приховати рекламу

Кісти і нориці підшлункової залози

[ виправити ] текст може містити помилки, будь ласка перевіряйте перш ніж використовувати.


Нажми чтобы узнать.
скачати

Білоруський державний медичний університет
РЕФЕРАТ
На тему:
«Кісти та нориці підшлункової залози»
МІНСЬК, 2008

У літературі, а також у навчальних програмах з приватної хірургії існує не зовсім коректне тенденція вважати порожнинні освіти, а також свищі, які виходять із підшлункової залози, самостійними формами патології цього органу. Між тим, не менше трьох чвертей порожнинних утворень (псевдокісти) і практично всі свищі підшлункової залози є проявами панкреатиту і являють собою результат спочатку осумкованія, а потім уповільненого гнійного розплавлення великих вогнищ панкреонекрозу і порушень природного відтоку секрету залози в дванадцятипалу кишку через Рубцевих і інфільтративних змін у зоні протоковой системи.
Кісти підшлункової залози
Помилкові кісти підшлункової залози не мають епітеліальної вистилки, властивої істинним кіста, їх фіброзна оболонка покрита зсередини грануляційною тканиною різного ступеня зрілості, а вміст, як правило, являє собою залишки панкреонекрозу (при парапанкреатичні кістах - некротизованої заочеревинної клітковини) в стані різного ступеня деградації та гнійного розплавлення, перемішані з панкреатичним секретом. Таким чином, помилкові кісти підшлункової залози, пов'язані з хронічним панкреатитом і становлять більшу частину порожнинних утворень, що відносяться до підшлунковій залозі, найчастіше є за своєю суттю хронічними млявоплинними абсцесами. Асептичне протягом помилкових кіст спостерігається відносно рідко.
Кісти, які в більшості класифікацій називаються травматичними, є, як правило, також помилковими і являють собою результат переходу гострого панкреатиту травматичного походження в хронічну форму. Так само, як і помилкові кісти іншого походження, вони зазвичай пов'язані з осумкованія і повільним розплавленням вогнищ панкреонекрозу, а в ряді випадків також і з механічним пошкодженням панкреатичної протоки.
Справжні кісти підшлункової залози, що характеризуються внутрішньої епітеліальної вистилки, зустрічаються набагато рідше помилкових. Вони можуть являти собою вроджену аномалію, тобто вада розвитку залози (за аналогією з вродженими кістами або полікістозом нирок або печінки) або ж бути ретенційними, тобто пов'язаними з порушенням відтоку секрету залози і накопиченням останнього у розширення вивідних протоках. Типовою формою цього виду кіст є так званий кістозний фіброз підшлункової залози, що представляє собою прояв рідкісної системної генетично детермінованої хвороби - муковісцидозу. Для цього вкрай тяжкого вродженого захворювання характерне різке збільшення в'язкості секрету всіх слизових залоз організму хворого. У підшлунковій залозі патологічно в'язкий секрет слизових залоз дрібних вивідних проток практично повністю закупорює останні, в результаті чого формуються множинні ретенційні кісти, а ацинарних тканину залози поступово заміщується фіброзною. Цей процес починається у внутрішньоутробному періоді і в подальшому призводить до повного припинення зовнішньосекреторної функції залози. Ретенційних кісти іншого генезу, мабуть, зустрічаються ще рідше. Не можна, втім, виключити, що різні автори трактують кісти підшлункової залози, вистелені епітелієм, в одних випадках як ретенційні, а в інших як вроджені аномалії.
Деякі порожнинні освіти підшлункової залози є за своєю природою епітеліальними пухлинами різного ступеня злоякісності. Їх називають кістомах (цістомамі, цистаденомах) або проліферуючими кістами (див. посібник «Пухлини підшлункової залози»).
Нарешті, у надзвичайно рідкісних випадках порожнинні освіти підшлункової залози можуть мати паразитарне походження (ехінококові кісти).
Таким чином, серед порожнинних утворень підшлункової залози, зазвичай іменованих кістами, власне кісти або істинні кісти складають дуже невелику частину.
Ці утворення, незважаючи на їх гетерогенність, все ж мають ряд спільних рис, що представляють клінічний інтерес. Так, форма їх у більшості випадків наближається до кулястої, і в залежності від діаметра «кісти» можна підрозділити на дрібні (до 3 см ), Середні (3 - 5 см ), Великі (5 - 10 см ) І дуже великі або гігантські (більше 10 см ). Зрозуміло, ця градація не є загальноприйнятою і в літературі є й інші підрозділи.
Залежно від числа порожнинних утворень можна розрізняти поодинокі і множинні «кісти».
По локалізації кісти можуть ставитися до голівки залози, до тіла або хвоста. Крім того, вони бувають власне панкреатичними, парапанкреатичні, або ж комбінованими, тобто виходять із тканини залози і парапанкреатической клітковини. Останнє має відношення, головним чином, до помилкових кіста, що є проявом ХП.
У залежності від наявності ускладнень розрізняють неускладнені та ускладнені «кісти» підшлункової залози. Ускладнення (розрив кісти, формування свищів, кровотеча та ін) майже завжди пов'язані з ХП.
Клінічні прояви порожнинних утворень підшлункової залози також мають ряд спільних рис, що, цілком ймовірно, послужило підставою до їх штучного об'єднання в хірургічній літературі.
Оскільки багато помилкових і справжні кісти можуть досягати значного обсягу, хворі скаржаться на вибухне у верхньому відділі живота, часто асиметрична, і навіть самі паль-1 бенкетують у себе патологічне утворення. Відзначається тяжкість у животі, болі різної інтенсивності (при істинних кістах, болі спостерігаються рідко), а також симптоми, пов'язані зі здавленням та зміщенням сусідніх органів, в першу чергу, шлунка (відчуття швидкого насичення і тяжкості при прийомі їжі, відрижка, печія).
При пальпації живота у верхньому його відділі може визначатися плотноеластіческой, гладке, безболісне або малоболезненное освіта, розташоване в залежності від локалізації кісти в епігастрії або ж в одному з підребер'ї.
При контрастному рентгенологічному дослідженні шлунково-кишкового тракту іноді виявляється зсув сусідніх порожніх органів: шлунку, дванадцятипалої кишки з розширенням її «підкови» (при локалізації кісти в голівці), поперечноободочной кишки.
Високою інформативністю відрізняється ультразвукове дослідження, при якому можна знайти округле ехонегатів-ве освіта, обмежене капсулою. Дрібні і середніх розмірів порожнинні освіти, що протікають безсимптомно, іноді випадково виявляються при УЗД органів черевної порожнини, виробленому з іншого приводу.
Цінним, хоча й більш дорогим методом діагностики панкреатичних кіст є комп'ютерна томографія, яка доповнює УЗД. Обидва цих методу допомагають диференціювати кистоподобную освіти підшлункової залози від кістозного або пухлинного ураження інших поруч розташованих органів, перш за все, нирок і надниркових залоз. Під контролем УЗД або КТ здійснюється і діагностична пункція кіст через передню черевну стінку для дослідження їх вмісту (біохімічний аналіз, у тому числі на ферменти підшлункової залози, цитологічне дослідження осаду, мікробіологічне дослідження).
Клінічні прояви кіст і кистоподобную утворень підшлункової залози різного походження мають свої особливості. Так, для найбільш часто зустрічаються помилкових кіст характерний гострий панкреатит, перенесений в минулому, або анамнез ХП, що тече з періодичними загостреннями. Більшість цих хворих зловживає алкогольними напоями або ж страждає холелітіазом (нерідко - так званий постхолецистектомічний синдром). Невеликих розмірів псевдокісти зазвичай не розглядаються як самостійне патологічний стан, а вважаються компонентом порожнинної форми ХП. Великі і гігантські кісти в більшості випадків визначаються пальпаторно і, як правило, болючі, особливо в періоди загострень, коли патологічне утворення може збільшитися в розмірах. При цьому з'являються ознаки загальної запальної реакції (температура, іноді озноби, нездужання, слабкість, гострофазові зміни білої крові, збільшення ШОЕ).
Справжні кісти, що представляють собою вроджену аномалію підшлункової залози, як правило, безсимптомні до досягнення ними значних розмірів, нерідко бувають множинними і можуть поєднуватися з кістозним ураженням нирок або печінки.
Ретенційних кісти при кістозному фіброзі підшлункової залози (муковісцидозі) зазвичай дрібні, множинні і самі по собі мало турбують хворого. Головним симптомом ураження підшлункової залози в даному випадку є припинення її зовнішньої секреції і відповідні порушення травлення, які починаються з раннього дитячого віку і зазвичай поєднуються з важкою наполегливо рецидивуючої інфекцією в бронхіальному дереві. Діагностичним лабораторним тестом є так звана потова проба, що виявляє підвищений вміст хлоридів у поті дитини.
Ехінококові кісти підшлункової залози зустрічаються майже виключно у жителів південних регіонів і, як вже згадувалося, зазвичай поєднуються з відповідним поразкою інших органів (печінки, легенів). При УЗД або КТ вміст паразитарної кісти може виглядати неоднорідним через наявність у ній дочірніх ехінококових бульбашок.
Лікування кіст підшлункової залози
Переважна більшість кіст і кистоподобную утворень підшлункової залози підлягає оперативному лікуванню. Найбільш складним завданням є лікування помилкових кіст, які є проявом ХП, оскільки в даному випадку заходи, спрямовані тільки на усунення порожнинного освіти, найчастіше не призводять до мети, а хірургічне лікування основного захворювання пов'язане з труднощами, які розглядалися вище.
Першим завданням при оперативному лікуванні помилкових кіст, в яких за рідкісним винятком тече інфекційно-запальний процес, є їх розкриття через передню черевну стінку, евакуація залишків панкреонекрозу і дренування тим чи іншим способом. У спорожнену порожнину вводиться один або кілька дренажів (часто і тампонів), причому можуть використовуватися системи для постійного або періодичного промивання псевдокісти антисептичними розчинами.
У минулому рекомендувалося також пухке заповнення порожнини тампонами з маззю Вишневського. Після розтину гігантських помилкових кіст рекомендувалося також підшивати краї їх фіброзної капсули до рани передньої черевної стінки для відмежування дренируемой порожнини кісти від вільної черевної порожнини. Цей прийом називається цистостоми або марсупіалізаціей кісти (від лат. Marsupium - сумка кенгуру). Надалі у частини хворих, у яких порожнину не має стійкого повідомлення з панкреатичним протокою, вона може поступово облітеріроваться. У частині ж випадків, як уже згадувалося в розділі про лікування ХП, порожнину зберігається і формується панкреатичний свищ, для усунення якого необхідне забезпечення безперешкодного відтоку панкреатичного секрету в шлунково-кишковий тракт (див. нижче).
З метою ліквідації кіст, порожнина яких підтримувалася завдяки повідомленню її з протоковой системою підшлункової залози, протягом тривалого часу застосовувалося так зване внутрішнє дренування кіст шляхом анастомозірованія їх з просвітом шлунка, дванадцятипалої або тонкої кишки (цістогастростомія, цістодуоденостомія, цістоеюностомня з вимиканням по Ру ділянки худої кишки).
Проте останнім часом ці втручання здійснюються все рідше, оскільки патологічне сполучення між протокою підшлункової залози і псевдокісти буває вузьким, може періодично закриватися і не забезпечувати ліквідації протоковой гіпертензії, характерною для ХП. Крім того, при цістогастро-і цістодуоденостоміі можливий закид в кісту шлункового вмісту, що підтримує інфікованість порожнини і перешкоджає її облітерації.
Тому основним сучасним методом лікування псевдокіст є їх зовнішнє дренування з накладенням широкого нанкреатікоеюноанастомоза з виключеною по Ру петлею (операція Пуестоу-I) за наявності протоковой панкреатичної гіпертензії.
При рідко зустрічаються істинних кістах підшлункової залози рекомендується їх оперативне видалення, часто вимагає резекції частини залози, в якій розташовується кіста (кісти).
Останнім часом з'явилися повідомлення про пункційного лікування кіст під контролем УЗД або КТ з повторним їх спорожненням та введенням склерозуючих розчинів. Втім, в даному випадку завжди важко виключити наявність проліферуючих (пухлинних) кіст, безумовно, потребують оперативного видалення разом з частиною залози в межах здорових тканин, а лікування помилкових кіст при ХП таким чином часто неефективно, оскільки: 1) неусунення протокова гіпертензія, яка є причиною утворення хронічних кіст, призводить до їх швидкого рецидиву, 2) нерідко кісти містять секвестри, які можна видалити тільки оперативним шляхом.
Кісти паразитарного (ехінококової) походження оперують за звичайними для цього захворювання правилами (розтин фіброзної капсули, спорожнення і подальше видалення хітинової оболонки). У принципі можлива і «ідеальна» ехінококкектомія, в тому числі з резекцією частини залози. Однак скільки-небудь значний досвід у лікуванні паразитарних панкреатичних кіст відсутня зважаючи на велику рідкості відповідних поразок.
Для заповнення порожнин, що залишаються після видалення великих за розміром кіст різного походження, деякі автори використовують пластику клаптем великого сальника на живильної ніжці.
Свищі підшлункової залози
Існують два основні чинники, що є причиною формування та підтримки панкреатичних свищів: 1) незавершеність відторгнення панкреонекрозу; 2) порушення відтоку панкреатичного секрету природним шляхом в дванадцятипалу кишку. Таким чином, панкреатичний свищ представляє собою патологічний канал, через який відбувається виділення за межі організму (відторгнення) продуктів розпаду некротизованої тканини (переважно гній) та / або панкреатичного соку. Панкреатичні свищі прийнято поділяти на зовнішні і внутрішні. Оскільки спонтанний прорив гною або панкреатичного секрету через шкіру з глибоко розташованої підшлункової залози практично неможливий, зовнішні нориці завжди формуються лише після операцій з приводу гострого або ХП, а також після втручань, пов'язаних з травмою підшлункової залози.
Внутрішні свищі, навпаки, зазвичай виникають спонтанно в результаті природного відторгнення інфікованих вогнищ панкреонекрозу та прилеглої до них гною, яке часто містить панкреатичний секрет, в сусідні порожнисті органи (шлунок, дванадцятипала кишка, поперечна ободова кишка). Іноді в результаті достатнього дренування через внутрішній свищ може спостерігатися ремісія чи навіть клінічне лікування порожнинної форми ХП. В інших випадках через утворилося патологічне повідомлення може відбуватися вже згадуване кровотеча з аррозірованних судин підшлункової залози в шлунково-кишковий тракт. При прориві вогнища з підшлункової залози або панкреатичної клітковини через діафрагму в плевральну порожнину виникає плеврит (частіше лівобічний), в етіології якого може переважати ферментативний або інфекційний чинник. Прорив хронічного гнійного вогнища у вільну черевну порожнину викликає виникнення перитоніту, також переважно інфекційного або ж ферментативного.
Походження панкреатичних свищів, пов'язаних з травмою, буває різним. В одних випадках, коли відбувається забій залози без порушення анатомічної цілості органу, що розвивається гострий, а потім ХП може повести до утворення нориць з тим самим закономірностям, що і панкреатит іншого генезу. Якщо ж при травмі відбувається розрив залози в результаті прямого впливу ранить снаряда або ж важкого закритого ушкодження живота, механізм свища буває іншим. Сучасна хірургічна тактика при таких ушкодженнях полягає, перш за все, у відмові від спроб відновлення анатомічної цілості залози. Найбільш раціональним вважається евакуація зазвичай масивної забрюшинной гематоми, гемостаз і видалення нежиттєздатних розтрощені тканин пошкодженого органу, після чого обидва кінці розірваного або розсіченого панкреатичного протоку тонкими трубками дренуються назовні. Одночасно тим чи іншим способом дренується і парапанкреатичні клітковина. Таке втручання якщо не виключає, то, у всякому разі, обмежує тяжкість травматичного панкреатиту і попереджає закінчення панкреатичного соку в заочеревинного простору і вільну черевну порожнину. Воно виявляється рятівним для хворого в гострому періоді травми, але неминуче веде до формування панкреатичного свища чи свищів, що підлягають оперативному закриття в пізні терміни.
Іноді панкреатичні свищі можуть бути обумовлені операційною травмою, не пов'язаної з панкреатитом. Прикладом цьому можуть слугувати свищі, що формуються при недостатності панкреатікоеюноанастомоза після панкреатодуоденалиюй резекції з приводу раку. Не можна забувати, однак, що і в цьому випадку причиною недостатності анастомозу і подальшого свища частіше за все є травматичний панкреатит в торцевій частини кукси підшлункової залози.
Клінічні прояви зовнішніх панкреатичних нориць - нескладні. Їх гирла зазвичай формуються в лапаротомного рані, загоюються після операцій на підшлунковій залозі, або ж в невеликих додаткових ранах черевної стінки, через які виводилися дренажі. У разі закінчення панкреатичного соку розвивається ферментативний дерматит.
Для уточнення діагнозу, а також для визначення калібру та напрямки свищевого ходу звичайно застосовується фістулографія. Кількість рідини, яка витікає через свищ, має враховуватися і відображатися в історії хвороби. Буває доцільне також лабораторний аналіз виділень (визначення ферментів підшлункової залози, цитологічне дослідження осаду і т. д.).
За характером перебігу зовнішні панкреатичні свищі можна розділити на: 1) схильні до спонтанного загоєнню; 2) стійкі або персистуючі; 3) рецидивуючі. У випадку, якщо в процесі функціонування свища відбувається повне відторгнення підтримує його некротичного субстрату, а відтік панкреатичного соку в дванадцятипалу кишку не порушений або ж поступово відновлюється, виділення з свища стає все більш убогим і відбувається його спонтанна ліквідація протягом декількох тижнів або місяців. Якщо ж причина або причини, що підтримують свищ, продовжують існувати, формується стійкий свищ, не схильний до загоєнню, при невеликій кількості відокремлюваного, зовнішній отвір свита може періодично закриватися і навіть епітелізованого. Однак після накопичення значної кількості відокремлюваного, зазвичай міститься у збільшенні за обсягом помилкової кісті, та / або загострення інфекційного процесу свищ рецидивує. Зазвичай цьому передують болю, інфільтрація в області рубця і підвищення температури. Описаний цикл може повторюватися невизначено довго.
Внутрішні панкреатичні свищі при сприятливому перебігу основного процесу можуть нічим себе не виявляти і залишатися діагностованими аж до появи ускладнень, наприклад, кровотечі в шлунково-кишковий тракт. Їх вдається розпізнати при контрастному рентгенологічному дослідженні шлунку і дванадцятипалої кишки по затеками контрасту в напрямку підшлункової залози або ж при гастродуоденоскопії. Ендоскопічне контрастування головного панкреатичного протоку (РХПГ), як уже говорилося, є не завжди безпечним через можливість загострення ХП.
При підозрі на наявність панкреатікоплевралиюго свища доцільно дослідити плевральний ексудат на амілазу.
Лікування свищів підшлункової залози
Оперативне лікування показане при наявності стійких або рецидивуючих зовнішніх панкреатичних нориць. Воно повинно бути спрямоване, в першу чергу, на усунення причин, що сприяли виникненню свища і підтримуючих його персистенції. Головними з цих причин є утруднення відтоку панкреатичного секрету в дванадцятипалу кишку і незавершеність відторгнення інфікованого панкреонекрозу, причому у багатьох, якщо не в більшості, хворих ці причини діють спільно. Звідси випливає, що лікування панкреатичних свищів, так само як і лікування помилкових панкреатичних кіст, невіддільне від лікування ХП. Операція з приводу нориці повинна складатися аж ніяк не тільки в висічення свищевого ходу, але і в створенні гарного доступу до підшлунковій залозі через шлунково-ободову в'язку, ревізії залози, розтині і спорожнюванні порожнин (несправжніх кіст), що містять гній і залишки неотторгшегося панкреонекрозу, з подальшим дренуванням. Якщо при ревізії встановлюється, що свищ виходить з головного панкреатичного протоку або повідомляється з ним, проток широко розкривається і формується ланкреатікоеюноанастомоз. При наявності гнійних кіст протока дренується назовні, а свищ після цього або закривається самостійно, або виконується другий етап операції. Найчастіше формується поздовжній ланкреатікоеюноанастомоз з виключеною по Ру петлею (операція Пуестоу-1). Ця операція фактично перетворює зовнішній свищ в надійно функціонуючий внутрішній. У випадках, коли джерелом свища є дистальна частина панкреатичного протоку або дистально розташована помилкова кіста підшлункової залози, іноді доводиться вдаватися до ампутації хвоста залози з накладенням дистального панкреатікоеюноанастомоза по Пуестоу-II.
Внутрішні панкреатичні свищі при повідомленні з серозними порожнинами (грудної, черевної) є об'єктом діагностики або хірургічного лікування. У клініці з ними доводиться стикатися, головним чином, при виникненні пов'язаних з ними ускладнень (наприклад, кровотечі з судин підшлункової залози в просвіт шлунково-кишкового тракту). Іноді не діагностований раніше внутрішній свищ виявляється і усувається під час оперативного втручання з приводу хронічного панкреатиту або супутніх йому патологічних станів (панкреатична або парапанкреатичні псевдокиста, панкреатичний свищ). При цьому елементом втручання, як правило, має бути забезпечення внутрішнього або (тимчасово) зовнішнього відтоку із зони патологічних змін в залозі, підтримували внутрішній свищ, або радикальне видалення цієї зони (наприклад, дистальна резекція залози).

ЛІТЕРАТУРА
1. Данилов М. В., Федоров В. Д. Хірургія підшлункової залози. - М.: Медицина, 1995.
2. Анзіміров В. Л., Баженова О. П., Бухарін В. А. та ін Клінічна хірургія: Довідкове керівництво / За ред. Ю. М. Панцірева. - М.: Медицина, 2000. - 640 с: іл.
3. Мілонов О. Б., Соколов В. І. Хронічний панкреатит. - М.: Медицина, 1976. - 188 с.
4. Пугач В. І., Костюченко А. Л. Невідкладна панкреатологія. Довідник для лікарів. - СПб.: Пітер, 2004.
5. Хірургічні хвороби / За ред. Кузіна М.І. - М.: Медицина, 1995.
6. Шалімов О. О., Радзіховський А. П., Нечитайло М. Є. Гострий панкреатит і його ускладнення. - Київ, 1990. - 272 с.
Додати в блог або на сайт

Цей текст може містити помилки.

Медицина | Реферат
45.2кб. | скачати


Схожі роботи:
Кісти підшлункової залози
Кісти і нориці шиї
Недостатність підшлункової залози
Анатомія підшлункової залози
Фізіологія підшлункової залози
Цистаденомах і апудоми підшлункової залози
Зовнішньосекреторна недостатність підшлункової залози
Онкологія рак підшлункової залози
Захворювання підшлункової залози панкреатити

Нажми чтобы узнать.
© Усі права захищені
написати до нас
Рейтинг@Mail.ru