приховати рекламу

Знеболювання пологів

[ виправити ] текст може містити помилки, будь ласка перевіряйте перш ніж використовувати.


Нажми чтобы узнать.
скачати

Знеболювання пологів
Швидке зростання вагітної матки супроводжується високим стоянням діафрагми і печінки, що, у свою чергу, призводить до зміщення серця, відтискування догори легенів і обмежує їх екскурсію. Основними змінами гемодинаміки, пов'язаними зі збільшенням терміну вагітності, є збільшення до 150% вихідного ОЦК, помірне підвищення периферичного опору, виникнення матково-плацентарного кровообігу, збільшення легеневого кровотоку зі схильністю до гіпертензії, часткова оклюзія в системі нижньої порожнистої вени.
Синдром нижньої порожнистої вени (постуральний гіпотензивний синдром) виражається у швидко виникає гіпотензії (іноді в поєднанні з брадикардією, нудотою, блювотою, задишкою) при укладанні породіллі на спину. В основі його лежить часткове здавлювання вагітною маткою нижньої порожнистої вени з різким падінням венозного припливу до серця. Відновлення вихідного артеріального тиску настає після повороту породіллі на бік (краще на лівий).
Знеболювання пологів становить основу акушерської анестезіології. На відміну від хірургічних операцій, в пологах не потрібно досягнення глибоких стадій III 1-2, а є достатньою стадія аналгезії (I 3) при збереженні у породіль свідомості, контакту з лікарем, при необхідності - активної участі в пологах.
Безпосередніми причинами виникнення родового болю є:
- Розкриття шийки матки, яка володіє високочутливими больовими рецепторами;
- Скорочення матки і натяг круглих маткових зв'язок, парієтальної очеревини, що є особливо чутливою рефлексогенної зоною;
- Роздратування периоста внутрішньої поверхні крижів внаслідок натягу крижово-маткових зв'язок і механічного здавлювання цій сфері при проходженні плоду;
- Надмірне скорочення матки як полого органу при наявності відносних перешкод до її спорожнення, опір м'язів тазового дна, особливо при анатомічному звуження входу тазу;
- Стиснення і розтягування під час скорочень матки кровоносних судин, що представляють велику артеріальну та венозну мережу і мають високочутливі баромеханорецептори;
- Зміна хімізму тканин - накопичення під час тривалого скорочення матки недоокислених продуктів тканинного метаболізму (лактат, піруват), тимчасово створюється ішемія матки у зв'язку з періодично повторюваними сутичками.
Нефармакологічні методи Аналгезії
Підготовка до дітородіння, гіпноз, акупунктура і черезшкірна електронейростімуляція (ЧеНС) є методами впливу на психофізіологічний аспект болю. Індивідуальне сприйняття болю пацієнтом залежить від ряду взаємозалежних і ускладнюють обставин, таких як фізичний стан, очікування, пригніченість, мотивація і виховання. Біль в пологах посилюється такими факторами, як страх перед невідомістю, небезпекою, побоюваннями, що передує негативним досвідом. З іншого боку, біль послаблюється або краще переноситься, якщо у пацієнта є впевненість, розуміння процесу пологів, якщо очікування реалістичні; використовуються дихальні вправи, вироблені рефлекси, емоційна підтримка й інші методики відволікання. Власний вибір пацієнта важливий для успіху всіх фізіологічних методик. Серед факторів, що асоціюються з успіхом цих методів, - щира зацікавленість породіллі та інструктуючого або обслуговуючого персоналу, більш високий соціоекономічний та освітній рівень, позитивний попередній досвід і нормальні пологи.
ПІДГОТОВКА ДО РОДАМ
Підготовка до дітородіння складається з серії бесід, участь в яких майбутнього батька дуже бажано. Навчання батьків суті процесів, що супроводжують вагітність і пологи, проводиться у вигляді лекцій, аудіовізуальних занять, групових дискусій. Мати необхідно навчити правильному розслабленню, вправам, що зміцнює м'язи живота і спини, що підвищує загальний тонус, розслабленню суглобів (в основному тазостегнових). Її також слід навчити використанню різних способів дихання при маткових скорочення в першій і другій стадіях пологів, а також безпосередньо у момент народження голівки плоду. Хоча підготовка до дітородіння знижує реакцію на біль, потреба в інших методах знеболювання залишається приблизно такою ж, як і в контрольній групі. Разом з тим необхідність знеболювання у підготовлених жінок у процесі пологів настає все ж пізніше. Доцільно обговорити можливий спосіб знеболювання ще під час дородових бесід і уникати застосування медикаментів без серйозної необхідності або можуть завдати шкоди плоду. Якщо це не зроблено, результатом може бути значне зниження (іноді - повна відсутність) ефекту медикаментозного знеболення, якщо необхідність його все-таки виникла. Слід чітко роз'яснити, що застосування епідуральної анестезії або інших необхідних методик знеболювання при правильному виконанні для дитини нешкідливо.
Необхідно відзначити, що психопрофілактична підготовка вагітних до пологів, розроблена і впроваджена в широку практику вперше в Росії (у Європі цей метод носить назву - метод Ламаз, або "російська метод"), полягає в тому, щоб за допомогою окремих занять підвищити поріг збудливості кори головного мозку і створити так звану позитивну родову домінанту в корі головного мозку. Психопрофілактична підготовка не є самостійним методом, а здійснюється в комплексі з фізичною підготовкою вагітних. Її слід починати з першого відвідування вагітною консультації і завершувати за 7-10 днів до пологів. Перше заняття лікар проводить індивідуально, такі заняття - спеціально навчена акушерка груповим методом. Занять всього 5. Психопрофілактична підготовка вагітних до пологів полягає в тому, щоб за допомогою окремих занять підвищити поріг збудливості кори головного мозку і створити так звану позитивну родову домінанту в корі головного мозку. Психопрофілактична підготовка не є самостійним методом, а здійснюється в комплексі з фізичною підготовкою вагітних. Її слід починати з першого відвідування вагітною консультації і завершувати за 7-10 днів до пологів. Перше заняття лікар проводить індивідуально, наступні - спеціально навчена акушерка груповим методом. Занять всього 5. Розібрати мета кожного з них.
I ЗАНЯТТЯ
Мета - встановити психологічний контакт між лікарем і вагітної, з'ясувати стосунки в сім'ї, умови побуту та праці, ознайомитися з особливостями особистості вагітної та її ставленням до вагітності та пологах (бажана вагітність, які побоювання є у вагітної, яка соціально-правова допомога їй потрібна ).
II ЗАНЯТТЯ
План:
1. Гігієна вагітної в II і III триместрах.
2. Анатомо-фізіологічні особливості жіночого організму (будова статевих органів, менструальний цикл, зачаття, розвиток вагітності).
3. Періоди пологів (коротка характеристика).
4. Пологи як безболісний і малоболезненний фізіологічний акт.
III ЗАНЯТТЯ
Підготовка до першого періоду пологів. План:
1. Ознаки пологів.
2. Сутички і механізм розкриття шийки матки.
3. Прийоми знеболювання:
· Поглиблене дихання, значення дихання під час пологів;
· Погладжування шкіри живота і потирання попереку;
· Притиснення "точок знеболювання".
4. Інші настанови з управління пологами:
· Посилення переймів при ходьбі й у положенні на боці;
· Спостереження за сутичками по хвилинах.
5. Навчання прийомів знеболення та обгрунтування їх дієвості.
Акцентують увагу вагітних на тому, що излитие вод навіть при відсутності сутичок є показанням для екстреного надходження в пологовий будинок.
IV ЗАНЯТТЯ
Підготовка до другого періоду пологів. План:
1. Ознаки настання другого періоду пологів.
2. Механізм періоду вигнання.
3. Навчання проведення другого періоду пологів:
· Тренування проведення потуги,
· Поведінка у момент виведення голівки.
4. Післяпологовий період.
V ЗАНЯТТЯ
Установка на пологовий будинок. План:
1. Послідовне опис обстановки пологового будинку і тих процедур, які проходить породілля.
2. Відправлення основних фізіологічних потреб у пологах.
3. Акушерська спостереження під час пологів.
4. Радість материнства та взаємовідносини з персоналом пологового будинку.
Останні 4 заняття доцільно проводити під час допологової відпустки.
ГІПНОЗ
Гіпнозом називається стан зміненої свідомості, і він не є станом сну. Рівень свідомості знижується, концентрація стає глибшою. Типовий гіпнотичний курс складається з щоденних занять протягом 5-6 тижнів, в процесі яких жінка навчається розслабленню, а також способам досягти гіпнотичного стану легко і ефективно. З настанням пологів жінка сама може досягати і підтримувати гіпнотичний стан до завершення їх. Механізм гіпнозу многокомпонентен і, так само як і інші методи психологічного знеболювання, включає в себе задану установку, мотивацію, умовні рефлекси і тренування. Відбір пацієнток має істотне значення, тому що методика ефективна не в усіх випадках. Підготовка до гіпнозу в пологах вимагає чимало часу і застосовується рідко.
Акупунктура
Акупунктура - це одночасно мистецтво і філософія. Згідно з уявленнями китайської культури, кожен орган має певну кількість енергії. Частина енергії використовується органом місцево, решта відправляється геть по циркулярним шляхах, повертаючись, врешті-решт, до того ж органу. Ці шляхи називаються меридіанами і розташовані під шкірою. Коли орган хворий або є джерелом болю, продукуються енергія ненормальна: її або занадто мало, або занадто багато. Введення голок у відповідних точках вздовж меридіана може зняти біль, повернувши енергію до нормального рівня. Додатковим елементом, специфічним для акупунктури є теорія "воріт болю". Вібрація голки перекриває ці ворота в центральній нервовій системі або вивільняє ендорфіни, переривають передачу больових імпульсів. Ймовірно, що механізм дії так, само включає в себе установку, мотивацію, очікування і обстановку. Теоретично акупунктура повинна бути ідеальним способом знеболювання пологів, проте зазвичай наступає тільки часткове знеболення, і більшість пацієнток потребують застосування додаткових методів аналгезії другій стадії пологів. Метод цікавий, але, виходячи з існуючої інформації, немає підстав вважати, що він може зайняти важливе місце в акушерській аналгезії й анестезії.
Чрезкожная електронейростімуляція (ЧеНС)
ЧеНС застосовується для знеболювання пологів вже багато років. У процесі пологів дві пари електродів накладаються на спину породіллі. Верхня пара поміщається з двох сторін від середньої лінії, в області проекції дерматомов задніх гілок від Т10 до L1. Нижня пара поміщається на обох половинах крижів. Електроди приєднуються до приладу. Породіллі може регулювати силу дії приладу. Зазвичай у першій стадії пологів використовується низькоамплітудних стимуляція, що викликає почуття легкого поколювання, зі збільшенням стимуляції під час скорочень матки. Ступінь стимуляції буде варіювати відповідно до потреби і стійкістю до болю кожної конкретної жінки. Діапазон амплітуди в основному від 1 до 40 МА, з діапазоном частот 40-150 Гц і частотою імпульсів 30-250 мкс. Породілля активує верхню пару електродів під час першої стадії родів та включає крижові електроди в кінці першої стадії або в той час, коли відчула біль в низу спини. Ця форма аналгезії безпечна, неінвазивна, легко доступна до виконання медсестрою або акушеркою. Ефективність ЧеНС варіабельна. Деякі автори стверджують, що 44% породіль оцінили знеболювання як "гарне" або "дуже добре" в той час як 12% знайшли його неефективним. Однак більшість повідомлень про застосування ЧеНС в пологах анекдотичні і серед них вкрай мало виконаних методично чітко. Основний недолік методу - утруднення при його застосуванні електронного моніторування серцевого ритму у плода. Хоча сама ЧеНС не впливає на серцевий ритм плоду, до тих пір поки не стануть широко доступні фільтри, які блокують електронні перешкоди для моніторування обладнання, її використання в пологах буде обмежено.
ЛІКАРСЬКІ ПРЕПАРАТИ В Знеболювання пологів
Основні положення, з яких слід виходити:
- Застосовувані засоби повинні мати строго виборчим аналгетичну ефектом, без вираженого наркотичної дії.
- Застосування комбінації анальгетиків зі спазмолитическими засобами скорочує тривалість пологів, особливо першого періоду.
- Збільшення тривалості анальгезирующего ефекту може бути досягнуто шляхом комбінованого застосування фармакологічних засобів, здатних до потенціювання і взаємною подовженню дії на основі поєднання малих доз.
- Застосовуваний спосіб знеболювання не повинен пригнічувати родову діяльність і чинити негативний вплив на плід і новонародженого.
- Метод повинен бути легко керованим і доступним.
Медикаменти, які застосовуються в пологах, можуть бути розділені на три типи: вводяться парентерально для зняття болю і тривоги, які застосовуються для місцевої інфільтрації і регіональних блокад і використовуються для інгаляційної аналгезії й анестезії. Всі вони проходять через плацентарний бар'єр, розрізняючи швидкості проникнення і кількості. Вони включають в себе кілька груп: наркотики, седативні засоби / транквілізатори, амнестікі та інгаляційні анестетики, місцеві анестетики.
НАРКОТИКИ
Наркотики - найбільш ефективні системно діючі агенти, які застосовуються для знеболювання пологів. Однак жоден із застосовуваних у наш час препаратів цієї групи не може забезпечити ефективної аналгезії, що не супроводжується побічними ефектами для матері і / або млада. Крім того, ці лікарські препарати використовують швидше для зниження, ніж для повного припинення болю. Найбільш серйозний побічний ефект застосування наркотичних препаратів - пригнічення дихання як матері, так і плоду. Існує чітке розходження в прояві цього ефекту в залежності від шляху введення; пригнічення дихання найбільш виражене через 2-3 год після внутрішньом'язового (в / м) введення, але найбільш часто протягом 1-ї години після внутрішньовенного (в / в) введення еквівалентних доз . Іншим побічним ефектом всіх наркотиків є ортостатична гіпотензія внаслідок периферичної вазодилатації. У горизонтальному положенні артеріальний тиск, частота серцевих скорочень і ритм залишаються незмінними, однак при спробі сісти або встати артеріальний тиск може різко знизитися, часто навіть супроводжуючись аритмією. Можуть виникнути нудота і блювота, ймовірно, внаслідок прямої стимуляції хеморецепторів тригерних зон довгастого мозку. Виразність блювотного дії залежить від дози і зазвичай подібна по інтенсивності для рівних за аналгетичної активності доз різних наркотиків. Деякі жінки, проте, мають велику чутливість до деяких наркотиків в порівнянні з іншими. Зазвичай наркотики стимулюють гладку мускулатуру, але вони знижують моторику шлунку і можуть послаблювати скорочення матки будучи призначені під час латентної або на початку активної фази пологів. Проте, коли розвиток пологів стабілізувався, вони можуть скоригувати некоординовані маткові скорочення внаслідок зниження секреції адреналіну у відповідь на знеболення.
У практиці є кілька варіантів наркотичних препаратів. При правильно підібраною дозуванні вони мають подібний аналгетичний ефект; вибір зазвичай базується на ступені потенціал'них побічних ефектів і бажаної тривалості дії. В основному в / в введення краще, ніж в / м так як ефективна доза знижується на 1 / 3 -1 / 2 і дія починається значно швидше (5-10 хв проти 40-50).
Морфін - найдешевший з наркотичних препаратів, останнім часом все більше втрачає популярність внаслідок його численних побічних ефектів для породіллі і вираженої тенденції до пригнічення дихання плоду.
Меперідін (петідін, промедол, демерол, омнопон, дипидолор, долантін) став стандартом для порівняння з більш новими наркотиками. Він призначається внутрішньом'язово в дозі 50-100 мг, внутрішньовенно - 25-50 мг. У пологах найбільш вдалою вважається схема, при якій перша доза 50 мг вводиться в / в з додаванням в подальшому по 25 мг з інтервалом не менше 1 ч. Первинний побічний ефект для матері - депресія дихання, відстрочений ефект для плоду - депресія при народженні та зниження нейроповедінкового оцінки в перший і другий дні життя.
Фентаніл (сублімаз) у 750-1000 разів сильніше мепередіна. Звичайна доза 50-100 мкг в / м або 25-50 мкг в / в. Основний побічний ефект - потенційно високий ризик депресії дихання. Хоча препарат має коротким терміном дії, тривалість депресії дихання може цей термін перевищувати.
Альфентаніл (альфента) і суфентаніл (суфента) діють негайно після внутрішньовенного введення. Альфентаніл могутніше фентанілу в 1,3 рази, суфентаніл - у 7-10 разів. Яких-небудь переваг перед фентанілом не мають, але дорожчі.
Буторфанол (стодола, морадол) і пентазоцин (талвін, лексір, Фортран) - опіоїдні агоністи-антагоністи, т. е. мають подвійну дію. Вони були отримані в процесі пошуку анальгетика з мінімальним ризиком звикання або зовсім без нього. Вважається, що вони мають "стеля" депресії дихання, тобто великі повторні дози викликають менший депресивний ефект, ніж первісна. Звичайна доза бугорфанола 1-2 мг в / м або 1 мг в / в. Основний побічний ефект сонливість. Пентазоцин призначається в дозі 20 - 30 мг в / м або 10-20в / в.
Налорфин, налоксон (наркан) - найбільш бажаний з нині існуючих наркотичних антагоністів. Початкова доза для дорослих 0,4 мг в / в. Доза для новонародженого 0,01 мг / кг, в / в, так і, при нормальній перфузії, в / м. Ефект розвивається протягом декількох хвилин і триває 1-2 ч. Оскільки налоксон володіє відносно коротку дію, при застосуванні його у випадку передозування наркотиків у матері або новонародженого за ними необхідно ретельне спостереження і повторне введення при необхідності. Налоксон не рекомендується застосовувати як у матерів, які зловживали наркотиками, так і у їхніх дітей у зв'язку з ризиком гострого розвитку синдрому відміни.
Седативні засоби / Транквілізатори
Застосовуються в пологах для зняття збудження і зменшення нудоти і блювоти. Фенотіазини, прометазин (фенерган) у дозі 15-25 мг в / в або 50 мг в / м, промазин (спарін) 15-25 мг в / в або 50 мг в / м і пропіомазін (ларгон) 10 мг в / м часто комбінуються з першою дозою меперідін. Отримана в результаті седація може вести до зниження необхідної згодом дози наркотиків. Гідроксизин (Вістар) - 50 мг в / м також знижує потребу в наркотиках. Незважаючи на швидке проникнення через плацентарний бар'єр і зменшення частоти серцевих скорочень плода, у рекомендованих дозах не викликають неонатальної депресії.
Кетамін (кеталар, Каліпсол) - дисоціативний препарат, є не лише потужним амнестіком, але і прекрасним анальгетиком. Внаслідок амнестичного ефекту він навряд чи доцільний для використання в рутинних пологах. Тим не менше він є хорошим доповненням до місцевих і регіонарним блокадам при вагінальних пологах або малих акушерських маніпуляціях; в / в доза 0,2-0,4 мг / кг викликає задовільну анестезію у бодрствующей породіллі без негативного впливу на її гемодинаміку, скоротливість матки або стан плоду. Призначення таких низьких доз може повторюватися кожні 2 - 5 хв, але не більше 100 мг за 30 хв.
Інгаляційної анестезії
Інгаляційна аналгезія викликається призначенням низьких концентрацій речовин, що володіють аналгетичними властивості, що забезпечують знеболювання без пригнічення свідомості і захисних рефлексів. Зберігається здатність виконувати команди. У процесі пологів вагітна повинна почати вдихання газу або інгалята як тільки відчує початок маточного скорочення. Лікар або медсестра можуть використовувати постійну інгаляцію. В даний час найбільш часто для інгаляційної анестезії застосовуються закис азоту і ізофлюран, трихлоретилен (Тріль, наркоген), метоксифлюрану (пентран), фторотан (галотан). Обидва мають короткий час початку дії і забезпечують швидке пробудження. З інших галогенованих анестетиків галотан має слабку аналгетичну активність, а енфлюрану властива більш високий ступінь біотрансформації і більш виражена депресія міокарда, ніж у изофлюрана. У процесі пологів суміш з 50% закису азоту і 50% кисню може бути використана самої породіллею в якості аутоаналгезіі. У пологах також може бути рекомендований діапазон концентрацій від 30% закису азоту - 70% кисню для породіль, які отримували анальгетики парентерально, до 40% закису азоту - 60% кисню у не отримували інший аналгезії.
Регіонарна анестезія
- Епідуральна аналгезія
- Каудальная аналгезія
- Субарахноїдальний введення опіоїдів
- Подовжена спінальна аналгезія
- Парацервікальний блок
- Блок сороміцького нерва
- Місцева інфільтрація промежини
Бупівакаїн - 0,25% р-р, лідокаїн - 1-1,5-5% р-р, новокаїн -0,25-0,5% р-р.
ЗНЕБОЛЮВАННЯ Ускладнення пологів
- При слабкості пологової діяльності і при дискоординированной родової діяльності: Премедикація + g-оксимасляная кислота-ГОМК (натрію оксибутират).
- При кесаревому розтині:
Загальна анестезія
Переваги:
· Виникає швидко;
· Незначна кількість невдалих випадків;
· Дає можливість швидкого доступу до всіх ділянок організму для хірургічного або анестезіологічного втручання;
· Дозволяє здійснити вимикання, захист та контроль дихальних функцій;
· Забезпечує можливість зміни і контролю функцій серцево-судинної системи;
· Швидко знімає судоми.
Недоліки:
· Можливість невдач під час інтубації або введення інтубаційної трубки в стравохід;
· Ризик аспірації вмісту шлунку;
· Ризик несподіваного пробудження;
· Може статися непередбачене розслаблення мускулатури матки;
· Ризик пригнічення ЦНС у плода та новонародженого;
· Виникнення аномальної реакції на лікарські агенти.
Регіонарна анестезія
Переваги:
· Відсутній ризик аспірації шлункового вмісту;
· Немає небезпеки невдач при інтубації (однак необхідно звернути увагу на те, що зазначені у п. 1 і 2 ускладнення можуть виникнути, якщо розвивається загальна спінальна блокада чи системний токсикоз);
· Рідше знижується кров'яний тиск;
· Не відбувається зменшення тонусу матки;
· Відсутній ризик непередбаченого виходу зі стану анестезії;
· Мати може рано вступати в контакт з дитиною і почати грудне вигодовування.
Недоліки:
· Випадки повної відсутності ефекту;
· Анестезія може бути недостатньою, наприклад, випадають деякі сегменти і вона носить монолатеральном характер;
· Несподівано висока або повна блокада;
· Головний біль після спинномозкової пункції;
· Наступні неврологічні ускладнення;
· Системна токсичність місцевих анестетиків (вводяться епідурально).
Вибір способу анестезії при кесаревому розтині в значній мірі визначається досвідом анестезіолога і хірурга і бажанням пацієнтки. За інших рівних умов регіонарна анестезія, можливо, більш безпечна, ніж загальна. Крім перерахованих вище достоїнств і недоліків, існують деякі спеціальні показання та протипоказання до застосування методів як загальної, так і місцевої анестезії.
Показання до загальної анестезії:
- Вимога породіллі;
- Фізіологічні особливості пацієнтки, що перешкоджають виконанню регіонарної блокади;
- Значна крововтрата / гіповолемія;
- Екламптіческіх судоми або змінений рівень свідомості породіллі;
- Необхідність негайного виконання хірургічної операції, якщо неможливий спинальний блок.
Протипоказання до загальної анестезії:
- Наявність обставин, що ускладнюють або роблять неможливою інтубацію трахеї;
- Алергія або патологічна реакція на загальну анестезію в анамнезі;
- Захворювання матері, що можуть ускладнити проведення загальної анестезії, такі як нижчеперелічені;
- Серповидно-клітинна анемія; міастенія; дистрофічна міотонія;
- Злоякісна гіпертермія; діабет.
Показання для регіонарної анестезії:
- Прохання породіллі;
- Передчасні пологи;
- Поліпшення зв'язку матері і плоду;
- Велика небезпека в порівнянні із загальною анестезією;
- Тромбоз глибоких вен в анамнезі.
Протипоказання до регіонарної анестезії:
- Відмова породіллі;
- Підвищена кровоточивість, порушення згортання крові;
- Локальний сепсис;
- Септицемія;
- Алергія пацієнтки на місцеві анестетики.
- При малих акушерських операціях.
Додати в блог або на сайт

Цей текст може містити помилки.

Медицина | Реферат
48.6кб. | скачати


Схожі роботи:
Знеболювання пологів 2
Місцеве знеболювання
Біль та знеболювання
Профілактика травматичного шоку Основні способи знеболювання
Сучасна концепція знеболювання та нові підходи до корекції гострого болю
Історія пологів
Механізм пологів
Прийняття пологів
Патологія вагітності і пологів

Нажми чтобы узнать.
© Усі права захищені
написати до нас
Рейтинг@Mail.ru