додати матеріал

приховати рекламу

Захворювання шлунково-кишкового тракту

[ виправити ] текст може містити помилки, будь ласка перевіряйте перш ніж використовувати.

Захворювання шлунково-кишкового ТРАКТУ

Основні симптоми при захворюваннях шлунково-кишкового тракту.
Болі, диспепсичні розлади (нудота, блювота, відрижка, печія, порушення апетиту, відчуття неприємного смаку в роті, затримка стільця, частий рідкий стілець, метеоризм), жовтяниця.

Болі
Болі відносяться до найбільш частих симптомів захворювань травної системи. Механізм їх виникнення може бути різним. Болі, що з'являються при порушенні моторної функції органів травлення (спазмі або, навпаки, розтягненні), носять назву вісцеральних. Ці болі спостерігаються, наприклад, при кишковій кольці, печінкової кольці, неускладненій виразковій хворобі і т. д., відрізняються переймоподібні або, навпаки, ниючим, дифузним характером, поширюються (иррадиируют) у різні ділянки тіла.
У тих випадках, коли в патологічний процес втягується листок очеревини, що покриває травні органи, наприклад при пробиття виразці шлунка або дванадцятипалої кишки ^, і починають дратуватися його нервові закінчення, з'являються перитони-ний біль, зазвичай чітко локалізовані, постійні, що носять гострий, ріжучий характер , що підсилюються при русі й супроводжуються напругою м'язів черевної стінки.
При оцінці болю враховують їх характер, інтенсивність, локалізацію, наявність або відсутність поширення з місця їх виникнення (іррадіації), тривалість, періодичність, зв'язок їх виникнення з прийомом їжі або актом дефекації, фізичним навантаженням, зміною положення тіла; вплив на їх зникнення різних лікарських препаратів. Крім того, необхідно мати на увазі, що болі в животі можуть з'являтися не тільки при захворюваннях органів травлення, але і при хворобах серця (інфаркт міокарда), органів дихання (крупозної пневмонії), неврологічних захворюваннях та ін, що може стати іноді причиною діагностичних помилок.
При не зовсім зрозумілою картині болю в животі не слід відразу призначати лікарську терапію (знеболюючі, проносні), грілки, клізми, промивання шлунка. Якщо при неускладненій виразковій хворобі використання грілки сприяє зменшенню больових відчуттів, то при гострому апендициті або защемленої грижі застосування тепла може принести непоправну шкоду. Промивання шлунка, безумовно показане при отруєннях, може значно погіршити стан хворого з інфарктом міокарда, що протікає з болями в животі (абдомінальна, або гас-тралгіческая, форма).
Диспепсичні розлади
  Крім болю, при захворюваннях органів травлення часто зустрічаються різні диспепсичні розлади, до яких відносяться нудота, відрижка (мимовільне виділення зі шлунка в порожнину рота газів або невеликої кількості їжі), печія (відчуття печіння за грудиною або в надчеревній області), порушення апетиту, відчуття неприємного смаку у роті, запор (затримка стільця), пронос (частий рідкий стілець) і ін Диспептичні розлади також вимагають уточнення причин їх виникнення і відповідного лікування.
До числа диспепсичних розладів належить і блювота. Блювота представляє собою сложнорефлектор-ний акт мимовільного викидання вмісту шлунка або кишечника через стравохід, горлянку, рот, носові ходи. Блювота зустрічається при різних захворюваннях: підвищенні внутрішньочерепного тиску ("центральна" блювота), отруєннях (гематогенно-токсічес-кая блювота), багатьох захворюваннях внутрішніх органів (при виразковій хворобі і пухлинах шлунка, хворобах жовчного міхура та підшлункової залози, нирковій коліці і ін ).
При наявності блювоти уточнюють час її виникнення (вранці, відразу після прийому їжі, через кілька годин після їжі), об'єм блювотних мас, їх запах, колір, консистенцію, реакцію, характер залишків їжі, наявність патологічних домішок, зокрема жовчі, згустків крові і ін
Блювота як симптом має, не тільки важливе діагностичне значення. Часта і рясна (неприборкана) блювота приводить до розвитку в організмі важких порушень: обезводнення, електролітним зрушень, що супроводжується у свою чергу розладами серцевої діяльності, порушеннями функцій нирок і т. д.
Під час блювоти важливо своєчасно надати допомогу хворому, так як блювотні маси, особливо при несвідомому стані пацієнта, можуть потрапити в дихальні шляхи, викликаючи важку інспіраторную задишку, а потім і аспіраційну пневмонію. Під час блювоти хворого необхідно посадити або укладають на бік, нахиляють голову вниз, підставляють тазик, а до кута рота підносять лоток або рушник.
Блювотні маси при необхідності лабораторного (наприклад, бактеріологічної) дослідження збирають в окремий посуд, а потім відправляють у лабораторію. Після блювання хворому дають прополоскати рот теплою водою, а важким або ослабленим хворим очищають порожнину рота ватним тампоном, змоченим водою або слабким розчином гідрокарбонату натрію, пер-манганата калію.
Лікування хворих, у яких є блювота, залежить від викликали її захворювань. Якщо блювота пов'язана з яким-небудь отруєнням, то проводять промивання шлунка.
У деяких випадках (пухлинне або рубцеве звуження вихідного відділу шлунка) застосовується хірургічне лікування. При завзятій блювоті, що супроводжується зневодненням організму, необхідно внутрішньовенне вливання рідини, розчинів електролітів. Особливої ​​уваги і спостереження медичної сестри вимагають хворі, у яких в блювотних масах є домішка крові.
Блювота "кавовою гущею" свідчить про шлунковій кровотечі. У цьому випадку до хворого терміново викликають лікаря, а на живіт кладуть міхур з льодом.
До диспепсичним розладів, що часто зустрічається у гастроентерологічних хворих, відноситься також метеоризм (здуття живота). Метеоризм розвивається при вживанні в їжу продуктів, багатих на клітковину та дають при їх переварюванні велика кількість газів (капуста, чорний хліб і т. д.), при вираженій зовніш-несекреторной недостатності підшлункової залози, порушення складу кишкової мікрофлори (дісбактері-оз), кишкової непрохідності.
При наявності метеоризму проводять обстеження хворих з метою встановлення його причини і вибору тактики лікування основного захворювання.
Для боротьби з метеоризмом призначають дієту, яка передбачає виключення капусти, бобових, свіжого хліба, обмеження картоплі, борошняних страв, рафінованих вуглеводів. Хворим рекомендують прийом активованого вугілля або карболену (по 0,5-1,0 г 3-4 рази на день), при наявності показань - ферментних препаратів - фестала, Дигестал та ін Призначають вітрогінні трави (настій ромашки, кропу). При різко вираженому метеоризмі застосовують газовідвідну трубку.
Якщо у хворого відзначається відрижка із запахом тухлих яєць, це свідчить про патологічну затримці харчових мас в шлунку. Відрижка також може бути повітрям, кислим вмістом шлунку - все це говорить про порушення перетравлює здібності шлунка, що може бути наслідком гастриту або іншого захворювання.
Печія пов'язана з занедбаністю кислого вмісту шлунку в стравохід. Печія спостерігається, частіше за все, при гастритах з підвищеною кислотністю шлункового соку. Поєднання печії з періодичними нічними болями може бути ознакою виразкової хвороби шлунка. Для зняття печії використовують лужні води, соду.
При захворюваннях шлунково-кишкового тракту медсестра контролює стан функції кишечника у хворого. При цьому необхідно стежити за регулярністю спорожнення кишечника, характером стільця, його консистенцією, забарвленням. Так поява дегтеобразного стільця - ознака шлунково-кишкової кровотечі. У цьому випадку медсестра негайно викликає лікаря, а хворого укладає в ліжко. Виклику лікаря вимагає також поява у випорожненнях хворого прожилок крові, слизу.
При лікуванні захворювань шлунково-кишкового тракту величезне значення має дотримання правильного режиму харчування. Лікар призначає хворому певну дієту, а медсестра повинна ретельно стежити за виконанням її хворим.
Жовтяниця
При захворюваннях печінки, жовчних проток і жовчного міхура у хворих спостерігається іноді жовтяниця. Жовтяниця при захворюваннях печінки є наслідком порушення нормального відтоку жовчі, яке обумовлено або механічною перешкодою (пухлина, камінь), або підвищенням проникності печінкових капілярів при ураженнях печінкових клітин.
Шкіра і видимі слизові оболонки при жовтяниці набувають жовтого кольору. Вміст у крові біліру-біна і жовчних кислот зростає. Сеча стає темною. Жовчні кислоти, відкладаючись в шкірі, викликають свербіж шкіри. Недостатнє надходження жовчі
в кишечник призводить до знебарвлення калу. Надмірна концентрація жовчних кислот у крові є причиною брадикардії і гіпотонії. Прогресуюче ураження тканини печінки веде в кінцевому підсумку до повного порушення антитоксичної функції печінки. Накопичення отруйних продуктів у крові призводить до ниркової комі.
Всім хворим жовтяницею показаний постільний режим. Велике значення має дотримання дієти.
ЗАХВОРЮВАННЯ
ГАСТРИТ ГОСТРИЙ
Гострий гастрит зазвичай пов'язаний з токсикоінфекцією в результаті вживання в їжу недоброякісних продуктів харчування, іноді залежить від прийому ліків, алергії до харчових продуктів.
Захворювання починається досить гостро, іноді бурхливо. Виявляється нездужанням, головним болем, поруч диспепсичних порушень, нудотою, блювотою, болем у надчеревній ділянці. Найчастіше закінчується одужанням протягом 1-2 днів. При більш важкому перебігу можуть бути озноб, лихоманка, повторна блювота, порушення стільця, явища загальної інтоксикації. При отруєнні розчинами кислот і лугів гастрит характеризується глибокими некротичними змінами стінки шлунка, наявністю опіку слизової оболонки рота, губ, стравоходу. Хворі відчувають різкі болі в обпаленої області, є явища загальної інтоксикації з розвитком шоку.
Хворим на гострий гастрит за призначенням лікаря сестра проводить промивання шлунка. Медсестра слідкує також за тим, щоб хворий протягом 1-2 днів перебував на суворій дієті. У наступні 4-5 днів рекомендується дотримуватися щадну дієту.
При гастритах призначають проносне, при виражених болях у животі вводять папаверин, платифілін під шкіру.
ГАСТРИТ ХРОНІЧНИЙ
Хронічний гастрит - це ураження слизової оболонки шлунка, що приводить до поступової її атрофії. Виникає при систематичних погрішності в дієті, зловживанні алкоголем, деяких інших захворюваннях. Найчастіша хвороба з внутрішніх захворювань.
Хворих турбує відчуття тяжкості в надчеревній-області незабаром після їжі, нудота, відрижка, рідше блювота. Хвороба може протікати з загостреннями, які провокуються найчастіше погрішностями в дієті.
Доцільно дотримання механічно щадить дієти з виключенням алкогольних напоїв, копченостей, гострих приправ, консервів. При зниженні шлункової секреції можна призначати м'ясні і овочеві бульйони, препарати шлункового соку, хлористоводородную кислоту. При наполегливих болях, відчутті важкості в животі показано застосування спазмолітичних засобів (реглан, папаверин, но-шпа).
Клініко-анатомічне поняття.
1.Морфологический зміни слизової оболонки неспецифічні, запальний процес вогнищевий або дифузний.
2.Структурная перебудова слизової з порушенням регенерації і атрофією.
3.Неспеціфіческіе клінічні прояви.
4.Нарушение секреторної, моторної, частково інкреторної функцій.
Частота хронічного гастриту з кожним роком зростає. На 1, 4 до 70 років може бути у кожного, поліетіологічне захворювання, але справжня причина невідома. 2 групи, так званих, етіологічних факторів:
1.Екзогенние.
Тривале порушення режиму і ритму харчування; тривале вживання їжі особливої ​​якості, дратівливою шлунок; тривале вживання алкоголю; тривале куріння; тривале застосування ліків, що формують гастрит (сульфаніламіди, резерпін, хлорид калію); тривалий контакт з профвредностями (пил, пари лугів і кислот) - гострий гастрогенний фактор. Зараз він піддається сумніву.
2.Ендогенние.
Тривалий нервове напруження; ендокринні (цукровий діабет, тиреотоксикоз, гіпотиреоз); хронічний дефіцит вітаміну В-12, заліза; хронічний надлишок токсинів при хронічній нирковій недостатності; хронічні інфекції, алергічні захворювання; гіпоксія при СН і легеневої недостатності.
Зазвичай має значення комбінація ендо-і екзофакторов.
Патогенез
Загальні патогенні механізми:
1. Пошкодження, прорив захисного слизового бар'єру шлунка.
2.Центральное ланка - блокада регенерації залозистого епітелію; виникають малодиференційовані клітини. Причини блокади не відомі. У результаті знижується функціональна активність залоз, швидке відторгнення неповноцінних клітин. Новоутворення клітин відстає від відторгнення. У результаті це веде до атрофії головних і обкладочних клітин.
3.Перестройка залоз епітелію за типом кишкового - ентералізація.
4.Іммунологіческіе порушення - антитіла до обкладувальним клітинам, внутрішнього фактору Касла і навіть до головних клітинам.
Типи хронічного гастриту з Стрікланд Мак Кей:
Ознака
Тип А
Тип Б
1. Стан антральною слизової
Звичайно в нормі
Зазвичай гастрит
2. Стан фундальной слизової
Зазвичай гастрит
Звичайно в нормі
3. Антитіла до обкладувальним клітинам
Є
Ні
4. Рівень гастрину в крові
Високий
Низький
5. Зв'язок з перніциозною анемією
Часта
Відсутній
Приватні механізми.
Особливості гастриту, обумовленого екзофакторамі:
1) Зміни слизової шлунка носять первинно-запальний характер, інфільтрація, набряк, гіперемія.
2) Ураження починається з антрального відділу і розповсюджується по всьому шлунку (антральная експансія).
3) Повільне прогресування.
Пов'язані з ендогенними факторами:
1) Первинно виникають зміни не запальної природи, запальний компонент вторинний, виражений слабо.
2) Починається з тіла шлунка.
3) Рано розвивається атрофія і ахілія.
Особливість антрального (пілородуоденіт, больовий гастрит).
По патогенезу близький до виразкової хвороби:
1) Гіперплазія фундальний залоз.
2) Підвищення секреторної активності.
3) ацидотический пошкодження слизової.
В етіології гастриту велике значення має Helicobacter pilori. Його особливості:
1) Активно розщеплює сечовину, оточує себе хмаркою амонію, так захищає себе від соляної кислоти.
2) Зберігає життєздатність при pH = 2.
3) Висока каталазна активність і фосфатазной активність захист від фагоцитозу.
У нас класифікація С.М. Рисса. По етіології: екзо-і ендогенний.
По морфології:
1.Поверхностний.
2.З ураженням залоз без атрофії.
3.Атрофіческій (помірний, виражений, з ентералізаціей).
4.Гіпертрофіческій.
5.Антральний.
6. Ерозивний.
За функціональною ознакою:
1.С нормальною секреторною функцією.
2.З секреторною недостатністю.
3.С підвищеною функцією.
За клінічним перебігом:
1.Фаза ремісії.
2. Загострена.
3. Згасаючого загострення.
Спеціальні види: ригідний, гігантський гіпертрофічний - хвороба Менетрие. Поліпозно.
Клініка
Нема специфічних клінічних симптомів, що приводить до гіпердіагностики захворювання. Може протікати без клінічних проявів. Велика роль гастроскопії і прицільної біопсії.
Існує 7 основних синдромів:
1) Синдром шлункової диспепсії. При гіпер - частіше печія, кисла відрижка; при гіпо - нудота, гірка тухла відрижка.
2) Больовий синдром, 3 види:
а) ранні болю відразу після їжі
б) пізні, голодні через 2 години; характерні для антрального дуоденіту.
в) 2-х хвильові, виникають при приєднанні дуоденіту.
3) Синдром кишкової диспепсії, при секреторній недостатності.
4) Демпінгоподобний - після їжі слабкість, запаморочення.
5) полігіповітамінозам. Печіння мови, на ньому залишаються відбитки зубів. Заїди в кутах рота, лущення шкіри, випадання волосся, ламкість нігтів.
6) Анемічний: залізо і В12.
7) Астеноневротичний. Часто буває у жінок.
При об'єктивному дослідженні мало що виявляється, при пальпації - невелика болючість в надчеревній області. Може спостерігатися дефіцит К + (видно на ЕКГ: зниження ST і негативний Т), дефіцит кальцію, може бути алкалоз, ферментативні зміни, синдром поліграндулярной ендокринної недостатності (порушення статевої функції, помірна надниркова недостатність).
Обстеження:
1) Клінічний аналіз крові.
2) Кал на реакцію Грегерсена.
3) гістамінових тест.
4) Рентген (рентгенологічних ознак гастриту немає), необхідний для диференціації з виразковою хворобою і раком.
5) ФГС прицільна множинна, ступінчаста біопсія.
6) термографії, виявляє в 100% випадків.
5 груп ускладнень:
1. Анемія - виникає при ерозійному і атрофічному.
2.Кровотеченіе - при ерозійному.
3.Панкреатіт, холецистит, ентероколіт.
4.Пред'язвенное стан і виразка, особливо при пілуродуоденіте.
5.Рак шлунка.
Доведено: хворі з первинним ураженням антрального відділу і антрокардіальной експансією (на кордоні між здоровою і хворою кардіальної експансією (на кордоні між здоровою і хворою тканиною). Сімейний анамнез раку - в 4 рази вища ймовірність захворювання. Відсутність імунологічних реакцій, II група крові Rh +. До ознак раннього раку відносяться зміна характеру раніше існуючого симптому, поява синдрому малих ознак, безпричинна слабкість, швидка насичуваність їжею, погіршення апетиту.
Лікування
Як правило амбулаторне, без лікарняного.
Показання до госпіталізації:
1.Наличие ускладнень.
2.Необхідна диференціального діагнозу, перш за все - з раком шлунка.
Лікування залежить від секреторної активності, фази захворювання, при ендо-від основного захворювання.
Принципи дієти: механічне, хімічне, температурне щажение; харчування 4-5 разів на день. Прийом їжі в строго щадного харчування шкідливо - інвалід від дієти. При секреторній недостатності стіл N 2 має достатню сокогонное дію. При збереженій і підвищеній секреції - стіл N 1. При загостренні - 1-Б.
Фізіотерапія з великою обережністю: абсолютно не можна при найменшій підозрі на малігнізацію.
Еволюція хронічного гастриту:
1) Підвищення атрофії і ахілії.
2) Трансформація у виразкову хворобу.
3) Трансформація в рак.
4) Можна допустити й одужання.
ГЕПАТИТ
Гепатит - це ураження печінки, обумовлене впливом інфекційних і токсичних факторів. Є частим захворюванням - 50% всіх захворювань. Він був виділений з цирозів печінки, коли з'явився новий метод дослідження - лапароскопія і метод прижиттєвої прицільної біопсії. Це запально-дистрофічні захворювання. Перебіг більше 6 міс., Прогресування до різного ступеня. Критерієм діагнозу є непорушеною часточкової структура печінки.
Лікування проводять диференціювання в залежності від етіології ураження. Призначають напівпостільний режим, дієту, що містить достатню кількість ви-f амінів, білка, рідини (вливання глюкози, ізотонічного розчину хлориду натрію).
Розрізняють гострий і хронічний гепатит. Найбільш частою причиною гострого гепатиту є вірус, що викликає хворобу Боткіна. Крім того, гострі гепатити можуть бути обумовлені впливом токсичних агентів, а також зловживанням алкоголем.
Для гострого гепатиту характерні збільшення печінки, поява жовтяниці, зниження апетиту, слабкість, зміна лабораторних показників (збільшення вмісту білірубіну). Ці прояви у разі інтоксикації поєднуються з іншими її симптомами, з ураженням кісткового мозку, нервової системи, нирок і т. д. Перебіг хвороби може бути різноманітним: від легкого, малосимптомного до важкого, швидко прогресуючого, аж до розвитку печінкової коми.
Хронічний гепатит частіше розвивається як результат гострого вірусного гепатиту. На його прогресування впливає і порушення імунних процесів. Хвороба може тривало протікати приховано, виявляючи іноді лише при розвитку цирозу печінки.

Етіологія

I. У 50% - гострий вірусний гепатит. Переходу в хронічний сприяють:
1.несвоевременная діагностика
2.недостаточное лікування
3.Порушення харчування, дієти
4.При алкоголю
5.ранняя виписка
6.раннее початок фізичної діяльності після перенесеного захворювання
7. на тлі захворювань шлунково-кишкового тракту.
Але навіть при виключенні всіх перерахованих вище факторів вірусний гепатит в 5% випадків переходить у хронічний.
II. Токсичний вплив на печінку:
1.алкоголь (50-80% хворих - алкоголіки)
2.бензол, чотирьох хлористий вуглець, ДДТ
3.лекарственние гепатити (при прийомі протитуберкульозних, седативних, гіпотензивних (допегит), цитостатичних, наркотичних засобів, антибіотиків тетрациклінового ряду)
4.аніліновие барвники
5.солі важких металів
6.обменние гепатити, пов'язані з порушеннями обміну речовин, з тривалим неповноцінним харчуванням.

Патогенез

1. Тривалий персистирование вірусу в організмі. Кров з австралійським антигеном заразна. Можливо внутрішньоутробне зараження плоду через плаценту. Вірус гепатиту відноситься до групи повільних вірусів.
2. Включення в процес імунологічних реакцій. Особливо велике значення мають реакції за типом ГЗТ. Порушується цілісність мембрани гепатоцита, виходить мембранний ліпопротеїн, який стимулює Т-лімфоцити. Антигени можуть через ряд трабекул потрапляти в кров - починається вироблення антитіл. З'являється гісто-лімфоцитарна інфільтрація.
3. Можлива активація мезенхімальної тканини в процесі гострого гепатиту. Проліферація йде настільки швидко, що мезенхима починає обкрадати гепатоцити, забирати в них живильні речовини - так званий "феномен обкрадання". Гепатоцити починають відмирати цілими острівцями, виникає їх недостатність.

Морфологія

Печінка збільшується в розмірах. На початку - це велика біла печінку, потім перетворюється у велику строкату печінку. По ходу портальних полів - запальна інфільтрація. Можуть бути поля некробіозу. Можуть уражатися внутріниркових ходи, явища холеостаза. Морфологічне визначення: хронічний гепатит - це запально-дистрофічна поразка печінки з гістіолімфоцитарні інфільтрацією по ходу портального тракту з гіпертрофією купферовских клітин, атрофічними змінами в паренхімі і збереженням дольковой структури.

Класифікація

1. По етіології:
а) вірусні
б) токсичні
в) токсико-алергічні (при колагенозах)
г) алкогольні.
2. По морфології:
а) персистуючий - гістологічні зміни мінімальні: помірний фіброз, іноді гістіолімфоцитарні інфільтрація, немає загиблих клітин. Повільне доброякісний перебіг, немає загиблих клітин. При усуненні етіологічного чинника закінчується фіброзом, але не ціррозірованіем.
б) активний (агресивний) гепатит - злоякісна форма з різко вираженою інтоксикацією. Йде аутогрессія, деструкція та некроз. Різкі зміни з боку мезенхіми. Швидко прогресує, через 4-6 років у 30-60% переходить у цироз. Один з варіантів - ліпоїдний гепатит зовсім недавно вважали самостійної нозологічної формою, але це вкрай важкий випадок хронічного агресивного гепатиту. Буває частіше у молодих жінок.
в) холестатичний - як правило, спостерігається внутрепеченочний холестаз, домінують симптоми холем. Це один з дуже злоякісних гепатитів. Найчастіше дає первинний біліарний цироз.

Клініка

1) Астеновегетативний синдром: пов'язаний з порушенням дезінтоксикаційної функції печінки. Виявляється в загальній слабкості, підвищеної дратівливості, зниженням пам'яті, інтересу до навколишнього.
2) Диспепсический синдром: особливо при холестатическом гепатиті. Зниження апетиту, зміна смаку, при хронічному алкоголізмі - зниження толерантності до алкоголю: відчуття гіркоти у роті, особливо характерний метеоризм, тупа ниючий біль у правому предреберье, відчуття тяжкості: відрижка гіркотою, повітрям, блювота, стілець частіше рідкий.
3) Холестатичний синдром: темний колір сечі, світлий кал, свербіж шкіри, жовтяниця.
4) Синдром малої печінкової недостатності: у 80% страждає транзитна функція печінки, розвивається печінкова жовтяниця, крім того, порушується синтез білків печінкою і інактивація альдостерону - це призводить до набряків, може бути геморагічний синдром через порушення синтезу білків крові.

Об'єктивно

1.Гепатомегалія.
2.Ізмененіе з боку шкіри: желтушность в 50%, іноді з бруднуватим відтінком через надмірне відкладення меланіну і заліза, вторинний гематохроматоз (частіше у алкоголіків), шкірний свербіж - расчеси, вугри, іноді кропив'янка, іноді скупчення жиру - ксантоматоз склер; судинні зірочки - прояв гіперастрогенізма: можуть бути явища геморагічного діатезу, печінкові долоні - яскраво-червоні (бувають і у здорових).
3.Спленомегалія - ​​частіше при активній формі гепатиту.
Крім того, буває лихоманка, алергічний висип, перикардит, нефрит (частіше при люпоідний гепатиті).

Діагностика

1.Повишеніе рівня білірубіну в крові, особливо високо при холестатическом варіанті, при різкому загостренні хронічного процесу.
2.Ферменти:
а) АЛТ (ГПТ) - це індикаторні ферменти, підвищення активності яких супроводжується руйнуванням гепатоцитів і відображає ступінь некробіотичні процесів в печінці. Але потрібно пам'ятати, що деяке підвищення цих ферментів відбувається і при інфаркті міокарда
б) молочна фосфатаза - активність зростає при порушенні відтоку жовчі (холестазу): в нормі 5-7 ОД
в) альдолаза, лактатдегідрогеназа.
3.Холестерін - підвищується до 1000-1200 мг%.
4.Белковие фракції крові:
а) гіпоальбумінемія, особливо при активній формі (N 56,6-66,8%)
б) гіпогамаглобулінемія - відображає активність імунологічних процесів в перебігу запалення (норма 21%)
в) гіпофібриногенемія (2-4 г / л)
г) зменшення протромбіну (порушується всмоктування вітаміну К).
5.Гіперглікемія.
6.Проби для оцінки антитоксичних функцій печінки: проба Квика - визначення гіпуровой кислоти в сечі після введення в організм бензойнокислого натрію. Про порушення кажуть, якщо виводиться менше 30% прийнятого внутрішньо бензойнокислого натрію.
7.Іммунологіческіе реакції: визначення імуноглобулінів та друк. антитіл.
8.Проби для оцінки екскреторної функції печінки: проба з бромсульфалеїн - через годину має виводитися 60-80% речовини.
9.Радіоізотопное дослідження з *** золотом, бенгальської трояндою.
11.Пункціональная біопсія печінки.
12.Лапароскопія.
13.Холангіографія.

Особливості клініки

1. Персистуючий гепатит: часто виявляється австралійський антиген. Поза загострення клінічних проявів може і не бути, за винятком збільшеної безпечити. Це доброякісна форма, але хворі є вірусоносіями. Печінкові проби змінені незначно, вкрай пізно змінюються білкові фракції крові.
2. Активний гепатит. Антиген незалежний, яскрава клініка:
а) лихоманка, желтушность
б) спленомегалія, іноді з проявами гиперспленизма
в) тромбоцитопенія
г) гіпергаммоглобулінемія
д) перевищення активності ферментів
е) підвищення титру імуноглобулінів
ж) іноді виявляються антинуклеарних антитіла, іноді є бластотрансформаціі лімфоцитів.
3. Люпоідний варіант: тривалість перебігу близько 1 року
а) частіше хворіють молоді жінки
б) часто є атралгии
в) алергічні прояви, кропив'янка
г) лімфоаденопатія (в реакціях беруть участь В-лімфоцити)
д) іноді тиреоїдит
е) зміни з боку серця.
4. Холестатичний варіант частіше у немолодих жінок, ближче до менопаузи; поступово наростає виражений шкірний свербіж, виражена жовтяниця з гіпербілірубінемією, збільшення активності лужної фосфатази, порушення всмоктування вітаміну D остеопороз, патологічна ламкість кісток.
3. Хронічний алкогольний гепатит тривалий анамнез, частіше хворіють чоловіки; раніше було 10: 1, зараз 4: 1. Спочатку можуть протікати як інші форми, але потім буває тремор, втрата інтересу до навколишнього, почуття приниженості, імпотенція, гінекомастія, випадання волосся, вторинний гемахроматоз, різко виражена анемія, зазвичай гиперхромная - вплив етанолу на кістковий мозок, гіперлейкоцитоз, гіпоальбумінемія.

Диференціальний діагноз

Хронічний гепатит іноді протікає як гострий. Розпізнавати допомагає анамнез. Крім того, при гострому гепатиті активність ферментів досягає дуже високих цифр, при хронічному гепатиті активність ферментів підвищується помірно. При гострому гепатиті за даними протеінограмми немає порушень білкових фракцій крові.
При хронічному гепатиті, на відміну від цирозу печінки, немає ознак портальної гіпертензії. Допомагає також метод біопсії: при хронічному гепатиті збережена часточкової структура.
Синдром Дубіна-Джонса: доброякісна гіпербілірубінемія. Інша назва - юнацька переміжна жовтяниця. При цьому є дефект ферменту, здійснює транспорт білірубіну. На відміну від хронічного гепатиту немає збільшення печінки, ензимопатія успадковується по аутосомно-домінантним типом. Захворювання з'являється вперше після пубертантного періоду. Скарги на тяжкість і тупий біль в області печінки, епігастрії, незрозумілі диспепсичні розлади. Спленомегалія відсутня, жовтяниця помірна, загальний білірубін звичайно 2-6 мг% і постійно коливається близько однієї середньої величини. Зв'язаний білірубін підвищений і складає 60-80% від загального. Спостерігається постійна білірубінурія, уробілінових тіла залишаються в нормі. Один з характерних ознак - збільшення ретенції бром *** фалеіна після 30 хвилин його введення. Для захворювання патогномонично збільшення в сечі копропорфіріна -1 більше 80%. Майже кожного хворого з синдромом госпіталізують з підозрою на гострий вірусний гепатит. Захворювання майже не впливає на працездатність і спеціального лікування, крім дієти. не вимагає.

Лікування

1.Устраніть ушкоджує етіологічний фактор.
2. У разі загострення - госпіталізація, постільний режим. Дієта: достатня кількість білків, вуглеводів, обмеження жирів, помірну кількість солі.

Патогенетичне лікування

а) Кортикостероїди - преднізолон 30-40 мг / сут
б) цитостатики: имуран 100-200 мг на добу, 6-меркаптопурин, плаквеніл 0,5 - 1 раз на добу.
Тривалість такої комбінованої терапії кілька місяців, а при люпоідний варіанті - кілька років. Дози препаратів знижують повільно і не раніше, ніж через 2-3 місяці, переходять на підтримуючі дози - преднізолон 20 мг на добу, имуран 50 мг / добу - дають протягом року.
Показання: активний холестатичний гепатит, пресістірующій у фазі загострення. Протипоказання: виявлення австралійського антигену. Разом з преднізолоном можна призначати делагіл 0,25-0,5.

Симптоматичне лікування

а) Глюкоза всередину, а при важкому перебігу в / в, з розрахунку 50 г на добу - зменшує інтоксикацію
б) вітаміни групи В, С та ін: С - при наявності ознак геморагічного діатезу, до - при геморагічному діатезі і зниженні протромбіну, D - при холестазі, тому що порушено їхнє всмоктування. В1, -2, -6, -12.
Гідролізати печінки: сирепар 2,0 в / в на курс 50 ін'єкцій. При порушенні білкового обміну: розчин альбуміну 10% 50-100 мл; білкові гідролізати + анаболіки (обережно) - ретаболіл, вливання плазми. Глютамінова кислота.
При внутрипеченочном холестазі:
Фенобарбітал 0,01 х 3 (покращує будову жовчної міцели), жовчогінні (обережно) - краще рослинні: кукурудзяні рильця та інші. Холестирамін - іонно-обмінних смол, утворює в кишечнику нерозчинні комплекси з жовчними кислотами, що веде до посилення всмоктування в кишечнику холестерину, зменшуються свербіж і жовтяниця. Дають 10-15 г на добу.
Нерідко хворі жалукртся на болі в області печінки (зазвичай тупі) зниження апетиту, гіркота, сухість у роті, диспепсичні явища. При обстеженні виявляють збільшення печінки, іноді селезінки, в крові можливе підвищення рівня білірубіну.
Хворому необхідний раціональний режим, в період загострення режим має бути більш суворим, протягом деякого часу необхідно перебування в стаціонарі. Має значення дотримання повноцінної дієти з достатнім вмістом білків і вітамінів, особливо групи В, аскорбінової кислоти. Важливо утримання від алкоголю і прийому ліків, що погіршують функцію печінки.
Жовчнокам'яна хвороба

Жовчнокам'яна хвороба характеризується утворенням каменів у жовчному міхурі або загальній жовчній протоці. Цьому сприяють порушення обміну холестерину і деяких солей, інфекції желчевиводя-щих шляхів, порушення відтоку жовчі з міхура. Камені можуть складатися з холестерину, білірубіну, солей кальцію.
Типовими проявами хвороби є жовчна колька і диспепсичні явища. При кольці з'являються болі в правому підребер'ї, часто дуже сильні, що віддають у праве плече і лопатку. Болі можуть з'явитися через 2-3 години після їжі (часто після вживання жирної їжі), іноді після тривалої тряскою їзди. Біль супроводжується нудотою, блювотою. Якщо напад пов'язаний з рухом каменя в жовчних шляхах і закупоркою їх, то виникає виражена жовтяниця. При цьому можуть бути ознаки загострення холециститу з підвищенням температури, змінами в крові. Однак нерідко загострення жовчнокам'яної хвороби може проявитися одним диспепсичним синдромом з почуттям повноти в надчеревній ділянці, відрижкою, іноді блювотою. При цьому болі в правому підребер'ї можуть бути виражені незначно.
Лікування і профілактика полягають, перш за все, в правильному харчуванні, обмеження вживання жирної їжі, прийомі жовчогінних. Своєчасному спорожнення жовчного міхура сприяє дробове харчування, тобто хворому дають невелику кількість їжі приблизно кожні 4 години. З цією ж метою хворий повинен випивати 6-8 склянок рідини в день. Оскільки рухи діафрагми сприяють випорожненню жовчного міхура, хворі поза періодом загострення захворювання повинні рухатися, робити фізичні вправи і пішохідні прогулянки.
У період жовчної коліки необхідні дієта, введення атропіну, а при сильних болях - промедолу. Поза загострень показано санаторно-курортне лікування. При виникненні важких ускладнень, а також при частих загостреннях жовчнокам'яної хвороби необхідно хірургічне втручання.
КРОВОТЕЧА Шлунковий і кишковий
Така кровотеча є симптомом ряду різноманітних захворювань шлунка, кишечника, печінки, стравоходу та ін Нерідко медсестра першого спостерігає у хворого баріться стілець і блювотні маси у вигляді "кавової гущі", що обумовлено дією шлункового соку на гемоглобін. При кровотечі з товстого кишечника в калі з'являється домішка червоної крові. При виявленні цих симптомів сестра негайно викликає до хворого лікаря. Невеликі кровотечі розпізнаються з працею, іноді лише при наявності хронічної залізодефіцитної анемії або при дослідженні калу на приховану кров.
Масивна кровотеча з шлунково-кишкового тракту може супроводжуватися швидким розвитком колапсу, гострої постгеморагічної анемією.
Шлунково-кишковими кровотечами ускладнюються найчастіше виразкова хвороба шлунка та дванадцятипалої кишки, ерозивний гастрит, рак шлунка, цироз печінки з портальною гіпертензією та розширенням вен стравоходу, а також геморагічні діатези, езофа-гіти та ін Кровотечі з товстого кишечника можуть бути викликані на рак, гемороєм, неспецифічним виразковим колітом.
Хворих з масивною кровотечею госпіталізують в хірургічне відділення. Показано дотримання суворого постільного режиму, за показаннями - переливання крові, введення хлориду кальцію, вікасолу. Сестра стежить, щоб у початковий період кровотечі хворі не приймали ніякої їжі. Надалі дозволяється холодна рідка їжа, що містить молоко, желе, яєчні білки. Дієта поступово розширюється.
Цироз печінки
Цироз печінки - хронічне захворювання печінки, що протікає з порушенням її функцій і збільшенням органу. Найчастіше цироз печінки є результатом вірусного гепатиту, викликаного іноді тривало без характерних клінічних симптомів. Інша важлива причина хвороби - зловживання алкоголем.
У хворих відзначаються слабкість, поганий апетит, нудота, блювота, біль у правому підребер'ї, носові кровотечі. Пальці у страждаючих цирозом печінки можуть приймати форму барабанних паличок, нігті - годинних стекол. Можлива гіперемія долонь, освіта на тілі хворого характерних "судинних зірочок". Хворі виглядають частіше виснаженими. Нерідко спостерігається асцит - скупчення рідини в черевній порожнині. При наростанні асциту лікар проводить пункцію черевної порожнини, а медсестра допомагає йому.
Цироз печінки - хронічне захворювання з дистрофією і некрозом печінкової паренхіми, з розвитком посиленою регенерації з дифузним переважанням строми, прогресуючим розвитком сполучної тканини, повною перебудовою дольковой структури, освітою псевдодолек, з порушенням мікроциркуляції і поступовим розвитком портальної гіпертензії.
Цироз печінки - дуже поширене захворювання і в переважній більшості випадків розвивається після хронічного гепатиту.
Етіологія
Вірусний гепатит, хронічна алкогольна інтоксикація, лікарська інтоксикація, холестаз.
Морфологія
Принаймні загибелі печінкових клітин починається їх прискорена регенерація. Особливість помилкових часточок в тому, що в них немає нормальних тріад - ні центральних вен. У сполучно-тканинних тяжах розвиваються судини - портальні шунти. Частково стискаються і руйнуються виносять вени, поступово порушується мікроцоркуляція. Порушується кровотік і в печінковій артерії. Відбувається закидання крові в портальну вену - посилюється портальна гіпертензія. Прогресує загибель печінкових клітин. У результаті описаних процесів поверхню печінки стає шорсткою і горбистою.
Класифікація
По морфології: мікронодулярний, мікро-макронодулярний (змішаний), макронодулярний, септальний (при ураженні междолевих перегородок). За клініці з урахуванням етіології: вірусний алкогольний, токсичний (лікарський), холестатичний, цироз накопичення.
Клініка
1.Астено-вегетативний синдром.
2.Діспепсіческій синдром.
3.Холестатіческій синдром.
4.Портальная гіпертензія.
5.Нарушеніе антитоксичної функції печінки - гепатоцелюлярна недостатність, порушується інактивація, зв'язування, знежирення, виведення хімічних сполук: гіперестрогенізмі. Виявляється судинними зірочками, червоними "печінковими долонями" (пальмарная еритема), гінекомастія і імпотенцією у чоловіків, аменореєю у жінок, випаданням волосся; зміною гемодинаміки; гіпотонія за рахунок різкої зміни периферичного опору, зміни ОЦК, гіперальдостеронізм; затримка в організмі натрію, посилене виведення калію з відповідними наслідками; поступове підвищення в крові аміаку, індолу, скатола - може розвинутися печінкова кома; підвищення гістаміну алергічні реакції; підвищення серотоніну, зниження синтезу білків печінкою; гіпоальбумінемія, гіпопротромбінемія, гіпофібриногенемія, зниження рівня ангіотензину; залізо, яке в нормі зв'язується білками , виявляється в тканинах, порушення обміну магнію та інших електролітів; затримка білірубіну (не виділяється зв'язаний білірубін-глюкоронід), порушується зв'язування непрямого білірубіну, може бути гіпербілірубінемія, але жовтяниця відзначається тільки в 50% випадків.
Портальна гіпертензія: йде запустіння вен, новоутворення судин, виникають артеріо-венозні шунти. Все це призводить до порушення кровообігу. Протягом 1 хв 1,5 л крові під великим тиском переходять у ворітну вену, відбувається підвищення тиску в системі ворітної вени - розширюються судини (гемороїдальні вени, вени стравоходу, шлунка, кишечника, селезінкова артерія і вена). Розширені вени шлунка та нижньої третини стравоходу можуть давати шлунково-кишкові кровотечі. Гемороїдальні вени при пальцевому дослідженні виявляються у вигляді вузлів, можуть випадати і обмежуватися, давати гемороїдальні кровотечі. Розширюються підшкірні околопупочной вени - "голова медузи".
Механізм утворення асциту:
а) пропотеваніе рідини в черевну порожнину внаслідок підвищення тиску у ворітній вені
б) сприяє також гіпоальбумінемія, через яку різко знижується онкотическое тиск плазми крові
в) порушується лімфоутворення - лімфа починає пропотіває відразу в черевну порожнину.
Інші ознаки портальної гіпертензії: розлади шлунково-кишкового тракту, метеоризм, схуднення, затримка сечовиділення, гепатолієнальний синдром: спленомегалія, часто з явищами гиперспленизма (лейкопенія, тромбоцитопенія, анемія).
Об'єктивно: огляд гемороїдальних вен, розширення вен стравоходу (рентгеноскопія, фіброгастроскопія). Зміни з боку ретикуло-ендотеліальної системи: гепато-і спленомегалія, полілімфоаденопатія, імунологічні зміни та наростання титру антитіл - при загостренні цирозу; збільшення привушних слинних залоз; трофічні порушення; контрактура Дюпіітрена (переродження тканини долонно апоневрозу в фіброзну, контрактура пальців). Виражені зміни з боку нервової системи.
Особливості клініки:
1. Вірусний цироз (постгепатіт).
Частіше пов'язаний з вірусному гепатитом. Характерно осередкове ураження печінки з зонами некрозу (стара назва постнекротический цироз). Це великовузлове форма цирозу, з клініки нагадує активний гепатит. На перший план виступає гепатоцелюлярна недостатність, симптоми порушення всіх функцій печінки. З'являється портальна гіпертензія. Тривалість життя 1-2 року. Причина смерті - печінкова кома.
2. Алкогольний цироз. Протікає порівняно доброякісно. Характерна рання портальна гіпертензія. Часто системність поразки - страждає не тільки печінку, але і ЦНС, периферична нервова система, м'язова система та інших З'являються периферичні неврити, знижується інтелект. Може бути міопатія (особливо часто атрофія плечових м'язів). Різке схуднення, важкий гіповітаміноз, явища миокардиопатии. Часто страждає шлунок, підшлункова залоза (гастрит, виразка шлунка, панкреатит). Анемія.
Причини анемії:
а) великий недолік вітамінів (нерідко анемія гиперхромная, макроцитарная, нестача вітаміну В12
б) дефіцит заліза
г) токсичний вплив етанолу на печінку
д) кровотеча з варикозно-розширених вен ШКТ. Крім того, часто спостерігається гіперлейкоцитоз, уповільнене ШОЕ, але може бути і прискорене; гіпопротеїнемія.
3. Біліарний цироз. Пов'язаний із застоєм жовчі - холестазом. Частіше виникає у жінок у віці 50-60 років. Відносно доброякісний перебіг. Протікає з шкірним свербінням, який може з'явитися задовго до жовтяниці.
Холестаз може бути первинним і вторинним, як і цироз: первинний - результат холестатичного гепатиту, вторинний - результат подпеченочного холестазу.
Крім свербежу характерні й інші ознаки холем: брадикардія, гіпотонія, зеленувата забарвлення шкіри.
Ознаки гіперхолестеринемії: ксантоматоз, стеаторея. Холестаз призводить також до остеопорозу, підвищенню ламкості кісток. Підвищується активність лужної фосфатази. Білірубін прямий до 2 мг%. Печінка збільшена, щільна. При вторинному біліарному цирозі - попередній чи рецидивуючий больовий синдром (частіше камінь у жовчних шляхах). Також буває озноб, лихоманка, інші ознаки запалення жовчних ходів. Збільшена безболісна печінку, дрібновузлове. Селезінка ніколи не збільшується.
4. Лікарський цироз. Залежить від тривалості застосування ліків та їх непереносимості: тубазід, ПАСК, препарати ГИНК і інші протитуберкульозні препарати; аміназин (викликає внутрішньопечінковий холестаз), іпразід (інгібітор МАО - у 5% викликає ураження печінки), допегід, нерабол та ін .
Протікає частіше за все як холестатичний. Портальна гіпертензія. Показники активності цирозу: підвищення температури, висока активність ферментів, прогресуюче порушення обміну речовин, підвищення альфа-2 і гамма-глобулінів, високий вміст сіалових кислот.
Диференціальна діагностика
1.Надпочечний блок. Пов'язаний з порушенням відтоку крові в печінковій вені (тромбоз, вроджене звуження). Розвивається портальна гіпертензія. Синдром Баткіарі. Клінічні прояви залежать від того, наскільки швидко прогресує портальна гіпертензія.
2.Подпеченочний блок. Пов'язаний з ураженням ворітної вени (тромбоз, здавлення ззовні). Клініка - важкі болі, лихоманка, лейкоцитоз, швидке порушення функцій печінки.
3.Внутріпеченочний портальний блок - цироз печінки. Якщо немає чіткого етіологічного фактора, то використовують спленографію (контрастне речовина вводиться в селезінку і через 6-7 сек воно виводиться з печінки). Якщо має місце біліарний цироз, потрібно встановити рівень холестазу (первинний або вторинний). Використовують холангіографія.
Цироз накопичення (гемохроматоз) - пігментний цироз, бронзовий діабет, пов'язаний з дефіцитом ферменту, що здійснює зв'язок заліза з білком і, тим самим, що регулює його всмоктування. При цьому дефекті залізо посилено всмоктується в кишечнику і, недостатньо зв'язуючись з білком, починає посилено відкладатися в печінці, шкірі, підшлунковій залозі, міокарді, іноді в наднирниках. У печінці залізо накопичується в клітинах РЕЗ - спостерігається велика мелкоузловатая печінку. Часто порушується інактивація статевих гормонів. Домінують ознаки портальної гіпертензії. Шкіра має сіро-брудну пігментацію, то ж на - слизових, шкіра стає особливо темної, якщо залізо відкладається в наднирниках - симптом надниркової недостатності. При ураженні підшлункової залози - синдром цукрового діабету. При міокардіпатіях важкі незворотні порушення ритму. Для діагностики визначають рівень заліза в крові, роблять пункціональную біопсію печінки.
4. Хвороба Вільсона-Коновалова - інший цироз накопичення (гепатолентикулярна дегенерація). В основі захворювання лежить порушення обміну міді, пов'язане з природженим дефектом. Нормальна концентрація в плазмі крові становить 100-120 мкг%, причому 93% цієї кількості знаходиться у вигляді церулоплазміну і лише 7% пов'язане з сироватковими альбумінами. Мідь у церулоплазміну пов'язана міцно. Цей процес здійснюється в печінці. Церулоплазмін є альфа-2 глобуліном, і кожна його молекула містить 8 атомів міді. Радіоізотопними методами встановлено, що при гепатолентикулярной недостатності порушення пов'язане з генетичним дефектом синтезу церулоплазміну, через що зміст його різко знижене. При цьому мідь не може бути стабільно пов'язана і відкладається в тканинах. У деяких випадках зміст церулоплазміну залишається нормальним, але змінюється його структура (змінюється ставлення фракцій). Особливо тропний мідь при синдромі Вільсона-Коновалова до печінки, ядрам мозку, нирках, ендокринних залоз, рогівці. При цьому мідь починає діяти як токсичний агент, викликаючи типові дегенеративні зміни в цих органах.
Клініка
Являє собою сукупність синдромів, характерних для ураження печінки і екстрапірамідальні нервової системи. За перебігом розрізняють гостру і хронічну форми. Гостра форма характерна для раннього віку, розвивається блискавично і закінчується летально, незважаючи на лікування. Частіше зустрічається хронічна форма з повільним перебігом і поступовим розвитком симптоматики. Раніше за все з'являється екстра пірамідальна м'язова ригідність нижніх кінцівок (порушення ходи і стійкості). Поступово формується картина паркінсонізму, потім змінюється психіка (параноїдальні реакції, істерія). Іноді на перший план виступає печінкова недостатність: збільшення печінки, картина нагадує цироз або хронічний активний гепатит.
Диференціальною ознакою є гіпокупремія нижче 10 мкг% або рівень міді тримається на нижній межі норми, багато міді виділяється з сечею - понад 100 мкг / добу. Може бути позитивна тимолова проба. Важливим симптомом є кільце Кайзера-Флейшера (синювато-зелене або коричнювато-зелене по периферії рогівки через відкладення міді). Лікування спрямоване на зв'язування міді і виведення її з організму: застосовують купренил (Д-пеніціллінамін), а також унітол + дієта з виключенням міді (шоколад, какао, горох, печінка, житній хліб).
Ускладнення цирозу печінки
1.Кровотеченіе.
2.Прісоедіненіе інфекції.
3.Возникновение пухлини.
4.Печеночная недостатність
ВЕЛИКА ПЕЧІНКОВА НЕДОСТАТНІСТЬ
В основі лежить надходження в кровотік великих кількостей токсичних продуктів білкового обміну, які недостатньо знешкоджуються печінкою (аміак, фенол, метіонін, триптофан, індол, скатол). Виділяють два типи печінкової коми:
1.Печеночно-клітинна кома (важчий варіант).
2.Порта-кавальних форма.
Перша пов'язана з прогресуючим некрозом печінкових клітин, при цьому утворюються додатково токсичні продукти, звідси більш важка клініка. Порто-кавальних форми виникають в умовах різкого підвищення тиску у ворітній вені - відкриваються шунти, починається скидання крові, минаючи печінку, страждають печінкові клітини. Клінічні ознаки пов'язані з накопиченням в крові церебро-токсичних продуктів. У крові порушується лужно-кислотний рівновагу, порушується співвідношення молочної і піровиноградної кислот. Зрушення в кислу сторону призводить до внутрішньоклітинного ацидозу, що проявляється в набряку мозку і печінки.
Ацидоз також сприяє входженню калію і внутрішньоклітинної гіпокаліємії. Виникає вторинний гіперальдостеронізм, який ще більше посилює гіпокаліємію. Порушується мікроциркуляція. З ураженням ЦНС пов'язано порушення психічного статусу: невмотивовані вчинки, наростання адинамії, галюцинації та марення, психотичні стани, тремор кінцівок, слабкість, нездужання. Далі виникають клінічні судоми, що переходять на окремі групи м'язів, у важких випадках - мимовільне сечовипускання, дефекація. Поступовий перехід в кому. Наростає жовтяниця, збільшується температура. Приєднується геморагічний синдром, печінка нерідко зменшується в розмірах (жовта атрофія печінки), зникає свербіж шкіри (припинення синтезу жовчних кислот).
Печінкову кому провокують:
1.Кровотеченіе з варикозно розширених вен стравоходу (анемія, гіпопротеїнемія).
2.Всасиваніе з кишечника продуктів розпаду крові - ще більше наростає інтоксикація.
3.При ліків, особливо гепатотоксичних (барбітурати, група морфію).
4.Інтеркурентная інфекція.
5.Стресс.
6.Нарушеніе дієти (надлишок білків - аміачна інтоксикація).
7.Тяжелие оперативні втручання.
8. Вживання алкоголю.
У комах гинуть 80% хворих.
Лікування цирозу
1.Устранение, по можливості, етіологічного чинника.
2. Дієта: стіл N 5 - усунення важкоперетравлюваних жирів, достатня кількість вітамінів групи В, обмеження повареної солі. розумне обмеження білка. Білок обмежують до рівня, при якому немає ознак енцефалопатії, внаслідок аміачної інтоксикації.
Симптоматична терапія
а) Якщо переважає печінкова недостатність - глюкоза, вітаміни В, С та ін, сирепар.
б) При портальної гіпертензії та асциті - салуретики в комплексі з верошпероном, плазмозамінники, анаболітіческіе гормони, без солі дієта.
в) При ознаках холестазу - фенобарбітал, холестирамін до 15 мг / добу всередину, жиророзчинні вітаміни А і D, глюконат кальцію.
г) При інтеркурентних інфекціях антибіотики широкого спектру дії.
Патогенетична терапія
Преднізолон 20-30 мг / добу, цитостатики; имуран 50-100 мг на добу, поаквеніл, делагіл.
Показання:
а) фаза загострення, активна фаза з ознаками підвищеної імунологічної реактивності
б) первинний біліарний цироз.
Лікування печінкової недостатності
1.Диета з обмеженням білків до 55 г на добу.
2.Ежедневное очищення кишечника проносними або клізмою.
3.Подавленіе кишкової мікрофлори: препарати вводять пер орально або через зонд.
4.Для поліпшення функції печінки: кокарбоксилаза 100 мг на добу, розчин піридоксину 5% 2,0, розчин цианокоболамина 0,01% 1.0, розчин аскорбінової кислоти 5% 20.0, глюкоза, препарати калію.
5.Для відновлення кислотно-лужної рівноваги - натрію бікарбонат 4% в / в.
6.Панангін 30,0, преднізолон 120-150 мг в / в, крапельно. Не можна вводити морфін і сечогінні.
7.При психомоторному збудженні: ГАМК 100 мг / кг ваги хворого, галоперидол, хлоралгідрат у клізмі 1,0.
8.Препарати для знешкодження аміаку: напр: глютамінова кислота 30-40 мг.
Прогресування цирозу печінки з порушенням її функції може призвести до печінкової коми. Медсестра повинна уважно стежити за станом хворого, а при погіршенні самопочуття пацієнта негайно викликати до нього лікаря. Для печінкової коми характерні порушення нервової діяльності, безсоння, апатія, сонливість, періодичні дратівливість і агресивність. Зазвичай наростає жовтяниця. Смерть може настати при наростанні інтоксикації, гіпотонії, гіпотермії, явищ геморагічного діатезу.
Харчування має бути різноманітним, висококалорійним, з достатнім вмістом повноцінного білка (до 200 г на день). При асциті і затримки рідини обмежують кухонну сіль. Призначають вітаміни групи В. При наявності жирової дистрофії (у осіб, які страждають на алкоголізм) показані метионит, холіну хлорид. При асциті і набряках вводять сечогінні: фуро-семід, гіпотіазид, верошпірон.
ВИРАЗКОВА ХВОРОБА ШЛУНКА І ДВАНАДЦЯТИПАЛОЇ КИШКИ
Виразкова хвороба характеризується виникненням виразок на слизовій оболонці шлунка або. дванадцятипалої кишки. Хвороба протікає з періодичними загостреннями та ремісіями (іноді тривалими), зустрічається в чоловіків у 4-5 разів частіше, ніж у жінок. За локалізацією ділять на пілородуоденальних і медіогастральних.
Розвитку хвороби сприяють спадкові чинники, тривалий психоемоційне напруження, особливості харчування з порушенням його ритму і частим вживанням продуктів, що надають виражене сокогонное дію. У деяких випадках очевидна роль впливу на слизову оболонку таких ліків, як ацетилсаліцилова кислота, а також тривалого лікування кортикостероїдами.
Найбільш характерні симптоми - біль у верхній частині області, диспепсичні явища (нудота, блювота, печія), кровотечі. Болі в животі можуть віддавати в хребет, зазвичай вони пов'язані з прийомом їжі і з'являються через 30-40 хвилин (ранні) або 1,5-2 години (пізні) після прийому їжі. Пізні болі зазвичай мають місце при виразках дванадцятипалої кишки. Для них характерні болі натщесерце, нічні, що зменшуються відразу після прийому їжі. Іноді на висоті болю виникає блювота, що приносить полегшення хворому. Печія настає зазвичай після їди, рідше натщесерце і вночі і пов'язана із закиданням шлункового соку в нижній відділ стравоходу. Апетит при виразковій хворобі збережений, однак через страх перед болями хворі уникають іноді приймати їжу. Нерідко хвороба може тривало протікати безсимптомно, виявляючись раптовим кровотечею з блювотою у вигляді "кавової гущі", баріться стільцем, швидким розвитком анемії, постгеморагічного шоку. Ці ускладнення, як і прорив виразки, можуть розвинутися на висоті інших клінічних проявів захворювання і потребують госпіталізації до хірургічного відділення. Якщо блювота "кавовою гущею" виникла у хворого в стаціонарі, медсестра негайно викликає лікаря. Про внутрішній кровотечі може свідчити поява у хворого раптових непритомності.
Особливості виразкової хвороби у людей похилого віку: якщо виразка формується після 40-50 років, необхідно виключити атеросклероз мезентеральних судин. Перебіг стерте, немає больових відчуттів, диспепсичних розладів. Часто поєднується зі стенокардією абдомінальної локалізації, дається взнаки при важкій роботі: у хворих є атеросклероз мезентеральних судин і аорти.
Іноді в період загострення хворі худнуть, у них відзначаються астеноневротичні і вегетативні розлади зі схильністю до брадикардії, пітливості і т. д.
Загострення хвороби зазвичай спостерігаються навесні і восени і можуть змінюватися тривалими ремісіями. Але за останні 10 років сезонність стала змащеній - загострення стали виникати навіть в теплу пору року.
Етіологія
1.Нервно-психічний стрес.
2.Порушення харчування.
3.Біологіческіе дефекти, успадковані при народженні.
Роль спадкової схильності безсумнівна, особливо при пілородуоденальних локалізації.
Зовнішні сприяють фактори:
1) Аліментарні. Негативне ерозірующее вплив на слизову і їжа, котра стимулює активну секрецію шлункового соку (у нормі травми слизової гояться за 5 днів). Гострі, пряні, копчені продукти, свіжа здоба (пироги, млинці), великий об'єм їжі, холодна їжа, швидше за все той же нерегулярне харчування, сухояденіє, рафіновані продукти, кава.
2) Куріння - достовірно.
Пряме ульцірогенное дію алкоголю не доведено, хоча він має потужний сокогонним дією і не має антацидного.
Ваги Шия: захист / агресія. Якщо захист і агресія зрівняні, то виразкової хвороби не буде. Патологія виникає, як тільки порушується що-небудь з них.
Фактори, що впливають на патогенез (внутрішні):
1) Кислотно-пептичної - підвищення секреції HCl, збільшення 6-клітин, що беруть участь у виробленні HCl.
2) Зниження надходження лужного дуоденально-панкреотіческого соку.
3) Порушення координації між секрецією шлункового соку і секрецією лужного дуоденального вмісту.
4) Порушений складу слизового покриття епітелію шлунка (мукоглікопротеіди, що сприяють репарації слизової. Ця речовина називають сурфоктантом шлунка, воно покриває слизову шаром і захищає її від опіку).
5) Секреція ульцірогенной фракції пепсиногенов.
Захисні фактори:
1) Адекватний капілярний кровоток у підслизовому шарі.
2) Вироблення протекторного ПГ клітинами шлунка.
3) Стимуляція секреції слизу клітинами шлунка і 12-палої кишки і вироблення бікарбонатів. Вона здійснюється рефлекторно (сприяє ощелачиванию середовища).
4) У 1983 році Воррен і Маршалл виділили із слизової оболонки Campilobacter pilori - Грам (-) спіралевидну бактерію; цю бактерію не слід розглядати як причину, вона сприяє хронізації процесу, знижує захисні властивості оболонки, має муціназной і уреазной активністю:
Уреазна - розщеплює сечовину і оточує себе хмаркою амонію, який репродукує бактерію від кислого вмісту шлунку. Муціназная проявляється в тому, що розщеплює муцин, знижуючи при цьому захисні властивості слизу.
Campilobacter був виявлений і у здорових людей. Часто виявляється при пілородуоденальних виразках, але не завжди, значить його присутність не є головним в освіті виразки. У дні, стінках і тілі шлунка мікроб зустрічається рідко, його знаходять частіше між клітинами слизової шлунка. Секреція гістаміну гладкими клітинами слизової шлунка. Секреція гістаміну гладкими клітинами посилюється, що порушує мікроциркуляцію створюються умови для ульцераціі.
Найчастіше виразка виникає на фоні гастриту типу Б, локалізується на стику між зміненої і здорової слизовою оболонкою. Виразкова хвороба реалізується не без участі інших органів і систем, наприклад, було відзначено вплив n. vagus, хоча недавно його роль перебільшували. ЦНС - при пілородуоденальних виразці тривожність, егоцентризм, підвищення домагання, тривожно-фобічні, іпохондричний с-м.
Класифікація
За локалізацією: пре-, субкардіальний, препилорический відділ, цибулина 12-палої кишки. По стадіях: передвиразковий стан (дуоденіт, гастрит Б) і виразка.
За фазі: загострення, згасаюче загострення, ремісія.
За кислотності: з підвищеною, нормальної, зниженої, з ахлоргідрією.
За віком захворювання: юнацькі, похилого віку.
За ускладнень: кровотеча, перфорація, первісцеріт, стеноз, малігнізація, пенетрація.
Ознаки передвиразковий стану
При медіогастральной виразці:
1) Хронічний гастрит, особливо у віці більше 35-40 років.
2) Виразність і наростання больового синдрому.
3) Блювота кислим вмістом і печія, після блювоти болю вщухають.
При виразці 12-палої кишки:
1) Виразковий спадковий анамнез, це часто молоді (до 35-40 років), худорляві, з вегетативною лабільністю.
2) Виражений диспепсичний синдром, печія - іноді за рік-два передує. Провокується жирної, солоною їжею, сухоїдіння. Через 1-2 години після їжі з'являються болі, може бути болючість при пальпації, в соку підвищений рівень кислотності. Рентгенологічно для передвиразковий стану: моторно-евакуаційна дисфункція, пілороспазм, може бути деформація, яка зникає після введення атропіну. Вр ФГС нерідко ерозії, ознаки гастриту, порушення функції привратникового жому (спазм або зяяння).
Клініка
При виразці шлунка біль в епігастрії зліва, при виразці 12-палої кишки в епігастрії справа, іноді в правому підребер'ї. Іррадіація (мала кривизна)-вгору і вліво, іноді імітуючи кардиалгию, при локалізації в тілі шлунка зазвичай немає іррадіації, 12 / п в підребер'ї, спину під лопатку (іррадіація більш характерна для перівісцеріта - не свіжий процес). Гострота болю залежить від глибини виразки, особливо для пенетрирующих виразок, тут болю дуже інтенсивні. Каллезная виразки практично безболісні.
При виразці шлунка болі з'являються через 2-3 хв, тривають 1,5-2 години, але це не зовсім так. Для виразки 12 / п характерні справжні голодні нічні болі, після їжі вщухають.
Купируют болю тріган, спазган, но-шпа, атропін та інші спазмолітики, також грілка: сліди після неї вказують на виразкову хворобу. Додаткова молочна залоза у чоловіків - генетичний маркер виразкової хвороби.
Об'єктивно:
Худорляві, астенічні - 12 / п. Але зниження ваги не завжди характерно. Якщо край мови гострий, сосочки гіпертрофована - підвищена секреція HCl. Якщо живіт втягнутий і болючий - перівісцеріт, перигастрит, перидуоденіт, пенетрація. Виражений червоний дермографізм, вологі долоні.
Диспептичні явища:
1) Печія. Еквівалент болів. Відразу або через 2-3 години після їжі, найбільш характерна для 12 / п. Рефлюкс-езофагіт.
2) Відрижка, більш характерна для виразки шлунка, частіше повітрям, а тухлим - ознака стенозу.
3) Нудота - для антральних виразок.
4) Блювота - при функціональному або органічному стенозі воротаря, а при неускладнених виразках рідко.
5) Зазвичай збережено або підвищений апетит, особливо при виразці 12 / п кишки, але є стенофобія - боязнь їжі через очікувані болів.
Функції кишечника:
Запори по 3-5 днів, характерні для локалізації виразки в цибулині 12 / п кишки, "овечий" стілець, спастична діськенезія товстого кишечника. Зміни з боку ЦНС - поганий сон, дратівливість, емоційна лабільність - при виразці 12 / п кишки.
Лабораторні методи діагностики
При зборі анамнестичних даних враховувати: тривалість захворювання з появою болів і печії і всіх інших ознак, коли була виявлена ​​"ніша" - RG або ФГС, частоту і тривалість загострень, сезонність. Чим купірується, запитати про чорний стілець і інші ускладнення. Чим і як лікувався, спадковість, останнє загострення, з чим було пов'язано, регулярність прийому їжі, відвідування їдалень, подивитися чи зуби цілі. Стресові стани, змінна робота, відрядження та ін Куріння, алкоголізм. З шкідливостей: мікрохвильова піч, вібрація, гарячий цех, служба в армії.
1.В клінічному аналізі крові можна знайти гіпохромна анемія, але може бути і навпаки, уповільнене ШОЕ - цибулина 12 / п. Але часто буває і еритроцитоз.
2.Кал на реакцію Грегерсена. Якщо, попередити перед ФГС або взагалі не робити, тому що небезпечно.
3.Изучение кислотоутворюючої функції шлунка. Оцінюється натщесерце і при різній модуляції кіслотообразовательной функції.
- Бездонний метод (ацідотест) таб. Per os - вони взаємодіють з HСl, змінюються, виділяються з сечею. За концентрації при виділенні можна побічно судити про кількість HCl. Метод дуже грубий, застосовується, коли неможливо використовувати зондування, або для крінінга населення.
- Метод Лепорського. Оцінюється обсяг натщесерце (у нормі 20-40 мл). Оцінюється якісний склад тощаковой порції: 20-30 ммоль / л - норма загальної кислотності, до 15 - вільна кислотність. Якщо вільна кислотність дорівнює нулю - присутність молочної кислоти, можлива пухлина. Потім проводиться стимуляція: капустяний відвар, кофеїн, розчин спирту (5%?), М'ясний бульйон. Обсяг сніданку 200 мл, через 25 хв вивчається обсяг шлункового вмісту (залишок) - в нормі 6080 мл, потім кожні 15 хв в окрему порцію. Обсяг за наступну годину - годинне напругу. Загальна кислотність 40-60, вільна 20-40 - норма. Оцінка типу секреції. Коли максимальна (збудливий чи гальмівний тип секреції).
Парентеральная стимуляція з гістаміном (буде відчуття жару, гіпотонія. Обережно при ГБ, ІХС, бронхіальній астмі). Критерієм є дебіт / год HCl - це обсяг кислоти, що виробляється за годину. Далі оцінюється базальна секреція: 1,5-5,5. Вводиться гістамін 0,1 мл/10 кг маси тіла. Через годину обсяг повинен бути 8-14 ммоль / год. Максимальна секреція оцінюється з максимальною дозою гістаміну (більше в 4 рази) - за годину обсяг 16-24 ммоль / год. Краще замість гістаміну використовувати пентагастрін.
- PH-метрія - зміна кислотності безпосередньо в шлунку за допомогою зонда з датчиками: pH вимірюють натщесерце в тілі і антральному відділі (6-7), в нормі в антральному відділі 4-7 після введення гістаміну.
Оцінка протеолітичної функції шлункового соку. Досліджують із зануренням зонда всередину шлунку, а в ньому знаходиться субстрат. Через добу зонд витягується і вивчають зміни.
Рентгенологічні зміни:
1) "Ніша" - доступність верифікації не менше 2 мм.
2) Конвергенція.
3) кільцеподібний запальний валик навколо ніші.
4) Рубцеві деформації.
Непрямі ознаки:
1) Надзвичайна перистальтика шлунка.
2) Втягнення по великій кривизні - симптом "пальця". Локальна болючість при пальпації.
Рентгенологічно локалізація виразки 12 / п кишки виявляється частіше на передній ми задній стінках цибулини.
Підготовка з Гурвич проводиться, якщо є набряк слизової оболонки шлунки: 1 г амідопірину розчиняють у склянці води + 300 мг анестезина х 3 рази на день + 1 мл 0,1% розчину адрегаліна 20 - крапель, розбавити і випити. Протягом 4-5 днів. Обов'язково роблять ФГС. Абсолютним показанням є зниження секреції і ахілія + підозра на виразку. Роблять біопсію.
Протипоказання: ішемічна хвороба серця, варикозні вени стравоходу, дивертикули стравоходу, бронхіальна астма, недавнє кровотеча.
Лікування
Лікування і профілактика виразкової хвороби полягає, перш за все, в дотриманні дієти і регулярного режиму харчування, припинення куріння, обмеження фізичного навантаження і дії чинників, що травмують психіку. Особливо важливе дотримання цих заходів навесні і восени.
Лікування загострення хвороби передбачає дотримання режиму спокою, включаючи постільний режим в умовах стаціонару. Дієта повинна бути достатньо калорійною і не порушувати моторну та секреторну функцію шлунка. Харчуватися слід 5-6 разів на добу. Виключають гострі і солоні продукти і приправи, смажені страви, сало, копчену рибу. Рекомендуються вегетаріанські протерті супи з додаванням вершків, нежирне м'ясо у відвареному вигляді, яйця некруто, омлети, киселі, вершкове масло, фруктові соки. Поступово слід розширювати дієту, включаючи вживання сухарів і білого хліба, каш, макаронів, нежирної шинки, сиру, сметани. Обмежують прийом солі. Медична сестра стежить за режимом харчування хворого.
Застосовують ощелачивающие та в'яжучі засоби (наприклад, вікалін по 1-2 таблетки 3-4 рази на день після їжі). Подібним дією володіють альмагель фосфо-Люгель, а також суміш Бурже (поєднання гідрокарбонату натрію, фосфату і сульфату натрію). Одночасно призначають спазмолітичні і холіноблокуючу засоби: папаверин з платифілін або в комбінації з екстрактом беладони, атропін по 5-15 крапель всередину або по 1 мл 0,1% під шкіру 2 рази на день (настання ефекту атропіну оцінюється по появі сухості в роті). Седативний ефект досягається призначенням препаратів брому, валеріани, транквілізаторів (мепротан, діазепам). У період одужання при відсутності ознак прихованого шлункової кровотечі проводять фізіотерапію (грілки, що зігрівають компреси, надалі грязьові, парафінові аплікації, діатермія). При наполегливому перебігу, а також при ускладненнях виразкової хвороби (прорив, переродження виразки в рак, стеноз воротаря) необхідно оперативне втручання. Лікування виразкових кровотеч може бути консервативним (при одноразовому необильное крововтраті) і хірургічним (перш за все при гострому масивній кровотечі). Поза загострення виразкової хвороби показано санаторно-курортне лікування.
Хворі підлягають диспансерному спостереженню з проведенням курсів противоязвенного лікування.
Ускладнення
1.Перідуоденіти, перігастріти, первісцеріт - зміна характеру больових відчуттів, ритм болів зникає, стають постійними, інтенсивними, особливо при фізичній роботі, після їжі можуть віддавати в різні місця.
2.В 10-15% кровотеча. Виникає блювота з домішкою крові або без неї. Баріться стілець (мелена), часто супроводжується гемодинамічними розладами, зміна вмісту гемоглобіну та еритроцитів, формується гостра анемія. ФСГ робити обережно.
3.Пенетрація 6-10% - з'являються гострі болі, особливо при пенетрації в підшлункову залозу.
4.Перфорація - кинджальний біль, блювота і т.д. Розвивається перитоніт. Перфорація може бути підгострого характеру, якщо сальник прикриває перфоративной отвір. RG - поддіфрагмальное скупчення газу.
5.Перерожденіе виразки в рак. До цього схильні особи похилого та старечого віку. Болі стають постійними, пропадає апетит, нудота, відраза до м'яса, зниження маси тіла, зниження шлункової секреції аж до ахлоргідрії, стійка позитивна реакція Грегерсена, підвищену ШОЕ і анепізація.
6.Рубцовий стеноз воротаря:
стадія - епізодична блювота через затримки їжі, частотою 1 раз на 2-3 дні.
стадія - постійне відчуття тяжкості, щоденна блювота, маси містять їжу, з'їдену напередодні.
стадія - виражене стенозирование, з труднощами проходить вода, видно шлункова перистальтика, шум плескоту. Блювота викликається штучно, блювотні маси з гнильним запахом.
1) Хворий повинен є, як нормальна людина; 3-4 рази на день - 7 прийомів антацидів в день (2 х 3 + 1 на ніч). Кількість антацидів по переносимості (алюміній - запор, магній - пронос). Альмагель, фосфолюгель.
2) Препарати, що знижують продукції HCl: в першу чергу Н 2 гистаминоблокаторов: знижують базальну секрецію на 80-90%, знижують стимульовану кислотність на 50%, не впливають на моторику шлунково-кишкового тракту, знижують продукцію шлункового соку.

Методи діагностики

Зондування дуоденальне
Зондування дуоденальне. - Процедура, що застосовується при захворюваннях жовчовивідних шляхів і жовчного міхура. З її допомогою визначають склад жовчі, по ряду ознак судять про можливу затримку її в жовчному міхурі, виявляють мікробів або паразитів.
Жовч, що виділяється з просвіту дванадцятипалої кишки, потім - з жовчного міхура і, нарешті, вироблену безпосередньо під час процедури, збирають в пробірки і відправляють на дослідження. Дуоденальне зондування проводять натщесерце, не раніше ніж через 10-12 годин після останнього прийому їжі або рідини. При схильності до підвищеного газоутворення, протягом 2-3 днів перед процедурою не слідує є овочі, фрукти, чорний хліб, молоко, газовані напої; рекомендується також в ці дні приймати активоване вугілля (карболен), тому що він сприяє зменшенню кількості газів у кишечнику.
Процедура ця абсолютно нешкідлива, у ряді випадків тільки з її допомогою можна поставити правильний діагноз, тому не варто відмовлятися від даного дослідження, якщо лікар вважає його необхідним. Воно полягає в тому, що хворому в положенні сидячи пропонують проковтнути зонд, роблячи ковтальні руху на висоті глибоких вдихів, потім укладають його на лівий бік, щоб звільнити шлунок, після цього варто ходити повільно, поступово ковтаючи зонд до вказаної мітки. Коли зонд проковтнутий, пропонують лягти на правий бік і починають збирати жовч для аналізу.
Процедуру застосовують і з лікувальною метою для промивання жовчовивідних шляхів при застої жовчі, що приводить до її згущування. При цьому після виділення всіх порцій жовчі вводять підігріту мінеральну воду. Зондування проводять 1 раз на 5-7 днів протягом 1,5 місяців. Після 3-4-тижневої перерви курс повторюють.
Через дуоденальний зонд вводять також антибіотики при запальних захворюваннях і засоби проти паразитів. Після деяких операцій у випадках, коли живлення через рот або шлунковий зонд неможливо, цим способом можна подавати різні рідкі живильні суміші протягом декількох днів.
Зондування шлунка
Зондування шлунка. - Витяг вмісту шлунку за допомогою зонда. Застосовується з діагностичною метою при підозрі на захворювання шлунка або дванадцятипалої кишки, при станах, що супроводжуються порушенням функції шлунка, а також як спосіб лікування (промивання шлунку при отруєннях, харчування хворих в несвідомому стані і ін.)
Процедуру не можна проводити при шлункових кровотечах, звуженні стравоходу, аневризму аорти (випинання стінки аорти або розширення її ділянки), важких хворобах серця, гіпертонії, вагітності та ін
Хворому, що сидить на стільці, вводять тонкий зонд до кореня мови, потім пропонують поступово заковтувати його до певної позначки. Після цього протягом години відкачують вміст шлунку, досліджуючи таким чином роботу голодного шлунка. Потім застосовують подразник шлункової секреції, зазвичай відвар капусти. Після цього теж протягом години відкачують вміст шлунку, досліджуючи роботу шлунку після прийому їжі. Необхідно пам'ятати, що до зондування шлунка слід готуватися так само, як і до дуоденальне зондування (див. вище).

Догляд за хворими

Газовідведення
Газовідведення. - У новонароджених із-за недостатньо сформованої травної системи і у людей більш старшого віку при деяких станах (тривале обмеження рухів після операцій, захворювання шлунково-кишкового тракту) в кишечнику накопичується велика кількість газів, які утворюються в процесі травлення. У здорових людей це може бути наслідком неправильного харчування, коли людина їсть багато чорного хліба, молока, газованої води.
При накопиченні газів в кишечнику чоловік починає відчувати дискомфорт із-за неприємного відчуття в животі, іноді буває утруднено дихання (діафрагма - головна дихальний м'яз, підібгана догори роздутий кишками, і легені недостатньо розправляються при диханні). У новонароджених та дітей раннього віку цей стан викликає занепокоєння, плач, дитина не дає доторкнутися до живота. У таких випадках гази з кишечника видаляють за допомогою спеціальної газовідвідної трубки, яку можна купити в аптеці. Трубки роблять з м'якої гуми, розміри їх залежать від віку.
Трубку перед процедурою необхідно промити проточною водою, переконатися в її прохідності (вода повинна виливатися з отвору в трубці) і прокип'ятити. Хворий лягає на бік, ноги зігнуті в колінах. Закруглений кінець трубки змащують вазеліновим або соняшниковою олією, вводять в задній отвір, розсунувши сідниці. Краще це робити гвинтоподібними рухами (вільніше просування і менша травматичність). Зовні повинен залишитися кінець завдовжки не менше 5-7 см. Трубку залишають на 30-40 хв. Процедуру можна повторювати кілька разів на день, проте необхідно пам'ятати, що трубку кожного разу потрібно промивати і кип'ятити. При появі болю або неприємних відчуттів не слід просувати трубку далі.
Промивання шлунка
Промивання шлунка. - Процедура видалення з шлунку його вмісту, вживана з лікувальною метою або для діагностичного дослідження промивних вод.
Показання до лікувального промивання шлунку - отруєння різними отрутами, прийнятими всередину, харчові отруєння, гастрити з рясним утворенням слизу, інші стани. Діагностичне промивання шлунка застосовують при захворюваннях шлунку (головним чином при підозрі на рак шлунку), а також для виділення збудника при запальних процесах в бронхах і легенях (у разі, якщо хворий заковтує мокроту) і інфекційних ураженнях шлунка.
Протипоказанням до промивання шлунка
за допомогою зонда служать значні звуження стравоходу, віддалені терміни (більше 6-8 годин) після важкого отруєння міцними кислотами і лугами (можливе порушення цілісності стінки стравоходу). Відносними протипоказаннями є гострий інфаркт міокарда, гостра фаза інсульту, епілепсія з частими судорожними припадками (можливо перекушування зонда).
Для промивання шлунку використовують товстий шлунковий зонд і воронку. Перед промиванням шлунку на хворого надягають клейонковий фартух; якщо у нього є знімні зубні протези, їх виймають. Зонд перед введенням змащують рослинним або вазеліновим маслом. Хворий сідає на стілець, щільно притулившись до його спинки, злегка нахиливши вперед голову і розсунувши коліна, щоб між ногами можна було поставити відро або таз.
Зонд вводять до кореня язика і просять хворого зробити декілька ковтальних рухів, у результаті чого зонд легко потрапляє в стравохід і шлунок. У деяких випадках просування зонда викликає блювотний рефлекс; хворому пропонують дихати глибоко і часто, а зонд тим часом швидко вводять. Воронку піднімають вгору на висоту 1-1,5 м, наливають в неї воду, розчин питної соди або іншу промивну рідину. Потім, коли воронку опускають нижче, в неї поступає вміст шлунку (див. докладніше Сифонні клізми). Промивання шлунка виробляють до тих пір, поки вода, що надходить зі шлунка, не стане чистою. Процедура виконується медпрацівником.
Промити шлунок можна й іншим способом. Хворий випиває 5-6 стаканів теплої води (слабкого розчину питної соди), після чого, дратуючи пальцем корінь мови, викликає блювоту. Ця процедура повторюється також до тих пір, поки вода, що випливає з шлунку, не стане чистою. Протипоказаннями для цього спрощеного способу є: отруєння отрутами прижигающего дії, гасом і іншими нафтопродуктами, несвідомий стан хворого.
Клізми
Клізми. - Процедура введення в пряму кишку різних рідин з лікувальною або діагностичною метою. До лікувальних клізм відносяться очисні, попускають, живильні (для введення живильних речовин в організм ослаблених хворих) і лікарські. Діагностичні клізми призначені для введення в кишечник контрастних речовин з метою рентгенологічного дослідження.
Для клізм використовують або грушоподібний гумовий балон (спринцівку) з м'яким або твердим наконечником, або кухоль Есмарха (спеціальну посудину ємністю 11,5 л) або воронку, які за допомогою гумової трубки з краном сполучені з наконечником, що вводиться в пряму кишку. Очисні і попускають клізми призначає лікар або досвідчений середній медпрацівник; лікарські та поживні клізми призначає тільки лікар.
Клізми протипоказані при гострих запальних і виразкових процесах в прямій кишці, гострому апендициті, перитоніті, кишкових кровотечах, кровоточить геморої, що розпадається раку товстої кишки, тріщинах заднього проходу, випаданні прямої кишки, різких болях при виконанні процедури.
Очисні клізми
призначають при запорах, перед операцією, рентгенологічним дослідженням органів черевної порожнини та малого тазу, ультразвуковим дослідженням цих же органів, перед застосуванням лікарських і живильних клізм. При хронічних запорах не слід часто використовувати клізми, тому що хворий звикає до спорожнення кишечника тільки штучним шляхом.
Для очисної клізми необхідно 1-2 л води, підігрітої до температури 25-35 градусовС; при запорах, викликаних спазмом кишки, ефективніше гарячі клізми (температура 37-42 градусовС), а при запорах, викликаних зниженням тонусу кишки - холодні (температура 12 - 20 градусовС). Підсилити дію клізми можна, розчинивши у воді до утворення піни 1 столову ложку дитячого мила або 2-3 столових ложки рослинної олії або гліцерину. Ефективна також клізма з відвару сухої ромашки (1 столову ложку на 1 склянку води).
У кухоль Есмарха наливають воду або розчин, заповнюють гумову трубку, витісняючи повітря, і закривають кран на трубці.
Хворий лягає на лівий бік, згинаючи ноги в колінах і приводячи їх до живота. Під нього підкладають клейонку, кінець якої опускають у таз або відро на випадок, якщо він не зможе утримати воду. Якщо клізма може бути поставлена ​​тільки в положенні хворого на спині, використовують підкладне судно. Змащений вазеліном наконечник обертальним рухом обережно вводять в пряму кишку спочатку у напрямку до пупка (на 3-4 см), потім, відчувши перешкоду, направляють наконечник у бік хребта і вводять в просвіт кишки на глибину 10-12 см. Після цього відкривають кран і кухоль поступово піднімають на висоту до 1 м. При появі у хворого відчуття сильного позиву на дефекацію кран закривають і наконечник витягують з прямої кишки, однією рукою попередньо зрушивши сідниці разом і попросивши хворого утримувати воду. Після вилучення наконечника він повинен утримувати воду з протягом 5-10 хв, після чого спорожняє кишечник.
Сифонні клізми
застосовують при недостатньому ефекті очисної клізми, в ослаблених хворих, а також при необхідності багаторазового промивання товстої кишки, наприклад, перед проведенням ендоскопії кишечника. Замість кухля Есмарха використовують велику лійку. У сполучну гумову трубку вставляють довгий гумовий наконечник (20-30 см), який вводять у кишку на глибину 10-15 см. Заповнену водою воронку піднімають вгору на висоту 1-1,5 м, щоб вода проникла в кишечник; як тільки рівень води опуститься до дна воронки, її швидко опускають вниз, при цьому рідина з кишечника з домішкою калових мас і газів надходить у воронку, її звідти виливають, а воронку заповнюють чистою водою. Таке промивання виробляють 10-15 разів (до відсутності в промивної воді домішок калу).
Попускають клізми
розраховані на допоміжне очисну дію при запорах у хворих з щільними каловими масами, при спазмах або відсутності нормального тонусу кишечника. До них відносять масляні, гліцеринові і гіпертонічні клізми. Масляні і гліцеринові клізми краще при схильності до спазмів, гіпертонічні - за відсутності нормального тонусу кишки, у хворих з набряками (серцевими і нирковими), підвищеним внутрічерепним тиском. При спазмах кишечника грушоподібним балоном у пряму кишку вводять (зазвичай на ніч) 50-200 мл соняшникової, лляної, конопляного або оливкової олії (або 510 мл чистого гліцерину), попередньо підігрітого до температури 37-38 градусовС. Ефект настає через 10-12 годин. При низькому тонусі кишечника 50-100 мл підігрітого розчину (10% розчин хлориду натрію - кухонної солі, або 20-30% розчин сульфату магнію) вводять за допомогою грушевидного балона. Дія клізми наступає через 20-30 хвилин.
Лікарські клізми
призначені для введення через пряму кишку лікарських засобів місцевого (протизапальні, протиспазматичний, протипаразитарні) або загальної дії (саліцилат натрію, анальгін, еуфілін, хлоралгідрат). За 20-30 хвилин до лікарської ставлять очисну клізму. Після спорожнення кишечника призначені ліки вводять в пряму кишку в невеликому об'ємі (15-100 мл) в теплому вигляді за допомогою гумового балона або шприцом через тонкий катетер. Після введення ліків хворий повинен спокійно полежати не менше 30 хвилин. Для введення лікарських розчинів у великих обсягах (0,5-2 л) застосовують краплинні клізми. Хворий повинен лежати на спині, процедура триває декілька годин. Використовують зазвичай кружку Есмарха. У сполучну гумову трубку вставляють крапельницю і надягають затиск, що дозволяє регулювати надходження рідини. Щоб розчин не остигав, кухоль Есмарха ставлять у ватяний чохол, а в розчин ставлять флакон з окропом. Аналогічним чином здійснюють живильні клізми.
У дітей клізми застосовують за тими ж свідченнями, що і у дорослих.
Спринцівку з м'яким гумовим наконечником, який рясно змащують вазеліном або стерильним рослинним маслом і обережно, щоб не пошкодити слизову оболонку, вводять в пряму кишку на 2-3 см у дітей перших днів життя, а в більш старшому віці - до 5 см. Перед вживанням спринцівку стерилізують кип'ятінням. Щоб простерилізувати балон, його потрібно спочатку наповнити водою. Перед введенням наконечника в пряму кишку балон повертають наконечником догори і випускають повітря до появи з нього води. Кількість рідини для одноразового введення залежить від віку дитини і становить для дітей перших місяців життя 30-60 мл, 6-12 міс-120-180 мл, 1-2 років - 200 мл, 2-5 років - 300 мл, 5-9 років - 400 мл, 1014 років-до 500 мл. Температура води зазвичай 28-30 градусовС. Для посилення очисного дії температура повинна бути нижче 22-24 градусовС, або у воду додають 1-2 чайні ложки гліцерину або рослинного масла, або використовують 10% розчин хлориду натрію (10-30 г кухонної солі на 100 г води).
Лікарські і живильні процедури з об'ємом рідини більше 100 мл зазвичай роблять у вигляді краплинних клізм, здійснюючи їх для дітей так само, як і для дорослих, але з меншою швидкістю.

Список використаної літератури
1. Бабин В.М, Минушкин О.М., Дубінін А.В та ін / / Росс. журн. гастроентерологів, гепатологів, колопроктологів - 1998. - № 6. - С. 76-82.
2. Дубінін О. В., Бабин В. Н., Раєвський П.М., Шіхман А.Р. / / Клин. мед. - 1991. - № 7. - С. 24-28.
3. Елізаветіно Г.А., Ардатская М.Д., Минушкин О.М. / / Кремлівська медицина. - 1998. - № 2. - С. 22-25.
4. Минушкин О.М., Ардатская М.Д., Бабин В.М, Дубінін О.В. Дослідження низькомолекулярних метаболітів сахаролитический товстокишкової мікрофлори - метод діагностики захворювань товстої кишки та оцінки лікувальної корекції. "Основи та принципи лікування запальних захворювань кишечника" / / С-П, 1996, матеріали Фальк-симпозіуму.
5. "Журн.мікробіол.", 2002, N1, с. 61-64.
6. Минушкин О.М., Ардатская М.Д., Елізаветіно Г. А., Іконніков Н.С. и др. / / Російський журнал гастроентерологів, гепатологів, колопроктологів - 1999. - № 5. - 290 с.
Додати в блог або на сайт

Цей текст може містити помилки.

Медицина | Реферат | 174,7кб. | скачати

Схожі роботи:
Захворювання шлунково кишкового тракту
Література - Терапія захворювання шлунково-кишкового тракту
Як нормалізувати роботу шлунково-кишкового тракту
Маркери злоякісних новоутворень шлунково-кишкового тракту
Патологічна анатомія захворювань шлунково-кишкового тракту
Рідкісна гостра патологія шлунково-кишкового тракту
Гістологія середній відділ шлунково-кишкового тракту
Анатомо-фізіологічні особливості шлунково-кишкового тракту дитини
Хірургічна патологія паренхіматозних органів шлунково-кишкового тракту
© Усі права захищені
написати до нас
Рейтинг@Mail.ru