Змішаний варіант первинної подагри

[ виправити ] текст може містити помилки, будь ласка перевіряйте перш ніж використовувати.

скачати

АЛТАІЙСКІЙ ДЕРЖАВНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ
Кафедра госпітальної терапії
Зав. кафедрою: д. м. н. , Проф. Личев В. Г.
Викладач: ас. Андрієнко А. В.
Куратор: студентка 615 гр. ______________.
Клінічна історія хвороби
Хвора: ______________.
Клінічний діагноз: Змішаний варіант первинної подагри
БАРНАУЛ 2008

Паспортні дані
Прізвище: ______________.
Ім'я: ______________.
По батькові: ______________.
Вік: ______________.
Стать: чоловіча
Дата вступу в клініку: 11. 11. 2008 року.
Місце роботи, належне: ______________.
Домашня адреса: ______________.
Скарги
Хворий скаржиться на:
1) постійні сильні болі суглобів кистей, стоп і колінних суглобів, що посилюються при русі, найбільш інтенсивні в ранкові години;
2) деформацію суглобів кистей і 1-го плюснефалангового;
3) набряклість суглобів;
4) обмеження обсягу рухів у колінних і гомілковостопних суглобах через болі;
Anamnesis morbi
Вважає себе хворим близько 20 років, коли вперше з'явилися болі в суглобах стоп. Неодноразово звертався за допомогою в поліклініку за місцем проживання, де був оглянутий хірургом. Був поставлений діагноз: остеоартроз. Було призначено лікування: НПЗЗ, метотрексат.
Захворювання прогресувало: поступово залучалися нові групи суглобів, посилювалися болю. Близько 5 років тому був верифікований діагноз: подагра. Ревматологом був призначений алопуринол 3 таблетки на добу, який брав нетривалий час. Прийом препарату припинив самостійно, оскільки не отримав бажаного ефекту. Останні 2 роки відзначає значне посилення болю. У зв'язку з цим постійно брав НПЗЗ та трамадол. 11. 11. 2008р. був госпіталізований в ревматологічне відділення МЛ № 4 з метою досягнення клінічної субреміссіі.
Anamnesis vitae
Хворий народився і виріс в Алтайському краї. Фізичний розвиток, умови життя в дитинстві, успішність у школі зі слів хворого задовільні. Проживав у задовільних соціально-побутових умовах. В армії не служив. Все життя працював шофером.
Туберкульоз, вірусні гепатити, ЗПСШ заперечує. Операцій, травм не було. Гемотрансфузій не проводилося.
Шкідливих звичок не має.
Аллергоанамнез не обтяжений.
Хронічні захворювання:
-МКБ: камені обох нирок. Хр. пієлонефрит.
Status praesens
Загальний стан хворого на момент огляду задовільний. Свідомість ясна, поведінка звичайне. Емоції стримані. Статура правильне, нормального харчування.
Шкірні покриви і слизові оболонки блідо-рожеві. Ціанозу, иктеричности не спостерігається. Шкірні покриви сухі, тургор тканин і еластичність відповідають віку. Внутрішньошкірно в області суглобів кистей і колінного суглоба праворуч пальпуються щільні, рухливі, білувато-жовтого кольору освіти. Слизові чисті, жовтяничного фарбування слизових і склер немає. Набряків немає.
Підшкірна жирова клітковина розвинена помірно.
Периферичні лімфатичні вузли: не пальпуються.
Органи дихання: ЧДД-16 в хв., Ритм правильний, тип змішаний. Носове дихання не утруднене. Пальпація і перкусія придаткових пазух носа безболісна. Голос не змінений. Задишки немає. Грудна клітка правильної форми, симетрична. Рух обох половин грудної клітки синхронно, без відставання. Міжреберні проміжки не змінені, допоміжні м'язи в акті дихання участі не беруть. Пальпація грудної клітини безболісна, голосове тремтіння не змінено, резистентність - помірна. При порівняльній перкусії легень на симетричних ділянках грудної клітки ясний легеневий звук. При аускультації на симетричних ділянках грудної клітини дихання везикулярне. Хрипів, крепітації, шуму тертя плеври немає.
Органи кровообігу: При огляді області серця патологічних пульсацій не виявлено. Верхівковий поштовх локалізується в 5-м межьреберье на 1, 5 см досередини від среднеключичнойлінії. Систолічного, діастолічного тремтіння в області верхівки, на підставі серця немає.
Перкусія серця.
Межі відносної тупості серця: ліва-на 1, 5 см досередини від среднеключичной лінії, права-на 1 см назовні від правого краю грудини в 4 м / р, верхня - в 3 м / р на 1 см назовні від лівого краю грудини.
Межі абсолютної тупості: ліва - на 1 см досередини від лівої межі відносної тупості в 5 м / р, права - по лівому краю грудини в 4 м / р, верхня-в 4 м / р на 1 см назовні від лівого краю грудини.
При аускультації тони серця ясні. Ритм правильний. Екстрасистол немає. Шуми відсутні. ЧСС 68 уд / хв.
Пульс: частота 68 уд / хв. , Ритм правильний, великого наповнення, твердий, синхронний на обох руках. АТ - 120/80 на обох руках. При аускультації периферичних судин патологічних шумів не виявлено.
Органи травлення: Мова вологий, нальотом не обкладений. Десни рожеві, кровотеч і дефектів немає. Зів чистий, не набряклий, трохи червонуватий, мигдалики не збільшені, не виступають з-за піднебінних дужок. Ротова порожнина санірувана. Слинні залози не збільшені, безболісні. Апетит гарний, відрижки і блювоти немає.
Дослідження живота:
Живіт звичайної форми, симетричний. М'язи черевної стінки беруть участь в акті дихання. Грижові випинання в положенні стоячи не виявлено. Видимої перистальтики шлунка, кишечника немає. Венозних колатералей немає.
Поверхнева орієнтовна пальпація. При поверхнево-орієнтовною пальпації зон шкірної гиперальгезии немає. Діастаз прямих м'язів живота відсутня. Живіт не напружений. Симптом Щоткіна-Блюмберга негативний.
При глибокій методичній ковзній пальпації по Образцову-Стражешко-Василенко патології не виявлено.
При перкусії визначається кишковий тимпаніт різного ступеня вираженості, хворобливості і вільної рідини не виявлено.
Аускультація. Перистальтика кишечника збережена, патологічні шуми відсутні.
Підшлункова залоза: не пальпується.
Дослідження печінки і жовчного міхура:
Жовчний міхур не пальпується, болючість при пальпації в точці жовчного міхура відсутня, перкуторно не визначається. Симптоми Ортнера, Карвуазье, френікус-симптом - негативні.
Печінка. Пальпується на рівні краю реберної дуги. Край м'який, закруглений, безболісний. Розміри по Курлову: 9 * 8 * 7 см.
Селезінка: не пальпується.
Стілець 1 раз на день, оформлений, коричневого кольору.
Органи сечовиділення: При огляді області нирок патологічних змін не виявлено. Нирки не пальпуються, пальпована область безболісна. Симптомпоколачивания негативний. Хворобливість при пальпації по ходу сечоводів відсутня. Діурез 3-4 рази на день, сечовипускання вільне.
Нервова і ендокринна система: Стан задовільний. Скарг немає. Хворий в повній свідомості. Інтелект відповідає рівню розвитку. Порушення пам'яті, уваги не відзначено. Настрій рівне, хворий адекватно реагує на все, що її оточує, контактний, товариський, володіє правильною і розвиненою мовою. Патологічних проявів з боку ендокринної системи не виявлено. Щитовидна залоза пальпується. При пальпації патологічних змін в області щитовидної залози не виявлено.
Кістково-м'язова система: Вісь хребта збережена. Паравертебральні м'язи не напружені, при пальпації безболісні у всіх відділах хребта. Обсяг рухів у 3-х площинах не обмежений.
Променезап'ясткові суглоби: болючість при пальпації по суглобової щілини, припухлість. Анкілоз лівого лучезапястного суглоба.
Дистальні міжфалангові суглоби: болючі при пальпації, припухлість навколосуглобових м'яких тканин, деформовані.
Колінні суглоби: хворобливість при пальпації суглобової щілини, припухлість навколосуглобових м'яких тканин, обмеження рухів в суглобах.
Гомілковостопні суглоби: хворобливість при пальпації суглобової щілини, припухлість навколосуглобових м'яких тканин, обмеження рухів в суглобах.
Плюснефалангових суглоби: хворобливість при пальпації, припухлість.
1-й плюснефаланговий суглоб: хворобливість при пальпації, припухлість, деформований.
Шкіра над ураженими суглобами гіперемована.
М'язи розвинені відповідно віку. М'язовий тонус без патологічних изменеий.
Попередній діагноз і його обгрунтування
На підставі скарг хворого на:
- Постійні сильні болі суглобів кистей, стоп і колінних суглобів, що посилюються при русі, найбільш інтенсивні в ранкові години;
- Деформацію суглобів кистей і 1-го плюснефалангового;
- Набряклість суглобів;
- Обмеження обсягу рухів у колінних і гомілковостопних суглобах через болі, припускаємо, що в патологічний процес втягнута опорно-рухова система.
Виходячи з анамнезу захворювання: спочатку з'явилися скарги на припухлість і біль у суглобах стоп. Потім приєдналося поразка гомілковостопних, колінних і суглобів кистей. Далі захворювання прогресувало: болю з кожним нападом посилювалися, НПЗЗ перестали надавати ефект, через що хворий перейшов на наркотичні анальгетики.
А також спираючись на дані об'єктивного обстеження:
-Внутрішньошкірно в області суглобів кистей і колінного суглоба праворуч пальпуються щільні, рухливі, білувато-жовтого кольору освіти;
-Променезап'ясткові суглоби: болючість при пальпації по суглобової щілини, припухлість. Анкілоз лівого лучезапястного суглоба;
-Дистальні міжфалангові суглоби: болючі при пальпації, припухлість навколосуглобових м'яких тканин, деформовані;
-Колінні суглоби: хворобливість при пальпації суглобової щілини, припухлість навколосуглобових м'яких тканин, обмеження рухів в суглобах;
-Гомілковостопні суглоби: хворобливість при пальпації суглобової щілини, припухлість навколосуглобових м'яких тканин, обмеження рухів в суглобах;
-Плюснефалангових суглоби: хворобливість при пальпації, припухлість;
-1-й плюснефаланговий суглоб: хворобливість при пальпації, припухлість, деформований;
-Шкіра над ураженими суглобами гіперемована, можна поставити попередній діагноз: Первинна подагра, змішаний варіант. Поліартрит. НФС II.
План обстеження
1) Загальний аналіз крові
2) Загальний аналіз сечі
3) БАК (сечовина, білірубін з фракціями,, АсАТ / АлАТ, креатинін)
4) Дослідження фільтраційної і реабсорбційну функцій нирок
5) Рентгенографія кистей і стоп
Лабораторні дослідження
ОАК
Нв-117 г / л
Еритроцити-4, 46 * 1012 / л
Тромбоцити-225 * 109 / л
Лейкоцити-6, 1 * 109 / л
Гематокрит-38, 1%
Лімфоцити-1, 8 * 109 / л
Моноцити-0, 4 * 109 / л
Гранулоцити-3, 9 * 109 / л
ОАМ
Колір - солом'яно-жовтий
Реакція - кисла
Уд. Вага - 1020
Глюкоза-ні
Кет. тіла-ні
Прозо. -Прозора
Білок - не обнар.
Епітеліальні кл. (Плоскі) - 1-3 в п / з
Лейкоцити-отр.
Еритроцити - 0-1 в п / з
Біохімічний АК від 12. 11. 08.
Сечовина-3, 4 ммоль / л
Сечова кислота-686
Білірубін загальний-14, 9 мкмоль / л
Непрямий-11, 0мкмоль / л
Прямий-3, 9 мкмоль / л
АсАТ/АлАТ-13/12
Креатинін-170 ммоль / л
Загальний білок-71г / л
СРБ-29
МНО-1, 02
Фібриноген-3, 12
Цукор крові-4, 7 ммоль / л
Біохімічний АК від 18. 11. 08.
Сечовина-7, 8 ммоль / л
Сечова кислота-238
СРБ-0
МНО-0, 96
Фібриноген-2, 0
Дослідження фільтраційної і реабсорбційну функцій нирок
Креатинін крові-0, 167
Креатинін сечі-9, 9 г на добу.
Клубочкова фільтрація-38, 04
Реабсорбція-98%
Суточ. кол-во-1000 мл
Хвилинний діурез-0, 69
Суточ. втрата білка-0, 066
Рентгенографія кистей і стоп
М'які тканини не змінені. У 1-му ПФС стоп, в ПФСі МФС кистей є великі кистовидной просвітління, ерозія, остеофіти до 3-5 мм. Суглобові щілини значно звужені.
Диференціальна діагностика
Псоріатичний артрит необхідно диференціювати з ревматоїдним артритом.
Ознака
Подагра
Ревмо. артрит
Початок захворювання
Гостре
У ½-поступово, у ½-гостро
Переважне ураження суглобів
1-й плюснефаланговий, дрібні суглоби кистей і стоп
Зап'ястя, пястнофаланговие, проксі. міжфалангові, гомілковостопні
Симетричність
-
+
Ревмо. вузлики
-
+
Тофуси
+
-
Внесуст. проявл.
-
+
Ураження нирок
МКБ, хр. уратних нефропатія
Амілоїдоз, васкуліт, нефрит
Гіперурикемія
+
-
Ревмо. фактор
-
+

Клінічний діагноз та його обгрунтування
На підставі скарг хворого на:
- Постійні сильні болі суглобів кистей, стоп і колінних суглобів, що посилюються при русі, найбільш інтенсивні в ранкові години;
- Деформацію суглобів кистей і 1-го плюснефалангового;
- Набряклість суглобів;
- Обмеження обсягу рухів у колінних і гомілковостопних суглобах через болі, припускаємо, що в патологічний процес втягнута опорно-рухова система.
Виходячи з анамнезу захворювання: спочатку з'явилися скарги на припухлість і біль у суглобах стоп. Потім приєдналося поразка гомілковостопних, колінних і суглобів кистей. Далі захворювання прогресувало: болю з кожним нападом посилювалися, НПЗЗ перестали надавати ефект, через що хворий перейшов на наркотичні анальгетики.
А також спираючись на дані об'єктивного обстеження:
-Внутрішньошкірно в області суглобів кистей і колінного суглоба праворуч пальпуються щільні, рухливі, білувато-жовтого кольору освіти;
-Променезап'ясткові суглоби: болючість при пальпації по суглобової щілини, припухлість. Анкілоз лівого лучезапястного суглоба;
-Дистальні міжфалангові суглоби: болючі при пальпації, припухлість навколосуглобових м'яких тканин, деформовані;
-Колінні суглоби: хворобливість при пальпації суглобової щілини, припухлість навколосуглобових м'яких тканин, обмеження рухів в суглобах;
-Гомілковостопні суглоби: хворобливість при пальпації суглобової щілини, припухлість навколосуглобових м'яких тканин, обмеження рухів в суглобах;
-Плюснефалангових суглоби: хворобливість при пальпації, припухлість;
-1-й плюснефаланговий суглоб: хворобливість при пальпації, припухлість, деформований;
-Шкіра над ураженими суглобами гіперемована, ми поставили попередній діагноз: Первинна подагра, змішаний варіант. Поліартрит. НФС II.
Додаткові методи обстеження, а саме:
-Біохімічний АК: гіперурикемія;
-Рентгенографія кистей і стоп: м'які тканини не змінені. У 1-му ПФС стоп, в ПФСі МФС кистей є великі кистовидной просвітління, ерозія, остеофіти до 3-5 мм. Суглобові щілини значно звужені,
дозволяють нам виставити остаточний діагноз: Первинна подагра, змішаний варіант. Поліартрит. НФС II. Rg ст. III.
Лікування
1) Німесулід 0, 1 2 рази на добу
2) Алопуринол 0, 3г на добу
3) Кетопрофен 100 мг в / м
Пентоксифілін
4) Физиолечение: "Полюс" на обл. колінних і гомілковостопних суглобів № 10.
Виписний епікриз
Хворий ______________. перебував у Міській лікарні № 4 в ревматологічному відділенні з 11 листопада по 26 листопада 2008 року з діагнозом: Первинна подагра, змішаний варіант. Поліартрит. НФС II. Rg ст. III.
За час перебування у стаціонарі проведено дослідження:
ОАК Нв-117 г / л, еритроцити-4, 46 * 1012 / л, тромбоцити-225 * 109 / л, лейкоцити-6, 1 * 109 / л, гематокрит-38, 1%, лімфоцити-1, 8 * 109 / л, моноцити-0, 4 * 109 / л, гранулоцити-3, 9 * 109 / л.
ОАМ Колір-солом'яно-жовтий, реакція-кисла, уд. вага - 1020, прозо. -Прозора, білок-не обнар. , Глюкоза-ні, кет. тіла-ні, лейкоцити-0 у п / з, еритроцити-0-1 в п / з.
Біохімічний АК Сечовина-3, 4ммоль / л, бив. загальний-14, 8 мкмоль / л, непрямий-11, 0млмоль / л, прямий-3, 9мкмоль / л, АсАТ/АлАТ-13/12 мкмоль / (мл * год), креатинін-170 ммоль / л, загальний білок- 71г / л, СРБ-29, сечова кислота-686.
Рентгенографія кистей і стоп: м'які тканини не змінені. У 1-му ПФС стоп, в ПФСі МФС кистей є великі кистовидной просвітління, ерозія, остеофіти до 3-5 мм. Суглобові щілини значно звужені.
Дослідження фільтраційної і реабсорбційну функцій нирок: креатинін крові-0, 167, креатинін сечі-9, 9 г на добу, клубочкова фільтрація-38, 04, реабсорбція-98%, суточ. кол-во-1000 мл, хвилинний діурез-0, 69, суточ. втрата білка-0, 066.
Було проведено лікування:
1) Німесулід 0, 1 2 рази на добу
2) Алопуринол 0, 3г на добу
3) Кетопрофен 100 мг в / м
Пентоксифілін
4) Физиолечение: "Полюс" на обл. колінних і гомілковостопних суглобів № 10.
У ході лікування купірувався больовий синдром, зникла набряклість навколосуглобових м'яких тканин, збільшився обсяг рухів. Мета госпіталізації була досягнута.
Хворому була дана рекомендація: надалі продовжувати лікування амбулаторно, дотримуватися низькокалорійну і низьковуглеводну дієту з включенням поліненасичених жирних кислот, консультація ревматолога 2 рази на рік.
Прогноз
Прогноз для життя сприятливий, для здоров'я-несприятливий, тому що захворювання має хронічний і рецидивуючий перебіг.
Щоденник
13. 11. 08г. Стан хворого задовільний. Свідомість ясна. Поліпшення стану на тлі лікування не зазначає. Продовжують турбувати інтенсивні болі в суглобах, а також їх припухлість, гіперемія.
Дихання везикулярне, хрипів немає. ЧДД 17 в хв.
Тони серця ясні, ритмічні. ЧСС 76 уд / хв. АТ 120/80мм. рт. ст. на обох руках.
Периферичних набряків немає. Живіт при пальпації м'який, безболісний.
Лікування отримує теж.
14. 11. 08г. Стан хворого задовільний, без змін. Болі продовжують турбувати, гіперемія і припухлість зберігаються.
Дихання везикулярне, хрипів немає. ЧДД 18 за хв.
Тони серця ясні, ритмічні. ЧСС 69 уд / хв. АТ 125/80мм. рт. ст. на обох руках.
Периферичних набряків немає. Живіт при пальпації м'який, безболісний.
Лікування отримує.
17. 11. 08г. Стан хворого задовільний. Хворий почав відзначати незначні поліпшення в стану: знизилася інтенсивність болю.
Дихання везикулярне, хрипів, крепітації немає. ЧДД 19 в хв.
Тони серця ясні, ритмічні. ЧСС 71 уд / хв. АТ 120/80мм. рт. ст. на обох руках.
Периферичних набряків немає. Живіт при пальпації м'який, безболісний.
Лікування отримує.
19. 11. 08г. Стан хворого задовільний. Хворий відзначає поліпшення стану.
Дихання везикулярне, хрипів, крепітації немає. ЧДД 18 за хв.
Тони серця ясні, ритмічні. ЧСС 69 уд / хв. АТ 120/80мм. рт. ст. на обох руках.
Периферичних набряків немає. Живіт при пальпації м'який, безболісний.
Стілець 1 раз на добу.
Лікування отримує.
21. 11. 08г. Стан хворого задовільний. Свідомість ясна. На тлі лікування позитивна динаміка: біль у спокої купірувався, при русі зберігаються у меншій мірі, припухлість навколосуглобових м'яких тканин зникла. Обсяг рухів збільшився.
Дихання везикулярне, хрипів, крепітації немає. ЧДД 16 за хв.
Тони серця ясні, ритмічні. ЧСС 66 уд / хв. АТ 110/70мм. рт. ст. на обох руках.
Периферичних набряків немає. Живіт при пальпації м'який, безболісний.
Лікування отримує.
25. 11. 08г. Стан хворого задовільний. Свідомість ясна. На тлі лікування позитивна динаміка: біль у спокої і при русі купірувався. Збільшився обсяг рухів.
Дихання везикулярне, хрипів, крепітації немає. ЧДД 16 за хв.
Тони серця ясні, ритмічні. Шумів немає. ЧСС 66 уд / хв. АТ 120/80мм. рт. ст. на обох руках.
Периферичних набряків немає. Живіт при пальпації м'який, безболісний.
Лікування отримує.
26. 11. 08г. Стан хворої задовільний. Свідомість ясна. На тлі лікування позитивна динаміка: болі не турбують. Обсяг рухів відновився.
Дихання везикулярне, хрипів, крепітації немає. ЧДД 18 за хв.
Тони серця ясні, ритмічні. Шумів немає. ЧСС 68 уд / хв. АТ 120/80мм. рт. ст. на обох руках.
Периферичних набряків немає. Живіт при пальпації м'який, безболісний.
Хворий виписується. Призначено амбулаторне лікування.
Додати в блог або на сайт

Цей текст може містити помилки.

Медицина | Реферат
47.1кб. | скачати


Схожі роботи:
Діагностика лікування профілактика дерматоміозиту остеоартрозу подагри ревматоїдного артриту
Змішаний договір
Хронічний гломерулонефрит змішаний
Скронева криптогенная епілепсія ВСД надсегментарних рівень змішаний тип пермонентнопароксизмальное
Установка первинної переробки нафти
Основні форми первинної маркетингової інформації
Сім`я як інститут первинної соціалізації дитини
Конфліктність молодої сім`ї в період первинної адаптації
Основні методи збору первинної соціальної інформації
© Усі права захищені
написати до нас
Рейтинг@Mail.ru