приховати рекламу

Закритий косий перелом середньої третини правого плеча зі зміщенням по ширині і під кутом пошкодження

[ виправити ] текст може містити помилки, будь ласка перевіряйте перш ніж використовувати.

скачати

Міністерство Охорони Здоров'я РФ
Кафедра травматології, ортопедії та ВПХ КрасГМА
Зав. кафедрою проф. Шубкін В.М.
ІСТОРІЯ ХВОРОБИ
Ф. І.О. Федулова Галина Федорівна
ДІАГНОЗ: закритий косою перелом середньої третини правого плеча, зі зміщенням по ширині і під кутом, ушкодження правого променевого нерва.
Викладач ас. Лубнін А.М.
Куратор Бендера М.А.
406 лікувальний факультет.
Дата початку курації: 11.02.04.
Дата кінця курації: 13.02.04.
Красноярськ 2004

Паспортні дані:
вік - 48 років
місце проживання - Красноярський край, Манський р-он, ст. Камарчага, вул. Жовтнева, буд.2
місце роботи - військова частина 71404
професія - стрілець ВОХР
дата і час травми - 25.01.04., 20: 00
дата надходження - 27.01.04
Скарги при надходженні:
На гострий біль у правому плечі, неможливість руху пошкодженої рукою.
Скарги на момент курації: на біль в області післяопераційних швів, зниження чутливості на тилу внутрішньої сторони правої кисті, неможливість відведення 1 пальця.
Anamnesis morbi:
Отримала травму 25.01.04 р., в 20: 00, підсковзнувся на вулиці, впала на праву половину тулуба. Відчула гострий біль у правому плечі, не змогла поворухнути правою рукою. Проходили повз люди покликали чоловіка, який доставив хвору на власному транспорті в ЦРЛ, де було вироблено знеболювання, зроблена рентгенографія, іммобілізація, встановлено діагноз перелом правої плечової кістки, хірургом спрямована в ККБ № 1. З 27.01.04. хвора перебуває на лікуванні в травматологічному відділенні ККБ № 1.2.02.04 р. був проведений остеосинтез шурупом, накладена гіпсова лангету, рука фіксована. На момент курації знаходиться в травматологічному відділенні ККБ № 1, 9 добу після операції. Шви спокійні.
Anamnesis vitae:
Супутні захворювання: жовчнокам'яна хвороба.
Спадковий анамнез: мати померла від пухлини головного мозку, батько помер від інфаркту міокарда.
Туберкульоз, ВІЛ, сифіліс, гепатит, цукровий діабет у себе і кровних родичів заперечує.
Шкідливі звички заперечує.
Алергологічний анамнез: алергічні реакції на харчові продукти, лікарські речовини, побутову хімію заперечує.
Status praesens.
Стан хворої за схемою Колеснікова нормальне. Свідомість ясна, положення активне. Хвора підвищеного харчування.
Шкірні покриви бліді, чисті, помірно вологі, тургор шкіри нормальний; депігментація, висипання відсутні; Підшкірно - жировий шар надлишкового розвитку.
Лімфатичні вузли не пальпуються.
Кістково-м'язова система: м'язи середнього розвитку, тонус збережений. Суглоби (колінні, тазостегнові) без видимої деформації, правильної форми, активні і пасивні рухи в повному обсязі, безболісні.
Молочні залози без ущільнень та патологічних утворень.
Система органів дихання.
Слизові мигдалин і піднебінних дужок бліді, без нальоту, мигдалики не збільшені. Дихання не утруднене, крила носа в акті дихання участі не беруть, осиплости голосу немає.
При огляді: тип дихання змішаний, дихання глибоке, ритмічне, ЧДД - 18 за хвилину. Грудна клітина нормальної форми, асиметрії грудної клітки немає, ширина міжреберних проміжків 1,5 см, положення лопаток нормальне прилягання, при диханні рухи грудної клітки рівномірні.
При пальпації: грудна клітка безболісна, голосове тремтіння визначається рівномірно на симетричних ділянках, не змінено; резистентність грудної клітки збережена, тертя плеври не відчувається.
При порівняльній перкусії перкуторний звук над симетричними ділянками грудної клітки ясний легеневий.
При топографічної перкусії висота стояння верхівок легень спереду справа і зліва 3 см. над ключицею; ззаду справа і зліва - на рівні остистого відростка \ / 11 шийного хребця латеральніше на 3 см. Ширина полів Креніга - 6 см. праворуч і ліворуч.
Нижні межі легень:
Місце перкусії
Права легеня
Ліва легеня
Окологрудінная. лінія
5 м \ реберье
----
Серединно-ключично лінія
\ / 1 ребро
----
Передня пахвова лінія
\ / 11 ребро
\ / 11 ребро
Середня пахвова лінія
\ / 111 ребро
\ / 111 ребро
Задня пахвова лінія
1Х ребро
1Х ребро
МПРБФПЮОБС лінія
Х ребро
Х ребро
Навколохребцеві лінія
Остистий відросток Х1 грудного хребця
Остистий відросток Х1 грудного хребця
Екскурсія нижнього краю легень в см.
Права легеня
Ліва легеня
Середня пахвова лінія
7 см
7 см
МПРБФПЮОБС лінія
6 см
6 см
Простір Траубе збережено.
При аускультації над усіма легеневими полями вислуховується везикулярне дихання, хрипи не прослуховуються.
Бронхофонія: шепотная мова вислуховується слабко і однаково з обох сторін у симетричних точках.
Система органів кровообігу.
При огляді області серця серцевого горба немає, видимої пульсації в області яремної ямки, підключичної області, в епігастрії не виявлено.
Верхівковий поштовх визначається на 1.5. см. досередини від средіноключічной лінії в \ / міжребер'ї, Серцевий поштовх не пальпується.
Феномен «котячого муркотіння» не визначається.
При перкусії серця
Межі відносної серцевої тупості визначаються:
права - на 1 см. назовні від правого краю грудини;
ліва - 0.5 см. досередини від серединно-ключичній лінії;
верхня - 111 ребро
Межі абсолютної серцевої тупості визначаються:
права - по лівому краю грудини;
ліва - на 2 см. досередини від межі відносної серцевої тупості;
верхня - 1 \ / ребро.
Поперечник серця = 4 +8 = 12 см.
Серце нормальної конфігурації. Ширина судинного пучка 5 см.
Аускультація серця.
При аускультації серця в 5 класичних точках тони серця ритмічні, ясні, розщеплення і роздвоєння тонів немає. ЧСС 64 удари на хвилину.
«Танець каротід» і симптом Мюссе відсутні.
Пульс на обох руках однаковий, хорошого наповнення, напруги, величини.
Частота пульсу 64 удари на хвилину; дефіцит пульсу відсутній.
Шийні вени без набухання і видимої пульсації; венний пульс негативний.
Артеріальний тиск 130/85 мм. рт. ст.
Система органів травлення.
Мова помірно вологий, обкладений білим нальотом; ясна рожеві, не змінені; м'яке і тверде небо блідою забарвлення, без нальоту і геморагій; зів спокійний; мигдалики не збільшені.
Живіт звичайної конфігурації, симетричний, при огляді середня линяючи живота, пупок без змін. Видима перистальтика відсутня; черевна стінка бере участь в акті дихання; розширення підшкірних вен немає.
Орієнтовна поверхнева пальпація: живіт м'який, безболісний в епігастральній області і в області грижового випинання; розходження прямих м'язів живота немає, грижа білої лінії живота відсутня; перитоніального симптом Щоткіна - Блюмберга негативний.
Глибока ковзна пальпація:
Сигмовидна кишка пальпується в лівій здухвинній ділянці у вигляді рухомого м'якого, еластичного тяжа діаметром 3 см., безболісна, не урчать.
Сліпа кишка пальпується у правій здухвинній ділянці у вигляді рухомого м'якого, еластичного тяжа діаметром 3 см., безболісна, не урчать.
Висхідний, поперечний і спадний відділи ободової кишки не пальпуються.
Нижня межа шлунка аускультативно - перкуторний способом визначається на 3 см. вище пупка.
При аускультації кишечника вислуховуються перистальтичні шуми.
При пальпації край печінки м'який, злегка закруглений, рівний, безболісний. Перкуторно виступає з під краю реберної дуги на 2 см.
Розміри печінки по Курлову:
L. medioclavicularis - 13 см.
L. mediana - 11 см.
Ліва реберна дуга - 9 см.
Симптоми Курвуазьє, Ортнера, Кера, френікус негативні.
Точка жовчного міхура болюча.
Селезінка не пальпується. При перкусії поперечник селезінки визначається між 1Х і Х1 ребром по linea costoarticularis sinistra розміром 5 см. Перкуторний розмір тупості длинника селезінки 7 см. При аускультації шуму тертя очеревини над селезінкою не визначається.
Органи сечовиділення.
Візуально область проекції нирок без патологій. Нирки не пальпуються. Симптом 12 - го ребра негативний з обох сторін. Пальпація по ходу сечоводу безболісна. Сечовипускання не утруднене, безболісне, до 7 разів на добу в денний час, сеча солом'яно-жовтого кольору, прозора. Добовий діурез в нормі.
Ендокринна система.
Фізичний і розумовий розвиток відповідає статтю і віком. Порушень зросту і статури немає. Вторинні статеві ознаки виражені. Щитовидна залоза візуально не збільшена, не пальпується. Очні симптоми (екзофтальм, симптоми Грефе і Мебіуса) негативні.
Нервова система.
Свідомість ясна, інтелект збережений, на питання відповідає адекватно. Очні щілини рівномірні, рухливість очей не порушена, двоїння немає. Нюх і слух збережені; в позі Ромберга не стійка. Шкірні та сухожилкові рефлекси збережені.
Status localis.
Хвора пересувається самостійно.
Права рука в гіпсова лангету, від здорового надпліччя до зап'ястного суглоба (пов'язка Турнера), зафіксована бинтами, зігнута в ліктьовому суглобі під кутом в 90 градусів. Функцію ліктьового і зап'ястного суглоба перевірити неможливо через вимушену іммобілізації. Пальці не набряклі, шкіра звичайного пофарбування, на дотик тепла. чутливість на тилу внутрішньої сторони правої кисті знижена, відведення 1 правого пальця утруднено. Функціональна проба позитивна
Опис рентгенограми:
Рентгенограма правого плеча від 25.01.04. в прямій проекції виявляється косою перелом в середній третині плечової кістки, зі зміщенням (проксимального уламка назовні, дистального досередини) по ширині на 0.5 см., під кутом близько 30 градусів.
Рентгенограма правого плеча від 2.02.04. в прямій і бічній проекції відламки суміщені і зафіксовані металевим шурупом.
Клінічний діагноз та його обгрунтування:
На підставі скарг пацієнтки на гострий біль у правому плечі, неможливість руху пошкодженої рукою. обставин травми (падіння на праву половину тулуба, рука випрямлена і притиснута), а також на підставі даних рентгенологічного дослідження: на рентгенограмі правого плеча від 25.01.04. в прямій проекції виявляється косою перелом в середній третині плечової кістки, зі зміщенням (проксимального уламка назовні, дистального досередини) по ширині на 0.5 см., під кутом близько 30 градусів, можна поставити діагноз: закритий косою перелом середньої третини правого плеча, зі зміщенням по ширині і під кутом, ушкодження правого променевого нерва
Призначення:
стіл № 15
режим лікарняний
Sol. Analgini 50% - 2 ml в \ м
Sol. Dimedroli 1% -1 ml. в \ м при болях
Sol. Pyridoxyni hydrochloride 1% -1 ml. п \ к через день чергувати з B1
Sol. Thiamini bromidi 3% -1 ml. п \ к
рентгенограма правого плеча.
ОАК, RW
ОАМ
цукор крові
ЕКГ

ЩОДЕННИКИ
ДАТА
Призначене лікування
11.02.04
Скарги на біль в області післяопераційних швів, зниження чутливості на тилу внутрішньої сторони правої кисті, неможливість відведення 1 пальця.
Стан задовільний, положення активне, свідомість ясна, шкірні покриви чисті, t = 36,60 C, PS = 80,
АТ 120/70, ЧДД 16 за хвилину, Живіт м'який, безболісний. Стілець і діурез в нормі.
Локально: Пальці не набряклі, шкіра звичайного пофарбування, на дотик тепла. шви спокійні
1. Стіл № 15
2. Режим лікарняний
Sol. Analgini 50% - 2 ml в \ м
Sol. Dimedroli 1% -1 ml. в \ м при болях
Sol. Pyridoxyni hydrochloride 1% -1 ml. п \ к через день чергувати з B1
13.02.04.
Скарги зберігаються.
Об'єктивно: в легенях хрипи відсутні, ЧДД 17 в хвилину, тони серця ритмічні, ЧСС 74 удари на хвилину, АТ 1250 \ 80 мм. рт. ст.
Живіт м'який, безболісний. Стілець і діурез в нормі.
Локально: Пальці не набряклі, шкіра звичайного пофарбування, на дотик тепла. шви спокійні
Лікування те саме.
План подальшого лікування:
Після зняття швів зафіксувати руку зігнуту в ліктьовому суглобі під кутом у 90 градусів на 2 місяці.
Спостерігатися у травматолога за місцем проживання. Після зняття гіпсової пов'язки починати розробку в ліктьовому суглобі. Проводити масаж і лікувальну фізкультуру в кабінеті ЛФК за місцем проживання.
Прогноз для життя і здоров'я даної хворої сприятливий, так як не було пошкодження життєво важливих органів, а розвиток післяопераційних ускладнень при такого роду операціях відбувається вкрай рідко.
При вдалому виконанні оперативного лікування і профілактики ускладнень прогноз для життя і працездатності сприятливий. Працездатність відновлюється через 3-6 місяців.
Додати в блог або на сайт

Цей текст може містити помилки.

Медицина | Реферат
36.9кб. | скачати


Схожі роботи:
Закритий гвинтоподібний перелом лівої великогомілкової кістки на межі середньої та нижньої третини зі зміщенням
Закритий поперечний перелом лівої стегнової кістки на межі верхньої та середньої третини зі зміщенням
Історія хвороби - закритий косою осколковий перелом середньої третини лівої стегнової кістки
Закритий осколковий перелом правої ключиці в середній третині зі зміщенням уламків
Закритий несопоставленний осколкових черезвертельний перелом лівої плечової кістки зі зміщенням
Клінічний діагноз Закритий чрезвертельний осколковий перелом лівої стегнової кістки зі зміщенням
Пошкодження надплечья плеча Травматичний вивих плеча
Закритий перелом лівої великогомілкової кістки в нижній третині зі зміщенням і лівої малогомілкової кістки
Закритий перелом правої стегнової кістки
© Усі права захищені
написати до нас
Рейтинг@Mail.ru