приховати рекламу

Кровотеча Зовнішні та внутрішні кровотечі

[ виправити ] текст може містити помилки, будь ласка перевіряйте перш ніж використовувати.


Нажми чтобы узнать.
скачати

Кровотеча. Доцільно розрізняти кровотечі зовнішні, доступні діагностиці при огляді, і різноманітні внутрішні кровотечі - з шлунково-кишкового тракту, легеневі, в черевну порожнину, в м'які тканини (міжм'язові простору, забрюшинную клітковину і т. п.). При всіх видах крововтрат основну загрозу життю хворого перед-стааляет не втрата маси переносника кисню - гемоглобіну, а гіповолемія - втрата маси циркулюючої крові в цілому, але перш за все її плазми, що призводить до «централізації» кровообігу, запустеванію дрібних судин паренхіматозних органів, глибоке порушення мікроциркуляції, мікротромбірованію артеріол і венул. У свою чергу розвивається через падіння артеріального тиску і стазу в дрібних судинах дисеміноване внут-рісосудістое згортання (ДВЗ) веде до подальшого наростання мікротромбірованія. Особливо часто це зустрічається у віці після 50 років, коли виснаження системи фібринолізу (протистоїть ДВЗ-синдрому) розвивається досить швидко, і мікротромбірованіе набуває рис порочного кола.

Не слід вважати, що стандартні симптоми кровотечі в шлунково-кишковий тракт-блювота кавовою гущею, мелена - завжди виручає лікаря в його діагностичному пошуку. Нерідко і той і інший ознаки або відсутні, або виявляються через багато годин після кровотечі.

Найважливіші симптоми кровотечі, що розвивається гостро: раптово з'явилася сухість у роті, блідість, занепокоєння хворого, запустевание периферичних вен - симптом «пустихсосудов». Зазвичай спостерігається тахікардія при кровотечі в шлунково-кишковий тракт або в черевну порожнину може і відсутні через подразнення блукаючого нерва (вагальних рефлекс).

Саме по собі виявлення симптому «порожніх судин» на тлі сухості в роті і блідості є достатньою підставою для негайного в / в введення 1 л свіжозамороженої плазми струйно або швидкими краплями (близько 100 в 1 хв). Потреба в переливанні еритроцит-ної маси при гострій крововтраті не може бути об'єктивізованих показниками аналізу крові, так як і рівень гемоглобіну і зміст еритроцитів протягом найближчих годин після гострої крововтрати можуть залишатися практично в межах норми при будь-якого ступеня фактичної анемізації. Тому показником, який визначає необхідність у переливанні еритроцитної маси, її кількість, є вираженість блідості кон'юнктів, слизових оболонок, задишка (участь крил носа в акті вдиху), що зберігається після переливання плазми занепокоєння або завантаженість (частіше зустрічається у старих людей). Зазвичай необхідно переливати плазми істотно більше, ніж еритроцитів. Крім випадків масивної крововтрати, трансфузійної терапію треба починати не з еритроцитів, а з свіжозамороженої плазми.

При невеликих крововтратах, що не супроводжуються цир-куляторнимі порушеннями (задишкою, тахікардією, падінням артеріального тиску), трансфузійна терапія або взагалі не потрібна, або можна обмежитися переливанням сольових або колоїдних розчинів, ппазмозаменітелей. Переливання цільної крові у всіх випадках кровотечі протипоказано (крім випадків, коли в лікаря немає компонентів крові - свіжозамороженої плазми і зрітроцітной маси), так як агломерати еритроцитів в цільній крові і значною мірою інактивовані в ній чинники системи фібринолізу призводять до поглиблення ДВС-синдрому при гострої крововтрати, що в свою чергу провокує відновлення зупиненого кровотечі.

Слід мати на увазі, що у літніх людей нерідко кровотечі з гострих виразок шлунка самі по собі визначаються ДВЗ-синдромом, що виникли у зв'язку з якимись іншими захворюваннями (інфаркт міокарда, порушення мозкового кровообігу, колапс при тяжкій інфекції і т. п.) . При повторюваних кровотечах, навіть якщо ще й не відзначаються ознаки циркуляторних порушень, доцільно переливання свіжозамороженої плазми швидкими краплями в кількості 500-1000 мл з гемостатичну метою.

КРОВОТЕЧА ВНУТРІШНЄ-вилив крові у просвіт анатомічної порожнини або порожнього органу при механічному пошкодженні артеріальних або венозних стовбурів, арозії судин, розрив аневризми.

Кровотеча шлунково-кишкова. У 85% випадків джерело кровотечі локалізована в стравоході, шлунку або дванадцятипалої кишці, в 14%-в ободовій кишці і в1% - у тонкій кишці. Кровотечі з верхнього відділу травного тракту можуть бути обумовлені виразковою хворобою шлунка або дванадцятипалої кишки (68%), варикозним розширенням вен стравоходу і кардіапьного відділу шлунка

(12%), ерозійним гастритом, синдромом Маллорі - Вейсса, поліпами, раковими пухлинами та ін (20%). У тонкій і товстій кишці кровотечі можуть бути викликані дивертикулами тонкої і товстої кишки, поліпами, раком, саркомою, ангіомою, міомою, карціноід, неспецифічним виразковим колітом, хворобою Крона, розривом аневризм аорти або мезонтеріальних судин, тромбоз і емболія Мезень-ріальних судин.

Симптоми обумовлені місцевими проявами кровотечі (блювання «кавовою гущею» або баріться стілець) і загальними явищами, зумовленими зниженням об'єму циркулюючої крові. Місцеві прояви кровотечі: при локалізації джерела кровотечі в проксі-ному відділі шлунка виникає блювота спочатку «кавовою гущею», а потім незміненій кров'ю зі згустками. При локалізації джерела в препилорического і антральному відділах блювота тільки «кавовою гущею». При постпілорі-зації джерелі кровотечі характерний баріться стілець; блювоти «кавовою гущею» не буває, якщо немає масивного закидання крові через воротар у шлунок. При кровотечі з тонкої кишки та правої половини ободової в калі міститься темна кров. Кровотеча з лівої половини ободової кишки супроводжується виділенням незміненої крові. Масивна кровотеча часто проявляється непритомним станом, тахікардією, різким зниженням артеріального тиску аж до колапсу. У перші години після кровотечі про тяжкість його можна судити за рівнем гематокриту і дефіциту ОЦК, зниження кількості еритроцитів у периферичній крові та рівня гемоглобіну відбувається. Через 12-24 ч. Найпростіший метод визначення дефіциту ОЦК - метод Альговера, що полягає в оцінці шокового індексу, представляє собою частку від ділення частоти пульсу на величину систолічного тиску (індекс діючий при віці хворих від 20 до 60 років). Шоковий індекс 0,5 вказує на втрату ОЦК 15%, індекс 1,0-30%, індекс 2,0-70%. Інформативно також вивчення в динаміці центрального венозного тиску.

Лікування повинне включати кілька одночасно проведених заходів: 1) заповнення ОЦК, тобто боротьба з гиповолемическим шоком; 2) уточнення джерела кровотечі та його локалізації; 3) остаточна зупинка кровотечі.

Варикозно розширені вени стравоходу та кардії є частою причиною шлунково-кишкової кровотечі. У виникненні кровотечі мають значення різке підвищення тиску в розширених венах і ерозії слизової оболонки, що покриває варикозні вузли. Причиною цих ерозій частіше є рефлкжсезофагіт. При підозрі на кровотечу з варикозних вен слід шукати клінічні ознаки цирозу печінки: ікторічность шкіри і слизових оболонок, асцит, телеангіектазії, печінкові долоні, випадання волосся на грудях, гінекомастія, атрофію яєчок у чоловіків, збільшення печінки, спленомегалія з явищами гіперспле-низма. Ознакою портальної гіпертензії є розширення підшкірних вен черевної стінки у вигляді «голови медузи», виражений геморой.

При неясному джерелі кровотечі поряд з протівошо-ковимі заходами з переливанням кровозамінників проводять уточнення причини за допомогою гастроскопії. У 10% випадків за наявності цирозу печінки джерелом кровотечі може бути дуоденальна виразка.

При кровотечі з варикозних вен доцільно введення зонда Блекмора, при цьому кожні півгодини промивають шлунок антацидами. Внутрішньовенно крапельно вводять (одно-або дворазово) 15-20 ОД питуитрина (у 5% розчині глюкози). Крім того, вводять антибіотики. Призначають холін-хлорид, глутаміновуго кислоту, метіонін, сирепар, есенціале, сульфат магнію, очисні клізми (ці заходи зменшують можливість розвитку печінкової коми). Якщо кровотечу вдалося зупинити, необхідно обстежити хворого з метою виявлення показань до портокавального шунтування. Для профілактики рецидиву кровотечі необхідний систематичний прийом нітратів, що знижують портальну гіпертензію: або пролонгованих нітратів типу ніт-росорбіда по 1 таблетці 3 рази на день, або нітрогліцерин в / в або під язик кілька разів на день під контролем артеріального тиску. Крім нітратів, для зниження тиску в системі ворітної вени може бути використаний індерал (по 40 мг 2-3 рази на день). При рецидиві або триває кровотечі показана екстрена лапаротомія-частіше проводять прошивання субкардіального відділу шлунка апаратами УКЛ-60, УО-60 окремо передньої і задньої стінок.

Прогноз поганий. Хворі зазвичай гинуть від повторних кровотеч або ниркової недостатності.

Кровотеча при виразковій хворобі шлунка і дванадцятипалої кишки. У діагностиці виразкових кровотеч провідна роль належить екстреної гастроду-оденоскопіі: ендоскопічні прояви кровотечі ділять за Форресту: тип 1а - артеріальна кровотеча з виразки, тип 16 - подсачіваніе крові з виразкового дефекту, тип 2 - виразка з тромбірованним посуд на дні.

Тактику лікування визначають за загальним станом хворого та ендоскопічної картині. При ендоскопічній картині типу Форрест 1 а показана екстрена операція. При 16 можливі спроби ендоскопічної зупинки кровотечі (електрокоагуляція, обколювання), однак при безуспішних спробах ендоскопіст повинен вчасно поступитися місцем хірурга для оперативної зупинки кровотечі.

Оперативне лікування: при дуоденальної виразці - ваготіл-мія з прошиванням судини у виразці або на протязі, при шлунковій виразці - резекція шлунка.

Прогноз залежить від інтенсивності кровотечі та своєчасності проведення лікувальних заходів.

Синдром Маллорі - Вейсса, при якому джерелом шлунково-кишкової кровотечі є тріщина, має типову клінічну картину: після вживання алкоголю або прийому великої кількості їжі починається масивна блювота шлунковим вмістом, а потім незміненій кров'ю зі згустками. Кровотеча рідко буває інтенсивним. Діагноз уточнюють при ендоскопічному дослідженні, у процесі якого, як правило, вдається надійно зупинити кровотечу.

Лікування. Крім ендоскопічних методів, застосовують холод, антациди, стимулятори системи згортання крові, амінокапронову кислоту всередину. При неможливості ендоскопічної зупинки кровотечі або повторних рецидивах його показано оперативне втручання - гаст-Ротом, прошивання розривів слизової оболонки кардіо-ального відділу шлунка, іноді додатково перев'язують ліву шлункову артерію.

Прогноз зазвичай сприятливий.

Кровотечі в черевну порожнину. Є два механізми виникнення шоку, які ускладнюють один одного: геморагічний шок і нейрогенний шок. Причини-травми паренхіматозних органів (печінка, селезінка); порушена позаматкова вагітність, розрив аневризми аорти, розрив гемангіоми або іншої пухлини печінки, спонтанний розрив селезінки при малярії, зісковзування лігатур з судин після операцій.

Симптоми характерні для внутрішньої кровотечі (слабкість, запаморочення, холодний піт, тахікардія, артеріальна гіпотензія, колапс). При профузном кровотечі може бути біль у животі. В аналізі крові - падіння гемоглобіну і гематокриту. При перкусії живота визначається притуплення в пологих місцях живота, при пальпації - дифузна хвороблива резистентність розтягнутій черевної стінки зі збільшенням розмірів живота. Перистальтика кишечника зазвичай чути погано. При піхвовому дослідженні - нависання склепіння піхви. Крім зазначених симптомів, важливе значення мають лапароскопія, лапаро-центез і пункція заднього склепіння піхви.

Лікування оперативне - зупинка кровотечі з паралельним заповненням крововтрати та іншими проти-вошоковимі заходами. При важкому стані після розтину черевної порожнини і аспірації крові спочатку зупиняють кровотеча тампонадою, заповнюють дефіцит об'єму циркулюючої крові і тільки потім остаточно зупиняють кровотечу.

Прогноз залежить від причини кровотечі.

Кровотеча легеневе-відхаркування крові (гемоптое). Спостерігається при раку легені, сторонніх тілах бронхів, аневризмі аорти, мітральних пороках серця (стеноз), інфаркті легені, гангрени легені, бронхоектазів, аденомі бронха, туберкульозі, легеневої локалізації ендометріозу синхронно з менструаціями. Причиною служить аррозія так званих аневризм Расмуссена, що утворюються в стінці туберкульозних каверн і бронхоектатичних порожнин. При раку виникає в результаті порушення цілісності новостворених судин пухлини.

Симптоми, течія. Відхаркування крові «повним ротом» (гемоптое) або поява прожилок крові в мокроті (ге-мофтіз) змушує шукати одне з перерахованих вище захворювань. Диференційно-діагностичним ознакою з кровотечею з верхніх відділів травного тракту служать світло-рожеве забарвлення, яка завжди має лужну реакцію (проба з лакмусовим папером), кров піниста несвернувшаяся, виділяється синхронно з кашльовими поштовхами. У всіх випадках показана госпіталізація зважаючи непрогно-зований результату. Обов'язкова рентгенографія органів грудної клітки у двох проекціях, при показаннях комп'ютерна томографія, іноді ангіографія бронхіальних артерій. Обов'язкова бронхоскопія як діагностичний метод і при необхідності паліативно-лікувальний-тампонада бронха.

Прогноз обумовлений причиною легеневої кровотечі.

Кровотеча зовнішнє (з рани) відбувається з пошкоджених судин при відкритих механічних травмах або при порушенні проникності їх стінки. По виду кровотечі ділять на артеріальні, венозні та капілярні. Капілярні кровотечі з паренхіматозних органів називають паренхіматозними. Небезпека кровотечі полягає не стільки у втраті еритроцитів, скільки в зменшенні обсягу циркулюючої крові і гемодинамічних порушеннях.

Фонтанування, пульсуюча струмінь крові в поєднанні з яскраво-червоним кольором, є ознакою артеріальної кровотечі. При кровотечі з великих вен верхньої половини тіла кров також може випливати переривчастої струменем, але синхронно з дихальними рухами, а не з пульсом. При артеріальній кровотечі пережатие судини проксималь-неї місця пошкодження зупиняє кровотеча, при венозному - підсилює його. При капілярній кровотечі кров тече рівномірно зі всієї поверхні рани. Тяжкість зовнішньої кровотечі оцінюють, грунтуючись на характері кровотечі (артеріальний, венозний, капілярна), калібрі судини, що кровоточить, швидкості излития крові. Небезпечні вторинні кровотечі, обумовлені обривом тромбу з пошкодженої судини, наприклад при порушенні іммобілізації під час транспортування потерпілого.

Лікування. Тимчасова зупинка артеріальної кровотечі досягається накладенням кровоспинний джгута, закрутки, турнікета, тиском на судину, що кровоточить в місці його пошкодження або на протязі. При венозній і капілярній кровотечі ефективна, що давить. Накладення джгута використовують при кровотечі на кінцівках: його накладають якнайближче до місця поранення, підклавши під джгут матерію. Слабко накладений джгут тільки підсилює кровотечу, ефективність накладення джгута визначають по зупинці кровотечі, побледнению кінцівки, відсутності пульсу на периферії. Джгут не рекомендується тримати більше 2 год, необхідно зазначити час накладення джгута. Щоб не забути про потерпілого з накладеним джгутом, особливо при масовому їх надходження, не рекомендується закривати палять одягом або пов'язкою. Ні в якому разі не можна охолоджувати потерпілого.

При кровотечах на голові, шиї, проксимальних відділах кінцівки, де накладення джгута технічно складно, можна використовувати пальцеве притиснення артерії вище місця пошкодження до підлягаючої кістки. Однак навіть фізично сильна людина не в змозі притискати посудина більше 15 - 20 хв. Цей прийом важливий для підготовки до накладення джгута. Остаточна зупинка кровотечі досягається перев'язкою обох кінців судини, що кровоточить. Подібний прийом можна рекомендувати на кінцівки дистальніше колінного та ліктьового суглобів: при перев'язці одного з двох основних судин кровопостачання кінцівки забезпечується другий артерією. При кровотечах ж проксимальніше колінного та ліктьового суглоба необхідний судинний шов або пластику судини (при руйнуванні його на значному протязі). Перев'язка судини на цьому рівні призводить до гангрени кінцівки.

Паренхіматозна кровотеча виникає при пошкодженні паренхіматозних органів (печінки, селезінки, нирок). Кровоносні судини цих органів інтимно пов'язані з паренхіми, тому вони не спадаються, кровотеча буває зазвичай рясним, тривалим, зупиняється з великими труднощами. Стане в нагоді застосовувати фібрину плівку, гемоста-тичні шви, електрокоагуляцію та ін

Додати в блог або на сайт

Цей текст може містити помилки.

Медицина | Реферат
33кб. | скачати


Схожі роботи:
Внутрішні і зовнішні змінні управління
Зовнішні та внутрішні борги Україні
Зовнішні та внутрішні функції держави
Помаранчева революція в Україні зовнішні та внутрішні аспекти
Зовнішні та внутрішні чинники формування держави у східних з
Зовнішні та внутрішні інтертекст у вірші БЛ Пастернака Казка
Зовнішні та внутрішні чинники формування держави у східних слов`ян
Групи небезпечних факторів Зовнішні та внутрішні джерела загроз Загроза
Зовнішні та внутрішні чинники товарообігу та шляхи збільшення обсягу продажів роздрібній торговельній

Нажми чтобы узнать.
© Усі права захищені
написати до нас
Рейтинг@Mail.ru