Лікування гіповолемічного шоку

[ виправити ] текст може містити помилки, будь ласка перевіряйте перш ніж використовувати.


Нажми чтобы узнать.
скачати

Міністерство освіти Російської Федерації
Пензенський Державний Університет
Медичний Інститут
Кафедра Терапії
Реферат
на тему:
Лікування гіповолемічного шоку
Пенза 2008

План

1. Програма інтенсивного лікування гіповолемічного шоку
2. Критерії інфузійної терапії
3. Відшкодування крововтрати
4. Нові підходи до лікування гіповолемічного шоку
Література

1. Програма інтенсивного лікування гіповолемічного шоку
• швидке відновлення внутрішньосудинного об'єму;
• поліпшення функції серцево-судинної системи;
• відновлення обсягу циркулюючих еритроцитів;
• корекція рідинних дефіцитів;
• корекція порушених систем гомеостазу.
З усіх наявних в даний час коштів для швидкого відновлення внутрішньосудинного об'єму рідини найбільш ефективними є гетерогенні колоїдні розчини: декстран і крохмаль, що надають виражену гемодинамічну протишокову дію. Колоїдні розчини в порівнянні з кристалоїдними значно швидше відновлюють ОЦП і, таким чином, забезпечують достатній приплив крові до серця. Доведено, що СВ підвищується швидше в тих випадках, коли первинно проводиться інфузія колоїдних розчинів, що мають об'емозамещающім і реологическим властивостями. У порівнянні з цілісною кров'ю і еритроцитної масою в первинному відшкодування їх обсягу ці препарати мають безперечну перевагу.
Навіть при зниженому вмісті кисню в артеріальній крові зрослий СВ може забезпечити адекватну DO 2 до тканин. При первинному відшкодування колоїдні розчини комбінують з електролітними інфузійними розчинами, які містять Na + і СГ. Електролітні розчини (розчин Рінгера, 0,9% розчин натрію хлориду) необхідні для корекції інтерстиціального обсягу. Швидкість інфузії плазмозамінних і електролітних розчинів визначається станом хворого. При важкому шоці проводять струминне введення розчинів.
Показання до гемотрансфузії мають бути дуже суворими. Це особливо важливо у світлі останніх даних про імунодепресивних станах. Незважаючи на всі наявні обмеження до гемотрансфузії, показанням до її призначення служить значне зменшення рівня гемоглобіну. Орієнтовно цей рівень може бути дорівнює 80 г / л, але до недавнього часу показанням до гемотрансфузії вважалося зниження рівня гемоглобіну крові нижче 100 г / л. Не заперечуючи в цілому ці положення, зауважимо, що найбільш достовірним обгрунтуванням тактики є рівень транспорту кисню і особливо його споживання тканинами. Вважаємо, що старе правило - чим більше крововтрата, тим більше свідчень до гемотрансфузії - поки ще залишається в силі. При крововтраті, що дорівнює 50% ОЦК, безсумнівно, потрібно обов'язкове відшкодування частини цієї крововтрати препаратами крові - еритроцитної масою або цільної кров'ю. При цьому не слід обмежуватися гетерогенними плазмозамінними розчинами, а використовувати плазму або розчини альбуміну.
2. Критерії інфузійної терапії
• відновлення адекватного СВ:
СІ - 2,5-3,5 л / хв / м 2 або вище;
АДсіст - не нижче 100 мм рт.ст.;
ЧСС - 100 уд / хв або менше;
ДНЛЖ - 12-16 мм рт.ст.;
ОПСС - 1200-2500 дин / с.см ^ м 2.
За умов триваючої серцевої недостатності, не пов'язаної з дефіцитом судинного об'єму, показано призначення симпатоміметичних засобів - добутаміну або допаміну. Найбільш прийнятний метод оцінки показників центральної гемодинаміки - безкровний динамічний контроль (моніторинг, апарат «РЕО-ДІН»);
• динамічний контроль (моніторинг рідинного розподілу у водних секторах: судинному, интерстициальном і клітинному) здійснюється шляхом безкровного методу за принципом Томассета. Робота монітора трансфузіолога заснована на принципі імпедансометрії зондувальними струмами певної частоти. Опір тканин вимірюється в залежності від їх наповнення рідиною. Цей метод дозволяє визначати обсяги загальної, поза-і внутрішньоклітинної, інтерстиціальної та судинної рідини в порівнянні з належною величиною і представити у вигляді таблиці, тренда чи діаграми;
• погодинний діурез повинен складати 40-50 мл / ч. На тлі достатнього рідинного заповнення для стимуляції діурезу можуть бути використані фуросемід (20-40 мг і більше) або допамін в малих дозах (3-5 мкг / кг / хв), поліпшує кровообіг і сприяє ренальної профілактики ниркової недостатності;
• динамічний контроль газів крові і КОС. Ці показники необхідні для розрахунків транспорту кисню на всіх етапах лікування. У нормі індекс DО 2 дорівнює 520-720 мл / хв / м 2. Для вимірювання споживання кисню тканинами необхідно знати вміст кисню не тільки в артеріальній, але й в змішаній венозній крові (CvO 2). Збільшення дефіциту підстав може вказувати на надлишок молочної кислоти, що є показником анаеробного обміну;
• інші показники гомеостазу. Важливо підтримувати колоїдно-осмотичний тиск плазми крові на рівні 20-25 мм рт.ст., осмолярність плазми в діапазоні 280-300 мосм / л, рівень альбумінів та загального білка 37-50 г / л, глюкози 4-5 ммоль / л, ступінь гемодилюції 27-35%; контролювати стан системи згортання і протизсідання крові.
3. Відшкодування крововтрати
Первинне відшкодування крововтрати.
Необхідні розрахунки у дорослого чоловіка ОЦК визначають за формулою: 70 х маса тіла (кг). У жінок: 65 х маса тіла. Таким чином, у чоловіка з масою тіла 70 кг ОЦК буде дорівнює:
70х70 = 4900 мл (5000 мл);
20% ОЦК = (500х20): 100 = 1000 мл;
30% ОЦК = (5000х30): 100 = 1500 мл;
50% ОЦК - (5000х50): 100 = 2500 мл.
У здорових та літніх людей ОЦК приблизно на 5 мл / кг нижчі зазначених величин. ОЦК в осіб атлетичної статури приблизно на 5 мл / кг вище середньої норми. У схемі 16.1 наведені алгоритми відшкодування крововтрати.
Алгоритми первинного відшкодування крововтрати (чоловік середніх років, маса тіла 70 кг , Крововтрата 20,30 і 50% ОЦК)
Крововтрата 20% ОЦК-1000 мл: стабільний стан, систолічний АТ не нижче 100 мм рт.ст., пульс 100 в хвилину, можлива ортостатична гіпотензія
варіант 1:
гетерогенні колоїдні розчини - поліглюкін, макродекс, або ХАЕС-СТЕРИЛ); розчини Рінгера, 0,9% розчин натрію хлориду і ін, що містять Nа + і Сl - 1800 мл; трансфузія крові, плазми та альбуміну не потрібно.
варіант 2:
поліглюкін 400 мл (або макродекс, ХАЕС-стер - 800 мл,
розчини електролітів - 600 мл
Крововтрата 30% ОЦК - 1500 мл: артеріальна гіпотензія в положенні лежачи, систолічний АТ нижче 100 мм рт.ст., пульс більше 100 в хвилину; • гетерогенні колоїдні розчини - 800-1000 мл струминно; • розчин Рінгера, 0,9% розчин натрію хлориду, іоностеріл та ін - 1500-2100 мл; • можливо: плазма, альбумін ; • ерітроцітная маса - 250 мл або цільна кров - 500 мл.
Крововтрата 50% ОЦК - 2500 мл: відсутність пульсу на периферичних артеріях, поліорганна недостатність. • колоїдні розчини - 1200 мл струминно; • електролітні розчини - 2000 мл струминно; • плазма, альбумін - 800 мл; • ерітроцітная маса - до 750 мл або цільна кров - до 1000-1500 мл.
При масивній крововтраті, яка перевищує 50% ОЦК, препаратами вибору є людський альбумін і ерітроцітная маса. Питома вага синтетичних колоїдів при цьому з-за ризику алергічних реакцій повинен бути зменшений. Крововтрата, що перевищує ОЦК, супроводжується значним зниженням вмісту тромбоцитів та факторів згортання. У зв'язку з цим при масивній крововтраті необхідно використовувати свіжу тромбоцитную масу і свіжозамороженої плазми. Корекція ж системи гемостазу повинна проводитися в залежності від змін коагулограми.
Остаточне відшкодування крововтрати вимагає точного контролю її обсягу та секторального розподілу. На цьому етапі важливо визначення як кількісних, так і якісних критеріїв інфузійної терапії. При триваючому дефіциті ОЦП показані інфузії плазми, протеїну та альбуміну (необхідні контроль ОЦП та КОД плазми, концентрації загального білка та альбуміну).
Остаточне відшкодування крововтрати. Під остаточним відшкодуванням крововтрати мається на увазі повна корекція всіх порушень - систем гомеостазу, секторального розподілу рідини, осмолярності, концентрації гемоглобіну та білків плазми. При триваючому дефіциті ОЦП проводять інфузії колоїдних, переважно аутогенних розчинів: плазми, протеїну і альбуміну.
Критерії відшкодування крововтрати: обсяг внутрішньосудинної рідини (плазми) - 42 мл / кг маси тіла, концентрація загального білка - не нижче 60 г / л, рівень альбумінів плазми - не нижче 37 г / л, КОД плазми - не нижче 20 мм рт.ст.
При дефіциті обсягу циркулюючих еритроцитів, що перевищує 30%, проводять інфузії еритроцитної маси. Концентрація гемоглобіну в плазмі не повинна бути нижче 80 г / л (за умови адекватної доставки і споживання кисню тканинами). В іншому випадку підтримують концентрацію гемоглобіну на рівні 100 г / л.
При дефіциті інтерстиціальної рідини потрібно додаткове введення ізотонічних розчинів, що містять натрій і хлор. При відшкодуванні крововтрати слід враховувати втрату рідини, пов'язану з перспірацією і можливої ​​торакоабдомінальної операцією. Якщо крововтрата пов'язана з травмою, значні операцією, загальний дефіцит рідинного обсягу може значно перевищувати наведені розрахунки, а характер водно-електролітних порушень може бути іншим. Надходження води і натрію в клітини сприяє розвитку набряку. З клітин ж в позаклітинний простір переміщуються калій і фосфати - механізм, описаний при важкій травмі і стресі - «трансмінералізація».
При надлишку інтерстиціальної рідини потрібно припинення інфузії кристалоїдних розчинів. При значному перевищенні обсягу інтерстиціального простору показані діуретики. Критерії адекватного відшкодування інтерстиціального сектора (обсяг його становить у середньому 15% маси тіла і легко визначається апаратом «супутник трансфузіолога»): осмолярність позаклітинної рідини 280-300 мосм / л, концентрація натрію 130-150 ммоль / л, діурез 50 мл / год
Дефіцит рідини у внутрішньоклітинному водному просторі (клітинна дегідратація) може виникати при гіперосмолярний стані плазми, наприклад при надлишку іонів Na + Сl -, недостатньому їх відшкодування безелектролітнимі розчинами. Корекція - відновлення осмолярності плазми, інфузії розчинів глюкози з інсуліном.
Надлишок внутрішньоклітинної рідини може спостерігатися при неусунутій гіпонатріємії, зниженою осмолярності плазми, інфузіях безелектролітних сполук. При дисбалансі K +, Mg 2 + Ca 2 + порушеннях КОС також необхідна корекція.
4. Нові підходи до лікування гіповолемічного шоку
Травма у поєднанні з ГШ є провідною причиною смертності людей молодого віку. Одним з факторів відстроченої смерті є розвиток синдрому поліорганної недостатності (СПОН) у постреанимационном періоді. Первинними факторами, які визначають ризик розвитку СПОН внаслідок травми і крововтрати, вважають порушення мікроциркуляції, викликають тканинну гіпоксію і розлади клітинних функцій. Причинами зниження кровотоку в тканинах і органах служать гіповолемія і низьке перфузионное тиск.
В даний час виділяють наступні механізми, які викликають СПОН:
• вивільнення різних медіаторів, особливо цитокінів (інтерлейкіни, інтерферон, туморнекротізірующій фактор та ін), активацію макрофагів;
• порушення мікроциркуляції і пошкодження ендотелію судин;
• зниження бар'єрної функції кишечника, що призводить до проникнення через пошкоджену стінку кишки бактерій або ендотоксинів.
Первинна інфузія при важкому кровотечі звичайно полягає у швидкому вливанні колоїдних і кристалоїдних розчинів. Однак у важких випадках навантаження обсягом введеної рідини не може відновити трофічний потенціал кровотоку і клітинний гомеостаз, особливо в паренхіматозних органах, і запобігти трансформацію шоку в СПОН. При введенні великої кількості рідини є ризик розвитку важкого набряку слизової оболонки кишечника, легень, клітинних структур і порушень мікроциркуляції.
Використання гіпертонічного розчину натрію хлориду при ГШ, як в експерименті, так і в клініці, показало його безсумнівні переваги. Доведено здатність 7,5% сольового розчину підвищувати системний артеріальний тиск, СВ, покращувати мікроциркуляцію і виживання. Новизна пропонованої концепції полягає у дії на мікроциркуляцію та отриманні негайного поліпшення центральної гемодинаміки при обсязі первинної інфузії з розрахунку 4 мл / кг маси тіла у хворих з гіповолемією та шоком. Внутрішньовенна інфузія невеликого обсягу 7,5% розчину натрію хлориду призводить до недовготривалим, але суттєвого підвищення осмолярності плазми (7,5% розчин натрію хлориду має осмолярність 2400 мосм / л).
Одночасно застосовують гетерогенні колоїдні розчини (10% розчин декстрану-60-70, рідше гідрооксіетілкрахмал), які підвищують онкотическое тиск плазми і тим самим надають гемодинамічну дію. Одночасне застосування гіпертонічного розчину натрію хлориду і колоїдів виявляється в одночасному ефекті, пов'язаному з підвищенням осмолярності плазми і онкотичного тиску. Мета застосування колоїдів в цьому поєднанні - утримання відшкодованого внутрішньосудинного об'єму протягом тривалого часу.
Основні ефекти, які спостерігаються при введенні гіпертонічного розчину натрію хлориду при ГШ:
• швидко підвищує артеріальний тиск і СВ;
• збільшує переднавантаження і знижує загальний периферичний опір;
• підвищує ефективну тканинну перфузію;
• знижує ризик відстроченої поліорганної недостатності.
У той же час не слід забувати про небезпеки застосування сольових розчинів. До потенційних небезпек їх використання слід віднести розвиток гіперосмолярного стану, негативний інотропний ефект (внаслідок швидкої інфузії), посилення крововтрати в разі неостановленного кровотечі.
Головною відмінністю даного методу є «малооб'ємних принцип», тобто загальний обсяг рідинного відшкодування крововтрати повинен бути в багато разів менше, ніж при використанні ізотонічних кристалоїдних розчинів.
Методика застосування 7,5% розчину натрію хлориду при ГШ:
• загальний обсяг введеного гіпертонічного розчину хлориду натрію повинен складати 4 мл / кг маси тіла, тобто від 100 до 400 мл;
• розчин вводять дрібними дозами 50 мл з невеликими перервами (10-20 хв);
• введення сольового розчину комбінують з 10% розчином декстрану-60-70;
• введення розчинів припиняють при стабільному АТ, стабільної гемодинаміці і інших ознаках відсутності шоку.
Гемодинамічний моніторинг за технологією «МЕДАСС». Монітори параметрів центральної гемодинаміки (РПЦ-01, РПКА 2-01) з математичними програмами обробки реосігнала «Імпекард-3», «Реодін», «Реодін-орто» призначені для безкровного динамічного дослідження всіх найважливіших показників: ЧСС, ударного та хвилинного об'ємів серця , СІ, індексу ударної і хвилинної роботи лівого шлуночка, ДНЛЖ, ОПСС і ін
РПЦ-01, РПКА 2-01 пройшли технічні та клінічні випробування і рекомендовані Міністерством охорони здоров'я РФ до застосування в клінічній практиці. Область застосування дуже широка - від функціональної діагностики до моніторного контролю в інтенсивній терапії.
Комплекс містить вимірювальний реографічного перетворювач IBM-сумісну персональну ЕОМ та програмне забезпечення. У вихідних документах (дані) є таблиця основних параметрів центральної гемодинаміки, позначений тип кровообігу (синтезоване висновок, заснований на аналізі поєднання основних параметрів гемодинаміки), крива Франка-Старлинга, тимчасові тренди і графіки перерахованих параметрів. Кількість досліджень у пацієнта не обмежена.
Гідродинамічний моніторинг за технологією «МЕДАСС». Аналізатор оцінки балансу водних секторів організму «АВС-01 МЕДАСС» призначений для оцінки і моніторування балансу водних середовищ організму. Область застосування аналізатора - реаніматологія та інтенсивна терапія, анестезіологія, терапія і ін
Принцип роботи аналізатора заснований на використанні залежності балансу поза-і внутрішньоклітинної рідини від співвідношення електричного опору тканин організму на високій і низькій частоті. Електродна система аналізатора підключається до гомілок і зап'ясть. Обробка та представлення отриманих результатів здійснюються персональної ЕОМ, на екрані якої і, за бажанням лікаря, на паперовому носії можуть бути відображено зміст і тренди поза-і внутрішньоклітинної рідини в тканинах, ОЦК в абсолютних значеннях, їх співвідношення з належними величинами і інші параметри водно- сольового балансу.
Таблиця даних експрес-дослідження містить величину безжирової маси, виміряні і належні величини загального обсягу води, обсягу позаклітинної і внутрішньоклітинної води, ОЦК і ОЦП. На підставі отриманих результатів лікар визначає подальшу програму лікування. Динамічне дослідження водних секторів - це контроль адекватності проведеної рідинної терапії.

Література
1. «Невідкладна медична допомога», під ред. Дж. Е. Тінтіналлі, Рл. Кроума, Е. Руїза, Переклад з англійської д-ра мед. наук В.І. Кандрор, д. м. н. М. В. Невєрова, д-ра мед. наук А.В. Сучкова, к. м. н. А. В. Низового, Ю.Л. Амченкова; під ред. Д.м.н. В.Т. Ивашкина, д.м.н. П.Г. Брюсова, Москва «Медицина» 2001
2. Інтенсивна терапія. Реанімація. Перша допомога: Навчальний посібник / За ред. В.Д. Малишева. - М.: Медицина .- 2000 .- 464 с.: Іл .- Учеб. літ. Для слухачів системи післядипломної освіти .- ISBN 5-225-04560-Х
Додати в блог або на сайт

Цей текст може містити помилки.

Медицина | Реферат
36.1кб. | скачати


Схожі роботи:
Принципи лікування травматичного шоку
Діагностика та лікування важкого сепсису і септичного шоку
Гострі порушення сталості внутрішнього середовища і лікування септичного шоку
Синдром токсичного шоку
Профілактика травматичного шоку Основні способи знеболювання
Значення білків теплового шоку при віл-інфекції
Проблеми крововтрати і геморагічного шоку Клінічна картина і діагностика ОКВОПТ
Лікування ран
Лікування інтоксикацій
© Усі права захищені
написати до нас
Рейтинг@Mail.ru