Міністерство освіти Російської Федерації
Пензенський Державний Університет
Медичний Інститут
Кафедра Терапії
Реферат
на тему:
«Жовтяниці»
Пенза
2008
План
Введення
1. Види жовтяниць
2. Діагностика жовтяниць
3. Медична допомога
Література
Введення
Жовте забарвлення шкіри, склер, слизових оболонок є результатом надмірного накопичення білірубіну в крові і його відкладення в тканинах. Жовтяниця є характерним симптомом захворювань печінки, жовчних шляхів, а також хвороб, що протікають з масивним гемолізмом. У всіх випадках жовтяниця є результатом порушення динамічної рівноваги між утворенням і виділенням білірубіну.
1. Види жовтяниць
Розрізняють три основні патогенетичні форми жовтяниці: печінкову (паренхіматозну, печінково-клітинну), надпечінкову (гемолітичну) і підпечінкову (механічну).
В основі печінкової жовтяниці лежить порушення захоплення, кон'югації та екскреції білірубіну з клітин печінки, а також, можливо, його регургітація, а в основі підпечінковій жовтяниці - порушення виділення білірубіну через жовчні протоки. При надпечінкової жовтяниці відбувається надмірне утворення білірубіну. Однак нерідко в розвитку жовтяниці беруть участь різні механізми.
Жовтяниці при вірусному гепатиті властиві риси печінкової жовтяниці внаслідок порушення функції гепатоцита і ознаки механічної підпечінковій жовтяниці внаслідок здавлення і набряку внутрішньопечінкових жовчних проток. Перебіг гемолітичної (надпечінкової) жовтяниці може набувати характеру механічної (підпечінковій) внаслідок розвилася обтурації жовчних шляхів пігментними камінням, а печінкова жовтяниця може протікати з синдромами холестазу і гемолізу. Тим не менш, розпізнавання характеру жовтяниці має важливе значення при встановленні діагнозу.
Печінкова (паренхіматозна) жовтяниця - обумовлена порушенням внутрішньопечінкового обміну (метаболізму і транспорту) білірубіну у зв'язку зі зміною проникності мембран гепатопіта і підвищенням вмісту в крові прямого білірубіну. Розрізняють три види печінкової жовтяниці: печінково-клітинну, холестатичну і ензімопатіческую. Печінково-клітинна жовтяниця розвивається при гострому вірусному гепатиті, загостренні хронічного гепатиту, цирозі печінки, алкогольному ураженні печінки, при дії ряду токсичних речовин (хлоровані вуглеводні, бензол і його похідні, фосфор, свинець, ртуть, миш'як, отруйні гриби), а також деяких лікарських препаратів. Печінково-клітинної жовтяниці властива яскрава жовтянична забарвлення шкіри та склер, відсутність шкірного свербіння, наявність позапечінкових знаків («судинні зірочки», «печінкові долоні», гінекомастія), збільшення печінки. Сироватка крові має жовтяничний колір. Порушена функція гепатоцита, відзначається помірне або різке підвищення рівня загального білірубіну крові з переважанням прямої фракції, зниження рівня холестерину та підвищення активності амінотрансфераз, а також диспротеїнемія з гипергаммаглобулинемией і зниження рівня протромбіну.
Труднощі представляє розпізнавання захворювань в дожелтушний період.
Для вірусного гепатиту характерна наявність продромальних явищ в дожелтушном періоді: лихоманка, озноб, головний біль, загальна слабкість, нерідко біль у суглобах, катаральні явища у верхніх дихальних шляхах, нудота, блювота, біль у животі, втрата апетиту. Пальпується збільшена і болюча печінка. Потім з'являється жовтяниця, наростає активність аспартат - і аланінамінотрансферази крові.
Для лептоспірозу характерний раптовий початок з високою температурою, гепатолієнальним синдромом, міалгією, геморагічними синдромом, збільшенням ШОЕ, лейкоцитозом зі зсувом формули вліво, анемією і тромбоцитопенією. Печінка збільшується вже в перші дні хвороби.
Клінічна картина гострого токсичного гепатиту нагадує вірусний гепатит, але відсутній продромальний період. З'являються нудота, блювота, знижується апетит. Інтенсивність жовтяниці залежить від тяжкості захворювання, розвивається геморагічний синдром, характерне ураження нирок. Захворювання може ускладнитися гострою печінковою недостатністю і комою.
Для гострого алкогольного ураження печінки характерний розвиток жовтяниці з перших днів захворювання. Разом з тим хворих турбують нудота, блювота, іноді частий, рідкий стілець, нерідко підвищується температура, з'являється біль у правому підребер'ї, іноді настільки інтенсивна, що виникає картина гострого живота. У деяких хворих з'являється асцит. Майже завжди буває лейкоцитоз з палочкоядерним зсувом, збільшення ШОЕ, що іноді призводить до невірного діагнозу гострого холециститу (холангіту).
При хронічних захворюваннях печінки жовтяниця поєднується з різноманітними клінічними проявами: болем у правому підребер'ї, збільшенням печінки та селезінки, носовими кровотечами, шкірним свербінням, періодичним підвищенням температури, ознаками портальної гіпертензії (варикозне розширення вен стравоходу, шлунка, гемороїдальних вен, венозна мережа на передній черевній стінці, асцит), анемією, лейко-і тромбоцитопенію.
Холестатична жовтяниця з внутрішньопечінковим холестазом розвивається при лікарських ураженнях печінки (аміназин, тестостерон, сульфаніламіди, хлорпропамід та ін), вірусному гепатиті, хронічному гепатиті, токсичних ураженнях печінки, первинному біліарному цирозі печінки, ідіопатичному доброякісному зворотньому холестазі, холестатическом гепатозі вагітних та ін У основі внутрішньопечінкового холестазу лежить порушення метаболізму компонентів жовчі або формування її міцел, а також порушення проникності жовчних капілярів. Внутрішньопечінковий холестаз супроводжується, підвищенням рівня в сироватці крові як прямий, так і непрямої фракції білірубіну. Виділення уробілінових тіл з калом і сечею знижений або відсутній, спостерігається білірубінурія.
В основі ензімопатіческой печінкової жовтяниці лежить недостатня активність ферментів, відповідальних за захоплення, кон'югацію та екскрецію білірубіну. Прикладом цього типу жовтяниці служить доброякісна гіпербілірубінемія з спадковим дефектом у ферментної системі.
Механічна (підпечінкова) жовтяниця - розвивається в результаті обтурації позапечінкових жовчних проток, що перешкоджає току жовчі з жовчних ходів у дванадцятипалу кишку. Обтурація може бути обумовлена камінням, пухлиною підшлункової залози, печінки, загальної жовчної протоки, жовчного міхура, великого дуоденального сосочка, паразитами, рубцеві зміни, атрезією або гіпоплазією жовчних шляхів. Найбільш часто підпечінкова жовтяниця спостерігається при жовчнокам'яній хворобі і новоутвореннях гепатопанкреатодуоденальної зони (рак головки підшлункової залози і рак печінки).
Механічна жовтяниця може виявлятися приступообразной болем у правому підребер'ї або верхній половині живота, иррадиирующий в області правої лопатки і плеча, диспепсичними явищами (блювота, нудота, пронос), зниженням апетиту, схудненням, лихоманкою, шкірним свербінням. Свербіння шкіри виникає задовго до появи інших симптомів, може бути наполегливим. При обтурації нижче впадання міхурової протоки в загальну жовчну протоку може виявлятися збільшення жовчного міхура (симптом Курвуазьє). Колір сечі темний, кал знебарвлений.
Для механічної жовтяниці характерні висока гіпербілірубінемія за рахунок прямого білірубіну, значно підвищена активність лужної фосфатази, при тривалій обтурації - підвищена активність амінотрансфераз, диспротеїнемія. Виділення уробілінових тіл з калом і сечею знижений або відсутній, спостерігається білірубінурія. При повній обтурації жовчних шляхів дуоденальне вміст знебарвлена.
Гемолітична (надпечінкова) жовтяниця - обумовлена підвищеним розпадом еритроцитів і підвищеним утворенням білірубіну, повністю екскретуватися який печінка не в змозі. Надпечінкова жовтяниця може бути вродженою чи набутою і розвивається при таких захворюваннях, як микросфероцитарная спадкова анемія, гемоглобінопатії, первинна шунтовая гіпербілірубінемія, еритробластоз новонароджених, гостра посттрансфузійних анемія, хвороба Аддісона-Бірмера, малярія, інфекційний ендокардит, інфаркт легені, токсичні впливи (миш'як, фосфор , сульфаніламіди, тринітротолуол), хронічний лімфолейкоз, лімфосаркома і ін
Характерна помірна жовтяничність і блідість шкірних покривів і склер. Збільшення печінки незначне. Селезінка, як правило, збільшена. Визначається гіпербілірубінемія з переважанням непрямої фракції. При гемолізі гепатоцити не здатні екскретуватися весь захоплений і зв'язаний білірубін, тому в крові визначається і пов'язана фракція (прямий білірубін). Жовчні пігменти в сечі не виявляються, але при гемолітичних кризах з'являється уробіліноген. Зміст стеркобіліна в калі різко підвищено. Характерні зміни еритроцитів: мікросфероцітоз, макроцитоз, збільшення числа ретикулоцитів, зниження резистентності еритроцитів.
Від щирої жовтяниці слід відрізняти желтушное забарвлення шкіри, що розвивається при прийомі деяких лікарських препаратів (акрихін, пікринова кислота).
2. Діагностика жовтяниць
Діагностична програма при печінковій і підпечінкової желтухах складається з двох етапів діагностики. Спочатку встановлюють характер жовтяниці, а потім у разі, якщо це підпечінкова жовтяниця, визначають причину і локалізацію обтурації.
Па першому етан діагностика грунтується на даних клінічного та біохімічного досліджень.
УЗД відіграє велику роль у диференційній діагностиці печінкової і підпечінкової жовтяниці і повинно виконуватися першим з інструментальних методів дослідження.
Діагностичні можливості ультразвукового методу дозволяють:
1. визначити характер жовтяниці: паренхіматозна або механічна;
2. провести диференційну діагностику між жовтяницею доброякісного та пухлинного генезу;
3. встановити рівень обтурації жовчних проток у випадку механічної природи.
Діагностичні можливості методу мають певні межі, однак не знижують цінність методу.
Діагностика жовтяниці паренхіматозного характеру за допомогою ультразвукового методу дослідження не представляє особливих труднощів. До неї може приводити гострий гепатит, ультразвукова картина якого характеризується збільшенням печінки, зниженням ехогенності печінки, підвищенням періхоледохеальний ехогенності за рахунок серозного набряку навколосудинних клітковини. При цирозах печінки відзначаються дифузна неоднорідність печінки, наявність множинних облітерірованних судин, збільшення лівої частки з атрофією правою, закруглення кутів печінки, ознаки портальної гіпертензії.
Основним ехографічні ознаки паренхіматозного характеру жовтяниці є наявність нерозширення внутрішньо-і вненеченочних жовчних проток.
Ключовою ознакою механічної жовтяниці при УЗД є розширення жовчних проток, як позапечінкових так і внутрішньопечінкових.
У нормі внутрішньопечінкові жовчні протоки, за винятком пайових, оглянути які можливо лише в 50% випадків, при УЗД не видно. Ступінь розширення жовчних проток при механічній жовтяниці залежить від причин порушення відтоку жовчі і більшою мірою від тривалості обструкції. Дилатацію внутрішньопечінкових проток можливо виявити на 3-5 день після обструкції. Розширення проток послідовно поширюється від місця закупорки знизу вгору. Внутрііеченочние розширені протоки при цьому мають вигляд мішечкуваті або трубчастих структур і на відміну від гілок ворітної вени зберігають значну ступінь розширення і простежуються практично до периферії. Труднощі у визначенні розширення внутрішньопечінкових проток виникають в тому випадку, коли механічна жовтяниця виникає гостро і по часу є нетривалою, у разі минущого холестазу при вентильних каменях, при дрібних конкрементах холедоха, які викликають короткочасне порушення прохідності. Найбільш частою причиною механічної жовтяниці є холедохолітіаз. Діагноз достовірний у разі визначення в просвіті холедоха гіперехогенний структури з акустичною тінню. На підставі цього ультразвукового ознаки конкременти виявляються лише в 30-35% випадків. Відносно невисокий відсоток виявлення каменів у просвіті протоки при УЗД пояснюється тим, що в більшості випадків обтурацію викликають камені, що знаходяться в дистальному відділі холедоха, візуалізація якого ускладнена через ретродуоденального розташування.
При наявності стриктури гепатікохоледоха в зоні звуження візуалізується у вигляді вузької, різко деформованої трубки. Стінки протоки на значному протязі різко потовщені внаслідок вираженого склерозу.
Діагностика механічної жовтяниці, викликаної здавленням дистального відділу холедоха голівкою підшлункової залози внаслідок гострого та хронічного панкреатиту, досить висока. Це обумовлено хорошою візуалізацією при УЗД підшлункової залози і можливістю за допомогою методу оцінити її стан. Ехографіческое картина характеризується збільшенням головки підшлункової залози, неоднорідністю структури, нечіткістю контурів, зниженням ехогенності.
При пухлинному генезі обструкції дистального відділу холедоха визначається різке розширення внутрішньо-і позапечінкових проток і виражене збільшення жовчного міхура, що пояснюється тривалим застоєм жовчі. При цьому розширення вірсунговому протоки спостерігається в 9% випадків при пухлині дистального відділу холедоха, в 40% - при пухлині головки підшлункової залози, в 67% при пухлині БДС.
Патогноманічним комплексом для пухлини головки підшлункової залози є поєднання прямого ознаки: локальне збільшення голівки за рахунок наявності пухлиноподібного утворення різної ехогенності, але переважно зниженою - з непрямими, до яких відносяться ектазія головного панкреатичного протоку, явища хронічного панкреатиту, що виникають із-за блокади протоки пухлиною, а також розширення внутрішньо-і позапечінкових проток, збільшення жовчного міхура. Найбільш важкою для УЗ-діагностики є патологія БДС.
Ультразвукова діагностика пухлини БДС грунтується на непрямих симптомах, оскільки візуалізувати це утворення у вигляді пухлинної маси різного рівня ехогенності в зоні БДС вдається рідко. Непрямим ознакою раку є холангіоектазія на всьому протязі жовчного дерева, при блокаді гирла вірсунговому протоки - панкреатоектазія. Пухлини БДС і пухлини, що виходять з дистальної частини холедоха, мають схожу ехографічні картину і практично не помітні між собою.
Пухлини середніх відділів холедоха дають при УЗД картину, що нагадує при пухлині головки підшлункової залози. Відмінність полягає в тому, що пухлини холедоха рідше візуалізуються через переважання інфільтративного росту, і найчастіше вони проростають протоки міхура. Діагностика пухлинного проростання протоки міхура грунтується на визначенні специфічної картини жовчного міхура, коли його збільшення супроводжується підвищенням ехогенності внутрішнього вмісту, що характерно для довгостроково відключеного жовчного міхура від позапечінкових жовчних проток.
Пухлини позапечінкових жовчних проток мають частіше підвищену ехогенність. Важливим непрямою ознакою, який спостерігається в 100% випадків, є холангіоектазія. Виняток можуть становити хворі, у яких жовтяниця відсутня у зв'язку з накладенням раніше білідігістівних анастомозів. Для пухлинної оклюзії пайової протоки характерна внутрішньопечінкових холангіоектазія на стороні поразки. При локалізації раку в зоні воріт печінки і проксимального відділу печінкового протоку холангіоектазія визначається в обох частках печінки. Загальний печінково-жовчний протік нижче пухлини і жовчний міхур в цьому випадку спавшиеся.
Рак жовчного міхура є труднодіагностіруемой пухлиною. Труднощі діагностики обумовлені тим, що пухлина розвивається на тлі тривало існуючої ЖКБ, структура її відрізняється частіше підвищеної ехогенності. Основною ознакою є візуалізація пухлинної маси, що має інтра-або екстраорганний зростання. При блокаді пухлиною гепатікохоледоха розвивається холангіоектазія вище пухлини.
Таким чином, УЗД дає важливу інформацію при захворюваннях органів гепатопанкреатодуоденальної зони, ускладнених механічною жовтяницею. Практичне перевага методу полягає в тому, що УЗД дозволяє скоротити діагностичний період, дані УЗД можна використовувати для побудови програми діагностичних досліджень. Проте діагностичні можливості методу мають межу точності, тому дані УЗД необхідно верифікувати іншими методами дослідження.
При вказівці на дифузне ураження печінки і незмінені жовчні протоки найбільш імовірна печінкова жовтяниця, причини якої можуть бути розшифровані за допомогою імунологічного та морфологічного досліджень.
За відсутності істотних причин, що пояснюють жовтяницю, слідом за УЗД проводять езофагогастродуоденоскопія. З її допомогою визначається патологія верхніх відділів шлунково-кишкового тракту: варикозне розширення вен стравоходу, пухлини шлунка, великого дуоденального сосочка, деформація шлунка і 12-палої кишки внаслідок здавлення її ззовні.
Якщо при дуоденоскопії не виявлено дефекту, повинна бути проведена ендоскопічна ретроградна холангіопанкреатографія, що дозволяє оцінити жовчні протоки і протоки підшлункової залози.
При наявності обгрунтованої підозри на рак підшлункової залози проводять селективну ангіографію. Найбільш чіткі ангіографічні показники визначаються при пухлинах гепатопанкреатобіліарної системи.
При невдалої ЕРХПГ може бути проведена черезшкірна гепатохолангіографія.
Лапароскопію застосовують у тих випадках, коли перераховані заходи не привели до певного діагнозу. Лапароскопія при жовтяниці дозволяє уточнити локалізацію патологічного вогнища. Особливу цінність цей метод набуває у тих випадках, коли він поєднується з лапараскопічної холецістохолангіографіей, що дозволяє вже в доопераційному періоді отримати повні відомості про характер жовтяниці, рівні непрохідності жовчних проток і їх анатомо-функціональному стані. При гепатиті печінка зазвичай має червоно-коричневий відтінок, а при тривало поточному захворюванні стає зеленувато-сірою. Жовчний міхур у всіх випадках при цьому буває спавшиеся і має млявий тонус. При обтураційних желтухах візуальна картина залежить від рівня обтурації і тривалості холестазу. У ранні терміни холестазу печінка має червонуватий відтінок, місцями на поверхні її визначаються зеленуваті ділянки. При тривалому холестазі печінка стає щільної консистенції, збільшеної у розмірах, напруженою, з вираженим зеленуватим відтінком. У більшості хворих визначається збільшений, напружений жовчний міхур.
У комплексі сучасних засобів діагностики та диференційної діагностики жовтяниць важливе значення мають радіоізотопні методи дослідження. Вони дають можливість визначити положення, розміри, форму печінки, поглинальну-екскреторну її функцію, стан жовчного міхура і прохідність желчевиво-дящих проток. Найбільш часто з цією метою застосовують колоїдні розчини радіоактивного золота 196 Аu, бенгальська рожеві, мічений 131 I, і короткоживучий радіонуклеотід технецію 99 Ті. Вибір препарату для дослідження залежить від поставлених клінічних цілей.
Для виявлення гепатоцелюлярний змін у печінці або порушення відтоку жовчі в кишечник застосовується бенгальська рожевий, мічений 131 I, який з крові захоплюється полігональними клітинами і виводиться з жовчю в жовчні протоки і кишечник без повторного всмоктування в кишковому тракті. При обтураційних формах холестазу у більшості хворих визначається помірно виражене порушення поглинальної і різко виражене порушення екскреторної функції печінки. При паренхіматозних формах жовтяниці порушена як поглинальна, так і екскреторна функція печінки, амплітуда гепатограмми буває низькою, екскреторної сегмент виражений слабо і часто відсутня.
Колоїдні розчини радіоізотопного золота 196 Аі захоплюються ретикулоендотеліальними клітинами печінки, утримуються в них протягом декількох днів і дозволяють отримати чіткі зображення органу на сканограмме. При пухлинах печінки сканографіческая картина характеризується помірним збільшенням розмірів печінки і порушенням контрастності в окремих ділянках органу, тобто появою дефектів накопичення ізотопу. Жовтяничним форми гепатиту найбільш часто виявляються в рівномірному збільшенні печінки з однорідним, трохи зниженим розподілом ізотопу. При біліарному цирозі печінки звичайно є деформація печінки зі збільшенням однієї з часток і зменшенням іншої, зниженням накопичення препарату в крайових відділах, на кордоні між правою і лівою частками печінки і збільшенням накопичення препарату в селезінці.
При дослідженні з радіоактивним технецием (99 Ті) вдається оцінити не тільки функціональний стан печінки, а й визначити чітку візуалізацію внутрішньо-і позапечінкових жовчних проток і жовчного міхура.
Останнім часом велике значення надається дослідженням гепатопанкреатобіліарної системи за допомогою комп'ютерної томографії.
Всі перераховані методи в одного хворого в повному обсязі, як правило, не застосовуються. Найчастіше після проведення декількох видів дослідження діагноз стає ясним, і потреба в подальших дослідженнях відпадає.
3. Медична допомога
Невідкладна допомога, перш за все, необхідна хворим токсичним ураженням печінки. Вона полягає у негайному припиненні надходження токсичної речовини в організм, швидкому знешкодженні та видаленні його.
Хворим з механічною жовтяницею при вираженому болі вводять підшкірно 0,5-1 мл 0,1% розчину сульфату атропіну і 1 мл 2% розчину папаверину. Від введення препаратів групи морфіну краще утриматися, щоб не посилити спазм сфінктера Одді.
Госпіталізація хворого жовтяницею внаслідок вірусного гепатиту повинна здійснюватися в інфекційне відділення. Хворого механічною жовтяницею направляють в хірургічний стаціонар для обстеження і вирішення питання про оперативне лікування. Хворих гемолітичною жовтяницею із спленомегалією направляють на лікування в терапевтичній стаціонар. При хронічних захворюваннях печінки стабільна жовтяниця прогностично несприятлива, оскільки є ознакою функціональної недостатності печінки. Всім хворим хронічними захворюваннями печінки із впертою печінково-клітинної або холестатичної жовтяницею показана планова госпіталізація в терапевтичне відділення.
Література
1. «Невідкладна медична допомога», під ред. Дж.Е. Тінтіналлі, Р.Л. Кроума, Е. Руїза, Переклад з англійської д-ра мед. наук В.І. Кандрор, д.м.н. М.В. Невєрова, д-ра мед. наук А.В. Сучкова, к.м.н. А.В. Низового, Ю.Л. Амченкова; під ред. д.м.н. В.Т. Ивашкина, д.м.н. П.Г. Брюсова, Москва «Медицина» 2001
2. Єлісєєв О.М. (Упорядник) Довідник з надання швидкої та невідкладної допомоги, «Лейла», СПБ, 1996 рік
3. Навчально-методичні рекомендації «Жовтяниці» Л.Є. Рудакова, Ф.К. Рахматулла, Л.А. Бондаренко Пенза, 2008
Пензенський Державний Університет
Медичний Інститут
Кафедра Терапії
Реферат
на тему:
«Жовтяниці»
Пенза
2008
План
Введення
1. Види жовтяниць
2. Діагностика жовтяниць
3. Медична допомога
Література
Введення
Жовте забарвлення шкіри, склер, слизових оболонок є результатом надмірного накопичення білірубіну в крові і його відкладення в тканинах. Жовтяниця є характерним симптомом захворювань печінки, жовчних шляхів, а також хвороб, що протікають з масивним гемолізмом. У всіх випадках жовтяниця є результатом порушення динамічної рівноваги між утворенням і виділенням білірубіну.
1. Види жовтяниць
Розрізняють три основні патогенетичні форми жовтяниці: печінкову (паренхіматозну, печінково-клітинну), надпечінкову (гемолітичну) і підпечінкову (механічну).
В основі печінкової жовтяниці лежить порушення захоплення, кон'югації та екскреції білірубіну з клітин печінки, а також, можливо, його регургітація, а в основі підпечінковій жовтяниці - порушення виділення білірубіну через жовчні протоки. При надпечінкової жовтяниці відбувається надмірне утворення білірубіну. Однак нерідко в розвитку жовтяниці беруть участь різні механізми.
Жовтяниці при вірусному гепатиті властиві риси печінкової жовтяниці внаслідок порушення функції гепатоцита і ознаки механічної підпечінковій жовтяниці внаслідок здавлення і набряку внутрішньопечінкових жовчних проток. Перебіг гемолітичної (надпечінкової) жовтяниці може набувати характеру механічної (підпечінковій) внаслідок розвилася обтурації жовчних шляхів пігментними камінням, а печінкова жовтяниця може протікати з синдромами холестазу і гемолізу. Тим не менш, розпізнавання характеру жовтяниці має важливе значення при встановленні діагнозу.
Печінкова (паренхіматозна) жовтяниця - обумовлена порушенням внутрішньопечінкового обміну (метаболізму і транспорту) білірубіну у зв'язку зі зміною проникності мембран гепатопіта і підвищенням вмісту в крові прямого білірубіну. Розрізняють три види печінкової жовтяниці: печінково-клітинну, холестатичну і ензімопатіческую. Печінково-клітинна жовтяниця розвивається при гострому вірусному гепатиті, загостренні хронічного гепатиту, цирозі печінки, алкогольному ураженні печінки, при дії ряду токсичних речовин (хлоровані вуглеводні, бензол і його похідні, фосфор, свинець, ртуть, миш'як, отруйні гриби), а також деяких лікарських препаратів. Печінково-клітинної жовтяниці властива яскрава жовтянична забарвлення шкіри та склер, відсутність шкірного свербіння, наявність позапечінкових знаків («судинні зірочки», «печінкові долоні», гінекомастія), збільшення печінки. Сироватка крові має жовтяничний колір. Порушена функція гепатоцита, відзначається помірне або різке підвищення рівня загального білірубіну крові з переважанням прямої фракції, зниження рівня холестерину та підвищення активності амінотрансфераз, а також диспротеїнемія з гипергаммаглобулинемией і зниження рівня протромбіну.
Труднощі представляє розпізнавання захворювань в дожелтушний період.
Для вірусного гепатиту характерна наявність продромальних явищ в дожелтушном періоді: лихоманка, озноб, головний біль, загальна слабкість, нерідко біль у суглобах, катаральні явища у верхніх дихальних шляхах, нудота, блювота, біль у животі, втрата апетиту. Пальпується збільшена і болюча печінка. Потім з'являється жовтяниця, наростає активність аспартат - і аланінамінотрансферази крові.
Для лептоспірозу характерний раптовий початок з високою температурою, гепатолієнальним синдромом, міалгією, геморагічними синдромом, збільшенням ШОЕ, лейкоцитозом зі зсувом формули вліво, анемією і тромбоцитопенією. Печінка збільшується вже в перші дні хвороби.
Клінічна картина гострого токсичного гепатиту нагадує вірусний гепатит, але відсутній продромальний період. З'являються нудота, блювота, знижується апетит. Інтенсивність жовтяниці залежить від тяжкості захворювання, розвивається геморагічний синдром, характерне ураження нирок. Захворювання може ускладнитися гострою печінковою недостатністю і комою.
Для гострого алкогольного ураження печінки характерний розвиток жовтяниці з перших днів захворювання. Разом з тим хворих турбують нудота, блювота, іноді частий, рідкий стілець, нерідко підвищується температура, з'являється біль у правому підребер'ї, іноді настільки інтенсивна, що виникає картина гострого живота. У деяких хворих з'являється асцит. Майже завжди буває лейкоцитоз з палочкоядерним зсувом, збільшення ШОЕ, що іноді призводить до невірного діагнозу гострого холециститу (холангіту).
При хронічних захворюваннях печінки жовтяниця поєднується з різноманітними клінічними проявами: болем у правому підребер'ї, збільшенням печінки та селезінки, носовими кровотечами, шкірним свербінням, періодичним підвищенням температури, ознаками портальної гіпертензії (варикозне розширення вен стравоходу, шлунка, гемороїдальних вен, венозна мережа на передній черевній стінці, асцит), анемією, лейко-і тромбоцитопенію.
Холестатична жовтяниця з внутрішньопечінковим холестазом розвивається при лікарських ураженнях печінки (аміназин, тестостерон, сульфаніламіди, хлорпропамід та ін), вірусному гепатиті, хронічному гепатиті, токсичних ураженнях печінки, первинному біліарному цирозі печінки, ідіопатичному доброякісному зворотньому холестазі, холестатическом гепатозі вагітних та ін У основі внутрішньопечінкового холестазу лежить порушення метаболізму компонентів жовчі або формування її міцел, а також порушення проникності жовчних капілярів. Внутрішньопечінковий холестаз супроводжується, підвищенням рівня в сироватці крові як прямий, так і непрямої фракції білірубіну. Виділення уробілінових тіл з калом і сечею знижений або відсутній, спостерігається білірубінурія.
В основі ензімопатіческой печінкової жовтяниці лежить недостатня активність ферментів, відповідальних за захоплення, кон'югацію та екскрецію білірубіну. Прикладом цього типу жовтяниці служить доброякісна гіпербілірубінемія з спадковим дефектом у ферментної системі.
Механічна (підпечінкова) жовтяниця - розвивається в результаті обтурації позапечінкових жовчних проток, що перешкоджає току жовчі з жовчних ходів у дванадцятипалу кишку. Обтурація може бути обумовлена камінням, пухлиною підшлункової залози, печінки, загальної жовчної протоки, жовчного міхура, великого дуоденального сосочка, паразитами, рубцеві зміни, атрезією або гіпоплазією жовчних шляхів. Найбільш часто підпечінкова жовтяниця спостерігається при жовчнокам'яній хворобі і новоутвореннях гепатопанкреатодуоденальної зони (рак головки підшлункової залози і рак печінки).
Механічна жовтяниця може виявлятися приступообразной болем у правому підребер'ї або верхній половині живота, иррадиирующий в області правої лопатки і плеча, диспепсичними явищами (блювота, нудота, пронос), зниженням апетиту, схудненням, лихоманкою, шкірним свербінням. Свербіння шкіри виникає задовго до появи інших симптомів, може бути наполегливим. При обтурації нижче впадання міхурової протоки в загальну жовчну протоку може виявлятися збільшення жовчного міхура (симптом Курвуазьє). Колір сечі темний, кал знебарвлений.
Для механічної жовтяниці характерні висока гіпербілірубінемія за рахунок прямого білірубіну, значно підвищена активність лужної фосфатази, при тривалій обтурації - підвищена активність амінотрансфераз, диспротеїнемія. Виділення уробілінових тіл з калом і сечею знижений або відсутній, спостерігається білірубінурія. При повній обтурації жовчних шляхів дуоденальне вміст знебарвлена.
Гемолітична (надпечінкова) жовтяниця - обумовлена підвищеним розпадом еритроцитів і підвищеним утворенням білірубіну, повністю екскретуватися який печінка не в змозі. Надпечінкова жовтяниця може бути вродженою чи набутою і розвивається при таких захворюваннях, як микросфероцитарная спадкова анемія, гемоглобінопатії, первинна шунтовая гіпербілірубінемія, еритробластоз новонароджених, гостра посттрансфузійних анемія, хвороба Аддісона-Бірмера, малярія, інфекційний ендокардит, інфаркт легені, токсичні впливи (миш'як, фосфор , сульфаніламіди, тринітротолуол), хронічний лімфолейкоз, лімфосаркома і ін
Характерна помірна жовтяничність і блідість шкірних покривів і склер. Збільшення печінки незначне. Селезінка, як правило, збільшена. Визначається гіпербілірубінемія з переважанням непрямої фракції. При гемолізі гепатоцити не здатні екскретуватися весь захоплений і зв'язаний білірубін, тому в крові визначається і пов'язана фракція (прямий білірубін). Жовчні пігменти в сечі не виявляються, але при гемолітичних кризах з'являється уробіліноген. Зміст стеркобіліна в калі різко підвищено. Характерні зміни еритроцитів: мікросфероцітоз, макроцитоз, збільшення числа ретикулоцитів, зниження резистентності еритроцитів.
Від щирої жовтяниці слід відрізняти желтушное забарвлення шкіри, що розвивається при прийомі деяких лікарських препаратів (акрихін, пікринова кислота).
2. Діагностика жовтяниць
Діагностична програма при печінковій і підпечінкової желтухах складається з двох етапів діагностики. Спочатку встановлюють характер жовтяниці, а потім у разі, якщо це підпечінкова жовтяниця, визначають причину і локалізацію обтурації.
Па першому етан діагностика грунтується на даних клінічного та біохімічного досліджень.
УЗД відіграє велику роль у диференційній діагностиці печінкової і підпечінкової жовтяниці і повинно виконуватися першим з інструментальних методів дослідження.
Діагностичні можливості ультразвукового методу дозволяють:
1. визначити характер жовтяниці: паренхіматозна або механічна;
2. провести диференційну діагностику між жовтяницею доброякісного та пухлинного генезу;
3. встановити рівень обтурації жовчних проток у випадку механічної природи.
Діагностичні можливості методу мають певні межі, однак не знижують цінність методу.
Діагностика жовтяниці паренхіматозного характеру за допомогою ультразвукового методу дослідження не представляє особливих труднощів. До неї може приводити гострий гепатит, ультразвукова картина якого характеризується збільшенням печінки, зниженням ехогенності печінки, підвищенням періхоледохеальний ехогенності за рахунок серозного набряку навколосудинних клітковини. При цирозах печінки відзначаються дифузна неоднорідність печінки, наявність множинних облітерірованних судин, збільшення лівої частки з атрофією правою, закруглення кутів печінки, ознаки портальної гіпертензії.
Основним ехографічні ознаки паренхіматозного характеру жовтяниці є наявність нерозширення внутрішньо-і вненеченочних жовчних проток.
Ключовою ознакою механічної жовтяниці при УЗД є розширення жовчних проток, як позапечінкових так і внутрішньопечінкових.
У нормі внутрішньопечінкові жовчні протоки, за винятком пайових, оглянути які можливо лише в 50% випадків, при УЗД не видно. Ступінь розширення жовчних проток при механічній жовтяниці залежить від причин порушення відтоку жовчі і більшою мірою від тривалості обструкції. Дилатацію внутрішньопечінкових проток можливо виявити на 3-5 день після обструкції. Розширення проток послідовно поширюється від місця закупорки знизу вгору. Внутрііеченочние розширені протоки при цьому мають вигляд мішечкуваті або трубчастих структур і на відміну від гілок ворітної вени зберігають значну ступінь розширення і простежуються практично до периферії. Труднощі у визначенні розширення внутрішньопечінкових проток виникають в тому випадку, коли механічна жовтяниця виникає гостро і по часу є нетривалою, у разі минущого холестазу при вентильних каменях, при дрібних конкрементах холедоха, які викликають короткочасне порушення прохідності. Найбільш частою причиною механічної жовтяниці є холедохолітіаз. Діагноз достовірний у разі визначення в просвіті холедоха гіперехогенний структури з акустичною тінню. На підставі цього ультразвукового ознаки конкременти виявляються лише в 30-35% випадків. Відносно невисокий відсоток виявлення каменів у просвіті протоки при УЗД пояснюється тим, що в більшості випадків обтурацію викликають камені, що знаходяться в дистальному відділі холедоха, візуалізація якого ускладнена через ретродуоденального розташування.
При наявності стриктури гепатікохоледоха в зоні звуження візуалізується у вигляді вузької, різко деформованої трубки. Стінки протоки на значному протязі різко потовщені внаслідок вираженого склерозу.
Діагностика механічної жовтяниці, викликаної здавленням дистального відділу холедоха голівкою підшлункової залози внаслідок гострого та хронічного панкреатиту, досить висока. Це обумовлено хорошою візуалізацією при УЗД підшлункової залози і можливістю за допомогою методу оцінити її стан. Ехографіческое картина характеризується збільшенням головки підшлункової залози, неоднорідністю структури, нечіткістю контурів, зниженням ехогенності.
При пухлинному генезі обструкції дистального відділу холедоха визначається різке розширення внутрішньо-і позапечінкових проток і виражене збільшення жовчного міхура, що пояснюється тривалим застоєм жовчі. При цьому розширення вірсунговому протоки спостерігається в 9% випадків при пухлині дистального відділу холедоха, в 40% - при пухлині головки підшлункової залози, в 67% при пухлині БДС.
Патогноманічним комплексом для пухлини головки підшлункової залози є поєднання прямого ознаки: локальне збільшення голівки за рахунок наявності пухлиноподібного утворення різної ехогенності, але переважно зниженою - з непрямими, до яких відносяться ектазія головного панкреатичного протоку, явища хронічного панкреатиту, що виникають із-за блокади протоки пухлиною, а також розширення внутрішньо-і позапечінкових проток, збільшення жовчного міхура. Найбільш важкою для УЗ-діагностики є патологія БДС.
Ультразвукова діагностика пухлини БДС грунтується на непрямих симптомах, оскільки візуалізувати це утворення у вигляді пухлинної маси різного рівня ехогенності в зоні БДС вдається рідко. Непрямим ознакою раку є холангіоектазія на всьому протязі жовчного дерева, при блокаді гирла вірсунговому протоки - панкреатоектазія. Пухлини БДС і пухлини, що виходять з дистальної частини холедоха, мають схожу ехографічні картину і практично не помітні між собою.
Пухлини середніх відділів холедоха дають при УЗД картину, що нагадує при пухлині головки підшлункової залози. Відмінність полягає в тому, що пухлини холедоха рідше візуалізуються через переважання інфільтративного росту, і найчастіше вони проростають протоки міхура. Діагностика пухлинного проростання протоки міхура грунтується на визначенні специфічної картини жовчного міхура, коли його збільшення супроводжується підвищенням ехогенності внутрішнього вмісту, що характерно для довгостроково відключеного жовчного міхура від позапечінкових жовчних проток.
Пухлини позапечінкових жовчних проток мають частіше підвищену ехогенність. Важливим непрямою ознакою, який спостерігається в 100% випадків, є холангіоектазія. Виняток можуть становити хворі, у яких жовтяниця відсутня у зв'язку з накладенням раніше білідігістівних анастомозів. Для пухлинної оклюзії пайової протоки характерна внутрішньопечінкових холангіоектазія на стороні поразки. При локалізації раку в зоні воріт печінки і проксимального відділу печінкового протоку холангіоектазія визначається в обох частках печінки. Загальний печінково-жовчний протік нижче пухлини і жовчний міхур в цьому випадку спавшиеся.
Рак жовчного міхура є труднодіагностіруемой пухлиною. Труднощі діагностики обумовлені тим, що пухлина розвивається на тлі тривало існуючої ЖКБ, структура її відрізняється частіше підвищеної ехогенності. Основною ознакою є візуалізація пухлинної маси, що має інтра-або екстраорганний зростання. При блокаді пухлиною гепатікохоледоха розвивається холангіоектазія вище пухлини.
Таким чином, УЗД дає важливу інформацію при захворюваннях органів гепатопанкреатодуоденальної зони, ускладнених механічною жовтяницею. Практичне перевага методу полягає в тому, що УЗД дозволяє скоротити діагностичний період, дані УЗД можна використовувати для побудови програми діагностичних досліджень. Проте діагностичні можливості методу мають межу точності, тому дані УЗД необхідно верифікувати іншими методами дослідження.
При вказівці на дифузне ураження печінки і незмінені жовчні протоки найбільш імовірна печінкова жовтяниця, причини якої можуть бути розшифровані за допомогою імунологічного та морфологічного досліджень.
За відсутності істотних причин, що пояснюють жовтяницю, слідом за УЗД проводять езофагогастродуоденоскопія. З її допомогою визначається патологія верхніх відділів шлунково-кишкового тракту: варикозне розширення вен стравоходу, пухлини шлунка, великого дуоденального сосочка, деформація шлунка і 12-палої кишки внаслідок здавлення її ззовні.
Якщо при дуоденоскопії не виявлено дефекту, повинна бути проведена ендоскопічна ретроградна холангіопанкреатографія, що дозволяє оцінити жовчні протоки і протоки підшлункової залози.
При наявності обгрунтованої підозри на рак підшлункової залози проводять селективну ангіографію. Найбільш чіткі ангіографічні показники визначаються при пухлинах гепатопанкреатобіліарної системи.
При невдалої ЕРХПГ може бути проведена черезшкірна гепатохолангіографія.
Лапароскопію застосовують у тих випадках, коли перераховані заходи не привели до певного діагнозу. Лапароскопія при жовтяниці дозволяє уточнити локалізацію патологічного вогнища. Особливу цінність цей метод набуває у тих випадках, коли він поєднується з лапараскопічної холецістохолангіографіей, що дозволяє вже в доопераційному періоді отримати повні відомості про характер жовтяниці, рівні непрохідності жовчних проток і їх анатомо-функціональному стані. При гепатиті печінка зазвичай має червоно-коричневий відтінок, а при тривало поточному захворюванні стає зеленувато-сірою. Жовчний міхур у всіх випадках при цьому буває спавшиеся і має млявий тонус. При обтураційних желтухах візуальна картина залежить від рівня обтурації і тривалості холестазу. У ранні терміни холестазу печінка має червонуватий відтінок, місцями на поверхні її визначаються зеленуваті ділянки. При тривалому холестазі печінка стає щільної консистенції, збільшеної у розмірах, напруженою, з вираженим зеленуватим відтінком. У більшості хворих визначається збільшений, напружений жовчний міхур.
У комплексі сучасних засобів діагностики та диференційної діагностики жовтяниць важливе значення мають радіоізотопні методи дослідження. Вони дають можливість визначити положення, розміри, форму печінки, поглинальну-екскреторну її функцію, стан жовчного міхура і прохідність желчевиво-дящих проток. Найбільш часто з цією метою застосовують колоїдні розчини радіоактивного золота 196 Аu, бенгальська рожеві, мічений 131 I, і короткоживучий радіонуклеотід технецію 99 Ті. Вибір препарату для дослідження залежить від поставлених клінічних цілей.
Для виявлення гепатоцелюлярний змін у печінці або порушення відтоку жовчі в кишечник застосовується бенгальська рожевий, мічений 131 I, який з крові захоплюється полігональними клітинами і виводиться з жовчю в жовчні протоки і кишечник без повторного всмоктування в кишковому тракті. При обтураційних формах холестазу у більшості хворих визначається помірно виражене порушення поглинальної і різко виражене порушення екскреторної функції печінки. При паренхіматозних формах жовтяниці порушена як поглинальна, так і екскреторна функція печінки, амплітуда гепатограмми буває низькою, екскреторної сегмент виражений слабо і часто відсутня.
Колоїдні розчини радіоізотопного золота 196 Аі захоплюються ретикулоендотеліальними клітинами печінки, утримуються в них протягом декількох днів і дозволяють отримати чіткі зображення органу на сканограмме. При пухлинах печінки сканографіческая картина характеризується помірним збільшенням розмірів печінки і порушенням контрастності в окремих ділянках органу, тобто появою дефектів накопичення ізотопу. Жовтяничним форми гепатиту найбільш часто виявляються в рівномірному збільшенні печінки з однорідним, трохи зниженим розподілом ізотопу. При біліарному цирозі печінки звичайно є деформація печінки зі збільшенням однієї з часток і зменшенням іншої, зниженням накопичення препарату в крайових відділах, на кордоні між правою і лівою частками печінки і збільшенням накопичення препарату в селезінці.
При дослідженні з радіоактивним технецием (99 Ті) вдається оцінити не тільки функціональний стан печінки, а й визначити чітку візуалізацію внутрішньо-і позапечінкових жовчних проток і жовчного міхура.
Останнім часом велике значення надається дослідженням гепатопанкреатобіліарної системи за допомогою комп'ютерної томографії.
Всі перераховані методи в одного хворого в повному обсязі, як правило, не застосовуються. Найчастіше після проведення декількох видів дослідження діагноз стає ясним, і потреба в подальших дослідженнях відпадає.
3. Медична допомога
Невідкладна допомога, перш за все, необхідна хворим токсичним ураженням печінки. Вона полягає у негайному припиненні надходження токсичної речовини в організм, швидкому знешкодженні та видаленні його.
Хворим з механічною жовтяницею при вираженому болі вводять підшкірно 0,5-1 мл 0,1% розчину сульфату атропіну і 1 мл 2% розчину папаверину. Від введення препаратів групи морфіну краще утриматися, щоб не посилити спазм сфінктера Одді.
Госпіталізація хворого жовтяницею внаслідок вірусного гепатиту повинна здійснюватися в інфекційне відділення. Хворого механічною жовтяницею направляють в хірургічний стаціонар для обстеження і вирішення питання про оперативне лікування. Хворих гемолітичною жовтяницею із спленомегалією направляють на лікування в терапевтичній стаціонар. При хронічних захворюваннях печінки стабільна жовтяниця прогностично несприятлива, оскільки є ознакою функціональної недостатності печінки. Всім хворим хронічними захворюваннями печінки із впертою печінково-клітинної або холестатичної жовтяницею показана планова госпіталізація в терапевтичне відділення.
Література
1. «Невідкладна медична допомога», під ред. Дж.Е. Тінтіналлі, Р.Л. Кроума, Е. Руїза, Переклад з англійської д-ра мед. наук В.І. Кандрор, д.м.н. М.В. Невєрова, д-ра мед. наук А.В. Сучкова, к.м.н. А.В. Низового, Ю.Л. Амченкова; під ред. д.м.н. В.Т. Ивашкина, д.м.н. П.Г. Брюсова, Москва «Медицина» 2001
2. Єлісєєв О.М. (Упорядник) Довідник з надання швидкої та невідкладної допомоги, «Лейла», СПБ, 1996 рік
3. Навчально-методичні рекомендації «Жовтяниці» Л.Є. Рудакова, Ф.К. Рахматулла, Л.А. Бондаренко Пенза, 2008