приховати рекламу

Література - Пропедевтика книга

[ виправити ] текст може містити помилки, будь ласка перевіряйте перш ніж використовувати.

скачати

Цей файл узятий з колекції Medinfo http://www.doktor.ru/medinfo http://medinfo.home.ml.org E-mail: medinfo@mail.admiral.ru or medreferats@usa.net or pazufu @ altern. org FidoNet 2:5030 / 434 Andrey Novicov Пишемо реферати на замовлення - e-mail: medinfo@mail.admiral.ru


У Medinfo для вас найбільша російська колекція медичних рефератів, історій хвороби, літератури, навчальних програм, тестів.


Заходьте на http://www.doktor.ru - Російський медичний сервер для всіх!


2ВОЕННО-МЕДИЧНА АКАДЕМІЯ __________________________________________________________________


Є. В. Смирнова


2ПРОПЕДЕВТІКА ВНУТРІШНІХ ХВОРОБ


2Учебное посібник


2для курсантів третіх курсів


2факультетов підготовки лікарів


Під редакцією професора Л. Л. Боброва


Санкт-Петербург
1995


.


- 2 -


Цей навчальний посібник покликаний надати допомогу курсантам в оволодінні основами лікарської діяльності - методикою обстеження хворого, семіотикою захворювань внутрішніх органів, знанням основних клінічних синдромів, що зустрічаються при патологічних станах. Освоєння певною сумою знань з цих питань, придбання необхідних практичних навичок підготовляє майбутнього лікаря будь-якій клінічній спеціальності до найважливішого елементу його професійної діяльності - діагностичного процесу.
При викладі матеріалу пропонованого посібника враховані досягнення сучасної медицини, що змінили клінічну значимість ряду загальноприйнятих діагностичних маніпуляцій, деяких традиційно описаних у терапевтичних посібниках симптомів, а також висунули нові інструментальні методи досліджень до числа вирішальних для постановки діагнозу деяких станів. При описі найважливіших синдромів внутрішніх захворювань відображені лише безпосередньо їх складові симптоми, і не наводиться все різноманіття супутніх часто патологічних явищ. Це має забезпечити формування більш чіткого уявлення про критерії постановки відповідного діагнозу, що є особливо важливим на початку навчання клінічній медицині.
Посібник написано у відповідності з тематикою вивчення пропедевтики внутрішніх хвороб у першому семестрі третього курсу, завершающемуся заліком. Воно не підміняє підручника з даної дисципліни і лекційного курсу і може бути корисно лише в процесі засвоєння матеріалу практичних занять та відпрацювання діагностичних маніпуляцій під керівництвом викладача.


.


- 3 -


2ОГЛАВЛЕНІЕ


I. Характеристика методів дослідження хворого.
1. Розпитування.
2. Огляд.
3. Пальпація.
4. Перкусія.
5. Аускультація.
6. Клінічна топографія. II. Безпосереднє дослідження хворого.
1. Розпитування.
1.1. Скарги хворого.
1.2. Анамнез хвороби.
1.3. Анамнез життя.
2. Фізикальне дослідження.
2.1. Загальний огляд.
2.2. Дослідження серцево-судинної системи.
2.3. Дослідження дихальної системи.
2.4. Дослідження органів живота. III. Найважливіші клінічні синдроми при захворюваннях
серцево-судинної і дихальної систем.
1. Недостатність кровообігу.
2. Синдром ураження серцевого м'яза.
3. Стеноз лівого атріо-вентрикулярного отвори.
4. Недостатність мітрального клапана.
5. Стеноз устя аорти.
6. Недостатність клапана аорти.
7. Недостатність тристулкового клапана.
8. Синдром дихальної недостатності.
9. Синдром ущільнення легеневої тканини.
10. Синдром емфіземи легенів.
11. Бронхоспастичний синдром.
12. Синдром порожнини в легеневій тканині.
13. Синдром скупчення рідини в плевральній порожнині.
14. Синдром скупчення повітря в плевральній порожнині. .


- 4 -


2ХАРАКТЕРІСТІКА МЕТОДІВ ДОСЛІДЖЕННЯ ХВОРОГО
Діагностичний процес починається з виявлення ознак або симптомів хвороби. Для цього проводиться обстеження (examen) хворого, яке складається з двох основних розділів: розпитування і об'єктивного дослідження. Остання, у свою чергу, поділяється на фізикальне (вироблене лікарем за допомогою його органів почуттів) і лабораторно-інструментальне.
_РАССПРОС
Розпитування (interrogatio) часто називають суб'єктивним дослідженням, проте це не зовсім правильно, тому що виявляються шляхом розпитування симптоми часто можуть бути встановлені лікарем і об'єктивно, наприклад, задишка, набряки, кашель.
Розпитування хворого включає з'ясування:
1) скарг;
2) історії захворювання - anamnesis (спогад) morbi (morbus - хвороба);
3) історії життя (anamnesis vitae).
Розпитування є важливим методом діагностики, яким повинен володіти лікар будь-якої спеціальності. Великий внесок у вдосконалення цього методу вніс професор московського університету Г. А. Захар 'їн (1829 - 1897). Він довів цей метод до висоти мистецтва. Правильно провести розпитування - задача важка, особливо для починаючого лікаря. Тут необхідні витримка, такт, знання і вміння.
Зазвичай на початку розпитування хворому надається можливість вільно висловитися щодо того, що привело його до лікаря. Для цього лікар задає загальний питання: "Що Вас турбує?" або "На що Ви скаржитеся?". Такий прийом має дуже великий сенс. По-перше, він є демонстрацією уваги лікаря до хворого, сприяє виникненню почуття довіри з боку пацієнта. По-друге, під час викладу хворим його скарг лікар вивчає хворого, оцінює його психічний стан, ставлення до хвороби, інтелектуальний рівень. У ході розповіді хворого у лікаря формується перша діагностична гіпотеза щодо того, яке захворювання є у даного пацієнта, або яка система вражена. Далі лікар повинен вести цілеспрямований розпитування, уточнюючи і деталізуючи кожну скаргу, суворо дотримуючись певних правил. Постановка питань, їх форма і зміст повинні бути адаптовані до рівня загального розвитку хворого. Питання повинні бути прості і зрозумілі, мова лікаря доброзичливою. Бесіда ведеться в спокійній обстановці, бажано наодинці з хворим.
Г. А. Захар 'їн писав, що розпитування можна вважати досить повним, якщо після закінчення його хворий нічого не може додати.
_ОСМОТР
Огляд (inspectio) - це метод діагностичного обстеження хворого, заснований на зоровому сприйнятті лікаря. Для отримання цінних і достовірних результатів при огляді необхідно дотримання певних правил. Огляд краще проводити при денному або при розсіяному штучному освітленні. Цілком чи частково оголений хворий повинен бути весь послідовно оглянутий у прямому і бічному освітленні. Останнє особливо зручно для визначення рельєфу і контурів різних частин тіла і виявлення пульсацій на його поверхні.
Огляд починається з моменту зустрічі лікаря з хворим. Під час бесіди оцінюється зовнішній вигляд, манера поведінки, постава, хода, вираз обличчя, свідомість хворого і т.д. Розрізняють загальний і місцевий огляд. Перший стосується всього хворого в цілому,


- 5 - проводиться на початку будь-якого дослідження. Місцевий огляд передбачає огляд окремих частин тіла, органів і систем.
_ПАЛЬПАЦІЯ
Пальпація (palpatio) - клінічний метод безпосереднього дослідження хворого за допомогою дотику для вивчення фізичних властивостей тканин і органів, топографічних співвідношень між ними, їх хворобливості.
Цей метод дослідження відомий з часів Гіппократа, проте аж до XIX століття застосування його обмежувалася вивченням стану шкіри, суглобів, кісток і властивостей пульсу. З середини XIX століття в клінічну практику ввійшли вивчення голосового тремтіння і верхівкового поштовху серця, а систематична пальпація черевної порожнини стала обов'язковою лише з кінця минулого і початку нинішнього століття.
У залежності від переслідуваних цілей застосовують два види пальпації: поверхневу і глибоку.
Поверхнева пальпація шкіри, суглобів, грудної клітини, живота застосовується як загальне, орієнтовна дослідження.
Глибока пальпація служить для цілей детального вивчення та більш точної локалізації патологічних змін. Найбільш повно розроблена глибока, ковзаюча методична пальпація живота, методика якої буде докладно викладена в розділі "Дослідження травної системи".
Різновидом глибокої є проникаюча пальпація, використовувана для визначення хворобливості в певних точках (аппендикулярной, жовчного міхура та ін.)
_Общіе Правила пальпації .. При проведенні пальпації необхідно неухильно дотримуватись певних правил. Лікар сидить праворуч від хворого, обличчям до нього, спостерігаючи за його реакцією. Руки лікаря повинні бути теплими (холод викликає рефлекторне скорочення м'язів), сухими, з обстриженими нігтями, рухи рук - плавними, всяке посилення тиску - поступовим.
Хворий лежить на твердій постелі (на м'якому ложі прогинається тулуб, опускається таз, утруднюється рівномірний розслаблення м'язів), голова разом з плечима повинна бути злегка піднята, перебуваючи на подушку, руки вільно розташовані вздовж тулуба, ноги витягнуті або злегка зігнуті в тазостегнових і колінних суглобах з упором під стопи або підкладанням валика під коліна.
Пальпація може проводитися в положенні хворого лежачи на спині, лежачи на боці і у вертикальному положенні. Про особливості пальпації в цих випадках буде розказано в наступних розділах.
Для отримання за допомогою пальпації надійних результатів потрібен тривалий і систематичне вправу в ній, свідоме її застосування. За висловом Ісмара Боаса необхідно "пальпувати, думаючи, і думати, пальпіруя".
_ПЕРКУССІЯ
Перкусія (percussio) - об'єктивний метод дослідження хворого, що складається в вистукування ділянок тіла і визначенні за характером виникає при цьому звуку фізичних властивостей розташованих під перкутіруемим місцем органів і тканин (головним чином їх різної щільності, легкості, еластичності). Гіппократ з допомогою постукування виявляв скупчення в животі рідини чи газу.
Наукову основу методу систематичної перкусії розробив віденський лікар Л. Ауенбруггер, який в 1761 р. опублікував трактат "Нове відкриття, що дозволяє на підставі вистукування грудної клітини виявити приховані грудні хвороби". Автор пропонував проводити перкусію, завдаючи удари пальцями правої руки по


- 6 - грудній клітці. На жаль, цю видатну працю Ауенбруггера не був належним чином оцінений і протягом наступних 50 років не використовувався. У 1808 р. лейб-медик Наполеона Бонапарта Корвізар, перевівши книгу Ауенбруггера на французьку мову, не тільки застосував, а й удосконалив метод перкусії. Він використовував її для розпізнавання захворювань серця і легень, для діагностики аневризми аорти.
У 1827 р. був запропонований для перкусії плессіметр (plessio - ударяю, metron - міра) - платівка, яка прикладається до тіла і по ній наносяться удари. Через 14 років стали застосовувати спеціальний перкусійний молоточок. На відміну від безпосередньої перкусії Ауенбруггера перкусія з використанням інструментів називається опосередкованою.
У Росії метод вистукування був вперше застосований у кінці XVIII століття в Петербурзькому військовому госпіталі Я. А. Саполовічем, який виявив наявність рідини в плевральній порожнині. Надалі багато вітчизняних клініцисти успішно застосовували і вдосконалювали цей метод.
В даний час найбільшого поширення в усьому світі отримала методика безпосередньої перкусії пальцем по пальцю, запропонована російським ученим Г. І. Сокольским в 1835 р. Як плессіметра використовується середній палець лівої руки, а удари наносяться середнім пальцем правої руки. Цей метод перкусії дозволяє оцінити зміну перкуторного звуку не тільки за допомогою слуху, але і дотику пальцем-плессіметром.
При постукуванні по ділянці тіла виникають коливання підлягають середовищ. Частина цих коливань має частоту і амплітуду достатні для слухового сприйняття звуку. Розрізняють високі і низькі перкуторний звуки. Висота звуку прямо пропорційна щільності підлягають середовищ. Так, при перкусії ділянок грудної клітини в місці прилягання повітряної легеневої тканини утворюються низькі звуки, а в області розташування щільної тканини серця - високі. Сила або гучність звуку залежить від амплітуди коливань, яка з одного боку, визначається силою перкуторного удару, з іншого - обернено пропорційна щільності коливного тіла. Тривалість перкуторного звуку характеризується часом згасання коливань, яке знаходиться в прямій залежності від вихідної амплітуди коливань і в зворотній - від щільності коливного тіла.
Тканини людського тіла неоднорідні по щільності. Велику щільність мають кістки, м'язи, рідини в порожнинах, печінка, селезінка, серце. Перкусія в області розташування цих органів дає нетривалий, тихий, високий або тупий перкуторний звук. До тканин або органам малої щільності відносяться ті, які містять багато повітря (легені). Перкусія легень з нормальною легкістю дає досить тривалий, гучний, низький звук, який називається ясним легеневим. Над шлунком, петлями кишок, при скупченні повітря в плевральній порожнині виникає гучний, тривалий, низький, гармонійний музичний звук, схожий на звук при ударі в барабан - тимпанічний звук (tympanon - барабан).
Залежно від сили перкуторного удару розрізняють гучну, тиху і тишайшим перкусію. У залежності від цілей виділяються два види перкусії: топографічна і порівняльна.
При топографічної перкусії визначають межі і розміри органів або утворень. Порівняльна перкусія має на меті виявити наявність патологічних змін в симетричних ділянках легень, плевральних порожнинах, черевної порожнини.


- 7 -
_Основние Правила перкусії .. Середній палець лівої руки, палець-плессіметр, прикладають щільно на всьому протязі без великого тиску. Інші пальці не повинні бути до нього притиснуті. Розташовується плессіметр паралельно шуканої кордоні органу.
Перкуторний удар наноситься рухом кисті в лучезапястном суглобі середнім пальцем правої руки по середній фаланзі пальця-плессіметра, суворо перпендикулярно їй. Слід наносити два удари (орієнтовний і оціночний). Удари повинні бути короткими й уривчастими.
Перкусію проводять завжди від ясного звуку до тупого. Кордон органу слід відзначати по зовнішньому краю пальця-плессіметра, зверненого до зони ясного звуку.
_АУСКУЛЬТАЦІЯ
Аускультація (auscultatio) - вислуховування звукових феноменів, що виникають при механічній роботі внутрішніх органів.
Акт дихання, скорочення серця, руху шлунка і кишок викликають у тканинних структурах пружні коливання, частина яких досягає поверхні тіла. Ці коливання можуть вислуховуватися, якщо прикласти вухо до тіла хворого (пряма або безпосередня аускультація) або через прилад для вислуховування (непряма або опосередкована аускультація).
Як метод дослідження аускультація застосовувалася в медицині дуже давно. У роботах Гіппократа наводяться відомості про шум тертя плеври, який порівнюється зі "скрипом шкіряного ременя", про вологих хрипів, що нагадують звуки при кипінні оцту.
Заслуга в розробці та впровадженні у лікарську практику аускультації належить французькому клініцисту Р. Лаеннека, який в 1816 р. вперше застосував цей метод дослідження, а в 1819 р. опублікував працю "Про посередньої аускультації і розпізнаванні хвороб легенів і серця, заснованому головним чином, на цьому новому методі дослідження ". Лаеннека був запропонований і перший стетоскоп (stethos - груди, scopeo - дивлюся) - прилад для вислуховування. Він представляв собою порожню, з каналом в 6 мм, дерев'яну трубку довжиною 33 см, рознімають для зручності посередині. Надалі стетоскоп піддавався багаторазовим удосконаленням і змінам.
Лаеннек обгрунтував клінічну цінність аускультації, перевіряючи результати її по секційним даними, описав і дав назву майже всім аускультативним феноменам (везикулярне і бронхіальне дихання, сухі і вологі хрипи, крепітація). У Росії метод аускультації був впроваджений в 1825 р. П. А. Чаруковскім в Медико-хірургічній академії.
Звуки, які сприймаються при аускультації, характеризуються силою, висотою, тембром, тривалістю. Характер сприйманого вухом звуку залежить значною мірою від властивостей тканин, що відокремлюють вухо людини від звучного органу, а також від звукопровідності і резонуючою здібності. Добре проводять звуки щільні, однорідні тканини, наприклад, ущільнена легенева тканина. М'які, повітряні тканини мають поганий звукопроникністю.

Систолічний і пульсовий артеріальний тиск звичайно знижений, діастолічний - нормально.
2Діагностіка пороку 0. Основні ознаки цієї вади - посилення верхівкового поштовху (як прояв гіпертрофії лівого шлуночка), ослаблення або відсутність II тону на аорті, грубий систолічний шум там же, що проводиться по сонних артеріях.
2Дополнітельние методи дослідження 0. При рентгенологічному обстеженні визначається "аортальна" конфігурація серця за рахунок концентричної гіпертрофії лівого шлуночка. Нерідко можна бачити звапніння аортального клапана, розширення початкової частини аорти.
При електрокардіографії виявляються ознаки гіпертрофії лівого шлуночка.
Ехокардіографічне дослідження виявляє зменшення амплітуди систолічного розкриття, потовщення, обмеження рухливості стулок аортального клапана. Добре видно гіпертрофія міокарда лівого шлуночка, зменшення площі аортального отвору, дилатація висхідної частини аорти (постстенотіческое розширення). При допплерівському дослідженні виявляється значне збільшення максимальної швидкості кровотоку через гирло аорти.


- 47 -
_НЕДОСТАТОЧНОСТЬ Півмісяцеві клапани АОРТИ
(Insufficientia valvulae aortae)
Причиною формування даного пороку може бути ревматизм (80% всіх випадків вади), інфекційний ендокардит, сифілітичний мезаортит, дифузні захворювання сполучної тканини, травматичне пошкодження та деякі інші захворювання. Крім органічної виділяють відносну недостатність клапана аорти, коли зміни самого клапанного апарату відсутні, однак, внаслідок значного розширення аортального отвору стулки клапана в період діастоли не можуть повністю цей отвір закрити. Така ситуація може виникнути при артеріальній гіпертензії, атеросклерозі і розшаровує аневризмі аорти, при сифилитическом аортите.
Морфологічно аортальна недостатність виявляється різними змінами: фіброз, деструкція клапана, перфорація полулуний (особливо характерна для інфекційного ендокардиту).
2Ізмененія гемодинаміки. 0 Основні гемодинамічні зрушення при даному пороці пояснюються зворотним потоком крові з аорти в лівий шлуночок під час його діастоли через неповністю закрите отвір. При цьому може повертатися від 5 до 50% і більше систолічного об'єму крові. Внаслідок цього відбувається тоногенная дилатація лівого шлуночка. У зв'язку з перевантаженням об'ємом розвивається його гіпертрофія. Ступінь цієї гіпертрофії помірна, так як перевантаження тиском шлуночок не відчуває.
Завдяки зворотному току крові тиск в шлуночку на початку систоли швидко зростає до рівня, необхідного для відкриття аортального клапана. Фаза ізометричного скорочення коротшає, а фаза вигнання подовжується, що забезпечує вигнання більшого об'єму крові з лівого шлуночка. В якості компенсаторного механізму виникає тахікардія, яка обумовлює вкорочення діастоли і зменшення кількості крові, що повертається в шлуночок. Так як вся тяжкість компенсації припадає на сильний у функціональному відношенні лівий шлуночок, серце тривалий час справляється з підвищеним навантаженням.
Надалі наступає ослаблення скорочувальної здатності лівого шлуночка, розвивається його міогенна дилатація. У зв'язку зі збільшенням діастолічного об'єму шлуночка зростає тиск у ньому. Формується відносна недостатність лівого атріо-вентрикулярного клапана - наступає "митрализация" аортального пороку, розвивається недостатність кровообігу по малому колі.
2Ж а л о б и 0. Хворі можуть скаржитися на болі в серці. Ці болі мають стенокардитических характер. Крім цього часто відзначаються відчуття посиленою пульсації сонних артерій, серцебиття.
2О з м о т р 0. При вираженій аортальної недостатності спостерігається блідість шкірних покривів, "танець каротид", синхронне з пульсом на сонних артеріях похитування голови (симптом Мюссе), пульсація райдужок, м'якого піднебіння, псевдокапіллярний пульс (симптом Квінке)-синхронне з пульсом зміна інтенсивності забарвлення нігтьового ложа або плями гіперемії після розтирання шкіри на лобі (пульсують НЕ капіляри, а дрібні артеріоли).
При огляді прекордіальной області, як правило, помітні зміщений назовні і вниз верхівковий поштовх і ретростернальная пульсація.
2П а л ь п а ц і я 0. Пульс швидкий та високий (celer et altus), прискорений (frequens). Верхівковий поштовх зміщений, розлитої, посилений.


- 48 -
2П о р к у с з і я 0. Ліва межа серця значно зміщена назовні. Можливо зміщення назовні кордонів судинного пучка (за рахунок розширення висхідної частини аорти).
2А у с к у л ь т а ц і я 0. На верхівці I тон ослаблений (у зв'язку з гіпертрофією лівого шлуночка і великим діастолічним наповненням).
На аорті II тон ослаблений, іноді не вислуховується (що пояснюється відсутністю періоду замкнутого клапана), внаслідок чого визначається акцент II тону на легеневій артерії.
Основним аускультативним ознакою цієї вади є діастолічний шум, що виникає внаслідок зворотного потоку крові з аорти в лівий шлуночок. Шум з'являється відразу після II тону, зменшується за інтенсивністю до кінця діастоли, вислуховується на аорті і в точці Боткіна-Ерба.
Нерідко на аорті можна вислухати і систолічний шум, пов'язаний з прискоренням потоку крові через відносно вузьке для збільшеного об'єму систоли гирло аорти. При відсутності II тону поєднання цього шуму з діастолічним створює своєрідний "шум пильщика", в якому, в порівнянні з комбінованим аортальним пороком, зберігається переважання діастолічного компонента.
При дуже великий регургітації іноді вдається вислухати на верхівці пресистолический шум (шум Флінта), що виникає внаслідок прикриття зворотним потоком крові стулки мітрального клапана, що створює відносний стеноз атріо-вентрикулярного отвори.
При аортальної недостатності на стегнової артерії можна вислухати подвійний шум Виноградова-Дюрозье. При поступово посилюється тиск стетоскопом чується спочатку систолічний шум (внаслідок звуження просвіту артерії), а потім короткий ніжний шум у діастолі (зворотний струм крові).
Систолічний артеріальний тиск при аортальної недостатності підвищується, а діастолічний знижується (іноді і не визначається зовсім), що призводить до зростання пульсового тиску.
2Діагностіка пороку. 0 Основними діагностичними критеріями є зміщення лівої межі серця назовні (дилатація лівого шлуночка), ослаблення II тону на аорті і діастолічний шум на аорті і в точці Боткіна-Ерба, описані судинні симптоми.
2Дополнітельние методи дослідження 0. Рентгенологічно виявляється дилатація та гіпертрофія лівого шлуночка. Серце набуває "аортальну конфігурацію", з підкресленою талією (форма "сидить качки"). Збільшення лівого шлуночка при цій ваді виражено значно більше, ніж при стенозі гирла аорти. Виявляються скорочення серця з великою амплітудою.
На електрокардіограмі є ознаки гіпертрофії лівого шлуночка.
Ехокардіографічне дослідження дозволяє зафіксувати відсутність повного змикання стулок аортального клапана в діастолу, збільшення діаметра і посилення пульсації стінок аорти, дилатацію порожнини і гіперкінезів стінок лівого шлуночка, діастолічний тремтіння передньої стулки мітрального клапана (ультразвуковий еквівалент шуму Флінта). При допплеркардіографія визначається ретроградний діастолічний кровотік в виносить тракту лівого шлуночка.
_НЕДОСТАТОЧНОСТЬ ТРИСТУЛКОВОГО КЛАПАНА
(Insufficientia valvulae tricuspidalis)
До етіологічних причин трикуспидальной недостатності ставляться ревматизм, інфекційний ендокардит, травматичне пошкодження клапана.


- 49 -
Розрізняють органічну і відносну недостатність. У першому випадку мається зморщування, вкорочення стулок, папілярних м'язів і сухожильних хорд. Однак деформація клапана не буває значно вираженою, звапніння зазвичай не відбувається. При відносній недостатності морфологічні зміни клапана відсутні, а стулки неповністю перекривають праве атріо-вентрикулярної отвір внаслідок того, що сухожильну кільце різко розтягнуто при значній дилатації правого шлуночка (у хворих з мітральним пороками).
2Ізмененія гемодинаміки 0. Неповне змикання стулок клапана викликає зворотний потік крові з правого шлуночка в праве председа під час систоли. Передсердя переповнюється кров'ю (регургітація і надходження з порожнистих вен), що веде до його дилатації. У правий шлуночок надходить цей збільшений об'єм крові, внаслідок чого він розширюється. Так як праві відділи серця у функціональному відношенні є слабкими, досить швидко настає декомпенсація, що виявляється венозним застоєм у великому колі кровообігу.
2Ж 0 2а 0 2л 0 2о 0 2б 0, характерних для цієї вади, не існує.
2О з м о т р 0. Відзначається набухання і пульсація шийних вен (позитивний венний пульс) внаслідок регургітації крові з правого шлуночка в праве передсердя і далі в порожнисті і яремні вени.
У прекордіальной області може спостерігатися серцевий поштовх як прояв гіпертрофії правого шлуночка і епігастральній (правожелудочковая) пульсація.
2П а л ь п а ц і я 0. Характерним є наявність серцевого поштовху і епігастральній пульсації.
2П о р к у с з і я. 0 Права 2 0 межа відносної серцевої тупості зміщується назовні (дилатація правого шлуночка).
2А у с к у л ь т а ц і я 0. У підстави 2 0 мечоподібного відростка визначається ослаблення I тону (відсутність періоду замкнутого клапана, велике діастолічне наповнення правого шлуночка), самостійний систолічний шум (регургітація крові в передсердя).
2Діагностіка пороку 0. Діагностичні критерії цієї вади - набухання і пульсація шийних вен, ослаблення I тону і систолічний шум біля основи мечоподібного відростка.
2Дополнітельние методи дослідження 0. Рентгенологічно відзначається збільшення правого передсердя і правого шлуночка.
На електрокардіограмі можуть бути ознаки гіпертрофії правого передсердя ("Р-pulmonalae") - збільшення амплітуди зубця Р, ознаки гіпертрофії правого шлуночка.
Ехокардіографічне дослідження дозволяє побачити велику амплітуду і різноспрямований рух стулок трикуспідального клапана, а також дилатацію правого шлуночка і передсердя, посилену пульсацію їх стінок, відсутність повного систолічного змикання стулок клапана. При допплерівському дослідженні фіксується трикуспидальная регургітація (зворотний систолічний потік крові в праве передсердя).
_СІНДРОМ ДИХАЛЬНОЇ НЕДОСТАТНОСТІ
Дихальна недостатність - стан організму, при якому не забезпечується підтримка нормального газового складу крові, або воно досягається за рахунок посиленої роботи апарату зовнішнього дихання, що призводить до зниження функціональних можливостей організму.
При дихальної недостатності (ДН) нормальний газовий склад крові тривалий час забезпечується завдяки включенню компенсаторних механізмів: збільшення хвилинного об'єму дихання


- 50 - за рахунок глибини та частоти його, почастішання серцевих скорочень, збільшення серцевого викиду, посилення виведення зв'язаної вуглекислоти і недоокислених продуктів обміну нирками, підвищення вмісту гемоглобіну та кількості еритроцитів, що збільшує кисневу ємність крові.
Розрізняють центрогенную (при порушенні функції дихального центру), нервово-м'язову (при розладі діяльності дихальних м'язів, рухових нервів і нервово-м'язових синапсів), торакодіафрагмальную (при розладі біомеханіки дихання внаслідок перелому ребер, кіфосколіоз, високого стояння діафрагми, поширених плевральних зрощень) і бронхолегочную (при патологічних процесах в легенях і дихальних шляхах) ДН.
2Бронхолегочная ДН 0 може бути обструктивної, рестриктивної і змішаній.
Ураження дихальних шляхів супроводжується частковим або повним порушенням прохідності (чужорідне тіло, набряк слизової, бронхоспазм, здавлення пухлиною, закупорка секретом бронхіальних залоз), що веде до _обструктівной ДН .. _Рестріктівная Форма. може бути викликана зменшенням дихальної поверхні при гострому або хронічному пневмонії, емфіземи, пневмосклерозі, резекції легені або його частки і інших станах.
Існують три механізми порушення зовнішнього дихання, що ведуть до дихальної недостатності: порушення альвеолярної вентиляції, порушення вентиляційно-перфузійних відносин і порушення дифузії газів через альвеолярну мембрану.
Виділяють гостру і хронічну ДН. Гостра виникає протягом декількох хвилин або годин при гострих захворюваннях і ураженнях дихальної системи або при загостренні хронічних захворювань. Хронічна ДН розвивається при хронічних захворюваннях системи дихання протягом кількох місяців і років, набуваючи при загостреннях хвороби ознаки гострої.
Найбільш ранньою ознакою дихальної недостатності є задишка. Крім того хворі відзначають слабкість при значній, а потім і невеликому фізичному навантаженні, зниження працездатності. У подальшому з'являється відчуття браку повітря, відзначається дифузний ("теплий") ціаноз.
При обструктивній ДН задишка непостійна, більшою мірою утруднений видих, можливі напади ядухи. При фізикальному дослідженні виявляються ознаки бронхоспастического синдрому.
При рестриктивної ДН задишка інспіраторна або змішана, наростає поступово і тримається постійно. Ціаноз виражений помітно, особливо на слизових, зберігається постійно. Над легенями вислуховується ослаблене дихання.
Розрізняють 2трі ступеня тяжкості 0 дихальної недостатності:
_1. Прихована (безсимптомна) ДН. відсутній у спокої і виявляється тільки при фізичному навантаженні, яка демонструє зменшення функціональних резервів дихальної системи (задишка виникає при переносимих раніше навантаженнях, частота і глибина дихання у спокої звичайна, ціаноз з'являється тільки після фізичного навантаження, пульс не прискорений).
_2. Компенсована ДН., При якій компенсаторні механізми (гіпервентиляція, прискорення кровотоку, збільшення маси еритроцитів і гемоглобіну) забезпечують нормальний газовий склад артеріальної крові, але при фізичному навантаженні виникає декомпенсація (задишка з'являється при звичайних навантаженнях, частота дихання 24-28 в 1 хвилину, дихання поверхневе, виразний ціаноз, є схильність до тахікардії).
_3. Декомпенсована ДН., Коли нормальний газовий склад крові не забезпечується навіть в умовах спокою через недостатність-


- 51 - ності компенсаторних механізмів (постійна задишка, поверхневе дихання з частотою більше 28 в 1 хвилину, різко виражений дифузний ціаноз, значна тахікардія).
Хронічна дихальна недостатність у своєму розвитку проходить стадії прихованої, вираженою і легенево-серцевої недостатності. В останній стадії спостерігається формування так званого _ "легеневого серця". (Збільшення правих його відділів), розвиток застійних явищ у великому колі кровообігу (периферичні набряки, гепатомегалія).
2Дополнітельние методи дослідження 0. ДН проявляється різними порушеннями функції зовнішнього дихання. Для обструктивної форми характерне зниження обсягу форсованого видиху при пневмотахометрії, збільшення функціональної залишкової ємності легень, зниження індексу Тіффно. Життєва ємність легень у цьому випадку змінюється мало. При рестриктивної формі відзначається зниження життєвої ємності легень, функціональної та загальної ємності легень. Індекс Тіффно зберігається в межах норми. Змішана форма характеризується поєднанням перерахованих змін функції зовнішнього дихання.
_СІНДРОМ Ущільнення легеневої тканини
Під ущільненням легеневої тканини розуміється поява в легкому різних за величиною безповітряних ділянок, як запальної, так і незапальної природи. Втрата легкості за рахунок запалення спостерігається при пневмонії. Залежно від величини ураженої частини ущільнення легеневої тканини може бути вогнищевим (кілька часточок) і пайовою.
2Прі пайову (сегментарному) ущільненні 0, характерному для крупозної пневмонії, вся частка (сегмент) легкого вражена запальним процесом, що знаходяться на одній стадії розвитку, що обумовлює відповідну симптоматику.

2Ж а л о б и 0. Значна частина легені не бере участь в диханні, тому розвивається гостра дихальна недостатність, що характеризується задишкою, відповідної просторості поразки.
2О з м о т р 0. Можливо наявність ціанозу. Відзначається зниження рухливості ураженої сторони грудної клітки при диханні.
2П а л ь п а ц і я 0. У стадії розпалу голосове тремтіння над ураженою часткою посилено.
2П о р к у с з і я 0. На початку процесу, в стадії приливу, коли відбувається набряк та інфільтрація легеневої тканини, але частка ще зберігає легкість, над нею визначається притупленою-тимпанічний перкуторний звук.
У стадії розпалу (власне ущільнення) перкуторний звук стає тупим. У цей час в залежності від локалізації процесу (верхня або нижня частка) утруднене визначення верхньої або нижньої межі легені. Зменшується рухливість легеневого краю.
У стадії дозволу, коли відбувається розсмоктування ексудату і відновлення легкості легкого, знову визначається притупленою-тимпанічний звук, що переходить у міру одужання хворого в ясний легеневий.
2А у с к у л ь т а ц і я 0. У початковий період над ураженою часткою визначається ослаблене унаслідок пониження еластичного напруги легеневої тканини везикулярне дихання і крепітація.
У період розпалу, коли формується однорідна зона ущільнення між великим бронхом і периферією легкого, вислуховується бронхіальне дихання. Визначається позитивна бронхофонія.
По мірі розсмоктування ексудату бронхіальне дихання змінюється ослабленим везикулярним (яке при одужанні переходить в везикулярне), вислуховується крепітація і вологі дріднопузирчасті хрипи.


- 52 -
2Діагностіка пайової ущільнення 0. Діагностично найбільш значущими симптомами є тупий перкуторний звук, над зоною ураження, а також посилення голосового тремтіння, бронхіальне дихання і позитивна бронхофонія.
2Очаговое ущільнення 0, найбільш часто зустрічається при вогнищевої пневмонії, характеризується наявністю в легкому конгломератів зливаються вогнищ (запалення, пневмосклерозу), між якими зберігаються ділянки нормальної або емфізематозно легеневої тканини. Тому навіть при зливному ураженні частки або сегмента легені спостерігається картина, відмінна від симптоматики пайової ущільнення при крупозній пневмонії.
2Ж а л о б и 0. Задишка як ознака дихальної недостатності з'являється лише при зливному ураженні цілої частки легені. Специфічних для цього синдрому скарг немає.
2О з м о т р 0 і 2 0 2п а л ь п а ц і я 0, як правило, не виявляють змін. При зливному ураженні частки (часток) легені спостерігається відставання хворий половини при диханні.
2П о р к у с з і я 0. При наявності досить великого (більше 4 см в діаметрі) ущільнення (зливна вогнищева пневмонія), розташованого близько до поверхні грудної клітини, виявляється тупий (або притуплений) перкуторний звук над ураженою ділянкою. Дані топографічної перкусії залежать від поширеності ураження та при невеликій ділянці ущільнення можуть не змінюватися.
2А у с к у л ь т а ц і я 0. Над 2 0 зоною 2 0 вогнищевого 2 0 ущільнення вислуховується жорстке дихання (іноді ослаблене везикулярне) і звучні вологі дріднопузирчасті хрипи. Жорстке дихання в даній ситуації утворюється внаслідок накладання везикулярного, вислуховуємо над навколишньою вогнище ущільнення тканиною легені, на бронхіальне в самому осередку.
2Діагностіка вогнищевого ущільнення 0. Доказовими ознаками синдрому є притуплення перкуторного звуку і вологі звучні дріднопузирчасті хрипи на тлі жорсткого дихання. Надзвичайно важливо, що при невеликому розмірі ділянки вогнищевого ущільнення легеневої тканини єдиним физикальном ознакою цього синдрому можуть бути звучні вологі дріднопузирчасті хрипи.
2Ателектаз 0 (ущільнення легеневої тканини незапальної природи) - це падіння легкого або його частини, що спостерігається при припиненні доступу повітря в альвеоли.
За походженням ателектаз буває _компрессіонним. (Здавлення легені скупченням рідини або повітря в плевральній порожнині, великий пухлиною або збільшеними лімфатичними вузлами), _обту_раціонним. (Закриття просвіту бронха зсередини пухлиною, скупченням мокротиння), _контрактільним. (При травмах або під час операцій внаслідок бронхоспазму і припливу крові в капіляри), а також _дістензіонним. (Функціональним) на грунті слабкості дихальних рухів в ослаблених хворих зі зниженням тонусу дихальних м'язів.
Розрізняють повний і неповний ателектаз.
2Ж а л о б и 0. При повному ателектазі і виключенні з дихання значної частини легені розвивається дихальна недостатність, і хворі скаржаться на задишку.
2О з м о т р 0. Дані огляду залежать від величини спавшегося ділянки легені. При значній величині ателектазу уражена сторона може бути зменшена в розмірах, відстає при диханні, міжреберні проміжки втягнені, звужені.
2П а л ь п а ц і я 0. При повному ателектазі голосове тремтіння не визначається. При неповному, коли бронхіальна прохідність частково збережена, може відзначатися його посилення (зона компресійного ателектазу над рівнем рідини в плевральній порожнині).


- 53 -
2П о р к у с з і я. 0 При 2 0 дослідженні 2 0 серцево-судинної системи у випадку великого за розмірами ателектазу відзначається зміщення меж відносної серцевої тупості в уражену сторону внаслідок зсуву серця і середостіння. Над зоною повного ателектазу визначається тупий перкуторний звук, а при неповному - притупленою-тимпанічний. Топографічна перкусія виявляє зміна кордонів і обмеження рухливості нижнього легеневого краю.
2А у с к у л ь т а ц і я 0. При повному ателектазі дихання різко ослаблене або зовсім не прослуховується, а при частково збереженій прохідності бронха вислуховується ослаблене бронхіальне дихання, іноді буває позитивна бронхофонія.
2Діагностіка ателектазу 0. Синдром діагностується на підставі появи тупого (або притупленного) перкуторного звуку, відсутність голосового тремтіння, ослаблення (або відсутності) дихання і бронхофонии.
2Дополнітельние методи дослідження 0. Рентгенологічно запальне ущільнення легеневої тканини проявляється вогнищами затемнення відповідними всій частці, окремих сегментах або часточками. При ателектазі спостерігається більш-менш гомогенна тінь, звужені межреберья, зміщення середостіння в уражену сторону, усунення серця на вдиху в бік ателектазу, на видиху - в здорову (симптом Гольцкнехта-Якобсона).
_СІНДРОМ Емфізема легень
Емфізема легень - це стан їх підвищеної легкості за рахунок зменшення еластичності легеневої тканини і перерозтягнення альвеол. Розрізняють гостре і хронічне здуття (емфізему) легенів.
_Острая Емфізема. виникає при раптовому порушенні прохідності бронхів (напад бронхоспазму). При цьому відбувається часткова їх обтурація, збільшується опір струму повітря, особливо під час видиху, підвищується внутрішньоальвеолярні тиск, що і призводить до різкого розширення альвеол. Гостра емфізема проходить після усунення її причини і не призводить до анатомічних змін.
_Хроніческая Емфізема. легких зазвичай виникає у хворих з обструктивними захворюваннями (хронічний бронхіт, бронхіальна астма), у осіб, що грають на духових музичних інструментах, у склодувів, в літньому віці, коли альвеоли закономірно втрачають еластичність. При хронічній емфіземі внаслідок стоншування на грунті перерастяжения альвеолярні перегородки можуть руйнуватися, утворюючи великі бульбашки (бульозна емфізема).
2Ж а л о б и 0. При хронічній емфіземі розвивається задишка, яка має переважно експіраторний характер.
2О з м о т р 0. Грудна клітина бочкообразной форми, екскурсії ребер зменшені або практично відсутні, що різко контрастує з активною участю в акті дихання м'язів плечового пояса.
2П а л ь п а ц і я 0. Голосове тремтіння рівномірно ослаблене з обох сторін.
2П о р к у с з і я 0. Відзначається зменшення аж до зникнення зони абсолютної тупості серця. Над всією поверхнею легенів - коробковий перкуторний звук. Верхівки легень розташовані вище, ніж у нормі, нижня межа опущена, рухливість легеневого краю значно знижена з обох сторін.
2А у с к у л ь т а ц і я. 0 Над всією поверхнею легень вислуховується ослаблене везикулярне дихання.
2Діагностіка емфіземи 0. Визначальне значення для діагностики синдрому має бочкоподібна грудна клітка, наявність коробкового перкуторного звуку, ослаблення везикулярного дихання і голосового тремтіння над всією поверхнею легенів.


- 54 -
2Дополнітельние методи дослідження 0. При емфіземі легень розвивається змішана форма ДН, тому знижується життєва ємність легень, збільшується залишковий об'єм, знижуються показники пневмотахометрії (потужність видиху, у меншій мірі - потужність вдиху).
Рентгенологічно виявляється підвищена легкість легень, низьке стояння діафрагми, обмеження її рухливості. Відзначається горизонтальне розташування ребер, широкі міжреберні проміжки.
_БРОНХОСПАСТІЧЕСКІЙ СИНДРОМ
Бронхоспастичний синдром - це симптомокомплекс, обумовлений наступаючим звуженням просвіту бронхів, пов'язаних із спазмом їх гладкої мускулатури, набряком слизової оболонки і гіперсекрецією бронхіальних залоз. Він виникає у хворих на бронхіальну астму, хронічний бронхіт, при алергічних станах, при отруєннях фосфорорганічними сполуками.
Клінічно бронхоспастичний синдром характеризується ознаками гострого здуття (емфіземи) легких і аускультативной симптоматикою, пов'язаної зі звуженням просвіту бронхів.
2Ж а л о б и 0. Хворі 2 0жалуются 2 0 на 2 0 експіраторну 2 0 задишку, напади задухи.
2О з м о т р 0. Під час нападу бронхоспазму хворі приймають вимушене положення: сидячи або стоячи з упором на руки. Відзначається ціаноз, набухання шийних вен. Грудна клітка розширена, як би в стані постійного вдиху. Над-і підключичні ямки згладжені, межреберья розширені, дихальні екскурсії легень обмежені. Дихання часте, вдих короткий, зазвичай через рот, видих подовжений і утруднений.
2П 0 2а 0 2л 0 2Ь 0 2п 0 2а 0 2Ц 0 2і 0 2я 0. Голосове тремтіння ослаблене.
2П о р к у с з і я 0. Над всією поверхнею легень визначається коробковий перкуторний звук. Спостерігається високе положення верхівок легень, зсув вниз нижнього краю, обмеження його рухливості.
2А у с к у л ь т а ц і я 0. Дихання ослаблене везикулярне. Часто взагалі неможливо визначити основний дихальний шум з-за великої кількості сухих свистячих хрипів.
2Діагностіка бронхоспазму. 0Наіболее характерними ознаками є подовжений утруднений видих, ослаблене дихання і сухі свистячі хрипи над усією поверхнею легень.
2Дополнітельние методи дослідження 0. Дані дослідження функції зовнішнього дихання, а також рентгенологічні, аналогічні даними при емфіземі легенів.
_СІНДРОМ ПОРОЖНИНИ У ЛЕГЕНЕВОЇ ТКАНИНИ
Освіта порожнини в легкому відбувається в результаті абсцедування пневмонії, при туберкульозі (каверна), як правило, в зоні ущільнення легені. Тому у хворих спостерігаються одночасно ознаки ущільнення легеневої тканини і порожнинні симптоми, причому виявлення останніх можливе лише за наявності гладкостенной, що містить повітря, сполученої з бронхів, розташованої близько до грудної стінки порожнини не менше 4 см в діаметрі.
2Ж а л о б и 0. Хворі скаржаться на кашель з виділенням, як правило, гнійної, мокротиння у великій кількості ("повним ротом"), підвищення температури тіла.
2О з м о т р 0. При огляді не вдається виявити будь-яких специфічних для цього синдрому змін. При тривало існуючому абсцесі або каверні можливо схуднення хворого, обумовлене інфекційної інтоксикацією.
2П а л ь п а ц і я 0. У проекції порожнини визначається посилення голосового тремтіння.


- 55 -
2П о р к у с з і я 0. Над 2 0 порожниною 2 0 визначається 2 0 притупленою-тимпанічний перкуторний звук, при великому її розмірі - з металевим відтінком. Якщо порожнина сполучається з бронхом вузьким отвором, при сильній перкусії можна отримати "шум тріснутого горщика".
2А у с к у л ь т а ц і я 0. Дихання над порожниною бронхіальне або "амфоричне". Вислуховуються звучні вологі крупнопузирчатие хрипи, які можуть зникати внаслідок закриття мокротою просвіту бронха і з'являтися знову після відкашлювання. Виявляється позитивна бронхофонія.
2Діагностіка порожнини 0. Достовірними фізикальні ознаки порожнини є бронхіальне дихання і вологі хрипи, що вислуховується на обмеженій ділянці.
2Дополнітельние методи дослідження 0. Рентгенологічно виявляється обмежене просвітлення округлої форми, зазвичай на тлі навколишнього затемнення. Всередині порожнини визначається горизонтальний рівень рідини, зміщуються при зміні положення тіла хворого.
_СІНДРОМ СКУПЧЕННЯ рідини в плевральних порожнинах
Можливо скупчення рідини в одній або обох плевральних порожнинах. Характер її може бути _воспалітельним (ексудат). і _не. _воспалітельним (транссудат) .. Причинами появи ексудату є запалення плеври (плеврити) при туберкульозі і пневмоніях, карциноматоз плеври при злоякісному новоутворенні. Найчастіше поразка буває одностороннім. Причинами гидроторакса, чи скупчення транссудату, в плевральній порожнині можуть бути застій в малому колі кровообігу при серцевій недостатності або загальна затримка рідини при захворюваннях нирок. Процес частіше буває двостороннім і нерідко поєднується з периферичними набряками, асцитом, гідроперикард.
2Ж а л о б и 0. При швидкому і значному накопиченні рідини розвивається ателектаз легені і синдром дихальної недостатності. Хворі скаржаться на задишку, що підсилюється в положенні на здоровому боці, відчуття тяжкості в хворий половині грудної клітини.
2О з м о т р 0. Хворі часто займають вимушене положення - на хворому боці, уражена сторона може трохи збільшуватися в розмірах, відстає при диханні, міжреберні проміжки згладжуються, навіть вибухають.
2П а л ь п а ц і я 0. Відзначається підвищена резистентність міжреберних проміжків, голосове тремтіння ослаблене або відсутній.
2П о р к у с з і я. На 0д областю скупчення рідини визначається тупий перкуторний звук, вище - над підгорнутим ексудатом легким - притупленою-тимпанічний. Визначення нижньої межі легкого та екскурсії легеневого краю з ураженої сторони стає неможливим.
2А у с к у л ь т а ц і я 0. Дихання над областю скупчення рідини ослаблене або повністю відсутня. У разі притиснення ателектазірованного легкого до кореня безпосередньо вище рівня рідини на обмеженому просторі може вислуховуватися ослаблене бронхіальне дихання. Бронхофонія негативна або ослаблена, в зоні бронхіального дихання можливе її посилення.
2Діагностіка синдрому 0. Найважливішими ознаками є тупий перкуторний звук над нижніми відділами легень відсутність дихання і негативна бронхофонія в зоні тупості.
2Дополнітельние методи дослідження 0. Рентгенологічно визначається гомогенне затінення легеневого поля, зміщення середостіння в здорову сторону.


- 56 -
З діагностичною і лікувальною метою проводиться плевральна пункція, яка дає змогу визначити характер наявної рідини.
_СІНДРОМ СКУПЧЕННЯ повітря в плевральну порожнину
Скупчення повітря в плевральній порожнині називається пневмотораксом. За походженням він може бути спонтанним, травматичним і штучним, виробленим з лікувальною метою.
Розрізняють _закритий. пневмоторакс, який не має сполучення з атмосферою, _откритий., вільно з нею сполучається, і _клапанний., присмоктуючий повітря на вдиху і внаслідок цього постійно наростаючий.
2Ж а л о б и 0. У момент утворення пневмотораксу хворий відчуває різкий біль у боці, відзначає кашель і задишку. При клапанному пневмотораксі задишка поступово наростає.
2О з м о т р 0. Можливо випинання ураженої сторони грудної клітини, відставання її при диханні, згладженість міжреберних проміжків.
2П а л ь п а ц і я 0. Голосове тремтіння з ураженої сторони відсутня. При високому тиску в плевральній порожнині (клапанний пневмоторакс) міжреберні проміжки резистентні.
2П о р к у с з і я 0. Над ураженою половиною грудної клітини виявляється гучний тимпанічний звук, при клапанному пневмотораксі - притупленою-тимпанічний. Нижня межа легень і її рухливість не визначаються.
2А у с к у л ь т а ц і я 0. Дихання з ураженої сторони різко ослаблене або відсутнє, бронхофонія негативна. Якщо порожнина плеври вільно повідомляється з бронхів, може вислуховуватися бронхіальне дихання і позитивна бронхофонія.
2Діагностіка пневмотораксу 0. Достовірними ознаками є відставання при диханні ураженої половини грудної клітки, відсутність голосового тремтіння, гучний тимпанічний звук, різко ослаблене дихання над ураженій половиною грудної клітини.
2Дополнітельние методи дослідження 0. Рентгенологічно виявляється світле легеневе поле без легеневого малюнка, ближче до кореня - тінь підгорнутого легені. Середостіння при клапанному пневмотораксі зміщене в здоровий бік.

Вухо людини сприймає звукові коливання з частотою від 20 до 2000 Гц, але найбільш чутливо до частот близько 1000 гц. Тому при рівній звукової енергії звуки з частотами, близькими до 1000 гц, здаються більш гучними, ніж звуки більш низьких або високих діапазонів. Важче сприймається слабкий звук слідом за сильним.
В даний час лікарі користуються і прямий, і непрямий аускультації. При першому способі звуки сприймаються без спотворень. Але він непридатний для аускультації певних областей (надключичні ямки, пахвові області та ін.) Непряма аус-


- 8 - культація більш гігієнічна, зручніше для лікаря, особливо при вислуховуванні важкого хворого. Вона дозволяє вислуховувати більш слабкі і високі звуки. Звуки з частотою коливань від 20 до 200 гц (III тон серця) краще вислуховуються за допомогою стетоскопа, а звуки з частотою понад 200 Гц (діастолічний шум аортальної недостатності) - із застосуванням мембранного фонендоскопа.
_Правіла І техніка аускультації .. Для отримання достовірних результатів при аускультації необхідна тиша в приміщенні, комфортна температура повітря, зручне положення хворого і лікаря. Необхідна герметизація системи "тіло хворого - вухо лікаря", перш за все щільне і повне прилягання розтруба стетоскопа до вислуховується поверхні. При густому волосяному покриві ділянку шкіри, де виробляється вислуховування, можна змочити водою, чим усувається виникнення додаткових звуків. Слід в ряді випадків користуватися такими прийомами, як вислуховування дихальних і серцевих шумів після кашлю, фізичного навантаження, при затримці дихання, зміні положення тіла і т.п.
Аускультація є дуже важливим методом для розпізнавання різних захворювань, особливо серця, легенів. Труднощі полягають не стільки в слабкій чутності, скільки в диференціації і правильному тлумаченні складних звуків, що досягається тільки на основі досвіду.
Клінічна топографія
Для локалізації патологічних змін (хворобливість, ураження шкіри) і проекції кордонів внутрішніх органів на зовнішню поверхню тіла людини лікар повинен користуватися єдиними орієнтирами і знати _наружную клінічну топографію .. Топографічні лінії і утворені ними області визначають з природничих розпізнавальним пунктам людського тіла. Цими розпізнавальними пунктами є:
1) ключиці;
2) ребра і реберні дуги;
3) грудина, її рукоятка, тіло і мечоподібний відросток;
4) кут Людовіка (angulus Ludovici) - з'єднання рукоятки грудини з її тілом - розпізнавальний пункт для 2-го ребра;
5) остисті відростки хребців (окремо виявляється остистий відросток сьомого шийного хребця - найбільш виступаючий при нахилі голови вперед);
6) лопатки, нижній кут яких при опущених руках знаходиться на рівні 7-го ребра;
7) гребені клубових кісток;
8) лобкової зчленування;
9) надключичні і підключичні ямки;
10) яремна ямка;
11) пахвові ямки;
12) міжреберні проміжки;
13) надлопаточной ямки;
15) межлопаточное простір;
16) поперекова область.
Розпізнавальними вертикальними лініями є:
1) передня серединна лінія (linea mediana anterior), що проходить вертикально по середині грудини;
2) грудини лінії (ll. sternalis dextra et sin.), Що проходять по краях грудини;
3) средінноключічной лінії (ll. medioclavicularis dex. Et sin.) - Вертикаль, що проходить через середину ключиці;
4) окологрудінной лінії (ll. parasternalis dex. Et sin.) - По середині відстані між грудиною і средінноключічной лініями;


- 9 -
5) передні пахвові лінії (ll. axillaris anterior dex. Et sin.), Що проходять по передньому краю пахвової западини;
6) середні пахвові лінії (ll. axillaris media dex. Et sin), що проходять через середину пахвової западини;
7) задні пахвові лінії (ll. axillaris posterior dex. Et sin.), Що проходять по задньому краю пахвової западини;
8) хребетна лінія або задня серединна (l. mediana posterior), що проходить по остистих відростках хребців;
9) лопаткові лінії (ll. scapularis dex. Et sin.), Що проходять через кут лопатки при опущених руках;
10) околопозвоночних лінії (ll. paravertebralis dex. Et sin.) - Посередині між хребетної і лопаткової лініями.
Горизонтальні розпізнавальні лінії:
1) двуреберная (l. bicostalis), що сполучає нижні кінці реберних дуг;
2) двуподвздошная (l. biiliaca), що сполучає верхні передні ості клубових кісток.
Поверхня живота ділиться на ряд областей:
1) епігастральній - regio epigastrica - верхня серединна частина передньої черевної поверхні, обмежена зверху сходяться до мечевидном відростку реберними дугами, з боків - парастернальних лініями, знизу - двуреберной лінією;
2) підреберну області - regio hypochondrica dex. et sin. - Межують з епігастральній праворуч і ліворуч по тим самим лініях;
3) мезогастральной або пупкова - regio mesogastrica - розташована в середній частині живота, навколо пупка, обмежена зверху двуреберной, з боків - парастернальних, знизу - двуподвздошной лініями;
4) бічні області живота - regio abdominalis dex. et sin. - Області живота праворуч і ліворуч від пупкової області;
5) надлобковая - regio suprapubica - нижня середня частина живота, обмежена зверху двуподвздошной, з боків - парастернальних лініями, знизу - лобковим зчленуванням;
6) клубові області - regio iliaca dex. et sin. - Праворуч і ліворуч від надлобковій області.


2НЕПОСРЕДСТВЕННОЕ ДОСЛІДЖЕННЯ ХВОРОГО
_РАССПРОС
2Ж а л о б и б о л ь н о г о
На початку розпитування виявляються основні скарги, з якими хворий звернувся до лікаря.
Основні (головні) 2жалоби хворих з серцевою патологією 0одишка, болі в області серця, серцебиття, перебої в роботі серця і рідше - кашель, кровохаркання, запаморочення.
_Одишка (Dyspnoe). - Утруднене дихання зі зміною його частоти, глибини і ритму, що виявляється відчуттям нестачі повітря. Задишка - найбільш раннє і постійний прояв недостатності кровообігу. Вона залежить від порушення кровообігу, в першу чергу, в малому колі. При застої в ньому крові відбувається зниження парціального тиску кисню і підвищення вмісту вуглекислоти в крові, що призводить до подразнення дихального центру, почастішання і поглиблення дихання.
Серцева задишка характеризується порушенням дихання в обидві фази (вдиху і видиху) і носить назву змішаної. Рідше зустрічається інспіраторна задишка, коли утруднений тільки акт вдиху. Серцева задишка зростає при фізичному навантаженні і після їжі. Особливістю серцевої задишки є її посилення в горизонтальному положенні хворого, що змушує його перебувати в сидячому чи напівсидячому положенні.


- 10 -
Швидко розвивається і дуже сильна задишка, при якій хворий буквально задихається і близький до асфіксії, називається задухою. Задуха, що наступає періодично і раптово, називається серцевою астмою. Воно виникає внаслідок гострого розвитку слабкості лівого шлуночка (при збереження функції правого), що призводить до застою та підвищення тиску в малому колі кровообігу, сприяючи пропотеванию рідини з капілярів в альвеоли і розвитку набряку легень.
_Болі. в області серця є важливим і частим симптомом у хворих з серцево-судинною патологією. Найбільш часта їх причина - порушення коронарного кровотоку внаслідок атеросклерозу вінцевих артерій, що приводить до ішемії міокарда. Ці болі отримали назву стенокардитических. Вони найчастіше стискаючі, що тиснуть, пекучі, мають нападоподібний характер, виникають при фізичному навантаженні, а іноді й у спокої. Болі відчуваються, як правило, за грудиною і іррадіюють в ліву лопатку, плече, ключицю, супроводжуються почуттям страху і припиняються після прийому нітрогліцерину або зменшення фізичного навантаження.
Іншою причиною болю в області серця можуть бути запальні процеси в міокарді, перикарді, коронарних судинах. Ці болі ниючі, тривалі, локалізовані частіше в області лівого соска.
_Сердцебіеніе. є суб'єктивним відчуттям посилення і почастішання скорочень серця. Воно може бути ознакою ураження м'яза серця при інфаркті міокарда, міокардит, пороках серця. Серцебиття може відчуватися постійно або виникати приступообразно.
Відчуття перебоїв у роботі серця супроводжується почуттям завмирання, "кувиркання", зупинки серця і зазвичай пов'язані з порушенням серцевого ритму.
_Отек (Oedema). - Надмірне накопичення рідини в тканинах і серозних порожнинах організму. Набряки серцевого походження пов'язані з венозним застоєм на грунті серцевої недостатності і збільшенням фільтрації рідини із крові в тканини. Як правило, серцеві набряки спочатку з'являються на стопах, в області кісточок, частіше до вечора, після тривалого перебування у вертикальному положенні. У міру наростання серцевої недостатності набряки утворюються на гомілках, стегнах, мошонці, попереку. Значне накопичення рідини в тканинах, особливо в підшкірній клітковині (анасарка), зазвичай супроводжується скупченням рідини в плевральних порожнинах (гідроторакс), в перикарді (гідроперикард), в черевній порожнині (асцит).
_Кашель (Tussis). у серцевих хворих є наслідком застійного повнокров'я легенів при серцевій недостатності та розвитку застійного бронхіту. Кашель при цьому зазвичай сухий, іноді виділяється невелика кількість мокротиння.
_Кровохарканіе (Haemoptoe, haemoptysis). - Поява крові в мокроті. У серцевих хворих кровохаркание в більшості випадків обумовлене застоєм крові в малому колі кровообігу і виходом еритроцитів через стінку капілярів.
_Головокруженіе. - Нездатність утримати рівновагу, стан, при якому "втрачається грунт під ногами", а навколишні предмети як би спливають. Воно обумовлене погіршенням мозкового кровообігу у зв'язку з малим сердечним викидом або падінням артеріального тиску.
До характерних 2жалобам хворих із захворюваннями органів диха2нія 0 відносяться кашель, виділення мокротиння, задишка болю в грудях.
_Кашель. може бути у вигляді окремих кашльових поштовхів, так зване покашлювання, що спостерігається при ларингіті, трахе-


- 11 - обронхітах, часто у курців, при початкових формах туберкульозу легенів. Низка наступних один за одним кашльових поштовхів, що повторюються з деякими проміжками, характерний для захворювань легенів і бронхів. Нападоподібний кашель спостерігається при попаданні в дихальні шляхи стороннього тіла, при коклюші, бронхіальній астмі, порожнини в легкому, при ураженні бронхіальних лімфатичних вузлів.
За своїм характером кашель поділяється на сухий (без мокроти) і вологий (з мокротою). Сухий кашель спостерігається часто при бронхітах, роздратуванні гортані, плеври, при мілліарном туберкульозі, при ураженні бронхопульмональних лімфатичних вузлів (тиск на блукаючий нерв).
Кашель з мокротою зазвичай супроводжує пневмоній, хронічного бронхіту, легеневим нагноєнням. Кількість і характер мокротиння можуть бути різними. При гострому бронхіті і пневмонії мокротиння убога, а при легеневих нагноєннях вона виділяється до 1-2 л на добу, іноді "повним ротом". За характером харкотиння може бути слизової, серозної, гнійної, слизисто-гнійної, серозно-гнійної і кров'янистої.
Залежно від кількості крові в мокроті (кровохаркання) вигляд її буде різний: харкотиння з кров'ю у вигляді прожилків або у вигляді кров'яних згустків при туберкульозі легень, бронхоектазів, пухлинах легені; рожева мокроту при набряку легенів; іржава - при крупозній пневмонії; малинового кольору - при пухлинах; майже чорного кольору - при інфаркті легені.
Запах у мокротиння слабкий прісний, або зовсім відсутній. У ряді випадків мокротиння має неприємний гнильний, смердючий запах (при бронхоектазах), а при гангрені легень він стає нестерпно огидним, набуваючи, таким чином, значення патогномонично ознаки.
_Одишка. при захворюваннях дихальної системи виникає в результаті: звуження чи стискання ззовні дихальних шляхів (попадання сторонніх тіл, спазм, запалення, новоутворення); зменшення дихальної поверхні легень (пневмонія, пневмосклероз, емфізема легенів, випотной плеврит, гідроторакс, пневмоторакс); порушення спадання і розправлення легень (плевральні зрощення, фіброз легенів, окостеніння реберних хрящів, параліч або спазм діафрагми).
За своїм характером легенева задишка може бути інспіраторной, експіраторной і змішаній.
При спазмі голосових зв'язок, набряку легенів, бронхіальній астмі, закупорці гілок легеневої артерії розвивається приступ задухи.
_Болі. у грудній клітці, особливо в бічних її відділах ("біль в боці") викликаються головним чином ураженням плеври (сухий плеврит, крупозна пневмонія, інфаркт легені). Характерною ознакою цих болів є поява їх при вдиху, особливо при глибокому диханні (внаслідок чого хворий намагається дихати поверхово), і різке посилення при кашлі. Раптова надзвичайно сильний біль у боці, найчастіше слідом за нападом кашлю, що супроводжується сильною задишкою, з'являється при спонтанному пневмотораксі в момент його утворення.
2Жалоби, які пред'являються хворими із захворюваннями органів пі2щеваренія 0 можна розділити на три групи: синдром шлункової диспепсії, больовий синдром і синдром кишкової диспепсії.
Синдром шлункової диспепсії включає в себе порушення апетиту, відрижку, печію, нудоту і блювоту.
_Расстройства Апетиту. проявляються його зниженням, аж до повної втрати (анорексія); підвищенням, вираженим іноді в рез-


- 12 - кою мірою (булімія); збоченням, найбільш часто виражається в появі відрази до раніше улюблених продуктів, або в прагненні вживати в їжу неїстівні речовини (крейда, вапно, землю, вугілля і т.д.). Анорексія або зниження апетиту зустрічається при гастритах, виразковій хворобі, холециститах, колітах. Анорексія нерідко є ознакою раку шлунка або підшлункової залози, і важких форм панкреатиту. Від втрати апетиту слід відрізняти утримання від прийому їжі через острах виникнення болю (cibophobia), наприклад, при виразковій хворобі. Підвищення апетиту нерідко спостерігається у хворих на виразкову хворобу дванадцятипалої кишки.
Розлади апетиту можуть виникати при багатьох патологічних станах: нейро-психічних захворюваннях (пухлини мозку, істерія), хворобах ендокринних залоз (цукровий діабет, тиреотоксикоз), захворюваннях печінки (гепатити, цирози), захворюваннях систем крові (анемії, лейкози), злоякісних новоутвореннях, інфекціях, вагітності.
_Отрижка. - Раптове відходження через рот повітря, що скупчився в шлунку (eructatio), або повітря з невеликою кількістю їжі (regurgitatio). Відрижка повітрям може бути наслідком утворення вуглекислого газу при взаємодії соляної кислоти з бікарбонатами, які виділяються шлунком, або заковтування повітря під час їжі (аерофагія). Поява у відрижці запаху згірклого масла (за рахунок олійної і молочної кислот) свідчить про розвиток процесів бродіння. Відрижка з запахом тухлих яєць виникає в результаті процесів гниття білкової їжі (освіта сірководню). Тухла відрижка натщесерце характерна для стенозу воротаря, атонії шлунка. Особливо погано пахне відрижка зустрічаються при свищах, утворили соустя між шлунком і ободової кишкою. Кисла відрижка нерідко відзначається при посиленні кислотоутворюючої функції шлунка у хворих на виразкову хворобу дванадцятипалої кишки. Гіркого смаку відрижка пов'язана із закиданням жовчі в шлунок з дванадцятипалої кишки.
_Ізжога (Pyrosis). - Своєрідне відчуття печіння в епігастральній області або за грудиною. Вона розвивається при шлунково-стравоходу рефлюксі внаслідок порушення функції кардіального сфінктера і пов'язана з подразненням слизової стравоходу шлунковим вмістом. Печія часто зустрічається при виразковій хворобі, грижах стравохідного отвору діафрагми.
_Тошнота (Nausea). - Тяжке відчуття в надчеревній області, в грудях і порожнини рота, нерідко передує блювоті і часто супроводжується загальною слабкістю, блідістю шкіри, пітливістю, саливацией, похолоданням кінцівок, зниженням артеріального тиску. В основі нудоти лежить збудження блювотного центру, яке за своєю мірою ще не досить для виникнення блювоти, проте викликає антіперістальтіческіе руху шлунка. Нудота часто закінчується блювотою.

_Рвота (Vomitus, emesis). - Складно-рефлекторний акт, обумовлений порушенням блювотного центру, що приводить до виверження назовні вмісту шлунка через рот. При цьому відбувається спазм воротаря, антиперистальтика шлунка і відкриття кардіального сфінктера. Блювота часто пов'язана певним чином з прийомом їжі. Виділяють ранкову або натощаковую блювоту, ранню, наступаючу незабаром після їжі, пізню, яка виникає через кілька годин, і нічну блювоту. Кривава блювота - гематемезис, є симптомом гострої кровотечі з верхніх відділів травного тракту (стравоходу, шлунка, дванадцятипалої кишки). Якщо кров, що потрапила в шлунок, мала з соляною кислотою контакт, достатній для утворення з гемоглобіну крові солянокислого


- 13 - гематина, блювотні маси набувають колір і вигляд кавової гущі. Причиною кривавої блювоти можуть бути кровотечі з виразки шлунка, з варикозно розширених вен стравоходу у хворих на цироз печінки, з розпадаються злоякісних пухлин.
_Болі. в животі часто є провідним симптомом у відчуттях хворих із захворюваннями травного апарату. При захворюваннях шлунка і дванадцятипалої кишки вони локалізуються в епігастральній ділянці, частіше за все ниючі, що тиснуть, ріжучі, що мають чіткий зв'язок з прийомом їжі. При захворюваннях печінки і жовчного міхура болю локалізуються в правому підребер'ї, нерідко иррадиируют в праву лопатку та плече, посилюються після прийому жирної і смаженої їжі. При ураженні підшлункової залози вони носять характер, що оперізує, виникають в епігастрії і іррадіюють в ліве і праве підребер'я і спину. Поразка тонкої кишки супроводжується появою болів в околопупочной області, а товстої кишки - в клубових областях, у фланки, нерідко з іррадіацією в область крижів.
Особливе значення має з'ясування зв'язку болю з прийомом їжі. Зокрема, для виразки тіла шлунка характерні болі, що з'являються через 30 хвилин після їжі. При виразці дванадцятипалої кишки зустрічаються пізні болі, що виникають через 2 години після їжі, а також, так звані, голодні та нічні болі, на деякий час зникаючі під впливом прийому невеликої кількості їжі.
При захворюваннях кишечника умовно розрізняють спастичні болі, дістензіонние, викликані розтяганням кишечника газами, і спаечні, зумовлені зрощення між петлями кишок і сусідніми органами.
При кишкової диспепсії хворі скаржаться на розлад шлунку у вигляді проносів або запорів, відчуття здуття живота, бурчання і переливання в кишках, підвищене виділення газів.
_Понос (Diarrhoea). - Прискорене спорожнення кишечника з виділенням розріджених, а в частині випадків і рясних випорожнень. У своїй основі пронос має прискорене проходження харчових і калових мас по кишечнику. Найчастіше понос спостерігається при гострих і хронічних кишкових інфекціях (ентерити, ентероколіти, дизентерія), рідше при екзогенних і ендогенних інтоксикаціях (отруєння ртуттю, уремія), при ендокринних розладах (тиреотоксикоз), при харчовій алергії.
_Запор (Obstipatio). - Уповільнене, утруднене або систематично недостатнє спорожнення кишечника. Для більшості людей хронічну затримку спорожнювання кишечнику більше 48 годин потрібно розглядати як запор.
Запор підрозділяється на органічний та функціональний. Органічний запор пов'язаний з механічною перешкодою просуванню калових мас по кишечнику: звуженням просвіту кишки пухлиною, спайками, рубцями, а також аномаліями розвитку товстої кишки (мегаколон, мегасігма). Функціональний запор може бути обумовлений аліментарним фактором - вживанням легкозасвоюваній рафінованої їжі, бідної рослинною клітковиною, а також порушеннями нервової та ендокринної регуляції моторної і евакуаторної функцій кишечника.
_Вздутіе Живота. - Часта скарга хворих захворюваннями кишечника. Цей симптом розвивається внаслідок посиленого газоутворення, порушення рухової функції кишечника, зниження всмоктування газу кишковою стінкою, кишкової непрохідності.
Посилення газоутворення може бути обумовлено прийомом їжі, що містить велику кількість рослинної клітковини (горох, боби, капуста та ін) або порушенням складу мікрофлори кишечника, підсилює бродіння (дисбактеріоз).


- 14 -
Відчуття _урчанія. і переливання в животі зустрічається при гострих і хронічних запаленнях тонкої кишки (ентерити), панкреатитах.
Скарги на _виделеніе крові під час або після акту дефекації вказують на кишкова кровотеча. Наявність свіжої крові в калових масах свідчить про поразку нижніх відділів товстої кишки (тріщина слизової заднього проходу, геморой, рак товстої кишки, виразковий коліт). При невеликих кровотечах з проксимальних відділів товстої кишки кров у калі має буре забарвлення. Для кровотеч з верхніх відділів шлунково-кишкового тракту характерна поява дегтеобразного (рідкого чорного) калу - мелени. Таке забарвлення калу обумовлена ​​солянокислим гематинів, який утворюється з гемоглобіну під дією соляної кислоти і кишкових ферментів.
Хворі з 2патологіей сечовидільної системи 0 можуть скаржитися на розлади сечовипускання, болі в попереку або внизу живота і наявність набряків.
Розлад сечовипускання може проявлятися зміною кількості сечі, частоти сечовипускань, відчуттям хворобливості при цьому.
Значне _увеліченіе діурезу. (Більше 2 л за добу) називається поліурією. Виникнення її може бути пов'язано з вживанням великої кількості рідини, сходженням набряків, хронічною нирковою недостатністю. Поліурія часто поєднується з поллакиурией - _учащенним сечовипусканням ..
_Уменьшеніе Кількості виділеної за добу сечі. (100-500 мл) називається олігурією, а _полное відсутність сечі. - Анурією. Олігурія спостерігається при наростанні набряків, при гострій нирковій недостатності та в термінальній стадії хронічної. Можливі й Екстраренальний причини зменшення діурезу: крововтрата, пронос, неприборкана блювота.
Анурія може бути істиною або нирковою, коли порушується утворення сечі, і помилковою, пов'язаної із затримкою виділення сечі з сечового міхура (при аденомі передміхурової залози, захворюваннях центральної нервової системи, застосуванні наркотиків, атропіну та деяких інших препаратів).
Сечовипускання може бути болючим, що називається альгуріей. _Болезненное. прискорене сечовипускання зазвичай буває при інфекції сечових шляхів (цистит, уретрит).
_Болі. при захворюваннях сечовидільної системи можуть мати різний характер і локалізацію.
Сильні приступообразні болі в поперековій області, частіше з одного боку, з іррадіацією по ходу сечоводів в низ живота, зовнішні статеві органи називаються ниркової колькою і виникають внаслідок подразнення нервових закінчень у сечових шляхах продвигающимся по них каменем. При цьому відбувається болісний спазм гладкої мускулатури сечоводу.
Болі в попереку виникають внаслідок розтягування ниркової балії сечею, коли її виділення утруднено через наявність каменю або запального процесу в устя сечоводу.
Інтенсивні болю у вигляді нападів виникають при інфаркті нирки і обумовлені швидким і значним розтягуванням ниркової капсули. Помірні ниючі болі в попереку можуть спостерігатися при запальних захворюваннях нирок внаслідок розтягнення капсули через набряк ниркової тканини.
При наявності рухомий, "блукаючою" бруньки біль може виникати у зв'язку з фізичним навантаженням (стрибки, тряска їзда), через зміщення нирки і перекручування судин та сечоводів.


- 15 -
Захворювання сечового міхура можуть супроводжуватися ниючими або ріжучими болями над лобком.
_Отекі. у ниркових хворих локалізуються перш за все в місцях з рихлою підшкірною клітковиною (на обличчі під очима). Характерно збільшення набряків вранці і зменшення протягом дня.
Кожну скаргу необхідно деталізувати. Наприклад, якщо хворий скаржиться на біль, слід уточнити еe локалізацію і можливу іррадіацію, характер болю (ниючий, колючий, стискаюча і т.д.), її інтенсивність (незначна, сильна, нестерпний), і тривалість, а також привід до виникнення ( підйом на певний поверх, ходьба на певну відстань, глибоке дихання, зміна положення тіла, прийом їжі і т.д.). Важливо з'ясувати, після чого припиняються або чим знімаються болі (зменшення фізичного навантаження, прийняття певного положення, прийом ліків і т.д.).
Для того, щоб не пропустити будь-яких симптомів і скласти більш повне уявлення про стан хворого, необхідно провести додатковий (активний з боку лікаря) розпитування по системах. Для цього лікар з'ясовує наявність або відсутність скарг, найбільш характерних для ураження тієї чи іншої системи.
Проводячи опитування, лікар з'ясовує наявність або відсутність загальних скарг, які зустрічаються майже при всіх захворюваннях (слабкість, нездужання, підвищена стомлюваність, розлади сну, зниження працездатності, пітливість та ін.) Хоча вони й не мають великого діагностичного значення, але разом з основними сприяють постановці правильного діагнозу.
2А н а м н е із б о л е із зв і
Наступним етапом розпитування є з'ясування історії цього захворювання. Мета його - отримати відомості про початок і розвитку хвороби, причини її виникнення.
Збирання анамнезу зазвичай починається із запитання: "Коли Ви захворіли?" або: "Коли Ви відчули себе хворим?". У ряді випадків хворий може вказати точну дату, навіть день і годину початку хвороби (при крупозній пневмонії, при нирковій і печінковій коліках). Для більшості хронічних захворювань характерно їх поступовий розвиток, тому хворий не в змозі назвати конкретну дату. Так, при хронічному гастриті перші скарги, які мало хвилюють хворого, можуть існувати тривалий час. І тільки посилення проявів хвороби або поява нових її ознак приводить пацієнта до лікаря.
У зв'язку з цим завжди важливо з'ясувати, як почалося захворювання, як протікало воно надалі, коли з'явилися і як виявлялися ті чи інші його ускладнення. Наприклад, у хворого з придбаним пороком серця першим проявом хвороби може бути ревматичний поліартрит (біль, почервоніння, припухлість великих суглобів). Потім, через кілька місяців чи років, з'являється задишка при фізичному навантаженні, набряки на нижніх кінцівках (ознаки серцевої недостатності). На початку ішемічної хвороби серця болі за грудиною виникають тільки при значному фізичному навантаженні, у міру прогресування хвороби вони з'являються при менших навантаженнях і навіть у спокої, вночі під час сну.
Важливим моментом анамнезу хвороби є встановлення зв'язку виникнення і перебігу даного захворювання з факторами зовнішнього і внутрішнього середовища (переохолодження, фізичне і психічне перенапруження, порушення харчування, перенесена інфекція, інтоксикація та ін.)
Anamnesis morbi включає в себе також відомості про проведене раніше обстеженні та лікуванні. Наприклад, хворий, висуваю-


- 16 - щий скарги на болі в епігастральній ділянці, може повідомити, що у нього при фіброгастроскопії і рентгенологічному дослідженні знаходили виразку шлунка, або за допомогою ультразвукового дослідження були виявлені камені жовчного міхура. Відомості про попереднє лікування та його ефективності дозволяють лікарю вибрати правильну на даний момент терапію, виключити нестерпні та малоефективні препарати, скорегувати дозу застосовуваних ліків.
Анамнез хвороби повинен відображати її розвиток від початку захворювання до теперішнього часу. Закінчується цей розділ розпитування встановленням мотивів даного звернення до лікаря (загострення хвороби, необхідність уточнення діагнозу, мала ефективність проведеного лікування і т.д.).
2А н а м н е із ж і із зв і
Anamnesis vitae - історія життя хворого - являє собою медичну біографію пацієнта. Основна мета цього розділу - з'ясувати вплив умов життя пацієнта на виникнення і перебіг хвороби, скласти уявлення про наявність спадкового схильності до деяких захворювань (цукровий діабет, гіпертонічна хвороба).
В останні роки одержало розвиток вчення про фактори ризику захворювання. Фактори ризику - це побутові, професійні, соціальні, спадкові моменти життя хворого, які, не будучи безпосередньою причиною хвороби, при тривалому або постійному їх дії сприяють її розвитку. Наприклад, до факторів ризику ішемічної хвороби серця ставляться гіподинамія, куріння, гіперхолестеринемія, гіпертензія, психічне перенапруження.
Даний розділ повинен містити відомості про характер і умови виробничої діяльності (тривалість робочого дня, контакт з шкідливими речовинами, робота в запиленому, холодному приміщенні тощо), побуту (умови проживання, відпочинок, сон), харчування хворого.
Важливим моментом є розпитування про раніше перенесені захворювання, операціях і травмах. Відомості про перенесений гострому гепатиті можуть допомогти в діагностиці хронічного гепатиту або цирозу печінки. Вони також є важливими з епідемічної точки зору. У цьому плані лікар повинен дізнатися, які інфекційні захворювання переніс хворий (малярія, туберкульоз, дизентерія, тиф), а також чи не мав він останнім часом контакту з інфекційними хворими.
Необхідно з'ясувати, чим хворіють або хворіли найближчі родичі хворого (батько, мати, бабуся, дідусь, брати, сестри, діти). Якщо обоє батьків страждають на цукровий діабет, то у пацієнта це захворювання може бути у прихованій формі. Наявність у сім'ї випадків раку викликає онкологічну настороженість.
Обов'язковою є виявлення наявності будь-яких алергічних проявів (свербіж, кропив'янка, набряк Квінке, проноси, напади задухи і т.п.) при вживанні певних харчових продуктів, контакті з парфумерними виробами, пилком рослин, шерстю тварин та іншими алергенами. Особливу важливість представляє з'ясування алергії у хворого на ті чи інші медикаментозні засоби. При встановленні факту алергії не можна призначати ці препарати.
У ході розпитування необхідно з'ясувати наявність у хворого шкідливих звичок (куріння, зловживання алкоголем, використання наркотиків).


- 17 -
_ФІЗІКАЛЬНОЕ ДОСЛІДЖЕННЯ
ЗАГАЛЬНИЙ ОГЛЯД
Загальний огляд дозволяє встановити стан свідомості, стан хворого, його загальний вигляд (habitus) і стан зовнішніх покривів.
_Сознаніе. хворого може бути ясним, спутаним чи відсутні. Розрізняють кілька ступенів порушення свідомості: ступор, коли хворий погано орієнтується в навколишньому, мляво і повільно відповідає на запитання; сопор - хворий знаходиться ніби у стані сплячки, з якої його можна вивести лише сильним подразником; кома - повна втрата свідомості зі зникненням більшості рефлексів .
_Положеніе. хворого може бути активним, пасивним і вимушеним. Положення визначається як активне, якщо хворий може легко і швидко довільно змінити його, спостерігається при легких захворюваннях або в початкових стадіях більш важких, не супроводжується, як правило, порушеннями свідомості (виняток становлять психічні захворювання).
Пасивним називається положення, що спостерігається при несвідомому стані або в разі крайньої слабкості, коли хворий не в змозі самостійно змінити позу.
Вимушене положення хворий приймає для полегшення наявних у нього неприємних відчуттів. Іноді вимушене положення буває настільки характерним, що може служити підставою для діагностичного висновку вже на етапі загального огляду. До таких положень відноситься ортопное - напівсидяча або сидяче положення, яке зменшує тяжкість задишки при недостатності кровообігу; сидяче положення з нахилом вперед, характерну для хворих із випітним перикардитом та інші.
_Оценка Загального вигляду. хворого починається з визначення конституційного типу статури: астенічного, нормостеніческого або гиперстенического.
Для астенічного типу характерно переважання поздовжніх розмірів над поперечними, грудна клітка вузька і витягнута в довжину, над-і підключичні ямки виражені, міжреберні проміжки контуріруются, лопатки відстоять від грудної клітини, епігастральній кут гострий.
У осіб гиперстенического типу поперечні розміри грудної клітини переважають над поздовжніми, короткі шия і кінцівки, добре розвинена мускулатура, тупий епігастральній кут.
Нормостеніческій тип характеризується пропорційністю основних розмірів тіла, конічною формою грудної клітини, щільним приляганням лопаток до грудної клітки, прямим епігастральній кутом.

Конституційний тип статури спадково обумовлений і може бути маркером деяких хвороб. Так, у хворих з астенічним статурою відзначаються більш низькі цифри артеріального тиску, холестерину в крові. Вони частіше хворіють на виразкову хворобу, туберкульоз. Для гіперстеніков характерні схильність до підвищення артеріального тиску, гіперліпідемії і розвитку гіпертонічної, ішемічної хвороби, цукрового діабету, ожиріння.
З типом статури в певній мірі пов'язане стан вгодованості (харчування) хворого. Для оцінки маси тіла використовуються різні показники. Частіше за інших для цієї мети використовують формулу: маса тіла в кг дорівнює зростанню в см мінус 100, з коливаннями 10%. Крім того необхідно визначити товщину шкірної складки, захоплюваної двома пальцями на рівні пупка або під


- 18 - лопаткою. Ця складка разом із підлягає клітковиною у нормі дорівнює 1 см.
Знижений харчування спостерігається при голодуванні, зневодненні, порушеннях травлення. Крайній ступінь схуднення - kachexia - буває при злоякісних новоутвореннях, деяких ендокринних захворюваннях.
Підвищення маси тіла - ожиріння (adipositas) може бути аліментарним, або виникати при захворюваннях ендокринних залоз. Розрізняють чотири ступені ожиріння: I - маса тіла перевищує нормальну на 10-30%, II - на 31-50%, III - на 51-100%, і IV - більш, ніж удвічі.
Необхідно оцінити _состояніе суглобів.: Їх конфігурацію, наявність або відсутність набряклості, гіперемії шкіри над ними, можливості активних і пасивних рухів у повному обсязі, хворобливості при цьому.
При дослідженні _состоянія зовнішніх покривів. Насамперед звертають увагу на властивості шкіри: фарбування, чистоту, тургор, вологість, температуру.
Забарвлення шкіри залежить від кількості пігменту, товщини шкіри, її прозорості та кровонаповнення. Найбільш поширеними змінами кольору шкіри є блідість, гіперемія, синюшність, жовтяниця.
Блідість спостерігається при анеміях, спазмі поверхневих судин, при набряках.
Почервоніння шкіри (hyperemia) буває при підвищенні вмісту еритроцитів і гемоглобіну в крові, розширенні шкірних судин.
Синюха або ціаноз (cyanosis) виникає внаслідок накопичення у крові великої кількості відновленого гемоглобіну при вираженій серцевій або дихальної недостатності. Розрізняють периферичний або холодний (акроціаноз), що зустрічається при захворюваннях серця, і дифузний або теплий ціаноз, що відзначається при захворюваннях дихальної системи.
Жовтяниця (icterus) розвивається при відкладенні в шкірі жовчного пігменту - білірубіну. Необхідно відрізняти справжню жовтяницю від фарбування шкіри в жовтий колір внаслідок прийому деяких речовин (акрихіну, каротину). В останньому випадку склери ніколи не фарбуються.
З інших патологічних забарвлень можна відзначити бронзову пігментацію, характерну для захворювань наднирників.
При огляді можуть бути відзначені окремі ділянки депігментації у вигляді білих плям (вітіліго) або дрібних цяток (лейкодерма). Повна втрата шкірою пігменту (альбінізм) зустрічається рідко.
Чистота. На шкірі можуть бути відзначені висипання різноманітного характеру (еритема, кропив'янка, герпес, петехії), синці. Слід звертати увагу також на наявність рубців після операцій, травм, опіків.
Пружність (тургор). Це властивість досліджується шляхом захоплення двома пальцями шкіри тильної поверхні кисті хворого. При нормальному тургор зібрана в складку шкіра швидко розправляється. Довго зберігається складка свідчить про зниження еластичності шкіри (при схудненні, зневодненні).
Вологість визначається при огляді та обмацуванні шкіри. Підвищення вологості (гіпергідроз) відзначається при гарячкових станах, підвищення основного обміну, гострої судинної недостатності. Ненормальна сухість шкіри характерна для зневоднення, стійкого спазму шкірних судин.


- 19 -
Температура. У нормальних умовах температура тіла людини утримується на більш-менш постійному рівні. Гіпотермія настає при низькій зовнішній температурі, при важких розладах кровообігу, великих крововтратах, виснаженні, інтоксикації. Набагато частіше спостерігається гіпертермія. Вона може бути на обмеженій ділянці (запалення суглоба, карбункул) або на всій поверхні тіла хворого. В останньому випадку говорять про лихоманці (febris).
При оцінці видимих ​​слизових оболонок (слизова ротової порожнини, кон'юнктиви, склери) визначають їх чистоту, колір і вологість. У здорової людини слизові чисті, рожеві, вологі.
Необхідно звернути увагу на стан волосся (блиск або його відсутність, ламкість, випадання), тип оволосіння. Для чоловічого типу оволосіння характерний ріст волосся на обличчі, а також вертикально по середній лінії живота від лобка до пупка. Для жіночого - горизонтальна межа оволосіння над лобком.
При огляді нігтів звертається увагу на зміну їх форми, ламкість, смугастість.
Стан _періферіческіх лімфатичних вузлів. досліджується за допомогою пальпації. Обмацування їх проводиться у такій послідовності: потиличні, привушні, шийні, підщелепні, надключичні, пахвові, ліктьові, пахові і підколінні. У здорової людини прощупуються дрібні (до 1 см), безболісні, еластичні, неспаянние між собою і оточуючими тканинами, рухливі лімфатичні вузли.
Закінчується загальний огляд визначенням наявності або відсутності _періферіческіх набряків .. Набряки бувають місцеві (за рахунок локального порушення крово-і лімфообігу) і загальні (в основному при патології нирок і серцево-судинної системи). За їх наявності в місці тиску на шкіру пальцями утворюється ямка. Для ниркових набряків характерна локалізація на обличчі, при недостатності кровообігу - на стопах і гомілках. При тривало існуючих масивних набряках шкіра може темніти, тоншати і навіть лопатися, а на її поверхні показується набрякла рідина.
ДОСЛІДЖЕННЯ СЕРЦЕВО-СУДИННОЇ СИСТЕМИ
2М е с т н и і 0 2 о с м о т р 0. 2Ф 0ізікальное дослідження серцево-судинної системи починається з огляду особи. При цьому відзначається наявність або відсутність ціанозу. У хворих із захворюваннями серця можна виявити ціаноз, найбільш виражений на периферичних ділянках (кінчик носа, вушні раковини, губи, язик, нігтьові фаланги пальців), так званий, акроціаноз. Він виникає внаслідок уповільнення кровотоку на периферії, надлишкового поглинання кисню тканинами і підвищення у венозній крові концентрації відновленого гемоглобіну. У хворих з мітральним стенозом часто відзначається характерний рум'янець з ціанотичним відтінком на тлі блідих щік ("facies mitralis").
При огляді шиї необхідно звернути увагу на стан судин. У здорових осіб на шиї можна відзначити лише невиражену пульсацію сонних артерій. При недостатності клапана аорти ця пульсація різко посилюється і носить назву "танці каротид". У хворих з правошлуночкової серцевої недостатністю, з ураженням трикуспідального клапана, з стискає перикардитом спостерігається набухання шийних вен. Недостатність трикуспідального клапана проявляється позитивним венним пульсом (пульсацією вен, що збігається з пульсацією артерій), що пов'язано із зворотним потоком крові через атриовентрикулярное отвір в передсердя і порожнисті вени під час систоли правого шлуночка.


- 20 -
Оглядаються також місця розташування великих судин. При цьому можливе виявлення варикозно розширених вен, тромбофлебіту, різко виступають звивистих артерій, особливо скроневих.
При огляді прекардіальной області можна виявити верхівковий поштовх і патологічні пульсації. У половини здорових осіб у п'ятому міжребер'ї, на 1 - 1.5 см досередини від лівої средінноключічной лінії (в області верхівки серця) видна обмежена ритмічна пульсація - верхівковий поштовх. При захворюваннях серця верхівковий поштовх може бути зміщений, давати більш сильну і розлиту пульсацію.
Випинання грудної клітки в області серця ("серцевий горб") можна виявити в осіб, які страждають пороком серця з дитинства.
У хворих із захворюваннями серця можна побачити пульсацію в області 3 - 4 межреберий зліва від грудини, обумовлену гіпертрофією правого шлуночка (серцевий поштовх).
При підвищеному викиді крові в аорту, а також при його розширення та подовженні на яремної ямці відзначається ретростернальная пульсація.
У астеников і худорлявих осіб в нормі спостерігається епігастральній пульсація (передавальна пульсація черевного відділу аорти). Патологічна пульсація в епігастральній ділянці визначається при гіпертрофії правого шлуночка, недостатності трикуспідального клапана (пульсації печінки), аневризмі черевної аорти.
2П а л ь п а ц і я 0. Дослідження серцево-судинної системи методом пальпації починається з оцінки властивостей пульсу на променевій артерії трохи проксимальніше лучезапястного суглоба.
Визначають такі його властивості:
1) рівномірність (однаковість) на обох руках;
2) ритмічність;
3) частоту;
4) наповнення;
5) напруга;
6) стан судинної стінки поза пульсової хвилі.
Починати пальпацію необхідно одночасно на обох руках для визначення однаковості пульсу. Потім лікар, перебуваючи праворуч від хворого, своєю лівою рукою підтримує знизу його праву кисть, а 2-м, 3-м і 4-м пальцями правої руки, що лежить зверху, промацує променеву артерію. Якщо наповнення пульсу більше на лівій руці, то пальпують ліву променеву артерію.
_Равномерность Пульсу .. Порівнювання наповнення (висоти) пульсу на правій і лівій променевих артеріях проводиться одночасно двома руками. У нормі воно однаково (pulsus aequalis). Пульс може бути неоднаковий (pulsus differens) у зв'язку з аномалією розвитку, облітерацією або травматичним пошкодженням великих судин, що відходять від аорти. При стенозі лівого атріо-вентрикулярного отвори амплітуда пульсових хвиль на лівої променевої артерії буває менше, внаслідок здавлення лівої підключичної артерії збільшеним лівим передсердям (симптом Л. В. Попова).
_Рітмічность Пульсу. визначають однакові проміжки між пульсовими хвилями. Пульс у здорової людини правильний або ритмічний (pulsus regularis). При патології пульс може бути неправильним або аритмічним (pulsus irregularis), тоді інтервали між пульсовими хвилями неоднакові. Відомі різні види аритмій (екстрасистолічна, миготлива та ін)
_Частота Пульсу .. У нормі частота пульсу складає 60 - 80 ударів на хвилину. Пульс може бути рідкісним (pulsus rarus), менше 60 ударів на хвилину, що зустрічається у спортсменів, а також при


- 21 - патології (стеноз гирла аорти, повна атріовентрикулярна блокада). Почастішання пульсу більше 80 в 1 хвилину (pulsus frequens) відповідає прискореної роботі серця (тахікардії). Це буває при фізичному навантаженні, судинної недостатності, ураженнях міокарда, лихоманці та ін Якщо пульс ритмічний, то його можна вважати протягом 15 секунд, при аритмії - протягом хвилини.
_Наполненіе Пульсу .. Наповнення пульсу визначається величиною коливань пальпуємої артерії в період її наповнення і залежить від ударного об'єму лівого шлуночка. Для визначення цієї властивості пульсу необхідно проксимально розташованим пальцем перетиснути променеву артерію (до зникнення пульсової хвилі), потім тиск припинити і дистальним пальцем оцінити амплітуду з'явилася пульсової хвилі. Нормальний пульс характеризується задовільним наповненням. При великому серцевому викиді спостерігається пульс великого наповнення або повний (pulsus plenus), наприклад, при недостатності клапана аорти. Малий по наповненню пульс, званий слабким або порожнім (pulsus inanis, vacuus), обумовлений низьким серцевим викидом, що свідчить про значне ураження міокарда. Ледь що прощупується пульс називається ниткоподібним (pulsus filiformis) і часто спостерігається при гострій судинній недостатності (непритомність, колапс, шок).
При миготливій аритмії, яка характеризується відсутністю систоли передсердь і різним діастолічним наповненням безладно скорочуються шлуночків, наступні один за одним пульсові хвилі неоднакові за наповненням. Найбільш слабкі не доходять до променевої артерії, внаслідок чого частота пульсу виявляється менше частоти серцевих скорочень. Ця різниця і називається _дефіцітом пульсу. (Pulsus deficiens).
_Напряженіе Пульсу. визначається рівнем артеріального тиску і характеризується зусиллям, необхідним для пережатия артерії. Для цього пальцем, розташованим проксимально, повністю перетискають артерію. Припинення пульсації визначається середнім пальцем. У здорових людей пульс не напружений. При низькому артеріальному тиску пульс може бути м'яким (pulsus mollis), при високому - твердим (pulsus durus).
_Состояніе Судинної стінки поза пульсової хвилі. визначається пережатие променевої артерії безіменним і вказівним пальцями до припинення пульсації. Середнім пальцем пальпують артерію. У здорових осіб вона поза пульсової хвилі не відчувається, а при атеросклерозі внаслідок ущільнення артеріальної стінки вона визначається у вигляді щільного тяжа.
При деяких захворюваннях описуються також додаткові характеристики пульсу - _велічіна і форма., Є похідними від його наповнення і напруги. Пульс збільшеного наповнення і напружений називається великим (pulsus magnus), слабкого наповнення і м'який - малим (pulsus parvus). Швидким і високим (pulsus celer et altus) називається пульс з різким підйом і швидким спадом пульсової хвилі, більшій, ніж у нормі, амплітуди. Він спостерігається при недостатності клапана аорти, гіпертиреозі. Пульс з уповільненим підйомом і спадением пульсової хвилі називається повільним (pulsus tardus) і спостерігається при стенозі гирла аорти.
В окремих випадках патологічні зміни пульсу визначаються на сонній, скроневої, стегнової, підколінної та інших артеріях. Наприклад, при атеросклерозі судин нижніх кінцівок нерідко спостерігається зменшення амплітуди коливань артерій або відсутність їх пульсації, особливо часто на артеріях тилу стоп.
Пальпація області серця. При обмацуванні області серця визначають верхівковий і серцевий поштовх, загрудинную і епігастральній пульсації.


- 22 -
_Верхушечний Поштовх. пальпується приблизно у 50% здорових осіб. Для орієнтовного визначення його положення долоню правої руки з відведеним великим пальцем кладуть горизонтально під лівий сосок. Потім 2-м і третій пальцями уточнюють локалізацію, площа, силу і висоту поштовху.
У нормі в положенні стоячи верхівковий поштовх розташовується в 5-му міжребер'ї на 1-1,5 см досередини від средінноключічной лінії. У положенні на лівому боці верхівковий поштовх зміщується вліво, а на правому боці - вправо. Положення верхівкового поштовху залежить від змін самого серця або оточуючих його органів. Зміщення верхівкового поштовху назовні спостерігається при розширенні лівого шлуночка (ураження міокарда, вади серця). Збільшення тиску в плевральній порожнині (випіт, гідроторакс) веде до зміщення серця і верхівкового поштовху в здорову сторону, а плевроперікардіальние спайки зрушують їх в хвору сторону.
Площа верхівкового поштовху в нормі становить не більше 2кв.см. Він стає розлитим при дилатації лівого шлуночка. Верхівковий поштовх не визначається, якщо він припадає на ребро, а також при емфіземі легенів і ексудативному лівосторонньому плевриті.
Висота (амплітуда) верхівкового поштовху визначається розмахом коливань грудної стінки в області поштовху. Вона пропорційна величині серцевого викиду.
Сила верхівкового поштовху визначається тиском, який він чинить на пальпують пальці. При гіпертрофії лівого шлуночка визначається сильний (резистентний) верхівковий поштовх.
_Сердечний Поштовх. пальпується поблизу грудини, в 3-4 міжребер'ї зліва. Поява його пов'язана з гіпертрофією правого шлуночка.
_Загрудінная Пульсація. у здорових осіб відсутня. Вона визначається пальпаторно в яремної ямці при розширеній або видовженої аорті, недостатності полумісячну клапана аорти.
_Епігастральная. (Надчеревна) пульсація може залежати від гіпертрофії правого шлуночка, від коливання стінки черевного відділу аорти і пульсації печінки. При гіпертрофії правого шлуночка вона локалізується під мечовидним відростком і стає більш виразною при глибокому вдиху. При аневризмі черевної аорти - виявляється декілька нижче і спрямована ззаду вперед. Пульсація черевного відділу аорти може визначатися і у здорових людей з тонкою черевною стінкою. Пульсація печінки, що відчувається в епігастрії, буває передавальної і істинною. Передавальна обумовлена ​​скороченнями гіпертрофованого правого шлуночка. Справжня пульсація печінки спостерігається у хворих з недостатністю тристулкового клапана, коли відбувається зворотний потік крові з правого передсердя в нижню порожнисту вену і вени печінки (позитивний венний пульс). При цьому кожне скорочення серця викликає її набухання.

2П о р к у с з і я 0. Перкусія серця проводиться для визначення величини, положення, конфігурації серця та судинного пучка. Права межа серця, обумовлена ​​при перкусії, утворена правим шлуночком, верхня - вушком лівого передсердя і конусом легеневої артерії, а ліва - лівим шлуночком. Правий контур серця в рентгенівському зображенні утворений правим передсердям, яке розташоване глибше і латеральніше правого шлуночка і тому перкуторно не визначається.
Велика частина серця з боків прикрита легенями, і тільки невелика область в центрі безпосередньо прилягає до грудної стінки. Як безповітряний орган, частину серця, не прикрита легенями, дає тупий перкуторний звук і утворює зону _абсолютной ту_пості серця .. _Относітельная Серцева тупість. відповідає ис-


- 23 - тінним розмірами серця і є проекцією його на передню грудну стінку. У цій зоні визначається притуплений звук.
Перкусію можна проводити в горизонтальному і вертикальному положенні хворого. Спочатку визначається права межа відносної серцевої тупості. Так як на становище меж серцевої тупості впливає висота стояння діафрагми, попередньо необхідно знайти верхню межу печінкової тупості. Палець-плессіметр встановлюють горизонтально і проводять перкусію зверху вниз по межреберьям по правій средінноключічной лінії. Перехід перкуторного звуку від ясного до тупого відповідає шуканої кордоні (у нормі на 6-му ребрі). Потім палець-плессіметр переносять на одне міжребер'ї вище (у нормі в 4-е міжребер'я), ставлять паралельно обумовленою правій межі серця (вертикально) і продовжують перкусію у медіальному напрямку.
Для визначення меж відносної серцевої тупості застосовується середня сила перкуторного удару.
Права межа відносної серцевої тупості в нормі проходить по правому краю грудини.
Переміщуючи плессіметр медіальніше межі відносної тупості, користуючись Найтихіший перкусією, знаходять праву межу абсолютної тупості. Вона відповідає появи тупого перкуторного звуку, і в нормі проходить по лівому краю грудини.
Верхня межа визначається по вертикалі, що проходить між лівими грудинной і окологрудінной лініями. Плессіметр розташовується паралельно шуканої кордоні (горизонтально) і переміщується, починаючи з підключичної області, послідовно по ребрах і межреберьям. Поява притуплення перкуторного звуку відповідає верхній межі відносної тупості (в нормі на 3-му ребрі), нижче при Найтихіший перкусії з'являється тупий звук, що відповідає верхній межі абсолютної тупості серця (у нормі на 4-му ребрі).
Межі відносної й абсолютної тупості серця зліва в нормі практично збігаються і знаходяться на краю верхівкового поштовху (в 5-му міжребер'ї на 1 - 1,5 см досередини від лівої средінноключічной лінії).
Кордон відносної серцевої тупості зміщується внаслідок зміни положення серця в грудній клітці або при збільшенні (дилатації) будь-якої камери. Зазвичай величини відносної та абсолютної тупості змінюються однонаправлено. Але при випотном перикардиті, фіброзі легенів збільшується в основному зона абсолютної тупості. При вираженій емфіземі серце майже повністю прикривається легкими, і зона абсолютної тупості зменшується або зовсім зникає.
_Сосудістий Пучок., Який утворений аортою і легеневою артерією, у нормі не виходить за межі грудини. Визначення його кордонів проводять у 2-му міжребер'ї послідовно праворуч і ліворуч від средінноключічной лінії до грудини до появи притупленного перкуторного звуку. Зміщення меж судинного пучка назовні відзначається при розширенні або подовженні аорти.
2А у с к у л ь т а ц і я 0. Вислуховування серця є найбільш важливим з фізикальних методів дослідження серцево-судинної системи. При аускультації оцінюються звуки, що виникають у серці при його роботі (тони, шум).
Для правильної оцінки даних аускультації необхідно знати місця кращого вислуховування звукових явищ, пов'язаних з тим або іншим клапаном. Проекції клапанів на передню грудну стінку розташовані близько один від одного (мітральний клапан проектується ліворуч у грудини в області прикріплення 4-го ребра, тристулковий - на середині відстані між місцем прикріплення до грудини


- 24 - хряща третього ребра зліва і хряща п'ятого ребра праворуч. Клапан легеневого стовбура проектується в другому міжребер'ї зліва від грудини, клапан аорти - посередині грудини на рівні третього грудних хрящів).
Однак, вислуховування звуків серця залежить не тільки від місця виникнення звукових коливань, але і від їх проведення по току крові і прилягання до грудної стінки відділу серця, в якому вони утворюються. Це дозволяє знайти на грудній стінці зони найкращого вислуховування звукових явищ, пов'язаних з роботою кожного клапана.
Вислуховування звуків, що утворюються при роботі клапанів серця проводиться в певній послідовності: мітральний клапан, напівмісячний клапан аорти, напівмісячний клапан легеневої артерії, тристулковий клапан. Така черговість аускультації пояснюється частотою їх поразки.
Перша точка аускультації, верхівка серця-місце вислуховування мітрального клапана. У 2-му міжребер'ї біля правого краю грудини вислуховується аортальний клапан, в 2-му міжребер'ї біля лівого краю грудини - клапан легеневої артерії. У підстави мечоподібного відростка зліва - місце вислуховування тристулкового клапана. У місця прикріплення 4-го ребра до грудини зліва (анатомічна проекція клапана) також вислуховується мітральний клапан. Точка Боткіна - Ерба (3-е міжребер'ї біля лівого краю грудини) служить для вислуховування шуму аортальної недостатності.
_Тони Серця. . У здорових осіб завжди вислуховуються два тони серця. В освіті I тону беруть участь три фактори. Початкові коливання обумовлені скороченням міокарда шлуночків (м'язовий фактор). Головний, клапанний, чинник пов'язаний з коливаннями стулок закрилися атріовентрикулярних клапанів. Кінцева частина I тону утворена коливаннями аорти і легеневої артерії (судинний чинник).
II тон виникає внаслідок напруги стулок закрилися клапанів аорти і легеневої артерії (клапанний фактор), а також коливання самої аорти і легеневої артерії в кінці систоли шлуночків (судинний чинник).
У здорових осіб на верхівці серця чути гучний I тон, коротка пауза (систола шлуночків), і менш гучний II тон, за яким слід більш тривала пауза (діастола шлуночків). На підставі серця II тон голосніше, ніж перший. Це обумовлено тим, що II тон на верхівці і I тон на підставі є провідними і вислуховуються гірше, ніж в місцях їх утворення.
При патології звучність тонів серця може змінюватися, що ускладнює визначення I і II тону при аускультації. Для визначення тонів серця слід пам'ятати, що I тон збігається за часом з верхівковим поштовхом і пульсацією сонних артерій.
Звучання серцевих тонів може слабшати чи підсилюватися. Однакове зміна обох тонів частіше залежить від внесердечних причин. Звучність обох тонів слабшає при ожирінні, емфіземі легенів, скупченні рідини в лівій плевральній порожнині або порожнини перикарда, що пов'язано з погіршенням проведення звуків. При поліпшенні же умов проведення (тонка грудна стінка, зморщування країв легень) тони серця рівномірно посилюються. Одночасна зміна звучності тонів не має істотного значення для діагностики уражень самого серця. Більше діагностичне значення має ізольоване зміна сили I або II тону.
Ослаблення I тону на верхівці і біля основи мечоподібного відростка зазвичай пов'язано з наступними причинами:
1) відсутність періоду замкнутих клапанів (при недостатності мітрального або тристулкового клапана), коли не відбувається-


- 25 - ходить нормальної напруги зруйнованих або деформованих стулок їх;
2) підвищення діастолічного наповнення шлуночків (недостатність мітрального і аортального клапанів), коли зменшується амплітуда коливання стулок клапанів;
3) послаблення скорочувальної здатності міокарда (при міокардиті, дистрофії міокарда, кардіосклероз), за рахунок ослаблення м'язового компонента I тону;
4) виражена гіпертрофія шлуночка, при якій знижується швидкість скорочення міокарда через уповільнення її порушення.
Посилення I тону на верхівці серця спостерігається при:
1) зменшенні діастолічного наповнення шлуночка, що призводить до більш швидкого і енергійному скороченню його і збільшення амплітуди коливань клапана (мітральний стеноз);
2) збільшення швидкості скорочення міокарда, спостерігається при тахікардії, екстрасистолії.
Оцінка сили I тону проводиться на верхівці в порівнянні з II тоном. I тон вважається ослабленим, якщо він по гучності дорівнює II чи тихіше його. При ураженні міокарда вирівнювання I тону по гучності з II може в умовах тахікардії поєднуватися з вирівнюванням систолічної та діастолічної пауз. Це створює аускультативно феномен, званий "маятнікообразний ритмом".
Різні фізіологічні та патологічні причини здатні приводити до неодночасно закриття атріо-вентрикулярних або півмісяцевих клапанів серця, що може вловлювати слухом лікаря як розщеплення або навіть роздвоєння I або II тону.
II тон оцінюється на підставі серця. У нормі тут він голосніше I тону і, як правило, однаковий за силою в другому міжребер'ї справа і зліва. Якщо II тон на аорті або на легеневій артерії дорівнює по гучності I чи тихіше його, він вважається ослабленим.
У випадку більш гучного його звучання з тієї чи іншої сторони говорять про акцент II тону на аорті або на легеневій артерії. Акцент II тону на аорті може при цьому виникати як внаслідок його посилення в цій точці, так і внаслідок ослаблення на легеневої артерії. Отже, конкретними причинами цього явища можуть бути підвищення артеріального тиску в великому колі кровообігу, ущільнення стінок аорти, а також недостатність клапана легеневої артерії і зниження тиску в малому колі (стеноз гирла легеневої артерії). Акцент II тону на легеневій артерії, у свою чергу, може бути обумовлений його посиленням на легеневій артерії або послабленням на аорті. Конкретними причинами цього можуть бути, відповідно, підвищення артеріального тиску в малому колі кровообігу, ущільнення стінки легеневої артерії, а також недостатність аортального клапана і зниження тиску в великому колі.
Слід знати, що в дитячому та юнацькому віці II тон на легеневій артерії голосніше, ніж на аорті. У зрілому віці їх гучність однакова, а в літніх II тон голосніше на аорті у зв'язку з її ущільненням при атеросклерозі.
Можлива поява _добавочних тонів (екстратонов). в систолу або діастолу. У систолу вони з'являються при пролапсі мітрального клапана ("систолічний клік"), коли його стулки "провалюються" в порожнину лівого передсердя, або при натягу зрощених листків перикарда (перікардтон).
Диастолические екстратони зумовлюють появу тричленного ритму: "ритму галопу", "ритму перепела".
Ритм галопу пов'язаний з появою III або IY тону і нагадує стукіт копит скачущей коні. Ці тони обумовлені зниженням тонусу серцевого м'яза: III тон з'являється в момент пасивного


- 26 - наповнення лівого шлуночка на початку діастоли, а IY cвязан з швидким наповненням його кров'ю під час скорочення лівого передсердя. Тричлен ритм з додатковим III тоном утворює протодиастолический "ритм галопу", а з IY тоном - пресистолический. "Ритм галопу" виявляється краще у верхівки серця або в 3-4-му міжребер'ї зліва у грудини.
III тон, пов'язаний з недосконалістю регуляції тонусу міокарда, можна вислухати у здорових худорлявих осіб у віці до 20 років, а IY - у дітей до 6 років.
Іншим різновидом тричленного ритму є "ритм перепела". У нормальних умовах стулки мітрального клапана відкриваються безшумно. При мітральному стенозі вони склерозируются, зростаються між собою по краях і не можуть вільно відкриватися, а тільки прогинаються у бік лівого шлуночка під дією високого тиску в лівому передсерді. Це прогинання супроводжується характерним звуком (клацанням), який слідує за II тоном. Поєднання гучного ("ляскаючі") I тону, II тону і "мітрального клацання" утворює тричлен ритм - "ритм перепела". На відміну від роздвоєння II тону "мітральний клацання" краще вислуховується на верхівці і в положенні хворого на лівому боці, а не на підставі, і поєднується з іншими ознаками мітрального стенозу.
_Шуми Серця. . При деяких патологічних станах крім тонів вислуховуються і серцеві шуми. Шуми прийнято ділити на:
1. Інтракардіального: органічні (клапанні, м'язові), функціональні (швидкісні, анемічні, дистонічні).
2. Екстракардіальні: перикардіальні, плеврокардіальние.
Органічний шум виникає при невідповідності об'єму крові розміром отвору, через який вона протікає.
Інтракардіального шуми частіше виникають на грунті органічних змін клапанів або м'язи серця. Органічні зміни клапанів серця приводять до стенозу отвору (гирла) або недостатності клапана. При стенозі відбувається зрощення стулок клапана (зменшення отвори), що ускладнює перехід крові в шлуночок серця або аорту. При недостатності зморщені і укорочені стулки не повністю закривають отвір і кров спрямовується повз пошкоджених клапанів у зворотному напрямку (регургітація). Внаслідок звуження отвору ламінарний рух крові переходить у турбулентний, що створює шум. При недостатності клапанів шум також обумовлений турбулентним проходженням крові через вузький отвір між неповністю зімкнутими стулками клапанів. Інтенсивність шуму зазвичай тим більше, чим більше ступінь звуження і швидкість руху крові.
До органічних відносяться м'язові і дилатаційною шуми. М'язовий шум виникає при ураженні папілярних м'язів. При міокардиті, міокардіодистрофії, кардіоміопатії, кардіосклерозі нерідко відбувається дилатація порожнин серця і розширення клапанного кільця, що призводить до неповного змикання стулок клапана, зумовлюючому дилатаційною шум.
При вислуховуванні шуму необхідно визначити: його відношення до фаз серцевого циклу (систола або діастола); його властивості (сила, тривалість, тембр); місце найкращого вислуховування; напрямок його проведення (за межі області серця).
Шуми, що з'являються в період систоли (між I і II тонами), називається систолічним, а між II і I тонами - діастолічний. Систолічний шум вислуховується при звуженні гирла аорти і гирла легеневої артерії, при недостатності двостулкового та тристулкового клапанів, при ряді вроджених вад серця. Діастолічний шум вислуховується при недостатності клапанів


- 27 - аорти і легеневої артерії, при стенозі лівого і правого передсердно-шлуночкових отворів.
Шум може бути гучним і тихим. Сила його залежить від положення хворого (стоячи, лежачи, на боці) і фази дихання (на вдиху або видиху).
По конфігурації шум буває убутним по гучності (decresszendo), наростаючим (creszendo), нарастающеубивающім (ромбовидним), убивающенарастающім (сідлоподібним), рівномірним (стрічкоподібним).
Якщо систолічний шум займає всю систолу, він називається голосістоліческім, тільки середину - мезосістоліческім; діастолічний шум, що вислуховується на початку діастоли - протодиастолическим, в середині - мезодіастоліческім, в кінці - пресистолическим.
За тембром шуми бувають м'якими, що дують або грубими, скребущим, пилять.
До інтракардіального функціональним шумів відносяться: швидкісні, пов'язані зі збільшенням швидкості кровотоку, що виникають при тиреотоксикозі, лихоманці, нервовому збудженні; анемічні, зумовлені зменшенням в'язкості крові; дистонічні, внаслідок зміни тонусу папілярний м'язів, що з'являються в результаті неповного змикання стулок клапанів, частіше мітрального.
На відміну від органічних, функціональні шуми визначаються зазвичай за відсутності ознак ураження клапанів серця і міокарда. Як правило, вони систолические, вислуховуються на верхівці серця або на легеневій артерії. Функціональні шуми звичайно ніжні, що дмуть, неголосні, короткі, не проводяться за межі області серця. Ці шуми можуть зникати при зміні положення тіла, фізичного навантаження, глибокому диханні.
Органічні шуми зустрічаються на тлі інших ознак серцево-судинної патології. Органічні шуми можуть бути як систолічним, так і діастолічний. Вони голосніше і грубіше функціональних, більш тривалі, часто проводяться в інші області, не зникають при зміні положення тіла, глибокому диханні і можуть посилюватися при фізичному навантаженні.

Екстракардіальні (внесердечние) шуми виникають у зв'язку зі скороченнями серця або при ураженні сусідніх органів. Шум тертя перикарда (грубий, скребе, що дряпає) виникає при наявності запалення листків перикарда з відкладенням фібрину (сухий перикардит). Він краще вислуховується в зоні абсолютної тупості і на підставі серця, не проводиться в інші області і посилюється при нахилі тулуба вперед, натисканні стетоскопом, а іноді визначається пальпаторно.
Плеврокардіальний шум виникає при сухому плевриті в зоні прилягання плеври до серця. Скорочення серця збільшує зіткнення перикарда і плеври, що сприяє появі шуму тертя. Від шуму тертя перикарда його відрізняють посилення під час вдиху і локалізація по лівому контуру серця.
При аускультації судин у здорової людини на сонній і підключичної артерії можна вислухати тони: I тон обумовлений напругою артеріальної стінки при її розширенні, II тон проводиться з полумісячну клапана аорти.
2Ізмереніе артеріального тиску. 0 Розмiр тиску в артеріальній системі ритмічно змінюється, досягаючи максимуму в період систоли (систолічний тиск) і знижуючись у момент діастоли (діастолічний тиск). Систолічний артеріальний тиск залежить від серцевого викиду, опору стінок артерій і маси крові, примусового артеріальну систему. Діастолічний тиск визначається рівнем опору артеріол.


- 28 - Отже, величина артеріального тиску визначається в основному систолічним об'ємом крові та периферичним опором.
Систолічний тиск у нормі коливається в межах 90-140 мм рт.ст. і діастолічний - 60-90 мм рт.ст. Різниця між систолічним і діастолічним тиском називається пульсовим тиском і в нормі становить 40-50 мм рт.ст.
Орієнтовна уявлення про рівень артеріального тиску можна отримати при пальпації пульсу (твердий пульс свідчить про підвищення тиску, а м'який - про зниження). Точне його вимірювання проводиться за допомогою спеціальних апаратів.
У повсякденній практиці використовуються непрямі ("безкровні") методи вимірювання артеріального тиску: пальпаторно, аускультативно і осцилографічний.
Пальпаторно метод запропонований Ріва-Роччі в 1896 р. На плече пацієнта щільно накладається манжета, сконструйованого автором сфігмоманометра, за допомогою балона в неї нагнітається повітря до зникнення пульсу на променевій артерії, а потім повітря поступово випускається з манжети. У момент появи пульсу на променевій артерії показання манометра відповідають систолі тиску.
У світовій клінічній практиці поширений простий і доступний аускультативно метод, розроблений співробітником Военномедіцінской академії _Н.С.Коротковим. в 1905 році. Перевагою цього методу є можливість визначення рівня як систолічного, так і діастолічного тиску.
Суть вимірювання артеріального тиску (АТ) за Короткову полягає в наступному. На середню третину плеча накладають манжету і нагнітають в неї повітря, прослуховуючи одночасно з допомогою фонендоскопа плечову артерію в ліктьовому згині. Нагнітання повітря проводиться швидко до величини на 20 мм перевищує рівень тиску, при якому зникає пульс. Декомпресію проводять повільно, по 2 мм рт.ст. за 1 с. Показання манометра в момент появи тонів відповідають рівню систолічного тиску. При подальшому зниженні тиску в манжеті до тонам приєднуються шуми. Поступово збільшується звучність тонів, а шуми перестають вислуховуватися. Нарешті звучання тонів слабшає і вони повністю зникають. Показання манометра в цей момент відповідають диастолическому тиску.
Таке чергування звукових явищ визначається не завжди. Часто при підвищеному АТ відсутня фаза шумів або на якийсь момент всі звуки зникають (аускультативно провал), а потім знову з'являються. У ряді випадків тони чути навіть тоді, коли тиск в манжеті падає до нуля (у спортсменів, при недостатності аортального клапана, при недокрів'ї і базедової хвороби).
Для правильного вимірювання артеріального тиску необхідні певні умови: у кімнаті повинно бути досить тепло. Хворий повинен сидіти або лежати на спині, перебуваючи в стані спокою протягом 10-15 хвилин. Рука повинна бути повністю оголена. Рекомендується повторювати вимір 2-3 рази, не знімаючи манжету, з проміжками в кілька хвилин до отримання стабільних результатів.
Слід мати на увазі, що в положенні лежачи артеріальний тиск зазвичай на 5-10 мм рт.ст. нижче, ніж в положенні сидячи. При вимірі АТ на стегнової артерії систолічний тиск на 35-40 мм рт.ст., а діастолічний - на 15-20 мм рт.ст. вище, ніж на плечовий.


- 29 -
Осцилографічний метод дозволяє зафіксувати коливання артеріального тиску на папері (осцилограма). Крім систолічного і діастолічного тиску цим методом визначається середнє гемодинамічну тиск. Воно відповідає постійному тиску, яке без пульсації змогло б забезпечити той же кровотік по судинах. У нормі середній тиск одно 80-90 мм рт.ст. і відноситься до ряду найважливіших фізіологічних констант.
_Академік М. М. Савицький., Який керував кафедрою пропедевтики внутрішніх хвороб ВМедА з 1936 по 1962 рр.., Удосконалив метод артеріальної осциллографии. За допомогою створеного ним механокардіографа стало можливим визначати всі види АТ (діастолічний, середнє, бокове, систолічний та гемодинамічний удар), а також розраховувати периферичний опір, систолічний і хвилинний об'єми серця.
2Венозное тиск 0 набагато нижче артеріального (в нормі 60-80 мм вод. Ст.). Для його вимірювання в лежачому положенні хворого проводиться пункція ліктьової вени. Пункційна голка з'єднується гумовою трубкою, заповненою фізіологічним розчином, з флеботонометром. Висота стояння рідини в флеботонометре відповідає величині венозного тиску.
ДОСЛІДЖЕННЯ дихальної системи
2М е с т н и і 0 2 о с м о т р 0. Фізикальне дослідження дихальної системи починають з огляду грудної клітини. При цьому слід звертати увагу на її форму, наявність деформацій чи асиметрії, рівномірність участі в диханні обох її половин.
У діагностиці захворювань дихальної системи певне значення мають дві патологічні форми грудної клітини - паралітична і емфізематозная.
Паралітична грудна клітина являє собою крайній тип астенічного варіанту: перевага поперечного розміру над передньо-заднім, западіння над-і підключичних ямок, косонісходящій хід ребер, гострий епігастральній кут. Така форма властива важким хронічним неспецифічним захворюванням легень, туберкульозу.
При емфіземі легенів грудна клітина має бочкоподібну форму, вона як би зафіксована в положенні максимального вдиху, передньо-задній розмір наближається до поперечного, хід ребер майже горизонтальний, межреберья широкі, над-і підключичні ямки виконані, епігастральній кут тупий.
Деформація грудної клітини може проявлятися западіння або випинанням її в будь-якій ділянці, що розвиваються внаслідок захворювань легенів і плеври. Западіння може бути результатом зморщування (фіброзу) або спадання (ателектазу) легені. Односторонее випинання або розширення грудної клітини може бути обумовлено скупченням в плевральній порожнині рідини (гідроторакс) або повітря (пневмоторакс).
При огляді звертається увага на симетричність дихальних рухів грудної клітки. Лікар повинен докласти руки до задньо-нижньої поверхні грудної клітки зліва і справа і попросити хворого зробити декілька глибоких вдихів і видихів. Відставання будь-якої половини грудної клітини може бути наслідком ураження плеври (сухий і випотной плеврит) і легень (пневмонія, ателектаз). Рівномірне зниження і навіть відсутність дихальних екскурсій з обох сторін характерно для емфіземи легенів.
Спостерігаючи за диханням, визначають його частоту (норма 16-20 за хв.), Ритм, співвідношення між тривалістю вдиху і видиху (вдих подовжується при звуженні гортані, трахеї, видих - при звуженні дрібних бронхів).


- 30 -
2П а л ь п а ц і я 0. Пальпація дозволяє уточнити отримане при огляді уявлення про форму грудної клітки і про амплітуду дихальних рухів, встановити резистентність і болючість її в тих або інших ділянках, вловити шум тертя плеври, визначити голосове тремтіння.
При пальпації грудної клітини обома руками, поклавши їх усією долонею на досліджувані ділянки симетрично і ніби охоплюючи її з двох протилежних сторін, можна скласти уявлення про передньо-задньому розмірі грудної клітини і про величину її дихальних екскурсій.
Для визначення резистентності грудної стінки треба пальпувати міжреберні проміжки, проводячи по них пальцями. У нормі ця маніпуляція дає відчуття еластичності. При патологічних станах (ексудативний плеврит, ущільнення легені, пухлина плеври) виникає відчуття підвищеної щільності.
Хворобливість при пальпації може бути обумовлена ​​поразкою міжреберних нервів, м'язів, ребер або плеври.
Пальпацией, крім того, вдається визначити шум тертя плеври (при рясних грубих відкладеннях фібрину), сухі тріскучі хрипи при бронхітах і своєрідний хрускіт при підшкірній емфіземі.
Найбільш інформативна пальпація при визначенні голосового тремтіння. _Голосовое Тремтіння. - Це ті відчуття вібрації грудної клітини, які отримують руки лікаря, покладені на грудну клітку пацієнта, гучним низьким голосом виголошує слова зі звуком "р" (наприклад: "тридцять три", "раз, два, три"). Коливання голосових зв'язок передається грудній клітці повітрям, що знаходиться в трахеї, бронхах і альвеолах. Для проведення голосового тремтіння необхідно, щоб бронхи були прохідні, а легенева тканина прилягала до грудної стінки. Визначення голосового тремтіння проводиться обома руками одночасно на строго симетричних місцях. У здорової людини воно однаково за силою з обох сторін.
Ослаблення або відсутність голосового тремтіння в будь-якій зоні може бути обумовлено наявністю рідини чи газу в плевральній порожнині, закупоркою бронха, наприклад, пухлиною, із виникненням обтурационного ателектазу. Посилення голосового тремтіння спостерігається при ущільненні легеневої тканини (крупозна пневмонія), що сприяє кращому проведення коливань, а також при утворенні порожнини в легкому, яка створює резонанс звуку і звичайно оточена зоною запальної інфільтрації.
2П о р к у с з і я. 0 перкусію легень зручніше всього проводити при спокійному вертикальному (стоячому або сидячому) положенні хворого. Руки його повинні бути опущені або покладені на коліна. Починати дослідження необхідно з _сравнітельной перкусії. і проводити її в такій послідовності: надключичні ямки; передня поверхня в 1-му та 2-му міжребер'ї; бічні поверхні (руки хворого при цьому кладуться на голову); задня поверхня - в надлопаточной областях, в межлопаточном просторі і нижче кутів лопаток.
Палець-плессіметр в над-і підключичних областях встановлюється паралельно ключиці, на передній і бокових поверхнях - по ходу межреберий, в надлопаточной областях - паралельно ості лопатки, в межлопаточном просторі - паралельно хребту, а нижче кута лопатки - знову горизонтально по межреберьям.
За допомогою порівняльної перкусії визначають характер перкуторного звуку і його однаковість на симетричних ділянках грудної клітини. Перкусія грудної клітини дає всі три основні різновиди перкуторного звуку: ясний легеневий, тупий і тимпанічний.


- 31 -
Ясний легеневий звук виникає при перкусії тих місць, де безпосередньо за грудною кліткою лежить незмінена легенева тканина. Сила і висота легеневого звуку змінюються в залежності від віку, форми грудної клітки, розвитку м'язів, величини підшкірно-жирового шару.
Тупий звук виходить на грудній клітці всюди, де до неї прилягають щільні паренхіматозні органи - серце, печінка, селезінка. У патологічних умовах він визначається у всіх випадках зменшення або зникнення легкості легеневої тканини, потовщення плеври, заповнення плевральної порожнини рідиною.
Тимпанічний звук виходить там, де до грудної стінки прилягають порожнини, які містять повітря. У нормальних умовах він визначається тільки в одній ділянці - зліва внизу спереду, в так званому "напівмісячним просторі Траубе", де до грудної стінки прилягає шлунок з повітряним міхуром. У патологічних умовах тимпанічний звук спостерігається при скупченні повітря в порожнині плеври, наявності в легкому порожнини (абсцес, каверна) наповненою повітрям, при емфіземі легень у результаті збільшення їх легкості і зменшення еластичності легеневої тканини.
_Топографіческая Перкусія. має на меті визначення меж легень: висоти стояння верхівок, положення нижніх країв і їх рухливості.
Визначення верхніх меж легенів робиться шляхом перкусії легеневих верхівок спереду над ключицею або ззаду над остю лопатки. Спереду палець-плессіметр встановлюють над ключицею і перкутіруют вгору і медіально до притуплення звуку (кінчик пальця при цьому повинен слідувати по задньому краю кивального м'яза). Ззаду перкутіруют від середини надостной ямки у напрямку до сьомого шийного хребця. У нормі висота стояння верхівок легень визначається спереду на 3-4 см вище ключиці, а ззаду знаходиться на рівні остистого відростка сьомого шийного хребця.
Низьке стояння верхівки легені може бути пов'язано з фіброзом, зморщуванням верхньої частки, високе стояння спостерігається при емфіземі легень.
Визначення нижньої межі легень проводять, перкутіруя зверху вниз послідовно по средінноключічной лінії (тільки праворуч), по передніх, середнім, заднім пахвових лініях, по лопатковим (донизу від кутів лопаток) і околопозвоночной лініях.
Нормальне положення нижніх меж легень
_________________________________________________
Вертикальні лінії на Праве Ліве
грудній клітці легке легке
_________________________________________________
Средінноключічной 6 ребро -
Передня пахвова 7 ребро 7 ребро
Середня пахвова 8 ребро 8 ребро
Задня пахвова 9 ребро 9 ребро
МПРБФПЮОБС 10 ребро 10 ребро
Навколохребцеві остистий відросток
XI грудного хребця
_________________________________________________
Слід мати на увазі, що у гіперстеніков нижній край може бути на одне ребро вище, а у астеніки - на ребро нижче норми.
У патологічних умовах опущення нижнього легеневого краю обумовлено збільшенням обсягу легень (емфізема) і низьким стоянням діафрагми. Нижня межа легень буває піднесеною в разі відтискування легкого вільної рідиною в плевральній порожнині (випотной плеврит, гідроторакс), розвитку пневмосклерозу, високого стояння діафрагми у зв'язку з підвищенням внутрішньочеревного тиску (ожиріння, метеоризм, асцит).


- 32 -
Межі часток легенів в нормі за допомогою перкусії виявити не вдається. Вони можуть бути визначені тільки при дольовій ущільненні легень (крупозна пневмонія). Для клінічної практики корисно знати топографію часткою. Як відомо, права легеня складається з трьох, а ліве - з двох частин. Межі між частками легенів проходять ззаду від остистого відростка третього грудного хребця латерально вниз і вперед до перетину 4-го ребра з задньої пахвової лінією. Так йде межа однаково для правого і лівого легкого, розділяючи нижні і верхні частки. Потім справа кордон верхньої частки триває по четверте ребру до місця прикріплення його до грудини, відділяючи верхню частку від середньої. Кордон нижньої частки триває з обох боків від місця перетину 4-го ребра з задньої пахвової лінією косо вниз і вперед до місця прикріплення другого ребра до грудини. Вона відмежовує верхню частку від нижньої в лівій легені і середню частку від нижньої у правому.
Таким чином, до задньої поверхні грудної клітки прилягають, головним чином, нижні частки легень, спереду - верхні частки, а збоку всі три частки справа і дві ліворуч.
Активну рухливість легеневого краю досліджують наступним чином. Визначивши кордон нижнього краю легенів при спокійному диханні, хворому пропонують, глибоко вдихнувши, затримати дихання і знову визначають кордон. Те ж проробляють при глибокому видиху. Перкусію при визначенні перемістився догори кордону легкого треба починати вище можливого зміщення кордону, йдучи зверху вниз від ясного перкуторного звуку до тупого. Максимальна рухливість нижнього легеневого краю за середньою і задньою пахвових лініях становить в нормі 6-8 см.

Зменшення рухливості нижнього легеневого краю спостерігається при втраті еластичності легеневої тканини (емфізема легенів), пневмосклероз, скупченні рідини в плевральній порожнині, плевральних зрощення, парезі діафрагми.
2А у с к у л ь т а ц і я. 0 аускультацію легень проводять у певній послідовності при поглибленому диханні: по передній поверхні грудної клітини в надключичних областях, потім в підключичних і нижче; у верхніх відділах пахвовій області, поступово пересуваючи стетоскоп донизу; ззаду над остюками лопаток, в межлопаточних областях і над нижніми відділами легень .
Вислуховується при цьому звукові явища, що виникають у зв'язку з актом дихання, називаються дихальними шумами (murmura respiratoria). Розрізняють 2основние 0 і 2дополнітельние 0 або побічні дихальні шуми.
Основними дихальними шумами є везикулярне, бронхіальне і жорстке дихання. До додаткових відносять хрипи, крепітація і шум тертя плеври.
_Везікулярное Дихання. - Аускультативно феномен, що вислуховується в нормальних умовах над всією поверхнею легенів. Воно утворюється в результаті напруги і коливань стінок альвеол в момент заповнення їх повітрям на вдиху. Цей дихальний шум вислуховується протягом вдиху і протягом першої третини видиху і сприймається як ніжний присмоктуючий звук, що нагадує звук "ф".
Ослаблене везикулярне дихання вказує на недостатнє надходження повітря в вислуховується ділянку легень внаслідок місцевої гіповентиляції (наявність рідини або повітря в плевральній порожнині, пневмосклероз, обструкція бронха) або при загальній гіповентиляції (емфізема легенів). Везикулярне дихання також послаблюється товстим шаром тканин грудної стінки при ожирінні.
Посилене везикулярне дихання вказує на гіпервентиляцію як загальну (фізичне навантаження), так і місцеву (компенсаторна


- 33 - гіпервентиляція одних ділянок легені при гіповентиляції інших).
_Бронхіальное Дихання. . У нормі у здорової людини бронхіальне, або, правильніше, ларинготрахеальною, дихання вислуховується над передньою поверхнею гортані в області щитовидного хряща. Воно може визначатися при тонкій грудної стінки в місцях близького прилягання біфуркації трахеї: спереду - до рукоятки грудини, ззаду - до четвертого грудного хребця. Виникає бронхіальне дихання в гортані в результаті коливань голосових зв'язок під час проходження повітря через голосову щілину при вдиху і видиху. Бронхіальне дихання на відміну від везикулярного представлено на видиху шумом, що перевершує по гучності вдих і займає всю фазу видиху, за характером звучання нагадує тривалий звук "х".
У здорових людей бронхіальне дихання, за винятком зазначених вище місць, не вислуховується, тому що воно не проводиться наповненою повітрям легеневою тканиною. Вислуховування бронхіального дихання над легенями стає можливим, коли між великим бронхом і місцем аускультації з'являється суцільна зона ущільненої легеневої тканини або резонуючі порожнина: крупозна пневмонія, поджатие легкого до повністю при гідроторакс, абсцес легені, що сполучається з бронхів. В останньому випадку дихання може нагадувати звук, який виходить коли дмуть над шийкою порожньої пляшки. Подібне дихання називається "амфоричне".
_Жесткое Дихання. - Патологічний варіант основного дихального шуму, який виникає при звуженні просвіту бронхів і ущільненні перибронхіальній тканини. Звуження дрібних бронхів сприяє утруднення виходу повітря з альвеол, посилення коливань стінок бронхів, а ущільнення перибронхіальній тканини - кращому проведення цих коливань на периферію. У цьому випадку вислуховується більш грубий, ніж при везикулярне дихання, вдих і видих весь, рівний вдиху по гучності. Спостерігається жорстке дихання при гострому бронхіоліті, хронічному бронхіті.
_Хріпи (Rhonchi). - Додаткові дихальні шуми, що виникають у трахеї та бронхах при патології. За механізмом утворення і звукового сприйняття хрипи підрозділяють на вологе і сухе. Хрипи можуть бути локальними, тобто визначатися над окремим обмеженим ділянкою; розсіяними - над кількома окремими ділянками одного або обох легень і поширеними - над великими ділянками грудної клітини в проекції декількох часток. За кількістю хрипи бувають поодинокі, множинні і рясні.
Вологі хрипи обумовлені скупченням рідкої мокротиння в бронхах або у сполучених з ними порожнинах (наприклад, абсцес легені). Під час вдиху повітря проходить через цю рідину, утворюючи пухирці, як би спінюючи її. Звуки, які виникають при розриві бульбашок повітря, чуються при аускультації як хрипи. Вологі хрипи вислуховуються переважно на вдиху, рідше на видиху. Величина утворюються бульбашок повітря залежить від калібру бронхів або розмірів порожнини, тому вологі хрипи поділяються на дрібно-, середньо-і крупнопузирчатие.
Дріднопузирчасті вологі хрипи найчастіше вислуховуються при бронхопневмонії, інфаркті легені, в початковій фазі набряку легенів. Среднепузирчатие хрипи виявляються при гіперсекреторной бронхіті і бронхоектазів. Крупнопузирчатие локальні хрипи вислуховуються над відносно великими порожнинами, які містять рідину і сполученими з бронхів (каверна, абсцес легені). Крупнопузирчатие поширені хрипи з'являються в пізній фазі розвитку набряку легенів на тлі рясних середньо-і мілкопухірчатих хрипів.


- 34 -
Вологі хрипи можуть бути звучними або незвучние. Звучні вислуховуються при ущільненні легеневої тканини (пневмонія, порожнину). Незвучние вологі хрипи утворюються при наявності рідкого секрету в просвіті бронхів без ущільнення навколишнього легеневої тканини (бронхіт, застій в малому колі кровообігу).
Сухі хрипи утворюються в бронхах і являють собою протяжні звуки з різним музичним тембром. Їх поділяють на тріскучі і свистячі. Тріскучі хрипи зобов'язані своєю появою звучанню в потоці повітря ниткоподібних перемичок з мокротиння утворюються в просвіті великих і середніх бронхів при їх запаленні. Свистячі хрипи виникають внаслідок нерівномірного звуження дрібних бронхів, обумовленого їх спазмом і набряком слизової оболонки. Найбільш характерні вони для нападу бронхіальної астми.
_Крепітація. (Crepitare - скрипіти, хрустіти) - побічний дихальний шум, який утворюється при расправлении зволожених більше, ніж зазвичай, що втратили еластичність стінок альвеол, і чути винятково на висоті вдиху як коротка звукова "спалах" або "вибух". Він нагадує звук, що виникає при розминці пальцями пучка волосся біля вуха.
Крепитацию іноді важко відрізнити від дрібнопухірцевих вологих хрипів. На відміну від останніх вона чутна тільки в самому кінці вдиху, і не змінюється після кашлю. Зазвичай крепітація є ознакою крупозної пневмонії, супроводжуючи фази появи і розсмоктування ексудату, зрідка може вислуховуватися на самому початку розвитку набряку легенів.
_Шум Тертя плеври. виникає при сухому плевриті, коли поверхня плеври стає нерівною, шорсткою через накладень фібрину, і при дихальних екскурсіях плевральних листків виникає характерний звук, що нагадує скрип згинається шматка шкіри або скрип снігу. Іноді він схожий на крепитацию або дріднопузирчасті хрипи. У цьому випадку слід пам'ятати, що шум тертя плеври вислуховується в обидві фази дихання, посилюється при натисканні на грудну клітку стетоскопом і зберігається при імітації дихальних рухів із закритим носом і ротом.
При аускультації легень в ділянках тупого перкуторного звуку визначають _бронхофонію. - Вислуховування шепітної мови на грудній клітці при проголошенні пацієнтом слів з шиплячими і свистячими звуками, наприклад, "шістдесят шість", "чашка чаю". У нормі бронхофонія негативна. У разі ущільнення легеневої тканини, утворення порожнини в легені, коли поліпшується проведення звуку, вона виявляється позитивною, тобто вимовлені слова стають помітними. По суті, бронхофонія є акустичним еквівалентом голосового тремтіння, тобто проведенням звукових коливань з гортані з повітряного стовпа бронхів на поверхню грудної клітки. Тому позитивна бронхофонія виявляється одночасно з тупим перкуторний звук, посиленням голосового тремтіння, а також з появою бронхіального дихання.
ДОСЛІДЖЕННЯ ОРГАНІВ ЖИВОТА
2М е с т н и і 0 2 о с м о т р 0. Обстеження травної системи починається з огляду ротової порожнини, де оцінюється стан мови (обкладання, набряклість, стан сосочків), зубів, ясен. Огляд живота проводять у вертикальному та горизонтальному положенні хворого. Оцінюючи його форму, слід пам'ятати, що вона в значній мірі визначається конституцією пацієнта. Так, у астеніки живіт невеликий, з вузькою епігастральній областю. Навпаки, у гіперстеніков зазвичай великий живіт рівномірно випнутий кпереди, з широкою епігастральній областю.
Рівномірний збільшення живота може спостерігатися при ожирінні, скупченні в кишечнику великої кількості газів, наявності


- 35 - рідини в черевній порожнині. Вибухання якоїсь частини живота буває при збільшенні печінки (переважно в правому підребер'ї), селезінки (у лівому підребер'ї), наявності великої пухлини. При переповненні сечового міхура, кісті яєчника, збільшення матки можливо випинання нижньої частини живота. Втягнутий, човноподібний, живіт характерний для різкого виснаження, наприклад при ракової кахексії, сильних проносах. При стенозі воротаря в епігастральній ділянці можна виявити передавальні хвилі бурхливої ​​перистальтики шлунка, а при непрохідності кишечника спостерігаються перистальтичні хвилі в області пупка.
Огляд живота дозволяє виявити на передній черевній стінці мережа анастомозів між системами ворітної і порожнистих вен. Розширені, набряклі і покручені вени, які розташовуються навколо пупка, прямуючи від нього променеподібно, і утворюють так звану "голову медузи", характерні для синдрому портальної гіпертензії, що спостерігається при цирозах печінки.
2П а л ь п а ц і я 0. Пальпація живота дозволяє отримати інформацію про локалізацію органів черевної порожнини, їх форму, розміри, консистенції і хворобливості.
Починати слід з 2поверхностной орієнтовною пальпації 0. Вона проводиться правою кистю, що кладеться на живіт плазом, і шляхом легкого тиску пальцями обмацуються симетричні ділянки черевної стінки. Дослідження починають з лівої клубової області, потім переходять на праву клубову, і поступово піднімаючись вгору, пальпують всі відділи живота. При поверхневій пальпації визначається напруга черевної стінки, її болючість в тій чи іншій ділянці, різко збільшені печінка або селезінка, великі пухлини.
Зазвичай пальпуються рука не зустрічає ніякого опору, черевна стінка м'яка і податлива. При патології відчувається підвищення напруги, при цьому розрізняють резистентність і м'язову напругу (defanse musculaire), що виникають внаслідок скорочення м'язів черевного преса як прояв вісцеромоторного рефлексу.
_Резістентность. сприймається як легкий опір черевної стінки, виникає лише під час пальпації, зменшується або зникає при відволіканні уваги хворого і супроводжується невеликий хворобливістю. Вона спостерігається лише на обмежених ділянках, відповідних місцем розташування ураженого органу. Так, при виразці дванадцятипалої кишки відзначається резистентність в епігастральній ділянці, при запаленні жовчного міхура у правому підребер'ї.
_Мишечная Захист. пов'язана із запаленням парієтальної очеревини і характеризується вираженою напругою черевної стінки. Вона може бути локальною (обмежений перитоніт) або дифузійної, коли уражена вся очеревина ("доскообразная живіт"), і пальпація живота при цьому різко болюча.
2Глубокая, ковзна, топографічна методична пальпа2ція 0, розроблена В. П. Образцовим і М. Д. Стражеска дозволяє визначити місцезнаходження, величину, форму, консистенцію органів черевної порожнини. Метод передбачає, що лікар занурює пальці вглиб живота, намагаючись притиснути досліджуваний орган до задньої стінки черевної порожнини з метою обмеження його рухливості та отримання більш чіткого відчуття. При проведенні пальпації праву кисть кладуть навзнаки на передню черевну стінку перпендикулярно до осі досліджуваної частини кишки або до краю органу. Хворому пропонують глибоко дихати. Під час видиху руку поступово занурюють вглиб черевної порожнини і за серію з 3-5 глибоких дихальних рухів безболісно для хворого наближаються до задньої брюш-


- 36 - ній стінці. Після цього роблять ковзаючі рухи пальцями поперек досліджуваного органу. У момент зісковзування пальців з органу виникає відчуття, яке дає можливість судити про його локалізації, формі і консистенції. Для більшої свободи рухів шкіру черевної стінки попередньо кілька зміщують у напрямку протилежному ковзанню пальців.
Глибока методична пальпація проводиться в строгій послідовності: спочатку пальпується сигмовидна кишка, потім сліпа, кінцева частина клубової кишки, висхідна і спадна, поперечно-ободова кишка, шлунок, печінка, селезінка та нирки.
_Сігмовідная Кишка. Пальпується в лівій здухвинній ділянці. Для цього необхідно помістити чотири зімкнутих, злегка зігнутих пальця правої руки на середину відстані між пупком і верхньої остю клубової кістки. Під час вдиху хворого рухом у напрямку до пупка утворюють шкірну складку. Слідом за цим під час видиху прагнуть якомога глибше занурити кінчики пальців в черевну порожнину так, щоб вони наблизилися до її задньої стінки. Потім рухом кисті руки зсередини назовні і зверху вниз, ковзаючи по задній черевній стінці "перекочуються" через кишку. Саме в цей момент і складається тактильне враження про особливості прощупується відрізка. Сигмовидна кишка промацується у 90-95% здорових осіб у вигляді гладкого, еластичного циліндра товщиною з великий палець руки. При патології спазмований кишка може відчуватися як щільна, болюча, іноді четкообразная або горбиста, вона може бути роздутою, гурчати.
При пальпації _слепой кишки., Розташованої в правій здухвинній ділянці, використовують ту саму методику, що і при обмацуванні сигмоподібної, міняючи лише напрямок руху досліджує руки. Сліпа кишка в нормі прощупується в 80-85% випадків у вигляді гладкого, кілька розширюється донизу циліндра діаметром 3-5 см, бурчало при натисненні. Запалення сліпої кишки супроводжується її роздуванням, посиленням бурчання, появою хворобливості.
Для пальпації _восходящей. і _нісходящей частин ободової кіш_кі. праву руку розташовують в бічному відділі живота підставою долоні біля пупка, пальцями назовні. Синхронно з диханням хворого занурюють руку в черевну порожнину і ковзають в медіальному напрямку до виникнення відчуття дотику з кишкою. Ці відрізки кишки промацуються у вигляді еластичних безболісних циліндрів.
При дослідженні _поперечно-ободової кишки. користуються білатеральної пальпацією. Руки лікаря лежать по обидва боки від прямих м'язів живота на рівні пупка і поступово занурюються у черевну порожнину. Дійшовши до задньої стінки черевної порожнини, ковзають по ній донизу, намагаючись відчути кишку під пальцями. Нормальна поперечно-ободова кишка промацується більш, ніж у половини здорових людей (у 60-70%), у вигляді м'якого циліндра шириною в 2-3 см, безболісного, легко зміщується вгору і вниз.
Оскільки положення поперечно-ободової кишки варіабельно, для більш точної орієнтації необхідно за допомогою "аускультативной пальпації" (см.далее) по Образцову знайти положення нижньої межі шлунка і вести дослідження, відступивши донизу на 2-3 см.
Обмацування _желудка. виробляють в епігастральній або мезогастральной області, зміщуючи шкіру живота вгору і на видиху занурюючи руку вглиб черевної порожнини у напрямку до задньої стінки живота. Велика кривизна шлунка вислизає з-під пальців і дає відчуття м'якої тонкої складочки, розташованої по обидві сторони від серединної лінії на 3-4 см вище пупка. При опущенні шлунка вона виявляється нижче пупка. Різниця між тимпаничес-


- 37 - тичним звуком над шлунком і над кишечником дозволяє визначити нижню межу органу перкуторно. Нарешті, для визначення меж шлунка можна застосувати аускультацію. Для цього стетоскоп ставлять в області тіла шлунка, потім пальцем роблять легкі скребуть руху по шкірі передньої черевної стінки в напрямі від стетоскопа. Шерех, добре вислуховується над шлунком, за його межами або різко слабшає, або зникає, що дає можливість окреслити контури органу.

Пальпацію _печені. проводять бимануальном способом. Для цього лівою рукою охоплюють праву реберну дугу, що обмежує розширення грудної клітини в період вдиху, сприяючи збільшенню амплітуди руху печінки у вертикальному напрямку. Долоня правої руки навзнаки кладуть на праву клубову область, злегка зігнуті, що знаходяться на одній лінії пальці розташовують перпендикулярно визначається краю печінки і занурюють вглиб живота, утворюючи своєрідний "кишеня". При вдиху печінку, опускаючись вниз, вислизає з "кишені", даючи можливість визначити положення, консистенцію, болючість свого нижнього краю. Якщо зафіксовані пальці в період вдиху не зустрічають край печінки, то руку потрібно поступово просувати до правого підребер'я, повторюючи маніпуляцію до зіткнення з органом. При можливості оцінюється форма печінки, стан її поверхні (гладка, рівна або горбиста), консистенція (м'яка, щільна), болючість.
Для оцінки розмірів печінки застосовують метод перкусії. М. Г. Курлов запропонував робити вимірювання печінкової тупості по трьох лініях. Перше здійснюється по правій средінноключічной лінії. У двох наступних вимірах за верхню точку печінкової тупості умовно приймається місце перетину з серединною лінією тіла горизонталі, дотичній до верхнього краю тупості, установленим за правою средінноключічной лінії. Нижня межа в другому вимірі визначається по серединній лінії, а в третьому - косо по лівій реберної дузі. У здорових людей ці розміри становлять 9, 8 і 7см. У залежності від конституції хворого вони можуть збільшуватися або зменшуватися на 1 см.
_Селезенку. досліджують у положенні хворого на спині і на правому боці. Пальпацію починають від пупка перпендикулярно реберної дузі, використовуючи ту саму методику, що і при пальпації печінки. Якщо в положенні хворого на спині селезінка не прощупується, дослідження проводять у положенні на правому боці. Хворому пропонують покласти руки під голову і зігнути ліву ногу в тазостегновому і колінному суглобах, випрями 6в 0правую. Лікар, опустившись на коліно біля ліжка хворого, повторює пальпацію за тією ж методикою. Збільшення селезінки спостерігається при гострих інфекційних захворюваннях, хворобах крові, малярії, цирозі печінки.
Після пальпації виробляють перкусію селезінки. Так як вона знаходиться в оточенні органів, що містять повітря (шлунок, кишки, легені), необхідно застосовувати тишайшим перкусію. Визначають вертикальний і пердньо-задній розміри органа. 6Ісследованіе 0проводітся в положенні хворого на спині або стоячи, а також в положенні на правому боці. Для визначення верхньої і нижньої меж перкусія проводиться по середній пахвовій лінії. Притуплення, відповідне розташування селезінки, займає область від дев'ятого до 11-го ребра. Ширину селезінки методом перкусії визначають за десятий ребру або паралельно йому по середині вертикального розміру 6органа 0. Вона становить 4-7 см. У положенні на правому боці проперкутировать селезінку у здорових осіб не вдається 6, 0так як вона зміщується вглиб черевної порожнини під своєю вагою. Поява притупленного перкуторного звуку в цьому положенні на місці селезінки - ознака її збільшення (симптом Рагоза).


- 38 -
Пальпацію _почек. Виробляють бимануально у двох положеннях хворого 6, 0горізонтальном і вертикальному (по Боткіну), дотримуючись загальних принципів глибокої пальпації. Для пальпації правої нирки ліву руку долонною поверхнею накладають на праву підлогу 6о 0віну поперекової області негайно нижче 12-го ребра. Злегка зігнуті чотири пальці правої руки ставлять безпосередньо нижче реберної дуги назовні від краю прямого м'яза живота. Пальпацію проводять паралельно хребту. При максимальному зближенні рук під час видиху пальці правої руки ковзають вниз і у випадку збільшення розмірів нирки або при її опущенні про 6щ 0уп 6ив 0а 6ю 0т нижній полюс органу, рідше - всю нирку. Для пальпації лівої 6п 0очкі ліва рука вр 6а 0ча просувається під ліву половину попереку хворого, правою рукою здійснюється пальпація за описаною методикою. Збільшення нирки виявляється при гідронефрозі, поликистозе, пухлини (гіпернефрома). Опущення нирок (нефроптоз) може бути різної вираженості: I ступінь - прощупується нижній полюс нирки, II - нирка прощупується цілком, III - нирка прощупується повністю і зміщується в іншу половину черевної порожнини (щодо хребта).
Глибока пальпація буває значно ускладнена при наявності рідини в черевній порожнині. У цьому випадку використовують толчкообразно, _баллотірующую пальпацію., При якій кінчиками пальців правої руки виробляють поштовхи в передню черевну стінку, намагаючись натрапити на той чи інший орган і тим самим відчути його.
Для визначення локальної болючості в певних точках живота використовується _пронікающая пальпація. . Вона проводиться шляхом натискання одним пальцем, спрямованим перпендикулярно до черевної стінки. Найбільш часто досліджуються аппендікулярний точка Мак-Бурнея (на кордоні нижньої і середньої третини лінії, що з'єднує пупок з остю клубової кістки), міхурово точка (у місця перетину зовнішнього краю прямого м'яза живота та правої реберної дуги) і пілородуоденальних точка (розташована на два поперечних пальця вправо і вгору від пупка).
2П о р к у с з і я 0. Перкусія при дослідженні органів черевної порожнини має обмежене застосування. Вона використовується для визначення розмірів паренхіматозних органів (печінки, селезінки), про що вже було сказано. Цей метод застосовують також для виявлення вільної рідини в черевній порожнині. У положенні хворого лежачи на спині при наявності асциту кишковий звук, який визначається в області пупка, змінюється тупим в бокових відділах живота. У вертикальному положенні зона тупості зміщується в надлобковую область. Мінімальна кількість рідини виявляється при появі тупості 6между пупком і лобком 0в коліно-ліктьовому положенні хворого.
2А у с к у л ь т а ц і я. 0 Застосування цього методу при дослідженні черевної порожнини також обмежена. Він використовується для визначення перистальтики кишечника, яка супроводжується утворенням шумів. При посиленні перистальтики ці шуми посилюються (непрохідність кишечника), при парезах кишечника (дифузний перитоніт) перистальтичні шуми зникають. Іноді можна вислухати шум тертя очеревини (періспленіт, пери 6г 0епатіт).


2ВАЖНЕЙШІЕ КЛІНІЧНІ СИНДРОМИ, ЩО ВИНИКАЮТЬ ПРИ
2ЗАБОЛЕВАНІЯХ СЕРЦЕВО-судинної і дихальної систем
_НЕДОСТАТОЧНОСТЬ КРОВООБІГУ
Недостатність кровообігу (серцево-судинна недостатність) - патологічний стан, при якому серцево-судинна система не здатна забезпечити організм необхідною кількістю кисню і поживних речовин для збереження нормального тканинного обміну.


- 39 -
У практичній роботі використовується класифікація недостатності кровообігу, запропонована Г. Ф. Лангом (1935 р.):
I. Гостра недостатність кровообігу
1.Сердечная (ліво-і правошлуночкова)
2.Сосудістая (непритомність, колапс, шок)
II.Хроніческая недостатність кровообігу
1.Сердечная
2.Сосудістая
2Острая серцева недостатність 0 виникає внаслідок гостро розвивається падіння скорочувальної здатності міокарда одного з шлуночків серця.
_Острая Лівошлуночкова недостатність. розвивається при раптовому зниженні скорочувальної функції лівого шлуночка (при збереженні функції правого). В основі її лежить переповнення судин легенів, перезбудження дихального центру, внаслідок чого розвивається ядуха (серцева астма) і набряк легенів. Причинами цього стану найчастіше є інфаркт міокарда, гіпертонічний криз. Клінічно гостра лівошлуночкова недостатність проявляється вимушеним положенням хворого - ортопное, ціанозом, частим пульсом малого наповнення (pulsus frequens et vacuus), великою кількістю вологих незвучние дрібнопухірцевих хрипів у легенях. Через пропотівання в просвіт альвеол плазми крові може розвинутися набряк легень: посилюється задуха, дихання стає клекочучих, виділяється рясна піниста мокротиння рожевого забарвлення. Кількість вологих хрипів над легенями збільшується, з'являються крупнопузирчатие хрипи. Набряк легень - це стан, що вимагає невідкладних лікувальних заходів.
_Острая Правожелудочковая недостатність. спостерігається при емболії легеневої артерії або її гілок тромбами з вен великого кола або з правих відділів серця. У хворих раптово частішає дихання, з'являється ціаноз, почуття тиску і болю в грудній клітці. Пульс стає частим і малим (pulsus frequens, parvus). Артеріальний тиск падає, венозне підвищується. З'являються ознаки застою у великому колі кровообігу. Набухають шийні вени, збільшується печінка. Цей стан також вимагає термінової лікарської допомоги.
2Острая судинна недостатність 0 виникає при порушенні співвідношення між ємністю судинного русла і об'ємом циркулюючої крові. Вона розвивається при зменшенні маси циркулюючої крові внаслідок гострої крововтрати, різкого зневоднення організму або при падінні судинного тонусу. Кровообіг органів, і в першу чергу головного мозку, зменшується. Гостра судинна недостатність проявляється у вигляді непритомності, колапсу чи шоку. Непритомність це короткочасне падіння артеріального тиску і пов'язане з цим розлад мозкового кровообігу, що супроводжується втратою свідомості, блідістю, почастішанням пульсу малого наповнення. Непритомність виникає при сильному больовому або психоемоційному роздратуванні (переляку), може бути ортостатичної природи. Колапс і шок спостерігаються при травмах, великих крововтратах, опіках, інтоксикаціях, анафілаксії, зневодненні та інших патологічних станах. Для них характерно виражене і тривале зниження артеріального тиску з порушенням функції головного мозку та інших життєво важливих органів.
2Хроніческая серцева недостатність 0 є наслідком зниження скорочувальної функції міокарда в результаті вогнищевого або дифузного його поразки (кардіосклероз, тривала гіпертензія, пороки серця, міокардіодистрофія). Вона призводить до падіння систолічного об'єму лівого, правого чи обох шлуночків серця, венозного застою у відповідному колі кровообігу


- 40 - і дистрофічних змін внутрішніх органів. Суб'єктивно серцева недостатність проявляється насамперед задишкою, яка спочатку відчувається тільки при фізичному навантаженні, а потім і в спокої. Ранніми об'єктивними ознаками серцевої недостатності є периферичний ціаноз, особливо губ і нігтьових лож (акроціаноз), тахікардія. У подальшому з'являються вологі дріднопузирчасті незвучние ("застійні") хрипи в нижніх відділах легень, набряки підшкірної клітковини, гідроторакс, гідроперикард, асцит, гепатомегалія.
Згідно класифікації Н. Д. Стражеско і В. Х. Василенка (1935р.) у розвитку хронічної серцевої недостатності спостерігаються три стадії.
У 2I стадії 0 ознаки недостатності кровообігу (задишка, тахікардія, ціаноз) відсутні у спокої і з'являються тільки при фізичному навантаженні.
Під 2II стадії 0 ці ознаки мають місце в стані спокою. Дана стадія поділяється на два періоди: 2А 0 і 2Б 0.
При недостатності 2IIА стадії 0 ознаки застою відзначаються в одному колі кровообігу - недостатність може бути лівошлуночкової (задишка, ціаноз, тахікардія, напади серцевої астми, особливо вночі, "застійні" хрипи в легенях) або правошлуночкової (задишка, ціаноз, тахікардія, гепатомегалія, периферичні та порожнинні набряки).
2IIБ стадія 0 - це тотальна серцева недостатність із застоєм в обох колах кровообігу.
2III стадія 0 характеризується постійною наявністю симптомів серцевої недостатності та дистрофічними змінами органів і тканин. Клінічними проявами останніх є жовтяниця, асцит, кахексія, трофічні зміни шкіри (пігментація, виразки).
2Хроніческая судинна недостатність 0 характеризується зниженням тонусу гладкої мускулатури судинних стінок, що призводить до розвитку артеріальної гіпотензії, порушення венозного повернення і надходження крові з депо. У розвитку її провідну роль відіграє порушення регуляції судинного тонусу нейрогенної, нейрогуморальної або ендокринної природи, а також зміни гладких м'язів судинної стінки. Хронічна судинна недостатність може бути системною, коли в процес залучаються всі або більшість судинних областей, і місцевої, наприклад, при варикозному розширенні вен кінцівок. Найбільш частими скаргами є загальна слабкість, підвищена стомлюваність, головні болі, похолодання і поколювання пальців рук і ніг. Відзначається блідість шкіри і слизових, "мармурова шкіра" (іноді тільки на кінцівках), набряки вранці, що зникають при русі; пульс зазвичай малого наповнення, артеріальний тиск знижений.
_СІНДРОМ Ураження серцевого м'яза
Поразка м'язи серця може спостерігатися при цілому ряді патологічних станів: інфаркт міокарда, міокардит, дистрофії міокарда, кардіосклероз, кардіоміопатії. Всі ці стани характеризуються цілком певної, різної клінічною картиною, але мають і деякі загальні ознаки, які можна об'єднати в синдром ураження серцевого м'яза.
Як відомо, міокард має низку специфічних функцій. Це автоматизм, збудливість, провідність і скоротність. У залежності від локалізації ураження серцевого м'яза можуть виникати різні прояви цього синдрому. Так якщо провідної системи серця спостерігаються різні аритмії, а поразка кардіоміоцитів призводить до виникнення болю і зниження скорочувальної здатності серця. Останнє призводить до розвитку синдрому серцевої недостатності, прояви якого були викладені раніше.


- 41 -
2Ж а л о б и 0. Хворі з ураженням м'язи серця можуть скаржитися на болі, неприємні відчуття в серці різноманітного характеру, на серцебиття, перебої в роботі серця. Болі можуть бути стенокардитических (стискаючими, нападоподібний, локалізуються за грудиною, иррадиирующими в ліву руку, під лопатку), а також ниючими, колючими, тривалими, з локалізацією переважно у верхівки серця, як правило, без іррадіації.
2О з м о т р 0. При огляді виявляються ознаки, характерні для недостатності кровообігу (викладені в попередньому розділі).
2П а л ь п а ц і я 0. При пальпації пульсу можуть виявлятися різні порушення ритму (pulsus irregularis): екстрасистолія, миготлива аритмія та ін; частоти (pulsus frequens, pulsus rarus).
2П о р к у с з і я 0. Внаслідок зниження скоротливої ​​функції міокарда розміри серця (відносної серцевої тупості) збільшуються в поперечнику. Особливо помітно зміщення назовні лівої межі відносної серцевої тупості (так як частіше страждає міокард лівого шлуночка, внаслідок чого розвивається його дилатація).
2А у с к у л ь т а ц і я 0. На верхівці серця відзначається ослаблення I тону, зумовлене насамперед м'язовим його компонентом, а також і підвищеним наповненням ділатірованного лівого шлуночка. Характерною ознакою ураження м'яза серця є систолічний шум на верхівці, не проводиться за межі проекції серця. Цей шум зобов'язаний своїм походженням ураження папілярних м'язів, але може бути і дилатаційною, тому що внаслідок збільшення лівого шлуночка розвивається відносна недостатність мітрального клапана. При цьому з'являються й інші симптоми мітральної недостатності, що буде докладно викладено у відповідному розділі посібника.
Скорочувальний міокард правого шлуночка уражається рідко, але якщо це відбувається, то відзначається ослаблення I тону, а іноді і поява систолічного шуму, біля основи мечоподібного відростка. Механізм цих проявів аналогічний описаному для лівого шлуночка.
Для ураження м'яза серця характерна поява патологічного, "маятникообразное", ритму: I тон за силою дорівнює II, паузи між тонами однакові за рахунок укорочення діастоли.
При важкому ураженні міокарда можлива поява "ритму галопу", що старі автори називали "криком серця про допомогу". Механізм утворення цього ритму (який може бути протодиастолическим - за рахунок утворення III тону, або пресистолическим - коли є IV тон) викладено у розділі "Дослідження серцево-судинної системи".
2Діагностіка синдрому 0. Найбільш достовірними ознаками ураження серцевого м'яза є: аритмічний пульс, зсув назовні лівої межі відносної серцевої тупості, ослаблення I тону на верхівці і систолічний шум, не проводиться за межі проекції серця, а також "маятнікообразний" ритм або "ритм галопу".

2Дополнітельние методи дослідження 0. На електрокардіограмі спостерігаються різні порушення ритму і провідності, а також ознаки недостатності коронарного кровообігу.
Рентгенологічно відзначається розширення тіні серця в поперечнику, ослаблена, іноді аритмічна його пульсація.
Ехокардіографічне дослідження дозволяє визначити порушення загальної та локальної скоротливості міокарда (гипокинезию, акинезии, дискінезію), його гіпертрофію або витончення, дилатацію порожнин серця, пов'язану з цим недостатність клапанів.


- 42 -
_СТЕНОЗ ЛІВОГО атрио-вентрикулярного ОТВОРИ
(Stenosis ostii atrio-ventricularis sinistri)
Cтеноз лівого атріо-вентрикулярного отвори (мітральний стеноз) є найбільш поширеним придбаним пороком серця. Практично у всіх випадках він розвивається внаслідок ревматичного ендокардиту.
Суть анатомічних змін полягає в зрощенні стулок клапана по вільному краю, склерозування їх і сухожильних ниток. Клапан набуває вигляду лійки або діафрагми з вузьким отвором в середині.
2И 0З 2мененія гемодинаміки. 0Площадь лівого атріо-вентрикулярного отвори у здорових осіб становить 4-6 кв.см. Істотні гемодинамічні порушення розвиваються, коли поперечний переріз отвору зменшується до 1,5 кв.см. Звуження мітрального отвору створює перешкоду для вигнання крові з лівого передсердя, яке переповнюється кров'ю (що залишилася в передсерді і надходить по легеневих венах).
Для забезпечення нормального кровонаповнення лівого шлуночка включається ряд компенсаторних механізмів. Через недостатнє спорожнення лівого передсердя розвивається його тоногенная дилатація, не може його систола. Компенсація за рахунок прискорення потоку крові через звужений отвір забезпечується гіпертрофією лівого передсердя. Недостатність механізму компенсації веде до миогенной дилатації передсердя і зростанням тиску в ньому і далі в легеневих венах, капілярах, артеріолах і легеневої артерії. Розвивається пасивна, ретроградна легенева гіпертензія.
Подальше зростання тиску в лівому передсерді і легеневих венах внаслідок подразнення барорецепторів викликає рефлекторне звуження артеріол (рефлекс Китаєва). Функціональне звуження легеневих артеріол веде до значного підвищення тиску в легеневій артерії, яке може досягати 180-200 мм рт.ст. Така легенева гіпертензія називається активною. Градієнт тиску між легеневою артерією і лівим передсердям у здорових і за пасивної легеневої гіпертензії рівний 20-25 мм рт.ст., різко збільшується. Рефлекс Китаєва оберігає легеневі капіляри від надмірного підвищення тиску і випотівання рідкої частини крові в порожнину альвеол. Тривалий спазм артеріол веде до розвитку проліферації гладкої мускулатури, потовщення середньої оболонки, звуження просвіту і дифузним склеротичним змін розгалужень легеневої артерії. Таким чином створюється другий бар'єр на шляху кровотоку.
Включення цього бар'єру збільшує навантаження на правий шлуночок, що викликає його гіпертрофію, а потім і дилатацію. Значний підйом тиску в легеневій артерії і правому шлуночку утрудняє спорожнення правого передсердя, що призводить до зростання тиску в його порожнини і розвитку гіпертрофії. Надалі наступає ослаблення правого шлуночка і розвивається декомпенсація по великому кругу кровообігу.
2Ж а л о б и 0, пред'являються хворими з мітральним стенозом, пов'язані з розвивається при цьому серцевою недостатністю. Суб'єктивні прояви цієї вади (залежні тільки від поразки клапана та внутрішньосерцевої гемодинаміки) відсутні.
2О з м о т р 0. При розвитку пороку в дитячому віці можна відзначити наявність серцевого горба. Гіпертрофія правого шлуночка проявляється дивись на-віч серцевим поштовхом і епігастральній пульсацією.
2П а л ь п а ц і я 0. При дослідженні пульсу часто виявляється симптом Попова: менше наповнення пульсу на лівій руці


- 43 - (pulsus differens) внаслідок здавлення підключичної артерії збільшеним лівим передсердям. Пульс може бути неритмічним (pulsus irregularis) - при цій ваді часто розвивається миготлива аритмія.
При обмацуванні прекордіальной області відзначається наявність серцевого поштовху, діастолічний тремтіння ("котяче муркотіння") у верхівки серця, як пальпаторно еквівалент низькочастотного діастолічного шуму. У епігастральній ділянці виявляється пульсація, пов'язана з гіпертрофією правого шлуночка.
2П о р к у с з і я 0. Відзначається зсув правої межі відносної серцевої тупості назовні внаслідок дилатації правого шлуночка і верхньої межі вгору за рахунок збільшення лівого передсердя.
2А у с к у л ь т а ц і я 0. Характерні аускультативні прояви мітрального стенозу виявляються на верхівці серця і в місці прикріплення 4-го ребра до грудини.
Найбільш постійною ознакою є посилення I тону ("грюкання" I тон), що зумовлено малим діастолічним наповненням лівого шлуночка.
Патогномонічною ознакою цієї вади є "мітральний клацання" або тон відкриття мітрального клапана, зобов'язаний своїм походженням коливань зрощених і склерозованих стулок клапана на початку наповнення лівого шлуночка. Іноді "мітральний клацання" краще вислуховується не на верхівці серця, а в місці проекції мітрального клапана. При різкому обмеженні рухливості клапана "мітральний клацання" може бути відсутнім.
Поєднання "ляскаючі" I тону, II тону і тону відкриття мітрального клапана створює своєрідну мелодію тричленного ритму - "ритму перепела".
На верхівці серця вислуховується шум, що починається слідом за "мітральним клацанням" і займає зазвичай всю діастолу. По конфігурації він убивающенарастающій (сідлоподібний). Початкова частина шуму (в протодіастоле) обумовлена ​​проходженням крові через звужений мітрального отвору під впливом градієнта тиску між лівим передсердям і шлуночком. Шум слабшає до середини діастоли в міру вирівнювання тиску в порожнинах, потім знову підсилюється (у пресістоле) у зв'язку з прискоренням кровотоку під час систоли передсердь. Необхідно відзначити, що пресистолическим частина шуму не вислуховується при наявності миготливої ​​аритмії, тому що в цьому випадку систола передсердь відсутня.
На підставі серця відзначається акцент II тону на легеневій артерії, обумовлений гіпертензією малого кола кровообігу, і його розщеплення внаслідок подовження систоли гіпертрофованого правого шлуночка.
На легеневої артерії можна вислухати діастолічний шум (шум Грехема-Стілла). Він виникає при значному розширенні стовбура легеневої артерії внаслідок вираженої гіпертензії (розвивається відносна недостатність клапана легеневої артерії).
2Діагностіка пороку 0. Діагноз мітрального стенозу ставиться на підставі достовірних (прямих) ознак: зсув верхньої межі відносної серцевої тупості вгору (збільшення лівого передсердя), "ритм перепела", діастолічний шум на верхівці серця, акцент і розщеплення II тону на легеневій артерії.
2Дополнітельние методи дослідження 0. При рентгенологічному дослідженні визначається "мітральна конфігурація" серця: сглаженість талії, збільшення лівого передсердя, визначається по відхиленню контрастували барієм стравоходу в лівій боковій проекції (по дузі малого радіуса-менш 6 см); гіпертрофія правого шлуночка. Можливо звапніння мітрального клапана.


- 44 -
При електрокардіографічної дослідженні виявляються ознаки гіпертрофії лівого передсердя: високий, "двогорбий", широкий зубець Р ("Р-mitrale"), ознаки гіпертрофії правого шлуночка. Можливо наявність миготливої ​​аритмії, яка характеризується відсутністю зубців Р, неоднаковими інтервалами RR, наявністю хвиль фібриляції передсердь у правих грудних відведеннях.
Ехокардіографічне дослідження виявляє зменшення діастолічного розбіжності стулок мітрального клапана, зниження амплітуди їх руху, однонаправлений рух стулок у діастолу (в нормі задня зміщується дозаду, а при стенозі атріо-вентрикулярного отвори більш масивна передня стулка тягне її за собою кпереди внаслідок їх зрощення), подовження часу раннього прикриття мітрального клапана. Можна бачити збільшення розміру порожнини лівого передсердя і гіпертрофію його міокарда (а при вираженому стенозі - збільшення розмірів правого передсердя і правого шлуночка), зменшення площі мітрального отвору. При допплерівському дослідженні визначається збільшення швидкості потоку раннього діастолічного наповнення лівого шлуночка.
_НЕДОСТАТОЧНОСТЬ Мітрального клапана
(Insufficientia valvulae mitralis)
Ізольована недостатність мітрального клапана зустрічається рідко, частіше вона поєднується з мітральним стенозом. Етіологічними факторами органічної недостатності мітрального клапана може бути ревматизм, рідше атеросклероз, інфекційний ендокардит, сифіліс, травматичне пошкодження стулок і хорд. Формування ревматичної недостатності мітрального клапана відбувається за рахунок укорочення стулок клапана, а часто і сухожильних ниток, в подальшому і завдяки зморщування клапана та відкладення солей кальцію.
2Ізмененія гемодинаміки 0. Неповне змикання стулок клапана обумовлює зворотний потік крові з лівого шлуночка у передсердя під час систоли. У результаті такої регургітації в лівому передсерді накопичується більше, ніж у нормі, кількість крові, яке розтягує його стінки, приводячи до Тоногенная дилатації. Оперуючи більшим, ніж зазвичай, об'ємом крові, ліве передсердя спорожняється за рахунок прискорення потоку крові через атріо-вентрикулярної отвір під час власної систоли, що забезпечується компенсаторною гіпертрофією міокарда камери.
Під час діастоли велику кількість крові надходить в лівий шлуночок. У результаті цього відбувається і його тоногенная дилатація, а потім і гіпертрофія. При цьому вада дилатація лівого шлуночка помітно переважає над гіпертрофією, тому що відсутній великий опір (під час систоли лівий шлуночок викидає кров в двох напрямах: у аорту і в ліве передсердя).
Далі в патологічний процес втягується мале коло кровообігу і правий шлуночок, як було описано в розділі "Мітральний стеноз". Однак при мітральної недостатності для лівого передсердя гемодинамічна ситуація більш сприятлива: не відчуваючи великого опору під час діастоли, вона меншою мірою гіпертрофується. Підвищення тиску в передсерді, а отже і в малому колі, не досягає такого рівня, як при стенозі, і поразка правих відділів серця настає пізніше.
2Ж а л о б 6, с 0пеціфіческіх для цього пороку 6, 0не відзначається.
2О з м о т р 0. Іноді може візуалізуватися зміщений назовні верхівковий поштовх. Рідше можна відзначити наявність серцевого поштовху і епігастральній пульсації.


- 45 -
2П а л ь п а ц і я 0. Характерно виявлення зміщеного і розширеного верхівкового поштовху, можливо серцевого поштовху і епігастральній (правошлуночкової) пульсації.
2П о р к у с з і я 0. Збільшення лівого передсердя виявляється зміщенням верхньої межі відносної серцевої тупості вгору, а збільшення лівого шлуночка призводить до зміщення назовні лівої межі серця. Іноді можливий зсув назовні і правої межі відносної тупості серця (збільшення правого шлуночка).
2А у с к у л ь т а ц і я 0. На верхівці 2 0 серця вислуховується ослаблення I тону (аж до повного його зникнення), яке пов'язане з відсутністю періоду замкнутого клапана і великим діастолічним наповненням лівого шлуночка.
Іноді на верхівці серця вислуховується III тон, що виникає внаслідок ослаблення тонусу міокарда лівого шлуночка. Він за тембром глухіше, ніж тон відкриття мітрального клапана.
Найбільш характерним аускультативним ознакою мітральної недостатності є систолічний шум, що починається разом з I тоном або відразу після нього і проводиться в пахвову область. Цей шум виникає у зв'язку із зворотним потоком крові в систолу через неповністю закриття мітрального отвір.
На підставі серця вислуховується зазвичай помірно виражений акцент II тону на легеневій артерії, що пов'язано з підвищенням тиску в малому колі кровообігу.
2Діагностіка пороку 0. Діагноз мітральної недостатності ставиться на підставі зміщення верхній і лівій меж серцевої тупості, ослаблення I тону і систолічного шуму на верхівці, який проводиться в пахвову область.
2Дополнітельние методи дослідження 0. При рентгенологічному дослідженні визначається гіпертрофія лівого шлуночка; "мітральна конфігурація" серця - сглаженість лівого контуру серця в передній проекції; збільшення лівого передсердя по дузі великого радіусу (більше 6 см), що виявляється в лівій бічній проекції. При значній регургітації крові під час рентгеноскопії можна помітити вибухання лівого передсердя в систолу шлуночків.
На електрокардіограмі відзначаються ознаки гіпертрофії лівого передсердя (Р "mitralae"). Виявляються ознаки гіпертрофії лівого шлуночка. При вираженій гіпертензії малого кола можлива поява ознак гіпертрофії правого шлуночка.
Ехокардіографічне дослідження виявляє відсутність повного змикання стулок мітрального клапана, збільшення амплітуди їх діастолічного руху, збільшення розмірів порожнин лівого шлуночка і лівого передсердя, гіперкінезія стінок лівого шлуночка. При допплерівському дослідженні реєструється зворотний систолічний потік крові в порожнину лівого передсердя (мітральна регургітація).
_СТЕНОЗ Гирла аорти
(Stenosis ostii aortae)
Даний вада зустрічається в ізольованому вигляді рідше, ніж у поєднанні з аортальною недостатністю. Причиною аортального стенозу може бути ревматизм, а також атеросклероз, рідко - інфекційний ендокардит.
Анатомічні зміни зводяться до зрощення фіброзно змінених стулок аортального клапана, рубцевого звуження гирла аорти. Можливо звапніння стулок клапана.
2Ізмененія гемодинаміки 0. Перешкода нормальному току крові з лівого шлуночка в аорту викликає включення ряду компенсаторних механізмів. Перш за все подовжується систола лівого шлуночка, що сприяє більш повному його спорожнення. Збільшується тиск в порожнині шлуночка, обумовлюючи розвиток виражений-


- 46 - ної його гіпертрофії. Великого збільшення об'єму лівого шлуночка при цьому не відбувається. Так як в компенсації провідну роль відіграє саме ця, у функціональному відношенні сильна камера серця, вада тривалий час протікає без розладів кровообігу. Надалі наступає ослаблення скорочувальної здатності лівого шлуночка і розвивається його міогенна дилатація. Це веде до зростання кінцевого діастолічного тиску в шлуночку і обумовлює підйом тиску в лівому передсерді, а потім і в малому колі ("митрализация" вади).
2Ж а л о б и 0. Хворі з аортальним стенозом можуть скаржитися на типові стенокардитических болі, що виникають як у зв'язку з малим сердечним викидом (абсолютна недостатність коронарного кровообігу), так і з вираженою гіпертрофією міокарда лівого шлуночка (відносна недостатність коронарного кровообігу). З інших скарг можна відзначити запаморочення, головний біль, схильність до непритомності (у зв'язку з недостатністю мозкового кровообігу з-за малого серцевого викиду).
2О з м о т р 0. Спостерігається блідість шкірних покривів, можливо, помірно зміщений верхівковий поштовх.
2П а л ь п а ц і я. 0 Пульс повільний (pulsus tardus), рідкий (pulsus rarus), при ослабленні міокарда може бути малим (pulsus parvus). Верхівковий поштовх резистентний, розширюючись, зміщений вліво. Відзначається систолічний тремтіння на підставі серця праворуч, як пальпаторно еквівалент систолічного шуму на аорті.
2П о р к у с з і я 0. Ліва межа серцевої тупості зміщена назовні. Внаслідок постстенотіческого розширення аорти може визначатися зміщення назовні кордонів судинного пучка.
2А у с к у л ь т а ц і я 0. На верхівці серця відзначається ослаблення I тону (внаслідок гіпертрофії лівого шлуночка і підвищеного діастолічного його наповнення).
На аорті II тон ослаблений (через малу рухливості фіброзно змінених стулок аортального клапана), що обумовлює акцент II тону на легеневій артерії.
Основний аускультативно ознака цього пороку - грубий інтенсивний систолічний шум на аорті, який проводиться по судинах шиї (а іноді і по кістках черепа).

Додати в блог або на сайт

Цей текст може містити помилки.

Медицина | Реферат
338.3кб. | скачати


Схожі роботи:
Література - Інше книга з генетики
Література - Педіатрія Книга Методи УЗД в невропатології та нейрохірургії
Пропедевтика
Пропедевтика-історія хвороби
Пропедевтика внутрішніх хвороб
Історія хвороби - пропедевтика план
Пропедевтика перкуторно межі органів
Історія Хвороби пропедевтика дитячих хвороб
Пропедевтика історії політичних навчань Росії X - початку XX ст
© Усі права захищені
написати до нас
Рейтинг@Mail.ru