Малярія і менінгококова інфекція

[ виправити ] текст може містити помилки, будь ласка перевіряйте перш ніж використовувати.


Нажми чтобы узнать.
скачати

Міністерство освіти Російської Федерації
Пензенський Державний Університет
Медичний Інститут
Кафедра Інфекційних хвороб
Зав. кафедрою д.м.н., -------------------
Реферат
на тему:
«Малярія та менінгококова інфекція»
Виконала: студентка V курсу ----------
----------------
Перевірив: к.м.н., доцент -------------
Пенза
2008

План

1. Малярія
2. Менінігококковая інфекція
Література

1. МАЛЯРІЯ
Збудники малярії є 4 види малярійних плазмодіїв. Клінічний синдром триденної малярії обумовлений Р. vivax, овалі-малярії. P. falciparum. Завезення малярії відбувається в основному з країн Африки, Південно-Східної Азії та Латинської Америки. У нашій країні зустрічаються місцеві осередки триденної і чотириденної малярії.
Напад малярії проявляється вражаючим ознобом, високою температурою і головним болем. При триденної малярії проміжки між нападами становлять 48 годин, при чотириденної - 72 години. При тропічній малярії дуже часто має місце неправильна температурна крива, обумовлена ​​наявністю збудника з різними періодами розвитку. Зазвичай наступу характерних гарячкових нападів триденної і чотириденної малярії передує продромальний період, який триває 1-3 дні. Хворий відзначає нездужання, слабкість, розбитість, погіршення апетиту і сну. Найчастіше напади малярії розвиваються в першій половині дня в один і той же час. Спочатку з'являються відчуття холоду і приголомшливий озноб, який в середньому триває 30-45 хвилин, але може тривати і до 2 годин. Одночасно з ознобом дуже швидко підвищується температура, яка до моменту припинення ознобу досягає 40-41 ˚ С, з'являються сильний головний біль, тахікардія, може бути нудота і блювота. На висоті нападу хворий відчуває відчуття жару, шкіра при цьому суха, гаряча на дотик, обличчя гіперемійоване, губи сухі. Відзначається сильна спрага. Через 5-9 годин і починається рясне потовиділення і температура критично знижується до нормальних і субнормальних показників. При цьому потовиділення триває якийсь час і при нормальній температурі. Після закінчення пріступра хворий відчуває значне полегшення і, як правило, засинає. Після тривалого сну (10-12 годин) хворий відчуває себе цілком задовільно до наступного нападу. У деяких випадках, особливо при свіжих зараження, протягом перших 6-8 днів при малярії може спостерігатися температурна крива постійного типу. У міру повторення нападів збільшуються розміри печінки та селезінки; з 10-12-го дня хвороби розвивається прогресуюча гіпохромна анемія.
При тропічній малярії тривалість гарячкових нападів значно більше - до 24-36 годин, а періоди апірексіі (відсутність лихоманки) зазвичай дуже короткі і нечітко відмежовані друг від друга. Як озноб, так і пітливість можуть бути майже не вираженими. Проте на висоті нападу у хворих спостерігаються головний біль, спрага, розбитість у всьому тілі, нудота і блювота.
Діагноз і диференціальний діагноз. У підтвердженні діагнозу провідну роль відіграє виявлення в мазку і товстій краплі крові, пофарбованих за Романовським - Гімзою, плазмодіїв малярії. У перші дні хвороби при свіжих зараженнях маряліей, коли може спостерігатися температурна крива постійного типу, необхідно проводити диференціальний діагноз з черевним і висипним тифом, поворотний вошивий тиф, кліщовий вірусний поворотним тифом, крупозної пневмонією, лихоманкою паппатачі, лептоспіроз.
Невідкладна допомога. Хворого при лихоманці тепло загортають, дають гарячий солодкий чай. Після припинення ознобу при високій температурі кладуть холодний компрес на голову, дають рясне питво, забезпечують спокій. Специфічне лікування слід починати негайно після встановлення діагнозу на підставі епідеміологічного анамнезу та клінічної картини хвороби. Після взяття крові (товста крапля, мазок) хворому призначають хлорохін (делагіл), не чекаючи результатів дослідження крові. Зволікання з лікуванням при тропічній малярії може призвести до розвитку важких ускладнень (малярійна кома, гемоглобінурійний лихоманка, розрив селезінки), нерідко з летальним результатом.
Купируются терапія при всіх формах неускладненій малярії проводиться хлорохіном (делагилом) - гемашізотропним препаратом за загальноприйнятою стандартною схемою, рекомендованої ВООЗ. Хлорохін призначаються всередину протягом 3 днів: в 1 - й день 1 г 0,5 мл з інтервалом 6-8 годин, в 2 і 3-й день по 0,5 в один прийом.
Лікування хворих чотириденної малярією і в Європейській зоні СРСР хворих на тропічну малярію не вимагало застосування гамонтоцідних препаратів - примахіну або хіноцід.
Для радикального вилучення триденної малярії в овалі-малярії необхідне застосування гамонтоцідних препаратів. Примахин призначають відразу ж після 3-денного курсу лікування хлорохіном протягом 14 днів у дозі 0,015 г щоденного в один прийом.
При важких формах малярії, що супроводжується високою паразігеміей, проносом, блювотою і такими важкими ускладненнями, як кома та інфекційно-токсичний шок, лікування проводять хлорохіном або хініном внутрішньовенно. Хлорохін вводять по 10 мл 5% розчину через 6-8 годин (але не більше 30 мл) на добу в 250 мл ізотонічного розчину хлориду натрію або 5% розчину глюкози крапельно. Для внутрішньовенного введення зазвичай використовують хініну дигідрохлорид в дозі 1 - 2 г на добу. разова доза хініну дигідрохлориду 500-650 мг, введення повторюють через 8-12 годин і 2-3 рази на добу залежно від стану хворого.
Одночасно з етіотропної терапією при тяжких формах малярії проводиться і патогенетична терапія, характер і інтенсивність якої визначаються видом ускладнень та їх виразністю. При появі ознак набряку мозку (порушення свідомості, судоми, блювота, рухове занепокоєння, розлади дихання та серцевої діяльності) внутрішньовенно вводять 80-120 мглазікса, 300 мл 15% розчину манітолу, 180-200 мг преднізолону, 250 мг гідрокортизону. При гострій нирковій недостатності в початковій стадії при зниженні добової кількості сечі вводять осмотичні діуретики (300 мл 20% розчину манітолу, 500 мл 20% розчину глюкози), 200 мл 4% розчину гідрокарбонату натрію на добу в 2 прийоми. У ануріческой стадії вводять великі дози салуретиків (до 800-1000 мг / добу лазикса), анаболічні стероїди. (Неробол по 0,05 г 3 рази на добу, 0,1 г Тестотерону пропіонату на добу). Показаннями до гемоділізу є 2-3-денна анурія, азотемія (сечовина крові 2,5-3 г / л і вище) у поєднанні з ацидозом (рН крові менше 7,4) або алкалозом (рН крові більше 7,4), гіперкаліємії (понад 7-8 ммоль / л), загрозою набряку легенів і мозку.
При інфекційно-токсичному шоці (падіння АТ, резчайшая тахікардія, задишка, ціаноз, припинення сечовиділення, порушення згортання-антісвертивающей системи крові - геморагії, кровотечі, крововиливи, розвиток ДВС-синдрому) хворому вводять внутрішньовенно струнно 150-200 мг преднізолону (за добу кількість введеного преднізолону може скласти 5 - 10 г ), Потім послідовно внутрішньовенно - 2-21/2 л розчину типу "Трисоль" або "Квартасоль", 400 мл гемодезу, 1-11/2 л поляризующей суміші (5% розчин глюкози, 12 - 15 г хлориду калію, 10-12 ОД інсуліну), антиферментні препарати (контрикал, гордокс) по 10000-20000 ОД 3-4 рази на добу, 2мл 10% розчину сульфокамфокаина. Сольові розчини спочатку вводять струминно, потім крапельно.
Госпіталізація. Хворих госпіталізують у інфекційне відділення будь-яким медичним транспортом.
2. МЕНІНГОКОКОВА ІНФЕКЦІЯ
Клінічні прояви менінгококової інфекції досить різноманітні - від безсимптомного бактеріоносійства і гострого назофарингіту до блискавично протікають форм менінгококкемії та гнійного менінгоенцефаліту. Збудник хвороби - менінгокок (Neisseria meningitidis).
Менінгококкемія представляє собою менінгококовий сепсис, часто супроводжується менінгітом, протікає дуже важко.
Хвороби властиво гострий початок з різким ознобом і підвищенням температури тіла до 39-40 ˚ С. Одночасно з'являється головний біль, нерідко збудження. Особа гиперемировано, склери і кон'юнктиви ін'єктовані. Язик сухий, схильність до колапсу, у важких випадках - до шоку. Через 5-15 годин і від початку захворювання на шкірі з'являється типова геморагічна висипка у вигляді зірочок неправильної форми і різної величини - від розміру булавочного уколу до відносно великих елементів з некрозом у центрі. Елементи висипу щільні на дотик, часто підняті над рівнем шкіри. Нерідко геморрагически висип поєднується з поліморфної розеолезной і розеоло-капулезной висипом, яка локалізується переважно на сідницях, стегнах, гомілках, руках, століттях і дещо рідше на обличчі і тулубі. На слизовій оболонці рота і кон'юнктивах є крововиливи різної величини. Крім геморагічної висипки, менінгококкемії властиві й інші геморагічні прояви: великі крововиливи в шкіру, склери, кон'юнктиви, м'яз серця і під ендокард, нирки, надниркові залози, речовина мозку, носові, шлункові, кишкові, ниркові і маткові кровотечі. При надгострий перебігу менінгококкемії одночасно з геморагічним висипом розвивається інфекційно-токсичний шок: температура падає до нормальної або субфебрильної, з'являються виражена задишка, ціаноз, рухове занепокоєння, різко знижується артеріальний тиск, зникає пульс на променевій артерії, розвиваються судоми і виражений менінгеальний синдром, припиняється сечовиділення. Крім характерних висипань на шкірі, при менінгококкемії можливі ураження різних суглобів з появою серозно-гнійного ексудату в-порожнинах суглобів.
Диференціальний діагноз. У перші дні хвороби менінгококкемія необхідно диференціювати від грипу, септицемії, крупозної пневмонії, малярії, лихоманки паппатачі, висипного тифу, хвороби Брілла, кліщового висипного тифу Північної Азії, поворотного вошивого тифу, геморагічного васкуліту.
При септицемії початок хвороби не бурхливий, температура підвищується до максимальної протягом 2-4 днів. З кінця першого тижня на різних ділянках шкіри з'являється пустулезная, пустулезно-геморагічна висипка.
При геморагічному васкуліті після гострого підвищення температури до 38-39 ˚ С на 2-3-й день хвороби з'являється папульозна, уртикарная, еритематозний висип правильної округлої форми, нерідко із симетричною локалізацією на розгинальних поверхнях кінцівок. Геморагічні висипання можуть з'являтися і на слизових оболонках.
Невідкладна допомога. При підвищенні температури до 40 ˚ С і вище - оголення хворого, холодний компрес на голову, обтирання тіла холодною водою, обдування вентилятором, всередину дають 0,5 г ацетилсаліцилової кислоти, 0,5 г амідопірину. Хворий підлягає лікуванню в стаціонарі для лікування інфекційних хворих. До початку лікування проводять спинномозкову пункцію і дослідження ліквору (цитоз, клітинний склад, вміст хлоридів, цукру, білка, осадові реакції, наявність збудника в забарвлених мазках, посів рідини). При неможливості госпіталізації лікування починають на дому. Найбільш ефективний при генералізованих формах менінгококової інфекції - бензилпеніцилін, який призначають негайно після встановлення діагнозу (або навіть при підозрі на менінгококову інфекцію) з розрахунку 200000-300000 БД / кг на добу, дітям до Змії - 300000-40000 ОД / кг. Добова доза бензилпеніциліну для дітей у віці до 3 місяців - 1200000 ОД; від 4 до 6 міс-1500000 БД; 7-11 міс-2000000 ОД; 1-2 років-2400000 ОД; 3 років-2800000 ОД; 4 років-3200000 ОД ; 5-7 років - 4000000 ОД; 8-10 років-6000000 ОД; 11-15 років-9000000 ОД; для дорослих - 12000000 ОД. Пеніцилін вводять внутрішньом'язово в 6 прийомів. Інтервали між введеннями не повинні перевищувати у дорослих 4 години, а у дітей - 3 години. натрієву сіль бензілпеніцілліновой кислоти можна вводити внутрішньовенно крапельно безперервно протягом декількох діб.
Поєднання бензилпеніциліну з іншими антибіотиками і сульфаніламідами недоцільно. Ефективними антибіотиками при менінгококової інфекції є також левоміцетину сукцинат (вводять внутрішньом'язово або внутрішньовенно і розрахунку 50-100 мг / кг на добу. Для боротьби з токсикозом вводять достатню кількість рідини з урахуванням втрат води та електролітного балансу. Дітям грудного віку вводять не менше 120 мл рідини на 1 кг маси тіла на добу, у віці 1-3 років - 100 мл і дорослим - 40 мл.
У всіх випадках сверхострое менінгококового сепсису, викликаного з інфекційно-токсичним шоком (падіння АТ, резчайшая тахікардія, задишка, ціаноз, припинення сечовиділення, порушення згортання-антісвертивающей систем крові - геморагії, кровотечі, крововиливи, розвиток ДВС-синдрому), проводиться протишокова терапія. Хворому внутрішньовенно вводять струминно 150-200 мг преднізолону (за добу кількість введеного преднізолону може скласти 5 - 10 г ), Потім послідовно внутрішньовенно 2-21/2л розчину типу "Трисоль" або "Квартасоль", 400 мл гемодезу, 1-11/2л поляризующей суміші (5% розчин глюкози, 12-15 г хлориду калію, 10-12 ОД інсуліну) , антиферментні препарати (контрикал, гордокс) по 10000-20000 ОД 3-4 рази на добу, 2 мл 10% розчину сульфокамфокаина. При відсутності периферичного пульсу і АТ інфуізію сольових розчинів спочатку проводять струйно з наступним переходом (при появі пульсу з АТ) на крапельне введення. Кількість і швидкість введення розчинів коригують за характером пульсу і рівнем АТ. Одночасно з внутрішньовенним введенням кортикостероїдів внутрішньом'язово 4 рази на добу вводять 5-10 мг Докса (дезоксикортикостерону ацетат). Кортикостероїди скасовують після виведення хворих із шоку і гідною стабілізації гемодинамічних показників.
Госпіталізація термінова спеціальним транспортом в інфекційне відділення, після чого транспорт піддають дезинфекції.
Менінгококовий менінгіт - одне з частих клінічних проявів менінгококкемії.
Захворювання починається раптово з різкого ознобу і підвищення температури тіла до 40-41 ˚ С протягом 1-2 годин. Одночасно з'являються інтенсивний головний біль, блювота, нерідко відзначаються гіперестезія шкіри і стійкий червоний дермографізм. Через добу від початку захворювання (або трохи пізніше) визначаються характерні менінгеальні симптоми: ригідність потиличних м'язів (хворий не може нахилити голову вперед і торкнутися грудної клітини підборіддям), симптом Керніга (неможливість пасивного розгинання ноги, попередньо зігнутою під прямим кутом в тазостегновому і колінному суглобах ), симптом Брудзинського (мимовільне згинання ніг в колінних і тазостегнових суглобах при пасивному згинанні голови хворого, що лежить на спині). Досить постійною ознакою є зниження колінного і ахіллового сухожильних рефлексів. У ряді випадків відзначаються ознаки ураження черепних нервів. Характерні різна величина зіниць (анізокорія), косоокість (страбізм), сіпання очних яблук в сторону (горизонтальний ністагм), рідко миготіння і т.д. Як правило, подих прискорений, пульс спочатку відповідає температурі, а потім відстає від неї (відносна брадикардія). Живіт втягнутий, стілець затриманий. При дослідженні крові - гіперлейкоцитоз (кількість лейкоцитів досягає 35х10 9 / л - 40х10 9 / л).
При надгострий перебігу менінгіту можливі гостре набухання і набряк головного мозку, який може стати причиною смерті. У разі приєднання набряку мозку з'являються сплутаність свідомості, психомоторне збудження, судоми, пірамідні знаки, згасають корнеальних рефлекси, звужуються зіниці, відзначається млява їх реакція на світло, наростають брадикардія, задишка, можлива аритмія дихання типу Чейна - Стокса.
Диференціальний діагноз. Уточненню діагнозу допомагають спинномозкова пункція і дослідження ліквору, які проводять в стаціонарі. У початковому періоді менінгококовий менінгіт необхідно диференціювати від грипу, септицемії, крупозної пневмонії, малярії, лихоманки паппачі, висипного тифу, кліщового висипного тифу Північної Азії, поворотного вошивого тифу, геморагічного васкуліту, тромбоцитопенічній пурпури, серозного менінгіту, туберкульозного менінгіту, субарахноїдального крововиливу.
Менінгококовий менінгіт необхідно диференціювати від серозного менінгіту, що розвивається при епідемічному паротиті, ентеровірусних хворобах.
Розпізнавання паротитної менінгіту полегшується при одночасному, що передує чи наступному ураженні слинних залоз та інших (іноді) залоз. Менінгіт починається гостро, частіше на 4-7-й день хвороби: з'являється озноб, знову підвищується температура тіла до 39 ˚ С і вище, турбує сильний головний біль, блювота, розвивається виражений менінгеальний синдром (ригідність потиличних м'язів, симптоми Керніга, Брудзинського). Спинномозкова рідина прозора, витікає під тиском, вміст білка підвищується до 2,5 г / л, цитоз до 1000 в 1 мкл з переважанням лімфоцитів, вміст хлоридів і цукру зазвичай не змінено. Симптоми менінгіту і лихоманка зникають через 10-12 днів, санація спинномозкової рідини відбувається повільно (до 1-2 місяців і більше).
При ентеровірусних інфекціях серозний менінгіт починається гостро з різкого підвищення температури до 39-40С і вираженій інтоксикації. Через 1 - 2 дні від початку хвороби з'являються чітко виражені менінгеальні явища (сильний головний біль, блювота, ригідність потиличних м'язів, симптоми Керніга, Брудзинського). При спинномозковій пункції рідина прозора, витікає під тиском, цитоз - 200-300 в 1 мкл, нейтрофілів до 50%, вміст цукру і хлоридів нормальне.
Невідкладна допомога. При підвищенні температури до 40 ˚ С і вище - оголення хворого, холодний компрес на голову, вологе обтирання всього тіла, обдування вентилятором, всередину жарознижуючі засоби (0,5 гацетілсаліціловой кислоти і 0,5 г амідопірину). Хворий підлягає лікуванню в стаціонарі для інфекційних хворих. Спинномозкову пункцію і дослідження ліквору (цитоз, клітинний склад, вміст хлоридів, цукру, білка, осадові реакції, наявність збудників в забарвлених мазках, посів рідини) проводять до початку печінки.
Лікування при менінгококовому (гнійному) менінгіті, не ускладненому набряком і набуханням мозку, таке ж, як і лікування менінгококкемії.
Лікування при серозному менінгіті тільки патогенетичне. При набряку і набуханні мозку до основного лікування додають дегидратационную терапію: вводять 15% розчин манітолу з розрахунку 1-3 г сухої речовини на 1 кг маси тіла або 30% розчин сечовини з розрахунку 1-1,5 сухої речовини на 1 кг маси тіла; використовують концентровану плазму. Застосування сечовини протипоказано при виражених геморагічних явищах і ураження нирок. Застосування осмотріческіх діуретиків слід поєднувати з введенням лазиксу (фуросемід), урегіта. При судомах, руховому збудженні вводять літичну суміш: 2мл 2,5% розчину аміназину, 2 мл 1% розчину димедролу, 2 мл 2% розчину промедолу (у цій суміші димедрол можна замінити 2 мл 2,5% розчину піпольфену). Літичну суміш вводять 3-4 рази на добу внутрішньом'язово. Крім літичної суміші, вводять хлоралгідрат у клізмах ( 1 кг на клізму дорослому і дітям залежно від віку - від 0,05 до 0,75 г на одну клізму).
Госпіталізація термінова в інфекційне відділення спеціальним транспортом для інфекційних хворих.
Кримська (Конго геморагічна лихоманка (КГЛ). Збудник хвороби належить до арбовирусами, основні резервуаром і переносником служать багато видів пасовищних кліщів. Природні вогнища хвороби виявлені на території Радянського Союзу в Криму, краснодарському і Ставропольському краях. Астраханської, Ростовської та інших областях. Узбецькій, туркменської союзних республіках.
Хвороба починається гостро з підвищення температури тіла до 39-40 ˚ С, головного болю, слабкості, м'язового болю. Хворий збуджений, шкіра обличчя, шиї, верхньої половини тулуба гіперемована, склери різко ін'єктовані, слизові оболонки порожнини рота гіперемійовані. З 2-го дня хвороби на шкірі в області плечового поясу, бічних поверхнях тулуба з'являється геморагічна висипка. З цього моменту стан хворого погіршується, збудження змінюється млявістю, загальмованістю, сонливістю, відзначаються кровотечі з носа, ясен, при важкому перебігу - кишкові, легеневі кровотечі, крововиливи в шкіру, слизові, серозні оболонки. Пульс стає уповільненим, АТ знижений, дихання прискорене. Язик сухий, обкладений густим брудним нальотом. Живіт роздутий, часто хворобливий, можливо подразнення очеревини. Печінка і селезінка нерідко збільшені. Виявляються виражена лейкопенія, тромбоцитопенія, зниження протромбінового індексу. Сечовиділення не порушено. У сечі - поодинокі свіжі еритроцити, циліндри, сліди білка. На 5-7-й день хвороби температура на 1-2 дня знижується, а потім знову підвищується протягом 4-8 днів, у цей період геморагічний синдром виражений найбільш інтенсивно. Нерідко на висоті лихоманки і виражених клінічних явищ у хворих розвивається інфекційно-токсичний шок.
Діагноз і диференціальний діагноз. Діагноз грунтується на характерному клінічному симптомокомплекс, епідеміологічних даних, даних лабораторних досліджень крові та сечі. КГЛ у ряді випадків доводиться диференціювати від геморагічної лихоманки з нирковим синдромом, омської геморагічної лихоманки, грипу, висипного тифу, хвороби Брілла, лептоспірозу, лихоманки паппатачі, малярії.
Невідкладна допомога. Хворому забезпечують суворий ліжковий, режим, рясне пиття. При гіпертермії кладуть холодний компрес на голову, вводять серцево-судинні засоби (2 мл 10% розчину сульфокамфокаина 2-3 рази на добу підшкірно, внутрішньом'язово або внутрішньовенно), дають 20 мг преднизоло внут. У лікуванні хворих основну роль грає патогенетична терапія, етіотропна терапія не розроблена. Для попередження інфекційно-токсичного шоку при важких формах хвороби всередину дають 40-60 мг / добу преднизоло або вводять 180-240 мг на добу внутрішньовенно, внутрішньовенно під контролем керованого діурезу з 40-80 мг лазиксу вводять до 3 л розчинів типу "Трисоль" або "Квартасоль". При інфекційно-токсичному шоці (падіння АТ, резчайшая тахікардія, задишка, ціаноз, припинення сечовиділення, порушення свертвающей-антісвертивающей системи крові - геморагія, кровотечі, крововиливи, розвиток ДВС-синдрому) хворому вводять внутрішньовенно струминно 150-200 мг преднізолону (за добу кількість введеного преднізолону може скласти 5 - 10 г ), Потім послідовно внутрішньовенно - 2-21/2 л розчину типу "Трисоль" або "Квартасоль", 400 мл гемодезу, 1-11/2 л поляризующей суміші (5% розчин глюкози, 12 - 15 г хлориду калію, 10-12 ОД інсуліну), антиферментні препарати (контрикал, гордокс) по 10000-20000 ОД 3-4 рази на добу, 2мл 10% раствова сульфокамфокаина. Сольові розчини спочатку вводять струминно, потім крапельно.
Госпіталізація в інфекційне відділення спеціальним транспортом для інфекційних хворих.

ЛІТЕРАТУРА
1. «Невідкладна медична допомога», під ред. Дж. Е. Тінтіналлі, Рл. Кроума, Е. Руїза, Переклад з англійської д-ра мед. наук В. І. Кандрор, д. м. н. М. В. Невєрова, д-ра мед. наук А. В. Сучкова, к. м. н. А. В. Низового, Ю. Л. Амченкова; під ред. Д.м.н. В.Т. Ивашкина, д.м.н. П.Г. Брюсова, Москва «Медицина» 2001
2. Єлісєєв О.М. (Упорядник) Довідник з надання швидкої та невідкладної допомоги, «Лейла», СПБ, 1996 рік
Додати в блог або на сайт

Цей текст може містити помилки.

Медицина | Реферат
46.9кб. | скачати


Схожі роботи:
Менінгококова інфекція
Менінгокок і менінгококова інфекція
Інфекційні хвороби менінгококова інфекція
Малярія 3
Малярія 4
Малярія
Малярія 2
МАЛЯРІЯ ІГОР ОЛЕГОВИЧ
Малярія розвитку види перебіг хвороби лікування
© Усі права захищені
написати до нас
Рейтинг@Mail.ru