приховати рекламу

Захворювання стравоходу

[ виправити ] текст може містити помилки, будь ласка перевіряйте перш ніж використовувати.

скачати

1. Тема заняття. Захворювання стравоходу.
Мета заняття: Вивчити питання клініки, діагностики та лікування захворювань стравоходу.
Знати:
Анатомо-фізіологічні особливості стравоходу.
Питання клініки та діагностики захворювань стравоходу.
Вміти:
На підставі даних клінічного обстеження і додаткових методів провести диференціальний діагноз з синдрому дисфагії.
Визначити тактику лікування пацієнтів із захворюваннями стравоходу.
Правильно оцінити дані методів діагностики (ФЕС, рентгеноскопія).
План заняття з хронометражем
1. Контроль відвідуваності 3 хвилини.
2. Усний контроль знань 35 хвилин.
3. Робота в перев'язочній 25 хвилин.
4. Вихідний контроль 10 хвилин.
5. Короткий виклад наступної теми 7 хвилин
Література
Основна
- Кузін М.І. "Хірургічні хвороби", 2005
Додаткова
- Клінічна хірургія. Довідкове керівництво для лікарів під ред. Ю. М. Панцирева, 1988
- Хірургія. Керівництво для лікарів і студентів під ред. Ю. М. Лопухіна і В. С. Савельєва, 1997
- Шалімов А.А., Саєнко В.Ф. Хірургія травного тракту. 1987.

2. Матеріали для роботи на занятті

Анатомія та фізіологія стравоходу

Стравохід - м'язова трубка завдовжки приблизно 25 см (Від глотки до кардіального відділу). Шийний відділ - 5 см , Грудний відділ - 15 см , Кардіальний відділ 3 - 4 см .
Анатомія: стравохід - порожниста циліндрична трубка, що з'єднує глотку зі шлунком і розташована на рівні З 6-Th 11.
Відділи:
1. Шийний відділ. У дорослих простягається від рівня перстневидного хряща (С6) до яремної вирізки рукоятки грудини (Тh2). Довжина близько 5 - 8 см .
2. Грудний відділ - від яремної вирізки рукоятки грудини до стравохідного отвору діафрагми (Th10). Його довжина 15 - 18 см . З практичної точки зору в грудному відділі стравоходу доцільна наступна топографія:
· Верхня частина - до дуги аорти.
· Середня частина, відповідна дузі аорти і біфуркації трахеї;
· Нижня частина - від біфуркації трахеї до стравохідного отвору діафрагми.
3. Черевний відділ. Довжина 2.5 - 3 см . перехід стравоходу в шлунок, як правило, відповідає Th11.
Фізіологічні звуження стравоходу:
1. Верхнє - у місця переходу нижньої частини глотки в стравохід (С6-С7).
2. Середнє - при перекресте з лівим бронхом (Th4-Th5).
3. Нижня - у місці проходження стравоходу через отвір діафрагми (Тh10). Тут розташований нижній сфінктер стравоходу, що перешкоджає закидання кислого шлункового вмісту в стравохід.

Класифікація захворювань стравоходу

1. Пороки розвитку
1.Врожденная атрезія стравоходу і піщеводнотрахеальние свищі.
2. Вроджені стенози стравоходу.
3. Вроджена мембранна діафрагма стравоходу.
4. Природжений короткий стравохід.
5. Вроджені езофагеальний кісти.
6. Аномалії судин.
2. Пошкодження
1. Травматичні пошкодження: зовнішні і внутрішні
2. Опіки стравоходу та їх наслідки
3. Захворювання стравоходу
1. Дивертикули: пульсіонние і тракційні
2. Запальні захворювання: езофагіт
4. Пухлини стравоходу
1. Доброякісні пухлини
2. Злоякісні пухлини
5. Порушення моторики стравоходу (кардіоспазм)
1. Ахалазія
2. Езофагоспазм
Серед усіх захворювань стравоходу:
· Рак стравоходу - 60-80% (3.4% від усіх пухлин, 6-е місце)
· Саркома стравоходу - 0.04%
· Кардіоспазм 5.1%
· Рубцеві стриктури 0.7%
· Дивертикули 0.6%

Пороки розвитку стравоходу

Вроджена атрезія стравоходу і стравохідно-трахеальні свищі
Зустрічальність: зустрічається 1 випадок на 7-8 тисяч новонароджених (Rosenquist). Найбільш часто зустрічається повна атрезія стравоходу в поєднанні трахеобронхіального свища: проксимальний кінець стравоходу атрезірован, а дистальний з'єднаний з трахеєю. Рідше зустрічається повна атрезія стравоходу без трахеобронхіального свища.
Клініка: захворювання проявляється відразу після народження. При ковтанні новонародженим слини, молозива, рідини моментально виникає порушення дихання, ціаноз. При повній атрезії без піщеводнотрахеального свища при першому ж годівлі виникає відрижка, блювота.
Діагностика:
· Клінічні прояви
· Зондування стравоходу,
· Контрастне дослідження стравоходу з гастрографіном
· Оглядова рентгенограма грудної та черевної порожнини: ознаки ділянок ателектазу, ознаки пневмонії (аспіраційної), відсутність газу в кишечнику. Газ в кишечнику може бути в тому випадку якщо є з'єднання нижнього сегмента стравоходу з трахеєю (свищ).
Лікування:
· Якщо немає ознак ателектазу, пневмонії - одномоментна операція закриття піщеводнотрахеального нориці та анастомозірованія верхнього та нижнього сегментів стравоходу.
· Якщо ж захворювання ускладнилося аспіраційної пневмонією, ателектазамі в легенях то проводять таке лікування: на початку накладають гастростому, проводять інтенсивну терапію до поліпшення стану і потім закривають свищ і роблять анастомоз між верхнім і нижнім сегментом стравоходу.
· При множинних вадах розвитку, у сильно ослаблених новонароджених виводять проксимальний кінець стравоходу на шию, щоб уникнути скупчення в ньому слини, і накладаються гастростомія для годування. Через кілька місяців виконують анастомоз. При неможливості зіставити верхній і нижній сегменти виконують пластику стравоходу.
Вроджені стенози стравоходу
Як правило, стеноз розташований на рівні аортального звуження.
Клініка: хіатальной грижа, езофагіт, ахалазія. При значному звуженні стравоходу виникає супрастенотіческое розширення стравоходу. Симптоми, як правило не проявляються до введення в харчовий раціон дитини твердої їжі.
Діагностика:
· Клінічні прояви
· Фіброезофагогастроскопія
· Контрастне дослідження стравоходу
Лікування: у більшості випадків достатньо розширення стравоходу шляхом дилатації або бужування. Оперативне лікування проводиться у випадку неуспішного консервативного.
Вроджена мембранна діафрагма стравоходу
Діафрагма складається із сполучної тканини, покритої ороговевающим епітелієм. У цій діафрагмі часто є отвори, через які може проникати їжа. Локалізується майже завжди у верхньому відділі стравоходу, набагато рідше - в середньому відділі.
Клініка: основним клінічним проявом є дисфагія, яка виникає при введенні в раціон дитини твердої їжі. При значних отворах в мембрані їжа може потрапляти у шлунок. Такі пацієнти як правило ретельно все пережовують, чим запобігають застрягання їжі в стравоході. Мембрана під дією залишків їжі часто запалюється
Діагностика:
· Клінічні прояви
· Контрастне дослідження стравоходу
Лікування: поступове розширення стравоходу зондами різного діаметру. При діафрагмі повністю перекриває просвіт необхідно видалення її під ендоскопічним контролем.
Природжений короткий стравохід
Вважається, що при внутрішньоутробному розвитку розвиток стравоходу йде повільніше, а частина шлунка, проникаючи через діафрагму формує нижній відділ стравоходу. Природжений короткий стравохід зустрічається при синдромі Марфана, зустрічаються сімейні випадки захворювання.
Клініка: клінічні прояви аналогічні таким при ковзної хіатальной грижі - болі в грудній клітини після їжі, печія, може бути блювота.
Діагностика:
· Клінічні прояви
· Часто диференціювати вроджений короткі стравохід від ковзної хіатальной грижі можна тільки при операції
· Фіброезофагогастроскопія
Лікування: при симптоматиці - хірургічне, як правило, при відсутності зрощень стравоходу і аорти можна відновити нормальне положення стравоходу і шлунку шляхом його розтягування.
Вроджені стравохідні кісти
Кісти розташовуються інструментально, параезофагеальние. Вистелені такі кісти бронхіальний, стравохідним епітелієм.
Клініка: у дітей кісти можуть викликати дисфагію кашель, порушення дихання, ціаноз. У дорослих кісти як правило, менше 4 см , Якщо більше 4 см то клінічна симптоматика така ж як і при лейоміомою. Кісти можуть ускладнюватися медіастинітом при інфікуванні, кровотечею і малігнізація.
Лікування: видалення кісти при фіброгастроскопії.
Аномалії судин
Вроджені аномалії аорти і великих судин можуть здавлювати стравохід і викликати дисфагію. Наприклад, аномальна права надключична артерія. Як правило, дисфагія проявляється в перші 5 років життя. Іноді зустрічається подвійна дуга аорту, яка оточує трахею і стравохід і при їжі виникає ціаноз і кашель, а пізніше приєднується дисфагія
Лікування полягає у видаленні сполучно-тканинної кільця, що зв'язує посудину і стравохід без втручання на судинах.

Пошкодження стравоходу

Травматичні пошкодження (зовнішні і внутрішні).
Опіки та їх наслідки.
Травматичні ушкодження.
Класифікація:
· Внутрішні (закриті) - пошкодження з боку слизової оболонки
· Зовнішні (відкриті), з боку сполучнотканинної оболонки або очеревини. Як правило, супроводжуються ушкодженням шкірних покривів тіла при пораненнях шиї, грудної клітки і живота.
Етіологія:
· Ятрогенні діагностичні та лікувальні заходи (езофагоскопія, бужування, кардіоділатаціі і назогастральним інтубація ШКТ), трахеостомія, інтубація трахеї.
· Травма стравоходу під час операцій на органах грудної клітки, шиї та живота.
· Сторонні тіла.
· Захворювання стравоходу, що ведуть до перфорації його стінки (пухлини, виразки, хімічні опіки і т.п.).
· Розриви стравоходу найчастіше відбуваються після блювоти (75% випадків), напруги та кашлю: синдром Меллорі-Вейс - розрив слизової оболонки стравоходу, що проявляється кровотечею після сильного нападу блювоти. Хірургічне втручання потрібне в 10% випадків; спонтанний розрив стравоходу (синдром Бурхаве) зазвичай відбувається вище місця переходу стравоходу в шлунок. Діагноз потверждают присутністю повітря в лівому середостінні. Показано негайне хірургічне втручання.
· Поранення шиї, грудної клітки, живота, нанесені холодною або вогнепальною зброєю.
· Розриви стравоходу при закритих пошкодженнях тіла.
Розрізняють повні та неповні ушкодження стравоходу. Неповна ушкодження - розрив у межах однієї або декількох оболонок, але не всієї товщі органу. Повне ушкодження - на всю глибину стінки органу. При локалізації в шийному відділі розвивається близько-чи запіщеводная гнійно-некротична флегмона шиї; в грудному відділі - медіастеніт, а при ушкодженнях плеври - плеврит, перикарда - перикардит, в черевному відділі - перитоніт.
Клініка:
1. Біль по ходу стравоходу.
2. Відчуття стороннього тіла в стравоході.
3. Гіперсалівація.
4. Кривава блювота.
5. Підшкірна емфізема.
6. Виділення слини через рану.
Діагностика:
1. Рентгенологічне дослідження: оглядова рентгенографія - емфізема середостіння або клітковини шиї, гідропневмоторакс, пневмоперитонеум. Контрастна рентгенографія (на спині, боці, на животі) - визначення розміру дефекту і його локалізацію.
2. Езофагоскопія жорстким езофагоскопії під наркозом.
Лікування:
Консервативне: повне виключення ентерального харчування, медикаментозна корекція порушень гомеостазу, антибіотикотерапія спрямованої дії.
Хірургічне: завдання хірургічного лікування - усунення дефекту.
· Радикальні операції: усунення дефекту в стінці стравоходу і дренування навколостравоходну клітковини тим чи іншим доступом.
· Паліативні операції: в залежності від рівня пошкодження виконують дренування флегмони: в шийному і верхнегрудном відділах до рівня Th4-Th5 - шийна бічна медіастинотомія. У нижній третині грудного відділу стравоходу - нижня трансабдомінальна медіастинотомія по Савіних. Гастростомія виконується в післяопераційному періоді для полегшення харчування хворого.
Сторонні тіла стравоходу
Загальне:
· Причини потрапляння сторонніх тіл в стравохід: ненавмисні (випадкового проковтування), навмисні (у психічно хворих).
· Рівень затримки стороннього тіла: гострі сторонні тіла застряють в початковому відділі стравоходу, великі і без гострих кутів предмети-в місцях фізіологічних звужень.
· Причини сприяють затримці чужорідного тіла: спазм мускулатури стравоходу, у відповідь на подразнення слизової оболонки чужорідним тілом і патологічні зміни стінки (пухлини, дивертикули, стриктури).
· Рання перфорація стінки можлива при попаданні гострих сторонніх тіл. Некрози, пролежні і пізня перфорація стінки при великих сторонніх тілах без гострих кутів.
Клініка:
1. Почуття страху.
2. Біль постійна або при ковтанні, що локалізується: у горлі, в області яремної ямки, за грудиною.
3. Дисфагія обумовлена ​​спазмом мускулатури стравоходу і запальним набряком його слизової оболонки.
4. Регургітація, аж до повної непрохідності стравоходу.
Ускладнення:
1. Кровотеча з пошкоджених судин різного ступеня вираженості.
2. Травматичний езофагіт і перфорація стінки внаслідок тривалого перебування стороннього тіла.
Діагностика:
1. Скарги
2. Інструментальні методи: багатоосьові рентгенологічне дослідження рентгенконтрастних чужорідних тіл дозволяє уточнити діагноз і визначити їх розташування; езофагоскопія показана в усіх випадках, тому що дає можливість не тільки верифікувати чужорідне тіло, але і видалити його.
Лікування:
· Консервативне: видалення тіла за допомогою жорсткого езофагоскопа
· Хірургічне: езофагостомія, видалення стороннього тіла, зашивання стінки стравоходу. Показання: перфорація стінки, кровотеча, невдала спроба ендоскопічного видалення.

Хімічні опіки стравоходу
Їдкі речовини (луги та кислоти) викликають важкі опіки стравоходу. Часті суїцидальні спроби серед дорослих і нещасні випадки у дітей, пов'язані з прийомом оцтової есенції, лугів або детергентів (наприклад, хлорного вапна). Найбільш небезпечні міцні лугу, застосовувані в побуті. Меншим ушкоджує, мають амміакосодержащіе миючі, відбілюючі і дезинфікуючі речовини, деякі медикаментозні засоби. Кислоти викликають більше пошкоджень в шлунку, ніж у стравоході. Раннє поява опіків порожнини рота (або їх відсутність) і наявність дисфагії не відображає ступеня пошкодження стравоходу. Оцінка ступеня пошкодження вимагає термінового проведення ендоскопії. При лікуванні опіків стравоходу рекомендують негайно призначати кортикостероїди і антибіотики широкого спектру дії. У тих, що вижили можливий розвиток стриктур і карциноми стравоходу у віддалених термінах.
Етіологія:
Випадковий або навмисний (з суїцидальної метою прийом всередину концентрованих кислот (оцтова есенція, акумуляторні електроліт) або щілок (нашатирний спирт, каустична сода).

Патогенез:

1. Кислоти викликають коагуляційний некроз тканин з утворенням щільного струпа, який перешкоджає проникненню речовини вглиб і зменшує попадання його в кров.
2. Луги викликають колікваційний некроз, який сприяє переносу та поширенню лугу на здорові ділянки. Опіки лугами характеризуються більш глибоким і поширеним ураженням стінки стравоходу.
3. Прийняте всередину речовина, крім місцевого, робить і общетоксическое дію з розвитком поліорганної недостатності (насамперед печінково-ниркової).
Виділяють 4 стадії патолого-анатомічних змін:
I
Гіперемія і набряк слизової оболонки
II
Некроз і виразка слизової оболонки
III
Освіта грануляційної тканини
IV
Рубцювання
Ступінь морфологічних змін залежить від концентрації їдкої речовини, його кількості, ступеня наповнення шлунка, термінів надання першої допомоги, характеру прийнятого речовини.
Клінічно виділяють три ступені опіку стравоходу:
I
Гіперемія і набряк слизової оболонки
II
Поразка слизової оболонки і підслизової основи
III
Поразка всіх оболонок стравоходу
Клініка:
Гостра стадія (5-10 діб):
1. Біль в області рота, глотки, за грудиною, в епігастральній ділянці.
2. Гіперсалівація.
3. Дисфагія.
4. Шок у найближчі години після травми.
5. Опікова токсемія через кілька годин починається превалювати.
Стадія уявного благополуччя (7-30 добу): в результаті відторгнення некротизування тканин стравоходу приблизно з кінця 1-го тижня стає дещо вільнішим.
Ускладнення: стравохідні кровотечі, перфорації стінки стравоходу, при наявності великих ранових поверхонь розвивається сепсис.
3 стадія - утворення стриктури (від 2 до 6 місяців, іноді роками). На стінці стравоходу різної протяжності вялозажівающіе ділянки. Ранові поверхні покриті струпом, легко кровоточать. Дисфагія може дійти до ступеня повної непрохідності стравоходу. При високорозташованих стриктурах ларингоспазм, кашель, задуха обумовлені попаданням їжі в дихальні шляхи.

Лікування:

Опіки:
1. Промивання порожнини рота і шлунка розчинами антидотів.
2. Рясне питво (вода, молоко) з подальшим викликанням блювоти.
3. Обов'язкове раннє (в перші години) промивання шлунка (об'єм рідини за віком - від 1 до 5 л ).
4. Інтенсивна протишокова терапія.
5. Седативні препарати (піпольфен, супрастин).
6. Дезінтоксикаційна терапія.
7. При розвитку гострої ниркової недостатності - методи екстракорпорального очищення крові (аж до гемодіалізу).
8. Інфузійна терапія під контролем діурезу (за свідченнями - форсований діурез), антибіотикотерапія.
9. Насильства терапія.
10. Пиття риб'ячого жиру, рослинного масла.
11. При опіках 2-3 ступеня раннє (з 7-8 дня) бужування відповідним віковою просвіту стравоходу бужом.
Лікування ускладнень:
1. Раннє бужування стравоходу протягом 1-1.5 місяця в поєднанні з кортикостероїдами і лидазой.
2. У стадії утворення стриктури основний метод лікування - бужування.
· Показання: бужування показано всім хворим з післяопіковими стриктура стравоходу (якщо вдасться провести через звуження металевий провідник).
· Протипоказання: медіастеніт, бронхопіщеводний свищ.
Види бужування:
1. "Сліпе" - через рот.
2. Порожнистими рентгеноконтрастними бужами по металевому провіднику (найчастіше).
3. Під контролем езофагоскопа. Показано, коли виникають труднощі при проведенні провідника.
4. За принципом "бужування без кінця" (за наявності гастростоми у хворих з звитими і множинними стриктура).
5. Ретроградний (через гастростому).
Показання до оперативного лікування:
1. Повна облітерація просвіту стравоходу.
2. Неодноразові невдалі спроби проведення Бужа через стриктури.
3. Рецидив стриктури після бужування.
4. Стравохідно-трахеальні, стравохідно-бронхіальні свищі.
5. Перфорація стравоходу при бужування.
6. Більше двох років з моменту опіку.
Типи операцій:
1. При сегментарних стриктурах - часткова пластика стравоходу.
2. При великих стриктурах - тотальна пластику стравоходу з предгрудіннимі або внутрігрудінним розташуванням трансплантата з тонкої або товстої кишки.

Дивертикули стравоходу
Найбільш часто зустрічаються дивертикули грудного відділу стравоходу - біфуркаційні, дещо рідше - ценкеровський. Серед хворих значно переважають чоловіки. У більшості випадків патологія зустрічається в зрілому віці - від 40 до 60 років.
По механізму виникнення розрізняють пульсіонние, тракційні і змішані дивертикули. У дійсності нерідко дивертикул, що утворився спочатку як тракційний (наслідок операції, запального процесу), потім розвивається за пульсіонному механізму (до прогресування випинання призводить підвищення внутрішньостравохідного тиску).
Фарінгоезофагеальние (ценкеровський) дивертикули своїм гирлом розташовуються на задній стінці глотки на рівні перстневидного хряща (рис.3), де є область (трикутник Лаймера-Геккермана), не прикрита м'язами. Підвищення тиску в глотці і області «рота» стравоходу і дискоординация роботи м'язів можуть призвести до формування дивертикула значних розмірів.
Біфуркаційні дивертикули розташовуються переважно на передній або переднеправой стінці стравоходу і не бувають настільки великих розмірів, як ценкеровський (рис.3). Запальні процеси в лімфатичних вузлах та інших утвореннях середостіння призводять до розвитку спайкового процесу, рубцюванню і витягування стінки стравоходу. Такий механізм утворення дивертикулів підтверджують операційні спостереження, при яких завжди знаходять щільні зрощення дивертикула з лімфатичними вузлами, трахеєю, бронхом. У подальшому до тракционной механізму може приєднатися пульсіонний.
Епіфренальние дивертикули зазвичай розташовуються на передній або правої стінці стравоходу в нижній третині його і можуть досягати значних розмірів. Ці дивертикули є пульсіоннимі. Основну роль у їхньому утворенні відіграє вроджена слабкість стінки стравоходу в цій області.
Релаксаційні (функціональні) дивертикули є наслідком порушеною іннервації стравоходу і являють собою обмежені випинання стінки при підвищенні тиску в просвіті стравоходу (у процесі ковтки). При розслабленні стравоходу вони зникають.
Спайкові дивертикули мають тракційні походження, пов'язані з запальними процесами в середостінні. Вони також зазвичай виявляються під час перистальтичні діяльності стравоходу і зникають у спокої.
Клініка. Ценкеровський дивертикул у початковій стадії може виявлятися тільки невизначеним «дискомфортом» (певна незручність при ковтанні, періодично «дряпання» в області глотки). При збільшенні розмірів мішка симптоматика стає багатшою. Внаслідок попадання їжі в дивертикул та здавлення стравоходу з'являється дисфагія, яка полегшується після спорожнення дивертикула. Після їжі, особливо в положенні лежачи, спостерігається регургітація неперетравлених харчових мас з дивертикула; у хворих з'являється неприємний запах з рота. Регургітація під час сну харчових мас і слизу призводить до розвитку легеневих ускладнень. З інших ускладнень дивертикула заслуговують згадки виразки і перфорації стравоходу, кровотечі; в окремих випадках розвивається рак. При великих ценкеровський дивертикулах в області шиї може бути видна еластична пухлина, яка при натисканні на шию може зникати, тому що настає випорожнення мішка.
Біфуркаційні дивертикули, особливо невеликі з широкою шийкою, протікають безсимптомно, найчастіше будучи випадкової рентгенологічної знахідкою. Основними симптомами при дивертикулах біфуркаційних відділу стравоходу служать різної вираженості дисфагія, загрудінні болю або болю в спині. Дисфагія при невеликих дивертикулах залежить від сегментарного езофагіту в області шийки і спазму стравоходу. Болі можуть бути викликані як дивертикулитом і перідівертікулітом, так до сегментарним езофагітом.
Епіфренальние дивертикули при невеликих розмірах і широкої шийці можуть протікати безсимптомно. При значних розмірах дивертикула і виникненні дівертікуліта хворі скаржаться на дисфагію, зригування, загрудінні болю, тяжкість за грудиною після їжі. У ряді випадків болю нагадують болю при стенокардії. У деяких випадках клінічна картина дуже схожа з такою при кардіоспазм або грижі стравохідного отвору. Діагностика в даному випадку ускладнюється тим, що епіфренальний дивертикул нерідко поєднується з цими захворюваннями (до 20% випадків).
Діагностика. У розпізнаванні дивертикулів рентгенологічне дослідження відіграє основну роль. Показано ретельне, багатоосьові дослідження у різних положеннях хворого. Завдання полягає не тільки в тому, щоб виявити дивертикул, але і точно локалізувати його, визначити, на якій стінці він розташований, яка шийка (вузька, широка), що тривало затримується барієва суспензія, чи є порушення прохідності стравоходу і явища супутнього езофагіту. Необхідно ретельно обстежити стінки дивертикула, так як можливий розвиток в ньому поліпа і раку. Слід пам'ятати про можливість формування езофагомедіастінальних і езофагореспіраторних свищів.
Ендоскопічне дослідження показане при підозрі на свищ, рак або поліп, для уточнення ролі дивертикула як можливого джерела кровотечі і в ряді випадків для встановлення показань до хірургічного лікування в плані виявлення дівертікуліта і виразок дивертикула. Деяку допомогу в діагностиці може надати езофагоманометрія, при якій в області дивертикула визначається зниження тиску спокою. У разі сегментарного езофагіту у відповідь на ковток тут може бути зафіксований спазм стравоходу.
Лікування. Консервативне лікування показано при невеликих швидко спорожняються дивертикулах без явищ дівертікуліта, при мізерній клінічній картині. Лікування повинне бути спрямоване на зменшення можливості розвитку дівертікуліта (або ліквідації його в тих випадках, коли хворому протипоказано оперативне лікування). Перед кожним прийомом їжі рекомендується вживати ложку рослинної олії. Їжа не повинна бути надмірно гарячої або холодної. Слід уникати гострої їжі та спиртних напоїв. Їжу необхідно ретельно розжовувати. У деяких випадках доцільно на час призначити хворому напіврідку дієту. Після їжі слід випивати декілька ковтків води для механічного очищення дивертикула. У випадках поєднання дивертикула з грижею стравохідного отвору діафрагми призначають лікування, спрямоване на боротьбу з рефлюкс-езофагітом.
Хірургічне лікування показане при ускладненнях дивертикула стравоходу (дивертикуліт, виразка, свищі, кровотеча, рак та ін.) При фарінгоезофагеальном дивертикулі в даний час виконують тільки дівертікулектомію з шийного доступу як найбільш радикальне втручання при цьому захворюванні.
При біфуркаційних і епіфрекальних дивертикулах виробляють дівертікулектомію або інвагінацію дивертикула. Дівертікулектомію виконують з правостороннього торакального доступу. Уточнюють область локалізації дивертикула і розсікають медіастінальну плевру. Стравохід виділяють лише настільки, щоб можна було виконати операцію. Брати його на держалку в більшості випадків немає необхідності. Дивертикул виділяють з оточуючих тканин до шийки і січуть. Отвір у стравоході вшивають, накладають окремі шви на медіастінальую плевру. Якщо м'язова оболонка стравоходу виражена слабо, то потрібно пластичне укриття швів, яке краще всього зробити клаптем діафрагми. Інвагінація дивертикула частіше дає рецидиви і тому застосовується лише при невеликих дивертикулах, головним чином при поєднаних операціях (наприклад, при наявності епіфренального дивертикула і грижі стравохідного отвору).
Порушення моторики стравоходу

Ахалазія кардії

Ахалазія кардії - нервово-м'язове захворювання всій гладкої мускулатури стравоходу, що виявляється безладної перистальтикою стравоходу, порушенням проходження харчових мас в шлунок, стійким порушенням рефлекторного відкриття нижнього стравохідного сфінктера при ковтанні, дисфагією.
При ахалазії кардії змінюються тонус і перистальтика всього стравоходу. Замість розповсюджуються до шлунку перистальтичних скорочень з'являються непропульсівние (не забезпечують пасаж) хвилі, до них приєднуються сегментарні скорочення стінки стравоходу. Їжа довго затримується в стравоході і надходить у шлунок внаслідок механічного розкриття нижнього стравохідного сфінктера під впливом гідростатичного тиску стовпа рідини над ним. Тривалий застій харчових мас, слини і слизу в стравоході призводить до значного розширення його просвіту, розвитку езофагіту і періезофагіта, що посилює порушення перистальтики стравоходу.
Клініка. Для ахалазії характерна тріада симптомів: дисфагія, регургітація, болю. Дисфагія - Основний і в більшості випадків перший симптом захворювання. В одних випадках вона виникає раптово серед повного здоров'я, в інших - розвивається поступово. Посилення дисфагії у більшості хворих відзначають після нервового збудження, під час поспішної їди, при прийомі щільною, сухий і погано прожувати їжі. У ряду хворих ступінь дисфагії залежить від температури їжі: з труднощами проходить або не проходить тепла їжа, а холодна проходить.
Хворі поступово знаходять прийоми для полегшення проходження їжі в шлунок (ходьба, гімнастичні вправи, заковтування повітря і слини, прийом великої кількості теплої води і т. д.). При ахалазії кардії регургітація настає через кілька годин після прийому їжі, провокується нахилами тулуба вперед плі горизонтальним положенням тіла. Моторика стравоходу пригнічена, а сегментарні скорочення відсутні.
Регургітація в положенні лежачи і при сильному нахилі тулуба вперед обумовлена ​​механічним тиском вмісту стравоходу на глоткової-стравохідний (верхній стравохідний) сфінктер і його розтягуванням. Нічна регургітація пов'язана з деяким зниженням тонусу верхнього стравохідного сфінктера. Однак у більшості хворих болі виникають при переповненні стравоходу і зникають після відрижки або проходження їжі в шлунок. У частини хворих виникають напади спонтанних болів за грудиною за типом больових кризів.
Нерідкими ускладненнями ахалазії бувають повторні аспіраційні бронхопневмонії, абсцеси легенів, пневмосклероз. Особливо часто ці ускладнення зустрічаються у дітей.
Діагностика. Рентгенологічно при ахалазії кардії термінальний відділ стравоходу зазвичай має заокруглену форму, його звужена частина нерідко розташовується ексцентрично, характерний симптом нависання стінки стравоходу над звуженням. Холінолітики на кардіо не діють, а початок спорожнення стравоходу залежить від висоти стовпа барієвої суспензії і настає при підвищенні гідростатичного тиску (позитивна проба Хурста).
При езофагоскопії виявляють потовщені складки слизової оболонки, ділянки гіперемії, ерозії, виразки. Як правило, кінець езофагоскопа вдається провести через звужену ділянку, що підтверджує переважно функціональний характер змін. Слизова оболонка в місці звуження частіше за все не змінена.
Езофаготонокімографія є основним методом ранньої діагностики ахалазії, так як порушення скорочувальної здатності стравоходу і нижнього стравохідного сфінктера виникають значно раніше клінічних симптомів захворювання. Дослідження проводять багатоканальним зондом з гумовими балончиками або «відкритими» катетерами, реєструючими скорочення стравоходу і зміни внутрішньостравохідного тиску. У нормі після акту ковтання по стравоходу поширюється перистальтическая хвиля, нижній стравохідний сфінктер у цей момент відкривається і тиск в стравоході падає. Після проходження перистальтичні хвилі сфінктер знову закривається. При ахалазії кардії відсутня рефлекторне розслаблення нижнього стравохідного сфінктера при ковтанні і залишається без змін внутріпросвстное тиск.
У сумнівних випадках для підтвердження діагнозу ахалазії використовують фармакологічні проби. Нітрогліцерин, амилнитрит у хворих з порушеннями моторики стравоходу знижують тонус м'язової оболонки стравоходу і нижнього стравохідного сфінктера, що полегшує проходження вмісту стравоходу в шлунок. Введення холінотропних лікарських препаратів (ацетилхоліну, карбахоліну) надає стимулюючу дію на м'язовий шар стравохідної стінки і на нижній стравохідний сфінктер. При кардіоезофагеального раку і органічних стенозах стравоходу обидві проби бувають негативними.
Лікування. Консервативну терапію при ахалазії застосовують тільки в початкових стадіях захворювання, а також використовують як доповнення до кардіоділатаціі і при підготовці хворих до оперативного лікування. Їжа повинна бути механічно і термічно щадною. Харчування дробове, останній прийом їжі за 3-4 год до сну.
Зменшення дисфагії в I-II стадіях захворювання можна домогтися застосуванням нітропрепаратів, гангліоблокаторів, антагоністів кальцію - ніфедипіну (Коринфар, або Фенігідину) та ін При езофагіті застосовують промивання стравоходу слабким розчином антисептичних засобів.
Основним методом лікування ахалазії є кардіоділатаціі за допомогою балонного пневматичної кардіоділататора. Вона полягає в насильницькому розтягуванні звуженої ділянки стравоходу. Кардіоділатаціі можна проводити в будь-якій стадії захворювання. Протипоказаннями до її застосування є портальна гіпертензія з варикозним розширенням вен стравоходу, виражений езофагіт, захворювання крові, що супроводжуються підвищеною кровоточивістю.
Пневматичний кардіоділататор складається з рентгеноконтрастной гумової трубки-зонда, на кінці якого укріплений гантелевідной форми балон. Тиск в балоні створюють грушею і контролюють манометром. На початку лікування застосовують розширювачі меншого розміру і створюють у них тиск 180-200 мм рт. ст., в подальшому застосовують балони більшого діаметру і поступово збільшують в них тиск до 300-320 мм рт. ст. Тривалість процедури розтягування стравоходу складає 30-60 с, проміжок між сесіями - 2-4 дні. Останнім часом застосовують дилатацію протягом 2 днів, повторюючи цю процедуру 5-6 разів. Рецидив спостерігається у 10% хворих. Зазвичай під час розтягування хворі відчувають помірний біль за грудиною і в подложечной області. Після процедури хворим призначають постільний режим і голод на 2-3 годин до зникнення болю.
Хірургічне лікування проводять за наступними показниками: 1) неможливість проведення кардіоділатаціі (особливо у дітей), 2) відсутність терапевтичного ефекту від повторних курсів кардіоділатаціі; 3) рано діагностовані розриви стравоходу, що виникають під час кардіоділатаціі; 4) амотільная форма (III-IV стадія по Б. В. Петровському), 5) підозра на рак стравоходу. Хірургічного лікування підлягають 10-15% хворих ахалазії.
В даний час застосовують внеслізістой кардіоміотомію, тобто екстрамукозную кардіотомію Геллера з абдомінального доступу: на зонді поздовжньо розсікають м'язову оболонку термінального відділу стравоходу протягом 8-10 см. Кардіотомію Геллера поєднують з фундоплікація за Ніссеном для попередження розвитку пептического езофагіту. У 90% хворих результати операції хороші.
Кардіоспазм
Вважається, що при кардіоспазм уражається парасимпатический відділ вегетативної нервової системи, в основному інтрамуральний апарат-ауербаховому сплетіння, а також волокна блукаючого нерва. У результаті поразки нервово-рефлекторної дуги порушується рефлекс розкриття кардії. Необхідно зазначити, що порушення рефлексу розкриття кардії та порушення моторики стравоходу - два процеси, що протікають одночасно.
Клініка кардіоспазм вельми характерна. Початок кардіоспазм частіше раптове, тоді як при ахалазії кардії хворі частіше відзначають поступовий розвиток хвороби. Нерідко в анамнезі є вказівка ​​на зв'язок появи симптомів з психічною травмою або важкими переживаннями. Зазвичай хворі скаржаться на дисфагію, як правило, довго існуючу. У початкових стадіях кардіоспазм дисфагія має інтермітуючого характер, тобто періодично проходить повністю і виникає знову під впливом різних емоційних навантажень і стресів. Іноді дисфагія носить парадоксальний характер, тобто не проходить рідина і добре проходить тверда їжа. Нерідко, для того щоб подолати непрохідність, хворі змушені запивати їжу водою і вдаватися до повторних ковтальним рухам. Зазвичай дисфагія посилюється при хвилюванні. Дуже часті скарги на регургитацию неперетравленої їжі. Регургітація в нічний час може призводити до аспірації вмісту стравоходу в дихальні шляхи з розвитком бронхіту та пневмонії. Багато хворих скаржаться на болі після їжі, які носять розпираючий характер і «віддають» у спину. Більш гострими бувають болю натщесерце, що пов'язано з сегментарними спазмами стравоходу.
Діагностика. Характерними рентгенологічними ознаками кардіоспазм служать розширення в тій чи іншій мірі стравоходу і наявність «вузького сегменту» в галузі фізіологічної кардії. Стінки стравоходу, в тому числі у звуженій частині, зберігають еластичність. При наявності езофагіту складки слізітой оболонки в супрастенотіческое відділі грубі, зернисті, при виразці мають плямистий характер. Періодично при певному стовпі барію відбуваються не пов'язані актом ковтання розкриття кардії і спорожнення стравоходу. Кардія в цей час є досить широкою зі збереженими складками слизової оболонки. Це ще раз говорить про те, що звуження в області кардії носить функціональний характер. Якщо в області кардії визначається органічне звуження, то це вказує на наявність іншої патології: пухлини стравоходу, пептичній стриктури і т. д. Для диференціальної діагностики функціональних та органічних звужень доцільно використовувати пробу з нітрогліцерином.
При найменшому сумніві в діагнозі, а також у разі, коли при рентгенологічному дослідженні підозрюється наявність пухлини в поєднанні з кардіоспазм, показана езофагоскопія. Якщо інструментом вдається дійти до vestibulum gastroesophageale (а це при S-образному стравоході не завжди легко) і пройти через Кардена в шлунок, стає ясно, що мова йде про кардіоспазм. При езофагоманометріі кардіоспазм характеризується високим градієнтом стравохідно-шлункового тиску більше 20 мм рт.ст. Також характерно парадоксальне підвищення тиску на ковток.
Лікування. Основним методом лікування кардіоспазм є розширення фізіологічної кардії пневматичним кардіоділататором. При цьому повторними дилатації вдається викликати парез vfstibulum gastroesophageale і таким чином зменшити градієнт тиску в області кардії і відновити пасивний пасаж їжі. Дилатація металевим розширювачем Штарка дуже небезпечна і в даний час застосовується рідко.
Найтяжчим ускладненням дилатацій є розрив стравоходу, який трапляється приблизно у 0,5-1% хворих. Такого хворого треба негайно оперувати, вшити розрив стравоходу дворядним швом і прикрити лінію шва клаптем діафрагми на ніжці по Петровському або дном шлунка.
У тих випадках, коли рецидив захворювання настає дуже швидко і повторення дилатацій не призводить до стійкого позитивного результату, а також у разі неможливості провести дилататор слід вдатися до оперативного втручання. Багато раніше широко застосовувалися операції (анастомози стравоходу зі шлунком за методом Гейровского та ін) в даний час залишені через часті рецидивів і нерідко розвивається після операції важкого рефлюкс-езофагіту.
Найкращі результати дають дві операції - кардіопластіка діафрагмовим клаптем по Петровському і кардіопластіка дном шлунка, хоча і ці втручання також не вільні від ускладнень.
Кардіопластіку діафрагмовим клаптем по Петровському виконують з лівостороннього трансторакальних доступу. З купола діафрагми викроюють прямокутний клапоть на ніжці, не розсікаючи стравохідного отвору діафрагми. На передній поверхні стравоходу і кардії роблять Т-подібний розріз м'язового шару до підслизової оболонки. Поперечний розріз проходить по передній півкола на 6-7 см вище кардії. Вертикальний розріз повинен бути продовжений на кардіальний відділ шлунка (рис. 2). Потім м'язовий шар стравоходу і серозно-м'язовий шлунка отслаивают в сторони, кардіо розширюють пальцем, Вворачивая стінку шлунка у просвіт стравоходу. У дефект, що утворився м'язів вшивають підготовлений клапоть діафрагми. Отвір діафрагми, що утворилося після викроювання клаптя, вшивають.
Кардіопластіка дном шлунка. Проводять торакотомія в сьомому міжребер'ї зліва. Як і при попередній операції, мобілізують стравохід і виробляють міокардіотомію. Дно шлунка підшивають до країв утворився дефекту в м'язовій оболонці стравоходу. Для попередження розвитку рефлюкс-езофагіту слід огорнути дном шлунка не менше 2 / 3 окружності стравоходу. Шлунок підшивають до стравоходу окремими шовковими швами. З ускладнень під час оперативного втручання слід зазначити можливість поранення слизової оболонки під час міотомів. У таких випадках слизову оболонку зашивають і закінчують операцію як зазвичай.

Езофагоспазм

Езофагоспазм - захворювання стравоходу, обумовлене спастичними скороченнями його стінки при нормальній функції нижнього стравохідного сфінктера. У ряду хворих езофагоспазм обумовлений вісцеро-вісцеральними рефлексами і поєднується з іншими захворюваннями.
Клініка. При первинному дифузному езофагоспазме дисфагія перманентна, іноді має парадоксальний характер: тверда і груба їжа проходить безперешкодно, а рідка і напіврідка, навпаки, може затримуватися. До непрямих ознак належать підвищена салівація, швидке зниження маси тіла хворого, наростаюча слабкість і анемія. Інтермітуючої болі за грудиною, що не мають визначеної взаємозв'язку з їжею та зникаючі надовго в періоди ремісії, відрізняють клінічний перебіг дифузного езофагоспазма від кардіоспазм і ахалазії кардії.
Діагностика. При рентгенологічному дослідженні стравохід має деформацію у вигляді чоток, псевдодівертікулов, штопора; діаметр його вище і нижче звужень не змінений, стінки еластичні, складки слизової оболонки поздовжні, перистальтика нерівномірна і нерегулярна. При повторних рентгенологічних дослідженнях зазвичай зберігається один і той же тип порушення перистальтики.
Езофагоскопія має значення тільки для виключення органічних захворювань стравоходу, часто вона буває утруднена через сильні загрудинний болів, що виникають під час дослідження.
Езофаготонокімографія виявляє спастичні скорочення стравоходу у вигляді хвиль різної форми і амплітуди, одночасно реєструють і перистальтичні скорочення. Визначають постійне рефлекторне розслаблення нижнього стравохідного сфінктера. Фармакологічна проба з ацетілхолііом і карбахоліном негативна.
Перебіг захворювання тривалий, дисфагія то посилюється, то зникає майже безслідно. При вторинному (рефлекторному) езофагоспазме симптоми звичайно проходять при лікуванні основного захворювання. Працездатність, як правило, не порушена.
Лікування. При консервативному лікуванні езофагоспазма призначають щадну дієту, препарати нітрогрупи, спазмолітичні та седативні засоби, вітаміни. При відсутності позитивного ефекту від консервативної терапії проводять хірургічне лікування - виробляють езофагоміотомію (за типом кардіоміотоміі Геллера) до рівня дуги аорти. Результати, як правило, незначні.
На відміну від кардіоспазм і ахалазії кардії при первинному дифузному езофагоспазме дисфагія не ліквідується пневмокардіоділатаціямі, які в кращому разі не зменшують, а в ряді випадків навіть поглиблюють її. Ефективним методом є тільки комплекс терапевтичних заходів, що включає:
- Спазмолітичні препарати - галидор по 0.05 г 3-4 рази на день, но-шпу - по 0.04 г 3-4 рази на день, 2% розчин папаверину по 2 мл внутрішньом'язово 1 раз на день, 0,2% розчин платифіліну по 1 мл 1 раз на день внутрішньом'язово;
- Нейролептики та транквілізатори - еглоніл по 100 мг внутрішньом'язово 1 раз на день протягом 7-10 днів, настоянка пустирника - по 1 столовій ложці 4 рази на день;
- Вітаміни В 6 (5% розчин по 1 мл 1 раз на день внутрішньом'язово) і В 12 (0,01% розчин але 1 мл 1 раз на день внутрішньом'язово);
- Иглорефлексотерапию з впливом на точки загального і місцевого впливу - 7-10 процедур на курс.
Додати в блог або на сайт

Цей текст може містити помилки.

Медицина | Лекція
89.3кб. | скачати


Схожі роботи:
Прояви захворювання стравоходу і мануальні маніпуляції при пошкодженні стравоходу
Захворювання стравоходу Пороки розвитку
Література - Хірургія Захворювання стравоходу
Симптомокомплекси і специфічні захворювання стравоходу що мають найбільш важливе значення для лікаря
Сторонні тіла стравоходу Дивертикули стравоходу
Ендемічні захворювання пов`язані з водою гельмінтних захворювання що передаються через воду
Генетичні захворювання Захворювання обміну речовин
Атрезія стравоходу
Дивертикули стравоходу
© Усі права захищені
написати до нас
Рейтинг@Mail.ru