Захворювання серця

[ виправити ] текст може містити помилки, будь ласка перевіряйте перш ніж використовувати.

скачати

Міністерство освіти Російської Федерації
Пензенський Державний Університет
Медичний Інститут
Кафедра Педіатрії
Зав. кафедрою д.м.н., -------------------
Доповідь
на тему:
«Захворювання серця»
Виконала: студентка V курсу ----------
----------------
Перевірив: к.м.н., доцент -------------
Пенза
2008

План

Введення
1. Початкове обстеження
2. Ціаноз
3. Шуми
4. Аномальний пульс
5. Гіпертензія
6. Синкопе
7. Тетрада Фалло
8. Критичний аортальний стеноз
9. Застійна серцева недостатність
10. Кардіогенний шок
11. Тахікардії
Література

Введення
Вроджені вади серця зустрічаються лише у 8 з 1000 живонароджених немовлят. Частота придбаних уражень серця у педіатричній практиці також невисока. Це різко контрастує з частотою серцево-судинних захворювань у дорослому популяції, де відзначається їх явна перевага.
Вроджені захворювання серця зазвичай класифікуються на підставі наявності чи відсутності ціанозу або відповідно до характеру анатомічного дефекту (шунт, обструкція, транспозиція або їх поєднання). Часто зустрічаються придбані ураження серця включають ускладнення внаслідок ревматичної лихоманки і тяжкою анемії, а також міокардит, перикардит, ендокардит і пароксизмальну передсердну тахікардію. Розпізнавання захворювання серця у немовлят і маленьких дітей залишається важким завданням для дільничного лікаря через низьку частоти таких захворювань і вікових особливостей їх клінічних проявів. Дана глава написана з метою огляду уражень серця з точки зору відділення невідкладної допомоги та поліклініки на противагу дитячим стаціонарів та відділенням для новонароджених. При цьому особлива увага приділяється розпізнаванню захворювання серця у дітей, оцінці жізнеугрожающіх фізіологічної нестабільності (якщо вона має місце), плануванню термінових втручань і визначення термінів звернення до педіатра-кардіолога.

1. Початкове обстеження
Виділяють вісім найбільш частих клінічних проявів захворювання серця у дітей: ціаноз; патологічні серцеві шуми при відсутності симптоматики; аномальний пульс; гіпертензія; синкопе; застійна серцева недостатність; кардіогенний шок, тахіаритмії. Особливої ​​уваги заслуговують такі анамнестичні дані: характер росту дитини; ціаноз, синкопе; труднощі при вигодовуванні; тахіпное, пітливість під час годування. Об'єктивне дослідження включає оцінку життєво важливих ознак і стану шкірного покриву (колір шкіри і перфузія), пальпацію печінки, визначення пульсу, а також аускультацію серця і легенів.
Для діагностики при надходженні у відділення можуть виявитися корисними рентгенографія грудної клітки, дослідження газів крові і ЕКГ. Але для встановлення остаточного діагнозу часто необхідні консультації педіатра-кардіолога, проведення ехокардіографії, а також внутрішньосерцева катетеризація і інші процедури.
2. Ціаноз
Ціаноз є клінічним симптомом вродженої вади серця. Він обумовлений внутрішньосерцевих шунтуванням справа наліво. Ціаноз стає помітним, коли зміст ненасиченого гемоглобіну в артеріальній крові становить 5 грам або більше. Клінічне виявлення ціанозу іноді буває досить важким, особливо у смаглявих немовлят у стані спокою. Він може стати явним лише при рухової активності дитини або плачі. Хронічний ціаноз може супроводжуватися полицитемией, наявністю «барабанних паличок», відставанням у рості та гіперціанотіческімі непритомністю.
У разі підозри наявність ціанозу підтверджується дослідженням газів крові в умовах вдихання кімнатного повітря. При наявності ціанозу (POl <55) друге дослідження газів крові здійснюється при збільшенні FlOl (0,80-1,00). Неможливість поліпшення POl і артеріального насичення киснем вказує на внутрисердечное шунтування, а не на патологію легень.
3. Шуми
Шуми - це екстракардіальні звуки, що викликаються турбулентним потоком крові і виявляються при звичайній аускультації в області серця. Шуми часто визначаються у немовлят і дітей і зазвичай носять безневинний характер, тобто вони не пов'язані із захворюванням серця. Патологічні ж шуми виникають при наявності шунтів, обструкцій або клапанної недостатності. До цієї категорії часто відносять шуми, обумовлені шунтами зліва направо (дефект міжшлуночкової перегородки-ДМЖП; дефект передсердної перегородки - ДПП; відкритий дуктус артеріозус - ОДА). ДМЖП та ОДА можуть спостерігатися і при застійної серцевої недостатності. Шуми, пов'язані з ДПП, не є прямим наслідком шунта. Швидше вони обумовлені відносним стенозом легеневої артерії і (або) стенозом трикуспідального клапана внаслідок збільшення правостороннього кровотоку.
Як правило, подальше обстеження дитини показане при будь-яких шумах, що мають характер тремтіння або є холосістоліческімі або діастолічний. При початковому обстеженні проводяться рентгенографія грудної клітини та ЕКГ. Оскільки шуми зазвичай виявляються у фізіологічно стабільних пацієнтів, які мають інших кардіальних ознак або симптомів, консультація з дитячим кардіологом може носити скоріше виборчий, ніж екстрений характер.

4. Аномальний пульс
Периферична пульсація повинна бути досліджена як на верхніх, так і на нижніх кінцівках. Судинні ураження, що зумовлюють посилення пульсації, включають відкритий артеріальна протока, аортальну недостатність та артеріовенозні аномалії розвитку.
Причиною ослаблення периферичного пульсу у немовлят і маленьких дітей найчастіше є температурна нестабільність і шок. При ослабленні пульсу на всіх чотирьох кінцівках може мати місце гіпоплазія лівого шлуночка. Зазвичай це спостерігається в перший тиждень життя немовляти і супроводжується ціанозом, застійної серцевої недостатністю або кардіогенний шоком. Коарктація аорти обумовлює ослаблення пульсу в нижніх кінцівках після закриття протоки. У цих умовах артеріальна протока зазвичай залишається відкритим до 2-го тижня життя немовляти. Аж до закриття протоки ударний обсяг правого шлуночка забезпечує наявність периферичного пульсу нижче коарктації.
5. Гіпертензія
Артеріальний тиск у доношених новонароджених в нормі становить 60 мм рт.ст. У дітей грудного і більш старшого віку нормальний кров'яний тиск може бути розрахована за формулою:
Систолічний тиск = 90 + (2 х вік в літах).
Манжетка, що використовується для вимірювання артеріального тиску, повинна закривати половину чи 2 / 3 передпліччя немовляти.
Есенціальна гіпертензія рідко зустрічається у дітей до 2-річного віку, тому її етіологія повинна бути ретельно встановлена ​​до призначення специфічної терапії. Коарктація аорти може бути легко виявлена ​​вже при початковому обстеженні. Діагноз ж стенозу ниркової артерії, навпаки, вимагає інвазивних досліджень, які проводяться лише після виключення інших ниркових і метаболічних причинних факторів.
6. Синкопе
Короткочасна втрата свідомості у дітей зазвичай буває пов'язана з судомами, епізодами апное або роздратуванням вагуса. Синкопе кардіального походження спостерігаються рідко, але в багатьох випадках вони пов'язані з небезпекою раптової смерті внаслідок аритмії. Такого роду синкопе можуть супроводжуватися ціанозом, як у випадку тетради Фалло, або протікають без ціанозу, наприклад при критичному аортальному стенозі. Обидва стани вимагають швидкого розпізнавання і негайного звернення до педіатра-кардіолога.
7. Тетрада Фалло
Чотирма компонентами тетради Фалло є дефект міжшлуночкової перегородки, стеноз гирла легеневої артерії, аорта у формі «наїзника» і гіпертрофія правого шлуночка. Виразність ціанозу під час шунтування крові справа наліво визначається ступенем стенозу легеневої артерії. При важкому легеневому стенозі ціаноз очевидним вже при народженні. У разі ж помірного стенозу шунтування справа наліво може бути мінімальним і ціаноз часто відсутня. Іншими кардіальним ознаками, що виявляються при початковому обстеженні, є холосістоліческій шум внаслідок дефекту міжшлуночкової перегородки, який прослуховується в третьому міжребер'ї біля лівого краю грудини, а також просторовий (у формі ромба) систолічний шум, обумовлений стенозом легеневої артерії; він визначається в другому міжребер'ї по лівому краю грудини. В анамнезі можуть бути вказівки на непереносимість фізичного навантаження, що виявляється також пробою з присіданням. Основними рентгенологічними ознаками є зміна обрисів серця (у формі черевика) та послаблення легеневого судинного малюнка. У 25% випадків тетради дуга аорти розташовується праворуч. На ЕКГ перш за все визначається гіпертрофія правого шлуночка з відхиленням електричної осі серця вправо. Динамічна обструкція нижче клапана легеневої артерії може призвести до різкого збільшення кровотоку по шунту справа наліво і викликати гіперціаноз або непритомність з ціанозом. Затяжні або повторні синкопе при тетраде Фалло можуть мати жізнеугрожающіх і невідкладний характер, тому після стабілізації стану дитини показано додаткове діагностичне обстеження, а можливо, і термінове хірургічне втручання.
Початкові методи лікування гіперціанотіческого стану включають надання дитині положення з колінами, підтягнутими до грудей, внутрішньовенне введення морфіну. Слід забезпечити дитині максимальний комфорт і повний спокій. Положення дитини з підтягнутими до грудей колінами може підтримуватися за допомогою батька, що сидів на стільці і що утримує дитину у вертикальному положенні. Якщо стан дитини погіршується зі накладеної маски після повернення до нього свідомості, батько може використовувати обдування особи дитини для збільшення припливу кисню. Внутрішньовенне введення морфіну в дозі 0,1 мг / кг може зменшити підвищену рухову активність під час нападу. Якщо синкопальний стан не вдається лікувати, дозу морфіну можна повторити, перш ніж вдатися до застосування пропранололу.
Зважаючи на високу смертність і серйозної захворюваності (пошкодження ЦНС), пов'язаних з нападами гіперціаноза, в подібних випадках показано хірургічне лікування. Існують два можливі варіанти: повна нормалізація кровотоку, що вимагає серцево-легеневого обхідного анастомозу, або встановлення паліативного шунта між аортою і легеневою артерією. Оскільки використання пропранололу розглядається як протипоказання при проведенні хірургічного шунтування, призначення даної терапії повинне бути узгоджене з педіатром-кардіологом і серцево-судинним хірургом.
8. Критичний аортальний стеноз
Критичний аортальний стеноз, що протікає без ціанозу, може носити жізнеугрожающіх характер і зустрічається в будь-якому віці. У дітей більш старшого віку в анамнезі можуть бути присутніми погана переносимість фізичним навантаженням, швидка стомлюваність і загрудінні болю. При обстеженні відзначаються виражені фізичні ознаки: систолічний щиголь вигнання і ромбоподібний шум, що поширюється на шию і нерідко супроводжується систолічним тремтінням над грудиною. На ЕКГ виявляються гіпертрофія і перенапруження лівого шлуночка, а на рентгенограмі грудної клітки - постстенотіческое розширення аорти, однак жоден з цих ознак не є строго постійним.
Синкопе без ціанозу внаслідок критичного аортального стенозу може сигналізувати про жізнеугрожающіх аритмії. Хворому слід забезпечити абсолютний спокій, у випадку необхідності - за допомогою седативних засобів. Показані негайне проведення додаткових діагностичних досліджень і, можливо, термінова хірургічна корекція.
9. Застійна серцева недостатність
Розпізнавання. Найважливішим завданням лікаря відділення невідкладної допомоги є розпізнавання серцевої недостатності, а також проведення диференційної діагностики з більш часто зустрічаються захворюваннями (такими як пневмонія або сепсис). Диференціальна діагностика пневмонії і застійної серцевої недостатності важка і вимагає від лікаря високого ступеня клінічної підозрілості. Пневмонія може зумовити декомпенсацію перш стабільного стану серця, так що обидві ці проблеми можуть бути присутніми одночасно.
Аускультація серця може не виявити патології або виявляє лише ритм галопу. У залежності від етіології застійної серцевої недостатності можуть визначатися шуми, характерні для відкритого артеріального протоку, дефекту міжшлуночкової перегородки, коарктації аорти або ревматичного клапанного ураження. При важкій анемії можуть прослуховуватися шуми систолічного кровотоку. ЕКГ також може бути нормальною. Таким чином, діагноз за своєю суттю є клінічним і в основному залежить від наявності ознак застійних явищ в легенях, печінці й у інших областях.
Хоча гепатомегалія з'являється задовго до асциту, анасарки чи периферичного набряку при правобічної недостатності у немовлят, вона зазвичай є пізнім діагностичною ознакою. Про гепатомегалії говорять в тому випадку, коли нижній край печінки пальпується на 2 см нижче краю правої реберної дуги при відсутності змішання вниз діафрагми емфізематозно роздутими легкими. При гепатомегалії край печінки буває швидше округлим, ніж загостреним.
Як збільшення легеневого кровотоку під час шунтування зліва направо, так і набряк легенів зменшують розтяжність легенів і, отже, призводять до тахіпное, що являтся кардіальним ознакою лівошлуночкової недостатності у немовлят. Хоча робота дихання при застійної серцевої недостатності зростає, тахіпное зазвичай не вимагає додаткових зусиль через відсутність обструкції в дихальних шляхах. Оскільки годування представляє для немовляти його першу фізичне навантаження, задишка і пітливість під час годування нерідко є першими симптомами захворювання.
Крім гепатомегалії і задишки, може бути встановлена ​​надмірна затримка рідини, яка визначається по змінах маси тіла у відповідь на обмеження надходження рідини і діурез, хоча виявлення таких змін при первинному розпізнаванні застійної серцевої недостатності недоцільно. Периферичний набряк, розтягнення яремних вен і хрипи є незвичайними та пізніми ознаками захворювання у немовлят, що може служити важливим віковим відмінністю.
Кардіомегалія, обумовлена ​​при рентгенографії грудної клітки, присутній практично завжди, за винятком випадків констриктивного перикардиту. Кардіоторакальних індекс більше 0,6 вважається аномальним. Визначити розміри серця на рентгенограмі в передньозадній проекції буває досить важко через накладення тіні збільшеної вилочкової залози; це легко зробити при отриманні бічних знімків. Першими рентгенологічними ознаками кардиомегалии на знімках в латеральній проекції є аномальний кардіоторакальних індекс і зменшення ретростернальная простору. У переднезадней проекції тінь тимусу може бути легко розпізнана за ознакою «вітрила» або за зубчастої кордоні, що виникає внаслідок тиску тимуса на ребра.
Диференціальний діагноз. Коли застійна серцева недостатність встановлена, подальша диференціальна діагностика полегшується співвіднесенням конкретних патологічних станів з віком дитини. У перші хвилини життя немовляти застійна серцева недостатність може бути обумовлена ​​різними факторами некардіального походження, наприклад асфіксією, ацидозом, гіпоглікемією, гипокальциемией, анемією і сепсисом. Найбільш частою причиною застійної серцевої недостатності у критично хворих недоношених новонароджених є відкрита артеріальна протока. У доношених новонароджених причиною захворювання на першому тижні життя найчастіше за все буває гіпоплазія лівого шлуночка, а на 2-му тижні - коарктація аорти. Транспозиція великих артерій спостерігається в перші 3 дні життя або при ціанозі, або при застійної серцевої недостатності (ЗСН).
Дефекти міжшлуночкової перегородки, ускладнені транспозицією великих артерій, truncus arteriosus, аортальним стенозом або коарктацією аорти, можуть проявитися ЗСН в будь-який час в перші кілька тижнів життя дитини. При неускладнених, але великих дефектах міжшлуночкової перегородки також може спостерігатися ЗСН. Недостатність зазвичай виникає непомітно в період від 1 до 3 місяців життя дитини, коли кровотік по шунту зліва направо зростає при зниженні опору у легеневих судинах до норми в порівнянні з його високими значеннями в фетальний період.
Виникнення ЗСН після 3-місячного віку зазвичай свідчить про набутий (а не про природжений) захворюванні серця. Виняток становлять ті випадки, коли пневмонія, підгострий бактеріальний ендокардит або інші ускладнюють чинники обумовлюють декомпенсацію перш стабільного вродженого ураження. У дітей у віці до 2 років при диференціальній діагностиці ЗСН слід виключити міокардит, кардіоміопатії і важку анемію. Ревматичне ураження серця з найбільшою частотою зустрічається у віці від 8 до 12 років.
Оцінка вираженості ЗСН. Клінічне обстеження включає також оцінку ступеня тяжкості застійної серцевої недостатності. Наприклад, в залежності від розмірів дефекту міжшлуночкової перегородки клінічні прояви захворювання варіюють від помірної задишки до хронічної компенсованій ЗСН, супроводжується затримкою росту. Великі дефекти міжшлуночкової перегородки можуть зумовити розвиток важкої недостатності. Невеликі ДМЖП виявляються тільки холосістоліческім шумом у безсимптомних пацієнтів і можуть бути гемодинамічно незначний навіть якщо ступінь шуму перевищує таку при великому дефекті перегородки.
На противагу поступовому розвитку ЗСН при дефекті міжшлуночкової перегородки коарктація аорти може проявитися раптовим виникненням недостатності, спровокованої запізнілим закриттям артеріальної протоки на 2-му тижні життя дитини. Виразність симптоматики при цьому прямо залежить від ступеня обструкції кровотоку і може коливатися від помірної задишки до кардіогенного шоку. З іншого боку, коарктація меншою мірою проявляється у більш пізні терміни гіпертензією і ослабленням пульсу в нижніх кінцівках.
Початкова стабілізація. Вибір терапевтичних заходів, необхідних на етапі початкової стабілізації, залежить від ступеня тяжкості ЗСН. Так, немовлята з помірним тахіпное, гепатомегалією і кардіомегалією вимагають лише зручного положення, сидячи у комфортних температурних умовах, щоб уникнути метаболічного стресу, викликаного як перегріванням, так і переохолодженням. У разі помітного збільшення роботи дихання при зростанні легеневого кровотоку показано парентеральне введення фуросеміду (1-2 мг / кг). При наявності набряку легень (про що свідчить тахіпное, хрипи і рентгенологічні зміни) виникає гіпоксію зазвичай вдається усунути шляхом обмеження рідини, підвищення діурезу і збільшення ЛВ, хоча іноді потрібно і застосування постійного позитивного тиску вдихательних шляхах.
Для остаточної діагностики та лікування вроджених вад часто буває необхідною катетеризація серця з подальшим хірургічним втручанням. Стабілізація серцевої діяльності (проведена до уточнення діагнозу) за допомогою інотропних препаратів, таких як дигоксин або допамін, виходить за межі даної глави і може бути розпочато лише за участю дитячого кардіолога.
10. Кардіогенний шок
Стани, що супроводжуються зниженням ударного об'єму, зумовлюють появу клінічних ознак недостатнього кровопостачання шкіри, центральної нервової системи та нирок. При дослідженні серцево-судинної системи виявляються тахікардія і ослаблення периферичного пульсу. Артеріальний тиск при кардіогенному шоку у дітей може довго залишатися в межах норми завдяки справно працюють компенсаторним механізмам (тахікардія і підвищення системного судинного опору). Виникнення гіпотензії є зловісним передсмертним ознакою.
Причиною шоку в педіатричній практиці частіше за все є гіповолемія і сепсис. Найбільш важливою частиною терапії в тому і іншому випадку є інтенсивне поповнення об'єму циркулюючої крові (починаючи з 20 мл / кг фізіологічного розчину). Кардіогенний шок спостерігається відносно рідко і має різні причинні фактори, включаючи гіпоплазію лівого шлуночка, коарктація аорти, пароксизмальну передсердну тахікардію і міокардит. Виявлення кардиомегалии при рентгенографії грудної клітини говорить на користь кардіогенний природи шоку. У подібній ситуації слід уникати перевантаження об'ємом, що може посилити набряк легенів. Початкова терапія спрямована на підвищення скоротливості серця шляхом корекції, наприклад патогенетичного чинника шоку (наприклад, ацидозу) і за допомогою тривалої інфузії інотропних препаратів (таких як допамін, епінефрин або добутамін). Вибір остаточного методу лікування залежить від етіології кардіогенного шоку (кардіоверсія при передсердної пароксизмальної тахікардії, хірургічна корекція коарктації аорти та ін.)
11. Тахікардії
Синусова тахікардія
Частота серцевих скорочень у новонародженого в нормі становить від 120 до 160 уд / хв. У дітей до 5 років частота в 180 - 210 уд / хв в різних стресових ситуаціях не є рідкістю. З самого початку слід виключити такі серйозні причини синусової тахікардії, як гіповолемічний шок, ацидоз, гіпоксія і гіперкапнія, тільки після цього тахікардія може бути пов'язана з більш доброякісними причинними факторами, наприклад з лихоманкою, страхом чи порушенням.
Пароксизмальна передсердна тахікардія
За винятком пароксизмальної передсердної тахікардії (ППТ), первинні аритмії досить рідко зустрічаються в педіатричній практиці. У немовлят ППТ може виявлятися відмовою від годування протягом 4-24 годин, почастішанням дихання, блідістю і летаргічним станом. У дітей старшого віку чітко вираженими симптомами можуть бути пальпітація і загрудинний біль. При початковому обстеженні визначаються ниткоподібний пульс і тахікардія; при цьому число серцевих скорочень буває настільки високим, що не піддається точній оцінці. У залежності від тривалості періоду, що минув після виникнення ППТ інші симптоми можуть варіювати від ознак ЗСН до кардіогенного шоку з загрозою зупинки серця. Низький серцевий викид зумовлений неадекватним часом наповнення шлуночків у діастолу.
На ЕКГ визначається частота скорочення шлуночків у 220-360 уд / хв (порівняйте: у дорослих при ППТ вона становить 150-200 уд / хв). Комплекси QRS вузькі і регулярні. Зубці Р відсутні або аномальні.
У більшості спеціалізованих центрів застосування дигоксину залишається стандартним методом лікування ППТ у немовлят. Головним недоліком цього методу є те, що до відновлення нормального синусового ритму зазвичай проходить близько 4-6 годин. У пацієнтів, які раніше не отримували дигіталіс, початкова внутрішньовенна доза препарату становить 0,02 мг / кг. Розрахунок відповідної дозування та введення препарату вимагають особливої ​​уваги, так як помилка може бути фатальною. Інші методи лікування включають застосування верапамілу, тензілона (хлорид едрофоніума) і неосінефріна (фенілефрін). Використання верапамілу вже призвело до смерті багатьох немовлят, так що цей препарат протипоказаний дітям до 2-річного віку.
Для купірування ППТ можуть використовуватися прийоми з роздратуванням вагуса, проте це рідко приводить до успіху до введення першої дози дигоксину. Найбільша стимуляція вагуса досягається за допомогою рефлексу водолаза, який викликається шляхом занурення особи дитини в крижану воду. Альтернативою цьому є наповнення пластикового мішечка крижаною водою і його короткочасне додаток до обличчя немовляти.
Немовлятам і дітям, які перебувають у глибокому кардіогенному шоці із загрозою зупинки серця, показана кардіоверсія (0,25-1 Вт / с на 1 кг маси тіла).

Література
1. Невідкладна медична допомога: Пер. з англ. / Під Н52 ред. Дж.Е. Тінтіналлі, Р.Л. Кроума, Е. Руїза. - М.: Медицина, 2001.
2. Клінічна діагностика захворювань серця - Кардіолог біля ліжка хворого - Констант, 2004
3. Внутрішні хвороби Єлісєєв, 1999 рік
Додати в блог або на сайт

Цей текст може містити помилки.

Медицина | Доповідь
47.1кб. | скачати


Схожі роботи:
Захворювання серця і судин
Захворювання серця та їх лікування
Діастолічна функція серця у хворих на цукровий діабет 2 типу в поєднанні з ішемічною хворобою серця
Ендемічні захворювання пов`язані з водою гельмінтних захворювання що передаються через воду
Генетичні захворювання Захворювання обміну речовин
Захворювання дихальної системи захворювання серцево-судинної системи
Гнійничкові захворювання шкіри Короста Грибкові захворювання шкіри
Біоенергетика серця
Нетерпіння серця
© Усі права захищені
написати до нас
Рейтинг@Mail.ru