приховати рекламу

Меланома

[ виправити ] текст може містити помилки, будь ласка перевіряйте перш ніж використовувати.


Нажми чтобы узнать.
скачати

План реферату.

1. Актуальність теми.

2. Визначення меланоми.

3. Епідеміологія меланоми.

4. Класифікація меланоми:

- За гістологічною варіантом і поширеності пухлини

- TNM класифікація і групування за стадіями,

- Рівні інвазії меланоми за Кларку

- Товщина Бреслоу

5. Анатомічні відділи шиї:

6. Анатомічні і топографічні особливості шиї

- Фасції шиї по Шевкуненко

- Лімфатична система шийної області

7. Методи дослідження шиї і голови:

- Методика дослідження лімфатичних вузлів шиї та голови

8. Діагностика меланоми.

- Анамнез

- Скарги

- Огляд

- Діагностичні процедури

9. Лікування:

- Принципи хірургічного лікування

- Променева терапія

- Хіміотерапія

- Імунотерапія

10. Прогноз і результати лікування.

11. Клінічні розробки в лікуванні меланоми голови і шиї.

Актуальність: злоякісні захворювання шкіри складають близько 25% ракових захворювань. У 90% випадків рак шкіри виникає на голові або шиї. Злоякісна меланома складає 1% всіх випадків раку. У 20-30% випадків локалізація меланом - голова і шия.

Визначення меланоми.

Меланомою називається пухлина, клітини якої мають здатність утворювати пігмент меланін, тому вона в більшості випадків має темне забарвлення. Пухлина розвивається з клітин меланоцитів, які є дериватами нейтральні смужки, які в ембріональному періоді мігрують в шкіру, очей, центральну нервову систему.

Хоча в середньому кожна людина має 20 родимих ​​плям, кожного року тільки лише 7 чоловік з 100 тисяч захворюють меланомою. Меланома є серйозною проблемою оскільки щороку гине 30-40% хворих на меланому.

Епідеміологія.

Частота захворювання - 3 свіжих випадки на 100 тис. населення щорічно. З однаковою частотою зустрічається в літньому віці у чоловіків і жінок. Захворюваність меланомою зростає протягом останніх декількох десятиліть і складає 2.5 - 10% від всіх знову виявляються пухлин шкіри. У США захворюваність до 2000 року становитиме приблизно 1:150 жителів. Меланомою страждає найчастіше особи у віці від 30 до 50 років. Як не дивно в осіб негроїдної раси меланома зустрічається рідко, на депігментованих ділянках шкіри (долоні та стопи). Частота захворюваності зростає в осіб білої раси тим більше, чим ближче вони живуть до екватора. Меланоми рідко розвиваються до статевого дозрівання. Особливо сприйнятливі люди з білою шкірою і рудоволосі. Було встановлено що від 5 до 10% меланом пов'язані зі спадковістю. Існує два типи невусів: диспластичні і вроджені. Диспластичні розвиваються при диспластичному синдромі і малігнізується в 100% випадків, вроджені невуси зустрічаються у 1% усіх новонароджених. При невуси більше 2 см ризик виникнення злоякісної пухлини становить 5-20%. Частота захворюваності на злоякісну меланому зростає в 2 рази кожні 15 років.

Класифікація.

За гістологічною варіантом і поширеності пухлини.

1. Поверхнева меланома - складає 70% всіх меланом. Частіше розташовується на спині і на стегнах. Середній вік хворих - 50 років. Пухлина з нерівними краями, забарвлення варіює. Атипові клітини локалізуються у верхніх шарах дерми, поширюючись в латеральному напрямку. Прогноз, як правило, сприятливий.

2. Вузлувата меланома зустрічається в 15% випадків. Синього кольору, без певної локалізації, зустрічається в літньому віці. Пухлинні клітини поширюються вертикально з швидкою інвазією дерми. Прогноз несприятливий.

3. Акролентіговідная і слизова меланоми (10% всіх меланом) зустрічаються в старшому віці. Пухлина з нерівними краями, чорного кольору, може бути беспигментной. Зростає повільно в радіальному напрямку, зазвичай у верхніх шарах дерми (на долонях, підошвах). Прогноз залежить від ступеня інфільтруючого росту пухлини.

4. Злоякісне лентіго (меланотіческіе веснянки) - найрідкісніша форма. Розвивається на сьомому десятилітті життя. Вузлики у вигляді плям від жовто-коричневого до майже чорного кольору, діаметром 1.5 -3 мм, формуються в гладких ластовинні. Зростання пухлини повільний, в радіальному напрямку у верхніх шарах дерми. Прогноз сприятливий.

TNM класифікація і групування по стадіях.

TNM Рівень Clark Стадія TNM Pt N M
PT1 Менше або дорівнює 0.75 мм 2 1 РТ1 Рт2 N0 N0 M0 M0
РТ 2 Від 0.75 до 1.5 мм 3 2 РТ3 N0 M0
РТ 3 Від 1.5 до 4 мм 4 3 РТ4 Будь-яка Т N0 N1 N2 M0 M0
РТ 4 Понад 4 мм і сателіти 5 4 Будь-яка Т Будь-яка N M1
N1 Регіональні вузли менше або дорівнюють 3 см
N2 Регіональні вузли більше 3 см і / або транзитні метастази

Критерії: розмір пухлини, ступінь інвазії, ураження регіонарних лімфатичних вузлів, наявність і локалізація метастазів.

Рівні інвазії меланоми за Кларку:

I Пухлинний ріст у межах епідермісу
II Пухлина проникає в сосочковий шар дерми
III Пухлина в межах сосочкового шару дерми, не проникає в сітчастий шар дерми
IV Пухлина проникає в сітчастий шар дерми
V Інвазія підшкірної жирової клітковини

Товщина Бреслоу: додатковий метод визначення стадії пухлини. Полягає у вимірі глибини інвазії в мм.

- Низький ризик метастазування - пухлини 1, 2, 3 рівнів по Кларку і глибиною інвазії менше 0.76 мм.

- Високий ризик метастазування - пухлини 4,5 рівнів по Кларку і глибиною інвазії більше 1.5 мм.

При вказівці локалізації неорганних пухлин шиї або метастазів необхідно користуватися єдиними анатомічними найменуваннями відділів шиї. Області шиї:

- Підборіддя трикутник

- Підщелепної трикутник

- Подпод'язичная область

- Сонний трикутник (у ньому знаходиться розгалуження загальної сонної артерії).

- Грудинно-ключично-соскоподібного область відповідає ківательной м'язі

- Бічний трикутник шиї

- Задня поверхня шиї

Анатомічні і топографічні особливості шиї і голови:

Топографічно виділяють передній і задній треугльнікі.

Передній трикутник утворений серединної лініе шиї, нижнім краєм нижньої щелепи і переднім краєм грудинно-ключично-соскоподібного м'яза. У передні трикутні входять піднижньощелепної, підборіддя, верхньо-сонний і нижньо-сонний трикутники.

Задній трикутник утворений заднім краєм грудинно-ключично-соскоподібного, переднім краєм трапецевидне м'язи і ключиці. У ньому виділяють надключичні і потиличний трикутники.

Фасції шиї (за В. Н. Шевкуненко).

1. Перша фасція шиї (поверхнева) (fascia colli superficialis) в передньо-бокових відділах шиї розщеплюється на два листки, між якими розташовується підшкірний м'яз шиї (m.platysma). Під поверхневою фасцією шек розташований шар клітковини, в якому проходять гілки поверхневої яремної вени.

2. Друга (власна) фасція шиї (fascia colli propria) охоплює шию у вигляді футляра. В області грудинно-ключично-сосцевидних і трапецепідних м'язів вона розщеплюється на два листки, поверхневий і глибокий, утворюючи фасциальні піхви для зазначених м'язів.

3. Третя (серединна) фасція (fascia colli media), утворює піхви для грудинно-під'язикової, щітопод'язичной, грудинно-щитовидної м'язів.

4. Четверта (внутрішейная) фасція (fascia endocervicalis), ділиться на паріетальний і вісцеральний листки (аналогічно очеревині або плеврі), формуючи капсули для внутрішніх органів шиї. Вісцеральний листок, що покриває щитовидну залозу, відділяє її від довколишніх паращитовидних залоз, поворотних гортанних нервів, трахеї, стравоходу, судинно-нервового пучка. Виконання резекцій щитовидної залози під вісцеральним листком четвертої фасції шиї (субфасціальних резекції) дозволяє уникнути травми даних жізенно важливих органів.

Лімфатична система шийної області.

- Більшість лімфатичних вузлів входить в ланцюжки, що лежать уздовж внутрішньої яремної вени і шийного симпатичного сплетення.

- Яремна ланцюжок підрозділяють на верхню, середню і нижню групу вузлів.

- Розрізняють такі групи лімфатичних вузлів: подбородочная, піднижньощелепна, поверхнева шийна, позадігортанная, паратрахеальние, передня сходова і надключична.

Методика дослідження лімфатичних вузлів голови і шиї.

Пальпація лімфатичних вузлів шиї проводиться подушечками вказівного і середнього пальців. Хворий при цьому повинен розслабитися, злегка нахилити голову вперед і в бік, на якій проводиться дослідження. Можна промацати лімфатичні вузли одночасно на обох сторонах. Підборідний вузол промацують однією рукою, утримуючи інший голову хворого.

Послідовно пальпуються наступні лімфатичні вузли:

1. Предушних - попереду вушної раковини.

2. Завушні - над соскоподібного відростка.

3. Потиличні - на задній поверхні черепа біля його основи.

4. Тонзіллярние - в області кута нижньої щелепи.

5. Піднижньочелюсних - посередині між кутом нижньої щелепи і підборіддям. Ці лімфатичні вузли відрізняються від підщелепної слинної залози, що має дольчатое будова, меншими розмірами і гладкою поверхнею.

6. Підборіддя - по середній лінії декілька сантиметрів назад від підборіддя.

7. Поверхневі шийні - над грудинно-ключично-соскоподібного м'яза.

8. Задні шийні - уздовж переднього краю трапецевидне м'язи.

9. Глибокі шийні лімфатичні вузли - під грудинно-ключично-соскоподібного м'яза. Для того щоб пропальпувати ці лімфатичні вузли, слід відвести грудинно-ключично-соскоподібного м'яза, обхопивши її пальцями.

10. Надключичні - між ключицею і ніжками грудинно-ключично-соскоподібного м'яза.

Необхідно звернути увагу на розміри лімфатичних вузлів, їх форму, рухливість відносно оточуючих тканин і один одного, консистенцію і болючість при пальпації. У нормі лімфатичні вузли звичайно не збільшені, безболісні, рухомі відносно один одного.

Діагностика:

Раннє виявлення злоякісної меланоми, в тому числі і меланоми голови і шиї, перш за все залежить від знань лікаря і обізнаності пацієнта. Наприклад, в Австралії прийнята програма згідно з якою симптоми злоякісних пухлин шкіри вивчаються в загальноосвітній школі та професійних школах. У ході цієї програми вдалося підвищити 5-річну виживаність при меланома голови і шиї до 81%. Раннього виявлення меланом також сприяє біопсія "неясних" утворень.

З анамнезу можна підкреслити, що меланома розвинулася з предсуществующей невуса. Як правило, перші симптоми меланоми - це свербіння і невелике мимовільно останавливающееся кровотеча. Також найважливішими ранніми ознаками є зміна розміру, щільності, кольору та контуру невуса.

Скарги:

1. На свербіж і кровоточивість невуса, або поява на шкірі плями, яка незначно кровоточить.

2. Поява меланоми на обличчі, особливо у жінок змушує їх звернутися до лікаря досить рано внаслідок косметичного дефекту.

Огляд:

1. Краї і поверхня меланоми часто неправильні.

2. Колір меланоми може бути від чорного до жовтувато-коричневого, від прозоро-сірого до червоного.

3. При пальпації в шкірі можуть виявлятися невеликі вузлики по периферії меланоми - сателіти.

4. Повний огляд завжди повинен включати огляд прилеглих тканин і обов'язково пальпацію регіональних лімфатичних вузлів.

Типові види меланом шкіри (даними американських авторів - Philip Rubin, Clinical Oncology, 1993):

1. Злоякісна меланома лентіговідная. Розвивається з доброякісних меланотіческіх веснянок Хатчінсона, які піддаються частому впливу сонця (найбільш часто ця особа і шия). Освіта росте радіально, буває кількох кольорів. Росте частіше вертикально.

2. Поверхнева розсіююча меланома - найбільш частий тип меланоми (60-70%). Має неправильну форму, може різного кольору. Зростання відбувається і вертикально, і горизонтально. Цей вид меланоми має тенденцію до ульцераціі та кровотечі.

3. Вузлувата меланома. Основне зростання пухлини йде вертикально. Колір - як правило, темно-синій. Краї не виражені. Пацієнт сприймає такий вид меланоми як геморагічний пухир.

Атипові локалізації меланом:

1. У чорношкірих меланоми зустрічаються на долонях і підошвах.

2. Піднігтьові меланоми: першими ознаками є пароніхія, гнійні захворювання пальців (симптом Хатчінсона).

3. Слизові меланоми можуть бути незабарвленими або бути різного кольору. Локалізуються в коньюктіве, носової порожнини, піхву, в ротовій порожнині, у слизовій прямої кишки.

4. Гігантські невуси волосистої частини голови рідко піддаються озлакочествленію.

5. Віддалені метастази (наприклад, в печінку) з невідомим первинним джерелом.

6. Збільшені лімфатичні вузли шиї за невідомої первинної локалізації пухлини зустрічається у 10% хворих на меланому.

Діагностичні процедури:

1. Ексцизійна біопсія тканин знаходяться на краю пухлини. "Лезвенная" біопсія, хоча і зручна, не повинна застосовуватися в діагностиці, тому що ускладнює патогістологічне визначення глибини проростання меланоми в шкіру.

2. Визначення моноклональні антитіл (S-300) - дуже чутливий метод. Цей метод може доповнювати дані біопсії при диференціальній діагностиці.

3. Забарвлення на меланін також може бути корисна в діагностиці меланоми.

Стандартизований підхід у діагностиці меланоми (запропонований у США) передбачає наступні діагностичні процедури:

1. Збір анамнезу

2. Огляд пацієнта

3. Рутинні лабораторні методи обстеження, включаючи дослідження біохімічного профілю печінки.

4. Рентгенологічне дослідження грудної клітки

5. Комп'ютерна томографія при 2-3 стадії захворювання, а також радіоізотопне дослідження кісток, мозку, печінки.

Лікування:

Принципи хірургічного лікування меланоми шкіри:

1. Адекватним є висічення первинної пухлини з інвазією до 1.5 мм з підлеглими тканинами відступивши 1-3 см від краю.

2. При меланома шиї і голови адекватне висічення чинності анатомічних особливостей стає не можливим, тому проводять максимально наближену до адекватної ексцизії пухлини.

3. Диссекція лімфатичних вузлів. Необхідно проводити у всіх пацієнтів у кого пальпаторно визначається ураження лімфатичних вузлів. 30% таких пацієнтів можуть бути вилікувані регіональної лімфаденектоміей. Для пацієнтів зі збільшеними лімфатичними вузлами і глибокої інвазією пухлини (більше 4 мм) ризик віддалених метастазів дуже високий і можливість лікування низька.

4. Профілактична діссекція лімфатичних вузлів. Показана при значному шанс залучення лімфатичних вузлів (меланома більше 1.5 мм проростає в глибину шкіри. При меланома шиї і голови (кілька шляхів відтоку лімфи) профілактичну діссекцію вузлів проводити не слід, однак такі пацієнти повинні спостерігатися кожні 1-2 місяці у хірурга.

5. При ураженні лімфатичних вузлів шиї проводять радикальну шийну лімфаденектомію (операція Крайл).

Хірургічне лікування метастазів в лімфатичних вузлах шиї засноване на топографічних даних про фасциальних листках і футлярах шиї, а також на особливостях лімфатичної системи шиї і закономірності метастазування при різних формах і локалізаціях пухлин голови та шиї. Найчастіше метастазами уражаються глибокі лімфатичні вузли шиї, що залягають досередини від поверхневої фасції. Основною групою глибоких лімфатичних вузлів є вузли вздовж внутрішньої яремної вени - так називається внутрішня яремна ланцюжок. Інші глибокі лімфатичні вузли шиї розташовуються попереду і нижче під'язикової кістки і в зоні бічного трикутника шиї і надключичній області. Для видалення цих метастазів в 1936 році американський хірург Теодор Крайл запропонував операцію, принцип якої полягає в одномоментному висіченні шийної клітковини в наступних межах: середня лінія шиї, ключиця, передній край трапецевидне м'язи; з боку верхніх відділів - нижній полюс привушної слинної залози, і нижній край нижньої щелепи - тобто практично половина шиї. У блок видаляються тканин крім клітковини лімфатичних вузлів входить грудинно-ключично-соскоподібного м'яза, внутрішня яремна вена, додатковий нерв, підщелепна залоза, і нижній полюс привушної слинної залози. Передньою стінкою препарату є поверхнева фасція шиї і задньою стінкою є 5 фасція шиї, що покриває сходові м'язи. Операція Крайл проводиться під наркозом, частіше використовується розрізи, запропоновані хірургом - онкологом Мартіном - зірчастий розріз. Можна користуватися Z-подібним розрізом самого Крайл. Цей розріз поганий тим, що в кутках розрізу часто виникає некроз. Розріз Мартіна краще, так як кровопостачання при цьому розрізі краще. Операцію Крайл зазвичай проводять з одного боку, після неї відзначається значна деформація шиї, наступає атрофія м'язів, відвисає плече за рахунок ураження додаткового нерва, порушення іннервації верхнього плечового поясу. При необхідності через 2-3 тижні виконують операцію Крайл з іншого боку. Після смерті Крайл старшого, Крайл молодший розкритикував цю операцію щодо обсягу цієї операції, і запропонував менш травматичну операцію - шийну діссекцію.

Операція Крайл показана при множинних метастазах у глибокі лімфатичні вузли шиї або при метастазах, спаяних з внутрішньої яремної веною, грудинно-ключично-соскоподібного м'язом і зі стінками фасциальних футлярів. В даний час виконують частіше шийну діссекцію - видаляють жирову клітковину шиї (фасціально-футлярних висічення), видаляють частку щитовидної залози (або більше, виходячи з принципів онкології). У тих випадках, коли метастази проростають внутрішню яремну вену, то видаляють додатково вену.

Променева терапія.

Більшість меланом радіорезистентність. Променева терапія в основному не може бути рекомендована для лікування первинної пухлини або регіональних метастазів, а також як ад'ювантна терапія.

Хіміотерапія.

Жоден хіміотерапевтичний препарат або їх комбінації не дає чіткої регресії меланоми з метастазами.

Дакарбазіном є найбільш активним препаратом), активність спостерігається у 20-25% пацієнтів). Середній курс, що передбачає відповідь на терапію складає 4-5 місяців. Останнім часом деякими групами дослідників вдалося домогтися відповідь на терапію у 50% випадків при застосуванні комбінації хіміотерапевтичних засобів: дакарбазіа, ціспластіна, кармустину і тамоксифен.

Імунотерапія.

1. Використання інтерлейкіну-2. Це лікування передбачає видалення і роз'єднання великої кількості лімфоцитів за допомогою лейкаферезу. Потім ці клітини вирощують в лабораторії з їх чинником зростання - інтерлейкіном-2. Після цього популяцію цих клітин, які називаються лімфокін-активовані клітини кілери переливають пацієнтові. Відповідь на дану терапію отримують у 23% випадків. Тривала ремісія при такому виді лікування становить 8%. Однак, недоліком даного методу є висока токсичність (токсичні ефекти відзначаються у 34 - 52% пацієнтів).

2. Моноклональні антитіла до антигенів меланоми. Даний метод знаходиться в стадії розробки. Негативними сторонами методу є наявність частих алергічних реакцій.

3. Вакцини для індукції активних специфічних антитіл знаходяться в стадії розробки. У дослідах використовувалися вакцини, отримані з пухлинної тканини меланоми, які вводилися внутрішньошкірно. Відповідь на таку терапію був отриманий у 70% випадків, якщо вакцина створювалася з клітин пухлини даного пацієнта.

4. Препарату інтерферону. Відповідь на терапію інтерфероном становить 15%. Інтерферони практично не впливають на рецидиви.

5. Інтраопухолевое введення бацили Кальмета-Герра дозволяє досягти повного лікування меланоми 2 стадії в 67% і виживаності в 27%.

Прогноз.

1. Типова 10 річна виживаність більше 80% для 1 стадії, 50% і вище - для 2 стадії, 25% - для 3 стадії, і 10% для 4 стадії.

2. Для поверхневих меланом (менше 1.5 мм інвазії) 5 і 10 річна виживаність близько 95%. При залученні в процес лімфатичних вузлів 5-річна виживаність 30-40%.

3. При інвазивних меланома рівень інвазії визначає виживаність. Присутність ульцераціі зменшує 5-річну виживаність у пацієнтів з 2 стадією з 55% до 15%.

4. Метастази в регіональних лімфатичних вузлах: при відсутності метастазів при 1 стадії - виживання в порівнянні з 1 стадією і залученням у процес лімфатичних вузлів падає з 73% до 24%.

5. Метахронность пухлини з затримкою появи метастазу в 3 роки на відміну від синхронних пухлин з рецидивом володіють більш гіршим прогнозом (64 проти 37%). Проте в обох групах 10 річна виживаність близько 20%.

6. На виживання також впливає кількість залучених вузлів: при залученні в процес 1 вузла 10-річна виживаність приблизно 60%, в той час як при ураженні 4 вузлів 10 - річна виживаність менше 20%.

7. Елективний профілактична нодальная діссекція за даними рандомізованих досліджень проведених в США (Veronesi et al.) Значимих переваг дана методика не має у відношенні глибоких інвазій меланоми.

Клінічні розробки.

1. Високодозная хіміотерапія комбінована з аутотрансплантації кісткового мозку знаходиться в стадії розробки.

2. Фракційна променева терапія (висока доза опромінення замість стандартної дози, але з тривалими проміжками між опроміненням).

3. Лікування моноклональними антитілами кон'югованих з радіоізотопами - метод знаходиться в стадії розробки.

4. Застосування таксола (проводиться рандомізоване дослідження).

Список використаної літератури.

1. TNM класифікація злоякісних пухлин, 4 видання, доповнене і перероблене. Під ред. М.М. Блінова. UICC: www.uicc.ch

2. Ph. Rubin. Clinical Oncology, A Multidisciplinary Approach for Physicians and Students, 7th Edition, 1993

3. Хірургія, керівництво для лікарів і студентів, за редакцією В.С. Савельєва. Геоетар медицина, 1997 рік.

4. Marie E. Wood, Paul Bunn. Heamatology / Oncology Secrets, 1994 by Hanley and Belfus, Inc.

5. American Joint committee on Staqging and End-results Reporting (AJC) Manual for Staging of Cancer. Chicago, IL: AJC; 1978.

6. Clark WHJr.; Goldman LI; Mastrangelo MJ. Human Malignant Melanoma. New York, NY: Grunne and Straton; 1979.

7. Лекція з хірургії "Ураження лімфатичних вузлів шиї"


Додати в блог або на сайт

Цей текст може містити помилки.

Медицина | Реферат
43.3кб. | скачати


Схожі роботи:
Меланома шкіри
Рак щитовидної залози і меланома
Рідні плями родимки і меланома

Нажми чтобы узнать.
© Усі права захищені
написати до нас
Рейтинг@Mail.ru