висновку за відсутності патологічних змін: Ритм синусовий, регулярний, з частотою 72 за хвилину. Вертикальне положення електричної осі серця. ЕКГ без відхилень від норми.

II. СИНДРОМ ПОРУШЕННЯ РИТМУ СЕРЦЯ.

Під аритмією розуміють будь-який серцевий ритм, що відрізняється від нормального синусового частотою, регулярністю та джерелом порушення серця, а також порушенням зв'язку або послідовності між активацією передсердь і шлуночків.

КЛАСИФІКАЦІЯ АРИТМІЙ СЕРЦЯ

I. Порушення утворення імпульсу.

А. Порушення автоматизму синусового вузла.

1. Синусова тахікардія.

1. Синусова брадикардія.

1. Синусова аритмія.

1. Синдром слабкості синусового вузла.

Б. Ектопічні ритми, переважно не пов'язані з порушенням автоматизму.

1. Екстрасистолія.

1.1. Передсердно екстрасистолія.

1.2. Екстрасистолія з АВ-з'єднання.

1.3. Шлуночкова екстрасистолія.

2. Пароксизмальна тахікардія.

2.1. Суправентрикулярна пароксизмальна тахікардія.

2.2. Шлуночкова пароксизмальна тахікардія.

II. Порушення провідності.

1. Атріовентрикулярна блокада.

1.1. Атріовентрикулярна блокада I ступеня.

1.2. Атріовентрикулярна блокада II ступеня.

1.3. Атріовентрикулярна блокада III ступеня.

2. Блокада ніжок пучка Гіса.

2.1. Блокада правої ніжки пучка Гіса.

2.1.1. Повна блокада правої ніжки пучка Гіса.

2.1.2. Неповна блокада правої ніжки пучка Гіса.

2.2. Блокада лівої ніжки пучка Гіса.

2.2.1. Повна блокада лівої ніжки пучка Гіса.

2.2.2. Неповна блокада лівої ніжки пучка Гіса.

III. Комбіновані порушення ритму.

1. Симптом тріпотіння передсердь.

2. Симптом миготливої ​​аритмії.

Синдром порушення ритму серця складовою частиною входить у синдром ураження серцевого м'яза і обумовлює його окремі

клінічні прояви.

За даними сучасної електрофізіології, синдром порушення ритму серця проявляється порушенням утворення імпульсу, порушенням проведення імпульсу і комбінацією цих порушень.

1. Синдром порушення утворення імпульсу.

У цей синдром входять наступні симптоми: синусова тахікардія, синусова брадикардія, синусова аритмія. Він також включає в себе синдром слабкості синусового вузла, симптом екстрасистолії, пароксизмальної тахікардії і ін

1.1. Синусова тахікардія.

Синусовою тахікардією називається збільшення ЧСС від 90 до 140-160 за хвилину при збереженні правильного синусового ритму.

В основі її лежить підвищення автоматизму основного водія ритму - синоатріального вузла. Причинами синусової тахікардії можуть бути різні ендогенні та екзогенні впливу: фізичне навантаження і розумове напруження, емоції, інфекція і лихоманка, анемія, гіповолемія та гіпотензія, дихальна гіпоксемія, ацидоз і гіпоглікемія, ішемія міокарда, гормональні порушення (тиреотоксикоз), медикаментозні впливу (симпатоміметики, ...). Синусова тахікардія може бути першою ознакою серцевої недостатності. При синусової тахікардії електричні імпульси звичайним шляхом проводяться по передсердям і шлуночка.

ЕКГ ознаки:

- Зубець Р синусового походження (позитивний в I, II, aVF, V4-6, негативний в aVR);

- Вкорочення інтервалів Р-Р порівняно з нормою;

- Розходження між інтервалами Р-Р не перевищує 0,15 с;

- Правильне чергування зубця Р і комплексу QRS у всіх циклах;

- Наявність незміненого комплексу QRS.

Р И С У М О К

1.2. Синусова брадикардія.

Синусовою брадикардією називається зменшення ЧСС до 59-40 за хвилину при збереженні правильного синусового ритму.

Синусова брадикардія обумовлена ​​зниженням автоматизму синоатріального вузла. Основною причиною синусової брадикардії є підвищення тонусу блукаючого нерва. У нормі часто зустрічається у спортсменів, однак, може зустрічатися і при різних захворюваннях (мікседема, ішемічна хвороба серця тощо). ЕКГ при синусової брадикардії мало, чим відрізняється від номально, за винятком більш рідкісного ритму.

ЕКГ ознаки:

- Зубець Р синусового походження (позитивний в I, II, aVF, V4-6, негативний в aVR);

- Подовження інтервалів Р-Р порівняно з нормою;

- Розходження між інтервалами Р-Р не перевищує 0,15 с;

- Правильне чергування зубця Р і комплексу QRS у всіх циклах;

- Наявність незміненого комплексу QRS.

Р И С У М О К

1.3. Синусова аритмія.

Синусової аритмією називається неправильний синусовий ритм, який характеризується періодами поступового почастішання і урежения ритму.

Синусова аритмія обумовлена ​​нерегулярним освітою імпульсів у синоатріальної вузлі, викликаним дисбалансом вегетативної нервової системи з виразним переважанням її парасимпатичного відділу. Найчастіше зустрічається дихальна синусова аритмія, при якій ЧСС збільшується на вдиху і зменшується на видиху.

ЕКГ ознаки:

- Зубець Р синусового походження (позитивний в I, II, aVF, V4-6, негативний в aVR);

- Розходження між інтервалами Р-Р перевищує 0,15 с;

- Правильне чергування зубця Р і комплексу QRS у всіх циклах;

- Наявність незміненого комплексу QRS.

Р И С У М О К

1.4. Синдром слабкості синусового вузла.

Синдром слабкості синусового вузла - це поєднання електрокардіографічних ознак, що відображають структурні пошкодження синусового вузла, його нездатність нормально виконувати функцію водія ритму серця і (або) забезпечувати регулярне проведення автоматичних імпульсів до передсердя.

Найчастіше він спостерігається при захворюваннях серця, які призводять до розвитку ішемії, дистрофії, некрозу або фіброзу в області синоатріального вузла.

ЕКГ ознаки:

- Постійна синусова брадикардія (див. вище) з частотою менше 45-50 за хвилину (характерно, що при пробі з дозованим фізичним навантаженням або після введення атропіну відсутнє адекватне почастішання серцевих скорочень);

- Зупинка або відмова синоатріального вузла, тривала або короткочасна (синусовим паузи більше 2-2,5 с);

- Повторювана синоатріальна блокада;

- Повторні чергування синусової брадикардії (довгих пауз більше 2,5-3 с) з пароксизмами фібриляції (тріпотіння) пресердій або передсердної тахікардії (синдром брадикардії-тахікардії).

1.5. Симптом екстрасистолії.

Екстрасистолія - ​​передчасне збудження серця, обумовлене механізмом повторного входу хвилі збудження або підвищеної осциляторний активністю клітинних мембран, що виникають у синусовому вузлі, передсердях, АВ-з'єднанні або різних ділянках провідної системи шлуночків.

Перш, ніж приступити до викладу електрокардіографічних критеріїв окремих форм екстрасистолії, коротко зупинимося на деяких загальних поняттях і термінах, які використовуються при описі екстрасистол.

Інтервал зчеплення - відстань від попереднього екстрасистолі чергового циклу P-QRST основного ритму до екстрасистоли. При передсердної екстрасистолії інтервал зчеплення вимірюється від початку зубця Р, що передує екстрасистолі циклу, до початку зубця Р екстрасистоли, при екстрасистолії з АВ-з'єднання або шлуночкової - від початку комплексу QRS, що передує екстрасистолі, до початку комплексу QRS екстрасистоли.

Р И С У М О К

Компенсаторна пауза - це відстань від екстрасистоли до наступного за нею циклу P-QRST основного ритму.

Якщо сума інтервалу зчеплення і компенсаторної паузи менше тривалості двох інтервалів RR основного ритму, то говорять про неповну компенсаторної паузи. При повній компенсаторної паузи ця сума дорівнює двом інтервалам основного ритму. Якщо екстрасистола вклинюється між двома основними комплексами без постекстрасітоліческой паузи, то говорять про вставочний екстрасистолі.

Ранні екстрасистоли - це такі екстрасистоли, початкова частина яких нашаровується на зубець Т попереднього екстрасистолі циклу P-QRST основного ритму або відстоїть від кінця зубця Т цього комплексу не більш, ніж на 0,04 с.

Екстрасистоли можуть бути одиничними, парними та груповими; монотопнимі - виходять із одного ектопічного джерела і політопною, зумовленими функціонуванням декількох ектопічних вогнищ освіти екстрасистоли. В останньому випадку реєструються відрізняються один від одного за формою екстрасистолічна комплекси з різними інтервалами зчеплення.

Аллоритмия - правильне чергування екстрасистол з нормальними синусовим циклами. Якщо екстрасистоли повторюються після кожного нормального синусового комплексу, говорять про бігемінія. Якщо за кожними двома нормальними циклами P-QRST слід одна екстрасистола, то мова йде про тригемінії і т.д.

Р И С У М О К

Симптом екстрасистолії є складовою частиною синдрому порушення утворення імпульсу і проявляється передсердної екстрасистолією, екстрасистолією з області АВ-з'єднання і шлуночкової екстрасистолії.

1.5.2. Передсердно екстрасистолія.

Передсердно екстрасистолія - ​​це передчасне збудження серця, що виникає під впливом імпульсів, які виходять з різних ділянок провідної системи передсердь.

ЕКГ-ознаки:

- Передчасне поява зубця Р "і наступного за ним комплексу QRST;

- Відстань від зубця Р "до комплексу QRST від 0,08 до 0,12 с;

- Деформація і зміна полярності зубця Р "екстрасистоли;

- Наявність незміненого екстрасистолічного шлуночкового комплексу QRST;

- Неповна компенсаторна пауза.

Р И С У М О К

У деяких випадках, ранній передсердний ексрасистолічною імпульс зовсім не проводиться до шлуночків, так як застає АВ-вузол у стані абсолютної рефрактерності. На ЕКГ при цьому фіксується передчасний ексрасистолічною зубець Р ", після якого відсутній комплекс QRS. У цьому випадку мова йде про блокованої передсердної екстрасистолі.

Р И С У М О К

1.5.3. Екстрасистолія з АВ-з'єднання.

Екстрасистолія з АВ-з'єднання - це передчасне збудження серця, що виникає під впливом імпульсів, що виходять з атріовентрикулярного з'єднання. Ектопічний імпульс, що виникає в АВ-з'єднанні, поширюється в двох напрямках: зверху вниз по провідній системі до шлуночків (у зв'язку з цим, шлуночковий комплекс екстрасистоли не відрізняється від шлуночкових комплексів синусового походження) і ретроградно знизу вгору по АВ-вузлу і передсердям, що призводить до формування негативних зубців Р ".

ЕКГ-ознаки:

- Передчасне поява на ЕКГ незміненого шлуночкового комплексу QRS ";

- Негативний зубець Р "у відведеннях II, III і aVF після екстрасистолічного комплексу QRS" (якщо ектопічний імпульс швидше досягає шлуночків, ніж передсердь) або відсутність зубця Р "(при одночасному порушенні передсердь і шлуночків

(Злиття Р "і QRS"));

- Неповна або повна компенсаторна пауза.

Р И С У М О К

1.5.4. Симптом шлуночкової екстрасистолії.

Шлуночкова екстрасистолія - ​​це передчасне збудження серця, що виникає під впливом імпульсів, які виходять з різних ділянок провідної системи шлуночків.

ЕКГ-ознаки:

- Передчасне позачергове поява на ЕКГ зміненого шлуночкового комплексу QRS ";

- Значне розширення і деформація екстрасистолічного комплексу QRS ";

- Розташування сегмента S (R)-T "і зубця Т" екстрасистоли дискордантно напрямку основного зубця комплексу QRS ";

- Відсутність перед шлуночкової екстрасистолою зубця Р;

- Наявність після шлуночкової екстрасистоли повної компенсаторної паузи.

1.6. Пароксизмальна тахікардія.

Пароксизмальна тахікардія - це раптово починається і так само раптово закінчується напад почастішання серцевих скорочень до 140-250 за хвилину при збереженні в більшості випадків правильного регулярного ритму. Ці минущі напади можуть бути нестійкими (нестійкими) тривалістю менше 30 с і стійкими (стійкими) тривалістю 30 с.

Важливою ознакою пароксизмальної тахікардії є збереження протягом всього пароксизму (крім перших декількох циклів) правильного ритму і постійної частоти серцевих скорочень, яка на відміну від синусової тахікардії не змінюється після фізичного навантаження, емоційного напруження або після ін'єкції атропіну.

В даний час виділяють два основних механізми пароксизмальних тахікардій: 1) механізм повторного входу хвилі збудження (re-entry), 2) підвищення автоматизму клітин провідної системи серця - ектопічних центрів II і III порядку.

У залежності від локалізації ектопічного центру підвищеного автоматизму або постійно циркулює поворотної хвилі збудження (re-entry) виділяють передсердну, атріовентрикулярну і шлуночкову форми пароксизмальної тахікардії. Оскільки при передсердної і атріовентрикулярної пароксизмальної тахікардії хвиля збудження поширюється по желудочкам звичайним шляхом, шлуночкові комплекси в більшості випадків не змінені. Основними відмітними ознаками передсердної і атріовентрикулярної форм пароксизмальної тахікардії, що виявляються на поверхневій ЕКГ, є різна форма і полярність зубців Р ", а також їх розташування по відношенню до шлуночковому комплексу QRS. Однак, дуже часто на ЕКГ, зареєстрованої в момент нападу, на тлі різко вираженої тахікардії виявити зубець Р не вдається. Тому, в практичній електрокардіології передсердну і атріовентрикулярну форми пароксизмальної тахікардії часто об'єднують поняттям надшлуночкова (суправентрикулярна) пароксизмальна тахікардія, тим більше, що медикаментозне лікування обох форм багато в чому схоже (застосовуються одні й ті ж препарати).

1.6.1. Суправентрикулярна пароксизмальна тахікардія.

ЕКГ ознаки:

- Раптово починається і так само раптово закінчується напад почастішання серцевих скорочень до 140-250 за хвилину при збереженні правильного ритму;

- Нормальні незмінені шлуночкові комплекси QRS, схожі на комплекси QRS, реєструватися до нападу пароксизмальної тахікардії;

- Відсутність зубця Р "на ЕКГ або наявність його перед або після кожного комплексу QRS.

1.6.2. Шлуночкова пароксизмальна тахікардія.

При шлуночковій пароксизмальній тахікардії джерелом ектопічних імпульсів є скорочувальний міокард шлуночків, пучок Гіса або волокна Пуркіньє. На відміну від інших тахікардій, шлуночкова тахікардія має гірший прогноз у зв'язку зі схильністю переходити у фібриляцію шлуночків, або викликати тяжкі порушення кровообігу. Як правило, шлуночкова пароксизмальна тахікардія розвивається на тлі значних органічних змін серцевого м'яза.

На відміну від суправентрикулярної пароксизмальної тахікардії при шлуночкової тахікардії хід порушення по желудочкам різко порушений: ектопічний імпульс спочатку збуджує один шлуночок, а потім з великим запізненням переходить на інший шлуночок і розповсюджується по НЕПу незвичайним шляхом. Всі ці зміни нагадують такі при шлуночкової екстрасистолії, а також при блокадах ніжок пучка Гіса.

Важливим електрокардіографічним ознакою шлуночкової пароксизмальної тахікардії є так звана передсердно-шлуночкова дисоціація, тобто повна роз'єднаність у діяльності передсердь і шлуночків. Ектопічні імпульси, що виникають у шлуночках не проводяться ретроградно до передсердя і передсердя збуджуються звичайним шляхом за рахунок імпульсів, що виникають у синоатріальної вузлі. У більшості випадків хвиля збудження не проводиться від передсердь до шлуночків оскільки атріовентрикулярний вузол знаходиться в стані рефрактерності (вплив частих імпульсів з шлуночків).

ЕКГ ознаки:

- Раптово починається і так само раптово закінчується напад почастішання серцевих скорочень до 140-250 за хвилину при збереженні в більшості випадків правильного ритму;

- Деформація і розширення комплексу QRS більше 0,12 с з дискордантним розташуванням сегмента RS-T і зубця Т;

- Наявність атріовентрикулярної дисоціації, тобто повного роз'єднання частого ритму шлуночків (комплексу QRS) і нормального ритму передсердь (зубець Р) з зрідка реєструються одиночними нормальними незміненими комплексами QRST синусового походження ("захоплені" скорочення шлуночків).

2. Синдром порушення проведення імпульсу.

Уповільнення або повне припинення проведення електричного імпульсу по якомусь відділу провідної системи отримало назву блокади серця.

Також як і синдром порушення утворення імпульсу даний синдром входить до синдром порушення ритму серця.

Синдром порушення проведення імпульсу включає в себе атріовентрикулярна блокади, блокади правої і лівої ніжок пучка Гіса, а також, порушення внутрішньошлуночкової провідності.

За своєю генезою блокади серця можуть бути функціональними (вагусних) - у спортсменів, молодих людей з вегетативною дистонією, на тлі синусової брадикардії і в інших подібних випадках; вони зникають при фізичного навантаження або внутрішньовенного введення 0,5-1,0 мг атропіну сульфату. Другий різновид блокади - органічна, яка і має місце при синдромі ураження м'яза серця. У деяких випадках (міокардит, гострий інфаркт міокарда) вона з'являється в гострому періоді і проходить після лікування, в більшості випадків, така блокада стає постійною (кардіосклероз).

2.1. Атріовентрикулярної блокади.

Атріовентрикулярна блокада - це часткове або повне порушення проведення електричного імпульсу від передсердь до шлуночків. Атріовентрикулярні блокади класифікують на основі декількох принципів. По-перше, враховують їх стійкість; відповідно, атрівентрікулярние блокади можуть бути: а) гострими, минущими, б) переміжними, транзиторними; в) хронічними, постійними. По-друге, визначають тяжкість або ступінь атріовентрикулярної блокади. У зв'язку з цим, виділяють атріовентрикулярну блокаду I ступеня, атріовентрикулярна блокади II ступеня типів I і II, і атріовентрикулярну блокаду III ступеня (повну). По-третє, передбачається визначення місця блокування, тобто топографічний рівень атріовентрикулярної блокади. При порушенні проведення на рівні передсердь, атріовентрикулярного вузла або основного стовбура пучка Гіса говорять про проксимальної атріовентрикулярній блокаді. Якщо затримка проведення імпульсу відбулася одночасно на рівні всіх трьох гілок пучка Гіса (так звана трипучковий блокада), це свідчить про дистальної атріовентрикулярній блокаді. Найчастіше порушення проведення збудження відбувається в області атріовентрикулярного вузла, коли розвивається вузлова проксимальна атріовентрикулярна блокада.

2.1.1. Атріовентрикулярна блокада I ступеня.

Цей симптом проявляється уповільненням проведення імпульсу від передсердь до шлуночків, що проявляється подовженням інтервалу Pq (R).

ЕКГ ознаки:

- Правильне чергування зубця Р і комплексу QRS у всіх циклах;

- Інтервал Р-q (R) більше 0,20 с;

- Нормальна форма і тривалість комплексу QRS;

Р И С У М О К

2.1.2. Атріовентрикулярна блокада II ступеня. Атріовентрикулярна блокада II ступеня - це періодично

виникає припинення проведення окремих імпульсів від передсердь до шлуночків.

Розрізняють два основних типи атріовентрикулярної блокади II ступеня - тип Мобитц I (з періодами Самойлова-Венкебаха) і тип Мобитц II.

2.1.2.1. тип Мобитц I.

ЕКГ ознаки:

- Однакові за тривалістю інтервали Р-Р;

- Поступове від циклу до циклу подовження інтервалу Pq (R) з наступним випаданням шлуночкового комплексу QRST;

- Після випадання шлуночкового комплексу на ЕКГ знову реєструється нормальний або подовжений інтервал Pq (R), потім весь цикл повторюється;

- Довгі паузи рівні подвоєному інтервалу Р-Р;

Періоди поступового збільшення інтервалу Pq (R) з наступним випаданням шлуночкового комплексу називаються періодами Самойлова-Венкебаха.

Р И С У М О К

2.1.2.2. тип Мобитц II.

ЕКГ ознаки:

- Однакові за тривалістю інтервали Р-Р;

- Відсутність прогресуючого подовження інтервалу Pq (R) перед блокуванням імпульсу (стабільність інтервалу Pq (R);

- Випадання одиночних шлуночкових комплексів;

- Довгі паузи рівні подвоєному інтервалу Р-Р;

Р И С У М О К

2.1.3. Атріовентрикулярна блокада III ступеня. Атріовентрикулярна блокада III ступеня (повна атріовент-

рікулярная блокада) - це повне припинення проведення імпульсаот передсердь до шлуночків, в результаті чого передсердя і шлуночки збуджуються і скорочуються незалежно один від одного.

ЕКГ ознаки:

- Відсутність взаємозв'язку між зубцями Р і шлуночковими комплексами;

- Інтервали PP і RR постійні, але RR завжди більше, ніж Р-Р;

- Число шлуночкових скорочень менше 60 за хвилину;

- Періодичні нашарування зубців Р на комплекс QRS і зубці Т і деформація останніх.

Якщо атріовентрикулярна блокада I і II ступеня (тип Мобитц I) можуть бути функціональними, то атріовентрикулярна блокада II ступеня (тип Мобитц II) і III ступеня розвиваються на тлі виражених органічних змін міокарда і мають більш гірший прогноз.

Р И С У М О К

2.2. Блокада ніжок пучка Гіса.

Блокада ніжок і гілок пучка Гіса - це уповільнення або повне припинення проведення збудження по одній, двом або трьом гілкам пучка Гіса.

При повному припиненні проведення збудження по тій чи іншій гілці або ніжці пучка Гіса говорять про повну блокаді. Часткове уповільнення провідності свідчить про неповну блокаді ніжки.

2.2.1. Блокада правої ніжки пучка Гіса.

Блокада правої ніжки пучка Гіса - це уповільнення або повне припинення проведення імпульсу по правій ніжці пучка Гіса.

2.2.1.1. Повна блокада правої ніжки пучка Гіса.

Повна блокада правої ніжки пучка Гіса - це припинення проведення імпульсу по правій ніжці пучка Гіса.

ЕКГ ознаки:

- Наявність у правих грудних відведеннях V1, 2 комплексів QRS rSR "або rsR", що мають М-подібний вигляд, причому R "> r;

- Наявність в лівих грудних відведеннях (V5, V6) і у відведеннях I, aVL розширеного, нерідко зазубреного зубця S;

- Збільшення часу внутрішнього відхилення у правих грудних відведеннях (V1, V2) більше або дорівнює 0,06 с;

- Збільшення тривалості шлуночкового комплексу QRS більше або дорівнює 0,12 з;

- Наявність у відведенні V1 депресії сегмента ST і негативного чи двофазного (- +) асиметричного зубця Т.

Р И С У М О К

2.1.2.2. Неповна блокада правої ніжки пучка Гіса.

Неповна блокада правої ніжки пучка Гіса - це уповільнення проведення імпульсу по правій ніжці пучка Гіса.

ЕКГ ознаки:

- Наявність у відведенні V1 комплексу QRS типу rSr "або rsR";

- Наявність в лівих грудних відведеннях (V5, V6) і у відведеннях I злегка розширеного зубця S;

- Час внутрішнього відхилення у відведенні V1 не більше 0,06 с;

- Тривалість шлуночкового комплексу QRS менше 0,12 с;

- Сегмент ST і зубець T в правих грудних відведеннях (V1, V2 як правило не змінюються.

2.2.2. Блокада лівої ніжки пучка Гіса.

Блокада лівої ніжки пучка Гіса - це уповільнення або повне припинення проведення імпульсу по лівій ніжці пучка Гіса.

2.2.2.1. Повна блокада лівої ніжки пучка Гіса.

Повна блокада лівої ніжки пучка Гіса - це припинення проведення імпульсу по лівій ніжці пучка Гіса.

ЕКГ ознаки:

- Наявність в лівих грудних відведеннях (V5, V6), I, aVl розширених деформованих шлуночкових комплексів, типу R з розщепленої або широкою вершиною;

- Наявність у відведеннях V1, V2, III, aVF розширених деформованих шлуночкових комплексів, що мають вигляд QS або rS з розщепленої або широкою вершиною зубця S;

- Час внутрішнього відхилення у відведеннях V5, 6 більше або дорівнює 0,08 с;

- Збільшення загальної тривалості комплексу QRS більше або дорівнює 0,12 з;

- Наявність у відведеннях V5, 6, I, aVL дискордантно по відношенню до QRS зміщення сегменту R (S)-T і негативних або двофазних (- +) асиметричних зубців Т;

- Відсутність qI, aVL, V5-6;

Р И С У М О К

2.2.2.2. Неповна блокада лівої ніжки пучка Гіса.

Неповна блокада лівої ніжки пучка Гіса - це уповільнення проведення імпульсу по лівій ніжці пучка Гіса.

ЕКГ ознаки:

- Наявність у відведеннях I, aVL, V5, 6 високих розширених,

іноді розщеплених зубців R (зубець qV6 відсутній);

- Наявність у відведеннях III, aVF, V1, V2 розширених і поглиблених комплексів типу QS або rS, іноді з початковим розщепленням зубця S;

- Час внутрішнього відхилення у відведеннях V5, 6 0,05-0,08

с;

- Загальна тривалість комплексу QRS 0,10 - 0,11 с;

- Відсутність qV5-6;

У зв'язку з тим, що ліва ніжка поділяється на два розгалуження: передньо-верхню і задньо-нижню виділяють блокади передньої і задньої гілки лівої ніжки пучка Гіса.

При блокаді передньо-верхньої гілки лівої ніжки пучка Гіса порушено проведення збудження до передньої стінки лівого шлуночка. Порушення міокарда лівого шлуночка протікає як би в два етапи: спочатку порушуються міжшлуночкової перегородка і нижні відділи задньої стінки, а потім передньо-бокова стінка лівого шлуночка.

ЕКГ ознаки:

- Різке відхилення електричної осі серця вліво (кут альфа менше або дорівнює -300 С);

- QRS у відведеннях I, aVL типу qR, в III, aVF типу rS;

- Загальна тривалість комплексу QRS 0,08-0,011 с.

При блокаді лівої задньої гілки пучка Гіса змінюється послідовність охоплення збудженням міокарда лівого шлуночка. Порушення безпрепятственно проводиться спочатку по лівій передній гілки пучка Гіса, швидко охоплює міокард передньої стінки і тільки після цього по анастомозами волокон Пуркіньє поширюється на міокард задньо-нижніх відділів лівого шлуночка.

ЕКГ ознаки:

- Різке відхилення електричної осі серця вправо (кут альфа більше або дорівнює 1200 С);

- Форма комплексу QRS у відведеннях I і aVL типу rS, а у відведеннях III, aVF - типу qR;

- Тривалість комплексу QRS в межах 0,08-0,11.

3. Синдром комбінованих порушень.

В основі цього синдрому лежить поєднання порушення утворення імпульсу, який проявляється частим порушенням міокарда передсердь і порушення проведення імпульсу від передсердь до шлуночків, що виражається у розвитку функціональної блокади атріовентрикулярного з'єднання. Така функціональна атріовентрикулярна блокада запобігає занадто часту і неефективну роботу шлуночків.

Також як і синдроми порушення утворення і проведення імпульсу, синдром комбінованих порушень є складовою частиною синдрому порушення ритму серця. Він включає в себе тріпотіння передсердь і миготливу аритмію.

3.1. Симптом тріпотіння передсердь.

Тріпотіння передсердь - це значне почастішання скорочень передсердь (до 250-400) у хвилину при збереженні правильного регулярного передсердного ритму. Безпосередніми механізмами, які ведуть до дуже частого збудження передсердь при їх тріпотінні, є або підвищення автоматизму клітин провідної системи, або механізм повторного входу хвилі збудження - re-entry, коли в передсердях створюються умови для тривалої ритмічної циркуляції кругової хвилі збудження. На відміну від пароксизмальної надшлуночкової тахікардії, коли хвиля збудження циркулює по передсердям з частотою 140-250 за хвилину, при тріпотіння передсердь ця частота вище і складає 250-400 на хвилину.

ЕКГ-ознаки:

- Відсутність на ЕКГ зубців Р;

- Наявність частих - до 200-400 на хвилину - регулярних, схожих один на одного передсердних хвиль F, що мають характерну пилкоподібну форму (відведення II, III, aVF, V1, V2);

- Наявність нормальних незмінених шлуночкових комплексів;

- Кожному шлункової комплексу передує певну кількість передсердних хвиль F (2:1, 3:1, 4:1 і т.д.) при регулярній формі тріпотіння передсердь; при нерегулярній формі число цих хвиль може змінюватись;

Р И С У М О К

3.2. Симптом миготливої ​​аритмії.

Мерехтіння (фібриляція) передсердь, або миготлива аритмія, - це таке порушення ритму серця, при якому протягом всього серцевого циклу спостерігається часте (від 350 до 700) за хвилину безладне, хаотичне збудження і скорочення окремих груп м'язових волокон передсердь. При цьому, збудження і скорочення передсердя як єдиного цілого відсутня.

У залежності від величини хвиль розрізняють крупно-і мелковолністую форми мерехтіння передсердь. При крупноволністой формі амплітуда хвиль f перевищує 0,5 мм, їх частота - 350-450 за хвилину; вони з'являються з відносно більшою правильністю. Така форма миготливої ​​аритмії частіше зустрічається у хворих з вираженою гіпертрофією передсердь, наприклад, при мітральному стенозі. При мелковолністой формі фібриляції передсердь частота хвиль f досягає 600-700 на хвилину, їх амплітуда менше 0,5 мм. Нерегулярність хвиль виражена різкіше, ніж при першому варіанті. Іноді хвилі f взагалі не видно на ЕКГ ні в одному з електрокардіографічних відведень. Ця форма миготливої ​​аритмії часто зустрічається у людей похилого віку страждають кардіосклерозом.

ЕКГ-ознаки:

- Відсутність у всіх електрокардіографічних відведеннях зубця Р;

- Наявність протягом усього серцевого циклу безладних хвиль f, мають різну форму і амплітуду. Хвилі f краще реєструються у відведеннях V1, V2, II, III і aVF.

- Нерегулярність шлуночкових комплексів QRS (різні за тривалістю інтервали RR).

- Наявність комплексів QRS, що мають у більшості випадків нормальний незмінний вигляд без деформації і розширення.

Р И С У М О К

Синдром дифузних змін міокарда.

На ЕКГ знаходять відображення різного роду зміни і пошкодження міокарда, проте, зважаючи на складність та індивідуальної мінливості структури міокарда і крайньої складності хронотопографіі порушення у ньому, встановити безпосередній зв'язок між деталями процесу поширення порушення та їх відображенням на ЕКГ не представляється можливим до теперішнього часу. Розвиток клінічної електрокардіографії по емпіричному шляху зіставлення морфології кривих з клінічними і патологоанатомічними даними все ж дозволило визначити поєднання ознак, що дозволяють з відомою точністю діагностувати (припускати наявність) дифузних уражень міокарда, стежити за дією серцевих препаратів, виявляти порушення в обміні електролітів, особливо, калію і кальцію.

Слід пам'ятати, що нерідко мають місце випадки, в яких, всупереч очевидній клінічній картині, відхилення від норми на ЕКГ не спостерігаються, або відхилення від норми на ЕКГ очевидні, але інтерпретація їх необйчайно складна або взагалі неможлива.

III. СИНДРОМ ЕЛЕКТРИЧНОГО БІЛЬШІСТЬ ВІДДІЛІВ СЕРЦЯ.

Гіпертрофія міокарда - це збільшення м'язової маси відділів серця, що проявляється збільшенням тривалості її порушення і відбивається зміною деполяризації і реполяризації. Зміни деполяризації виражаються у збільшенні амплітуди і тривалості відповідних елементів (P або QRS). Зміни реполяризації вторинні і пов'язані з подовженням процесу деполяризації. У результаті змінюється напрямок хвилі реполяризації (поява негативного Т). Крім того, зміни реполяризації відображають дистрофічні зміни в міокарді гіпертрофованого відділу.

1. Гіпертрофія шлуночків.

Для гіпертрофії шлуночків будуть виявляються загальні ЕКГ критерії, це:

- Збільшення вольтажу комплексу QRS;

- Розширення комплексу QRS;

- Відхилення електричної осі комплексу QRS;

- Подовження часу внутрішнього відхилення (ВВО) у відведенні V1 для правого шлуночка і в V4-5 для лівого шлуночка (дана група змін пов'язана із змінами процесу деполяризації);

- Зміна сегменту ST і зубця Т внаслідок порушення процесів реполяризації в гіпертрофованому міокарді.

1.1. Гіпертрофія лівого шлуночка.

При гіпертрофії лівого шлуночка збільшується його ЕРС, що викликає ще більше, ніж у нормі переважання векторів лівого шлуночка над правим, при цьому результуючий вектор відхиляється вліво і назад, у бік гіпертрофованого лівого шлуночка.

ЕКГ-ознаки:

- Горизонтальне положення електричної осі серця або відхилення вліво;

- RV5-V6> RV4> 25 мм;

- RV5 + SV1> 35 мм;

- Час внутрішнього відхилення лівого шлуночка в V5-V6> 0,05 с;

- Збільшення зубця qV5-V6, але не більше 1/4R в даному відведенні;

- RI + SIII> 25 мм;

- Залежно від положення електричної осі серця RII> 18 мм, RI> 16 мм, RaVF> 20 мм, RaVL> 11 мм.

- Зміна кінцевої частини шлуночкового комплексу в лівих грудних відведеннях (косонісходящее зміщення ST вниз, негативний Т, несиметричний в V5-6, зниження амплітуди зубця Т (Т <1/10RV5-6);

- Зміщення перехідної зони вправо (поворот лівим шлуночком кпереди). При далеко зайшла гіпертрофії лівого шлуночка перехідна зона зміщується вліво з швидким переходом глибокого S у високий R (вузька перехідна зона). Гіпертрофія лівого шлуночка спостерігається при недостатності мітрального калапана, аортальних вадах, артеріальної гіпертензії і входить в синдром навантаження на ліві відділи серця.

1.2. Гіпертрофія правого шлуночка.

Діагностика гіпертрофії правого шлуночка скрутна, тому що маса лівого шлуночка значно більше, ніж правого.

Виділяють кілька варіантів гіпертрофії правого шлуночка. Перший (так званий R-тип змін) - різко виражена

гіпертрофія, коли маса правого шлуночка більше маси лівого. При цьому варіанті реєструються прямі ознаки гіпертрофії правого шлуночка.

- Зубець RV1> 7 мм;

- Зубець SV1 <2 мм;

- Відношення зубців RV1/SV1> 1;

- RV1 + SV5> 10,5 мм;

- Час внутрішнього відхилення правого шлуночка (відведення V1)> 0,03-0,05 с;

- Відхилення електричної осі серця вправо (кут аль-

фа> 1100);

- Ознаки перевантаження правого шлуночка з реполярізаціоннимі змінами у відведеннях V1-2 (зниження сегмента ST, негативний ТV1-2). Даний тип гіпертрофії частіше зустрічається у хворих вродженими вадами серця і пов'язаний з довгостроково існуючої

навантаженням на праві відділи серця.

Другий варіант ЕКГ змін виявляється у формуванні картини неповної блокади правої ніжки пучка Гіса. ЕКГ-ознаки неповної блокади правої ніжки пучка Гіса були викладені вище.

Третій варіант гіпертрофії правого шлуночка (Sтіп змін) спостерігається частіше при хронічної легеневої патології.

ЕКГ-ознаки:

- Поворот правим шлуночком кпереди навколо поздовжньої осі, перехідна зона V5-6;

- Поворот навколо поперечної осі верхівкою серця кзади (вісь типу SI-SII-SIII);

- Відхилення електричної осі серця вправо (кут альфа> 1100);

- Збільшення термінального зубця R у відведенні aVR> 5 мм, при цьому, він може стати головним зубцем;

- У грудних відведеннях комплекс rS спостерігається від V1 до V6, при цьому, SV5> 5 мм.

1.3. Поєднана гіпертрофія обох шлуночків.

Діагностика поєднаної гіпертрофії шлуночків важка і часто неможлива, тому що протилежні вектори ЕРС взаємно компенсуються і можуть нівелювати характерні ознаки гіпертрофії шлуночків.

2. Гіпертрофія передсердь.

2.1. Гіпертрофія лівого передсердя.

При гіпертрофії лівого передсердя збільшується його ЕРС, що викликає відхилення результуючого вектора зубця Р вліво і назад.

ЕКГ-ознаки:

- Збільшення ширини зубця РII більш 0,10-0,12 с;

- Відхилення електричної осі зубця Р вліво, при цьому РI>> РII> РIII;

- Деформація зубця Р у відведеннях I, II, aVL у вигляді набігає хвилі з відстанню між вершинами більше 0,02 с;

- У першому грудному відведенні збільшується негативна фаза зубця Р, яка стає глибше 1 мм і триваліше 0,06 с.

Передсердний комплекс при гіпертрофії лівого передсердя називають "Р-mitrale", найбільш часто спостерігається у хворих з ревматичних мітральним стенозом і недостатністю мітрального клапана, рідше - на гіпертонічну хворобу, кардіосклерозі.

2.2. Гіпертрофія правого передсердя.

При гіпертрофії правого передсердя збільшується його ЕРС, що знаходить відображення на ЕКГ у вигляді збільшення амплітудних і часових параметрів. Результуючий вектор деполяризації передсердь відхиляється вниз і вперед.

ЕКГ-ознаки:

- Високий гострий ("готичної форми) зубець Р у II, III, aVF відведеннях;

- Висота зубця в II стандартному відведенні> 2-2,5 мм;

- Ширина його може бути збільшена до 0,11 с;

- Електрична вісь зубця Р відхилена вправо - РIII> РII> РI. У відведенні V1 зубець Р стає високим, загостреним,

рівностороннім або зареєстровано двофазним з різким переважанням першої позитивної фази.

Типові зміни при гіпертрофії правого передсердя називають "Р-pulmonale", тому що вони нерідко реєструються у хворих з хронічними захворюваннями легенів, при тромбоемболіях в системі легеневої артерії, хронічному легеневому серці, вроджених вадах серця.

Поява даних змін після гострих ситуацій з швидкого зворотного динамікою позначають як перевантаження передсердь.

2.3. Гіпертрофія обох передсердь.

На ЕКГ при гіпертрофії обох передсердь реєструються ознаки гіпертрофії лівого (розщеплені і розширені зубці РI, II, aVL, V5-V6) і правого передсердя (високі загострені PIII, aVF). Найбільші зміни виявляються в першому грудному відведенні. Передсердний комплекс на ЕКГ в V1 двофазний з високою, гостроверхій позитивної і глибокої уширенной негативною фазою.

IV. СИНДРОМ осередкових поразок МІОКАРДА.

Під вогнищевим ураженням міокарда мається на увазі локальне порушення кровообігу в певній ділянці серцевого м'яза з порушенням процесів деполяризації і реполяризації і проявляється синдромами ішемії, пошкодження і некрозу.

1. Синдром ішемії міокарда.

Возніковеніе ішемії призводить до подовження потенціалу дії міокардіальних клітин. У результаті цього подовжується кінцева фаза реполяризації, відображенням якої є зубець Т. Характер змін залежить від розташування вогнища ішемії та позиції активного електрода. Локальні порушення коронарного кровообігу можуть проявлятися прямими ознаками (якщо активний електрод звернений до вогнища ураження) і реципрокного ознаками (активний електрод розташований в протилежній частині електричного поля).

При субендокардіальному ішемії подовження потенціалу дії призводить до зміни послідовності реполяризації; вектор реполяризації при цьому буде орієнтований від ендокарда до епікарді. Зміни напрямки реполяризації викличе пряма ознака субепікардіальний - поява негативного, загостреного симетричного зубця Т.

Наявність вогнища ішемії в субендокардіальних шарах, подовжуючи тривалість потенціалу дії, не викликає зміни послідовності реполяризації. Вектор реполяризації спрямований, як і нормі, від ендокарда до епікарді, проте удленіе потенціалу дії призводить до наростання амплітуди і тривалості позитивного зубця Т, який стає загостреним, рівностороннім.

При прогресуванні процесу, ішемія переходить в так зване пошкодження, що характеризується гіподеполярізаціей (появою в зоні ушкодження значно меншого, ніж у непошкодженому ділянці, негативного потенціалу). Виникла в результаті цього різниця потенціалів викличе освіту "струму ушкодження"; спрямованого від здорової зони до зони ушкодження.

При субепікардіальному пошкодженні вектор спрямований від ендокарда до епікарді (до активного електроду), що викличе підйом сегіента ST вище ізолінії.

Трансмуральний пошкодження проявляє себе аналогічними, але особливо різкими зрушеннями сегмента ST.

При субендокардіальному пошкодженні вектор спрямований від епікарда до ендокарда (від активного електрода). Це призводить до зміщення сегмента ST вниз.

Пошкодження м'язових волокон не може продовжуватися довго. При улічшеніі кровообігу пошкодження переходить в ішемію. При тривалому пошкодженні м'язові волокна гинуть, розвивається некроз.

Некроз проявляється зменшенням або зникненням векторів деполяризації постраждалої стінки і переважанням векторів протилежною.

На ЕКГ некроз відбивається змінами комплексу QRS. При трансмуральном (наскрізному) некрозі зникають всі позитивні відхилення під активним електродом. На ЕКГ це проявляється комплексом QS. Якщо некроз захоплює частину стінки (частіше у ендокарда), прямою ознакою некрозу буде комплекс QR або Qr, де зубець r (R) відображає процес збудження збережених порушенням шарів, а Q відображає випадання векторів зони некрозу.

При розвитку обмежених вогнищ некрозу в товщі міокарда, зміни можуть висловитися лише в зниженні амплітуди зубця R.

Одночасна наявність зони некрозу, пошкодження та ішемія найчастіше обумовлені виникненням інфаркту міокарда, причому динаміка їх взаємного поєднання дозволяє виділити ознаки 3-х стадій: гострій, підгострій та рубцевої.

У гострій стадії, яка триває 2-3 тижні, виділяють дві підстадії. Перша (стадія ішемії) тривати від декількох годин до 3-х діб) виявляється появою спочатку ішемії (частіше субендокардіальному) з переходом в ушкодження, що супроводжується підйомом сегмента ST, аж до злиття з зубцем Т (монофазна крива). У другу фазу гострої стадії зона ушкодження частково трансформується у зону некрозу (з'являється глибокий зубець Q, аж до комплексу QT), частково, по периферії - в зону шукаємо (з'являється негативний зубець Т). Поступове зниження сегмента ST до ізолінії відбувається паралелльно з поглибленням негативних зубців Т.

Ізоелектричної положення сегмента ST з наявністю глибокого коронарного негативного Т відображає перехід в підгостру стадію, яка продовжується до 3-х тижнів і характеризується зворотним розвитком комплексу QRS, особливо, зубця Т, при стабільному розташуванні на ізолінії сегмента ST.

Рубцова стадія характеризується стабільністю ЕКГ ознак, які збереглися до кінця підгострого періоду. Найбільш постійні прояви - патологічний зубець Q та зменшений за амплітудою R.

Топічна діагностика вогнищевих змін в міокарді.

У залежності від локалізації вогнища ураження розрізняють інфаркти передньої, бічної і задньої стінок (останній у свою чергу підрозділяється на задньо-діафрагмальний (або нижній) і задньо-базальний (високий задній).

V. СИНДРОМ дифузних змін міокарда.

Синдромом дифузних змін міокарда позначають поєднання неспецифічних ЕКГ змін, в основному, реполяризації, пов'язаних з порушенням трофіки міокарда і обумовлених розладом нейро-ендокринної регуляції, порушенням метаболізму, електролітним дисбалансом, фізичним навантаженням, а також застосуванням деяких лікарських препаратів.

ЕКГ ознаки:

- Знижений вольтаж (менше 0,5 мВ) зубців ЕКГ у відведеннях від кінцівок і в грудних відведеннях (більше, ніж у 3-х), якщо тільки причиною його не є екстракардіальні фактори;

- Зміна величини або знака співвідношення зубців комплексу QRS і зубця Т електрокардіограми;

- Поява негативних, сплощені, двофазних зубців Т, їх скорочення або розширення;

- Зміна тривалості інтервалу QT (вкорочення або подовження) в порівнянні з розрахунковою нормою (наприклад, розрахованої за формулою Базетта).

Формула Базетта: для чоловіків - для жінок - де

- Поява зубців U.

Ознакою дифузного ураження міокарда є визначення комбінації перерахованих змін більше, ніж у 3-х грудних відведеннях і хоча б в одному стандартному, або посиленому відведення від кінцівок.

Поєднання з синдромами порушення серцевого ритму.

Синдроми порушення серцевого ритму можуть бути причиною дифузних змін міокарда і їх наслідком.

Поєднання з синдромом вогнищевого ураження міокарда.

Деякі, найбільш часто зустрічаються варіанти синдрому дифузних змін міокарда.

Порушення електролітного балансу.

Недостатній зміст калію в клітинах організму (гіпокаліємія) - може бути обумовлено блювотою, проносом, застосуванням сечогінних засобів, кортикостероїдних гормонів і АКТГ, великими хірургічними втручаннями, діабетичної комою, захворюваннями печінки. Зміни ЕКГ спостерігаються майже завжди при зниженні вмісту калію нижче 2,3 ммоль / л.

ЕКГ ознаки:

- Зниження і сплощення зубця Т;

- Зміщення вниз від ізолінії сегмента ST;

- Поява зубця U

- Вкорочення механічної систоли (інтервал IТ - IIт ФКГ) при одночасному подовженні електричної систоли (інтервал QT ЕКГ) - синдром Хегглін.

Гіперкаліємія - найчастіше причиною її є уремія, великий гемоліз, введення препаратів калію, недостатність надниркових залоз, при великих операціях, при травматичному шоці (синдром роздавлювання).

Зміни ЕКГ - спостерігаються у 100% випадків при вмісті калію понад 6,7 ммоль / л.

ЕКГ ознаки:

- Високі, загострені зубці Т, з характерним звуженням підстави;

- Порушення атріовентрикулярної та внутрішньошлуночкової провідності;

- Зниження і зникнення зубця Р;

- Порушення ритму у вигляді екстрасистолії, пароксизмальної тахікардії, аж до появи мерехтіння шлуночків і зупинки серця;

- Вкорочення механічної систоли в порівнянні з електричною (синдром Хегглін - відношення інтервалу I тон - II тон

ФКГ до інтервалу QT ЕКГ більше одиниці).

Гіпокальціємія - спостерігається при тетанії, хронічних нефритах, спазмофілії.

ЕКГ ознаки:

- Інтервал QT подовжений за рахунок розширення сегмента RS-T;

- Зубеч Т уменьщен (може бути негативним), тобто порушено співвідношення зубців T / R електрокардіограми;

- Зубець U нашаровується на T, утворюючи комбінований зубець TU (Хегглін).

Гіперкальціємія - найчастіше спостерігається при гіперпаратиреозі.

ЕКГ ознаки:

- Інтервал QT різко укорочений;

- Діастолічний інтервал Т-Р значно подовжений;

- Може бути порушення атріовентрикулярної та внутрішньошлуночкової провідності.

Додати в блог або на сайт

Цей текст може містити помилки.

Медицина | Реферат
159.7кб. | скачати


Схожі роботи:
Методичний посібник по ВТ
Навчально-методичний посібник для самостійної роботи
Навчально-методичний посібник для адаптаційної практики
Навчально методичний посібник для адаптаційної практики
Методичний посібник для проходження психолого педагогічної практики
Методичний посібник для проходження психолого-педагогічної практики
Давньосхідні цивілізації за курсом Росія у світовій історії Навчально-методичний посібник
Методичний посібник з проведення заняття з російської мови в рамках аудіовізуального курсу
Європейське середньовіччя за курсом Росія у світовій історії Навчально-методичний посібник
© Усі права захищені
написати до нас
Рейтинг@Mail.ru