додати матеріал


приховати рекламу

Кровотеча

[ виправити ] текст може містити помилки, будь ласка перевіряйте перш ніж використовувати.

скачати

Кровотеча
Кровотечею називається вилив крові з кровоносного русла в тканини і порожнини організму (черевну, грудну, черепа, в суглоби тощо) або в зовнішнє середовище. Кровотеча виникає при будь-якому ушкодженні.
Крововтрата є однією з головних причин смерті осіб з травматичними ушкодженнями. Незважаючи на те що кровотеча, її наслідки, методи першої допомоги та лікування вивчаються з моменту зародження медицини, ряд питань цієї проблеми до цих пір повністю не вирішено.
Виключно велику увагу проблемі кровотечі приділяють хірурги, так як воно до цих пір нерідко обмежує можливості хірургічного методу і може служити причиною смерті хворого від гострого недокрів'я при великих і важких оперативних втручань. Уміння зменшити втрату крові під час операції і зупинити кровотечу - одне з основних показників кваліфікації хірурга.
Термін «кровотеча» не можна обмежити лише поданням про кровоточить рані. Це поняття набагато ширше.
Причиною кровотечі є порушення цілості судинної стінки, викликане тим чи іншим агентом: травмою, аррозія судин при різних захворюваннях і гнійних процесах, підвищенням артеріального тиску в посудині, різким зниженням атмосферного тиску та ін Проникність стінки посудини для крові може бути пов'язана не тільки з пошкодженням судини, а й зі зміною хімізму крові, дією токсинів, порушенням вітамінного балансу в організмі та ін
Травма є найчастішою причиною порушення цілості судинної стінки. Результатом механічної травми можуть бути рани, забиті місця, переломи, хімічні та термічні пошкодження викликають опіки і руйнування судин, гнійне розплавлення стінки судини - аррозіонное кровотеча. Підвищення артеріального або венозного тиску звичайно у зв'язку з такими захворюваннями, як гіпертонічна хвороба, артеріосклероз і ін, може призвести до розриву стінки судини і кровотечі (інсульт, гемороїдальна кровотеча та ін.) Широке застосування в медицині масивних переливань крові сприяло виникненню важких геморагічних ускладнень, відомих під назвою «синдром масивних трансфузій».
Прикладами захворювань, що призводять до кровотечі в зв'язку зі зміною хімізму крові, можуть служити гемофілія, скарлатина, сепсис, цинга та ін Захворювання можуть супроводжуватися кровотечами внаслідок порушення проникності судинної стінки, викликаного токсинами або авітаміноз.
Наявність крові в тій чи іншій порожнини носить спеціальну назву. Так, скупчення крові в черевній порожнині називається гемоперитонеум, в плевральній порожнині - гемотораксом, в суглобі - гемартрозів, у перикард - гемоперикард і т. д.
Дифузне просочування кров'ю будь-якої тканини (підшкірна клітковина, мозкова тканина та ін) називається крововиливом, скупчення крові, обмежене тканинами, - гематомою.
Обсяг і характер виходу крові з кров'яного русла різні, тому важливе значення має класифікація кровотеч.

КЛАСИФІКАЦІЯ КРОВОТЕЧ

В основі кожної класифікації лежить певний принцип, який характеризує вид кровотечі.
Анатомічна класифікація розрізняє кровотечі: артеріальні, венозні, капілярні та паренхіматозні, які відрізняються один від одного клінічною картиною і особливостями методів зупинки.
Залежно від причини розрізняють:
а) кровотеча механічної природи - пошкодження судини викликано механічної причиною;
б) кровотеча нейротрофічної природи - проникність судини викликана трофічними розладами його стінки (сепсис, скарлатина, цинга ін.)
З урахуванням клінічних проявів виділяють кровотечі: а) зовнішнє, б) внутрішнє; в) приховане.
При зовнішній кровотечі кров витікає в зовнішнє середовище або порожнистий орган, що сполучається з зовнішнім середовищем. Внутрішнім називається кровотеча в ту чи іншу порожнину тіла (плевральна, черевна).
Приховане кровотеча не має яскравих зовнішніх проявів і визначається спеціальними методами дослідження. При цьому судину, що кровоточить доступний звичайному візуальному спостереженню. Прикладом такого кровотечі служить кровотеча при виразці шлунка, яке слід класифікувати як зовнішнє приховане. Для визначення джерела кровотечі при захворюваннях шлунково-кишкового тракту величезне значення має фіброендоскопія.
З урахуванням часу появи виділяють:
а) первинні кровотечі - починаються відразу після ушкодження, травми;
б) ранні вторинні кровотечі - в перші години і добу після поранення (до розвитку інфекції в рані). Такі кровотечі частіше розвиваються у зв'язку з виштовхуванням тромбу з пораненого судини струмом крові при підвищенні внутрішньосудинного тиску або при ліквідації спазму судини;
в) пізні вторинні кровотечі, які можуть початися в будь-який момент після розвитку інфекції в рані. Такі кровотечі обумовлені гнійним розплавленням тромбу в пошкодженій судині, аррозія, розплавленням стінки судини запальним процесом.

КЛІНІЧНА КАРТИНА КРОВОТЕЧ

Клінічна картина кровотеч визначається ступенем крововтрати, особливостями пошкодження тканин, розміром травми, видом пошкодженої судини, його калібром, а також тим, куди відбувається крововтрата: в зовнішнє середовище, в порожнину тіла, просвіт органу або в тканини організму.
При артеріальній зовнішній кровотечі червоного кольору кров витікає пульсуючим струменем. Така кровотеча швидко призводить до гострого недокрів'я. Для гострої анемії характерні наступні симптоми: наростаюча блідість, частий і малий пульс, прогресуюче зниження артеріального тиску, запаморочення, потемніння в очах, нудота, блювання, непритомність. Ці загальні симптоми є показниками гострого розлади гемодинаміки, знекровлення мозку, порушення його функції. Артеріальна кровотеча може швидко привести до смерті у зв'язку з кисневим голодуванням, порушенням функції серцево-судинної системи, мозку.
Зовнішнє венозна кровотеча характеризується повільним витіканням темної крові. При пораненні великих вен з підвищеним внутрівенозним тиском, частіше внаслідок утруднення відтоку, кров може витікати струменем, але цей струмінь зазвичай не пульсує. Рідко спостерігається легка пульсація випливає крові і при венозній кровотечі. Це явище обумовлюється передачею пульсової хвилі з артерії, що проходить поряд з пошкодженою веною. Поранення великих вен шиї небезпечно можливістю розвитку повітряної емболії мозкових судин або судин серця внаслідок того, що в момент вдиху в цих венах виникає негативний тиск.
Капілярний і паренхіматозна кровотеча характеризується тим, що кровоточать вся ранова поверхня, дрібні судини і капіляри. Паренхіматозна кровотеча внаслідок того, що кровоточать судини фіксовані в стромі і не спадаються, зупиняється з працею і часто призводить до гострої анемії.
Клінічна картина внутрішньої кровотечі залежить від пошкодженого органу і порожнини, в якій накопичується кров. Розрізняють загальні і місцеві симптоми внутрішньої кровотечі.
Загальні симптоми однакові для всіх видів кровотечі, в тому числі і для внутрішніх кровотеч у різні порожнини. Вони спостерігаються при значній крововтраті і полягають у появі ознак гострої анемії (блідість, запаморочення, непритомність, частий малий пульс, прогресуюче зниження артеріального тиску).
Місцеві симптоми різні. При кровотечі в порожнину черепа розвиваються симптоми здавлення мозку; кровотеча в плевральну порожнину (гемоторакс) супроводжується здавленням легкого ураженої сторони, що викликає задишку; відзначаються також обмеження дихальних екскурсій грудної клітки, тупість при перкусії, ослаблення голосового тремтіння, ослаблення дихальних шумів на боці скупчення крові . При діагностичної пункції грудної клітини виявляють наявність крові в плевральній порожнині.
Гемоперитонеум виникає при підшкірних розривах паренхіматозних органів (селезінка, печінка та ін), розриві маткової труби при трубній вагітності, пораненнях органів черевної порожнини та ін і проявляється симптомами подразнення очеревини (болі, напруження м'язів живота, нудота, блювання та ін) і притупленням перкуторного звуку в пологих частинах черевної порожнини, визначеним перкусією. При зміні положення тіла локалізація притуплення змінюється. Зазвичай наростають симптоми гострої анемії. Як при гемоторакс, так і при гемоперитонеум, крім місцевих симптомів, як правило, відзначаються явища гострого недокрів'я, ступінь якого залежить від величини крововтрати.

НЕБЕЗПЕКИ І виходячи КРОВОТЕЧ

Кровотечі небезпечні перш за все розвитком гострого недокрів'я і знекровленням мозку (синдром гострої крововтрати). Хворий може померти від порушення функції життєво важливих центрів. Вважається, що швидке зниження максимального артеріального тиску до 80 мм рт. ст. або зниження вмісту гемоглобіну на 1 / 3 від вихідних величин при гострій втраті крові надзвичайно небезпечно для життя, так як компенсаторні процеси не встигають розвинутися і попередити анемію мозку. При повільній (протягом декількох тижнів) крововтраті організм пристосовується до хронічного недокрів'я і може функціонувати тривалий час, навіть якщо рівень гемоглобіну дуже низький.
При внутрішній кровотечі що вилилася в замкнуту порожнину кров може здавити життєво важливий орган (мозок, серце, легке та ін), порушити його функцію і створити пряму загрозу для життя хворого. Здавлення судин, що живлять тканини, іноді призводить до омертвіння кінцівки. У разі збереженого кровопостачання при повідомленні гематоми з просвітом великого артеріального стовбура виникає пульсуюча гематома, навколо якої з часом утворюється сполучнотканинна капсула, тобто розвивається помилкова травматична аневризма. При пораненні великих вен, особливо на шиї або в рубцево змінених тканинах, в яких судини при пошкодженні не спадаються, завжди існує небезпека проникнення повітря у вену і далі в праве передсердя, шлуночок і в легені, тобто небезпека розвитку повітряної емболії. Через незарощення овальний отвір або через артеріовенозні анастомози в легенях повітря потрапляє в порожнині лівого серця і звідти по аорті може проникнути в мозкові або коронарні судини, що створює загрозу для життя хворого.
Кров, що знаходиться в кровоносній посудині, має бактерицидні властивості, в той час як кров, що вилилася в тканини і порожнини, стає гарним живильним середовищем для мікробів. У зв'язку з цим при внутрішніх або внутрішньотканинним скупченнях крові, при крововиливах завжди існує небезпека інфекції - нагноєння. Наприклад, розвиток гноєродной інфекції при гемоторакс викликає гнійний плеврит, нагноєння при гемартрозі - гнійний артрит.
Недостатньо ретельна зупинка кровотечі під час хірургічних операцій сприяє утворенню гематоми в операційній рані, а потім розвитку нагноєння.
Якщо при кровотечі не надати медичної допомоги, то воно може закінчитися мимовільної зупинкою кровотечі або розвитком знекровлення і смертю від анемії мозку і порушення серцево-судинної діяльності.
Зупинка кровотечі відбувається в результаті спазму кровоносної судини і утворення тромбу в його просвіті, чому сприяє має місце при кровотечі зниження артеріального тиску. Якщо після мимовільної зупинки кровотечі в порожнини (плевральної, черевної та ін) не розвинеться гнійна інфекція, то кров піддасться руйнуванню і всмоктуванню, а між вісцеральним і парієтальним листками серозної порожнини можуть утворитися спайки.
При внутрішньотканинного гематомі на кінцівках зупинка кровотечі можлива в результаті закриття пошкодженої судини тромбом. У таких випадках кровообіг зазвичай відновлюється через колатеральні судини, а гематома поступово розсмоктується. У результаті реактивного запалення навколо скупчення крові нерідко утворюється сполучнотканинна капсула, тобто з'являється кров'яна кіста. Нерідко такі кісти оточені рубцями і спайками, а в капсулі відкладаються солі кальцію.
Велике значення для результатів кровотечі мають величина і швидкість крововтрати, загальний стан організму, вік хворого і стан серцево-судинної системи.
На всяке кровотеча організм відповідає реакцією, спрямованої на адаптацію до зменшення обсягу циркулюючої крові. Механізм адаптації складний і включає наступне: 1) спазм судин, 2) почастішання серцевої діяльності і дихання; 3) збільшення обсягу циркулюючої крові за рахунок залучення в кров'яне русло крові з депо і тканинної рідини (аутогемоділюція).
Отже, результат кровотечі залежить не тільки від абсолютної величини крововтрати. Велике значення мають також здатність організму до розвитку компенсаторних реакцій і наявність часу, необхідного для їх розвитку.
Масивне артеріальна кровотеча призводить до гострої анемії настільки швидко, що компенсаторні реакції не встигають розвинутися. У подібних випадках навіть при нерізко вираженому загальному знекровленні виникає порушення кровопостачання життєво важливих органів, що стає причиною смерті хворого.
Ефективність механізмів адаптації до крововтрати багато в чому визначається функціональним станом серцево-судинної системи. У хворих похилого віку, серцево-судинна система яких вже не володіє достатніми функціональними резервами, спостерігаються найгірші результати при крововтраті, ніж у більш молодих людей. Те ж відноситься і до загального стану організму у момент крововтрати. У людей виснажених, ослаблених, стомлених кровотеча має гірший прогноз, ніж у людей міцних, сильних. Явища декомпенсації серцевої діяльності, склероз, органічні вади та функціональні порушення ускладнюють розвиток компенсаторних реакцій, необхідних для адаптації організму до гострої анемії, і є несприятливими моментами, які погіршують результати при втраті крові. Погано переносять крововтрату діти раннього віку, так як у них ще не встигли сформуватися всі механізми компенсації.
Велику роль відіграють біохімічні властивості крові, зокрема стан її згортання. При нормальній згортання крові, навіть при великих пораненнях, кровотеча може зупинитися самостійно в результаті згортання крові і тромбування ушкоджених судин. У хворих з порушенням згортання крові, наприклад у страждають на гемофілію, навіть невелике поранення може призвести до гострої анемії і смерті.

ЗУПИНКА КРОВОТЕЧІ

Як вже зазначалося, розрізняють мимоволі і штучну зупинку кровотечі, а також тимчасову і остаточну.

Тимчасова зупинка кровотечі

До способів тимчасової зупинки кровотечі відносять накладення пов'язки, що давить, підняте положення кінцівки, максимальне згинання кінцівки в суглобі і здавлювання при цьому проходять в даній області судин, пальцеве притиснення, накладення джгута, а також накладення затискача на судину, що кровоточить в рані. Застосування будь-якого способу має передбачати негайну доставку хворого до лікувального закладу, в якому йому може бути забезпечена остаточна зупинка кровотечі. Тимчасова зупинка кровотечі нерідко може призвести до остаточної його зупинки у зв'язку з утворенням тромбу в пораненого посудині.
Кожен з існуючих способів тимчасової зупинки кровотечі має позитивні і негативні сторони і використовується при певних показаннях як самостійний або в комбінації (наприклад, що давить і підняте положення кінцівки). Накладення пов'язки, що давить на область рани, що кровоточить сприяє підвищенню внутрішньотканинного тиску і зменшення просвіту пошкоджених судин, що призводить до утворення тромбів у них. Показанням до накладення пов'язки, що давить служить будь-яке поранення, головним чином кінцівки, без ясних ознак пошкодження великої судини, коли слід віддати перевагу накладення джгута. Недоліком давить є те, що вона не забезпечує зупинку кровотечі при пораненні великих судин і, здавлюючи тканини, призводить до порушення кровообігу в периферичних відділах кінцівок.
Піднесений положення кінцівки дозволяє зупинити кровотечу головним чином при ушкодженні вен. Цей метод частіше застосовують у комбінації з накладенням пов'язки, що давить.
Максимальне згинання колінного суглоба при пораненні підколінної артерії, ліктьового суглоба при пошкодженні плечової артерії в ліктьовому згині, кульшового суглоба при пошкодженні стегнової артерії в паховій області іноді призводить до тимчасової зупинки кровотечі, що дозволяє доставити потерпілого в хірургічне відділення.
Пальцеве притиснення великих судин до кістки сприяє зупинці кровотечі при пораненні деяких артерій (сонна, підключична, плечова, стегнова та ін.) Сонну артерію можна здавити, притиснувши її пальцем до поперечного відростка VI шийного хребця, що відповідає точці на середині довжини грудиноключичнососцевидной м'язи з її внутрішньої сторони. Підключичну артерію здавлюють, притискуючи її до I ребру в точці, що розташовується над ключицею, негайно назовні від місця прикріплення грудиноключичнососцевидной м'язи до рукоятки грудини. Пахвову артерію можна здавити, притиснувши її до голівки плечової кістки в пахвовій западині. Плечову артерію притискають до внутрішньої поверхні плечової кістки у внутрішнього краю двоголового м'яза плеча. Стегнову артерію найлегше здавити, притиснувши її до горизонтальної гілки лобкової кістки в точці, розташованій зараз нижче пахової (пупартовой) зв'язки, на середині відстані між передньою верхньої клубової остю і лобковим симфізом.
Пальцеве притиснення для тимчасової зупинки кровотечі застосовують рідко. Ним користуються в порядку надання екстреної допомоги або при виробництві ампутацій, коли накладення джгута чому-небудь небажано (артеріосклероз, газова гангрена та ін.) При пальцевому притисненні судини нерідко здавлюються розташовані поруч великі нервові стовбури, що викликає сильні болі. Тривала зупинка кровотечі цим способом неможлива внаслідок втоми руки, навіть при роботі двома руками, накладеними одна на іншу, коли можливий їхній попеременний відпочинок. При найменшій можливості пальцеве притиснення замінюють накладенням джгута.
Накладенням джгута досягаються здавлення м'яких тканин кінцівки разом з кровоносними судинами і притиснення їх до кістки. Запропоновано безліч різних модифікацій джгута (закрутка, палять з Пелота, еластичний джгут і ін.) Найбільшого поширення набув джгут Есмарха, що представляє собою товсту гумову трубку довжиною до 1,5 м, на одному кінці якої укріплена металева ланцюжок, а на іншому - гачок. Застосовується для зупинки кровотечі тільки з судин кінцівок.
Техніка накладення джгута при артеріальній кровотечі наступна. Навколо підстави піднятою кінцівки накладають сильно розтягнутий палять, яким оточують кінцівку 2-3 рази, після чого зав'язують його або закріплюють гачком до ланцюжку. З метою попередження обмеження шкіри під джгут підкладають рушник. Джгут застосовують у разі поранення артерії і накладають його вище місця пошкодження так, щоб він повністю перетискав артерію. Слабко накладений джгут здавлює лише вени, що веде до застою крові в кінцівці і посилення кровотечі. При пораненні тільки вен звичайно не потрібно накладення джгута, тому що кровотеча можна зупинити, наклавши пов'язку, що давить, піднявши кінцівку і поліпшивши відтік. Правильність накладення джгута кровоспинний 'визначається зникненням периферичного пульсу на кінцівки і припиненням кровотечі.
Після накладення джгута повністю припиняється кровообіг у кінцівці, чим створюється загроза омертвіння. Тому джгут не можна залишати більш ніж на 2 ч. У супровідному документі або на шматочку білої клейонки, прикріпленому до джгута, вказують час його накладання. Можливість негайної і повної зупинки кровотечі при пошкодженні судин кінцівки є позитивною стороною цього способу.
Однак спосіб зупинки кровотечі за допомогою джгута має недоліки:
1) відбувається здавлення не тільки артерій, але і нервових стовбурів, що може призвести до парезу або паралічу кінцівки;
2) небезпека гангрени кінцівки при здавленні її джгутом протягом більше 2 год;
3) припинення кровообігу в кінцівці знижує опірність тканин інфекції і зменшує їх регенеративні здібності, а припинення доставки тканинам кисню створює сприятливий грунт для розвитку анаеробної інфекції. З огляду на це, необхідно накладати джгут суворо за показаннями і завжди вживати термінових заходів для остаточної зупинки кровотечі. Лікар установи, в якому остаточна зупинка кровотечі не може бути проведена, зобов'язаний забезпечити негайну доставку хворого в хірургічне відділення, попередивши хірурга про час накладення джгута. Для зменшення несприятливого дії такого способу знекровлення рекомендується протягом 2 год 1-2 рази розпускати джгут на кілька хвилин. Це покращує живлення тканин і підвищує їх опірність, що особливо важливо при транспортуванні постраждалих в холодну пору року (особливо взимку).
Крім джгута, для зупинки кровотечі користуються також гумовим бинтом, який менше травмує тканини.
Не рекомендується накладати джгут на кінцівки, уражені гострою хірургічною інфекцією, при ураженні судин (артеріосклероз, тромбофлебіт і ін), щоб уникнути поширення процесу або розвитку емболії.
Джгутом користуються і при кровотечах з великих вен кінцівок. У таких випадках джгут накладають нижче місця пошкодження судини з силою, що викликає здавлення тільки поверхневих вен, і на термін до 6 ч. Використовують джгут і для інших цілей (депонування крові в кінцівках при кровопускання та ін.)
Для тимчасової зупинки кровотечі лікар може використовувати метод накладення на судину, що кровоточить кровоспинний затиску у рані, причому такий хворий потребує транспортної іммобілізації. При накладенні затискача на судину, що кровоточить слід уникати загарбання в затиск що знаходяться по сусідству нервових стовбурів.

Остаточна зупинка кровотечі

Всі методи остаточної зупинки кровотечі можна розділити на чотири групи: 1) механічні, 2) термічні, 3) хімічні і 4) біологічні. При значних кровотечах зазвичай одночасно або послідовно застосовують кілька методів у різних комбінаціях. Крім того, поряд із зупинкою кровотечі вживають заходів по боротьбі з гострою анемією (переливання кровозамінних розчинів, внутрішньовенне введення розчинів глюкози, ізотонічного розчину хлориду натрію, переливання крові та ін). Нерідко для зупинки внутрішніх кровотеч роблять операцію (чревосеченіе, торакотомія, трепанація черепа та ін.)

Механічні методи зупинки кровотечі

До механічних методів зупинки кровотечі відносяться перев'язка судини в рані або на протязі, накладення судинного шва, що давить і тампонада.
Перев'язка судини в рані є найбільш поширеним і надійним методом зупинки кровотечі. Посудина захоплюють кровоспинну затиском і перев'язують. Спочатку зав'язують і затягують один вузол, а після зняття затискача - інший. При пораненні великих судин є небезпека зісковзування лігатури з кукси судини (чому сприяє пульсація). У цих випадках судини перев'язують після попереднього прошивання тканин близько судини. Перев'язують завжди обидва кінця пораненого судини.
Перев'язку судини на протязі застосовують у випадках, якщо неможливо перев'язати судину, що кровоточить в рані (наприклад, посуд у великому м'язовому масиві) або якщо перев'язка в рані ненадійна (наприклад, при вторинному кровотечі з інфікованої рани, розвиненому в результаті арозії судини). Цей метод використовують також для попередження сильної кровотечі під час операції (попередня перев'язка зовнішньої клубової артерії перед екзартикуляції стегна).
Перевагою перев'язки судини на протязі є те, що її виробляють далеко від рани в незмінених тканинах, що безпечніше та зручніше. Проте слід пам'ятати, що при наявності великої кількості колатералей кровотеча може продовжуватися, а при поганому розвитку їх можливо омертвіння кінцівки. Це обмежує показання до перев'язки судин на протязі.
Накладення судинного шва являє собою ідеальний метод зупинки кровотечі, крім того, пошкоджену ділянку артерії можна замінити консервованим посудиною або судинним протезом. Обидва способи дозволяють не тільки припинити крововтрату, а й відновити нормальний кровообіг у пошкодженому руслі. Особливо важливо це при пошкодженні магістральних судин. При зшиванні судин невеликого діаметра вдаються до мікрохірургічної техніки.
Протези для заміни пошкодженої ділянки судини готують з артерій, взятих від трупа і зазнали спеціальній обробці в умовах низької температури і зниженого тиску (лиофильная сушіння). Такі протези зберігають в ампулах зі зниженим тиском протягом тривалого часу. Судинний протез можна виготовити з пластмаси (полівінілалкоголь та ін), з тканин (нейлон, дакрон та ін), з вени, взятої у хворого під час операції (наприклад, з великої підшкірної вени стегна).
Враховуючи, що зупинка кровотечі - операція екстрена, все необхідне для судинного шва і пластики судини має бути підготовлено в операційній заздалегідь.
Особливим правилом судинного шва є обов'язкове з'єднання судин внутрішніми їх оболонками (intima). Останнім часом для з'єднання країв рани судини використовують спеціальний медичний клей.
Розрізняють бічний і циркулярний судинний шви. Бічний шов застосовується при пристінкових пораненнях судини, а циркулярний - при повному перерві судини. При накладенні циркулярного судинного шва не слід допускати натягу між периферичним і центральним кінцями судини. Крім того, ці кінці не повинні мати ушкоджень (забій, розрив), що порушують харчування.
Застосовують заходи для попередження утворення тромбу (введення гепарину, атравматічность операції та ін.) Для накладення судинного шва користуються атравматичними голками, тонким шовком або синтетичними нитками, спеціальними інструментами. Зшивати судини можна за допомогою сосудосшівающего апарату.
При ручному шві центральний і периферичний кінці пошкодженої судини після накладення на них еластичних судинних затискачів зближують. Потім по колу судини накладають три фіксаційних вузлових або П-подібних шва. Після накладення швів фіксаційних просвіт пошкодженої судини набуває форму трикутника. Стінку судини між фіксаційні швами зшивають безперервним швом. Можна зшивати стінки судини безперервним матрацні або окремими вузловими П-образними швами.
При пошкодженні невеликих артерій, а також невеликих венозних стовбурів остаточна зупинка кровотечі може бути досягнута накладенням пов'язки, що давить. Створення гарного відтоку і зменшення кровонаповнення шляхом підняття кінцівки також можуть призвести до остаточної зупинки кровотечі, особливо у поєднанні з гнітючої пов'язкою.
Якщо неможливо застосувати жоден з перерахованих методів, капілярний (паренхіматозне) кровотеча може бути зупинене тампонадой-шляхом введення в рану марлевого тампона, сдавливающего пошкоджені судини. Однак цей метод зупинки кровотечі потрібно вважати вимушеним, тому що при забрудненої (інфікованої) рані тампон, утруднюючи відтік раневого вмісту, може сприяти розвитку та поширенню ранової інфекції. У зв'язку з цим кровоспинні тампони рекомендується видаляти з рани через 48 год, коли пошкоджені судини надійно закупорюються тромбом.
Витяг тампона зазвичай дуже болісно. Його потрібно проводити вкрай обережно, після попереднього введення 1 мл 1% розчину морфіну і зрошення тампона стерильним вазеліновим маслом або 3% розчином перекису водню.
Кровотеча може бути зупинено шляхом закручування судини. Посудина захоплюють кровоспинну зажимом, при цьому кінці судини розчавлюються і скручується його внутрішня оболонка, яка закриває просвіт судини і полегшує утворення тромбу. Такий спосіб зупинки кровотечі можливий тільки при пошкодженні невеликих судин. При кровотечах із великих судин у глибоких ранах, коли після загарбання судини кровоспинну затиском накласти лігатуру неможливо, доводиться затиск, накладений на посудину, залишати в рані. Такий метод зупинки кровотечі застосовується вкрай рідко, його слід вважати вимушеним. Він ненадійний, тому що після зняття затискача кровотеча може відновитися.

Термічні методи зупинки кровотечі

Ці методи засновані на властивості низьких температур викликати спазм судин, а високих - коагулювати білки і прискорювати згортання крові.
Для охолодження тканин в області судини, що кровоточить зазвичай використовують холодну воду, сніг або лід. Ними наповнюють гумовий міхур і прикладають його до ураженої області. Охолодження тканин викликає спазм судин і прискорює утворення тромбу.
Кровотеча з паренхіматозних органів або капілярів іноді можна припинити зрошенням рани гарячим ізотонічним розчином.
Раніше для зупинки кровотечі судину припікали розпеченим металом. В даний час, особливо під час великих операцій, для зупинки кровотечі використовують хірургічну діатермію (електроніж). У місці зіткнення наконечника електроножа з тканинами розвивається висока температура, при якій тканини та пошкоджені судини коагулюються. Така методика дозволяє зупинити кровотечу з невеликих і середнього калібру судин. Позитивними моментами її є швидкість виконання (прискорення операції), стерильність і відсутність стороннього тіла (лігатура) в рані. Однак при невмілому користуванні електроножем виходить надмірно велика зона некрозу тканин, що ускладнює подальше загоєння рани. Застосовувати електрокоагуляцію при операціях на грудній порожнині у хворих, що перебувають під наркозом ефірно-кисневою сумішшю, циклопропаном, не можна внаслідок небезпеки вибуху.
Ефективним методом зупинки кровотечі, в тому числі і з паренхіматозних органів, є лазерна фотокоагуляція, володіє рядом переваг перед електрокоагуляцією:
1) відсутність механічного контакту, а отже, і «прилипання» коагуліруемих тканин до електрода;
2) сувора дозування і рівномірний розподіл енергії в межах світлового плями, у той час як площа зіткнення електрода з тканинами передбачити неможливо;
3) постійний візуальний контроль, так як ділянку, що кровоточить ніколи не перекривається електродом;
4) по тканинах не пропускається електричний струм, у зв'язку з чим зона некробіотичні змін обмежена областю термічного впливу.
Велика перспектива відкривається перед методом зупинки кровотечі із застосуванням плазмового скальпеля.
Все більш широке застосування для зупинки кровотечі знаходять методи кріохірургії.

Хімічні методи зупинки кровотечі

Ці методи включають застосування судинозвужувальних засобів і препаратів, що підвищують згортання крові. Зупинка кровотечі шляхом місцевого застосування різних хімічних засобів у зв'язку з недостатньою ефективністю виробляється рідко.
Судинозвужувальні препарати застосовують при кровотечах із слизових оболонок: наприклад, змащують їх розчином адреналіну (1:1000). При легеневих, шлункових та маткових кровотечах користуються препаратом ріжків.
Із засобів, що підвищують згортання крові, широке застосування отримав хлорид кальцію, який вводять внутрішньовенно по 10 мл 10% розчину. Кровоспинний ефект надає внутрішньовенне введення 5% розчину хлориду натрію і 40% розчину глюкози.
При кровотечах, пов'язаних з підвищенням фібринолітичної активності крові, ефективно внутрішньовенне введення амінокапронової кислоти, яка є інгібітором фібринолізу.

Біологічні методи зупинки кровотечі

В останні роки ці методи отримують все більший розвиток. Всі біологічні методи зупинки кровотечі можна розділити на наступні групи:
1) тампонада рани, що кровоточить власними тканинами хворого (сальник, м'яз, жирова клітковина, фасція);
2) переливання невеликих доз крові, свіжої плазми, сироватки, тром-боцітной маси, фібриногену та ін, введення протромбінового комплексу - концентрату факторів, що згортають II-VII-IX-X, антигемофильного глобуліну А;
3) введення вітамінів;
4) внутрішньом'язове введення сироватки людини або тварин;
5) місцеве застосування похідних крові (тромбін, гемостатична губка, изогенной фібрину плівка, біологічний антисептичний тампон і ін.)
Капілярна (паренхіматозне) кровотеча може бути зупинене введенням в рану тканин, багатих тромбокінази. Вільним ділянкою сальника, м'язи та ін заповнюють рану, що кровоточить або покривають поверхню, що кровоточить і фіксують його швами. Застосовують також пересадку цих тканин на ніжці. Така методика широко застосовується при кровотечах з печінки, нирок, селезінки, мозку та інших органів.
Хороший гемостатический ефект надає переливання невеликих доз (100-200 мл) консервованої крові. Ще кращим кровоспинну властивістю володіє свежецітратная кров. При відсутності крові необхідної групи можна використовувати плазму або сироватку, яку також вводять внутрішньовенно.
При гострому фібринолізі, розвиненому після хірургічних операцій, масивних кровотечах, в основі яких лежать підвищення фібринолітичної активності крові і виражена гіпо-і навіть афібріногенеміі, ефективно внутрішньовенне введення фібриногену.
Фібриноген отримують з плазми крові людини. Він є одним з білкових компонентів системи згортання крові. У крові під дією тромбіну фібриноген перетворюється на згусток - нерозчинний фібрин. Фібриноген є порошком білого кольору, швидко розчиняється у фізіологічному розчині. Випускається у вигляді стерильного порошку у флаконах місткістю 250 або 500 мл, що містять відповідно 1 г або 2 г фібриногену. Розчин готують перед вживанням, вводять повільно.
Для поліпшення згортання крові призначають вітамін К (вікасол) і аскорбінову кислоту. Внутрішньом'язове введення сироватки крові тварин (наприклад, кінської) або людини також дає гемостатический ефект, підвищуючи здатність крові до згортання. Слід враховувати, що ефект виражений тільки при введенні свіжої сироватки (12-15 днів після заготівлі).
Запропоновано багато препаратів, виготовлених з крові і плазми, що володіють здатністю зупиняти кровотечу при місцевому застосуванні (тромбін, гемостатична губка, біологічний антисептичний тампон, фібрину плівка та ін.)
Тромбін застосовується тільки місцево. Сухий тромбін являє собою білий порошок, добре розчинний у ізотонічному розчині. Розчинений тромбін активно згортає кров. При введенні його в кровоносну судину неминуче настає не тільки місцевий тромбоз, але і тромбоз всіх головних судинних магістралей. Виходячи з цього введення тромбіну в судинне русло неприпустимо. Тампон, змочений розчином тромбіну, вводять в рану, а через 5-10 хв його можна видалити. Якщо кровотеча не зупиняється, тампон, змочений розчином тромбіну, вводять повторно і залишають його на більш тривалий термін. При кровотечі з порожнистих органів (сечовий міхур, шлунок) можливе введення розчину тромбіну в їх порожнину.
Більш надійний гемостатический ефект досягається при сумісному застосуванні тромбіну і розсмоктуються препаратів для місцевого гемостазу (желатинова губка, фібрину вата, що розсмоктується марля та ін.) Зазвичай ці препарати просочують розчином тромбіну і прикладають до ділянки, що кровоточать.
Достатня кількість тромбіну, тромбопластину і фібрину містить гемостатична губка, яку отримують з донорської крові. Заготовляють її в стерильних умовах. Розфасовують у целофанові пакети і застосовують місцево у вигляді порошку або різної величини шматочків, які щільно притискують до ділянки, що кровоточать тампоном на 10-15 хв. Залишена в тканинах губка розсмоктується і тому може бути використана для зупинки кровотечі з порожнин методом пломбування. У гнійної хірургії використовується гемостатична губка, насичена антибіотиками. Хороший гемостатический ефект при кровотечі з гнійних ран досягається також застосуванням біологічної антисептичного тампона (БАТ). Крім плазми крові, тампон містить антисептики, а також желатин і інші медикаментозні засоби, завдяки яким препарат має еластичність і пружність. Тампону можна надати будь-яку форму.
Поряд з методами зупинки кровотечі обов'язково вживають заходів по боротьбі з гострою анемією. Успіх цієї боротьби у великій мірі пояснюється широким застосуванням переливання крові і кровозамінників.
Після тривало продовжуються невеликих кровотеч (при геморої, виразці шлунка та інших захворюваннях) може розвинутися хронічне недокрів'я, яке порушує життєдіяльність організму. Боротьба з хронічною анемією в цих випадках зводиться до заповнення крові та активізації кровотворення шляхом поліпшення харчування, введення препаратів заліза і ряду інших лікувальних заходів.

Література
1. Ураков А.Л., Набоков В.А. «Способи зупинки кровотеч» / / Вісник хірургії ім. Грекова. 1988р., Т.140., № 5.
2. Васадзе Г.Ш., Гагу А.М. «Про ефективність різних методів і засобів зупинки кровотеч». / / Експериментальна хірургія та анестезіологія. 1971р., № 4.
3. Стручков В.І., Струков Ю.В. «Загальна хірургія». Москва «Медицина», 1988р.
4. Гостищев В.К. «Загальна хірургія». Москва «Медицина», 1993р.
Додати в блог або на сайт

Цей текст може містити помилки.

Медицина | Реферат
72.6кб. | скачати


Схожі роботи:
Кровотеча в гінекології
Кровотеча у дітей
Травматичне кровотеча
Кровотеча перша допомога
Шлунково кишкова кровотеча
Кровотеча Крововтрата гемостаз
Кровотеча Зовнішні та внутрішні кровотечі
Кровотеча з ШКТ і органів сечової системи
Пошкодження судин кровотеча і крововтрата Шок і синдром тривалого здавлення
© Усі права захищені
написати до нас
Рейтинг@Mail.ru