приховати рекламу

Кардіогенний та травматичний шок

[ виправити ] текст може містити помилки, будь ласка перевіряйте перш ніж використовувати.

скачати

Міністерство освіти Російської Федерації
Пензенський Державний Університет
Медичний Інститут
Кафедра Хірургії
Зав. кафедрою д. м. н.
Реферат
на тему:
"Кардіогенний і травматичний шок"
Виконала: студентка V курсу
Перевірив: к. м. н., Доцент
Пенза
2008

План
1. Кардіогенний шок
2. Травматичний шок
Література

1. Кардіогенний шок

Кардіогенний шок розвивається у хворих внаслідок зниження хвилинного об'єму серця за рахунок порушень скорочувальної функції лівого шлуночка (інфаркт міокарда, міокардит, кардіоміопатії, токсичні ураження), внаслідок порушень внутрішньосерцевої гемодинаміки через механічних причин (розрив клапанів, хорд, папілярний м'язів, міжшлуночкової перегородки, важкі пороки, кулястий тромб передсердь, пухлини серця), внаслідок занадто високої або дуже низької частоти серцевих скорочень (тахі-і брадиаритмии, порушення передсердно-шлуночкової провідності), а також внаслідок неможливості адекватного наповнення камер серця в період діастоли через розвилася тампонади перикарда .
Зазвичай кардіогенним називається і шок, обумовлений тромбоемболією легеневої артерії. Найбільш часта причина кардіогенного шоку - інфаркт міокарда.
Діагноз. Шок - це клінічний синдром. Діагноз грунтується на характерному симптомокомплекс, що відбиває порушення перфузії тканин як в окремих органах, так і в організмі в цілому.
Симптоми:
1) артеріальна гіпотонія (систолічний АТ 80 мм рт. Ст. І менше) і зменшення пульсового тиску до 20 мм рт. ст. і менше;
2) олігурія (анурія) до 20 мл / год і менше;
3) порушення свідомості (загальмованість);
4) порушення периферичного кровообігу; блідість, іноді мармуровість шкірних покривів, особливо на кінцівках, зниження шкірної температури, акроціаноз. Іноді до характерних ознак шоку відносять метаболічний ацидоз.
Слід підкреслити, що при шоку немає патогномонічними симптому, тому діагноз повинен грунтуватися на сукупності клінічних ознак, вираженість яких у кожному випадку може варіювати.
Невідкладна допомога. Лікування кардіогенного шоку визначається особливостями його патогенезу в кожному конкретному випадку. Так, при інфаркті міокарда розрізняють "рефлекторний", "справжній" кардіогенний та "арітміческій" шок.
У механізмі розвитку "рефлекторного" шоку має значення порушення регуляції судинного тонусу з подальшим депонуванням крові в судинах і вихід рідкої фракції крові в інтерсіціальное простір, що призводять до зменшення венозного припливу до серця. Разом з тим внаслідок патологічних рефлекторних впливів, особливо при інфарктах міокарду задньої стінки, може розвиватися брадикардія, що значно зменшує хвилинний об'єм серця і знижує артеріальний тиск.
Лікування рефлекторної форми шоку починають із того, що на 18-20 ˚ піднімають ноги, щоб збільшити приплив крові до серця. При брадикардії показане введення 0,5-1 мл 0,1% розчину атропіну внутрішньовенно. Для успішного лікування будь-якої форми шоку при інфаркті міокарда необхідно адекватне знеболення.
Враховуючи, що наркотичні анальгетики можуть посилювати гіпотонію, доцільно їх введення комбінувати з симпатоміметиками, наприклад з мезатоном (0,3-0,5 мл 17% розчину).
У ряді випадків цих заходів виявляється недостатньо внаслідок зменшення обсягу циркулюючої крові, зниження припливу до серця, зменшення тиску заповнення лівого шлуночка, що веде до зниження серцевого викиду і розвитку артеріальної, гіпотонії.
Збільшення припливу крові швидко нормалізує гемодинаміку, зникають симптоми шоку, що служить обгрунтуванням для введення кровозамінників.
Переважно використання реополіглюкіну (початкова доза 200 мл), який сприятливо впливає на реологічні властивості крові, покращує мікроциркуляцію. Лікування бажано проводити під контролем тиску заповнення лівого шлуночка (про який зазвичай судять за рівнем діастолічного тиску в легеневій артерії або величині "заклинює" тиску в легеневій артерії) і АТ.
Вводити реополіглюкін слід достатньо швидко - близько 20 мл / хв, щоб швидкість виходу рідини із судинного русла була менше швидкості вливання. Загальний обсяг введених внутрішньовенно плазмозамінників в окремих випадках досягає 2-5 л / добу і більше.
До терапії плазмозамінниками не слід вдаватися, якщо в початковому стані тиск заповнення лівого шлуночка досить високо - 24 мм рт. ст. і більше. Для диференціальної діагностики "гіповолемічного" та інших форм шоку, а також динамічного контролю за ефективністю лікувальних заходів важливе значення має постійний контроль за такими показниками гемодинаміки, як тиск заповнення лівого шлуночка і АТ.
Лікування "істинного" кардіогенного шоку, в основі якого лежить різке зниження скоротливої ​​здатності лівого шлуночка, представляє велику складність. Використовують лікарські препарати, що володіють позитивним інотропну дію, в першу чергу катехоламіни.
Норадреналін в малих дозах діє переважно інотропну дію на міокард, а у високих дозах - судинозвужувальну дію; вводять внутрішньовенно крапельно 1-2 мл 0,2% розчину в ізотонічному розчині хлориду натрію або глюкози.
Швидкість введення регулюється в залежності від рівня артеріального тиску і ритму серця, які необхідно контролювати постійно. Не слід прагнути до того, щоб систолічний АТ перевищувало 110-115 мл рт. ст., однак у хворих з попередньою стійкою і високою артеріальною гіпертонією цей рівень може досягати 130-140 мм рт. ст.
Інший ефективний препарат для лікування кардіогенного шоку - допамін, який поряд з позитивним інотропну дію на міокард зменшує опір коронарних, мозкових, ниркових, мезентеріальних судин.
Допамін вводять внутрішньовенно краплинно зі швидкістю 0,1-1,5 мг / хв. Бажано моніторний контроль за ритмом серця, так як нерідко препарат викликає шлуночкові аритмії. Серцеві глікозиди при кардіогенному шоці у хворих на інфаркт міокарда малоефективні. Не виправдано в цих випадках і застосування кортикостероїдів.
Корекція кислотно-лужного стану, мікроциркуляції (за рахунок зміни реологічних властивостей крові), гіпоксемії займає певне місце в лікуванні цих хворих, проте, як правило, вони не мають вирішального значення.
При безуспішності медикаментозної терапії "істинного" кардіогенного шоку необхідно вдаватися до допоміжного кровообігу (контрпульсації).
Якщо ж в основі розвитку шоку лежать такі ускладнення, як, наприклад, внутрішні розриви серця, надію на успіх дає лише хірургічне втручання. Важливий метод лікування "істинного" кардіогенного шоку - відновлення кровотоку по окклюзірованной вінцевої артерії (тромболізис, транслюмінальна ангіопластика).
При аритмической шоці першорядне завдання - відновлення нормальної частоти шлуночкових скорочень. При тахиарітміях методом вибору є електроімпульсна терапія. При брадиаритмиях - електрична стимуляція серця. Медикаментозне лікування цих станів при шоку звичайно менш ефективно, проте у ряді випадків дозволяє домогтися успіху.

2. Травматичний шок

Важкий патологічний процес; розвивається у відповідь на травму і стосується практично всіх систем організму, в першу чергу кровообігу.
В основі патогенезу шоку лежать: гемодинамічної фактор (зменшення об'єму циркулюючої крові в результаті її витікання із судинного русла і депонування), анемічний фактор, біль і порушення цілості кісткових утворень. Поряд з цим може бути і пошкодження внутрішніх органів.
На відміну від колапсу травматичний шок протікає у формі фазового процесу. Спочатку настає централізація гемодинаміки за рахунок спазму периферичних судин, потім їх парез і так звана криза мікроциркуляції. Рідина починає переміщатися з тканин в кров'яне русло. Настає позаклітинна, а потім і клітинна дегидрацию.
Якщо хворий довго перебував у стані судинної гіпотонії без надання кваліфікованої допомоги, у нього внаслідок тривалого спазму, а потім порізу та шунтування периферичних судин розвиваються незворотні зміни: освіта прижиттєвих мікротромбів "сладж") - конгломератів з формених елементів крові в капілярах, в дрібних венозних, а потім і в артеріальних судинах, що призводить до дистрофії паренхіматозних органів.
У таких випадках хворих або не вдається вивести із стану шоку, або, будучи виведеними, вони на 3-4-а доба гинуть від гострої ниркової, печінкової або дихальної недостатності ("шокова нирка", "шокова печінка", "шокова легеня") .
У початковому періоді шоку, особливо якщо травмі передувало сильне нервове перенапруження, потерпілий може бути поданий, ейфорічен, не усвідомлювати важкості свого стану і отриманих ушкоджень (еректильна фаза). Потім настає так звана торпидная фаза: постраждалий стає загальмованим, апатичним. Свідомість збережена, в результаті централізації кровообігу. Шкірні покриви і видимі слизові оболонки бліді.
При шоку I ступеня (компенсована крововтрата, звичайно в обсязі 5-10 мл / кг) явних порушень гемодинаміки може не бути, АТ не знижений, пульс прискорений.
При шоку II ступеня (субкомпенсированная крововтрата, звичайно в обсязі 11-18 мл / кг) систолические артеріальний тиск знижується до 90-100 мм рт. ст., пульс прискорений, посилюється блідість шкірних покривів, периферичні вени спавшиеся.
При шоку III ступеня (некомпенсированная крововтрата, звичайно в обсязі 19-30 мл / кг) стан важкий. Систолічний АТ 60-80 мм рт. ст., пульс прискорений до 120 за 1 хв, слабкого наповнення. Різка блідість шкірних покривів, холодний піт.
При шоку IV ступеня (декомпенсована крововтрата, зазвичай більше 35 мл / кг маси) стан вкрай важкий. Свідомість стає заплутаним і згасає.
На тлі блідості шкірних покривів з'являється ціаноз, плямистий малюнок. Систолічний АТ нижче 60 мм рт. ст. Різка тахікардія - до 140-160 в 1 хвилину. Пульс визначається тільки на великих судинах.
Невідкладна допомога. Заходи на місці події: в першу чергу необхідно зупинити кровотечу (якщо це можливо) накладенням джгутів, тугих пов'язок, тампонади, і, в крайньому випадку, і накладенням затискачів на судину, що кровоточить, притисненням судини і т.д.
При шоку I-II ступеня показана внутрішня інфузія великомолекулярних розчинів - від 400 до 800 мл поліглюкіну або желатиноля. Така інфузія особливо доцільна для профілактики поглиблення шоку при необхідності транспортувати потерпілого на великі відстані.
При шоку II-III ступеня після переливання 400 мл поліглюкіну слід перелити 500 мл розчину Рінгера або 5% розчину глюкози, а потім відновити інфузію поліглюкіну. У розчини можна додати 125-250 мг гідрокортизону.
Якщо у хворого тривало (більше 40-60 хвилин) була низька систолічний АТ (нижче 60 мм рт. Ст) і немає швидкої реакції на внутрішньовенну трансфузію, одночасно з внутрішньовенної слід починати внутрішньоартеріальну трансфузію поліглюкіну, але загальна доза його не повинна перевищувати 1600 мл.
З цією метою необхідно мати набір стерильних інструментів, достатній для оголення променевої артерії: скальпель, 5 - 6 затискачів Більрот, ножиці, голкотримач, голки, пінцет, а також стерильні серветки, кетгут і шовк.
Внутрішньоартеріальне переливання особливо показано при загрозливому стані хворих для запобігання раптової смерті і при наявності ознак серцевої недостатності: ціанозі, набуханні підшкірних вен, екстрасистолії.
Поряд з інфузіями слід проводити знеболення у вигляді місцевої анестезії 0,25 / -0,5% розчином новокаїну в область переломів по 150-200 мл, провідникової, футлярной анестезії. При переломах кісток тазу показана блокада по Школьникова: введення 250-300 мл 0,25% розчину новокаїну в тазову клітковину довгою голкою.
Голку вводять на 1,5-2 см всередину від осі клубової кістки і проводять вниз і всередину так, щоб її кінець ковзав по внутрішній поверхні клубової кістки.
При шоку III-IV ступеня (систолічний АТ нижче 60 мм рт. Ст) знеболювання слід проводити тільки після переливання 400-500 мл розчинів показана ретельна іммобілізація переломів шляхом накладення транспортних шин.
При шоку III-IV ступеня показано одномоментне внутрішньовенне введення 60-90 мг преднізолону або 6-8 мг дексаметазону.
Не слід прагнути швидко, піднімати АТ як можна вище. Протипоказано введення пресорних амінів (мезатон, норадреналіну і т.д.), так званих протишокових рідин.
Не можна вводити наркотичні анальгетики при підозрі на пошкодження внутрішніх органів або внутрішня кровотеча, а також при рівні систолічного артеріального тиску нижче 60 мм рт. ст. при шоку III-IV ступеня.
Взагалі введення анальгетиків тривалої дії, тобто малокерованим, на місці події та під час транспортування недоцільно. Особливо це відноситься до нейролептанальгетікам і нейролептиків.
Обережніше все слід ставитися до хворих із психомоторним збудженням, так як останнє може бути зумовлене гіпоксією або травмою мозку. Методом вибору є інгаляційний наркоз (закис азоту з киснем у співвідношенні 2: 1, метоксифлюрану).
Заходи під час транспортування хворого. Постійне внутрішньовенне вливання поліглюкіну або желатиноля повинно бути продовжено. При множинних травмах і шоку III-IV ступеня потерпілого доцільно транспортувати під закісно-кисневим наркозом в співвідношенні закису азоту і кисню 1: 1,2:
1. При виражених розладах дихання (порушення його ритму, різка задишка), а особливо при агональному типі дихання показані інтубація трахеї та проведення штучної вентиляції легенів мішком Рубена або мішком наркозного апарату. Якщо інтубацію трахеї з яких-небудь причин здійснити неможливо, штучне дихання проводять за допомогою маски.
Хворого з важкою травмою необхідно якомога швидше доставити в стаціонар. Якщо ж стан хворого вкрай тяжкий і йому належить транспортування на велику відстань, особливо в сільській місцевості, поспішати не слід. Бажано на місці хоча б частково заповнити крововтрату, провести знеболення, надійну іммобілізацію і т.д. Однак при підозрі на внутрішню кровотечу госпіталізацію слід зробити якомога швидше.
При транспортуванні хворого силами санітарної авіації бажано, щоб політ проходив на невеликий (250-350 м) і, що особливо важливо, постійній висоті. Якщо хворий інтубувати або йому зроблена трахеостомія, перед польотом слід випустити повітря з надувний манжетки ендотрахеальної трубки і заповнити її ізотонічним розчином натрію хлориду, тому що при зниженні навколишнього тиску повітря остання може обтурірованного трахею.
Заходи в стаціонарі. У стаціонарі одним з основних заходів є остаточна зупинка кровотечі. Якщо діагностовано внутрішня кровотеча, проводять негайне оперативне втручання під ендотрахельним наркозом з внутрішньої і внутрішньоартеріальної гемотрасфузіей.
Поповнення об'єму циркулюючої крові поряд з інфузією кристалоїдних розчинів здійснюють шляхом гемотрасфузіі при шоку II-III ступеня - не менше 75% крововтрати, а при шоку IV ступеня - до 100% і більше. Бажано переливати кров, заготовлену за рецептами 76,126. Після переливання кожних 500 мл крові вводять 10мл 10% розчину глюконату кальцію.
При збереженні гіпотонії і тривалому (більше 30 хв) періоді зниження систолічного артеріального тиску нижче 70-80 мм рт. ст. показані внутрішньоартеріальна трансфузія і введення 90-180 мг преднізолону. Введення пресорних амінів протипоказано. Гемотрансфузія не повинна припинятися відразу після нормалізації артеріального тиску.
Переливання крові слід чергувати з введенням 50 розчину глюкози та розчину Рінгера по 250-500 мл. При шоку III-IV ступеня в перші 20-30 хвилин після надходження в стаціонар швидкість внутрішньовенних інфузій повинна бути великою - до 100 мл за 1 хвилину. Проводити їх необхідно у великі вени (підключичну, стегнову) і під контролем центрального венозного тиску.
Після підвищення і стабілізації систолічного артеріального тиску на рівні не нижче 100 мм рт. ст. показано внутрішньовенне введення змести поліглюкіну або 5% розчину глюкози з 0,25% розчином новокаїну в рівних кількостях при контролі за АТ, пульсом, погодинним діурезом і кольором шкірних покривів.
Введення змести в дозах 150-200 мл слід чергувати з переливанням плазми, білкових плазмозамінники крові до повного виведення хворого зі стану шоку. Звичайно доза поліглюкін-новокаїнової суміші в першу добу після травми коливається в залежності від стану хворого від 500-1000 мл.
Для усунення метаболічного ацидозу після відшкодування обсягу циркулюючої крові вводять 4% розчин гідрокарбонату натрію в дозі 200-600 мл в залежності від стану хворого і тривалості періоду гіпотонії.
Протягом першої доби показано внутрішньовенне введення 6-12 г хлориду калію. Калій слід вводити в 20% розчин глюкози з інсуліном з розрахунку не більше 1,5 г калію на 200 мл розчину і 1 ОД інсуліну на 2 г сухої глюкози. Корисно також введення вітамінів групи В і аскорбінової кислоти.
Після закінчення оперативного втручання не слід припиняти штучну вентиляцію легенів до повного усунення гіповолемії і розладів гемодинаміки. Не можна також припиняти штучне дихання, якщо на місці травми або під час транспортування мали місце порушення легеневої вентиляції.
Необхідно контролювати стан системи згортання і протизсідання крові. Зазвичай з другої доби після травми виникають показання до застосування гепарину (20000-30000 ОД / добу), a іноді і фибринолизина. Антикоагулянти є потужним засобом профілактики легеневих ускладнень, перш за все шокової легені.

Література

1. "Невідкладна медична допомога", під ред. Дж.Е. Тінтіналлі, Рл. Кроума, Е. Руїза, Переклад з англійської д-ра мед. наук В.І. Кандрор, д. м. н. М.В. Невєрова, д-ра мед. наук А.В. Сучкова, к. м. н. А.В. Низового, Ю.Л. Амченкова; під ред.Д. м. н.В.Т. Ивашкина, Д.М. Н.П.Г. Брюсова; Москва "Медицина" 2001
2. Єлісєєв О.М. (Упорядник) Довідник з надання швидкої та невідкладної допомоги, "Лейла", СПБ, 1996 рік
Додати в блог або на сайт

Цей текст може містити помилки.

Медицина | Реферат
36кб. | скачати


Схожі роботи:
Кардіогенний шок
Травматичний шок
Кардіогенний шок Диференціальна діагностика при бронхообструктивному синдромі
Травматичний остеомієліт нижньої щелепи справаочаговий без консолідації
Комбінований опік обох очей I ступеня травматичний кератит історія хвороби
Відкритий травматичний перелом нижньої щелепи справа в області 8-го зуба з переходом на кут без
Шок
Шок 6
Пошкодження надплечья плеча Травматичний вивих плеча
© Усі права захищені
написати до нас
Рейтинг@Mail.ru