приховати рекламу

Лімфогранулематоз

[ виправити ] текст може містити помилки, будь ласка перевіряйте перш ніж використовувати.

скачати

План реферату


1. Коротка історія, етіологія, субстрат хвороби

2. Основні клінічні ознаки захворювання

3

7

3. Основні дослідження дозволяють встановити діагноз 9
4. Променеві методи діагностики 11
5. Способи лікування 18
6. Променеві методи лікування

19

Список використаних джерел 25

1. Коротка історія, етіологія, субстрат хвороби


Лімфогранулематоз - первинне пухлинне захворювання лімфатичної системи. Процес виникає уніцентрічно і поширюється метастатичним шляхом. У 1832 році Ходжкін описав 7 хворих з ураженням лімфатичних вузлів і селезінки. Назва "хвороба Ходжкіна" запропонував Уїлкс в 1865 році.


Зустрічальність

Лімфогранулематоз властива "двугорбая" вікова крива захворюваності: підвищення в осіб старше 50 років, характерне взагалі для всіх пухлин, і у віковій групі 16-30 років. Лімфогранулематоз зустрічається в 3 рази частіше в сім'ях, де вже були зареєстровані такі хворі, у порівнянні з родинами, де їх не було. Однак матері, хворі на лімфогранулематоз, народжують здорових дітей. Чоловіки становлять 60-70% хворих на лімфогранулематоз. Але при нодулярним склерозі співвідношення статей зворотне.


Етіологія

Етіологія остаточно не ясна. Деякі вважають, що лімфогранулематоз асоційований з вірусом Епштейна-Барра. Принаймні, в 20% клітин Березовського-Штернберга знаходять генетичний матеріал цього вірусу. Генез клітин, які патогномонічні для лімфогранулематозу, тобто клітин Березовського-Штейнберга - не ясний. Це багатоядерні клітини, які несуть на своїй поверхні антигени характерні як для лімфоїдного паростка, так і для моноцітоідного паростка.


Патологічна анатомія

Субстратом лімфогранулематозу вважається поліморфноклеточная гранульома, утворена лімфоцитами, ретикулярними клітинами, нейтрофілами, еозинофілами, плазматичними клітинами і фіброзної тканиною. Лімфогранулематозная тканину на початку утворює окремі дрібні вузлики всередині лімфатичного вузла, а потім, прогресуючи, витісняє нормальну тканину вузла і стирає його малюнок. Гістологічної особливістю лімфогранулеми є гігантські клітини Березовського-Штернберга. Це великі клітини діаметром 25 мкм і більше (до 80мкм), що містять 2 і більше овальних або круглих ядра. Ядра часто розташовуються поруч, створюючи враження дзеркального зображення. Хроматин ядер ніжний, розташований рівномірно, ядерце велике, чітке, в більшості випадків еозинофільні.

Лімфоїдне переважання

обов'язково присутні клітини Reed-Sternberg, але при цьому вони оточені великою кількістю лімфоцитів. Еозинофільні та нейтрофільні лейкоцити, а також плазматичні клітини нечисельні або відсутні. Виражених вогнищ склерозу і некрозу не спостерігається. Клітин Березовського-Штернберга мало. Це не типові "діагностичні" форми. А більш дрібні клітини з широкою світлою цитоплазмою, дволопатеве ядром, з ніжним хроматином і невеликим нечітким ядерцем. Цей тип прогностично більш сприятливий. Багато хто вважає, що тут є дуже хороша реакція імунної системи.

Нодулярний склероз

Обов'язково повинні бути клітини Reed-Sternberg. Утворюються правильні тяжі колагену, що ділять пухлинну тканину на ділянки округлої форми. Пухлинна тканина в центрі вузлика може складатися з зрілих лімфоцитів, серед яких розташовуються особливо великі клітини Штернберга з широкою пінистої цитоплазмою і безліччю дрібних ядер.

Змішано-клітинний варіант

Морфологічно найбільш близький до класичного опису Штернберга. Клітки дуже поліморфні, можна бачити "діагностичні" клітини Березовського - Штернберга, еозинофільні, нейтрофільні лейкоцити, лімфоцити, плазматичні клітини, реактивні гістіоцити (епітеліоїдні клітини), фібробласти, тяжі дифузного фіброзу. Клітинні скупчення і ділянки склерозу зазвичай розташовані нерівномірно, що надає тканинним розростань строкатий вигляд. Зустрічаються вогнища некрозу.

Лімфоїдне виснаження

дуже велика кількість клітин Reed-Sternberg, між якими знаходяться невеликі вкраплення лімфоцитів. Дифузний склероз супроводжується різким переважанням розростань грубий тяжів волокнистої сполучної тканини з випаданням аморфних білкових мас.


При прогресуванні захворювання з вогнищ ураження зникають лімфоцити, що наочно відображається у зміні гістологічних варіантів, які, по суті, є фазами розвитку захворювання. Найбільш стабільний варіант нодулярного склерозу.


Класифікація

Класифікація лімфогранулематозу та лімфом по Енн Арбор.

СТАДІЯ

ХАРАКТЕРИСТИКА

I

Поразка однієї групи лімфатичних вузлів або локалізоване ураження одного екстралімфатіческого органу або тканини

II

ураження двох і більше груп лімфатичних вузлів по один бік діафрагми

III

ураження двох і більше груп лімфатичних вузлів по обидві сторони діафрагми

III 1

ураження окремих лімфатичних структур у верхній частині черевної порожнини (селезінки, лімфатичних вузлів воріт печінки, чревного вузлів).

III 2

ураження лімфатичних вузлів нижньої половини черевної порожнини (парааортальних, клубових і брижових вузлів).

IV

дифузне ураження різних внутрішніх органів.


ВСІ СТАДІЇ ПІДРОЗДІЛЯЮТЬСЯ НА:
А

Безсимптомний перебіг, немає ознак інтоксикації.

У

безпричинна втрата ваги на 10%, безпричинна лихоманка понад 38 градусів, нічний піт

Прогностично наявність цих ознак інтоксикації є поганим.

Ранніми ознаками несприятливого перебігу хвороби є "біологічні" показники активності. До біологічних показників відносяться:

  • збільшення ШОЕ більше 30 мм / год,

  • підвищення концентрації фібриногену більше 5 г / л,

  • альфа-2-глобуліну більше 10г / л,

  • гаптоглобіну більше 1.5 мг%,

  • церрулоплазміна більше 0.4 одиниць екстинкцій.

Якщо хоча б 2 з цих 5 показників перевищує зазначені рівні, то констатується біологічна активність процесу.


Виділення гістологічних варіантів не суперечить уявленню про морфологічну динамічності хвороби і в той же час допомагає прогнозом, так як існує певна залежність між морфологічним особливостями і перебігом процесу. Варіант з лімфоїдним переважанням відповідає початку захворювання, він часто визначається при першій стадії. При цій гістологічної формі спостерігаються випадки з тривалістю хвороби 15 років і більше. Нодулярний склероз особливо часто буває при ураженні лімфатичних вузлів середостіння. Цей гістологічний варіант пізно генерализуется з появою загальних симптомів. Захворювання при змішано-клітинному варіанті відповідає класичному опису клініки лімфогранулематозу.


2. Основні клінічні ознаки

Клініка лімфогранулематозу вельми різноманітна. Починаючись в лімфатичних вузлах тієї чи іншої групи, патологічний процес може поширюватися практично на всі органи, супроводжуватися різно вираженими симптомами інтоксикації. Переважне ураження того чи іншого органу або системи і визначає клінічну картину захворювання. Першим проявом лімфогранулематозу зазвичай стає збільшення лімфатичних вузлів, або в 60-75% випадків процес починається в шийно-надключичних лімфатичних вузлах, дещо частіше справа. Як правило, збільшення периферичних лімфатичних вузлів не супроводжується порушенням самопочуття хворого.

Збільшені лімфатичні вузли рухливі, плотноеластічний, не спаяні зі шкірою, в рідкісних випадках болючі. Поступово, іноді швидко збільшуючись, вони зливаються у великі конгломерати. У деяких хворих (5-25%) виникають болі в збільшених лімфатичних вузлах після прийому алкоголю.

У 15-20% хворих захворювання починається з збільшення лімфатичних вузлів середостіння. Це збільшення може бути випадково виявлено при флюорографії або виявитися в пізні терміни, коли розміри конгломерату значні, кашлем, задишкою та симптомами здавлення верхньої порожнистої вени, рідше - болями за грудиною. Ураження лімфатичних вузлів середостіння типово для нодулярного склерозу, при якому загальні симптоми з'являються пізно, а прогноз при значних розмірах пухлинного конгломерату в середостінні поганий.

У поодиноких випадках хвороба починається з ізольованого ураження парааортальних лімфатичних вузлів. Хворий скаржиться на болі в області попереку, що виникають головним чином вночі.

У 5-10% хворих захворювання починається гостро з лихоманки, нічних потів, швидкого схуднення. Зазвичай в цих випадках незначне збільшення лімфатичних вузлів з'являється пізніше; захворювання супроводжується ранньої лейкопенією і анемією. Часто такий початок асоціюється з гістологічним варіантом лімфоїдного виснаження, означає поганий прогноз.

У період розгорнутих проявів захворювання можливе ураження всіх лімфоїдних органів і всіх органів і систем. Селезінка уражається у 25 - 30% хворих з першої - другої клінічної стадією, діагностованої до спленектомії. У 75-85% автопсій явища гиперспленизма не виявляється. Поразка вальдейерова кільця - мигдалин і лімфоїдної тканини глотки - прилімфогранулематозі спостерігається дуже рідко.

Найбільш частою серед екстранодальна локалізацій лімфогранулематозу є легенева тканина, можливий інфільтративний ріст з лімфатичних вузлів середостіння, розвиток окремих вогнищ або дифузних інфільтратів, іноді з розпадом і утворенням порожнин. Ураження легень зазвичай не супроводжуються физикальном симптомами. Клітини Березовського-Штернберга в мокроті виявляються рідко. Легкі уражаються однаково часто всіма гістологічними варіантами лімфогранулематозу. Досить часто при лімфогранулематозі виявляється скупчення рідини в плевральних порожнинах. Як правило, це ознака специфічного ураження плеври, іноді видимого при рентгенологічному дослідженні. При цьому у плевральній рідині виявляються лімфоїдні і ретикулярні клітини, а також клітини Березовського-Штернберга. Ураження плеври зустрічається зазвичай у хворих лімфогранулематозом зі збільшеними лімфатичними вузлами середостіння або з вогнищами в легеневої тканини. Пухлина в лімфатичних вузлах середостіння може рости інфільтративно і проростати в перикард, міокард, стравохід, трахею. Кісткова система - настільки ж часта, як і легенева тканина, локалізація захворювання (рентгенологічно приблизно у 20% хворих) при всіх гістологічних варіантах. Найчастіше вражаються хребці, потім грудина, кістки тазу, ребра, рідше - трубчасті кістки. Залучення до процесу кісток проявляється болями, рентгенологічна діагностика зазвичай запізнюється. У поодиноких випадках ураження кістки (грудини) може стати першим видимою ознакою лімфогранулематозу. Правильний діагноз встановлюють після гістологічного дослідження видаленої пухлини. Специфічне ураження кісткового мозку може обумовити лейкотромбоцітопенію та анемію або залишається безсимптомним. Ураження печінки через великі компенсаторних можливостей цього органу виявляються пізно. Печінка звичайно збільшується, підвищується активність лужної фосфатази, знижується альбумін сироватки. Патогномонічних клінічних симптомів, специфічного ураження печінки немає. Діагноз встановлюється за даними біопсії.

Шлунково-кишковий тракт, як правило, страждає вдруге у зв'язку із здавленням або проростанням пухлини з уражених лімфатичних вузлів. Однак в окремих випадках зустрічається лімфогранулематозное ураження шлунка і тонкої кишки. Процес зазвичай зачіпає підслизовий шар, виразки не утворюється. Іноді зустрічаються ураження центральної нервової системи, головним чином спинного мозку. Вони локалізуються в мозкових оболонках і дають серйозні неврологічні розлади аж до повного поперечного миелита. Дуже часто бувають при лімфогранулематозі різноманітні зміни шкіри: расчеси, алергічні прояви, ангідроз, рідше бувають специфічні поразки. Лімфогранулематозние гранульоми зустрічаються в нирках, молочній залозі, яєчниках, тимусі, щитовидній залозі, м'яких тканинах грудної клітини, сідниць.

Лихоманка при лімфогранулематозі різноманітна. Патогномонічною для цієї хвороби типу лихоманки немає, хоча при підгострому перебігу і термінальних стадіях захворювання часто спостерігається хвилеподібний підвищення температури з поступово коротшають інтервалами між хвилями. Досить часто зустрічаються щоденні короткочасні підйоми температури. Вони починаються з ознобу, закінчуються проливним потом, але зазвичай легко переносяться хворим. Лихоманка при лімфогранулематозі на перших порах купірується індометацином або бутадионом. Велика чи менша пітливість відзначається майже усіма хворими. Проливні нічні поти, змушують міняти білизну часто супроводжують періоди лихоманки і вказують на важке захворювання. Шкірний свербіж буває приблизно у 25-35% хворих. Його вираженість дуже різна: від помірного свербіння в областях збільшених лімфатичних вузлів до генералізованого дерматиту з расчесами по всьому тілу. Такий свербіж дуже болісний для хворого, позбавляє його сну, апетиту, призводить до психічних розладів. Нарешті, схуднення супроводжує важкі загострення і термінальні етапи захворювання. Специфічних для лімфогранулематозу змін периферичної крові не існує. У більшості хворих відзначається помірний нейтрофільний лейкоцитоз. На пізніх етапах, як правило, спостерігається лімфоцитопенія. Також може дивуватися очне дно, що проявляється специфічної інфільтрацією клітинами Reed-Steinberg. Також спостерігаються герпетичні ураження.


3. Основні дослідження дозволяють встановити діагноз


Діагностика лімфогранулематозу в даний час морфологічна. Навіть при досить переконливою клінічній картині лише гістологічне дослідження виявляє лімфогранулему дозволяє остаточно підтвердити діагноз. Морфологічний діагноз може вважатися достовірним лише за наявності в гістологічному варіанті клітин Березовського-Штернберга. Гістологічний аналіз не тільки підтверджує й установлює захворювання, а й визначає його морфологічний варіант. Важка діагностика лімфогістіоцитарні варіанти, так як мало клітин Березовського-Штернберга, то за цей варіант можна прийняти, з одного боку, реактивну гіперплазію лімфатичного вузла, а з іншого боку - початок лімфосаркоми. Зустрічаються труднощі і при діагностиці ретикулярного варіанту лімфоїдного виснаження, картина якого іноді важко відрізнити від саркоми. Морфологічний діагноз лімфогранулематозу вважається безсумнівним, якщо він підтверджений трьома морфологами. Іноді отримання матеріалу для гістологічного дослідження утруднено локалізацією вогнищ ураження в лімфатичних вузлах середостіння або заочеревинного простору. Для діагностики захворювання, що викликало збільшення тільки лімфатичних вузлів середостіння, застосовують діагностичну торакотомія. Локалізація лімфогранулематозу тільки в заочеревинних вузлах буває надзвичайно рідко, але і в подібних випадках потрібно гістологічне підтвердження діагнозу, тобто, показана діагностична лапаротомія.

Поширеність процесу по периферичних лімфатичних вузлів визначається пальпацією. Залучення до процесу лімфатичних вузлів середостіння, коренів легень, легеневої тканини, плеври, кісток, виявляється за допомогою рентгенологічних досліджень, у тому числі комп'ютерної томографії.

Для дослідження парааортальних лімфатичних вузлів застосовують лімфографією. Метод сканування заочеревинних лімфатичних вузлів недостатньо точний (відсоток хибнопозитивних і псевдонегативних відповідей досягає 30-35%). Кращим методом є пряма контрастна лімфографія (помилка методу 17-30%).

З 1971 року діагностична лапаротомія з спленектомія для з'ясування поширеності процесу у хворих на лімфогранулематоз рекомендована Міжнародним комітетом з визначення стадій в якості обов'язкового методу обстеження у хворих з 1, 2 і 3 стадіями захворювання. Діагностична цінність операції до теперішнього часу не викликає сумнівів - у результаті операції встановлена ​​до спленектомії стадія лімфогранулематозу переглядається у 15-50% хворих. Операція дає повну інформацію про стан селезінки, мезентеріальних лімфатичних вузлів, лімфатичних вузлів воріт селезінки і печінки, у деяких випадках дозволяє виявити ураження печінки (огляд, крайова біопсія, пункційна біопсія), уточнити стан заочеревинних лімфатичних вузлів.

Верифікація стадії захворювання додатковими методами дослідження, які включають:

  • збір докладного анамнезу і лікарський огляд;

  • рентгенографія грудної клітки;

  • черезшкірна біопсія кісткового мозку;

  • сканування печінки, селезінки і радіонуклідне сканування за допомогою Ga 67 (галій);

  • контрастна ангіографія;

більшості хворих на стадіях 1, 2, 3А рекомендовані лапаротомія (із взяттям тканини лімфатичних вузлів для гістологічного дослідження), спленектомія, біопсія печінки. У хворих зі стадіями 3В і 4 ці процедури виконувати не обов'язково.


4. Променеві методи діагностики

Умовні позначення:

РРІ - рутинне рентгенологічне дослідження;

КТ - комп'ютерна томографія;

МРТ - магнітно-резонансна терапія;

ЕТГС - луна-Томо-грама середостіння;

СТГ - сцинтиграфія з цитратом галія 67;

НСГ - нефросцинтиграфии;

ОСГ - остеосцинтиграфії;

СГГМ - сцинтиграфія головного мозку;

ПХТ - поліхіміотерапія;


І. Комплексна променева діагностика ураження органів грудної
порожнини при хворобі Ходжкіна

При первинній діагностиці захворювання найбільш ефективною в порівнянні з РРІ у виявленні ураження органів грудної порожнини у хворих БХ виявилася КТ, яка дозволяла чітко візуалізувати лімфатичні вузли (ЛВ) переднього і заднього середостіння (погано виявляються за допомогою РРІ), з достовірністю визначати перехід патологічного процесу на легеневу тканину, плевру, грудну стінку. Разом з тим, КТ виявилася недостатньо інформативною при діагностиці поразки ЛУ, розташованих по ходу великих судин. У хворих з малою масою тіла з-за відсутності жирових прошарків між анатомічними структурами виявлення поразки ЛУ середостіння також викликало значні труднощі. У цих випадках істотну допомогу подавала ЕТГС (дозволяла крім того визначати ознаки поразки в незбільшених ЛУ).

Високої діагностичною цінністю володіла КТ у виявленні променевого пульмоніти. При цьому на комп'ютерних томограмах значно чіткіше, ніж на рентгенограмах відображалися межі зон ураження та динаміка розвитку пульмоніти.

При оцінці ефективності терапії та виявленні рецидиву захворювання (особливо в зонах раніше зазнали опромінення) найбільш інформативною була РГД. Відображаючи проліферативну активність пухлинної тканини, вона чутливо реагувала на регрес пухлини зниженням накопичення галію і навпаки при появі вогнищ гіперфіксації препарату з достовірністю констатувала рецидив.

Інформативність МРТ в розпізнаванні ураження органів грудної порожнини у хворих БХ виявилася меншою, ніж КТ (мали місце помилково негативні результати поразки внутрішньогрудних ЛУ).

Аналіз отриманих даних показав, що променева діагностика ураження органів грудної порожнини у хворих БХ, повинна здійснюватися індивідуально, з використанням найбільш інформативних для кожної клінічної ситуації променевих методик.


ІІ. Променева діагностика ураження нирок при хворобі Ходжкіна

При одночасному застосуванні променевих методик ознаки специфічного ураження нирок виявлено у 5 з 134 хворих БХ, з них при первинній діагностиці у 2, прогресуванні захворювання - у 3. Вузлове поразка встановлено у 4, дифузне - в 1 хворого. У всіх випадках отримана морфологічна верифікація результатів променевого обстеження: при операційній біопсії у 1, пункційної (під ультразвуковим наведенням)-у 2, на аутопсії - у 2 хворих.

Променева семіотика вузлового поразки характеризувалася виявленням при УЗД переважно гіпоехогенних утворень, КТ - осередків зниженої щільності, НСГ - "холодних" вогнищ, МРТ - зон з гіперінтенсивного сигналами Найбільш інформативним серед променевих методик виявилося УЗД (його діагностична ефективність значно підвищувалася при використанні прицільної пункції).

Дифузне ураження не мало характерних ознак: при РГ визначалося порушення секреторно-екскреторної функції канальців, НСГ - порушення клубочкової фільтрації і зниження накопичення РФП, при КТ - дифузне зменшення щільності паренхіми, у той час як УЗД не виявило змін. Порушення уродинаміки в результаті компресії ураженими заочеревинному лімфатичними вузлами (ЛУ) сечовивідних шляхів виявлено у 4 з 134 хворих. Більш інформативними у встановленні рівня компресії збільшеними ЛУ були УЗД і КТ, а у виявленні функціональних порушень - РГ і НСГ.

Проведений аналіз отриманих результатів свідчить про високу діагностичної ефективності УЗД та КТ у виявленні вузлового ураження нирок у хворих БХ, що дозволяє рекомендувати використовувати ці методики як першочергові у всіх клінічних ситуаціях. Разом з тим, відсутність патогномонічних ознак дифузного ураження нирок при БХ вимагає пошуку нових діагностичних підходів, одним з яких видається більш широке застосування прицільних пункцій нирок під УЗ наведенням при підозрі на їх специфічне ураження. Застосування радіонуклідних методів виправдано в діагностиці функціональних порушень нирок, причиною яких можуть бути як поразка самих нирок, так і компресія сечовивідних шляхів збільшеними заочеревинному ЛУ.


ІІІ. Променева діагностика ураження печінки, селезінки та підшлункової залози при хворобі Ходжкіна

При комплексному променевому обстеженні ураження печінки встановлено у 43, селезінки - у 61, підшлункової залози - у 3 з 324 хворих БХ. Частота ураження печінки у первинних хворих склала - 7,8%, селезінки - 35,2%, підшлункової залози - 0,4%.

Найбільш інформативним методом діагностики уражень печінки та селезінки за БХ виявилося УЗД. Сонографически вузлове поразка характеризувалося наявністю гіпоехогенних утворень в паренхімі органів розмірами від 0,5 см і більше. Дифузне ураження виявлялося чергуванням численних дрібних ділянок з підвищеною та зниженою ехогенності. Цей вид поразки був найбільш важким для розпізнавання. Чутливість УЗД у виявленні ураження селезінки склала 86,3%, печінки - 86,9%, специфічність відповідно - 98,5% і 98,1%, точність - 92,0% і 93,1%. Ефективність методу в діагностиці ураження печінки значно зростала при використанні прицільної пункційної біопсії під УЗД-моніторингом. Разом з тим, при підозрі на ураження селезінки не рекомендується застосовувати цей вид пункційного втручання, беручи до уваги особливості анатомічної будови органа і небезпека внутрішньої кровотечі. У цих випадках віддається перевага пункції під візуальним контролем під час виконання діагностичної лапароскопії.

Діагностична інформативність КТ у виявленні ураження печінки та селезінки була близькою до інформативності УЗД. Вузлове ураження органів виявлялося наявністю в паренхімі округлих утворень розмірами від 0,5 см і більше, щільність яких у всіх випадках була нижче щільності навколишнього тканини. При дифузному ураженні печінки та селезінки КТ, також як і УЗД, не виявила характерних ознак, які могли б свідчити про наявність специфічних змін. У той же час і УЗД, і КТ виявилися високо інформативними методами в діагностиці ураження лімфатичних вузлів у воротах цих органів.

ГСГ мала значно меншою діагностичної інформативністю у виявленні ураження печінки та селезінки: чутливість методу в діагностиці ураження печінки склала 84,2%, селезінки - 81,% 5, специфічність Соответствено - 71,1% і 85,3%, точність - 78,3 % і 83,8%. Разом з тим, ГСГ дає чітке уявлення про функціональний стан паренхіми печінки та селезінки, що робить незамінною при оцінці ефективності терапії і констатації ремісії, а також у виявленні ускладнень, викликаних проведеним лікуванням (токсичних гепатитів, постлучевого змін).

ГЛГ виконувалося 21 хворому. Дослідження проводилися за програмою клінічних випробувань ліпосомних рентгеноконтрастного препарату - "ліпотраста15". У всіх спостереженнях на рентгенограмах отримано чітке контрастування селезінки і печінки, що дозволяло оцінити форму, положення цих органів, виявити вогнищеві і дифузні зміни до них. Найбільшу інформацію вдалося отримати про стан селезінки і в меншій мірі - печінки.

Ураження підшлункової залози було виявлено за допомогою УЗД і КТ. У всіх 3 випадках мало місце вузлове поразку, ознаками якого були при УЗД гіпоехогенних освіти, при КТ - ділянки зниженої щільності (40-43 од. Н.). У всіх хворих ураження підшлункової залози було наслідком переходу процесу з сусідніх органів.

Аналіз проведених досліджень свідчить про те, що найбільш інформативними методиками в діагностиці ураження печінки, селезінки та підшлункової залози у хворих БХ виявилися УЗД і КТ. Радіонуклідні методи, що дають уявлення про функціональний стан досліджуваних органів доцільно використовувати при оцінці ефективності терапії та повноти ремісії, а також у виявленні змін, що виникають під впливом терапії. Комплексне застосування променевих методик дозволило правильно розпізнати поразка зазначених органів у 94,4% хворих.

IV. Променева діагностика ураження скелета
при хворобі Ходжкіна

За допомогою комплексного застосування методів променевої діагностики вдалося виявити кісткові ураження у 44 з 289 хворих (частота ураження склала 15,2%). У більшості випадків (88,3%) залучення до процесу кісток було результатом прогресування захворювання.

При РРІ провідними рентгенологічними симптомами ураження скелета були осередки деструкції частіше склеротичного та змішаного характеру, рідше - литического. У 39,5% вогнища були поодинокими, з переважною локалізацією в хребті, ребрах, грудині. Чутливість РРІ в діагностиці кісткових уражень склала 71,6%, специфічність -76,5%, точність - 72,6%.

За допомогою ОСГ ураження кісток, як правило, виявлялося за 3-7 місяців до появи перших рентгенологічних ознак, значно раніше визначалися і ознаки регресу ураження. Разом з тим, ОСГ володіла невисокою специфічністю: чутливість - 80%, специфічність -77,8%, точність - 79,1%.

Найбільшу діагностичну цінність у виявленні ураження скелета мала РГД: чутливість - 85,7%, специфічність - 94,1%, точність - 90,9%. Відображаючи проліферативну активність пухлинної тканини, вона дуже рано реагувала як на виникнення, так і на зникнення поразки. Це суттєво допомагало в діагностиці рецидиву захворювання і в оцінці ефективності терапії.

КТ дозволяла уточнити розміри вогнищ, поширеність ураження не тільки в самій кістки, а й у навколишніх м'яких тканинах, Планування променевої терапії також здійснювалося на підставі даних КТ.

При МРТ симптоматика ураження скелета характеризувалася зміною інтенсивності та рівномірності сигналів в зонах ураження: з-, гіпо-або помірно гіперінтенсивного зображення визначалося на знімках зважених за Т1 і гіперінтенсивного на знімках, зважених за Т2. При цьому в багатьох випадках одночасно визначалося поразка примикають до скелету м'яких тканин, що характеризувалося гіперінтенсивного зображенням на знімках по Т2. На тлі терапії відзначалися ознаки регресу змін, проявлялися зменшенням інтенсивності сигналів від уражених хребців (по Т2), неоднорідність структури при цьому відображалася більш чітко.
Аналіз отриманих результатів свідчить про високу діагностичної інформативності у виявленні ураження скелета при БХ РГД, КТ та МРТ. У наших спостереженнях комплексне застосування методів променевої діагностики дозволило правильно розпізнати залучення в патологічний процес кісток у 93% хворих.


V. Променева діагностика ураження центральної нервової системи
при хворобі Ходжкіна


За допомогою клініко-променевого обстеження ознаки ураження ЦНС встановлені у 9 з 17 хворих: головного мозку - у 5, спинного - у 4. Частота ураження ЦНС склала 2,8%. У всіх випадках залучення в патологічний процес ЦНС було результатом пухлинної дисемінації при прогресуванні захворювання. Морфологічна верифікація поразки отримана у 6 з 9 хворих, у решти 3 хворих при динамічному спостереженні після опромінення відзначено регрес ознак ураження.
У діагностиці ураження головного мозку найбільш інформативними виявилися КТ та МРТ і практично неінформативними РР і СГГМ (застосування їх визнано недоцільним). Разом з тим, у 2 хворих з верифікованим поразкою оболонок при ОСГ встановлена ​​гіперфіксації.

РФП у кістках склепіння черепа (найімовірніше стала результатом реактивних змін у відповідь на ураження мозкових оболонок).

При виявленні ураження спинного мозку найбільшою інформативністю володіла МРТ, яка дозволяла діагностувати залучення в патологічний процес не тільки самої речовини мозку, але і його оболонок, а також хребців. КТ у цих ситуаціях виявилася менш інформативною. ОСГ і РГД допомагали в розпізнаванні поразки хребта, з якого, як правило, пухлинний процес переходив на спинний мозок.
При спостереженнях чутливість комплексу променевих досліджень в розпізнаванні ураження ЦНС у хворих БХ склала 89,6%. При підозрі на залучення в патологічний процес головного мозку ми вважаємо доцільним використання КТ та МРТ, при ураженні спинного мозку - МРТ.


VI. Променева діагностика залишкових медіастинальних утворень у хворих лімфогранулематозом

Встановлення повноти ремісії після закінчення терапії є нелегким завданням. Ці труднощі пов'язані з наявністю залишкових медіастинальних утворень, під якими ми розуміємо освіти, що перевищують 2 см в діаметрі за даними КТ і зберігають свої розміри протягом 2 місяців. Клінічні ознаки захворювання відсутні. Залишкові медіастинальні освіти можуть бути представлені як пухлиною, так і фіброзом.

Нами обстежено 99 хворих (чоловіків - 41, жінок - 58) у віці від 14 до 56 років (медіана 25). Всього проведено 370 досліджень: КТ з внутрішньовенним контрастним посиленням проведена 23 хворим, виконано 33 дослідження. УЗД середостіння проведено 84 хворим, виконано 24 дослідження. Радіоізотопне дослідження 67Ga-цитратом проведена 59 хворим, випонено 83 дослідження.
Критерії відбору:

  1. Початкове масивне ураження середостіння до початку захворювання;

  2. Залишкові медіастинальні освіти після закінчення ПХТ та променевої терапії.


Розроблена і впроваджена в практику модифікована методика комп'ютерної томографії з внутрішньовенним контрастним підсиленням. Спочатку проводилося стандартне компьютернотомографическое дослідження. Вибирався ділянку, на якій була пухлина або залишкове медіастинальної освіту. Надалі внутрішньовенно крапельно вводився контрастний препарат протягом 3-5 хвилин зі швидкістю 0,5-1 мл / сек і безпосередньо після закінчення інфузії проводилося сканування на обраних рівнях. Через 30 хвилин після закінчення введення контрастної речовини проводилося повторне сканування. Після закінчення досліджень проводилося вимірювання густини аорти і лімфатичних вузлів на кожному етапі томографії. Описана методика застосовувалася у хворих до початку ПХТ, відразу після закінчення, після закінчення променевої терапії і при рецидиві захворювання. У дослідження не включалися пацієнти з алергічною реакцією на йод і йодовмісні препарати. Під час проведення дослідження не було виявлено жодного побічного ефекту.

Якщо у складних випадках відбувалося швидке накопичення контрастної речовини і через 30 хвилин показники щільності оказиваліь рівні або перевищували показники в аорті, то слід було говорити про велику ймовірність рецидиву захворювання, або виконання пухлини. Якщо накопичення препарату на всіх трьох етапах не відбувається, то є картина фіброзу.

Чутливість методу дорівнює 92%, точність 97%.

Крім комп'ютерної томографії з внутрішньовенним контрастним посиленням ми використовували УЗД середостіння і радіоізотопне дослідження з 67Ga-цитратом.
При УЗД середостіння пухлина представлена ​​конгломератом лімфатеческіх вузлів, що мають неоднорідну структуру, гіпоехогенних по відношенню до навколишнього його клітковині, без чітких меж. Під час лікування розміри їх зменшуються, конгломерат може розділятися на окремі лімфатичні вузли, ехогенність їх підвищується. Підвищення ехогенності говорить про заміну пухлинної тканини фіброзною. Іншою ознакою фіброзу є зменшення УЗ вікна.

Радіоізотопне дослідження з 67Ga-цитратом дає можливість виявлення пухлини при наявному фіброзі легеневої тканини і клітковини середостіння. Накопичення препарату відбувається саме в пухлинної тканини, хоча завжди слід мати на увазі і можливість накопичення у сфері запального процесу (наприклад, туберкульозу).

Залишкові медіастинальні освіти не завжди вказують на зберігається пухлина. Проведення ПХТ без гістологічного підтвердження рецидиву не обгрунтовано. Такі хворі потребують більш частого спостереження (4-5 разів на рік) без проведення ПХТ. Продовження або відновлення лікування можливо лише після біопсії залишкових медіастинальних утворень і гістологічного підтвердження пухлини.
Таким чином, комп'ютерна томографія органів грудної клітини з внутрішньовенним контрастним посиленням є методом диференціальної діагностики між фіброзом і пухлиною при залишкових медіастинальних утвореннях 92% хворих. УЗД середостіння є простим і доступним методом для динамічного контролю під час лікування. Радіоізотопне дослідження з 67 Ga-цитратом використовують як додатковий метод диференціальної діагностики між фіброзом і пухлиною у хворих з постлучевого змінами в клітковині середостіння.


  1. Способи лікування


Ефективним методом лікування вважається опромінення лімфатичних вузлів у сумарній дозі 40 - 45 Гр за допомогою мегавольтної джерел, при несприятливих гістологічних варіантах (змішано-клітинний, лімфоїдне виснаження) дозу опромінення на вогнища ураження збільшують на 10 Гр. Радикальна променева терапія дозволяє повністю вилікувати 90% хворих з локальними формами захворювання. У зв'язку з частотою пізніх променевих ускладнень (пневмоніт, міокардит, фіброз підшкірної жирової клітковини) прагнуть до зменшення загальної дози опромінення за рахунок комбінації з хіміотерапією.

Тривала циклова поліхіміотерапія стала новим етапом у лікуванні лімфогранулематозу. Однією з кращих комбінацій хіміопрепаратів є схема МОПП лікування за цією схемою дає від 55 до 88% повних ремісій у хворих з III - IV стадіями хвороби, причому у 66% цих хворих досягається ремісія протягом 5 - 10 років. Лікування за схемами МВПП і АБВД не поступається МОПП-терапії за кількістю повних ремісій, але вони коротші.

  1. МОПП - Мустаг, онковір (вінкристин), прокарбазин, преднізолон. Застосовують принаймні, протягом 6 циклів плюс 2 додаткових циклу після досягнення повної ремісії.

  2. АБВД - адріаміцін (доксрубіцін), блеомицин, вінбластин, дакарбазіном. Ця схема високоефективна у хворих з рецидивами. При комбінованій хіміотерапії частіше використовують схему АБВД.

  3. МВПП (аналогічна схемі МОПП, онковін замінений вінбластин в дозі 6 мг / м 2).


6. Променеві методи лікування


Променеву терапію у вигляді статичної рентгенотерапії почали застосовувати при лімфогранулематозі з 1902 року. Принципи виліковує променевої терапії вперше обгрунтував Гілберт в 1928 році. Радикальна променева терапія, тобто променева терапія на початку захворювання у дозах 35-45 Гр на вогнище на достатні площі (широкі поля, що включають всі групи лімфатичних вузлів та шляхи відтоку), з досить високою енергією пучка (мегавольтної терапія), здатна повністю вилікувати 90 % хворих з локальними формами захворювання. Виняток становлять хворі з 1-2 стадією, у яких лімфатичні вузли середостіння більше 1 / 3 поперечника грудної клітини. Ці хворі повинні отримувати додатково хіміотерапію.

В даний час відомі 2 модифікації радикального опромінення при лімфогранулематозі: багатопільної, з послідовним опроміненням відносно великими полями уражених лімфатичних вузлів і зон субклінічного розповсюдження, і крупнопольное, або мантіевідное, коли патологічні та субклінічні зони опромінюються практично одномоментно.

При крупнопольном опромінюванні з використанням гамма променів створюється значна нерівномірність у розподілі поглинених доз у різних точках поля, дози значно менше в латеральних зонах поля. Крупнопольная методика опромінення вимагає чіткої дозиметрії, складних технічних пристроїв. Однак у порівнянні з багатопільної методом застосування мантіевідних полів дозволяє скоротити тривалість курсу лікування та уникнути виникнення "гарячих" зон на кордонах полів.

У нашій країні найбільшого поширення набула методика послідовного багатопільної опромінення. Сумарна доза в осередках ураження доводиться до 40-45 Гр за 4-6 тижнів, а в зонах профілактичного опромінення становить 35-40 Гр за 3-4 тижні. При несприятливих гістологічних варіантах - Змішанноклітинний і лимфоидном виснаженні - доза опромінення на вогнища ураження збільшується на 10 Гр. Локальна променева терапія застосовується і в якості паліативного методу в 4 стадії захворювання.


І. РОЛЬ ПРОМЕНЕВОЇ ТЕРАПІЇ В ЛІКУВАННІ ХВОРИХ Лімфогранулематоз З УРАЖЕННЯМ ПЕЧІНКИ

Залучення печінки в патологічний процес у хворих на лімфогранулематоз (ЛГМ) реєструється при первинній діагностиці захворювання в 5-10%, а при рецидивах в 70-86% випадків. Специфічне ураження печінки як при первинній діагностиці ЛГМ, так і при прогресуванні нерідко є чинником, що визначає малу ефективність терапії і поганий прогноз.

Серед знаходилися під спостереженням 247 хворих специфічне ураження печінки констатовано у 38. У період діагностики захворювання воно виявлено у 16 ​​і підтверджено даними біопсії під час діагностичної лапаротомії або лапороскопії. У 22 пацієнтів ураження печінки виявлено в процесі динамічного спостереження як результат рецидиву або прогресування захворювання і підтверджено результатами рентгенорадіологічного обстеження і цитологічного дослідження матеріалу, отриманого при чрезкожной біопсії або аутопсії. Таким чином, ураження печінки виявлено у 6,2% хворих при первинному обстеженні і у 15,8% - при динамічному спостереженні.

Всім 38 хворим із специфічним ураженням печінки, що спостерігався з 1983 року, здійснено тотальне опромінення її в якості одного з етапів комплексної терапії.

16 хворим з первинним ураженням печінки до опромінення проведено 6 циклів поліхіміотерапії (ПХТ), ерадикація поразки досягнута тільки в 3-х випадках. Подальше опромінення дозволило досягти повної регресії специфічного ураження печінки у всіх 11 хворих з дифузним ураженням печінки і у 4 з 5 з крупновузловим. З 16 пацієнтів цієї групи в терміни від 1 до 15 років живі 11 хворих.
22 хворим з ураженням печінки під час рецидиву опромінення проводилося в межцікловие проміжки (проводилася хіміотерапія за схемами 2-ої черги). У 16 з 22 хворих після ЛТ досягнута повна ерадикація ураження печінки, у решти за даними комплексу рентгенорадіологічних досліджень зберігалися ті чи інші ознаки ураження. При порівнянні тривалості життя хворих даної групи не виявили відмінностей у залежності від того була чи не була досягнута ерадикація поразки в печінці. Прогноз у даної групи хворих визначався ефективністю ПХТ та залученням в патологічний процес інших екстранодальна органів.

Таким чином, проведене дослідження дозволило зробити висновок про те, що опромінення печінки показано хворим із залученням її в патологічний процес при маніфестації ЛГМ. При залученні печінки в патологічний процес під час рецидиву опромінення її показано лише у випадках, коли остання є переважним осередком ураження і коли ПХТ ефективно контролює пухлинний зростання в інших зонах.


ІІ. РОЛЬ ТОТАЛЬНОЇ ОПРОМІНЕННЯ ЛЕГЕНЬ У КОМПЛЕКСНОМУ ЛІКУВАННІ ХВОРИХ Хвороба Ходжкіна


В останні роки інтенсивні режими поліхіміотерапії (ПХТ) майже повністю витіснили променеве лікування при веденні хворих лімфогранулематозом з дисемінований стадіями. При множинному ураженні легень, як правило, використовуються різні схеми ПХТ, особливо коли дані ураження виявляються при рецидивах захворювання. Однак, навіть високодозная ПХТ, що передбачає аутотрансплантацію кісткового мозку, не завжди призводить до досягнення повної ремісії. Її застосування лімітується високої загальної та локальної токсичністю, а також високою вартістю лікування.

Вивчено ефективність тотального опромінення легенів у комплексній терапії лімфогранулематозу у хворих в період маніфестації захворювання і при рецидивах.

Під спостереженням знаходилося 14 хворих з множинним специфічним ураженням обох легень. У 10 пацієнтів ураження легень було виявлено в період рецидиву захворювання і в 4 в період первинної маніфестації лімфогранулематозу. Серед хворих було 9 чоловіків і 5 жінок, їх вік коливався від 13 до 46 років.

Після виявлення специфічного ураження легень всім пацієнтам проводилася ПХТ за схемою ВЕАСОРР. Оцінка первинної ефективності терапії здійснювалася після трьох курсів. Повна регресія вогнищ ураження в легенях була досягнута у 3 пацієнтів з первинною маніфестацією лімфогранулематоз та у 4 пацієнтів з ураженням легень, виявлене під час рецидиву. Цим пацієнтам була продовжена ПХТ в аналогічних режимах або з використанням схем Морр / АВVD. У цій групі ремісія тривала 3, 6, 7, 11, 13, 14 місяців.

Рецидиви супроводжувалися, в тому числі появою специфічних вогнищ в легенях у всіх хворих даної групи.

Другу групу склали 8 пацієнтів, яким поряд з ПХТ за аналогічними першої групи схемами проводилося тотальне опромінення легенів. У 5 пацієнтів показанням до променевої терапії стало збереження специфічних вогнищ в легенях після 3 курсів ПХТ, трьом опромінення проведено, незважаючи на ефективність ПХТ, враховуючи множинність і великі розміри вогнищ ураження в легенях. Тотальне опромінення легенів здійснювалося в режимі мультіфракціонірованія дози, сумарні осередкові дози коливалися від 12 до 17. Гр. У всіх випадках була досягнута повна ерадикація поразки в легенях, яка підтверджена результатами рентгенографічного дослідження, комп'ютерною томографією і сцинтиграфией з цитратом галію-67. Не було відзначено жодного випадку важких променевих реакцій. У подальшому хворим була продовжена ПХТ за вищезгаданими схемами. При подальшому спостереженні в терміни від 8 до 39 місяців у 6 з 8 пацієнтів зберігається повна ремісія. В одного пацієнта рецидив протікав з поверненням ураження легень, у другого при констатації рецидиву-дисемінації вогнищ специфічного ураження в легенях знайдено не було.

Таким чином, тотальне опромінення легенів у режимі мультіфракціонірованія дози є ефективним і досить безпечним методом лікування множинного ураження легень у хворих на лімфогранулематоз.


ІІІ. Променевої терапії в лікуванні хворих лімфогранулематозом з локалізованим екстранодальна (Iе - IIЕ СТ.) І ГЕНЕРАЛІЗОВАНИЙ (III - IV СТ.) УРАЖЕННЯМ

На підставі віддалених результатів променевої, поліхіміолучевой, лікарської терапії понад 2000 первинних хворих на лімфогранулематоз (ЛГМ) розроблені диференційовані програми лікування з урахуванням, окрім стадії захворювання і загальних симптомів, ряду прогностичних ознак: поширеність процесу щодо діафрагми, локалізація поразки в черевній порожнині, характер екстранодальна поразки , розміри медіастинальних лімфатичних вузлів та інші.

Представлені результати лікування 291 хворого ЛГМ з локалізованими екстранодальна (Iе - IIЕ ст.) І генералізованим (III-IV ст.) Поразкою. Дослідження проведено в період з 1990 по 1997 рр.. у відділенні променевої терапії гематологічних захворювань. Програми лікування включали 2-4 циклу поліхіміотерапії (ПХТ), променеву терапію з подальшим продовженням ПХТ до 6 циклів. Опроміненню піддавали вогнища ураження в лімфатичних областях в СОД 40 Гр, суміжні зони - в СОД 20-25 Гр, уражені відділи легкого, плеври, кістки та інших екстранодальна вогнищ при локалізованому (стадія "Е") екстранодальна ураженні - в СОД 20-40 Гр , легкі тотально при генералізованому поразку: у СОД 18-20 Гр - одне, 16 Гр обидва легенів. При наддіафрагмальной локалізації процесу опромінення при комбінованому лікуванні піддавали лімфатичні області вище діафрагми і селезінку, при локалізації поразки по обидві сторони діафрагми - всі лімфатичні області, за винятком пахово-клубових, які опромінювали лише при ураженні пахово-клубових лімфатичних вузлів. При великій кількості осередків ураження і поширеності процесу по обидві сторони діафрагми, а також при множинному ураженні кісток проводив 6 циклів ПХТ та променеву терапію. При цьому СОД в зонах з повною після ПХТ регресією пухлини знижували до 20-25 Гр.

Променеву терапію проводили на гамма-терапевтичних установках в традиційному режимі, у разовій дозі 2 Гр, 5 днів на тиждень. Використовувався багатопільну варіант променевої терапії.

ПХТ проводили за схемами Соррі, CVPP. Основними відмінностями представлених програм лікування були: застосування у всіх випадках комбінованого лікування, проведення променевої терапії на більш ранньому (переважно після 2-го циклу ПХТ) етапі; використання тактики чергування променевої і поліхіміотерапії; опромінення всіх екстранодальна вогнищ; диференційований підхід до обсягу і сумарним вогнищевим доз опромінення. Хворі, у яких перші 2 цикли ПХТ розцінені як неефективні, отримували в подальшому індивідуальне лікування та включені до інше дослідження. Резистентність до перших двох циклів ПХТ за схемами COPP, CVPP склала 1-5%.

Iе - IIЕ ст. ЛГМ встановлена ​​у 169 чол. (Група А - 124 чол., Група Б - 45 чол.), IIIA - 33 чол., ІІІБ - 19 чол., IV ст. - 70 чол. (Група А - 32 чол., Б - 38 чол.) З 291 хворого. При локалізованому екстранодальна поразку в більшості випадків відзначалося залучення в процес легеневої тканини, плеври (82%), рідше кісток, щитоподібної залози, м'яких тканин та інших органів. Велика медіастінальна маса (МТІ> 0,35) була у 76 чол. ЛГМ Iе - IIЕ ст .. при генералізованому екстранодальна ураженні (IV ст.) також у більшості хворих мало місце ураження легеневої тканини (60%), кісток (27%), рідше інших органів (13%).

241 (82,8%) чол. із загального числа хворих спостерігається більше 5 років. в результаті комбінованого лікування ремісія досягнута у 282 чол. (96,9%) хворих, у 9 хворих мало місце прогресування процесу під час проведення лікування. Рецидиви виникли у 17 чол. (Істинні - 2, поширення на неуражені і не піддані опроміненню лімфатичні області нижче діафрагми - 5 чол., Екстранодальна - 10 чол.). Загальна кількість невдач лікування склало 26 випадків (Iе - IIЕ ст. - 11 чол. - 6,5%; III - IV ст. - 15 чол. - 12,3%). За весь період спостереження померло 14 хворих: від прогресування ЛГМ - 9 чол., Від інших причин - 5 чол. сердь причин невдач лікування слід зазначити недооцінку вихідної поширеності процесу (4 чол.), невиконання програми лікування (5 чол.). Результати лікування представлені в таблиці.


Стадія захворювання

Число хворих

Виживання (у%) (М ± m)

Загальна Без рецидиву і прогресування
IIEXA 56

98,2 ± 1,8

94,5 ± 3,1
IIEA 68 97,2 ± 2,0 92,7 ± 3,2
IIEXБ 20 95,0 ± 4,9 90,0 ± 6,7
IIEБ 25 92,0 ± 5,4 88,0 ± 6,7
IIIA 33 93,7 ± 4,2 93,7 ± 4,2
ІІІБ 19 94,7 ± 5,1 89,5 ± 7,0
IVA 32 93,7 ± 4,3 86,7 ± 5,7
IVБ * 38 94,7 ± 3,6 84,4 ± 5,9
РАЗОМ 291

* Більшість хворих з наддіафрагмальной локалізацією ураження
Отримані дані свідчать про високу ефективність поліхіміолучевого лікування з використанням ПХТ за схемами COPP, CVPP і застосуванням диференційованих програм променевої терапії хворих ЛГМ з локалізованим екстранодальна і генералізованим ураженням.


Список використаних джерел

  1. Керівництво з гематології, 1 тому. Під редакцією А.І. Воробйова. Москва, Медицина, 1985р.

  2. Класифікація злоякісних пухлин, видання 4 доповнене й виправлене, 1989р.

  3. Хірургія, керівництво для лікарів і студентів, Геотар Медицина, 1997р.

  4. Радіологічний центр Карелії, http://www.radiology.karelia.ru 1999р.

    Додати в блог або на сайт

    Цей текст може містити помилки.

    Медицина | Реферат
    93.5кб. | скачати


    Схожі роботи:
    Онкологія Лімфогранулематоз
    Плазмоцитома Лімфогранулематоз Міелопріліфератівние захворювання
    Лімфогранулематоз Поразка шийних лімфатичних вузлів праворуч
© Усі права захищені
написати до нас
Рейтинг@Mail.ru