Закритий перелом правої стегнової кістки

[ виправити ] текст може містити помилки, будь ласка перевіряйте перш ніж використовувати.


Нажми чтобы узнать.
скачати

Федеральне агентство з охорони здоров'я
та соціальному розвитку
ГОУ ВПО
Алтайський державний медичний університет Росздрава
Кафедра травматології, ортопедії та ВПХ
Завідуюча кафедрою:
професор, д.м.н. Распопова Є.А.
Викладач: доцент,
к.м.н. Чанцев А. В.
Куратор: Шепелев О.О. 427 гр.

Історія хвороби

Хворий: _____________________, 49 років
Клінічний діагноз: з акритий неправильно зростаються многооскольчатого чрезвертельний перелом правої стегнової кістки зі зміщенням уламків під кутом в умовах накісткового остеосинтезу L - образної пластиною і спонгіозним болтом. Деформуючий артроз правого колінного суглоба II ступеня тяжкості в стадії загострення синовіїту.
м. Барнаул 2006

АККБ м. Барнаул
Травматологічне відділення № 2
Палата № 2

Паспортні дані:

П.І.Б.: ______________________________
Вік: 49 років
Місце проживання: ______________________________
Місце роботи: не працює
Сімейний стан: одружений.
Дата надходження до лікарні: 11.01.06.
Час курації: з 30.01.06. по 10.02.06.
Гр. крові - III, Rh "+"
Клінічний діагноз: з акритий неправильно зростаються многооскольчатого чрезвертельний перелом правої стегнової кістки зі зміщенням уламків під кутом в умовах накісткового остеосинтезу L - образної пластиною і спонгіозним болтом. Деформуючий артроз правого колінного суглоба II ступеня тяжкості в стадії загострення синовіїту.
Скарги
На момент курації хворий пред'являє скарги на тупий постійний біль в області верхньої третини правого стегна та правого колінного суглоба, що підсилюється при незначних рухах кінцівкою, не иррадиирующие; на оганіченіе рухів в правому тазостегновому і правому колінному суглобах; незначну набряклість правого стегна та правого колінного суглоба.

Anamnesis morbi
Побутова травма: 24 листопада 2005 року в 21:00 вийшов на ганок свого власного будинку, послизнувся, втратив рівновагу і впав з ганку висотою 1.8 м . на зовнішню поверхню правого стегна. Відразу з'явився різкий біль в області верхньої третини стегна, а під час спроби піднятися біль посилювалася. На наступний день о 11:00 родичі викликали швидку допомогу. Було проведено внутрішньом'язове знеболювання (назву препарату не пам'ятає), потім хворий був доставлений до ЦРЛ Усть - Пристанському району без транспортної іммобілізації, де був оглянутий хірургом, проведено Rg - графія, в результаті поставлено діагноз: закритий неправильно зростаються чрезвертельний перелом правого стегна, накладена гіпсова іммобілізація на праву ногу.
03.12.05. відмовився від подальшої госпіталізації і був виписаний додому. Далі самостійно зняв гіпсову іммобілізацію.
25.12.05. повторна госпіталізація в ЦРЛ, з'явилася хворобливість і обмеження рухів в правому колінному суглобі.
11.01.06. був госпіталізований в АККБ, травматологічне відділення № 2.
17.01.06. була проведена операція коригуюча остеотомія верхньої третини правого стегна в умовах накісткового остеосинтезу L - образної пластиною і спонгіозним болтом.
Anamnesis vitae
Народився 29 травня 1956 року. Ріс і розвивався нормально, в розумовому та фізичному розвитку від однолітків не відставав. Отримав середню освіту. У 1977 році одружився, має двох дітей.
Спадковий анамнез не обтяжений.
Операцій протягом життя не було. Десять років тому перебував на амбулаторному лікуванні з приводу деформуючого артрозу правого колінного суглоба в одній з поліклінік м. Барнаула (номер поліклініки і тривалість лікування не вказав).
Епідемічний анамнез: туберкульоз, хворобу Боткіна, венеричні захворювання заперечує. З перенесених захворювань відзначає простудні.
Шкідливі звички: палить, алкоголем не зловживає.
Алергологічний анамнез: даних на харчову та медикаментозну алергію не виявлено.
Гемотрансфузій не проводилося.

Status praesens communis

Загальний стан хворого задовільний, зовнішній вигляд відповідає віку, свідомість ясна. Положення хворого в ліжку активне. Вираз обличчя спокійний, емоції стримані. Постава правильна, статура правильне. Хворий помірного харчування. Конституція нормостеніческая. Зростання хворого 176см, вага 78 кг. Шкірні покриви нормального кольору, температури і вологості. Тургор шкіри не знижений. Підшкірно жирова клітковина виражена помірно. Слизова рота блідо-рожева, патологічних змін не виявлено. Периферичні лімфовузли не збільшені.
Органи дихання:
Дихання через ніс, вільне, рівне, ритмічне, 18 дихальних рухів у хвилину. Виділень з носа немає. Голос тихий. Грудна клітина нормостеніческого типу, обидві половини симетричні, в акті дихання беруть участь однаково.
При пальпації грудної клітини болючості не виявлено, температура шкіри на симетричних ділянках однакова, резистентність в нормі, голосове тремтіння з обох сторін проводиться однаково.
Аускультативно: вислуховується везикулярне дихання по всіх точках. Хрипів немає.
Серцево-судинна система:
При огляді патологічних пульсацій і випинань в області серця і великих судин немає.
Пульс 72 удари на хвилину, ритмічний. Верхівковий поштовх пальпується в 5 міжребер'ї на 1,5 см досередини від среднеключичнойлінії.
Межі серця в нормі.
Аускультативно: ритм правильний, тони серця ясні, нормальної гучності по всіх точках. ЧСС 72 уд / хв, артеріальний тиск 140/70 мм.рт.ст.
Система травлення:
При огляді ротової порожнини слизова оболонка рожевого кольору, мигдалики не збільшені, язик вологий, рожевий.
Апетит задовільний. Диспептичні розлади не виявлено. Стілець не змінений, регулярний.
Область живота симетрична, випинань, втягнення, видимої пульсації і перистальтики не відзначається. Шкірні покриви блідо-рожевого кольору. Рубцов немає. Передня черевна стінка бере участь в акті дихання.
Пальпація: живіт при пальпації м'який, болючість і напруження передньої черевної стінки не виявлено, грижових отворів немає, симптом Щоткіна - Блюмберга негативний.
При перкусії передньої черевної стінки вислуховується тимпанічний звук, в області печінки та селезінки - стегновий звук. Розміри печінки по Курлову: 9, 8, 7 см. Нижній край печінки не виходить з під краю реберної дуги. Поверхня рівна, гладка.
Жовчний міхур не пальпується. Міхурово симптоми негативні. Селезінка не пальпується.
Нейроендокринні система:
Свідомість хворого ясне. Чутливість не змінена. Вторинні статеві ознаки за чоловічим типом. Щитовидна залоза безболісна при пальпації, не збільшена, частки 3 см, перешийок не пальпується, мягкоеластіческой консистенції, без ущільнень.
Сечовидільна система:
При огляді області нирок припухлості, набряклості не спостерігаються. При пальпації нирки безболісні, рухливі, бобовидной конфігурації, поверхня гладка. Симптом Пастернацького негативний. Болючості по ходу сечоводів немає.
Сечовий міхур: випинань над лобкової областю немає, при пальпації безболісний.

Ортопедичний статус

Положення хворого активну; пересувається на милицях без опори на уражену кінцівку. Голова розташовується паралельно середньої лінії. Остисті відростки - на одній лінії. Надплечье, грудна клітка - симетричні. Кути лопаток і крила клубових кісток розташовуються на одному рівні відповідно. Відстань від кутів лопаток до остистої лінії - 16 см з кожного боку. Трикутники талії - по 8 см з кожного боку. Вигини хребта розвинені нормально, постава не змінена.
Посегментного вимір кіл, абсолютної і відносної довжини верхньої та нижньої кінцівок:
Верхня кінцівку
Нижня кінцівку
Права
Ліва
Права
Ліва
Пред -
плечі,
см
Плече,
см
Пред -
плечі,
см
Плече,
см
Гомілка,
см
Стегно,
см
Гомілка,
см
Стегно,
см
Верхня третина
26
28
26
28
34
47,5
32
46
Середня третину
25,5
28
25,5
28
33
40
31,5
36
Нижня третина
19
25,5
19
25,5
23,5
39
22
35
Абсолютна
довжина
27
30
27
30
45
47
45
47
Відносна
довжина
58
58
93
93
Обсяг рухів у суглобах:
Сторона
Права
Ліва
Променевозап'ястний суглоб
згинання / розгинання
променеве / ліктьове відведення
50 0 / 0 0 / 45 0
20 0 / 0 0 / 30 0
50 0 / 0 0 / 45 0
20 0 / 0 0 / 30 0
Ліктьовий суглоб
згинання / розгинання
150 0 / 0 0 / 10 0
150 0 / 0 0 / 10 0
Плечовий суглоб
згинання / розгинання
відведення / приведення
горизонтальне згинання / розгинання
зовнішня ротація / внутрішня ротація
зовнішня / внутрішня ротація при відведенні на 90 0
65 0 / 0 0 / 35 0
90 0 / 0 0 / 10 0
130 0 / 0 0 / 40 0
50 0 / 0 0 / 95 0
  70 0 / 0 0 / 70 0
65 0 / 0 0 / 35 0
90 0 / 0 0 / 10 0
130 0 / 0 0 / 40 0
50 0 / 0 0 / 95 0
70 0 / 0 0 / 70 0
Гомілковостопний суглоб
згинання / розгинання
40 0 / 0 0 / 20 0
40 0 / 0 0 / 20 0
Колінний суглоб
згинання / розгинання
зовнішня / внутрішня ротація при згинанні на 90 0
10 0 / 0 0 / 10 0
неможлива
120 0 / 0 0 / 10 0
40 0 / 0 0 / 20 0
Тазостегновий суглоб
згинання / розгинання
відведення / приведення
відведення / приведення при згинанні на 90 0
зовнішня / внутрішня ротація при згинанні на 90 0
30 0 / 0 0 / 5 0
10 0 / 0 0 / 10 0
неможливо
неможлива
130 0 / 0 0 / 10 0
30 0 / 0 0 / 30 0
60 0 / 0 0 / 20 0
40 0 / 0 0 / 40 0

Status localis

Пересувається на милицях без опори на уражену кінцівку. При огляді правого стегна спостерігається: на шкірі передньо-латеральній поверхні у верхній третині є післяопераційний рубець рожевого кольору довжиною 18 см, має напрямок відповідне поздовжньої осі кінцівки. Шкіра в області рубця інтактні. Окружність правого стегна більше лівого за рахунок незначного набряку м'яких тканин. Неврологічних і судинних порушень не спостерігається. Температура шкіри відповідає симетричним ділянках лівого стегна. Рухи в тазостегновому суглобі обмежені.
При огляді правого колінного суглоба спостерігається: шкіра злегка гіперемована і набрякла. Контури суглоба згладжені. Визначається балотування надколінка і порушення об'єму рухів: згинання / розгинання обмежена, а відведення / приведення при згинанні на 90 0 неможливо.
Рентгенологічне дослідження
А. Опис: на прицільній рентгенограмі нормальної жорсткості і контрастності визначаються тіні кісток кульшового суглоба, верхньої та середньої третини діафіза правого стегна. Є ознаки чрезвертельного аддукціонного перелому правої стегнової кістки зі зміщенням уламків під кутом, з відривом великого і малого вертелів, і ознаками консолідації.
Б. Опис: на прицільній рентгенограмі кульшового суглоба нормальної жорсткості і контрастності визначаються ознаки репозиції перелому в умовах накісткового остеосинтезу L - образної пластиною і спонгіозним болтом.
В. Опис: на прицільній рентгенограмі нормальної жорсткості і контрастності визначаються тіні кісток правого колінного суглоба. Видно ознаки збільшення площі зіткнення суглобових поверхонь за рахунок крайових кістково - хрящових розростань; ознаки звуження суглобової щілини на 50% і вираженого субхондрального склерозу.
План проведення додаткових методів дослідження
1. Загальний аналіз крові + Еритроцити.
2. Кров на RW і ВІЛ.
3. Загальний аналіз сечі
4. Кров на цукор.
5. Rg - графія правого кульшового суглоба у двох проекціях.
6. Біохімічний аналіз крові + лейкоформули
Дані лабораторних методів дослідження:
1. Загальний аналіз крові від 24.01.06г.
Гемоглобін - 120 г / л
Еритроцити - 5.0
Лейкоцити - 4,1
Еозинофіли - 2%
Паличкоядерні - 1%
Сегментоядерние - 53%
Лімфоцити - 34%
Моноцити - 10%
РОЕ - 4 мм / год
2. Дослідження крові на RW і ВІЛ від 13.01.06г.
Результат негативний.
3. Дослідження сечі від 25.01.06г.
Колір солом'яно-жовтий
Реакція кисла
Питома вага - 1028
Прозора
Білок - негативно
Цукор - негативно
Епітеліальні клітини плоскі - 1 - 2 в полі зору
Лейкоцити - поодинокі в полі зору
Слиз +
4.Сахар крові від 15.01.06г.
3.4 ммоль \ л.
Біохімічні дослідження крові:
Загальний білірубін - 15,2 мг% (до20.5)
Непрямий білірубін - 4,5 мг% (до 5.2)
АЛТ - 0,86 од.
АСТ - 0,44 од.
Сечовина 5.8
Креатинін 98
Коагулограма:
ПТІ - 95%
Фібриноген - 5000мг \ л
РФМК - мг%
Згортання 4 хв, початок на 1-ій хвилині.
Клінічний діагноз
На підставі скарг хворого на тупий постійний біль в області верхньої третини правого стегна, що виникає при незначних рухах кінцівкою, на обмеження рухів в правому тазостегновому суглобі, можна припустити що є травма правого стегна. З анамнезу хвороби виявлено механізм травми та її давність.
На підставі даних рентгенологічного дослідження виявлено закритий осколковий чрезвертельний аддукціонний перелом правої стегнової кістки зі зміщенням уламків під кутом, з відривом великого і малого вертелів, і ознаками консолідації.
17.01.06. даному пацієнтові була проведена операція коригуюча остеотомія верхньої третини правого стегна в умовах накісткового остеосинтезу L - образної пластиною і спонгіозним болтом.
На підставі скарг хворого під час курації на тупий постійний біль в області правого колінного суглоба, що виникає при незначних рухах кінцівкою; контури суглоба згладжені за рахунок набряку. Визначається балотування надколінка і порушення об'єму рухів. З анамнезу хвороби виявлено давність цих клінічних проявів. На підставі даних рентгенологічного дослідження: є ознаки збільшення площі зіткнення суглобових поверхонь за рахунок крайових кістково - хрящових розростань; ознаки звуження суглобової щілини на 50% і вираженого субхондрального склерозу. Все вище перераховане є ознаками деформуючого артрозу II ступеня тяжкості і розвитку запального процесу в синовіальній оболонці. Всі ці дані підтверджують наявність передбачуваної травми і пояснюють вищевикладені клінічні прояви.
Грунтуючись на викладених вище даних можна поставити наступний діагноз: закритий неправильно зростаються многооскольчатого чрезвертельний перелом правої стегнової кістки зі зміщенням уламків під кутом в умовах накісткового остеосинтезу L - образної пластиною і спонгіозним болтом. Деформуючий артроз правого колінного суглоба II ступеня тяжкості в стадії загострення синовіїту.
План лікування і реабілітації
1. Клінічний огляд.
2. Рентгенографія.
3. Операція коригуюча остеотомія верхньої третини правого стегна в умовах накісткового остеосинтезу L - образної пластиною і спонгіозним болтом.
4. Тимчасова іммобілізація стегна деротаціонним чобітком. ЛФК. УВЧ № 7 - 10, аналгетики, антибіотики для профілактики інфекційних ускладнень.
5. Через 10 - 15 діб після операції зняття швів і накладення гіпсової фіксації.
6. Рентгенконтроль.
7. Гіпсова фіксація до розрахункових термінів зрощення. Ходьба на милицях без осьового навантаження на уражену кінцівку, ЛФК.
8. У розрахункові терміни зрощення - зняття пов'язки, рентгенконтроль, клінічна і функціональні проби на зрощення.
9. Ходьба на милицях із навантаженням 1 \ 4 протягом 1 місяця. Реабілітаційна терапія: ЛФК, масаж, фізіолікування на розробку суглобів, купірування болю і набряклості як у зоні перелому, так і в ураженому деформуючим артрозом суглобі.
10. Рентгенконтроль області перелому і правого колінного суглоба, вирішення питання про можливість виходу на повну навантаження та застосування додаткових лікувально - діагностичних заходів (пункція, застосування хондропротекторів) для лікування ураженого колінного суглоба.
11. Поетапний вихід на повну навантаження протягом 1 - 1,5 місяців, продовження реабілітаційної терапії.
12. Рентгенконтроль, вирішення питання про виписку хворого на легку працю не пов'язаний з тривалою ходьбою або підйомом вантажів терміном на 3 - 6 місяців.
Прогноз
1. Для життя - сприятливий при правильному лікуванні і своєчасному проведенні реабілітаційних заходів можливе відновлення втрачених функцій.
2. Для здоров'я - сприятливий, тому що стан хворого не загрожує життю.
3. Для роботи - сприятливий при правильному трудовому режимі (легкий праця не пов'язаний з тривалою ходьбою та підйомом тягарів протягом 3 - 6 місяців).
Можливі ускладнення: гнійні ускладнення, остеомієліт, вторинне змішання уламків, уповільнена консолідація, кровотеча, травматичний неврит, незрощені переломи, прогресування деформуючого артрозу.

Використана література
1. «Травматологія ортопедія і військово-польова хірургія» А.А. Коломієць м. Барнаул 2005 рік.
2. Е.А. Распопова, А.А. Коломієць «Діагностика та лікування ушкоджень», Барнаул 1997
3. «Посібник з практичних занять з травматології та ортопедії» А.П. Скоблін, Ю.С. Жила О.М. Джерелей, 1975 рік. Москва.
4. «Травматологія та ортопедія» В.М. Шаповалов, А.І. Грицанов, О.М. Ерохов «Видавництво Фоліант» 2004р.
Додати в блог або на сайт

Цей текст може містити помилки.

Медицина | Реферат
64.7кб. | скачати


Схожі роботи:
Клінічний діагноз Закритий чрезвертельний осколковий перелом лівої стегнової кістки зі зміщенням
Закритий поперечний перелом лівої стегнової кістки на межі верхньої та середньої третини зі зміщенням
Історія хвороби - закритий косою осколковий перелом середньої третини лівої стегнової кістки
Зрощений чрезвертельний перелом правої стегнової кістки в умовах МОС ССА ускладнений запаленням
Перелом проксимального відділу стегнової кістки
Закритий перелом лівої великогомілкової кістки в нижній третині зі зміщенням і лівої малогомілкової кістки
Закритий осколковий перелом правої ключиці в середній третині зі зміщенням уламків
Закритий несопоставленний осколкових черезвертельний перелом лівої плечової кістки зі зміщенням
Відкритий фрагментарний перелом лівої великогомілкової кістки у верхній і середній третині Закритий осколкових 2
© Усі права захищені
написати до нас
Рейтинг@Mail.ru