приховати рекламу

Землетруси їх медичні наслідки

[ виправити ] текст може містити помилки, будь ласка перевіряйте перш ніж використовувати.

скачати

Саратовський медичний коледж МОЗ РФ
КУРСОВИЙ ВЕФЕРАТ
з дисципліни
«Безпека життєдіяльності і медицина катастроф»
для спеціальності 0406
Сестринська справа
Базовий рівень середньої професійної оброзованія
Тема: «Землетруси, їх медичні наслідки»
Виконала: Менська Ганна Анатоліївна
Студентка 4 курсу, гр. 409
Керівник: викладач «БЖ та МК»
Бєбнєв Геннадій Федорович
Саратов 2007

План
1.Вступ 3
2.Общіе поняття про землетруси 4
3.Спасательние і невідкладні аварійно-відновні
роботи при ліквідації наслідків землетрусів 8
4.Землетрясеніе в Туреччині: 1169погібшіх, 10000 поранених 10
5.Классіфікація опіків 13
6.Ожоговая хвороба 15
7.Принципи місцевого лікування опіків 22
8.Сітуаціонная завдання 27
9.Заключеніе 28
10.Список використовуваної літератури 29

1. Введення.
Стихійні дії сил природи, поки ще не в повній мірі підвладні людині завдають економіці держави та населенню величезних збитків.
Стихійні лиха - це такі явища природи, які викликають екстремальні ситуації, порушують нормальну життєдіяльність людей і роботу об'єктів.
Землетруси є одним з найбільш страшних природних катастроф, вони забирають десятки й сотні тисяч людських життів і викликають спустошливі руйнування на величезних просторах. При сильних землетрусах порушується цілісність грунту, руйнуються будівлі і споруди, виводяться з ладу комунально-енергетичну мережі.
Землетрус, як правило, супроводжується безліччю звуків різної інтенсивності в залежності від відстані до джерела його виникнення. Поблизу джерела землетрусу чути різкі звуки, на деякому віддаленні вони нагадують гуркіт грому або гул вибуху. У горах можливі обвали і лавини. Якщо землетрус відбувається під водою, виникають величезні хвилі - цунамі, що викликають страшні руйнування на суші. Наслідки сильних землетрусів в деякій мірі схожі на наслідки ядерного вибуху.
Учені різних країн докладають великі зусилля у вивченні природи землетрусів та їх прогнозу. На жаль, передбачити місце і час землетрусу, за винятком декількох випадків, до цих пір ще не вдається.

Загальні поняття про землетруси
Землетрус - Це сейсмічні явища, що виникають внаслідок раптових зміщень і розривів у земній корі або верхній частині мантії, що передаються на великі відстані у вигляді різких коливань, що призводять до руйнування будівель, споруд, пожеж та людських жертв.
Причини землетрусів бувають різні: тектонічні, вулканічні, що представляють найбільшу небезпеку, а також обвальні, наведені та ін
Більшість землетрусів, як на суші, так і під дном океану відносяться до групи тектонічних.
Інтенсивність землетрусу - на поверхні землі вимірюється в балах.
У нашій країні прийнята міжнародна MSK-64 (шкала Медведєва, Шпонхойтера, Карніка), відповідно до якої землетрусу поділяються за силою поштовхів на поверхні землі на 12 балів. Умовно їх можна розділити на слабкі (1-4 бали), сильні (5-8 балів) і найсильніші, або руйнівні (8 балів і вище).
При 3-бальний землетрус коливання відзначаються деякими людьми і тільки в приміщенні; при 5-ти балльном - гойдаються висячі предмети і всі, хто в приміщенні відзначають поштовхи; при 6-балльном - з'являються пошкодження в будинках; при 8-балльном - виникають тріщини в стінах будівель, обвалюються карнизи і труби; 10-бальний землетрус супроводжується загальним знищенням будівель і порушенням поверхні землі.
Залежно від сили підземних поштовхів можуть руйнуватися цілі селища і міста. Внаслідок коротких замикань в електромережах виникають пожежі. В результаті виходу з ладу комунально-енергетичних комунікацій відбувається затоплення підвалів, сховищ, скупчення газу при пошкодженні системи газової мережі, припинення подачі електроенергії і т. д.
Масові завали, в тому числі і шляхів сполучення, не дозволяють широко використовувати технічні засоби для ведення рятувальних робіт.
Все це значно ускладнює організацію і ліквідацію наслідків землетрусу і надання допомоги постраждалим.
Вулканічні землетруси характерні для регіонів розташування діючих або погаслих вулканів і можуть прогнозуватися з достатнім ступенем вірогідності, тому збитки від них менш значний або виключений зовсім, оскільки будівництво на даних територіях враховує можливість появи катастрофічних ситуацій.
Оповіщення людей про землетрус
Попередження жителів про загрозу землетрусу є досить складним, так як точно передбачити його місце і час поки неможливо. Однак знання непрямих ознак його наближення може допомогти пережити дану ситуацію з найменшими втратами. До таких ознак належать: безпричинне, на перший погляд, занепокоєння птахів і домашніх тварин (особливо це помітно вночі), а також масовий вихід з місць проживання плазунів. Взимку ящірки і змії в передчутті небезпеки виповзають навіть на сніг. Оповіщення населення здійснюється передачею повідомлення по мережах радіомовлення і телебачення.
Для залучення уваги в екстрених випадках перед передачею інформації включаються сирени, а також інші сигнальні засоби. Сирени і переривчасті гудки підприємств, транспортних засобів означають сигнал цивільної оборони «Увага всім». При цьому необхідно негайно включити гучномовець, радіо-або телеприймач і слухати повідомлення штабу цивільної оборони. При загрозі землетрусу таке повідомлення може починатися зі слів:
«Увага! Говорить штаб цивільної оборони міста ... Громадяни! У зв'язку з можливим землетрусом ... ».
Дії людей:
а) при попереджувальному сигналі:
«Увага всім!» (Сирени, переривчасті гудки)
Почувши сигнал «Увага всім!», Людям необхідно виконати наступні дії:
1. Негайно включити радіо або телевізор для прослуховування екстрених повідомлень штабу цивільної оборони.
2. Повідомити сусідам і родичам про те, що трапилося, привести додому дітей і діяти у відповідності отриманої вами інформації.
3. При необхідності евакуації виконати наступні рекомендації:
· Зберіть у невелику валізу (або рюкзак) речі першої необхідності, документи, гроші, цінності;
· Налийте в ємність із щільно закривається кришкою воду, приготуйте консервовані і сухі продукти харчування;
· Підготуйте квартиру до консервації (закрийте вікна, балкони; перекрийте подачу газу, води, електроенергії, загасіть вогонь у печах; приготуйте другий примірник ключів для здачі в РЕП; візьміть необхідний одяг і засоби індивідуального захисту);
· Надайте допомогу старим і хворим, що проживають по сусідству.
б) при загрозі землетрусу
У цьому випадку необхідно діяти наступним чином:
1. Відключити газ, воду, електроенергію, погасити вогонь у печах, закрити вікна, балкони.
2. Сповістити сусідів про небезпеку, узяти з собою необхідні речі, документи, гроші, воду, продукти і, закривши квартиру на ключ, вийдете на вулицю, дітей тримайте за руку або на руках. Зверніть увагу на поведінку тварин: перед землетрусом собаки виють, кішки виносять потомство назовні, і навіть миші біжать з будинків.
3. Вибрати місце далеко від будівель і ліній електропередачі та знаходитесь там, слухаючи інформацію з переносного радіоприймача. Якщо ви знаходитеся в машині, зупиніться, не загороджуючи дороги, уникаючи мостів, тунелів і багатоповерхових будівель. Не повертайтеся додому до оголошення про відсутність загрози землетрусу. Запишіть телефон сейсмічної станції. Реагуйте негайно на зовнішні ознаки землетрусу: коливання грунту або споруди, деренчання стекол, розгойдування люстр, тонкі тріщини в штукатурці. Ви повинні пам'ятати, що найбільша небезпека походить від падаючих предметів, частин стелі, стін, балконів і т. п.
в) при раптовому землетрусі
Ну а в цьому випадку, коли небезпека занадто близька і землетрус загрожує вашому житті, необхідно:
1. При першому поштовху постаратися негайно залишити будинок протягом 15-20 секунд по сходах або через вікна першого поверху (ліфтом користуватися небезпечно). Спускаючись вниз, на ходу стукайте в двері сусідніх квартир, голосно оповіщаючи сусідів про необхідність покинути будівлю. Якщо ви залишилися в квартирі, встаньте в дверний отвір або в кутку кімнати (у капітальної стіни), подалі від вікон, світильників, шаф, навісних полиць і дзеркал. Бережіться обрушення на вас шматків штукатурки, стекол, цеглин і т. п., сховайтеся під стіл або ліжко, відверніться той вікна і прикрийте голову руками, уникайте виходити на балкон.
2. Як тільки стихнуть поштовхи, негайно залиште будівлю по сходах, притискаючись спиною до стіни. Спробуйте вимкнути газ, воду, електроенергію, захопите з собою чергову аптечку, необхідні речі, закрийте двері на ключ. Не допускайте своїми діями виникнення паніки.
3. При наявності в сусідніх квартирах дітей і старих зламайте двері і допоможіть їм вибратися на вулицю, надайте першу допомогу пораненим, викличте по телефону-автомату «швидку допомогу» або відправте посильного в найближчу лікарню за лікарем.
4. Якщо землетрус застав вас за кермом, негайно зупиніться (бажано на відкритому місці) і виходите з машини до закінчення поштовхів. У громадському транспорті залишайтеся на своїх місцях, попросивши водія відкрити двері; після поштовхів спокійно без тисняви ​​залишіть салон.
5. Разом із сусідами візьміть посильну участь у раборке завалів і витягу постраждалих з-під уламків будівель, використовуючи для вилучення особистий автотранспорт, ломи, лопати, автомобільні домкрати й інші підручні засоби.
6. При неможливості самим витягти людей з-під уламків негайно повідомте про це в штаб з ліквідації наслідків землетрусу (найближчу пожежну частину, відділення міліції, військову частину і т.п.) для надання допомоги. Розбирайте завали до тих пір, поки не переконаєтеся, що під ними немає людей. Для виявлення постраждалих використовуйте всі можливі способи, визначайте місцезнаходження людей по голосу і стуку. Після порятунку людей і надання першої медичної допомоги негайно відправляйте їх на попутних машинах у лікарню.
7. Дотримуйтесь самі спокій і порядок, вимагайте цього від інших. Разом із сусідами припиняйте поширення панічних чуток, всі випадки грабежу, мародерства, інших порушень законності, слухайте повідомлення по місцевому радіо. При руйнуванні вашого будинку слідуйте на збірний пункт для отримання медичної про матеріальну допомогу по середині вулиць і, обходячи будівлі, стовпи і лінії електропередачі.
Рятувальні і невідкладні аварійно-відновні роботи при ліквідації наслідків землетрусів
При землетрусах для проведення рятувальних і невідкладних аварійно-відновлювальних робіт залучаються рятувальні, зведені загони (команди), загони (команди) механізації робіт, аварійно-технічні команди. А також інші формування, які мають на оснащенні: бульдозери, екскаватори, крани, механізований інструмент і засоби механізації (Керосинорези, бензорізи, талі, домкрати).
При проведенні рятувальних і невідкладних аварійно-відбудовних робіт у вогнищі землетрусу в першу чергу витягають з-під завалів, з напівзруйнованих і палаючих будинків людей, яким надають першу медичну допомогу; влаштовують у завалах проїзди; локалізують і усувають аварії на інженерних мережах, які загрожують життю людей або перешкоджають проведенню рятувальних робіт; обрушують або зміцнюють конструкції будівель або споруд, що знаходяться в аварійному стані; обладнають пункти збору потерпілих і медичні пункти; організують водопостачання.
Послідовність і терміни виконання робіт встановлює начальник Цивільної Оборони об'єкта, що опинився в зоні землетрусу.
Заходи безпеки після землетрусу
ü перед тим як увійти в будь-який будинок, переконайтеся, чи не загрожує воно обвалом сходів, стін і перекриттів; не підходите до явно пошкодженим будівель;
ü у зруйнованому приміщенні через небезпеку вибуху газів не можна користуватися відкритим полум'ям (сірниками, свічами, запальничками тощо);
ü будьте обережні поруч з обірваними і оголеними електричними проводами, не допускайте до них дітей;
ü повернувшись в квартиру, не включайте електрику, газ і водопровід, поки їх справність не перевірять комунально-технічні служби;
ü не пийте воду з пошкоджених (затоплених) колодязів до перевірки її придатності санітарно-епідеміологічною службою;
ü при великій кількості загиблих людей або домашніх тварин і небезпеки виникнення епідемії під час роботи по ліквідації наслідків стихії надягайте гумові чоботи, рукавички і ватно-марлеву пов'язку.

Землетрус в Туреччині: 1169 загиблих, більше 10000 поранених
Землетрус силою близько 7 балів за шкалою Ріхтера стався сьогодні в 3.02 за місцевим часом на заході Туреччини. Епіцентр поштовхів знаходився в районі промислового міста Ізміт, розташованого в 88 км на схід від Стамбулу. За останніми повідомленнями, всього в Ізміті, Стамбулі, Бурсі, Ескісехіре, Адапазарі та кількох інших містах загинуло понад 1000 осіб. Госпіталі цих міст переповнені - близько 10000 людей отримали поранення і каліцтва.
Землетрус вразило найбільш густонаселений район Туреччині вночі, коли більшість жителів спали у своїх будинках. Люди виявилися живцем похованими під руїнами багатоповерхових будинків. У Ізміті звалилися мінарети мечетей, на місцевому нефтепререрабативающем заводі спалахнула сильна пожежа, яку вдалося ліквідувати тільки через п'ять годин. У місті практично знищені лінії електропередачі і зв'язку, серйозно постраждали лінії водопостачання.
Десятимільйонна Стамбул залишився вранці без електрики, яка після перших підземних поштовхів відключила автоматика. Тисячі наляканих людей у ​​страху перед стихією в паніці вибігли на вулиці і зібралися на площах міста. Влада рекомендує жителям не повертатися в будинки, оскільки було нараховано вже близько 100 випадків обвалу пошкоджених землетрусом будівель, і до цих пір багато будинків можуть впасти від невеликого поштовху. Багато жителів Стамбула намагаються виїхати з міста в більш безпечні райони.
У столиці Туреччини Анкарі, жителі якої теж відчували підземні поштовхи, був сформований урядовий комітет для координації рятувальних операцій. Однак, як повідомляє BBC, справа сильно ускладнюється тим, що телефонні лінії і лінії електропередач були пошкоджені під час стихійного лиха. За повідомленнями місцевого радіо, на головному шосе, що сполучає Анкару і Стамбул, під час підземного поштовху зіткнулися декілька машин.
Як повідомляє РІА "Новости", землетрус також докататілось до східної Болгарії (5,4 бала за шкалою Ріхтера). Відгомони землетрусу відчувалися і в Одесі (3 бали за шкалою Ріхтера). У Болгарії і на Україну, на щастя, ніхто не постраждав.
Відповідно до рішення уряду Росії міністерство РФ з надзвичайних ситуацій готується надати допомогу Туреччині. Як повідомили "Інтерфаксу" у прес-службі МНС, готується до вильоту транспортний літак Іл-76, на борту якого рятувальники, кінологи з собаками і мобільний госпіталь.
Ниркові проблеми наслідків землетрусу в Туреччині обговорені в журналі Nephron 2002; 92:64-71. Стаття складена на основі звітів 35 госпіталів, в які надходили жертви землетрусу. Всього госпіталізували 9843 постраждалих. Померло 425 осіб. Загальна смертність склала 4,3%. Нефрологічні проблеми виявлені у 639 постраждалих (12%) та 477 (8,9%) пацієнтів потребували в якій-небудь замісної ниркової терапії. Всього зробили 5137 гемодіалізів 437 хворим. Розподіл хворих за кількістю гемодіалізів показано на малюнку 1.


Рис. 1 Розподіл жертв землетрусу в Туреччині з ОПН за кількістю гемодіалізів.
У середньому кожному хворому зробили 11 ± 8 гемодіалізів.
Повільні постійні методи зробили 34 хворим і 8 пацієнтам робили перитонеальний діаліз. Наведено турецька діаграма про розподіл хворих за кількістю трансфузій.


Рис. 2 Розподіл постраждалих від землетрусу хворих з ГНН за кількістю трансфузій
У цілому турки гідно впоралися з нирковими проблемами жертв землетрусу, і результати отримали дуже хороші. Є чому повчитися.

Опік - ушкодження тканин, викликане дією температури, електрики, хімічних агентів або радіації, що приводить до розкладання білка, загибелі тканини, втрати організмом рідини і ослаблення імунітету, що призводить до розвитку інфекцій.
Класифікація опіків.
• за площею ураження (у відсотках до поверхні тіла);
• за глибиною ураження (I, П, IIIA, П1Б, IV ступеня);
• за періодами перебігу опікової хвороби: шок, гостра опікова токсемія, септико, реконвалесценція;
• за фазами перебігу ранового процесу (первинні анатомо-функціональні зміни, реактивно-запальний процес, регенерація).
Крім того, звертають увагу на вік потерпілих, виявлення супутніх опіків дихальних шляхів, вихідний статус і супутні захворювання.
Визначення площі ураження при опіках.
У дорослих площа обпаленої поверхні найпростіше оцінити за допомогою правила дев'яток. Голова і шия складають 9% загальної поверхні тіла; руки - по 9%; передня поверхня тулуба - 18%; задня поверхня тулуба - 18%; ноги - по 18%; промежину - 1%. У дітей пропорції голови і тулуба залежать від віку, тому для оцінки площі обпаленої поверхні використовують таблицю Лун-да-Браудера. У кожної людини площа долоні складає приблизно 1% загальної площі поверхні тіла. Вимірювання площі, обпаленої поверхні долонею можна використовувати при опіках менше 10% поверхні тіла.

Визначення глибини ураження при опіках.
Опіки Iстепені проявляються почервонінням і набряком шкіри. В основі цих явищ лежать стійка артеріальна гіперемія і запальна ексудація.
Опіки IIстепені характеризуються появою пухирів, наповнених прозорою жовтуватою рідиною. Під відшарувалися епідермісом залишається оголений базальний шар його.
Опіки III ступеня поділяються на два види. Опіки IIIA ступеня (дермальні) - ураження власне шкіри, але не на всю її глибину. Часто ураження обмежуються паростковий шаром епідермісу лише на верхівках сосочків. В інших випадках настає омертвіння епітелію і поверхні дерми при збереженні глибоких її шарів і шкірних придатків. При опіках ШБ ступеня пошкоджується вся товща шкіри й утворюється некротичний струп. Опіки з частковим або повним ураженням підшкірного жирового шару слід відносити до опіків ПГБ ступеня.
Опіки IV ступеня супроводжуються омертвінням не тільки шкіри, але і утворень, розташованих глибше власної фасції - м'язів, кісток, сухожиль, суглобів.
Опіки I, II, IIIA мірою заведено вважати поверхневими; опіки ШБ, IV ступеня - глибокими. У наступні дні не виключена можливість "поглиблення" поверхневих опіків через мікротромбозів в зоні ураження, протеолітичних процесів та інших чинників. Характерним симптомом глибокої опіку кінцівок є набряк їх неуражених дис-тальних відділів.
Визначення глибини пошкодження представляє певні труднощі, особливо в перші хвилини та години після опіку, коли спостерігається зовнішню схожість різних ступенів опіку. Найбільш точно діагностувати глибину поразки вдається до 7-14 днів.

Особливості розпізнавання і лікування опіків дихальних шляхів.
Ці ураження виникають під дією полум'я чи пара, розпеченого повітря та диму в закритих приміщеннях. Наявність опіку обличчя і шиї, плями некрозу на слизовій оболонці порожнини рота, осиплість голоси, біль у горлі при ковтанні, сухий кашель, утруднене дихання роблять діагноз безсумнівним. Найбільш повну картину дає фіброброн-хоскопія. У перші 6-12 годин розвивається набряк дихальних шляхів з подальшим розвитком запальних вогнищ в дихальних шляхах і легенях.
У патогенезі опіку дихальних шляхів має місце порушення функції трахеобронхіального дерева у зв'язку з бронхо-спазмом і поразкою війчастого епітелію, а також зміни в самій легеневої тканини у зв'язку з порушенням мікроциркуляції.
При наростанні ознак асфіксії показана ендотрахель-ва інтубація або трахеостомія. Обов'язковою умовою лікування хворих з опіком дихальних шляхів є застосування інгаляцій (сумішами бронхолітиків, антигістамінних препаратів і розріджують мокротиння засобів), кортикостероїдів-дів, антибіотиків, оксігемотерапіі, постурального дренажу.
Первинними ускладненнями опіків дихальних шляхів є геморагічні, некротичні або фібринозні тра-хеобронхіти, пневмонії, ателектази і інфаркти легень. У половини хворих пневмонія діагностується вже на 3-й день і характеризується значним поширенням, що поєднується із інтерстиціальним набряком.
Відмінні ознаки, що характеризують опіки обличчя.
Часте поєднання опіків обличчя з ураженням очей, з опіком шиї та дихальних шляхів, розвиток гострих психозів (особливо у молодих жінок).

Опікова хвороба.
Обмежені по площі пошкодження опіки викликають переважно місцеве розлад, внаслідок якого лише іноді виникає швидко проходить загальна реакція, при великих опіках (понад 10-20% - у осіб середньої вікової групи, понад 5% - у дітей та осіб старше 60 років) у організмі виникає комплекс загальних і місцевих розладів, наслідком яких є розвиток опікової хвороби. У її перебігу виділяють наступні періоди:
• опіковий шок (1-3 діб після травми),
• гостра опікова токсемія (3-9 діб після травми),
• септико (9 добу і до відновлення цілості шкірного покриву та ліквідації інфекційних ускладнень),
• реконвалесценція (до відновлення рухових функцій і можливості самообслуговування).
індекс Франка.
Н. Frank (I960) запропонував прогностичний показник - індекс тяжкості ураження (ІТП), заснований на оцінці глибини і просторості поразки і що виражається в умовних одиницях. При цьому кожен відсоток поверхні опіку II - IIIA ст. еквівалентний 1 одиниці індексу, а глибокого 1ПБ-IV ст. - 3 одиницям. Опіки першого ступеня не враховуються. При наявності опіків дихальних шляхів до ІТП додають 30 одиниць. У осіб у віці від 16 до 50 років при індексі тяжкості ураження до 60 одиниць прогноз сприятливий, 60 - 120 одиниць - сумнівний і понад 120 одиниць - несприятливий. У дітей і пацієнтів старше 50 років при ІТП до 29 од. прогноз сприятливий, 30-60 од. - Сумнівний і більше 60 од. - Несприятливий.

Патогенез і клініка опікового шоку.
В основі опікового шоку лежать розлади гемодінамі-ки з переважним порушенням мікроциркуляції і обмінних процесів в організмі потерпілого. Інтенсивна афферентная імпульсація з уражених тканин, переміщення в пошкоджені тканини білка, води, електролітів, утворення в них токсичних речовин призводять до змін функції ЦНС, ендокринних залоз і порушень всіх систем організму.
У період опікового шоку (перші 2-3 дні) особливе значення мають розлади кровообігу. Вже в перші години після отримання великих опіків зменшується ОЦК за рахунок падіння як обсягу циркулюючої плазми, так і обсягу циркулюючих еритроцитів. Основною причиною зменшення обсягу циркулюючої плазми є різке підвищення проникності капілярів не тільки в зоні обпалених, але і інтактних тканин і вихід в них значної кількості білка, води та електролітів. Виникає гіпопротеїнемія зі значним зменшенням вмісту в крові альбумінів.
Розвитку гіпопротеїнемії сприяє і посилений розпад білка, що відбувається після опіку в різних тканинах. ОЦК зменшується частково, внаслідок руйнування еритроцитів в області опіку в момент термічної травми, а більшою мірою - в результаті патологічного депонування еритроцитів в капілярній мережі через розлади мікроциркуляції. Внаслідок зменшення ОЦК зменшується повернення крові до серця, знижується хвилинний об'єм кровообігу або серцевий викид. Інша причина раннього падіння хвилинного обсягу кровообігу після важких опіків - погіршення скоротливої ​​здатності міокарда.
Як результат падіння серцевого викиду зменшується кількість крові, що надходить до різних органів і тканин: черевної порожнини, скелетних м'язів, в меншій мірі до головного мозку. Наслідком зменшення потоку крові до тканин і погіршення її реологічних властивостей є виражені розлади мікроциркуляції, виключення значної частини капілярів з активного кровообігу. В артеріолах і венулах з'являються агрегати формених елементів крові, що перешкоджають нормальному проходженню еритроцитів по капілярах. Незважаючи на всі розлади гемоді-намики, артеріальний тиск у перші години після травми і далі, у більш пізні терміни, може залишатися відносно високим. Це пояснюється зростанням загального периферичного опору кровотоку. Причина зростання периферійного опору - спазм судин, що викликається підвищенням активності симпато-адренаповой системи, а також збільшення в'язкості крові. Внаслідок розладів кровообігу різко падає доставка кисню до тканин, розвивається гіпоксія. Накопичення недоокислених продуктів обміну, особливо молочної кислоти, викликає зрушення кислотно-лужної рівноваги у бік ацидозу. Метаболічний ацидоз сприяє подальшому порушення функції серця, тонусу судин.
Гіпоксія і метаболічний ацидоз призводять до пошкодження клітинних мембран, зокрема лізосомальних, в нормальних умовах перешкоджають дії лізосомальних ферментів, у тому числі і протеолітичних, на інші структури клітини. Протеолітичні ферменти, в результаті пошкодження мембран, поширюються по всій клітці і виходять за її межі, поступаючи в судинне русло.
Розлади кровообігу, в тому числі і в гепато-пор-ментальною системі, є основною з причин порушення функції печінки: антитоксичної, білковоутворюючу, екскреторної. Про порушення функції печінки свідчать підвищення рівня білірубіну в сироватці крові і гіперглікемія.
Розвивається прогресуюча недостатність вітамінів С, групи В, нікотинової кислоти.
Розлади водіо-епек тполітнот обміну при опіковому шоці обумовлені в-значній мірі переміщений і> im u води та електролітів між рідинними середовищами організму, а також великими втратами з поверхні опікових ран. Зменшення концентрації натрію в плазмі крові є наслідком великих втрат через його опікову рану, а також у зв'язку з переходом в клітини уражених і здорових тканин. Велика кількість внутрішньоклітинного калію вивільняється з пошкоджених тканин, надходить у кров і зумовлює гіперкаліємію.
Глибокі розлади гомеостазу призводять до пригнічення видільної, концентраційної, фільтраційної і інших функцій нирок. Прояв ниркових розладів виражається розвитком олігоануріей або навіть анурії. Ці та інші порушення можуть призвести до утворення стресових виразок ШКТ, нерідко ускладнюються кровотечею.
Клінічні прояви опікового шоку не мають характерних діагностичних ознак. У потерпілого в стані шоку артеріальний тиск помітно не змінюється, пацієнт знаходиться в свідомості і в ранньому періоді не справляє враження тяжкохворого, оскільки компенсаторні механізми в цей період ще здатні компенсувати основні порушення гомеостазу. Якщо ж хворий з опіками перебуває в несвідомому стані, необхідно з'ясувати причину і виключити комбіновані ураження (черепно-мозкову травму, отруєння продуктами горіння, алкогольне або наркотичне сп'яніння та ін.)
Як диференціюється опіковий шок:
Для вироблення медичної тактики і визначення обсягу інтенсивної терапії необхідно мати об'єктивні тести, що визначають стан хворого. До цих тестів в ранній період відносять: площа і глибину ураження, локалізацію опіку, вік потерпілого. На підставі цих показників виділяють три ступені опікового шоку - легку, важку і вкрай важку. Звертають також увагу на стан дихальних шляхів, оскільки тяжкість потерпілого при цьому прирівнюється до глибокого опіку 10% поверхні тіла або 30% поверхневих опіків.
Легкий опіковий шок в осіб середньої вікової групи розвивається при площі ураження поверхні тіла 10-20%. Хворий спокійний або злегка збуджений, відзначається блідість шкірних покривів, озноб, помірна спрага. Нудота і блювання зустрічаються рідко. Пульс в межах 100/мін, АТ - у межах норми. Гематокрит 46-48%, гемоглобін 140-155 г / л, лейкоцитоз 12-14 х 109 / л. При загальному нормальному діурезі спостерігається періодичне зниження погодинного діурезу менше 50 мл. При своєчасному лікуванні явища шоку ліквідуються через 24-36 годин.
Важкий опіковий шок в осіб середньої вікової групи розвивається при загальній площі опіку 21-40% поверхні тіла, глибоких - не більше 20%. У перші години характерно психомоторне збудження, що змінюються загальмованістю, свідомість ясна. Часто спостерігаються нудота і блювота. Шкірні покриви і слизові оболонки бліді, сухі. Тахікардія до 115-120/мін, АТ - 100-110 мм рт. ст. Погодинний діурез знижується до 40 мл / год Розвивається азотемія, гемоконцентрації: гематокрит - 51-53%, гемоглобін - 160-170 г / л, лейкоцитоз - 14-16х 109 / л. Наростає метаболічний ацидоз. Тривалість важкого шоку при його інтенсивної терапії до 48-60 год ......
Вкрай важкий опіковий шок спостерігається при глибоких опіках, що перевищує 40% поверхні тіла. Короткочасне порушення змінюється загальмованістю, апатією, свідомість зазвичай збережено, але може бути заплутаним. Шкірні покриви бліді, синюшні, з землистим відтінком. Виражені озноб, сильна спрага. Характерні нудота і повторне блювання, до кінця першої доби наростає парез ШКТ. Різко виражена тахікардія - 130-140/мін систолічний тиск знижується до 90-70 мм рт. ст. Розвивається олігурія або олігоа-Нурія, погодинний діурез менше 30 мл. Виражена гемоглобіну-рія, азотемія, гемоконцентрації. Гематокрит - 55-60%, гемоглобін 170 г / л і вище, лейкоцитоз більше 20хЮ9 / л (контроль гематокриту і гемоглобіну при тяжкому опіковому шоці необхідний кожні 8 годин). Розвивається метаболічний ацидоз, гіперкаліємія. Тривалість вкрай важкого шоку при проведенні реанімаційних заходів та інтенсивної терапії до 60-72 годин.
Слід мати на увазі, що опіковий шок у дітей та осіб старше 60 років може виникнути при меншій площі ураження (від 5% поверхні тіла) і протікати важче.
Лікування опікового шоку.
Протишокова терапія включає комплекс заходів, спрямований на зняття больового синдрому, відновлення ефективної гемодинаміки, нормалізацію зовнішнього дихання та газообміну, усунення ацидозу, профілактику та лікування порушень функції нирок, корекцію розладів КОС та водно-електролітного балансу, заповнення білкового дефіциту та усунення наростаючої інтоксикації. Інтенсивна терапія починається з виконання "правила трьох катетерів>: 1 - носовий катетер для інсуфляції кисню, 2 - катетеризація центральної вени для проведення інфузійної терапії, 3 - катетеризація сечового міхура для контролю погодинного діурезу з метою об'єктивізації ефективності інфузійної терапії.
Хворому в стані опікового шоку туалет опікової рани не виробляють, глибину поразки уточнюють після виведення хворого з шоку. При достатньому обігріванні хворого опікові поверхні можна залишити відкритими або прикрити їх контурними асептичними або волого-висихають пов'язками, просоченими розчинами антисептиків. При неприборкній блювоті слід вдатися до декомпресії шлунка назогастральним зондом. Для профілактики утворення стресових виразок і шлунково-кишкової кровотечі необхідно з перших діб призначити антагоністи Hj - рецепторів і антациди. Водний баланс при проведенні проти-шокової терапії контролюється з урахуванням всіх втрат і всіх шляхів введення.
Для боротьби з болем у першу добу систематично вводять наркотичні анальгетики з антигістамінними препаратами. При порушенні показано застосування оксибутират натрію 50-100 мг / кг внутрішньовенно. Гарне знеболююче, заспокійливе і протиблювотну дію надає дроперидол, в дозі 2-3 мл внутрішньовенно крапельно вводять 200 мл 0,125% теплого розчину новокаїну.
Стратегія інфузійної терапії.
Інфузійну терапію при свіжій термічній травмі необхідно проводити при мінімальному індексі Франка 20 - 25.
Розчини, використовувані при інфузійній терапії ожого-вого шоку, можна розділити на три групи: заповнюють внутрішньосудинний обсяг (плазма, альбумін, протеїн, декст-рани); поширюються по всьому неклеточного простору, але не проникають у клітину (розчини хлориду натрію); збільшують обсяг всіх рідинних середовищ організму (розчини глюкози).
Добова доза інфузійних середовищ при легкому опіковому шоці складає до 3000 мл для дорослих і до 1200-2000 мл - для дітей; при тяжкому опіковому шоці відповідно - 4000 - 5000 мл і 2500 мл; при вкрай важкому шоці - 5000-7500 мл і 3000 мл .
Співвідношення колоїдних та глюкозо-сольових розчинів повинно бути: 1:1:1 - при легкому, 2:1:1 - при важкому і 3:2:1 при вкрай тяжкому опіковому шоці.
При цьому слід дотримуватися наступних положень: об'єм, що вводиться рідин не повинен перевищувати 10% маси тіла хворого; в перші 8 годин від моменту отримання опіку вводять половину або дві третини обсягу, запланованого на першу добу; на другі (якщо необхідно, то і на треті) добу переливають половинні обсяги, розраховані для першої доби.
У осіб похилого та старечого віку інфузійна терапія не повинна перевищувати 3-4 л / сут.
Важливим елементом терапії є введення гепарину, який перешкоджає утворенню сладж-синдрому, посилює дезагрегацію формених елементів. Одночасно застосовують препарати, що усувають спазм периферичних судин, коронарних і ниркових артерій (новокаїн внутрішньовенно, еуфілін). Відновлення ефективної гемодинаміки є важливою складовою терапії шоку.
При виражених гемодинамічних порушеннях показано введення кортикостероїдних гормонів (гідрокортизон, перед-низолона), які підвищують серцевий дебіт, покращують коронарний кровотік, знижують периферичний судинний опір, зменшують проникність капілярів. Лікування гормонами продовжують не більше 3-х днів і загроза пригнічення функції надниркових залоз не виникає.
Ліквідація метаболічного ацидозу здійснюється внутрішньовенним введенням трис-буфера, 5% розчинів гідрокарбонату натрію, необхідну кількість якого визначається по дефіциту підстав (BE). При неможливості лабораторного контролю слід проводити "сліпу" корекцію ацидозу за допомогою введення 5% розчину соди в кількості 200 мл при легкому, 300-350 мл - при важкому і 350-400 мл - при вкрай важкому шоці. Введення таких кількостей соди не призводить до алкалозу, а лише нормалізує рН.
Усунення гіповолемії, поліпшення реологічних властивостей крові, нормалізація гемодинаміки сприяють відновленню адекватного ниркового кровотоку, попереджаючи ішемію нирок і аноксичний пошкодження канальців.
Низькі цифри ЦВД (менше 50 мм вод. Ст.) Свідчать про недостатній відшкодування ОЦК і служать підставою для збільшення обсягу і темпу інфузіовной терапії. Високі цифри ЦВД (більше 150 мм вод. Ст.) Вказують, частіше за все, на серцеву недостатність із загрозою розвитку набряку легенів, у зв'язку з чим зменшення або навіть тимчасове припинення внутрішньовенних вливань більш переважно, ніж застосування діуретиків.
Своєчасно розпочата рання інфузійно-трансфузійна протишокова терапія сприяє більш швидкому виведенню постраждалих із шоку і надалі полегшує перебіг опікової токсемії.
Фази перебігу ранового процесу.
В оцінці перебігу ранового процесу при опіках I - П ступеня виділяють ексудативно-регенеративну фазу.
При субдермальних опіках IIIA ступеня розрізняють дегенеративно-запальну, запально-репаративні і регенеративну фази.
При глибоких опіках ШБ і IV ступеня мають місце некротична, дегенеративно-запальна, запально-репаративна і регенеративна фази.
Така оцінка перебігу ранового процесу дозволяє чітко визначити тактику місцевого лікування опіків і вибрати засоби, найбільш адекватні для тієї або іншої фази при різній глибині опіку.

Принципи місцевого лікування опіків.
Лікування поверхневих опіків у хворих без прояви шоку починають із туалету ранової поверхні. Опікові бульбашки розсікають і видаляють їх вміст. Повністю бульбашки видаляють за "загустевании" їх вмісту, появи гнійного відокремлюваного під відшарувалися епідермісом. На осушену рану накладають пов'язку з розчином антисептиків (хлор-гексідін, азотнокисле срібло, диоксидин, ектерицид). При поверхневих опіках обличчя рекомендується рани обробляти гормоносодержащімі аерозолями (оксикорт, оксіціклозоль, полькортолон).
При опіках П-ША ступеня з перших днів лікування можна застосовувати водорозчинні мазі (левосін, Левомеколь, ді-оксіколь). Препарат доцільно вибирати так, щоб він не стільки би сприяв, скільки не заважав епітелізації. Дане положення засноване на тому, що за сприятливого перебігу опіки П ступеня сомостоятельное ешггелізіруются протягом 7-12 днів, а ША ступеня - до кінця третього, початку четвертого тижня. Відсутність ознак епітелізації в зазначені терміни свідчить про помилку в оцінці опіку або нераціональному загальному лікуванні. При виявленні в рані гра-мотріцательной інфекції слід застосовувати борну або йо-допіроновую мазі, мафенід.
Місцевий консервативне лікування глибоких опіків протягом 7-10 днів має бути спрямоване на створення умов для формування сухого опікового струпа, що досягається використанням волого-висихаючих пов'язок з антисептичними розчинами, підсушуванням ран ультрафіолетовим опроміненням, обробкою слабким розчином перманганату калію. У подальшому для видалення струпа використовуються різні види некректомія: хімічна, ензимна, біологічна, гостра.
При наявності глибоких опіків з формуванням щільного циркулярного струпа показана термінова Некротомія для ліквідації здавлення органу. Струп розсікають кількома поздовжніми розрізами на всю глибину до появи крапельок крові. Свідченням правильно виконаної некротоміі є розходження країв розрізу на 1-1,5 см.
Опіки IIIB-IV ступеня в області кінцівок площею більше 6% з ураженням великих суглобів і кистей вимагають застосування іммобілізуюча пов'язок.
Період опікової токсемії.
Після виходу обпаленої з шоку починається резорбція рідини з вогнища ураження з відповідним розрідженням крові, що створює умови для резорбції активних речовин із зони опіку, а підвищення капілярної проникності - умови для швидкого розповсюдження токсичних речовин в організмі. Через 2-3 доби після важкого опіку на перший план виступають симптоми інтоксикації: підвищується температура Тепа, з'являються різноманітні розлади у ЦНС, визначається транзиторна бактеріємія. У ранній період, поки ще не сформувався ранової бар'єр, представлений грануляціями, патологічні продукти розпаду некротизована-ної шкіри безперешкодно надходять, у кровоносне русло. Токсичність цих продуктів і їх кількість залежить від характеру некрозу, особливо їх багато при вологому некрозі.
У розвитку гострої опікової токсемії певна роль належить бактеріальному фактору. Можливість самозараження в патогенезі "колонізації" рани дуже висока. Через 3-5 діб після опіку в рані переважає грамотріцатель-ва флора, а найбільш вірулентні штами поширюються на сусідні неуражені тканини. Здебільшого агресія йде по лімфатичних шляхах, тож посіви крові можуть давати негативні результати до проникнення бактерій у просвіт кровоносних судин. Бактеріємія може спостерігатися в усі періоди опікової хвороби, але найбільш часто в 1 - 4-й тиждень. Сама специфіка термічного ураження сприяє створенню сприятливих умов для генералізації інфекції: втрата шкірних покривів, дезорганізація найважливіших нейротрофічних і обмінних функцій організму, різке зниження і тривалий пригнічення захисних факторів імунітету.
Домінуючою інфекцією частіше буває золотистий стафілокок, але в останні роки на перше місце виходить "ус-ловнопатогенная флора": синьогнійна паличка, клебсиелла, ентеробактерії, грибкова інфекція. Найбільш характерна ноксеміческая лихоманка без істотних ранкових ремісії. Стан центральної гемодинаміки залежить від інтоксикації і лихоманки. Можуть з'являтися важкі розлади центральної нервової системи: марення, галюцинації, збудження. У крові спостерігаються помірний лейкоцитоз, відносний нейтрофільоз, еозінопенія, гіпопротеїнемія, азотистий баланс стає негативним, хворий щодоби втрачає до 700-1000 г маси тіла.
Кінець періоду опікової токсемії при важких опіках переходить в третю стадію - септико, при легких - закінчується одужанням.
Період септико.
Третій період опікової хвороби спостерігається лише при великих і глибоких опіках. На початку цього періоду ожого-вая септико обумовлена ​​відторгненням некрозу в рані, нагноєнням. Надалі, після відторгнення некрозу та розвитку грануляційної тканини, всі порушення пов'язані із значними втратами білка через рану і тривалим нагноєнням. Своєчасно проведена адекватна терапія, спрямована на якомога раннє відторгнення некротичних мас і закриття опікової рани за допомогою аутодермопласті-ки, може перервати розвиток опікової хвороби або зменшити її прояви.
Підвищена температура є вираженням гнійно-резорбтивна лихоманки, однак загальний стан хворого залишається відносно задовільним і не заважає приживленню аутотрансплантатів, а після закриття опікових ран температура нормалізується. У середньому гарячковий стан триває 2-3 тижні, але в ускладнених випадках термін подовжується до 2-3 місяців. У цей період продовжує розвиватися анемія. Деструкція еритроцитів і зниження функціональної здатності кровотворних органів служать причиною розвитку стійкої гіпохромною анемії, відзначається виразний нейтрофільоз і поява інших форм. Несприятливим показником служить еозином-і лімфопенія. Важливим симптомом є трудновосполнімая втрата тканинних і сироваткових білків. Добові втрати білка іноді досягають 70-80 м і більше, що також служить поганим прогностичною ознакою. Високі цифри змісту альфа2-і гамма-глобулінової фракції відображають активність ранової інфекції і порушення нормальних процесів синтезу і ресинтезу білка. Опікове виснаження - серйозне ускладнення: опікові рани не гояться, грануляції в них не дозрівають, епітелізація відсутня.
Найбільш частим ускладненням цього періоду є пневмонія, яка зустрічається у всіх хворих при площі опіку більше 20%. Патологічні зміни в легенях, які призводять до розвитку важких пневмоній: порушення проникності капілярів, розлади мікроциркуляції, застійні явища і набряк легенів, освіта ателектазів, зниження вентиляції через болі і освіта в дихальних шляхах великої кількості слизу. Протиорганних антитіла надають цитостатичний ефект на тканину, така аутоімунна агресія спостерігається і в легеневій тканині. У хворих з септікоток-семіей можуть виникнути розлади функції шлунково-кишкового тракту: порушення моторної, секреторної та евакуаторної функцій шлунка та кишечника. Виразки Курлінга спостерігаються у 10-20% хворих (80% з них локалізуються в фундального відділі шлунка, тоді як пептичні виразки в 90% розташовуються в пілорічес-ком відділі). Кровотечі спостерігаються в два рази частіше, ніж перфорації.
Принципи терапії опікової хвороби в стадії гострої токсемії та септико.
Гемотрансфузії набувають особливого значення для корекції порушень білкового обміну, особливо зі зниженням вмісту білка в крові до 50 г / л. Переливання крові виробляють 2-3 рази на тиждень по 400 мл, поки не ліквідується анемія і не приживуться пересаджені шматки шкіри. Для заповнення білкового дефіциту показано вливання розчинів альбуміну, протеїну і альбумінати по 250-500 мл щодня або через день.
Із синтетичних кровозамінників застосовують гемодез, полівінол, реополіглюкін. Широке поширення отримали гідролізати білка (казеїн, гидролизин, аминопептид). Для поліпшення засвоєння препаратів, що містять амінокислоти, доцільно поєднувати їх з введенням вуглеводів і жирових емульсій.
Пероральна синтетична дієта включає вівонекс, сус-такол, розчини амінозола і вільних амінокислот.
До комплексу лікування слід включати глюкокортикоїди і анаболічні речовини. При швидко розвивається ожого-вом виснаженні і високої протеолітичної активності крові показані інгібітори протеаз. Протигістамінні препарати зменшують проникність капілярів, попереджають або полегшують перебіг алергічних реакцій, знижують токсичність гістаміноподібні речовин.
Тканинні стимулятори (похідні піримідину - пен-таксі, ксімедон) підвищують вироблення антитіл, лейкопоез, фагоцитарну реакцію і прискорюють загоєння ран.
Антибіотикотерапія при опіковому сепсисі передбачає введення аміноглікозидів і гентаміцину при грамотріца-котельної флорі. Група цефалоспоринів активна по відношенню клебсієли і протея. Слід уникати застосування одночасно декількох антибіотиків і лікувати ними активну інфекцію довше, ніж це насправді необхідно. Строкову переоцінку показань до проведення антібіотікоте-рапии проводити кожні 3-5 днів, оскільки в інтересах хворого припинити введення антибіотиків як можна швидше, щоб запобігти появі резистентних мікроорганізмів і суперінфекції.
Принципи закриття опікової рани.
Марочний метод передбачає приготування розщеплених шкірних трансплантатів, які накладають на рану так, що між ними залишаються вільні проміжки. Найбільш широке поширення отримала трансплантація розщепленим перфорованим сітчастим клаптем. Нові горизонти відкриваються в свяді із застосуванням культивованих клітин шкіри людини (аллофібробластов). Низька вартість методу і його техніческал простота відкривають дорогу до широкого клінічного застосування.
За відсутності достатньої кількості аутокожі ожого-ші рани можуть бути закриті тимчасовими біологічними покриттями (алогенними або ксеногенними тканинами). Широко використовують з цією метою також оболонки ембріонів - амніон і хоріон. Ряд авторів використовує в якості тимчасових біологічних покриттів колагенову губку. Комбутек являє собою пористий губчастий матеріал, виготовлений з колагену тваринного походження в комплексі з дубильними речовинами і антисептиками. Продукти розпаду тваринного колагену при розсмоктуванні покриття надають стимулюючу дію на біосинтез колагену і відновлення структури сполучної тканини рани самого потерпілого.
У багатьох країнах створюються синтетичні матеріали - штучні замінники шкіри: епігард (Англія), Сінкро, сінкавер (Словаччина), аеропласт-спеціаль (Німеччина), нетрі-зан (Швеція). Для зниження втрати води рекомендують застосовувати полікапролактон, для захисту рани від інфекції - гід-рон.

Ситуаційна задача
Під час землетрусу обидві ноги піддалися термічного опіку шкіри. Відзначається гіперемія і набряк шкіри з відшаруванням епідермісу і утворенням пухирів.
Потрібно:
Виявити проблеми постраждалого, встановити їх пріоритетність і на підставі цього спланувати сестринські втручання в обсязі долікарської допомоги.
Рішення завдання

П / П
Проблеми потерпілого
Планування сестринських втручань. Їх мета і обсяг.
Справжні:
1.
Інтоксикація чадним газом (окисом вуглецю).
Припинити дію уражує чинника: гасіння палаючої одягу, винос з вогнища пожежі.
2.
Біль як шокогенний фактор і фізичне страждання.
Знеболити і зменшити страждання: ввести в / м розчин промедолу 2% 1мл з шприц-тюбика, укласти в положення, в найменшій мірі травмуючу уражені області.
3.
Шоковий ослаблення серцево-судинної діяльності.
Стимулювати серцево-судинну діяльність: парентерально ввести кофеїн, кордіамін.
4.
Порушення цілісності шкірних покривів.
Захистити опікову поверхню від забруднень і мікробного зараження: накласти асептичні пов'язки (переважно контурні).
5.
Спрага, як прояв плазмовтрати.
Вгамувати спрагу, поповнити ОЦК: соле-лужне питво.
6.
Почуття замерзання, порушення теплорегуляції.
Зігріти, зменшити тепловіддачу: тепло вкрити ковдрою і дати гарячий чай.
Потенційні:
1.
Ризик розвитку ранової інфекції.
Профілактика ранової інфекції: прийом антибіотика з АІ.
2.
Ризик розвитку гострої ниркової недостатності (олігурії).
Сприяти поліпшенню видільної функції нирок: повторно соле-лужне питво, якнайшвидша евакуація в першу чергу.
3.
Додаткова травматизація області опіків при транспортуванні.
Зменшити шкідливі наслідки евакуації: транспортна іммобілізація обпалених поверхонь.
Висновок
Стихійні лиха повністю ще не повністю підвладні населенню і завдають великої шкоди населенню. Екстремальні ситуації порушують нормальну життєдіяльність і роботу людей. У цій роботі розглядалося одне з стихійних лих - землетрус. Землетруси зароджуються в глибоких надрах Землі. Наука, що займається землетрусами - сейсмологія. Часто землетрусу супроводжуються приливними хвилями - цунамі, в перекладі з японської означає «гігантська хвиля в гавані». Інтенсивність землетрусу на поверхні землі вимірюється в балах за дванадцятибальною шкалою.

Список використаної літератури
1.Г.Цвілюк «Школа безпеки», Ексмо-1995р.
2.В.Г.Атаманюк, Л. К. Шірігев, Н.І. Акімов
«Громадянська оборона»,
Москва, «Вища школа»-1986р.
3. «Соровский освітній журнал» № 12-1998р.
Додати в блог або на сайт

Цей текст може містити помилки.

Медицина | Курсова
106.7кб. | скачати


Схожі роботи:
Медичні наслідки алкоголізму Алкоголізм як фактор соціального поразки
Землетруси
Землетруси 3
Чому бувають землетруси 2
Землетруси в Пермському краї
Землетруси вулкани сіли пожежі повені
Землетруси - друга небезпека глобального масштабу
Землетруси Рятувальні і невідкладні роботи при ліквідації наслідків
Медичні датчики
© Усі права захищені
написати до нас
Рейтинг@Mail.ru