приховати рекламу

Діагноз клінічний гострий бронхіт простий

[ виправити ] текст може містити помилки, будь ласка перевіряйте перш ніж використовувати.

скачати

ХАРКІВСЬКИЙ ДЕРЖАВНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ
Кафедра: Пропедевтика дитячих хвороб
Зав. Кафедрою: доц. Фролова Т.В.
ІСТОРІЯ ХВОРОБИ
Діагноз клінічний: Гострий бронхіт простий
Куратор - студентка 3 курсу,
14 групи,
2 медичного факультету
Маслова Валентина Степанівна
Харків, 2007 рік

Суб'єктивного обстеження
Паспортна частина
Прізвище Зіолковская
Ім'я Діана
По батькові Володимирівна
Вік, рік народження: 4 роки, (17.03.03.)
Місце проживання: м. Харків, Комінтернівський район, вул. Слинько, 11 / 2 дитячий будинок
Дата надходження в стаціонар 23.03.07
Ким направлений: МСП № 1
Діагноз направив установи: ГРВІ. Гострий бронхіт
Діагноз при госпіталізації: гострий бронхіт, правобічна пневмонія
Скарги
Основні: кашель, нежить, біль у вусі;
Другорядні: підвищення температури тіла до 39 0 С;
Деталізація скарг
Головні: хвора пред'являє скарги на кашель вологий, малопродуктивний, який виникає на протязі дня

АНАМНЕЗ ХВОРОБИ
Зі слів працівників МШД хворіє з 19.03.2007 року, коли вперше з'явився помірний кашель, що поступово посилювався, ввечері підвищилася температура. Працівники дитячого будинку до лікаря не звернулися, тому що вважали, що симптоми тимчасові і пройдуть самостійно. 21.03.07 стан погіршився, у зв'язку з чим 22.03.07 персонал дитячого будинку доставив хворого до дитячої поліклініки № 1. Був оглянутий отоларингологом. Поставлено діагноз: Гостре респіраторне вірусне захворювання, після чого хворий був доставлений машиною швидкої допомоги до МКБ 17 з метою уточнення діагнозу та лікування.

АНАМНЕЗ ЖИТТЯ
Зібрати не вдалося.
Розпитування по загальному самопочуттю
Зазначає загальну слабкість протягом дня в останні місяці.
Стомлюваність, шкірний свербіж, висипання на шкірі, зміни ваги заперечує.
Розпитування по системах
Система органів дихання
Зміни голосу, біль в грудній клітці при диханні, кровохаркання заперечує.
Центральна нервова система
На зміну пам'яті, зміни настрою, уваги, чутливості шкіри скарг не пред'являє. Наявність парестезій, судом, слабкості в кінцівках, порушення координації рухів заперечує.
Серцево-судинна система
На болі в області серця, відчуття «перебоїв» у роботі серця, серцебиття, наявність набряків не скаржиться.
Система органів травлення
Апетит збережений. На сухість у роті, слинотеча, присмак у роті, запах з рота, кровоточивість ясен, відчуття болі в мові, диспептичні явища, біль у животі не скаржиться. Ковтання і проходження їжі по стравоходу вільне. Дефекація регулярна. Зміна кольору калу, консистенції, наявність домішок, відходження личинок гельмінтів, зміна кількості калу не зазначає.
Сечовивідна система
Біль заперечує, сечовипускання вільне, скарг на біль при сечовипусканні, зміна струменя сечі, відчуття неповного випорожнення сечового міхура і впливу зміни положення тіла, переохолодження на сечовипускання не пред'являє. Зміна прозорості, кількості, кольору, характеру, запаху, наявність домішок у сечі заперечує.
Опорно-рухова система
На біль в суглобах, кістках і м'язах, припухлість суглоб, їх почервоніння не скаржиться.
Ендокринна система
На порушення розвитку волосяного покриву не скаржиться. Змін з боку шкіри не зазначає.

Об'єктивне дослідження. ЗАГАЛЬНИЙ ОГЛЯД
Стан хворої середньої тяжкості, примхлива;
Свідомість ясна.
Положення активне.
Постава пряма.
Хода впевнена.
Антропометрія: Зростання 94 см , Вага 12.500кг, окружність голови 48,0 см , Окружність грудної клітки 50 см , Фізичний розвиток дитини відповідає статтю і віком.
Оцінка нервово психічного розвитку: Настрій спокійний, сон і апетит збережені. Контактує з оточуючими дітьми та дорослими, цікавиться іграшками. Моторні та фізичні функції на момент обстеження в межах норми.
Вираз обличчя спокійний, осмислене.
Статура правильне, середнє зростання, нормостенік.
Пігментація відсутня, шкірні елементи, крововиливи, расчеси, деструктивні зміни, рубці відсутні. Вологість помірна, шкіра еластична, тургор збережений.
Видимі слизові блідо-рожеві, вологі, без висипань.
Набряки відсутні.
Нігті гладкі, помірно опуклі, блідо-рожевого кольору з матовою поверхнею.
Оволосіння відповідає віку і статі.
Підшкірно-жирова клітковина: розвиток достатня, товщина підшкірної складки 1,5 см , Розподіл рівномірний.
Лімфатичні вузли не пальпуються.
М'язова система розвинена відповідно статтю та віком, симетрична, при пальпації м'язова сила і тонус збережені, безболісна, атрофій і судом немає.
Кісткова система розвинена відповідно статтю та віком, без видимої деформації, при пальпації безболісна.
Суглоби звичайної форми і розмірів, симетричні, без видимої деформації, активні і пасивні рухи вільні, безболісні, виконуються в повному обсязі.
Шия звичайної форми і розмірів, симетрична, шкіра не змінена, видима пульсація в області шиї відсутня, руху голови вільні.
Щитовидна залоза не пальпується.

СИСТЕМА ОРГАНІВ ДИХАННЯ
Огляд грудної клітки: голос нормальний, тип дихання грудний, дихання носом, ЧДД = 25, задишка відсутня, обидві половини грудної клітини беруть участь в акті дихання.
Пальпація грудної клітки
При пальпації грудної клітини відхилень від норм не виявлено.
Перкусія легень
Права легеня
Ліва легеня
Нижні межі:
· Среднеключичной лінія
· Середня пахвова лінія
· Лопаткова лінія
· Навколохребцеві лінія
VI м / р
VIII м / р.
IX м / р. - X м / р. Остистий відросток 11 грудного хребця
-
IX м / р.
X м / р.Остістий відросток 12 грудного хребця
Рухливість нижніх країв легень по середній пахвовій лінії
2 см
2см
При порівняльній перкусії легень на всіх ділянках грудної клітки визначається коробковий звук. При топографічної перкусії визначається опущення нижніх меж легень, а також обмеження рухливості.
Аускультація легень
Аускультативно над всією поверхнею легень визначається ослаблене везикулярне дихання, а також сухі розсіяні множинні хрипи, більше справа.

Серцево-судинна система
Огляд
Деформації грудної клітини в околосердечной області не виявлено. Визначається верхівковий поштовх на 1 см досередини від лівої среднеключичной лінії в V міжребер'ї. Патологічної пульсації в околосердечной області у вигляді негативного верхівкового поштовху, серцевого поштовху, пульсації в другому міжребер'ї справа та зліва від краю грудини не спостерігається. Ні віддаленій пульсації на шиї, в яремній западині та епігастральній ділянці.
Пальпація
Верхівковий поштовх пальпується у V міжребер'ї на 1 см досередини від лівої среднеключичнойлінії. Його площа 2 см 2, середньої сили і висоти. Симптом «котячого муркотіння» не визначається.
Перкусія серця
Межі відносної тупості серця: Права - 4 міжребер'ї на 0,5 см від краю грудини. Верхня - 3 міжребер'ї по лівій окологрудінной лінії. Ліва - 0,8 см досередини від лівої среднеключичнойлінії. Конфігурація серця з помірно вираженою серцевою талією. Ширина судинного пучка 6 см . Поперечник серця 12 см .
Аускультація
Ритм серцевої діяльності правильний. ЧСС 90. Тони серця приглушені. Серцеві шуми відсутні.
Дослідження судин
Пульс однаковий на обох руках, ритмічний, число пульсових хвиль 100 в хвилину. Дефіциту пульсу немає. Пульс помірного наповнення і напруження, середньої величини і швидкості.
Артеріальний тиск 110/70.

СИСТЕМА ОРГАНІВ ТРАВЛЕННЯ
Огляд живота
Живіт овальної форми, в розмірі не збільшений, симетричний, передня стінка живота приймає участь в акті дихання, пупок втягнутий, вираженого венозного малюнка, рубців, висипань, телеангіоектазій, расчесов, слідів від застосування грілки, видимої пульсації і перистальтики кишечника не спостерігається.
Поверхнева пальпація живота
При поверхневій орієнтовній пальпації живіт м'який, безболісний, розходження прямих м'язів живота немає.
Проникаюча пальпація живота
При проникаючої пальпації живота в точках проекції жовчного міхура, апендикса і цибулини дванадцятипалої кишки болючість відсутня. Симптом Щоткіна-Блюмберга негативний.
Глибока, ковзна, методична пальпація по Образцову-Стражеско
При глибокій ковзній методичній пальпації по Образцову-Стражеско в лівій здухвинній ділянці пальпується сигмовидна кишка у вигляді гладкого, помірно щільного тяжа товщиною 2-3см; вона безболісна, легко зміщується, не бурчить, перистальтика млява й рідкісна. У правій здухвинній ділянці пальпується сліпа кишка у вигляді гладкого, м'якого, еластичного, трохи розширеного донизу циліндра товщиною 3-4см, вона безболісна, помірно рухома, бурчить при натисненні. Висхідні та низхідні відділи товстої кишки пальпуються, відповідно, в області правого і лівого фланки у вигляді рухливих, помірно щільних безболісних циліндрів товщиною 2см. Поперечний відділ ободової кишки визначається на 2 см вище пупка у вигляді поперечно лежачого, дугоподібно увігнутого донизу, помірно щільного циліндра діаметром близько 2,5 см, безболісного, який легко зміщується вгору і донизу. На 4см вище пупка пальпується велика кривизна шлунка у вигляді гладкого, м'якого, малорухомого, безболісного валика. Печінка, жовчний міхур, підшлункова залоза і селезінка не пальпуються. Розміри печінки по Курлову: 9х8х7см. Перкусія селезінки по Курлову: ширина 4см, довжина 6см. Додаткові патологічні утворення в черевній порожнині не пальпуються. Ознаки скупчення вільної рідини в черевній порожнині не визначаються.

Сечовидільна система
Огляд поперекової області:
Поперекова область симетрична, гіперемія і набряк відсутні.
Пальпація нирок, сечового міхура і сечовивідних шляхів:
Нирки, сечовий міхур не пальпуються. Болю в області проекції сечовивідних шляхів немає.
Перкусія нирок і сечового міхура:
Симптом Пастернацького негативний з обох сторін. У надлобковій області визначається тимпанічний перкуторний звук.
Менінгіальні симптом негативний.

ФОРМУВАННЯ ПОПЕРЕДНЬОГО ДИАГНОЗА.
На підставі скарг хворого на кашель, нежить, біль у вусі, підвищення температури тіла можна припустити наявність у хворої гострого бронхіту. Також не можна виключить наявність правобічної пневмонії.

ПЛАН ДОДАТКОВОГО ОБСТЕЖЕННЯ
1. Аналіз крові клінічний
2. Аналіз крові на RW
3. Аналіз крові на ВІЛ
4. Визначення групи крові
5. Визначення резус-фактора
6. Аналіз сечі клінічний
7. Аналіз калу на яйця глист
8. Рентгенографія
Аналіз крові на RW:
Негативний
Аналіз крові на ВІЛ:
Негативний
Визначення групи крові і резус-фактора:
Група крові I (А)
Резус-фактор Rh +
Аналіз калу на яйця глист: негативний
Аналіз крові клінічний 28.07.02
Показники крові
Норма
показники
Еритроцити
1-6 * 10 12
3-9,2 * 10 12
Гемоглобін
120-160 г / л
124 г / л
Колірний показник
0,86-1,5
0,9
Лейкоцити
6-8 * 10 9 / л
8,7 * 10 9 / л
Лейкограма:
Паличкоядерні нейтрофільні гранулоцити
Сегментоядерние нейтрофільні гранулоцити
Базофіли
Лімфоцити
Моноцити
1-6%
47-72%
0-1%
19-37%
3-11%
5%
43%
-
43%
7%
ШОЕ
2-15мм/час
17 мм / год
показники
Норма
Кількість
30
80-1500
Щільність
1,005
1,015-1,025
Колір
солом'яно-жовтий
Солом'яно-жовтий
Мутність
прозора
Прозора
Білок
-
-
Епітелій міхура
р-ція кисла
0-3 в полі зору
Еритроцити
-
Поодинокі в препараті
Циліндри
Епітеліальні, солі, оксалати
Гіалінові 0-1 в п / зр
Лейкоцити
3-5
1-5 в п / зр
Слиз
-
Рентгенографія
На рентгенограмі грудної клітки (поворот вліво) інфільтративні зміни не визначаються. Легеневої малюнок посилений, збагачений, більше в медіальних відділах з обох сторін. Корінь правої легені розширено, візуалізується нечітко, ліворуч - перекритий серединної тнью. Синуси вільні. Куполи діафрагми опущені, сплощені. Контури чіткі. Гіперпневматоз легеневих полів. Серединна тінь проекційні зміщена вліво.
Діагноз: Гострий бронхіт.

ФОРМУЛЮВАННЯ КЛІНІЧНОГО ДИАГНОЗА
На підставі скарг на кашель, нежить, підвищення температури тіла;
Анамнезу хвороби: вважає себе хворим з 19.03.2007 року, коли вперше з'явився помірний кашель, що поступово посилювався, ввечері підвищилася температура. 21.03.07 виникло стабільне підвищення температури тіла протягом дня, посилився кашель, нежить почався, у зв'язку з чим 22.03.07 звернулися до дитячої поліклініки № 1. Був оглянутий терапевтом і отоларингологом. Поставлено діагноз: Гостре респіраторне вірусне захворювання, після чого хворий був направлений в МКБ № 11 з метою уточнення діагнозу та лікування;
Загального огляду хворого: загальний стан середнього ступеня тяжкості, при порівняльній перкусії | легень визначається коробковий | звук, аускультативно на тлі жорсткого дихання вислуховуються сухі хрипи більше справа;
Додаткових методів обстеження: лейкоцитоз, збільшення ШОЕ, збільшення вмісту паличкоядерних нейтрофілів; висновок рентгенографії: відзначається збільшення легеневого малюнка з обох сторін; Можна поставити остаточний діагноз, основний: Гострий бронхіт
Додати в блог або на сайт

Цей текст може містити помилки.

Медицина | Реферат
49кб. | скачати


Схожі роботи:
ГРІ гострий ринофарингіт гострий обструтівний бронхіт
Клінічний діагноз коса пахова грижа зліва
Клінічний діагноз лівостороння пряма вправімой пахова грижа
Хронічний бронхіт простий Вторинна імунна недостатність клітинний тип Неффом II Приглухуватість
Клінічний діагноз Хронічна екзема стадія загострення з приєднанням піогенною інфекції
Історія хвороби Клінічний діагноз хронічний гнійний мезотимпаніт в стадії загострення
Пневмоконіоз 1 ст від впливу змішаного пилу вузликова форма Хронічний бронхіт простий фаза
Хронічний бронхіт простий загострення Бронхіальна астма неалергічний форма середнього ступеня тяжкості
Клінічний діагноз Гостра респіраторна вірусна інфекція ринофарингіт середнього ступеня тяжкості
© Усі права захищені
написати до нас
Рейтинг@Mail.ru