Забезпечення безпеки хворого при реанімації та стадії наркозу

[ виправити ] текст може містити помилки, будь ласка перевіряйте перш ніж використовувати.

скачати

Міністерство освіти Російської Федерації
Пензенський Державний Університет
Медичний Інститут
Кафедра Терапії
Реферат на тему:

«Забезпечення безпеки хворого при реанімації та стадії наркозу»

Пенза
2008

План
1. Забезпечення безпеки хворого (моніторинг) під час анестезії, реанімації та інтенсивної терапії
2. Стадії наркозу
Література

1. Забезпечення безпеки хворого (моніторинг) під час анестезії, реанімації та інтенсивної терапії

Безпека пацієнта залежить від багатьох чинників: від його стану та рівня професійної підготовки надає йому допомогу, використовуваних технічних засобів, рівня оснащеності робочого місця. Значимість цих факторів різна, людський фактор і моніторинг в забезпеченні безпеки пацієнта при наданні анестезіологічної і реаніматологічні допомоги є основними.
Моніторинг слід проводити з метою контролю: 1) стану хворого (електрокардіографія, пульсоксиметр, капнографії та ін); 2) лікувальних дій (контроль нейром блоку, ЕЕГ), 3) навколишнього середовища (газового складу вдихається суміші); 4) роботи технічних засобів (апарату ШВЛ та ін.) Моніторинг пацієнта - це контроль функцій і процесів з метою виявлення небезпечних їх відхилень.
Моніторинг стану пацієнта за ступенем складності може включати в себе: 1) безперервний контроль параметрів; 2) безперервний контроль із сигналізацією при виході параметра за встановлені межі; 3) те ж, що в п.2 + підказка рішення; 4) те ж, що у п. 3 + проведення заходів з нормалізації функції.
Показання для моніторингу:
· Мінімального - обов'язковий завжди при анестезії та інтенсивної терапії;
· Поглибленого (з використанням неінвазивних та інвазивних методів) - при значних порушеннях функцій організму, особливо при розвитку у хворого поліорганної недостатності, в спеціалізованих розділах медицини (кардіохіргія, неврологія і пр.);
· Профілактичного - при ризику розвитку критичного стану (у хворих з інфарктом міокарда).
Моніторинг може бути інвазивним і неінвазивним. Перевагу віддають неінвазивному моніторингу, при якому відсутня впровадження в організм електродів, катетерів та інших засобів через шкіру, судини, шлунково-кишковий тракт і дихальні шляхи. Однак у разі потреби (перш за все при операціях на серці, великих судинах, в трансплантології та ін) використовують інвазивні методи.
Моніторинг дозволяє здійснювати: 1) своєчасну діагностику порушень і профілактику тяжких ускладнень, у тому числі зупинки серця і дихання, 2) більш правильну тактику інтенсивної терапії, що підвищує ефективність лікування.
Стандарти моніторингу. У багатьох країнах прийняті стандарти мінімального моніторингу під час анестезії, реанімації та інтенсивної терапії. Аналогічні стандарти затверджені у Збройних силах РФ - дир. ГВМУ МО РФ N 161/ДМ-2 від 24 лютого 1997 р. «Про заходи щодо забезпечення безпеки хворих під час анестезії, реанімації та інтенсивної терапії» (табл.1).
Таблиця 1 - Стандарт мінімального моніторингу під час анестезії
Показники
Реалізація
Знаходження анестезіолога-реаніматолога та медичної сестри-анестезіста поряд з хворим
Постійно
Вимірювання артеріального тиску і частоти серцевих скорочень
Через кожні 5 хв
Електрокардіоскопіческій контроль
Безперервно
Моніторинг оксигенації, вентиляції і кровообігу (клінічна картина, пульсоксиметр, капнографії, волюмоспірометрія і пр.)
Безперервно
Контроль герметичності дихального контуру при ШВЛ
Безперервно
Контроль концентрації кисню в дихальній суміші
Безперервно
Вимірювання температури тіла
При необхідності
Діурез
При необхідності

Таблиця 2 - Стандарт мінімального моніторингу при проведенні реанімації та інтенсивної терапії
Показники
Реалізація
Знаходження анестезіолога-реаніматолога або медичної сестри-анестезіста на посаді
Постійно
Вимірювання артеріального тиску, частоти серцевих скорочень і частоти дихання
Не рідше 1 разу на годину
Електрокардіоскопіческій контроль
Безперервно
Моніторинг вентиляції і кровообігу (клінічна картина, пульсоксиметр, капнографії, волюмоспірометрія і пр.)
Безперервно
Контроль герметичності дихального контуру при ШВЛ
Безперервно
Контроль тиску в дихальному контурі при ШВЛ
Безперервно
Контроль концентрації кисню в дихальній суміші
Безперервно
Вимірювання температури тіла
Не рідше 4 разів на добу
Діурез
Щогодини
Для забезпечення безпеки хворого при інтенсивній терапії нерідко необхідний розширений моніторинг: контроль серцево-судинної, дихальної та нервової систем, функцій печінки, нирок, шлунково-кишкового тракту, кровотворення, гемостазу, а також енергетичного, водно-електролітного, кислотно-основного та онкоосмотіческого балансу . В рівній мірі має велике значення інтенсивне спостереження за проведеними лікувальними заходами та їх результатами. Важливу роль відіграє моніторинг зовнішнього та внутрішнього мікробіологічного статусу, а також застосування прогностичних критеріїв (наприклад, APACHE III тощо) і оцінка результатів.
Клінічний моніторинг, тобто. Спостереження за клінічними ознаками і симптоматикою, якісними даними, є не менш важливим, ніж кількісні показники, отримані за допомогою складної техніки.
Моніторинг кровообігу передбачає своєчасну оцінку функції серця, тонусу судин, об'єму циркулюючої крові і в цілому адекватності постачання кров'ю життєво-важливих органів.
Аритмії серця можна виявити за допомогою ЕКГ за зубця Р і комплексу ORS ЕКГ в IV і II стандартного біполярного відведення від кінцівок або їх модифікацій. Мікропроцесорні ЕКГ-монітори можуть автоматично реєструвати порушення ритму, але потрібна хороша морфологія зубця Р і комплексу ORS.
Про ішемії міокарда свідчить депресія відрізка ST ЕКГ: 1) у відведенні V5 або однієї з її модифікацій - ішемія перегородки лівої бокової стінки, 2) у біполярному відведення II від кінцівок - ішемія нижньої частини міокарда в басейні правої коронарної артерії. Косонісходящая депресія ST (елевація) є індикатором ішемії під впливом стресу. Горизонтальна депресія має більше значення, ніж його девіація.
Обсяг циркулюючої крові найчастіше визначають методом розведення фарбника або за непрямими показниками (ЦВТ в поєднанні з об'ємними навантажувальними пробами - інформація про ступінь наповнення судин).
Тонус судин оцінюють на підставі загального периферичного судинного опору (ЗПСО), що визначається, наприклад, методом інтегральної реографії тіла.
Контроль гемодинаміки можна здійснювати шляхом: 1) вимірювання артеріального тиску (неинвазивно або інвазивних), 2) тривалої пальцьовий плетизмографии; 3) вимірювання ЦВД в поєднанні з об'ємними навантажувальними пробами; 4) визначення тиску в легеневій артерії і тиску заклинювання за допомогою флотуючого катетера в легеневій артерії (більш точний метод для оцінки внутрішньосудинного об'єму, ніж ЦВД, може також служити мірою переднавантаження лівого шлуночка), 5) оцінки функції шлуночків (SvO 2 відображає тканинної баланс О 2, а двомірна черезстравохідна ехокардіографія при анатомічно правильному зображенні дозволяє визначити розміри шлуночків, використовуючи автоматичну реєстрацію, можна отримати обсяг шлуночків, фракцію викиду і ін показники їх роботи); 6) визначення серцевого викиду за допомогою термистер (термоділюціонная методика), методом Фіка (СВ = VO 2 / (av) Co 2), різними модифікаціями методики Доплера (стравохідна доплеровская ехокардіографія); 7) визначення показників центральної гемодинаміки (серцевого та ударного індексу, загального периферичного опору судин - ОПСС, обсягу клітинної та позаклітинної рідини та ін), використовуючи метод інтегральної реографії тіла за М. І. Тищенко та імпедансометрія; 8) вимірювання індексу твори частоти серцевих скорочень і артеріального тиску систолічного (ІПЧД = АДсіст. * ЧСС, більше 12000 - ішемія міокарда) і більш точного показника - співвідношення середнього АТ до частоти серцевих скорочень (ІСАДЧ = САД / ЧСС, САД = АТд * (АТс-АТд) / ЧСС; < 1 - субендокардіальних ішемія).
Оцінку мікроциркуляції здійснюють на підставі: симптому «білої плями», величин погодинного діурезу, різниці температур центральної і периферичної (між ректальної або пахвовій і в міжпальцевих проміжку стопи), форми і величини підйому плетизмограми.
Моніторинг дихання здійснюють за клінічними ознаками і даними капнографії, пульсоксиметрії, волюмоспірометріі та періодичним дослідженням газів крові. На підставі отриманих даних оцінюють адекватність спонтанного дихання та респіраторної підтримки: вентиляцію (обсяг за F ЕТ CO 2, в нормі 4,9-6,4 про%, і рівномірність - по ÐCO 2, норма 5 - 7 градусів), оксигенацію (за SaO 2, в нормі 94-97% при диханні повітрям) і ступінь порушення газообміну в легенях (за індексом оксигенації - Рао 2 / FiO 2, в нормі понад 300, або альвеолярно-артеріальної різниці парціального тиску кисню - (А-а) рО 2, в нормі близько 10 мм рт. ст. при диханні повітрям і не більше 100 при вдиханні 100% О 2).
При ШВЛ, якщо відсутня капнограф, обсяг вентиляції контролюється по хвилинному обсягу дихання пацієнта (V E , МОД), вимірюваного за допомогою волюмоспірометра. На підставі хвилинного вдихуваного обсягу (V I) і газотока можна розрахувати концентрацію О 2 у вдихається суміші. Це завдання відпадає, якщо в апараті ШВЛ є датчик кисню або до контуру дихальному підключений газоаналізатор кисню.
Контроль герметичності системи «апарат ШВЛ-хворий» здійснюють на підставі даних виміряного волюмоспірометром МОД на вдиху і видиху, або по тиску в системі "апарат-хворий", вимірюваному допомогою монавакууметра.
Біомеханіку дихання оцінюють на підставі величини податливості легень і грудної клітини (С, в нормі 100 мл / см Н 2 О), опору (резистентності) дихальних шляхів (R, в нормі у дорослих 1,3-3,0 і у дітей 5, 5 см Н 2 О / л × с -1).
Моніторинг нейром'язової передачі здійснюють за допомогою монітора типу TOF-GUARD або TOF-WATCH за показниками акцелерограмми: Tw 1 (при одноразової стимуляції, використовуваної при оцінці блоку деполяризуючих міорелаксантів) і TOF (стосовно величини четвертого відповіді до першого на стимуляцію нерва, що застосовується при недеполяризуючих міорелаксантів). Діафрагма швидше інших периферичних м'язів відновлюється після паралічу. Внаслідок цього навіть повне виключення відповіді на одноразову і TOF-стимуляцію m. adductor pollicis не гарантує від можливих рухів діафрагми, таких як гикавка, кашель. Тому для впевненості у паралічі діафрагми під час операції блокаду потрібно підтримувати в такій мірі, щоб TOF в режимі РТС стосовно до великого пальця дорівнював нулю. При TOF = 0,6 хворий може підняти голову на 3 сек, але сила вдиху часто виявляється недостатньою; при TOF = 0,7-0,75 хворий може широко відкрити очі, задовільно покашляти і підняти голову на 5 сек. При значеннях TOF = 0,8 і більше життєві можливості і сила вдиху в межах норми. Вважають, що виробляти екстубаціі і повністю переводити хворого на спонтанне дихання слід здійснювати, коли TOF становить більше 90%. Якщо екстубаціі проводять при TOF <70%, частота легеневих ускладнень після операції істотно зростає.
Моніторинг неврологічних функцій здійснюють шляхом оцінки свідомості за шкалою Глазго (на підставі реакції відкривання очей, рухового і словесного відповідей на зростаючий за силою стимулу). Крім цього визначають внутрішньочерепний тиск, мозковий кровотік (наприклад, за допомогою транскраніального доплерівського монітора) і неврологічний дефіцит за клінічними ознаки (наявність паралічів або парезів). В останні роки знову проявився інтерес до використання нейрофізіологічних методик, особливо під час анестезії. Найпоширенішими з них є спектральний аналіз (частота краю спектру), біспектральний аналіз, викликані потенціали головного мозку (слухові, соматосенсорной). Найбільш популярним серед них можна назвати метод біспектрального аналізу ЕЕГ, що дозволяє розрахувати т.зв. біспектральний індекс (BIS). Визнано, що він досить точно визначає адекватність гіпнотичного компоненту при використанні деяких інгаляційних і неінгаляційного анестетиків. Моніторування BIS дозволяє уникнути інтраопераційного пробудження хворого, раціонально використовувати анестетики, як правило, у бік зменшення дози, передбачити і скоротити час відновлення свідомості, зменшити постнаркозную депресію свідомості і дихання. Істотним недоліком методу є те, що він оцінює виключно гіпнотичний компонент анестезії, не поширюючись на адекватність аналгезії.
Викликані потенціали головного мозку являють собою характерну для кожного виду стимулу криву, що виділяється за допомогою комп'ютерної обробки з ЕЕГ у відповідь на певний стимул. У анестезіології найбільше застосування знайшли середньолатентних слухові викликані потенціали (СЛСВП, middle latency auditory evoked potentials, MLAEP). Збільшення латентності та зменшення амплітуди піків СЛСВП відбувається зі збільшенням концентрації анестетика і добре корелює зі ступенем седації пацієнта. Ці характерні зміни кривої відповіді представляються у вигляді індексів AEP index і AAI. Зокрема, AEP index пророкує руху хворого у відповідь на больову стимуляцію. Це, можливо, пов'язано з тим, що СЛСВП відображають активність не тільки кори головного мозку, але і підкіркових структур.
Моніторинг функції нирок здійснюють частіше за все шляхом визначення погодинного діурезу. Діурез в межах норми (> 0,5 мл / кг × год, при відсутності поліуріческого стану, наприклад, при цукровий та нецукровий діабет, тубулярний некроз), свідчить про адекватну ниркової перфузії. Нормальна тубулярна функція нирок підтверджується наступними показниками: 1) індекс ниркової недостатності <1 (ІСН = Na сечі / співвідношення концентрації креатиніну в сечі до креатиніну в плазмі); 2) Na сечі <20 ммоль / л; 3) осмоляльність сечі> 500 мосм / кг Н 2 О; 4) співвідношення сечовина плазми / креатинін -> 100, 5) креатинін сечі / креатинін плазми> 40. Підйом креатиніну плазми запізнюється на 12-24 год від клінічного моменту пошкодження нирок.

2. Стадії наркозу

При введенні в організм загальних анестетиків встановлена ​​закономірна стадійність в клінічній картині загальної анестезії, яка найбільш чітко проявляється при використанні ефіру. Прояви наркотизації іншими анестетиками розвиваються аналогічно, але їх поділ за стадіями менш виражено. Знання клінічної картини стадій допомагає анестезіологу при проведенні загальної анестезії. Із запропонованих класифікацій найбільш широке поширення набула класифікація А. Гведела, модифікована І.С. Жоров.
Перша стадія - стадія аналгезії - починається з моменту вдихання парів ефіру і триває кілька хвилин, після чого настає втрата свідомості. Для цієї стадії характерне поступове пригнічення свідомості: спочатку відбувається втрата орієнтації, мова стає незв'язної, наступає сонливість. Шкіра обличчя гіперемована, зіниці вихідної величини або розширені, реагують на світло. Частота пульсу збільшена, артеріальний тиск трохи підвищений. Дихання прискорене, нерівномірно. Тактильна і температурна чутливість збережені, больова ослаблена, що дозволяє проводити короткочасні маніпуляції.
Друга стадія - стадія порушення - починається відразу після втрати свідомості. Характеризується мовним і руховим збудженням. Шкіра гіперемована, повіки зімкнуті, зіниці розширені, фотореакція збережена, з'являються сльозотеча, плавальні рухи очних яблук. Ресничний рефлекс відсутній. М'язи напружені, тризм. Кашлевой і блювотний рефлекси посилені. При стимуляції гортані та глотки можливий ларингоспазм. Пульс частий, артеріальний тиск підвищений. Дихання часте, аритмічний. Під час цієї стадії може розвинутися фібриляція шлуночків серця, іноді відзначається мимовільне сечовипускання, блювання.
Третя стадія - хірургічна, в якій виділяють чотири рівні.
Перший рівень хірургічної стадії (III1) характеризується тим, що на тлі спокійного сну ще зберігається м'язовий тонус, гортанно-глоткові рефлекси. Дихання рівне, кілька прискорене. Пульс прискорений, артеріальний тиск на вихідному рівні. Відзначаються повільні рухи очних яблук, зіниці звужені, реагують на світло, рогівковий рефлекс збережений.
Другий рівень (III2). Очні яблука фіксовані, зникає рогівковий рефлекс, зіниці звужені, фотореакція збережена. Гортанний і глотковий рефлекси відсутні. М'язовий тонус знижений. Дихання рівне. Пульс і артеріальний тиск на вихідному рівні. Шкіра рожева, слизові оболонки вологі.
Третій рівень (III3). З'являються ознаки токсичної дії анестетика. Зіниця розширюється, фотореакція ослаблена, з'являється сухість рогівки. Шкіра блідо-рожева. М'язовий тонус знижений. Дихання стає діафрагмовим, частішає. Пульс частішає, артеріальний тиск знижується.
Четвертий рівень (III4). Є ознакою передозування і не повинен допускатися в клінічній практиці. Характерно різке розширення зіниць, відсутність фотореакції. Зберігається тільки діафрагмальне дихання - поверхневе, аритмічне. Шкіра блідо - цианотичная. Пульс частий, ниткоподібний, артеріальний тиск різко знижене. У разі продовження надходження анестетика відбувається подальше пригнічення дихання і кровообігу і розвивається термінальний стан.
Четверта стадія - стадія пробудження. Вона настає після припинення надходження анестетика і характеризується поступовим відновленням рефлексів, м'язового тонусу, чутливості і свідомості в зворотному порядку.

Література
1. «Невідкладна медична допомога», під ред. Дж.Е. Тінтіналлі, Рл. Кроума, Е. Руїза, Переклад з англійської д-ра мед. наук В.І. Кандрор, д.м.н. М.В. Невєрова, д-ра мед. наук А.В. Сучкова, к.м.н. А.В. Низового, Ю.Л. Амченкова; під ред. Д.м.н. В.Т. Ивашкина, д.м.н. П.Г. Брюсова, Москва «Медицина» 2001.
2. Інтенсивна терапія. Реанімація. Перша допомога: Навчальний посібник / За ред. В.Д. Малишева. - М.: Медицина .- 2000 .- 464 с.: Іл .- Учеб. літ. Для слухачів системи післядипломної освіти .- ISBN 5-225-04560-Х.
Додати в блог або на сайт

Цей текст може містити помилки.

Медицина | Реферат
47.8кб. | скачати


Схожі роботи:
Забезпечення вимог безпеки при криогенному охолодженні м`яса
Забезпечення комплексної безпеки при будівництві висотних будівель
Забезпечення безпеки при виробництві зберігання і застосування вибухових матеріалів
Забезпечення вимог безпеки при криогенному охолодженні м`яса індички
Удосконалення методології забезпечення безпеки для ліквідації дисбалансів при підготовці
Деякі питання забезпечення безпеки при передачі радіаційних об`єктів для необмеженого
Забезпечення безпеки при експлуатації електроустановок Захист від несприятливого дії електрики
Нові принципи реанімації і лікарська терапія при зупинці серця
Особливості продовольчого забезпечення прикордонного загону при проведенні пошуку і при відображенні
© Усі права захищені
написати до нас
Рейтинг@Mail.ru