додати матеріал

приховати рекламу

Звіт про навчальну лікувальної та громадській роботі лікаря інтерна неврологічного відділення

[ виправити ] текст може містити помилки, будь ласка перевіряйте перш ніж використовувати.

Санкт-Петербурзький Державний Медичний Університет ім. Павлова.
Кафедра неврології.
Зав. кафедрою нервових хвороб д.м.н. проф. А. А. Скоромец.
звіт
про навчальну, лікувальної та громадської роботи
Березіна Владислава Аркадійовича
лікаря-інтерна неврологічного відділення
ГУЗ "Дорожня Клінічна Лікарня" Жовтень. ж. д. г. Санкт-Петербург
за період роботи
з 1.08.2002. по 10.06.2003.
клінічний керівник: К.В. Куликівська
куратор бази: Д. І. Руденко.
Санкт-Петербург, 2003 р.

Коротка характеристика лікаря-інтерна.

Березін Владислав Аркадійович, успішно закінчив у 2002р. ТВЕРСЬКИЙ ОРДЕНА ДРУЖБИ НАРОДІВ ДЕРЖАВНУ МЕДИЧНУ АКАДЕМІЮ, на підставі наказу лікарсько-санітарної служби управління ФГУП Жовтневої залізниці адміністрації залізничного транспорту України від 21.07.02. за № НВИК 4 / 33 був прийнятий з 1.08.2002. по 10.06.2003. на посаду лікаря - інтерна неврологічного відділення ГУЗ "ДКБ".
За час проходження інтернатури показав високий рівень теоретичної підготовки, у повному обсязі оволодів необхідними практичними навичками з обраної спеціальності. У повсякденній роботі виявляв цікавість, наполегливість у засвоєнні нових знань і навичок.
Брав участь у науково-практичній роботі кафедри неврології СПбІУВЕКа, зокрема брав участь у створенні наукової роботи "Вегетативна дистонія у осіб молодого віку з початковими проявами недостатності мозкового кровообігу" під керівництвом зав. каф., д.м.н., проф. А. Ю. Макарова та доцента кафедри, к.м.н. Д. В. Гуревича. Регулярно відвідував засідання наукового товариства неврології, консиліуми, спільні консультації та обходи за участю професора, доцента і асистентів кафедри неврології СПбІУВЕКа.
Дотримувався основи деонтології при спілкуванні з пацієнтами та колегами, брав активну участь у громадському житті колективу.
У періоди з 13.04.03 по 25.04.03 в рамках програми проходження інтернатури працював у ГИНУВ № 30 ім. С.П. Боткіна в якості лікаря-інтерна на відділенні нейроінфекції, а так само в період з 12.05.03. по 26.05.03. на відділенні нейрохірургії ГУЗ "ДКБ".
ІНДИВІДУАЛЬНИЙ ПЛАН проходження інтернатури
1.08.02 - 1.10.02.
1. Відвідання циклу занять (з 9-00 до 14-00) за загальною неврології та топічної діагностики, проведених кафедрою неврології СПбІУВЕКа з групою інтернів на базі неврологічного відділення ГУЗ "ДКБ". Викладачі - к.м.н. доцент каф. Д. В. Гуревич, к.м.н. ас. каф. Л. Г. Гончарова. Теми циклу:
-Функціональна морфологія нервової системи.
-Загальна чутливість і її порушення
-Рефлекси та їх зміни.
-Довільні рухи і їх порушення.
-Екстрапірамідні порушення
-Мозочок, розлади координації.
-Нюховий нерв.
-Зоровий нерв.
-Окорухових нервів.
-Блоковий нерв.
-Відвідний нерв.
-Трійчастий нерв.
-Особовий нерв.
-Предверно-улітковий нерв.
-Язикоглоткового нерв.
-Блукаючий нерв.
-Додатковий нерв.
-Під'язиковий нерв.
-Бульбарний, псевдобульбарний паралічі.
-Розлади вищих мозкових функцій.
-Функції вегетативної нервової системи.
-Симптоми ураження різних часток головного мозку.
- Симптоми ураження мозкового стовбура і черепних нервів.
-Симптоми ураження спинного мозку.
2. Підсумкове, залікове заняття по вищеперелічених темам.1.10.02. Ведуть заняття зав. каф., д.м.н., проф. А. Ю. Макаров та доцент кафедри, к.м.н. Д. В. Гуревич.
3. Курація хворих. (З 14-00 до 16-30) постійно 6 осіб.
4. Відвідування та ознайомлення з діагностичними підрозділами лікарні - лабораторією, кабінетом СКТ, кабінетом рентгенодіагностики, кабінетом рітмографії, ознайомлення з фінансово - економічними аспектами діяльності лікарні - системами ЗМС і ДМС, їх перевагами і недоліками.
5. Залік по темі ведення та заповнення медичної документації (наказ 50) Специфічні нормативні відомчі накази - 15 ЦЗ, 90, принципи побудови та використання. Екзаменатор-заст. глав. лікаря з клініко-експертної роботи Вахмянінова Тамара Яківна.
1.10.02-1.03.03
1. Відвідання циклу занять (з 9-00 до 14-00) за приватною неврології проводяться кафедрою неврології СПбІУВЕКа з групою інтернів на базі неврологічного відділення ГУЗ "ДКБ". Викладачі - к.м.н. доцент каф. Д. В. Гуревич, к.м.н. ас. каф. Л. Г. Гончарова. Теми циклу:
-Інфекційні захворювання нервової системи (менінгіти, енцефаліти, мієліт, поліомієліт, нейроСПІД, церебральний арахноїдит).
-Демієлінізуючі захворювання (постінфекційної, поствакцінаціонние поразки, розсіяний склероз).
-БАС, сірінгомієлія, сирінгобульбія, фунікулярний мієлоз.
-Поразка периферичної нервової системи.
-Лицьові болю.
-Вертеброгенні захворювання нервової системи.
-Судинні захворювання нервової системи.
-Судинні захворювання спинного мозку.
-Поразки при системних васкулітах.
-Епілепсія.
-Неврологічні розлади при соматичних захворюваннях.
-Нервово-м'язові захворювання.
-Міастенія.
-Факоматози.
-Спадкові захворювання.
-Травми головного та спинного мозку.
-Пухлини головного і спинного мозку.
-Невідкладні стани в неврології.
2. Підсумкове, залікове заняття по вищеперелічених темам.1.03.03. Ведуть заняття зав. каф., д.м.н., проф. А. Ю. Макаров та доцент кафедри, к.м.н. Д. В. Гуревич.
3. Участь у науково-практичній роботі кафедри неврології СПбІУВЕКа, - участь у створенні наукової роботи "Вегетативна дистонія у осіб молодого віку з початковими проявами недостатності мозкового кровообігу" під керівництвом зав. каф., д.м.н., проф. А. Ю. Макарова та доцента кафедри, к.м.н. Д. В. Гуревича. (Охоплено 15 хворих)
4. Відвідування засідань наукового товариства неврології, консиліуми, спільні консультації та обходи за участю професора, (оглянуто 18 осіб), доцента. (Оглянуто 28 осіб) та асистентів кафедри неврології. (Оглянуто 2 особи) СПбІУВЕКа.
5. Курація хворих (з 14-00 до 16-30) постійно 6 чоловік + 1 в ПИТе.
6. Відвідування та ознайомлення з діагностичними підрозділами лікарні - кабінетами МРТ, Ехоенцефалограмми, ЕЕГ, кардіорітмографіі.
7. Освоєння методики ехоенцефалограмми, самостійне виконання процедури.
8. Люмбальна пункція-самостійне виконання процедури.
9. Регулярна участь в лікарняних конференціях і розборах хворих, присутність на паталого-анатомічних розкриттях (11 разів).
10. Залік за темою "Внутрішньолікарняні інфекції-шляхи профілактики". Екзаменатор-зав. неврол. від. ДКБ Н.Ю. Сахарова.
1.03.03.-13.04.03
1. Курація хворих. (З 9-00 до 16-30) (зведений звіт далі)
6 чоловік в палаті + 1 в ПИТе.
2. Продовження участі у створенні наукової роботи "Вегетативна дистонія у осіб молодого віку з початковими проявами недостатності мозкового кровообігу" під керівництвом зав. каф., д.м.н., проф. А. Ю. Макарова та доцента кафедри, к.м.н. Д. В. Гуревича, (охоплено 38 хворих).
3. Відвідування засідань наукового товариства неврології, консиліуми, спільні консультації та обходи за участю професора. (Оглянуто 18 осіб), доцента і асистентів кафедри неврології СПбІУВЕКа. (Оглянуто 35 чоловік)
4. Регулярна участь в лікарняних конференціях і розборах хворих, присутність на паталого-анатомічних розкриттях (2 рази).
13.04.03.-25.04.03.

1. У рамках програми проходження інтернатури працював у ГИНУВ № 30 ім. С.П. Боткіна в якості лікаря-інтерна на відділенні нейроінфекції. (Охоплено 43 хворих)
2. Продовження участі у створенні наукової роботи "Вегетативна дистонія у осіб молодого віку з початковими проявами недостатності мозкового кровообігу" під керівництвом зав. каф., д.м.н., проф. А. Ю. Макарова та доцента кафедри, к.м.н. Д. В. Гуревича, (охоплено 3 хворих).
3. Заліковий заняття по темі Нейроінфекції. Екзаменатор-
Е.Р. Шафікова.
25.04.03.-12.05.03.
1. Курація хворих. (З 9-00 до 16-30) (зведений звіт далі)
6 чоловік в палаті + 1 в ПИТе.
2. Продовження участі у створенні наукової роботи "Вегетативна дистонія у осіб молодого віку з початковими проявами недостатності мозкового кровообігу" під керівництвом зав. каф., д.м.н., проф. А. Ю. Макарова та доцента кафедри, к.м.н. Д. В. Гуревича, (охоплено 4 хворих).
3. Регулярна участь в лікарняних конференціях і розборах хворих, присутність на паталого-анатомічних розкриттях (2 рази).
4. Відвідування засідань наукового товариства неврології, консиліуми, спільні консультації та обходи за участю професора. (Оглянуто 3 особи), доцента і асистентів кафедри неврології СПбІУВЕКа. (Оглянуто 5 осіб).
12.05.03.-26.05.03.
1. Робота на відділенні нейрохірургії ГУЗ "ДКБ"
2. Курація хворих. (З 9-00 до 16-30) нейрохірургічного профілю. (Охоплено 25 хворих).
3. Регулярна участь в лікарняних конференціях і розборах хворих, присутність на паталого-анатомічних розкриттях (1 раз).
4. Відвідування засідань наукового товариства неврології, консиліуми, спільні консультації та обходи за участю професора. (Оглянуто 1 особа), доцента і асистентів кафедри неврології СПбІУВЕКа. (Оглянуто 5 чоловік)
26.05.03.-9.06.03.
Цикл занять у клініці неврології СПбГМУ ім. Павлова під керівництвом Є.Л. Пугачової.
10.05.03.
Атестаційний іспит.
Зведений звіт.
Характер діяльності
1семестр
2семестр
Всього
Проведено чергувань
5
12
17
Участь у лікарняних конференціях
2
8
10
Прослухано лекцій
11
8
19
Проведено семінарів
0
1
1
Відвідування засідань наукових товариств
3
4
7
Участь у складанні звіту
1
1
2
Прочитана реферованих література
5
2
7
Участь у науковій роботі
1
1
1
Курація хворих (з веденням історії хвороби)
44
68
112
Виконано Л П
0
12
12
Виконано Ехо-ЕС
0
19
19
Прочитано Санітарно-просвітницьких лекцій для хворих і млад. мед. персоналу
4
2
6
Присутність на паталогоанатомій дослідженнях
2
5
7
Участь у клінічних розборах, консиліумах, консультаціях за участю професора, доцента каф. неврології СПбІУВЕКа
18
(Осіб)
32
50
Займатися хворих у ПИТе (з веденням історії хвороби)
2
15
17
Займатися хворих нейрохірургічного профілю
0
11
11
Присутність на операціях нейрохірургічного профілю-пухлини головного мозку, грижі м / п дисків
0
3
3
Курація хворих на відділенні нейроінфекції ГИНУВ № 30 ім. Боткіна
0
35
35
Участь у реанімаційних заходах
1
0
1
Участь у купировании епілептичного тоніко-клонічні напади
0
1
1

Курація хворих по місяцях:
Серпень
Курація хворих (з веденням історії хвороби)
з наступними захворюваннями
Кількість нових хворих за тиждень
Підпис керівника за тиждень
1
2
3
4
Всього
1.Сосудістие захворювання головного мозку
1
2
1
4
1.
2.Сосудістие захворювання спинного мозку
3.Епілепсія
2.
4.Вертеброгенние захворювання нервової системи
2
1
1
4
5.Пораженіе периферичної нс (невралгії, невропатії, поліневропатії у т.ч. токсичного характеру)
1
1
2
3.
6.Деміелінізірующіе захворювання
7.Інфекціонние захворювання нервової системи
4.
8.Опухолі головного, спинного мозку
1
1
9. Вегетативна дистонія
1
1
1
3
10.Прочіе
1
1
2
Вересень
Курація хворих (з веденням історії хвороби)
з наступними захворюваннями
Кількість нових хворих за тиждень
Підпис керівника за тиждень
1
2
3
4
Всього
1.Сосудістие захворювання головного мозку
1
1
2
1.
2.Сосудістие захворювання спинного мозку
1
1
3.Епілепсія
1
1
2.
4.Вертеброгенние захворювання нервової системи
1
1
2
5.Пораженіе периферичної нс (невралгії, невропатії, поліневропатії у т.ч. токсичного характеру)
1
1
3.
6.Деміелінізірующіе захворювання
1
1
7.Інфекціонние захворювання нервової системи
4.
8.Опухолі головного, спинного мозку
9. Вегетативна дистонія
1
1
10.Прочіе
Жовтень
Курація хворих (з веденням історії хвороби)
з наступними захворюваннями
Кількість нових хворих за тиждень
Підпис керівника за тиждень
1
2
3
4
Всього
1.Сосудістие захворювання головного мозку
1
1
2
1.
2.Сосудістие захворювання спинного мозку
3.Епілепсія
1
1
2.
4.Вертеброгенние захворювання нервової системи
1
1
5.Пораженіе периферичної нс (невралгії, невропатії, поліневропатії у т.ч. токсичного характеру)
1
1
2
3.
6.Деміелінізірующіе захворювання
1
7.Інфекціонние захворювання нервової системи
4.
8.Опухолі головного, спинного мозку
1
1
9. Вегетативна дистонія
1
1
10.Прочіе
1
1
Листопад
Курація хворих (з веденням історії хвороби)
з наступними захворюваннями
Кількість нових хворих за тиждень
Підпис керівника за тиждень
1
2
3
4
Всього
1.Сосудістие захворювання головного мозку
1
1
2
1.
2.Сосудістие захворювання спинного мозку
1
1
3.Епілепсія
1
1
2.
4.Вертеброгенние захворювання нервової системи
1
1
2
5.Пораженіе периферичної нс (невралгії, невропатії, поліневропатії у т.ч. токсичного характеру)
1
1
2
3.
6.Деміелінізірующіе захворювання
1
7.Інфекціонние захворювання нервової системи
4.
8.Опухолі головного, спинного мозку
1
1
9. Вегетативна дистонія
1
1
10.Прочіе
1
1
Грудень
Курація хворих (з веденням історії хвороби)
з наступними захворюваннями
Кількість нових хворих за тиждень
Підпис керівника за тиждень
1
2
3
4
Всього
1.Сосудістие захворювання головного мозку
1
2
1
4
1.
2.Сосудістие захворювання спинного мозку
3.Епілепсія
2.
4.Вертеброгенние захворювання нервової системи
4
3
1
4
12
5.Пораженіе периферичної нс (невралгії, невропатії, поліневропатії у т.ч. токсичного характеру)
3.
6.Деміелінізірующіе захворювання
7.Інфекціонние захворювання нервової системи
4.
8.Опухолі головного, спинного мозку
9. Вегетативна дистонія
1
1
10.Прочіе
Січень
Курація хворих (з веденням історії хвороби)
з наступними захворюваннями
Кількість нових хворих за тиждень
Підпис керівника за тиждень
1
2
3
4
Всього
1.Сосудістие захворювання головного мозку
1
1
1
3
1.
2.Сосудістие захворювання спинного мозку
1
1
3.Епілепсія
1
1
2.
4.Вертеброгенние захворювання нервової системи
1
1
2
5.Пораженіе периферичної нс (невралгії, невропатії, поліневропатії у т.ч. токсичного характеру)
1
1
2
3.
6.Деміелінізірующіе захворювання
1
7.Інфекціонние захворювання нервової системи
4.
8.Опухолі головного, спинного мозку
1
1
9. Вегетативна дистонія
2
1
3
10.Прочіе
1
1
Лютий
Курація хворих (з веденням історії хвороби)
з наступними захворюваннями
Кількість нових хворих за тиждень
Підпис керівника за тиждень
1
2
3
4
Всього
1.Сосудістие захворювання головного мозку
1
1
1
2
5
1.
2.Сосудістие захворювання спинного мозку
3.Епілепсія
1
1
2.
4.Вертеброгенние захворювання нервової системи
3
3
5.Пораженіе периферичної нс (невралгії, невропатії, поліневропатії у т.ч. токсичного характеру)
1
1
2
3.
6.Деміелінізірующіе захворювання
7.Інфекціонние захворювання нервової системи
4.
8.Опухолі головного, спинного мозку
9. Вегетативна дистонія
1
2
3
10.Прочіе
Березень
Курація хворих (з веденням історії хвороби)
з наступними захворюваннями
Кількість нових хворих за тиждень
Підпис керівника за тиждень
1
2
3
4
Всього
1.Сосудістие захворювання головного мозку
3
1
1
5
1.
2.Сосудістие захворювання спинного мозку
1
1
3.Епілепсія
2
2
2.
4.Вертеброгенние захворювання нервової системи
1
1
2
5.Пораженіе периферичної нс (невралгії, невропатії, поліневропатії у т.ч. токсичного характеру)
1
1
2
3.
6.Деміелінізірующіе захворювання
1
7.Інфекціонние захворювання нервової системи
4.
8.Опухолі головного, спинного мозку
1
1
9. Вегетативна дистонія
1
1
1
10.Прочіе
1
1
Квітень
Курація хворих (з веденням історії хвороби)
з наступними захворюваннями
Кількість нових хворих за тиждень
Підпис керівника за тиждень
1
2
3
4
Всього
1.Сосудістие захворювання головного мозку
3
2
1
6
1.
2.Сосудістие захворювання спинного мозку
1
1
3.Епілепсія
1
1
2.
4.Вертеброгенние захворювання нервової системи
3
2
1
6
5.Пораженіе периферичної нс (невралгії, невропатії, поліневропатії у т.ч. токсичного характеру)
1
3
1
5
3.
6.Деміелінізірующіе захворювання
1
1
7.Інфекціонние захворювання нервової системи
1
1
4.
8.Опухолі головного, спинного мозку
1
1
9. Вегетативна дистонія
1
1
2
10.Прочіе
1
1
Травень
Курація хворих (з веденням історії хвороби)
з наступними захворюваннями
Кількість нових хворих за тиждень
Підпис керівника за тиждень
1
2
3
4
Всього
1.Сосудістие захворювання головного мозку
1
1
2
1.
2.Сосудістие захворювання спинного мозку
1
1
3.Епілепсія
1
1
2.
4.Вертеброгенние захворювання нервової системи
1
1
2
5.Пораженіе периферичної нс (невралгії, невропатії, поліневропатії у т.ч. токсичного характеру)
1
1
2
3.
6.Деміелінізірующіе захворювання
1
7.Інфекціонние захворювання нервової системи
4.
8.Опухолі головного, спинного мозку
3
1
4
9. Вегетативна дистонія
1
1
10.Прочіе
1
1
Приклади своїх підшефних хворих.
Приклад 1.

Клінічний діагноз: Розсіяний склероз цереброспінальна форма
III ст. , Ремітируючого протягом, фаза загострення.
1. Паспортні дані.
Прізвище Гришин, Ім'я Іван, по батькові: Генадійович
Вік: 1978 (25 років). Стать: чоловіча
Сімейний стан: одружений.
Освіта: середнє.
Професія: провідник
Місце проживання: м. Мурманськ, Мінський р-н.
Дата вступу в клініку: 18.03.2003
Діагноз при надходженні в клініку: попереково-крижовий ради-
кулит.
2. Скарги хворого.
Хворий пред'являє скарги на періодично виникаючі болі в нижніх кінцівках у сфері гомілок, середньої інтенсивності. Так-же хиткість ходи, відчуття тяжкості і стомлюваність при довжині-котельної ходьбі, в положенні лежачи відчуття печіння в дистальних відділах нижніх кінцівок, зменшення обсягів нижніх кінцівок. Крім цього хворий відзначає минуще зниження гостроти зору, відчуття нечіткості зображення, поява "сітки" перед очима, порушення почерку - яке пов'язує з наруше ням зору.
3. Анамнез хвороби.
Захворювання почалося гостро взимку 1996 року. На тлі повного здоров'я з'явилося відчуття оніміння правої половини тіла (нижня кінцівка до середини грудної клітки. При зверненні в поліклініку за місцем проживання, невропатологом поставили діагноз попереково-крижовий радикуліт і призначено лікування (диклофенак, плазмол, нікотинова кислота). Призначене лікування справила ефект , симптоми захворювання зникли повністю. 18 січня 1997 року в хворого відновилися симптоми захворювання - оніміння обох нижніх кінцівок. Хворий відновив прийом раніше призначених лікарських засобів, проте позитивного ефекту лікування не справила. Крім цього хворий став відзначати хиткість ходи при ходьбі, розлади почерку, періодично виникає зниження гостроти зору, відчуття нечоткости зображення поява "плівки" перед очима. Пізніше приєдналося відчуття печіння в дис-тальних відділах нижніх кінцівок в положенні лежачи. 18 березня 1997 року хворий в плановому порядку, влаштувався на стаціонарне лікування у відділення неврології.
4. Історія життя
Народився і живе у Києві, в дитинстві житлово - побутові умови та харчування були задовільними. Школу закінчив у віці 17 років, після закінчення школи працював електриком на базарі. На робочому місці контакту з шкідливостями виробництва не мав.
В даний час житлово - побутові умови задовільні, харчування раціональне збалансоване. Матеріальна забезпеченість середня. Шкідливі звички - палить до пачки в день, алкоголь, нікотин, морфін не употребляет.Туберкулез, хвороба Боткіна, сифіліс, бруце-лез-заперечує. Алергічних реакцій на лікарські засоби, харчові продукти, а також на рослинні субстрати не отмечает.Женат з 23 років. Родичі і діти здорові, у батька спостерігалися перехідні порушення зору. Психи-етичні нервові хвороби в себе і родичів заперечує.
5. Загальний стан
Загальне самопочуття хворого середньої важкості, положення в ліжку активне. Вираз обличчя спокійний, постава пряма, ходь-ба не швидка не впевнена. Зріст 175 см. вага 68 кг. Ступінь розвитку м'язів хороша, тонус м'язів збережений. Зазначає-ся певне зниження тонусу м'язів нижніх кінцівок і гіпотрофія их.Костная система розвинена пропорційно, суглоби - пасивні та активні рухи в повному обсязі. : Подих вільний. Грудна клітина нормостеніческой форми, обидві половини грудної клітини симетричні. Над-і підключичні ямки виражені помірно, лопатки прилягають до грудної клітки. В акті дихання обидві половини грудної клітки беруть участь однаково. Частота дихальних движе-ний - 18 на хвилину, тип дихання черевний. Дихання ритмічне глиб-кое. При пальпації грудної клітини помірна резистентність. Голосове тремтіння не змінено, міжреберні проміжки згладжені. Порівняльна перкусія грудної клітини виявила ясний легеневий звук над симетрично половинами грудної клітини Система кровообігу: Болі в області серця (за грудиною) не турбують, перебоїв у роботі серця хворий не зазначає. Артеріальний пульс однаковий на обох руках, ритм правильний, частота пульсу (78 уд. Хв.). . АТ - 110/70, Аускультація: тони серця ритмічні, частота 78 уд на хв, пато-логичеких аускультативних феноменів не визначається. При дослідженні в положенні стоячи і лежачи живіт округлої форми пупок втягнутий, що в акті дихання рівномірне. . Перкутор-ний звук має тимпанічний відтінок. При аускультації нормальні перестальтические шуми. Вільна рідина в черевній порожнині не визначається. Поверхнева пальпація живота безболезненая, М'язи передньої черевної стінки не напружені, симптоми Щоткіна - Блюмберга негативні. Симптоми Кера, Мерфі, Мю-сі-Георгіївського негативні. Селезінка не збільшена, щільна, при пальпації безболісна. Підшлункова залоза не пальпується, хворобливості в зонах Шофара і Мейо-Робсона не відзначається. Стілець регулярний раз на добу Сечовипускання безболісне до 4-6 разів на добу. Кількість сечі за добу 1500 - 2000 мл. , Колір - солом'яно жовтий. Нирки не пальпуються, симтом Пастернацького негативний, сечовий міхур не виступає над лобком. Зовнішні статеві органи без змін. Щитовидна залоза звичайних розмірів, помірно щільної консистенції, горбиста (дольчатая) безболісна. Симптомів порушення ендокринних залоз немає.
6. Дані неврологічного обстеження
Стан психіки Хворий контактний, свідомість ясна, розумовий розвиток відповідних ствует віком і освітою, увагу стійке, пам'ять на найближчі та віддалені події не втрачена, ставлення до свого захворювання не критичне, наявність нюхових, зорових і смакових галюцинацій заперечує. "Мова, гнозис, праксис Йдеться хворого кілька скандирована, спонтанності мовлення немає, розуміння мови не змінено. Цілеспрямованість дій збережена. Розуміння значення зри-них, слухових, та інших подразників не змінено. Ориенти-ється в просторі і в топографії частин свого тіла . "Менінгіальні симптоми Ригідність потиличних м'язів, симптоми Керніга, Брудзинського - верхній і нижній, брадикардія, нудота, блювота не відзначається. "Рефлекторно рухова функція Визначається наявність гипотро-фий м'язів дистальних відділів нижніх кінцівок, фибрилярного і фасцікулярниепосмикування не відзначаються. Обсяг активних і пасив-них рухів не обмежений. Сила м'язів верхніх кінцівок можна оцінити в 5 балів, їх тонус задовільний; Сила м'язів нижніх кінцівок становить 3 бали, тонус їх підвищено по врятувати-зації типу (у правій більше, ніж в лівій). У даного хворого при ходьбі визначаються фізіологічні синергії, патологічні синкинезии (глобальні, координаторні, імітаційні) не виявлено. Гіперкінези (хорея, атетоз, торзионная дистонія , гемиболизм, міоклонії, тики) цього хворого не виявлено. Гарячкові піпадкі (загальні і локальні) хворий заперечує. Проба Барре негативна. Рефлекси згинальні і розгинальні: ліктьові, карпорадіальний - на обох кінцівках не змінені D = S; рефлекси колін-ні та з ахилова сухожилля високі D> S. Черевні рефлекси відсутні з обох сторін, при штриховому роздратуванні шкіри зовнішнього краю підошви визначається виражений симптом Бабінського D> S. Пато - логічні рефлекси Бехтєрєва і Жуковського позитивні D = S. Рефлекс Россолімо позитивний справа. Рефлекси Шефара і Гордона позитивні на правої кінцівки. Клонус стопи й надколінка не оп-ределяется.Рефлекси орального автоматизму, хапальний не виявляються.
Координація рухів
При виконанні пальценосовой проби хворий промахується. При ви-полнении пяточноколенной проби п'ята зіскакує з гребеня більше-гомілкової кістки, особливо це виражено справа. Проба на адиадохокинез виявляє відставання правої руки. Феномен Стюарта - Холмса негативний. При дослідженні почерку відзначається макрография, почерк нерівний, зигзагоподібний ламаними лініями, піднімається вгору до кінця рядка. Хворий в позі Ромберга нестійкий, хода паретікоатактіческая.
Чутлива функція
Анталгическая поза хворий відсутня. Симптоми натягу нервових стовбурів і корінців (Лассега, Вассермана, Мацкевича, Нері, Дежеріна) отріцательние.Болевая чутливість знижена в дистальних відділах нижньої кінцівки, температурна, тактильна не змінені, м'язово-суглобовий почуття - порушено розпізнавання положення пальців на лівій нижньої кінцівки, вібраційна ні з-менена. Спостерігаються парестезії (відчуття "жару") в дистальних відділах нижніх кінцівок. Хворість при натисканні в точках виходу корінців і на периферичного нервові стовбури - больових точках трійчастого, потиличного нервів, болючість в області плечового сплетення; паравертебральних точках; по ходу міжреберних нервів; при постукуванні по остистих відростках; по ходу сідничного нервів відсутня.
Дослідження функції черепних нервів
I - при використанні набору з ароматичними речовинами виявили, що сприйняття і дефферинцировка запахів зблизька і на відстані у даного хворого не порушена. Нюхові галюцинації відсутні.
II - У хворого визначається зниження гостроти зору, зменшення полів зору. При иисследовании очного дна відзначається збліднення дисків зорових нервів обох очей. III, IV, VI-обидві очні щілини рівномірно звужені. Птозу, екзо-, ендофтальміт, ознак сходящегося і розходиться косоокості не виявлено, диплопія відсутня. Зіниці однакової величини, округлої форми, помірно звужені. Пряма і співдружня реакція зіниць на світло збережена, акомодація і конвергенція не порушені. Симптоми Аргайля - Робертсона, Бернара - Горнилі-ра негативні. V - поверхнева чутливість (температурна, больова, тактильна) на симетричних ділянках особи виражена однаково задовільно. Надбрівний, корнеальна, рогівковий рефлекси живі і симетричні. Тонус жувальної мускулатури збережено. Дві-гательная функція жувальної мускулатури збережена VII-обличчя симетричне, розріз очних щілин симетричний. Звуження щілини, птоз, "заячого очі" немає. Шкірна складка чола глянувши вгору, нахмуривании брів симетрична. Довжина вій при зажмуривании очей однакова, носо-губна складка виражена однаково з двох сторін, опущень кута рота немає. Симптом "вітрила" негативний, ротова щілина симетрична, оскал зубів симетричний (симптому "морквини" не спостерігається. При посмішці, свисті асим-метрії не виявлено. Сухості очей і сльозотечі, а також сухості в роті і підвищеного слиновиділення не виявлено. Смакова чутливість на передніх 2 / 3 язика не порушена. VIII - гострота слуху, досліджена за допомогою шепітної (D = 10м) і гучної промови задовільний. Камертони проби Вебера, Швабаха, Рине не змінені. IX, X-глотковий рефлекс живий. Ковтання рідкої і твердої їжі не порушено. Дужки м'якого неба у спокої распологаются симетрично, при вимові звуку "а" виявляється рухливість дужок м'якого піднебіння. Ps - 78 уд. в хв., ЧДД - 18 хв .. Голос не змінений: гнусу-вості, глухість не виявлено. Тембр голосу низький, смакова чув-ствительность (відчуття гіркого) на задній 1 / 3 язика не порушено. XI-положення Глови і шиї щодо поздовжньої осі тіла симетричне. Руху голови в сторони, закидання її назад, підняття, відведення плечового пояса кзади, можливість підняття рук вище горизонтального рівня не порушено (можливі повному обсязі). Атрофії м'язів шиї, фибрилярного посмикувань в трапецієвидних і грудинноключичнососцевидных м'язах не виявлено. XII-мову розташований в ротовій порожнині симетрично. Руху мови збережені в повному обсязі, при висовуванні його з рота відхилень в сторону не спостерігається. Атрофії і фібрілярноие посмикування м'язів язика не визначаються. Артикуляція мови не порушена (дизартрія відсутня).
Вегетативно - трофічна функція
Шкіра звичайної температури (в пахвовій западині 36,6 С), забарвлення бледнорозовая. Дермографізм місцевий, білий, як білої смужки, зберігається 9 хв., Пото-, сало-і слиновиділення не порушено. Трофічні зміни шкіри та придатків, кісток, суглобів не виявлено. Пролежні відсутні. Хворобливість при пальпації шийних вегетативних вузлів, сонячного сплетіння відсутні. Зіниці симетричні. Функції тазових органів: статева не порушена, акт дефекації і сечовиділення без патологічних (затримка, переодическое нетримання, імперативні позиви, справжнє нетримання сечі) змін.
7. Топический діагноз.
За наявними у хворого ознак порушення рефлекторно-рухових тельной функції - наявність мишечноной гіпотрофії в дистальних відділах нижніх кінцівок, підвищення тонусу м'язів по спастичному типу, високих колінних, ахіллових, відсутність черевних рефлексів з обох сторін, наявність вираженниж патологічних рефлексів Бабин-ського, Бехтерєва , Жуковського, Россолімо, Шефара і Гордона дає можливість припускати про центральному типі парапарез нижніх кінцівок, викликаним поразкою пірамідних шляхів в бічних канатиках спинного мозку на рівні грудного відділу (сегменти ThIII-ThXII). Координації рухів - промахивание при виконання пальценосо вої проби, зісковзування п'яти з гребеня великогомілкової кістки при проведенні пяточно-колінної проби, відставання правої руки при пробі на адиадохокинез, зміну почерку (за типом макрографии) вказує на ураження лівої півкулі мозочка. Астазія і абазия вказує на виявлення пошкоджень Клочкова-вузликової частки мозочка. Порушення сенсорної функції у вигляді зниження больової чутливості в дистальних відділах нижніх кінцівок, порушення м'язово-суглобового відчуття, парестезії в дистальних відділах нижніх кінцівок можливо вказує на поразку задніх рогів спинного мозку LV-SII, а також на можливість часткового поразки ме альні петлі зсередини ліворуч.
8. Дані параклінічних методів обстеження.
18.03.1997
Загальноклінічний аналіз сечі:
Кількість - 150 мл; Реакція - слабокисла;
Колір - світло жовтий; Питома вага - 1014 кг/см3;
Прозорість - прозора; Цукор - ні;
Белoк - ні.
Мікроскопія осаду:
слиз - немає епітелій - еденічних в полі зрен
циліндри - немає лейкоцити - 2 в полі зору
18.03.1997
Загальноклінічний аналіз крові:
Hb - 110 г / л; Лейкоцити - 7,0 * 10 9
Еритроцити -3.5 * 10 12; Базофіли - 1%
Еозинофіли - 2%;
Кольоровий показник - 0,9; Нейтрофіли:
Гематокрит - 0,5; Юні - 0%
ШОЕ - 15 мм. годину; Паличкоядерних - 9%;
Сегментоядерние - 60%;
Лімфоцити - 20%;
Моноцити - 8%.
8.04.97.
Біохімія крові:
Загальний білок - 77 г / л у - 10%
Альбуміни - 57% гамма - 20%
Глобуліни - 43% А / Г коефіцієнт - 1.2
а1 - 3% С-реактивний білок - отр.
а2 - 10%
9.04.97.
ЕКГ дослідження: Ритм синусовий, ЧСС - 103 уд.мин, регулярний.
Електрична позиція серця горизонтальна, еденічние шлуночка-
ші екстрасистоли. Дифузні зміни в міокарді.
10. Попередній клінічний діагноз.
На підставі наявних у даного хворого скарг на переодически виникають болі в нижніх кінцівках у сфері гомілок, середньої інтенсивності, хиткість ходи, відчуття тяжкості і стомлюваність при тривалій ходьбі, в положенні лежачи почуття "жару" у дистальних відділах нижніх кінцівок, зменшення обсягів нижніх кінцівок, минуще зниження гостроти зору, відчуття нечіткості зображення, поява "сітки", "Плек" перед очима, порушення почерку - яке пов'язує з порушенням зору. Даних анамнезу (гострий початок захворювання, вік хворого, постипенное наростання симптоматики, погіршення стану хворого. Вказівка ​​хворого на те, що у його батька спостерігалися перехідні порушення зренія.Данних неврологічного обстеження (ставлення до свого захворювання не критичне, мова хворий кілька скандирована, визначається наявність гипотрофий м'язів дистальних відділів нижніх кінцівок, тонус нижніх кінцівок підвищений по спастичному типу, реилекси колінні і з ахилова сухожилля високі D> S. Черевні рефлекси відсутні з обох сторін, при штриховому роздратуванні шкіри зовнішнього краю підошви визначається виражений симптом Бабінського D> S. Патологічні рефлекси Бехтєрєва і Жуковського позитивні D = S. Рефлекс Россолімо позитивний справа. Рефлекси Шефара і Гордона позитивні на правій конечності.Прі виконанні пальценосо вої проби хворий промахується. При виконанні пяточноколенной проби п'ята зіскакує з гребеня великогомілкової кістки, особливо це виражено справа. Проба на адиадохокинез виявляє відставання правої рукі.Прі дослідженні почерку відзначається макрография, почерк нерівний, зигзагоподібний ламаними лініями, піднімається вгору до кінця рядка. Хворий в позі Ромберга нестійкий, хода ретикоатактическая.Болевая чутливість знижена в дистальних відділах нижньої кінцівки, м'язово-суглобовий почуття порушено розпізнавання положення пальців на лівої нижньої кінцівки, Спостерігаються парестезії (відчуття "жару") в дистальних відділах нижніх кінцівок, поразка II-пари ч.м.н. (зниження гостроти зору, зменшення полів зору. При иисследовании очного дна відзначається збліднення дисків зорових нервів обох очей, можна поставити попередній
клінічний діагноз: Розсіяний склероз. Цереброспинальна форма, III-ст., Реміттірующее протягом, стадія загострення.
11. Диференціальний діагноз.
Розсіяний склероз необхідно диференціювати з: пухлиною спинного мозку з локалізацією в грудному відділі, для якої характерна наявність оперізує корінцевий біль, випадання всіх видів чутливості в нижній частині тіла, симптому лікворного поштовху і синдрому вклинювання, для даного хворого це не характерно. Так само у даного хворого є поразка верхніх мозкових структур, що не спостерігається при пухлині грудного відділу спинного мозку і має місце при розсіяному склерозі. - Пухлиною головного мозку для якої характерна множинність ураження ЦНС, наявність психічних порушень, відсутність чітких порушень чутливості по проводниковому типу, чого не спостерігається у даного хворого і наявність ремісій. - Гострим розсіяний енцефаломієліт, який протікає по типу гострого захворювання з швидким наростанням симптомів, і подальшим їх регресом. Характерно підвищення температури, озноб, психомоторне збудження, менінгіальні явища, можуть бути виражені загальномозкові симптоми. Не характерно зниження гостроти зору і зникнення черевних рефлексів в початкових етапах захворювання. Відсутність рецидивів і ремісій завжди свідчить на користь гострого розсіяного енцефаломієліту. пухлиною мозочка яка частіше спостерігається у дитячому віці, характеризується швидким наростанням симптомів захворювання, наявністю множинного ураження ЦНС, підвищенням внутрішньочерепного тиску, відсутністю ремісій. - Дисциркуляторної енцефаломіелопатіі протікає з розладами пам'яті,, значними порушеннями в емоційно-вольовій сфері псевдобульбарним і паркинсоническими синдромами, епілепсію. На очному дні спостерігається атеросклероз судин і блідість дисків зорового нерва, і зустрічається в основному у людей похилого віку.
12. Клінічний діагноз
На підставі обгрунтованого попереднього і диференціального дігнозов, можна поставити наступний діагноз: Розсіяний склероз. Цереброспинальна форма, III cт., Реміттірующее протягом, фаза
загострення.
13. Етіологія і патогенез.
Розсіяний склероз є 6 основних ланок патологічної ланцюга.
1. Полифакториальное вплив (геокліматичних, екологічні, інфекційні) на стовбурові надсегментарні структури головного мозку і перш за все гіпоталамічної області, у генетично схильних осіб сприяє формуванню порушення різних видів обміну, в тому числі і білкового.
2. Порушення регуляції білкового метаболізму викликає його розлад, в генетично молодих структурах провідників, представлених нейрокератіновой мережею мієлінових пластин, з розповсюдженням їх дезінтеграції в найбільш диференціювання волокнах єдиної системи, чим пояснюються особливості клінічних проявів захворювання.
3. Продукти розпаду білка мієліну, що представляють собою високоактивні енцефалітогенние поліпептиди, в нормі адекватно стимулюють надсегментарні освіти до вироблення протівомозгових антитіл, спрямованих на прибирання дериватів, прискорюючи протягом регенеративних процесів. При порушенні функції вищих регуляторних систем, які в кожному конкрктном випадку проявляється вираженістю торпідності в сприйнятті малих концентрацій продуктів розпаду мієліну, веде до затримки його відновлення у провідних структурах, що клінічно проявляється індивідуальним вираженням маніфестації захворювання.
4. За досягненням дериватами мієліну рівнів, які здатні сприймати вищі регуляторні центри, останні включають механізми, спрямовані на відновлення уражених структур мієлінових пластин провідникових систем, що морфологічно проявляється процесами ремієлінізації, а клінічно ремісією захворювання.
5. Енцефалітогенние поліпептиди, будучи високоактивними комплексонами, сприяють розвитку неконтрольованих нейроаллергіческіх і аутоімунних процесів, а також порушення регуляції судинного тонусу, що супроводжується морфофункціональними змінами стінок судин. Останнє веде до розладів гемодинаміки, втом числі на рівні МЦР, розвитку плазморагіями та формуванню переваскулярних інфільтратів з активацією елементів гематогенного походження, а в цілому забезпечує прогресування змін паренхіматозних структур нервової системи та освіта склеротичних бляшок. Подібні механізми діють на сосудиі тканини внутрішніх органів, зокрема печінки.
6. Провідними у розвитку вісцеральних розладів, в тому числі печінки, є порушення регуляції нейротрофічних процесів внаслідок функціональної недостатності як вищих надсегментарних структур ЦНС, так і в розвитку демієлінізуючого процесу провідникових систем різних рівнів. У свою чергу нейротрофічні зміни в печінці викликають розлад білковоутворюючу і вегетативної її функції, що затримує ресинтез білка мієліну ускладнюючи тим самим перебіг основного захворювання.
14. Лікування.
Базисна терапія розсіяного склерозу: вітаміни групи В
(В1, В6, В12), РР, Е, Ноотропіл, біостимулятори.
Rp.: Sol. Thiamini chloridi 2.5% - 1ml
Dtd N 10 in ampull.
S.: Вводити в / м по 1ml через день.
Rp.: Sol. Piridoxini 5% - 1ml
Dtd N 10 in ampull.
S.: Вводити в / м по 1ml 2раза на день через день.
Rp.: Sol. Acidi nicotinici 1% - 1ml
Dtd N 10 in ampull.
S.: Вводити в / в по схем: 1ml, 2ml, 3ml до 10ml, по
тому знижувати за 1ml щодня.
Rp.: Tab. Nootropili mini 0.1 N50
DS: По 1 таблетці 2 рази на день.
Rp.: Sol. Tocopheroli acetas oleosae 5% - 10ml
DS: Приймати по 2 краплі на шматок хліба
через день.
Rp.: Extr. AloЎs fluidi 1,0
Dtd N 10 in ampull.
S.: Вводити підшкірно по 1ml 1раз в день день.
Rp.: Sol. Corpus vitrei 2ml
Dtd N 10 in ampull.
S.: Вводити підшкірно по 2ml 1раз в день день.
Лікування в гострому періоді з вираженою іммуноагрессіей: Преднізолон, Гемодез, Ретаболил, Панангін, Верошпірон, Аскорбінова кислота, препарати впливають на метаболізм: Есенціале, АТФ, Кокарбоксилаза, при координаційних порушеннях Гліцин.
Rp.: Tab. Prednisolonii 00.5 N20
DS: Приймати по 2 таблетки через день, після
сніданку в два прийоми.
Rp.: Sol. Retabolili oleosae 5% 1ml
Dtd N 10 in ampull.
S.: Вводити в / м по 1ml 1раз у 2 тижні.
Rp.: Tab. Spironolactoni 0,025 N50
DS: По 1 таблетці вранці і вдень.
Rp.: Sol. Acidi ascorbinici 1% - 1ml
Dtd N 10 in ampull.
S.: Вводити в / в по 5ml щодня.
Rp.: Sol. Haemodesi 400ml
Dtd N 3
S.: Вводити в / в крапельно 1 раз на день.
15. Щоденник.
20.04.97. Стан хворого середньої важкості, свідомість ясна, положення в ліжку активне. Температура тіла 36.6ЕС, Ps-76 уд.мин., АТ 110/70 мм. рт. ст .. Хвора відзначає поліпшення стану. Лікування за раніше зазначеною схемою продовжувати.
24.04.97. Стан хворого середньої важкості, свідомість ясна, положення в ліжку активне. Температура тіла 36.6 С, Ps-73 уд.мин., АТ 105/70 мм. рт. ст .. Больнаой пред'являє скарги на головний біль у зв'язку зі зміною погоди, у зв'язку з чим хворий призначений Цитрамон одноразово 0,5 г.Леченіе за раніше зазначеною схемою продовжувати.
16. Прогноз та рекомендації.
Прогноз щодо життя сприятливий при дотриманні базисної терапії та своєчасному купировании загострень захворювання. Прогноз щодо видужання несприятливий, захворювання хронічне, прогресуюче. Трудовий прогноз сприятливий при створенні полегшених умов праці. Хворому надано рекомендації щодо виконання здорового способу життя, профілактичного лікування, зі зміни характератрудовой діяльності.
17. Епікриз.
Хворий x, 1936р. народження вступив в неврологічне відділення стаціонару 31.03.97. зі скаргами на пе реодіческі виникають болі в нижніх кінцівках у сфері голі ній, середньої інтенсивності, хиткість ходи, відчуття тяжкості і стомлюваність при тривалій ходьбі, в положенні лежачи відчуття печіння в дистальних відділах нижніх кінцівок, зменшення обсягів нижніх кінцівок, минуще зниження гостроти зору, відчуття нечіткості зображення, поява "сітки", "плівки" перед очима, порушення почерку - яке пов'язує з порушенням зору. З даних анамнезу - мало місце гострий початок захворювання, поступове наростання симптоматики, погіршення стану хворого. За даними неврологічного обстеження, досліджень функцій черепно-мозкових нервів, вегетативно трофічної функції був поставлений клінічний діагноз: Розсіяний склероз. Цереброспинальна форма, III-ст., Реміттірующее протягом, стадія загострення. Була призначена медикаментозна терапія визнана хворим ефективною. Хворому надано рекомендації щодо виконання здорового способу життя, профілактичного лікування, щодо зміни характеру трудової діяльності.
Приклад 2.
Клінічний діагноз: Хвороба Паркінсона.
Паспортна частина:
ПІБ: Смирнова Л.Г.
Вік: 49 років
Професія: прибиральниця ст. Мірошницький Струмок
Місце проживання: Мірошницький Струмок
Скарги.
При надходженні хвора пред'являла скарги пос-
тоянное тремтіння обох рук, посилення при емоційному напруженні (як позитивного, так і негативного характеру); епізоди тремтіння м'язів нижніх кінцівок, особливо правої гомілки, пов'язані з тривалим ходінням; виражену невмотивовану слабкість у правій руці. Крім вище перерахованого, звертає вни-
мание на практично постійний головний біль, переважно в потиличній області стискаючого характеру, добре купирующуюся прийомом анальгетиків; епізодично виникає відчуття оніміння, "повзання мурашок" у обох стопах і нижніх третинах гомілки за типом "напівчобіт", а також у вигляді окремих смуг по медіальний поверхонь гомілок. Періодично бувають напади несистемного запаморочення, пов'язаного, на думку хворий, із зміною артеріального тиску (на висоті нападу одноразово було зафіксовано АТ 90/60 мм.рт.ст нормальні цифри 110/70 мм.рт.ст.); останні 4 роки, в порівнянні з минулим, стала різко дратівлива, у зазначений період відзначає прогресуюче зниження здатності концентруватися на якійсь проблемі, зниження пам'яті та уваги, порушення сну (погане засипання, часті пробудження в середині ночі).
На момент огляду характер скарг не змінився, зазначає загальну слабкість, посилення відчуття оніміння нижніх кінцівок зазначеної вище локалізації.
Anamnesis morbi.
Вважає себе хворою з осені 1989 р., коли після важких фізичних навантажень (пов'язаних із збиранням врожаю) з'явилася постійна ниючий біль у лівому передпліччі, якої хвора не зрадила особливої ​​уваги. Через місяць там же з'явилася постійна тремтіння, посилюється при фізичному навантаженні і емоційних заворушеннях і напругу м'язів. Звернулася до терапевта поліклініки, поставлений діагноз невроз (зі слів хворої), призначений курс голкорефлексотерапії, що не приніс вираженого ефекту. Оглянута невропатологом, госпіталізована з діагнозом "паркінсонізм?", Після курсу проведеного лікування з деяким поліпшенням виписана на амбулаторне лікування. У січні 1990 р. була повторно направлена ​​до невропатолога, для виключення хвороби Коновалова-Вільсона госпіталізована, де протягом 1 місяця проходила лікування без поліпшення стану. У березні 1991 р. була виконана стереотаксична таламотомия справа.
Післяопераційний період гладкий, зазначає зникнення всій симптоматики. Через 2 тижні після оперативного втручання рецидив у вигляді появи всіх раніше турбують хвору симптомів. З 1991 р. щорічно госпіталізується для курсу підтримуючої і відновної терапії. У 1993 р. через сімейні проблем не
госпіталізувалася - відзначає різке погіршення загального стану, наростання вираженості тремору лівої руки, поява Парастезіі нижніх кінцівок. У 1995 р. відзначає появу напруги і тремтіння м'язів правої руки.
Приводом цієї госпіталізації стало напрямок дільничного невропатолога на планове лікування.
Anamnesis vitae.
Народилася в 1949 році в м. Лениногорске східно-казахстанської області. Була першою дитиною з трьох у родині. Росла і розвивалася здоровою дитиною. З дитячих хвороб: нечасті простудні, у віці 11-12 років перенесла ревмокардит, протягом 1 місяця знаходилася на стаціонарному лікуванні, потім протягом 3 років отримувала курс протирецидивної терапії. З діагностованих захворювань: хр. цистит. Туберкульоз, гострі заразні, венеричні захворювання у себе і рідних заперечує. Травм не було. З операцій: стереотаксична правобічна таламотомия від 1991 року. Про-
професійних шкідливості не зазначає. Шкідливих звичок, хронічних інтоксикацій немає. Аллергоанамнез не обтяжений. Зазначає укус кліща навесні 1996 року, зміни загального стану не було, за медичною допомогою не зверталася. Було 3 вагітності; 2 пологів неускладненого перебігу; 1 медичний аборт.
Генеалогічне дерево:
1поколеніе
2 покоління


Спадкової патології не виявлено.
Status praesens communis.
Хвора в ясній свідомості, активному положенні. Стан задовільний. На питання відповідає чітко, адекватно, мовні команди сприймає уповільнено. Орієнтована в часі і просторі. Конституційно-нормостенік, нормального харчування. Температура-36,6, ЧСС-75 за хвилину, пульс на обох променевих
артеріях симетричний, ритмічний, задовільного наповнення
і напруги, середньої величини і форми. ЧДД-18 на хвилину, АТ-130/75. Зріст 170 см, вага 65 кг
Неврологічний статус.
I пара-нюховий нерв (n. olfactorius): хвора разли-
чає всі види ароматичних запахів однаково правим і лівим но-
совим ходом, D = S.
II пара-зоровий нерв (n. opticus): гострота зору: Visus
1,6 / 1,6 з кор. +3,0 / +3,0 = 1,0 / 1,0. Зорові поля:
OS OD
| 65 | 65
| |
| |
| |
85-------- +-------- 55 55 -------+-------- 85
| |
| |
| |
| |
65 65
III, IV, VI пари-окоруховий, блоковий, відвідний
нерви (nn. oculomotorius, trochlearis et abducens): зіниці коло-
рослі c рівними краями, нормальної величини з обох сторін, D = S.
Реакція зіниць на світло-пряма: жива, рівна, D = S; содружес-
твенная: жива, рівна, D = S. Реакція зіниць на конвергенцію з
акомодацією жива, рівна, D = S. Симптом Арджіль-Робертсона НЕ
виявляється. Обсяг рухів очних яблук повний, D = S. косоокість,
ністагм, птоз не визначаються.
V пара-трійчастий нерв (n. trigeminus): чутливість на
обох половинах обличчя і передній третини голови збережена, D = S. Кор-
неальний і кон'юнктивальний рефлекси живі, рівні, D = S. Жування
здійснюється в повному обсязі, обмеження руху нижньої
щелепи не визначається. Смак на симетричних половинах передніх
дві третини мови збережений.
VII пара-лицевий нерв (n. facialis): при наморщиванием чола,
нахмуривании брів утворюються складки симетричні; при оскал-
вання зубів кути рота на одному рівні; носогубная складка не ви-
дружина, симетрична. Відзначається симптом Марі.
VIII пара-слуховий та вестибулярний нерви (n. vestibulococh-
learis): гострота слуху для шепітної мови ліворуч і праворуч склад-
ляєт 6 м., D = S; для розмовної 25 м. для лівого і правого вуха,
D = S. У позі Ромберга стійка, запаморочення немає.
IX і Х пара-язикоглоткового, блукаючий нерви (nn. glossopha-
ryngeus et vagus): смак на задній третині мови збережений, глоточ-
ний і піднебінний рефлекси живі та рівні, D = S. М'яке піднебіння в тонусі,
не звисає; язичок симетричний, розташований по центру. Акт ковтаючи-
ня не порушений. Фонація збережена.
XI пара-додатковий нерв (n. accesorius): підняття плечей,
зведення лопаток, поворот голови в сторони виконується в повному
обсязі, однаково з обох сторін, D = S. Сила м'язів справа і зліва 5
балів, D = S.
XII пара-під'язиковий нерв (n. hypoglossus): обмеження
руху мови в сторони, девіації не виявляються. Акт членораз-
слушною мови не порушений.
Рухова сфера
У руках: обсяг активних і пасивних рухів повний, при
пасивному розгинанні лівої кисті виявляється симптом "зубчастого
колеса ", темп рухів уповільнений, сила м'язів зліва і справа 5
балів, D = S; тонус підвищений, S> D; рефлекси карпорадіальний, з дво-
х-і трицепс живі, рівні, D = S.
У ногах: обсяг активних і пасивних рухів повний, темп
рухів достатній, сила м'язів зліва і справа 5 балів, D = S; те-
нус підвищений, D> S; колінний, з ахіллового сухожилля, підошовний жи-
ші, рівні, D = S. Патологічних стопного знаків немає.
Симптоми орального автоматизму не виявляються.
Координація рухів
Відзначається тремор верхніх кінцівок і правої нижньої, крейда-
корітмічного характеру з частотою 4 в сек., виражений у спокої і
практично зникає при довільних рухах. При вико-
нии пальці-носової проби правою і лівою рукою і колінно-п'яткової
правою і лівою ногою на всьому її протязі тремтіння не виявляє-
ся, порушення виконання проб немає. Скандували мова, адіадо-
хокінез не виявляються. Рухова ініціативність хворий різко
знижена. У звичайній і сенсибілізованої позі Ромберга стійка.
Хода уповільнена, ініціальна фаза руху утруднена, визна-
деляется ахейрокинез. Пропульсія, ретропульсія, латеропульсія НЕ
виявляються.
Чутлива сфера
Хворобливість нервових стовбурів при пальпації і витягненні НЕ
наголошується, симптоми Ласега, Вассермана не визначаються, виявив-
ляется позитивний симптом Нері. Болю в больових точ-
ках Валлі немає, крім помірної болючості в паравертебральних
точках шийного відділу хребта. Температурна чутливих-
ність, м'язово-суглобовий почуття, стереогноз збережені, оди-
наково в симетричних ділянках тіла. Чутливість правої і
лівої половини тіла однакова, D = S. Анестезія, дизестезія, гіпер-
патия щодо всіх видів чутливості не виявляються.
Хвора зазначає парастезии в обох стопах і нижніх третинах голі-
ні за типом "напівчобіт", а також у вигляді окремих смуг по ме-
альні поверхнях гомілок.
Функція тазових органів
Дизурических розладів немає, сечовипускання безболісно;
затримку або почастішання стільця не зазначає, стілець регулярний, нор-
мальної консистенції; імперативних позивів на акт сечовипускання
і тенезмов немає.
Оболонкові симптоми.
Ригідність потиличних м'язів не виявляється. Симптоми Керніга і
Брудзинського не відзначаються.
Вегетативно-ендокринна система
Дермографізм рожевий, швидкий; потовиділення не посилено; пі-
ломоторний рефлекс не виражений. Щитовидна залоза не збільшена,
"Великих ознак" тиреотоксикозу немає; розладів менструально-
го циклу немає.
Мова
Усна мова: розуміння утруднено і загальмовано; вимова-
виражених порушень немає. Письмова мова: читання-швидкість чте-
ня і засвоєння прочитаного матеріалу знижені; лист-порушений
процес написання букв. Анартріі, афазії, дизартрії немає. Мова
ближче до монотонної, немодульованою.
Психічна сфера
Коркові процеси дещо ослаблені, погана перемикає-
тість і довільність психічних процесів, наголошується невира-
женная "в'язкість" мислення. Свідомість ясна, орієнтована у вре-
мени, просторі. Увага і асоціативні процеси знижені.
Поведінка адекватне, настрій апатичний.
Щоденник:
8.04.98.Состояніе задовільний, свідомість ясна, положення активне. АТ 110 \ 70.
Пред'являє скарги на запаморочення.
9.04.98 Самопочуття добре, АТ 110 \ 80, пульс 78 ударів на хв.
Пред'являє скарги на порушення сну.
10/04/98Состояніе задовільний, свідомість ясна. АТ 110 \ 70, пульс 75 ударів на хвилину. Скарги на запаморочення, шум у вухах, пітливість.
Провідний синдром: на підставі скарг хворої на тремтіння обох
рук, що посилюються при емоційному напруженні (як поклади-
ного, так і негативного характеру); епізоди тремтіння м'язів
нижніх кінцівок; об'єктивних даних: гіпомімія, симптом "зуб-
чатого колеса "при пасивному розгинанні лівої кисті, підвищений
тонус м'язів верхніх (особливо лівої руки) і нижніх кінцівок;
тремор верхніх кінцівок і правої нижньої, мелкорітмічного ха-
рактера з частотою 4 в сек., виражений у спокої і практично вико-
чеза при довільних рухах; зниження рухова іні-
ціатівності, уповільнення ходи, утрудненість инициальной фази
руху, ахейрокинез можна зробити висновок про наявність у хворої ги-
покінетіческого-гіпертонічного синдрому.
Обгрунтування топічного діагнозу:
Вище перераховані симптоми, характерні для гіпертонічної-
го-гіпокінетичного синдрому, а також відсутність клінічних
ознак ураження пірамідної системи і порушення чутливості
ності дозволяють припустити поразку екстрапірамідної сис-
теми, а саме патологію палідума.
Клінічний діагноз: На підставі скарг хворої на тремор обох рук,
постійний головний біль, об'єктивних даних: гіпомімія, тремор
рук і правої ноги мелкорітміческого характеру, практично зникає при довільних рухах, симптом "зубчастого колеса" при пасивному згинанні лівої кисті, підвищений тонус м'язів рук і ніг, можна поставити попередній клінічний діагноз - дрожательний параліч (paralisis agitans) або хвороба Паркінсона.
Диференціальний діагноз:
Хвороба Паркінсона слід дифферинцировать від гепато-лентикулярной дегенерації
Вільсона-Коновалова, для цієї хвороби характерний тремор, гіпомімія, відсутність пірамідних знаків, однак пакркінсоноподобние варіанти гепато-лентикулярной дегенерації відрізняється наявністю рогівкового кільця Кайзера-Флейшера та патології печінкових проб. Приводом припущення паркінсонізму можуть стати численні захворювання, сопровожд. тремором. Тремор при розсіяному склерозі, де тремтіння носить змішаний інтенціонное-статичний характер. Може нагадувати тремтіння паркінсоніков. Вирішує діагностику наявність пірамідних знаків і мозочкова атаксія. Сенільний тремор характеризується відсутністю інших відхилень у неврологічному статусі. Аналогічним чином диференціюється з паркінсонізмом есенціальний сімейний тремор Мінору. Захворювання носить спадковий характер і починається нерідко в дитинстві. Він поєднує в собі елементи і статичного і интенционного тремтіння. Характерною особливістю, що відрізняє медикаментозний паркінсонізм (застосування великих доз нейролептиків-резерпін, амінозін). Від хвороби Паркінсона, служить не рідкісне поєднання акинетико-регідность синдрому з оральними гіперкінезами, нападоподібний напругою м'язів ротової порожнини, мови, глотки, жувальних м'язів, інколи з порушенням голосу і дихання, судоми погляду, спастической кривошеєю. Т о на підставі вище перерахованого можна поставити остаточний клин. Діагноз - хвороба Паркінсона.
Етіологія і патогенез:
Етіологічна класифікація - розрізняють 6 основних форм: спадкова, постенцефаліческая, атепросклеротіческая, токсична, травматична, бластематозная.
Генетичні механізми, що лежать в основі сімейних випадків хвороби Паркінсона не ясні. Патогенетичні основи: основу всіх форм паркінсонізму становлять різке
зменшення, часом до 10% нормального рівня, концентрації дофаміну в базальних гангліях та чорній субстанції, де в звичайних умовах його концентрація максимальна в порівнянні з іншими відділами мозку. На думку Барб'є в мозку є постійна рівновага між антагоністично діючими катехоламинами і серотоніном, з одного боку, і ацетолхоліном і гістаміном з іншого. При паркінсонізмі падає вміст перших двох в-в, і тому зростає відносний рівень ацетилхоліну та гістаміну. Конкретні механізми Трансформації зазначених биохим. Порушень при паркінсонізмі розладі тонусу і моторики не ясні, так само як і локалізація цих основних симптомів.
Прогноз і протягом:
Захворювання хронічне, повільно прогресує. Перебіг даного захворювання доброякісно. Якщо хвора буде щорічно приходити курс підтримуючої відновної терапії, то прогноз більш сприятливий.
Лікування:
1.L-DOPA 0,125 після їжі
2.Vit В6
3.лечебная фізкультура
4.массаж
Приклад 3.
Загальні відомості (паспортна частина)
Прізвище, ім'я, по батькові: Джанелідзе К.Н.
Вік: 59 років
Стать: чоловіча
Національність: російська
Освіта: середня спеціальна
Домашня адреса: м. Санкт-Петербург
Виконувана робота і посада: пенсіонер
Дата надходження: 14 травня 2003 року на планове лікування
Клінічний діагноз: Наслідки перенсенного в січні 2002року
ішемічного інсульту в басейні лівої середньої
мозкової артерії з правостороннім геміпарезом
на ДЕ 2 стадії.

СКАРГИ
Хворий скаржиться на невелику слабкість і обмеження рухів у
правих кінцівках, набряклість в них.

АNAMNESIS MORBI
Хворим себе вважає з січня 1996 року, коли після прийняття великої
кількості спиртних напоїв прокинувшись вранці виявив, що не може
рухати правими кінцівками, неможливість здійснення рухів
мімічної мускулатури правої половини обличчя, внаслідок чого була
утруднена мова.
З цими скаргами він викликав машину "Швидкої допомоги" і неврологічної
бригадою був доставлений в неврологічне відділення 9-ї міськлікарні.
Тут хворому поставили діагноз ішемічний інсульт в басейні
лівої середньої мозкової артерії з правостороннім геміплегією, проведено
лікування, сутність якого хворий згадати не може.
Після проведеного лікування явища правобічної гемілегіі значною
ступеня купірувався і хворий був виписаний в задовільному стані
з залишковими явищами у вигляді правостороннього геміпарезу.
За період до моменту нинішньої госпіталізації погіршення стану хворої
не зазначає. Ця госпіталізація є плановою.

ANAMNESIS VITAE
Народився в Саратові в 1938 році в сім'ї робітника. Ріс і розвивався
нормально. У фізичному і психічному розвитку не відставав від
сверстніков.В школу пішов в 7 років. Навчався задовільно.
Після закінчення школи навчався у середньому спеціальному навчальному закладі
Частих простудних захворювань у дитинстві і дорослому стані не зазначає.
Лікарської непереносимості не відзначається.
Туберкульоз, психічні і венеричні захворювання у себе і
родичів заперечує.

Status praesens universalis
При загальному огляді:
Стан хворого задовільний, положення активне, свідомість
ясне, вираз обличчя і очей доброзичливе.
Статура правільное.АД 160 \ 95 ЧСС 78 ЧДД 17

Черепні нерви
1 пара - нюх збережено, нюхових галюцинацій немає.
2 пара - гострота зору знижена (далекозорість OD = +2.0 OS = +2.0),
обмеження або випадання полів зору немає, кольоровідчуття
збережено, очне дно: гіпертонічний ангиосклероз.
3,4,6 пари - форма і величина зіниць рівномірно нормальні, руху
очних яблук у повному обсязі, реакція зіниць на світло
жива.
5 пара - поверхнева і глибока чутливість на обличчі в нормі,
точки Валле безболісні, корнеальна і кон'юктівальний
рефлекси збережені.
7 пара - наморщіваніе чола, заплющування очей нормальні, згладжена
права носогубная складка.
8 пара - порушень координацій немає, проста та ускладнена проби Ромберга
негативні, проби Вебера і Швабаха негативні, гострота
слуху в нормі, ністагму, запаморочення немає.
9, 10 пара - ковтання вільне безболісне, голосообразование
нормальне, м'яке піднебіння рухливе, рефлекси з м'якого піднебіння
і задньої стінки глотки збережені.
11 пара - повороти голови в сторони і вниз, піднімання плечей без
затруденній.
12 пара - випинання мови нормальне, девіації висунотого мови немає,
атрофії м'язів мови немає.
Чутлива сфера
1) Болей парестезії немає
2) Точки Валле безболісні. Симптоми Ласега, Нері, Бонні негативні
3) Больова, температурна і тактильна чутливість збережені і
симетричні.
4) М'язово-суставное почуття, вібраційне почуття і відчуття тиску
в нормі.
5) Стереогноз, двумерно-просторове відчуття, тактильна дискримінація
двох точок.
Хворий усвідомлює положення тіла і його частин у просторі.
Рухова сфера
Нейропсихічна сфера
1) Свідомість ясна. Орієнтування щодо самого себе, місця і часу
в нормі.
2) Поведінка при обстеженні спокійне, доброзичливе, свою хворобу
усвідомлює.
3) Пам'ять, увага в нормі, кмітливість, мислення кілька
знижені, темп мови, зв'язаність мовних формулювань в нормі.
4) З боку емоційної сфери порушень немає.
5) Галюцинацій, марення, нав'язливих станів немає.
Окремі синдроми
1) Менінгіальні симптоми негативні
2) Афазія відсутня
3) Епілептичний синдром не відзначається
4) апраксии немає
5) Розладів сну немає
6) Синдром половинного ураження спинного мозку відсутній
7) Синдрому підвищеного внутрішньочерепного тиску відсутня

Результати лабораторних та інструментальних досліджень
Аналіз крові:
Гемоглобін 130 г / л
Еритроцити 4.17 * 10 ^ 12
Лейкоцити 7.4 * 10 ^ 9
Паличкоядерні 2
Сегментоядерние 64
Лімфоцити 19
Моноцити 4
ШОЕ - 8 мм / год
Аналіз сечі:
Сеча солом'яно-жовтого кольору, прозора, без запаху, питома вага
1015. Білок, цукор, кров, жовчні пігменти не визначаються.
Кал на яйцегліст: - негативний
Топический діагноз
На підставі скарг, анамнезу, даних об'єктивного дослідження та
додаткових досліджень у хворого виявлено правобічний геміпарез
центрального генезу, зумовленого ішемічним інсультом в басейні
лівої середньої мозкової артерії з поразкою прецентральной звивини
лівої півкулі.

Остаточний діагноз
Наслідки перенесеного ішемічного інсульту в басейні лівої
середньої мозкової артерії з правостороннім геміпарезом на тлі ДЕ
2-й стадії атеросклеротично-гіпертонічного генезу.

Етіологія, патогенез, патоанатомія, клініка, перебіг,
лікування, прогноз захворювання
Розвитку ішемічного інсульту нерідко передують минущі порушення
мозкового кровообігу. Ішемічний інсульт може розвинутися в будь-який
час доби. Нерідко він виникає під ранок або вночі. Характерно
поступове наростання неврологічних симптомів - протягом декількох
годин (іноді 2-3 днів), рідше протягом більш тривалого часу.
При цьому може спостерігатися ундулирующий тип наростання симптомів, коли
ступінь вираженості їх то послаблюється, то знову посилюється ("мерехтіння"
симптомів). У 1 / 3 спостережень відбувається апоплектиформное розвиток
ішемічного інсульту, коли неврологічні симптоми виникають
одночасно, майже мнгновенно. Така клініка особливо характерна для
емболії. Приблизно в 1 / 6 спостережень мозковий інфаркт розвивається
повільно - протягом декількох тижнів або навіть місяців.
Характерне рисою ішемічного є переважання осередкових симптомів
над загальномозковими, які іноді відсутні. Осередкові симптоми
визначаються локалізацією мозкового інфаркту, ураженим посудиною і
умовами колатерального кровообігу.
Найчастіше інфаркт мозку розвивається в басейні середньої мозкової
артерії. При ураженні стовбура середньої мозкової артерії до відходження
глибоких гілок страждає весь її басейн (тотальний інфаркт), після
відходження глибоких гілок (великий корково-підкоркових інфаркт).
Клінічний синдром при тотальному інфаркті складається з
контралатеральной геміплегії, гемианестезии і геміанопсіі. При
лівопівкульним інфарктах буває афазія, при правопівкульних -
анаозогнозія. При інфаркті в басейні глибоких гілок спостерігається
спастична геміплегія, непостійно порушення чутливості.
Як правило, при своєчасно проведеному лікуванні неврологічна
симптоматика купірується протягом 1-2 тижнів, хоча найчастіше при великих
ураженнях зберігаються залишкові явища, характер яких залежить від
локалізації ураження.
Лікування ішемічного інсульту:
1) Базисна недіфферінцірованная терапія
- Нормалізація артеріального тиску (гіпо-чи гіпертензивні
препарати, в залежності від початкового АТ)
- Корекція серцевого ритму (поляризующая суміш, строфантин, еуфілін)
- Корекція дихання (забезпечення зовнішнього дихання шляхом відсмоктування
слизу і попередження западання язика - введення повітроводу)
- Профіллактіка пневмонії (перевертати хворого, розтирання,
антибіотики)
- Боротьба з набряком легень (сечогінні та ін протинабряковий препарати)
- Нормалізація гомеостазу (актовегін, ГОМК, транквілізатори, вітамін Е,
унітіол, церебролізин, пірацетам)
- Боротьба з набряком мозку (сульфат магнію, лазикс, гліцерин)
2) Диференційована терапія
- Антикоагулянти: гепарин, неодикумарин, фенилин
- Тромболітики: стрептокіназа (не більше ніж через 6 годин після інсульту)
- Лазеротерапія
Прогноз захворювання сумнівний через значне віку пацієнта
та наявності у нього дисциркуляторної енцефалопатії 2-й стадії.

Література, використана в навчальному процесі.

1) М. М. Герасимова, О.М. Гордієнко, Б.М. Тихомиров, "Нервові хвороби" - Т о р ь, 2000 р. -507 с.
2) В. І. Чаплигін. "Основи нейрохірургії" - Т в е р ь, 1999 р. - 127с.
3) А. Ю. Макаров, Д. В. Гуревич, Л.Г. Гончарова, та ін "Клінічна неврологія" Санкт-Петербург, 2002 р. -592 с.
4) А. А. Скоромец. "Топічна діагностика захворювань нервової системи", Ленінград, 1989 р.
Березін.В.А. 2003р
Додати в блог або на сайт

Цей текст може містити помилки.

Медицина | Звіт з практики | 363.1кб. | скачати

Схожі роботи:
Звіт про навчальну практику на посаді командира відділення
Щоденник лікаря-інтерна з неврології
Звіт про виконану роботу медичної сестри стоматологічного відділення
Анатомо-топографічні основи в практиці лікаря відділення інтенсивної терапії та реанімації
Анатомо топографічні основи в практиці лікаря відділення інтенсивної терапії та реанімації
Розвиток уявлень про культуру і цивілізації у громадській думці
Звіт по роботі фельдшера швидкої допомоги за рік
Звіт про прибутки та збитки
Звіт про практику в ощадбанку
© Усі права захищені
написати до нас
Рейтинг@Mail.ru