приховати рекламу

Лікування бронхіальної астми

[ виправити ] текст може містити помилки, будь ласка перевіряйте перш ніж використовувати.

скачати

Міністерство освіти Російської Федерації
Пензенський Державний Університет
Медичний Інститут
Кафедра Педіатрії
Зав. кафедрою д.м.н.,
Реферат
на тему:
«Лікування бронхіальної астми»
Виконала: студентка V курсу
Перевірив: к.м.н., доцент
Пенза 2008

План
1. Теорія
2. Лікування гострої астми
3. Лікування астматичного стану
4. Лікування ускладнень
5. Лікування хронічної астми
6. Лікування бронхіоліту
7. Лікування бронхолегеневої дисплазії
Література

1. Теорія
Лікування астми спрямовано на ослаблення спазму гладкої мускулатури бронхів і зменшення набряку слизової оболонки бронхів і секреції слизу. Лікування грунтується на тому, що циклічний аденозинмонофосфат (цАМФ) та циклічний гуанозинмонофосфат (цГМФ) теоретично мають протилежну дію на гладку мускулатуру бронхів і вивільнення медіаторів із тучних клітин. Підвищення цАМФ викликає розслаблення мускулатури бронхів і зменшення синтезу і вивільнення медіаторів із тучних клітин, тоді як підвищення рівня цГМФ у крові призводить до діаметрально протилежного ефекту. Симпатоміметики і метилксантини (два типи найбільш часто використовуваних бронходилататорів) збільшують вміст цАМФ в крові. Симпатоміметики активізують фермент аденілатциклазу, яка каталізує перетворення АТФ в циклічний АМФ, в той час як метилксантини інгібують фосфодіестеразу, сприяє розпаду цАМФ.
Рівень цГМФ, мабуть, контролюється парасимпатичної нервової системою. При стимуляції вагуса або застосування холінергічних препаратів активність ферменту гуанілатциклази зростає, підвищуючи тим самим рівень цГМФ. Атропін та інші антихолінергічні препарати роблять зворотну дію. Побічні ефекти, пов'язані з антихолінергічними препаратами, обмежують їх повсякденне використання. Однак ці препарати зможуть знайти широке застосування в клінічній практиці в майбутньому, якщо вдасться створити відповідні аналоги з меншими побічними ефектами.
Симпатоміметики (адренергетікі), які часто є препаратами першого ешелону при лікуванні астми, проявляють свою активність, зв'язуючись з рецепторами на клітинних мембранах. Відомі два типи адренергічних рецепторів: аїр. Зазвичай дію препаратів, що впливають на а-адренергічні рецептори, асоціюється з функцією збудження, а дія препаратів, що впливають на р-адренергічні рецептори, асоціюється з функцією придушення (наприклад, м'язове розслаблення). Стимуляція а-адренергічних рецепторів такими препаратами, як норадреналін, зменшує кількість активної цАМФ, а стимуляція р-адренергічних рецепторів, навпаки, збільшує його кількість. Отже, препарати, що стимулюють р-адренергічні рецептори, корисні при лікуванні астматиків. р-адренергічних система має дві групи рецепторів: р-рецептори, які контролюють частоту серцевих скорочень, скоротність міокарда і ліполіз; Р 2-рецептори, які контролюють розширення бронхів і артеріол. Звідси випливає, що адренергетікі з переважанням селективної дії, такі як метапротеренол, тербуталін і сальбутамол, викликають розширення бронхів без почастішання серцебиття і збільшення скоротливості міокарда, що спостерігаються при використанні адреналіну і изопротеренола.
2. Лікування гострої астми
У більшості дітей, що надходять у відділення невідкладної допомоги з приводу астми, має місце гострий епізод обструкції дихальних шляхів, яка відносно легко усувається бронходилататорами. Лікуванням вибору при гострій астмі багато років була ін'єкція епінефрину (адреналіну), але останнім часом перевага віддається аерозольним бронходилататорами, особливо препаратів з більш селективної р2-активністю.
Водний розчин адреналіну (1:1000) може вводитися підшкірно в дозі 0,01 мл / кг до досягнення максимальної дози 0,3 мл. Цю дозу можна повторити двічі з 20-хвилинним інтервалом при постійному контролі респіраторного статусу і частоти серцевих скорочень. Як показують наявні дані - три ін'єкції адреналіну. У разі відсутності ефекту подальше введення адреналіну не рекомендується. Якщо стан хворого поліпшується, то для продовження дії адреналіну може бути призначений Sus-Phrine 1:200 - повільно, що всмоктуються суспензія адреналіну, яка діє протягом 6-12 годин. Доза цього препарату становить 0,005 мл / кг (половина дози адреналіну), її повторне введення, можливо не раніше ніж через 6-8 годин, так як у перші хвилини адсорбується лише 25% адреналіну, решта ж кількість повільно вивільняється протягом декількох годин. За деякими даними, застосування одного тільки Sus-Phrine (без попереднього введення адреналіну) покращує клінічний стан і легеневу функцію так само ефективно, як повторні ін'єкції адреналіну.
Тербуталін (1 мг / мл), препарат з більшою р 2 селективністю і, мабуть, з більш сильним тривалою дією, може застосовуватися підшкірно замість адреналіну в дозі 0,01 мл / кг (до 0,3 мл). При відсутності побічних ефектів дозу можна повторити через 30 хв.
Аерозольні р-адренергетікі, такі як ізоетарін, метапротеренол і альбутерол (відсутній поки в США), настільки ж ефективні, як і підшкірний адреналін, але викликають менше побічних реакцій. Ізоетарін 1%, 0,25-0,5 мл (0,01 мл / кг) або метапротеренол 5% у дозі 0,1 мл для дітей до 2 років, 0,2 мл - для дітей 3-7 років і 0, 3 мл - для дітей старше 7 років (0,01-0,02 мл / кг) може призначатися у вигляді аерозолю в 2,5 мл фізіологічного розчину; можливе повторне застосування препарату кожні 20-30 хв в залежності від клінічного стану хворого і частоти серцевих скорочень після кожного сеансу лікування. Деякі лікарі рекомендують використання цих препаратів в одноразової дозі через 20 хв після ін'єкції адреналіну або тербуталін, якщо стан дитини не поліпшується настільки, що його можна було виписати з відділення невідкладної допомоги.
Однак слід пам'ятати, що ефективність аерозольного лікування залежить від правильного виконання хворим необхідних вимог, зокрема від сили вдиху. При застосуванні аерозолів у дуже маленьких дітей препарат повинен вводитися таким способом, щоб він проникав в дихальні шляхи хворого. Крім того, при дуже важкої астмі аерозольний препарат може не досягати всіх відділів бронхіального дерева, як у випадку системного застосування медикаментів, що розповсюджуються з кров'ю.
До початку лікування і після кожного застосування адренергетіков здійснюється ретельний контроль частоти пульсу та дихання: а також аускультативних даних і пікової швидкості потоку на видиху (ПСПВ); отримані показники реєструються в карті хворого. Рішення про повторне призначення таких препаратів або їх скасування має грунтуватися радше на цих показниках, ніж на суворому дотриманні певної схеми.
Хворим з частковою реакцією на симпатоміметичні бронходилататори, тобто тим, у кого відзначається поліпшення дихання і (або) ПСПВ, показано пероральне застосування теофіліну, що призначається в дозі 5 мг / кг у відділенні невідкладної терапії, якщо цей препарат не вводився в останні 4-6 годин. У разі позитивного ефекту дитина може бути виписаний з відділення за умови продовження перорального введення теофіліну в дозі 5 мг / кг кожні 6 годин протягом 5 - 7 днів. У дітей у віці менше 6 місяців або старше 9 років лікування теофіліном починають з дози 4 мг / кг, так як кліренс цього препарату у них уповільнений. Немовлята до 6-місячного віку мають непостійний кліренс теофіліну, тому сироватковий рівень препарату повинен у них контролюватися (щодобово) і відповідно підтримуватися. У кожної дитини, що одержує теофілін, проводиться постійне спостереження з метою виявлення ознак інтоксикації, таких як нудота, блювота, неспокій, дратівливість і судоми. При появі будь-якого з цих ознак слід виміряти рівень теофіліну в крові і припинити лікування.
Хворим, які піддаються лікуванню симпатоміметичними бронходилататорами, призначається внутрішньовенний амінофілін (85% теофілін) з розрахунку 7 мг / кг (м'язової маси тіла) в 25-50 мл фізіологічного розчину, препарат вводиться протягом приблизно 20 хвилин. Якщо відомо, що дитина страждає на астму і вже отримував пероральний теофілін будинку за 4-6 годин до надходження в стаціонар або препарат був введений (п / о) після прибуття хворого, то навантажувальна доза аминофиллина коригується з урахуванням вже отриманої дози (це кількість теофіліну віднімається зі стандартного болюса аминофиллина в 7 мг / кг).
Canavan і співавт. вважають, що навіть якщо дитина отримала теофілін за 6 годин до надходження в госпіталь, навантажувальна доза в 6 мг / кг може бути використана без істотних побічних ефектів. У цьому дослідженні вихідна концентрація теофіліну в крові коливалася від 0 до 24 мкг / мл (у середньому 6,7 мкг / мл), а максимальний рівень препарату становив 8,1-35,2 мкг / мл (в середньому 15,2 мкг / мл). Безпосередньо після введення болюса не відзначалося постійного зв'язку між побічними ефектами і максимальною концентрацією теофіліну навіть у разі перевищення її рівня в 20 мкг / мл. Якщо відома остання концентрація теофіліну в крові, то ударну дозу можна розрахувати, виходячи з того правила, що доза теофіліну в 1 мг / кг підвищує сироватковий рівень препарату приблизно на 2 мкг / мл. Таким чином, ударна доза може бути розрахована за наступною формулою:
Ударна доза (мг) = Бажаний рівень-Обмірюваний рівень х кг.
Деякими лікарями рекомендуються інші дозування: 7 мг / кг аминофиллина для хворих, що не отримували теофілін в останні кілька годин, і 5 мг / кг - для хворих, які нещодавно отримували дозу цього препарату.
Призначення кортикостероїдів для амбулаторного лікування гострих нападів астми показано в наступних дозах: 1) коли відомо, що дитина протягом короткого періоду часу добре реагував на застосування бронходилататорів, але згодом у нього знову з'явилися свистячі хрипи при диханні, і він, мабуть, повинен бути госпіталізований з приводу астматичного стану; 2) коли у дитини протягом 7 тижнів виникає другий напад астми, незважаючи на лікування теофіліном і (або) метапротеренолом, якщо він позитивно реагує (в обох випадках) на симпатоміметичні бронходилататори, 3) якщо дитина постійно отримує кортикостероїди або якщо він у минулому часто мав потребу в короткочасних курсах терапії кортикостероїдами в ударних дозах. Прийом преднізолону в дозі 1-2 мг / кг на день (призначається у двох або трьох дрібних дозах протягом 5 днів) не супроводжується інтоксикацією. У деяких випадках після вірусного захворювання необхідно призначення стероїдів протягом 7-10 днів.
Якщо вони застосовуються більше 10 днів, то їх відміна повинна проводитися в поступово спадної дозуванні протягом 10-14 днів. При загостреннях захворювання у дитини, постійно отримує кортикостероїди, дози преднізолону повинні бути збільшені; після закінчення періоду загострення слід повернутися до підтримують дозам.
3. Лікування астматичного стану
Астматичні стан може визначатися як важкий і персистирующее утруднення дихання і задишка, які не вдається усунути адекватними дозами бронходилататорів. У хворих з астматичним статусом можливе виникнення дихальної недостатності, що робить даний стан дійсно нагальним. Такі хворі підлягають госпіталізації.
У всіх хворих з астматичним станом має місце гіпоксія, а у деяких з них - гіперкапнія. Отже, у них проводиться вимірювання газів артеріальної крові з метою визначення вихідних значень Р О2, Рсо2 і рН. Всі ці показники повинні визначатися досить часто, поки стан хворого не покращиться. Ще до отримання результатів дослідження газів крові кожної дитини з астматичним статусом дають зволожений кисень. Р 02 слід підтримувати на рівні 70-90 мм рт.ст. Використання так званого туману (повітря, насичений мелкораспиленной вологою) не рекомендується, тому що волога не досягає нижніх дихальних шляхів; крім того, у багатьох астматиків "туман" дратує дихальні шляхи.
У дітей з астматичним статусом нерідко розвивається дегідратація. Це обумовлено низкою факторів, у тому числі зменшенням споживання рідини, підвищенням роботи дихання, непомітною втратою води легкими і діуретичним ефектом теофіліну. При проведенні гідратації слід враховувати підвищену секрецію антидіуретичного гормону у таких дітей, що пов'язане з небезпекою гіпергідратації і подальшого розвитку набряку легенів. Отже, введення рідини має суворо контролюватися. Гідратація, що перевищує заміщення втраченої рідини, може виявитися досить шкідливою. У хворих з метаболічним ацидозом (рН крові менше 7,2 і дефіцит підстав більше 5 мЕкв / л) доцільно внутрішньовенне введення бікарбонату натрію, розрахованого таким чином:
Бікарбонат (мЕкв) = 0,3 х Маса тіла (кг) х Дефіцит підстав (мЕкв)
Половину розрахованої дози дають спочатку, а решта бікарбонату - після повторного визначення газів крові. Швидкість інфузії не повинна перевищувати 10 мЕкв / хв. Дихальний ацидоз лікують відповідними медикаментами і з використанням допоміжної вентиляції у тих хворих, чиє стан не поліпшується.
Амінофілін, призначуваний в ударній дозі (7 мг / кг) в 25 - 50 мл фізіологічного розчину, вводиться внутрішньовенно протягом 20 хвилин. Доза коригується з урахуванням останнього прийому теофіліну. Перед призначенням аминофиллина дитині, одержував пероральний теофілін, слід виміряти рівень теофіліну в крові. Ударна доза аминофиллина підтримується постійною інфузією, швидкість якої становить 1,0-1,2 мг / кг на годину для дітей у віці від 1 року до 10 років, 0,8-1,0 мг / кг на годину - для дітей від 11 до 16 років і 0,6-0,8 мг / кг на годину - для дітей старше 16 років. Це зазвичай дозволяє підтримувати сироваткову концентрацію препарату приблизно в 10 мкг / мл. При значно підвищеній температурі, захворюванні печінки або серцевої недостатності підтримуючу інфузію знижують на 50%. Зважаючи на нестійкості швидкості кліренсу теофіліну у немовлят (особливо до 6-місячного віку) при розрахунку дози для дітей у віці до 1 року доцільно використання наступної формули:
Доза (мг / кг на день) = 0,3 х вік у тижнях + 8
Вимірювання сироваткового рівня теофіліну має виключно важливе значення з огляду на варіабельності швидкості кліренсу препарату у різних хворих.
Дослідження концентрації теофіліну в крові важливо ще й тому, що швидкість його кліренсу дуже індивідуальна для хворих. Якщо після визначення вихідного рівня теофіліну у хворого зберігаються значні утруднення дихання, то доза аминофиллина може бути збільшена, поки концентрація теофіліну не досягне 20 мкг / мл. Вміст препарату в крові визначається також у разі підозри на інтоксикацію на підставі таких симптомів, як шлунково-кишкові розлади, підвищена збудливість ЦНС і головні болі. Постійне введення теофіліну забезпечується за допомогою інфузійної помпи. При неможливості безпечного забезпечення постійної інфузії застосовуються болюси аминофиллина з розрахунку 5 мг / кг кожні 6 годин (або його кількість, що забезпечує сироваткову концентрацію в 10-20 мкг / мл), які вводяться протягом 30 хвилин. Ізоетарін або метапротеренол можуть вводитися кожні 4 години (або частіше, якщо необхідно) у дозах, зазначених вище.
У дітей з астматичним станом слід почати внутрішньовенне введення кортикостероїдів. Сприятливі ефекти терапії кортикостероїдами (зменшення запалення, полегшення виходу з гіпоксичного стану, підвищення цАМФ, а можливо, і відновлення реактивності р-адренергічних рецепторів до адренергетікам у хворих, які втратили чутливість до цих препаратів, переважують можливе віддалене виникнення побічних реакцій внаслідок короткочасного використання кортикостероїдів. Може призначатися гідрокортизон або метилпреднізолон. Дозування гідрокортизону: 7 мг / кг на початку лікування; потім 7 мг / кг на день вводиться при безперервній інфузії чи дробовими дозами кожні 6 годин. Метилпреднізолон спочатку призначається в дозі 1 - 2 мг / кг, а потім 2 мг / кг на день у вигляді тривалої інфузії або в дрібних дозах кожні 4-6 ч. При припиненні тривалої інфузії призначається пероральне підтримуюче лікування преднізолоном (1-2 мг / кг на день у два прийоми протягом 5 днів). Хворим з астматичним станом протипоказані седативні препарати. Антибіотики не повинні застосовуватися рутинно. У разі підозри на бактеріальну інфекцію, робляться спроби ідентифікації патогенного мікроорганізму; до отримання результатів посіву слід почати лікування антибіотиками широкого спектру дії.
Іноді у хворих з астматичним статусом виникає дихальна недостатність. Її клінічними ознаками і симптомами є послаблення або відсутність дихальних шумів, різко виражена ретракція та використання додаткових дихальних м'язів, ціаноз при вдиханні 40% кисню, пригнічення свідомості, знижена реакція на біль і недостатній тонус скелетної мускулатури. Остаточним критерієм неспроможності дихання служить рівень газів артеріальної крові, які повинні часто контролюватися у дитини з дихальним дистресом. Дихальна недостатність може визначатися як Р 02 менше 50 мм рт.ст. при вдиханні 100% кисню або як Р С02 більше 50 мм рт.ст. У разі швидкого зростання Р С02 (наприклад, з 35 до 40 мм рт.ст. за 1 годину) у дитини, який отримує оптимальну терапію і дихає з великими труднощами, визначається дихальна недостатність і проводиться відповідне лікування.
Хоча дихальну недостатність у деяких дітей можна лікувати за допомогою внутрішньовенного изопротеренола, це не виключає необхідності назотрахеальной або ендотрахеальної інтубації і допоміжної вентиляції. Внутрішньовенне введення изопротеренола не слід використовувати у дітей старше 14 років через підвищеної частоти аритмії у підлітків. Варто завжди мати напоготові другий венозний доступ, тому що різке припинення крапельного введення изопротеренола може викликати швидке виникнення бронхоспазму.
Тривалу інфузію изопротеренола починають у тому випадку, якщо Р З02 швидко зростає, але не перевищує 55 мм рт.ст., Р 02 артеріальної крові становить більше 60 мм рт.ст. при вдиханні кисню і на ЕКГ відсутні ознаки ішемії міокарда. Початкова доза препарату становить 0,1 мкг / кг за хвилину при постійній інфузії; вона підвищується на 0,1 мкг / кг на хвилину кожні 15 хвилин до отримання задовільною реакції на лікування або до тих пір, поки частота серцевих скорочень не перевищить 200 уд / хв (у дітей старшого віку - 180 уд / хв), поки не виникне аритмія або не з'являться інші ознаки інтоксикації, такі як загрудинний біль або ішемічні зміни на ЕКГ. Через кілька годин крапельне внутрішньовенне введення поступово сповільнюється (протягом 24-30 годин). Виникнення бронхоспазму після припинення інфузії спостерігається часто і усувається шляхом відновлення вливання з колишньою швидкістю. Ізопротеренол може бути дана у вигляді суміші, яка готується шляхом додавання 0,5 або 1 мг препарату до 50 мл 5% декстрози у воді (D 5 W), що забезпечує дозу в 10 або 20 мкг / мл відповідно. Ізопротеренол використовується тільки персоналом, що мають достатній досвід його застосування в умовах відділення інтенсивної терапії. Якщо переклад хворого в блок інтенсивної терапії з яких-небудь причин затримується, то початкове лікування може бути проведене у відділенні невідкладної допомоги, але лише при безперервному кардіомоніторингу і постійної інфузії. Для ведення таких хворих необхідно встановлення внутрішньоартеріального катетера або постійна присутність кого-небудь з досвідченого персоналу для отримання артеріальної крові з метою дослідження її газового складу.
У кожної дитини з наростаючим Р С02, незважаючи на внутрішньовенне введення изопротеренола або з Р С02 більше 55 мм рт.ст. або ж з Р 02 менше 50 мм рт.ст., при вдиханні 100% кисню слід почати допоміжну вентиляцію. Хоча пероральна інтубація трахеї цілком можлива, переважно використання назотрахеальной інтубації і 100% кисню. Цей метод є більш безпечним і зручним для хворого. Зважаючи мінливої ​​еластичності легенів переважно застосування об'ємного респіратора. Слід використовувати початковий дихальний об'єм в 10 мл / кг при меншій швидкості потоку (в порівнянні з доінтубаціонной швидкістю), що забезпечує достатню тривалість видиху. Якщо має місце перенапруження правого шлуночка, низьке пульсовий тиск або знижений діурез, слід встановити катетер Сван-Ганц. Для седатации хворого може бути даний діазепам, а для м'язової релаксації - бромід панкуроніума. Ці препарати допомагають забезпечити синхронізацію дихання при штучній вентиляції.
4. Лікування ускладнень
У 10% дітей, госпіталізованих з приводу астми, виникають ателектази, а у 5% - пневмомедиастинум. Лікування цих ускладнень повинно бути консервативним; зазвичай вони усуваються за допомогою медикаментозної терапії. При усуненні ателектазів доцільні перкусія та постуральний дренаж. Пневмомедіастінальний повітря розсмоктується протягом 7 - 10 днів.
Пневмоторакс у дітей з астмою спостерігається рідко. Невеликий пневмоторакс викликає мінімальні порушення дихання. При великому або напруженому пневмотораксі розвивається виражений респіраторний дистрес. Невеликий пневмоторакс може лікуватися консервативно і часто відповідає на лікування астми. Великий чи напружений пневмоторакс вимагає застосування грудного дренажу.
5. Лікування хронічної астми
Перш за все, слід спробувати визначити фактори навколишнього середовища, здатні спровокувати напад астми. До них відносять наступне: алергени, такі як лупа або шерсть тварин, квітковий пилок, домашній пил, цвіль і харчові продукти; подразники, наприклад дим, різкі парфуми та різні аерозольні продукти; кліматичні чинники. Коли провокуючий фактор встановлено, його усунення може вилікувати дитину від астми.
Частіше ж лікаря не вдається ідентифікувати такий фактор, тому він змушений вдаватися до лікарської терапії для контролю астми. При амбулаторному лікуванні хронічно астми використовується, насамперед, пероральний теофілін. Цей препарат доступний у різних лікарських формах. 1 залежно від обраної форми теофіліну та особливостей його кліренсу у того чи іншого хворого препарат може застосовуватися кожні 6, 8 або 12 годин. Тривало діючі препарати, що даються кожні 8 або 12 годин, зменшують коливання сироваткової концентрації; крім того, вони зручні для хворого. Діти з швидким кліренсом теофіліну отримують препарати пролонгованої дії кожні 8 годин. Деякі з цих препаратів можуть розпорошуватися на їжу, що багато дітей знаходять більш приємним в порівнянні з рідкими формами теофіліну. Початкова доза для більшості дітей становить 20 мг / кг на день (5 мг / кг на дозу); препарат дають кожні 6 годин. Якщо застосовується довгостроково діючий теофілін, його добове дозування залишається колишньою, але кількість препарату на одну дозу розраховується відповідно до частоти його застосування. У залежності від індивідуальних особливостей метаболізму теофіліну для підтримки його сироваткової концентрації в межах 10-20 мкг / мл можуть знадобитися більше (або менше) високі дози препарату.
У випадку недостатньої ефективності теофіліну додатково призначаються У 2-адренергічні препарати (метапротеренол, тербуталін, альбутерол). У педіатричній практиці найчастіше за все використовується метапротеренол. Він випускається в рідкій формі (10 мг / 5 мл) і у вигляді таблеток (по 10 і 20 мг). Його доза становить 10 мг для дітей від 6 до 9 років або що важать менше 27 кг і 20 мг - для дітей старше 9 років або що важать більше 27 кг ; Препарат дають 3-4 рази на день. Точне дозування препарату для дітей до 6 років не встановлена, проте дози в 1,3-2,6 мг / кг на день звичайно добре переносяться. Тербуталін випускається в таблетках по 2,5 і 5 мг. Дітям від 12 до 15 років призначаються таблетки по 2,5 мг 3 рази на день. Доза для підлітків старше 15 років становить 5 мг 3 рази на день з 6-годинними перервами (у денний час). Призначення таблеток тербуталіну дітям до 12 років в даний час не рекомендується. Альбутерол випускається в таблетках по 2 і 4 мг. Початкова доза для дітей 6-12 років становить 2 мг 3 або 4 рази на день, а для дітей старше 12 років 2 або 4 мг 3 або 4 рази на день. Альбутерол не рекомендується дітям до 6-річного віку. Якщо у хворих, які отримують р 2 адренергічні препарати, виникає тахікардія, нервозність, тремор, серцебиття або нудота, то дозу слід знизити.
При лікуванні легкої хронічної астми вельми ефективні аерозолі, такі як метапротеренол і альбутерол. Застосування одного з цих препаратів 3 або 4 рази на день може бути цілком достатнім для контролю симптомів захворювання. Аерозольні адренергетікі особливо рекомендуються дітям з бронхоспазмом, викликуваним фізичним навантаженням. Дві інгаляції аерозолю можуть забезпечити більше розширення бронхів при менших побічних ефектах, ніж пероральні форми тих самих препаратів. З огляду на те, що інгалятори з встановленою дозуванням часто використовуються неправильно, необхідно проінструктувати хворих у цьому відношенні. Крім того, і хворі діти, і їхні батьки повинні знати про шкоду зловживання цими аерозольними препаратами.
Іншим препаратом, застосовуваним при лікуванні хронічної астми, є хромогліката натрію. Він використовується у вигляді вдихуваного порошку, мелкораспиляемого розчину або в інгаляторах з дозованим агентами. Він перешкоджає вивільненню медіаторів із тучних клітин і (при використанні на регулярній основі, є профілактичним засобом; він не надає бронхорасширяющего дії під час астматичного нападу.
Хворі з хронічною астмою рідко потребують кортикостероїду. Однак при наявності у хворого хронічних непояснених симптомів - може бути показане тривале використання пероральних (преднізолон) або аерозольних (беклометазон) кортикостероїдів. Лікування починають з беклометазону, оскільки його застосування пов'язане з меншими побічними ефектами (у порівнянні з пероральними препаратами). Преднізолон резервується для пацієнтів з більш незрозумілими симптомами і призначається переважно в дозах, що приймаються через день. У будь-якому випадку астми, важко піддається лікуванню (особливо в дитини, якому може бути показано тривале застосування стероїдів), слід проконсультуватися з алергологом.
6. Лікування бронхіоліту
Лікування бронхіоліту носить, перш за все, підтримуючий характер і повинно грунтуватися на клінічній оцінці стану дитини. Немовля з помірно вираженим бронхіолітом (рухливий, здатний грати, не відмовляється від годування, з хорошою гідратацією, з частотою дихання менш 50/мін і без міжреберної ретракції) при відсутності значного фонового захворювання, такого як БЛД чи вроджений порок серця, може лікуватися консервативно як амбулаторний хворий за умови ретельного спостереження, а також частого і дробового годування. Інші діти з бронхіолітом (практично всі) перебувають у стані гіпоксії, особливо під час сну.
Отже, найбільш важливим лікуванням при бронхіоліті є вдихання зволоженого кисню (FI 0 2 від 28 до 40%). Кисень слід давати через маску, за допомогою "капюшона" або тенту, оскільки використання носового дренажу може викликати рефлекторну бронхоконстрикцію. При моніторингу у хворих з помірно вираженим або важких респіраторних дистрессом (частота дихання більш 60/мін) доцільно дослідження газів артеріальної крові. Використання лікувального "туману" виявилося неефективним, тому що нижні дихальні шляхи залишаються практично недосяжними для вологи і бронхіальні секрети не зволожуються.
У багатьох дітей з бронхіолітом відзначається дегідратація у зв'язку з недостатнім споживанням рідини при підвищеній роботі дихання і з непомітною втратою вологи через легені. Цим дітям вводяться внутрішньовенні рідини, однак слід пам'ятати, що при занадто активної гідратації можливий розвиток легеневого набряку. Гідратація, кількісно перевищує замісний і підтримує обсяги рідини, не є необхідною.
Рутинне застосування антибіотиків при бронхіоліті не виправдало себе. Якщо дитина безнадійно хворий або його стан різко погіршився, слід подумати про приєднання бактеріальної інфекції до вірусної. У такій ситуації можуть виявитися корисними антибіотики широкого спектру дії, такі як ампіцилін. До призначення антибіотика проводиться дослідження трахеальних секретів з їх фарбуванням по Граму, а також посів мокроти і крові. Як було показано в останнім часом, застосування рибавірину знижує захворюваність і смертність внаслідок РСВ-інфекції.
Застосування кортикостероїдів при бронхіоліті досліджувалося досить широко, однак не було відзначено будь-якого впливу цих препаратів на перебіг захворювання.
Слід уникати застосування седативних препаратів через їх депресивного впливу на дихальний центр. При сильному збудженні дитини, що знаходиться під ретельним лікарським контролем, можливе використання хлоралгідрату (10-20 мг / кг на одну дозу кожні 6-8 годин).
Терапія бронходилататорами у немовлят з бронхіолітом протипоказана. Оскільки у багатьох дітей з бронхіолітом розвивається астма, доцільно застосування аерозольного ізоетаріна (0,25 мл 1% розчину, розведеного в 2 мл фізіологічного розчину) або підшкірне введення адреналіну 1:1000 (0,01 мл / кг). Якщо відзначається позитивна реакція хворого, то це вказує на наявність оборотного бронхоспаз-ма; така дитина має ретельно спостерігатися через можливі епізодів утрудненого (свистячого) дихання. Хоча ефективність теофіліну у дітей з бронхіолітом не доведена, препарати можуть бути корисними в початковій дозі 3 - 5 мг / кг у дітей з позитивною реакцією на адреналін. Дози можуть коригуватися з метою отримання терапевтичної концентрації препарату в 10-20 мк / мл. У немовлят до 6-місячного віку необхідний ретельний контроль концентрації теофіліну в крові.
Амбулаторне ведення дитини з бронхіолітом можливо в тому випадку, якщо у нього відсутні ознаки дегідратації, якщо він споживає достатню кількість рідини, виглядає спокійним і не має ціанозу і явних ознак респіраторного дистресу (частота дихання менше 60/мін). Оскільки гіпоксія часто має місце у дітей з бронхіолітом, в більшості випадків проводиться дослідження газів крові. Діти, що споживають недостатня кількість рідини, у яких спостерігаються епізоди апное (або вони є в анамнезі) і (або) ознаки респіраторного дистресу, повинні бути госпіталізовані. Іноді у дітей з важким бронхіолітом розвивається дихальна недостатність. Такі діти, а також діти з частими епізодами апное нерідко потребують ендотрахеальної або назотрахеальной інтубації для допоміжної вентиляції. Немовлята з минулим анамнезом респіраторного дистрес-синдрому і подальшої БЛД, у яких розвивається бронхіоліт, потребують ретельного спостереження і, як правило, госпіталізуються.
Дитина госпіталізується і в тому випадку, якщо адекватне спостереження і належний догляд за ним в домашніх умовах видаються малоймовірними або якщо занепокоєння батьків про стан дитини виходить за розумні межі. Коли діти з нетяжким бронхіолітом виписуються з відділення, їхні батьки повинні отримати докладні інструкції щодо оцінки стану дегідратації та виявлення можливих симптомів респіраторного дистрес. Всі такі діти повинні бути повторно оглянуті через 12-24 години після їх надходження до відділення невідкладної допомоги.
7. Лікування бронхолегеневої дисплазії
БЛД є хронічним захворюванням легенів, яке сприяє частому надходженню немовлят у відділення невідкладної допомоги, а також повторної госпіталізації з приводу наростаючого респіраторного дистресу і підвищення потреби в кисні. Подібні епізоди звичайно провокуються неважкої вірусною інфекцією. У таких дітей часто спостерігається утруднене дихання, що потребує застосування селективних р 2-агоністів та теофіліну. Оскільки часто це діти аж до 6-місячного віку з низькою масою тіла, особливу увагу слід приділити дозуванні ним призначається теофіліну. Зважаючи на відсутність даних про фармакокінетику теофіліну у немовлят з БЛД необхідний ретельний контроль плазмового рівня теофіліну. Багато дітей з БЛД постійно отримують теофілін у зв'язку з гіперреактивністю дихальних шляхів. Це слід мати на увазі, у випадку наростання дихального дистресу і виникнення необхідності в гострому лікуванні теофіліном.
Нерідко діти з БЛД хронічно отримують терапію діуретиками для зменшення легеневого набряку, обумовленого підвищеною проникністю легеневих капілярів. Дитині з БЛД і без ознак вірусного захворювання, але з утрудненим (свистячим) диханням (особливо у випадку попередньої терапії діуретиками) можна призначити фуросемід у дозі 1 мг / кг для зменшення респіраторних ускладнень, можливо, обумовлених набряком легенів. Фуросемід показаний також дітям з вірусною інфекцією і свистячим диханням, які не піддаються лікуванню бронходилататорами. Проводиться аналіз електролітів, особливо у дітей, які отримували діуретики.
Застосування кортикостероїдів у дітей з БЛД, залежних від респіратора, отримало суперечливу оцінку. За даними ряду досліджень, їх використання сприятливо позначається на легеневої функції і полегшує відвикання дітей від респіратора. Застосування кортикостероїдів у хворих з БЛД у відділеннях невідкладної допомоги резервується для дітей з повторними епізодами утрудненого дихання внаслідок гіперреактивності дихальних шляхів, у яких передбачається наявність астми.
Використання антибіотиків при лікуванні респіраторної інфекції у дітей з БЛД не виправдовує себе, якщо тільки мова не йде про бактеріальної пневмонії. Отже, профілактичне призначення антибіотиків при вірусній інфекції у дітей з БЛД не показано.

Література
1. Невідкладна медична допомога: Пер. з англ. / Під Н52 ред. Дж. Е. Тінтіналлі, Р. Л. Кроума, Е. Руїза. - М.: Медицина, 2001.
2. Внутрішні хвороби Єлісєєв, 1999 рік
Додати в блог або на сайт

Цей текст може містити помилки.

Медицина | Реферат
63.9кб. | скачати


Схожі роботи:
Лікування і профілактика бронхіальної астми
Вплив освітньої програми на ефективність лікування бронхіальної астми в дітей
Купірування нападу бронхіальної астми
Клінічна картина та ускладнення бронхіальної астми
Терапія вторинна профілактика бронхіальної астми
Патогенетичні основи фармакотерапії бронхіальної астми
Вплив нейроендокринних факторів на клініко етологічні особливості бронхіальної астми у дітей
Ендо-екзогенна форма бронхіальної астми гормонозалежна середньої тяжкості перебігу загострення
Практичний підхід до астми
© Усі права захищені
написати до нас
Рейтинг@Mail.ru