Діабетичний кетоацидоз

[ виправити ] текст може містити помилки, будь ласка перевіряйте перш ніж використовувати.

скачати

Міністерство освіти Російської Федерації
Пензенський державний університет
Медичний інститут
Кафедра ендокринології
Зав. кафедрою д.м.н.
РЕФЕРАТ
на тему:
"Діабетик кетоацидоз"
Виконала: студентка V курсу
Перевірив: к.м.н., доцент
Пенза
2008

План
Введення
1. Патогенез
· Інсулін
· Стресорної гормони
2. Провокуючі фактори
3. Клінічні прояви
4. Лабораторні дані
· Диференціальний діагноз
5. Лікування
· Застосування рідин
· Бікарбонат
· Калій
· Інсулін
· Замісна терапія фосфатами
6. Ускладнення і смертність
7. Превентивні заходи
Література

Введення
Діабетичний кетоацидоз (ДКА) є одним з найбільш поширених і добре вивчених невідкладних станів в ендокринології. Він зустрічається виключно у хворих на цукровий діабет; на нього припадає 14% госпіталізацій діабетиків в США. За останніми даними епідеміологічних досліджень, щорічна частота ДКА становить 46 випадків на 10 000 діабетиків. ДКА характеризується гіперглікемією і кетонемії. За метаболічні порушення, які супроводжують ДКА, відповідальні відносний дефіцит інсуліну і одночасний надлишок стресорні гормонів. Лікування ДКА складається в заповненні нестачі інсуліну при використанні його низьких доз, що вводяться різними методами. ДКА може бути першим проявом діабету у хворого з недіагностованим захворюванням. Діабетичний кетоацидоз частіше спостерігається у інсулінзавісимих діабетиків. Найбільша частота ДКА відзначається у віковій групі від 0 до 19 років, на яку припадає 65% від 40 000 хворих, щорічно госпіталізуються з приводу кетоацидозу в США.

1. Патогенез
Основними метаболічними порушеннями при ДКА є гіперглікемія і кетонемія. Метаболічні розлади можуть пояснюватися відносною недостатністю інсуліну і надлишком стресорні гормонів. Інсулін, будучи першим анаболічним гормоном, відповідальний за обмін і накопичення вуглеводів, жирів і білків в організмі. Стресорної (або контррегуляторние, контрінсулярних) гормони включають глюкагон, катехоламіни, кортизол і гормон росту. Як показують недавно отримані дані, надлишкова секреція стресорні гормонів є необхідною умовою розвитку важкої метаболічної декомпенсації, спостерігається при діабетичному кетоацидозі.
Інсулін
Надходить з їжею глюкоза є основним стимулятором вивільнення інсуліну бета-клітинами підшлункової залози. Інсулін, впливаючи на печінку, сприяє захопленню глюкози з наступним її перетворенням в глікоген. У той же час інсулін гальмує розпад глікогену (глікогеноліз) і пригнічує глюконеогенез. У результаті відбувається накопичення глюкози в печінці у вигляді глікогену.
Вплив інсуліну на жировий обмін зводиться до збільшення липогенеза в печінці і жировій клітковині при одночасному гальмуванні ліполізу. Інсулін стимулює утворення тригліцеридів з жирних кислот і сприяє накопиченню жиру в жирових депо. Розпад тригліцеридів на жирні кислоти і гліцерин, навпаки, гальмується інсуліном. Загальним результатом цих процесів є перетворення глюкози в депоновану енергію у вигляді тригліцеридів.
Вплив інсуліну на білковий обмін зводиться до стимуляції захоплення амінокислот м'язовими клітинами з їх подальшою інкорпорацією в м'язові білки. У той же час інсулін перешкоджає вивільненню амінокислот з м'язового білка і з білкових запасів у печінці.
Переважним порушенням при цукровому діабеті є недостатність секреторних механізмів панкреатичних бета-клітин, що виробляють інсулін. Цей дефект призводить до нестачі інсуліну, який може бути частковим або повним.
Абсолютна інсулінова недостатність зустрічається рідко, але вона може мати місце при ювенільному діабеті. У випадках типового діабету, що виникає в середньому віці, порушення секреції інсуліну зачіпає перш за все її початкову фазу - швидке вивільнення. Мінімальний недолік інсуліну обумовлює зменшення енергетичних запасів організму; недостатність функції бета-клітин підшлункової залози стає очевидною лише при аномальному відповіді на навантаження глюкозою (аномальний глюкозотолерантний тест - 111). При більш вираженої недостатності секреції інсуліну відбувається не тільки порушення накопичення енергії, але й мобілізація енергетичних запасів організму в період голодування, що приводить до гіперглікемії. Збільшення концентрації глюкози в крові внаслідок посиленого глікогенолізу може викликати підвищення секреції інсуліну при наявності резерву бета-клітин в підшлунковій залозі. При цьому метаболізм глюкози і її концентрація в крові можуть нормалізуватися.
При абсолютній або відносній недостатності секреції інсуліну гіперглікемія не призводить до підвищення інсулінової активності. Втрата нормальних фізіологічних ефектів інсуліну призводить до переваги процесів катаболізму з виникненням гіперглікемії та кетонемії.
Стресорної гормони
При інсулінової недостатності гальмується транспорт глюкози в клітини. Фізіологічною реакцією на клітинне голодування та інші стреси є збільшення продукції гормонів - глюкагону, катехоламінів, кортизолу та гормону росту. Вони становлять групу контррегуляторних гормонів через їх антиінсулінових ефектів. Відносна роль кожного з них, а також механізми їх дії при ДКА не до кінця зрозумілі. Однак глюкагон (у надмірній кількості) вважається основним винуватцем виникнення гіперглікемії і кетонемії. Отримано серйозні дані, які свідчать про те, що надлишкова секреція контррегуляторних гормонів у поєднанні з відносним дефіцитом інсуліну є істотним компонентом у розвитку ДКА.
На користь цього говорять такі дані: кетоацидоз у тварин з діабетом не розвивається при відсутності контрінсулярних гормонів; в кожному випадку діабетичного кетоацидозу визначається підвищений рівень, принаймні, одного з цих гормонів; затримка розвитку або зменшення кетоацидозу при фармакологічної блокаді окремих стресорні гормонів; зростання кетогенної активності при інфузії кожного з контрінсулярних гормонів у високій фізіологічній концентрації. Додатковим аргументом на користь ролі цих гормонів у генезі ДКА є та обставина, що плазмовий рівень інсуліну при кетоацидозі не завжди буває нижче норми. Дійсно, не було зазначено кореляції між плазмовим рівнем інсуліну при ДКА і виразністю захворювання. І, нарешті, вже давно встановлено зв'язок між ДКА і попереднім стресовим станом. Всі основні форми стресу характеризуються секрецією контррегуляторних гормонів.
Контррегуляторние гормони мають катаболічним ефектом і, як правило, реверсують фізіологічні процеси, стимульовані інсуліном. Вони впливають на вуглеводний обмін, підсилюючи глікогеноліз і глюконеогенез, що призводить до підвищення вмісту цукру в крові. Глюкагон і катехоламіни стимулюють ліполіз, що обумовлює збільшення кількості вільних жирних кислот, перетворюваних на кетони. Прискорюється розпад білків з вивільненням амінокислот для глюконеогенезу. Кінцевим результатом відносної недостатності інсуліну і надлишку контррегуляторних гормонів є гіперглікемія і кетонемія.
При ДКА гіперглікемія виникає раніше кетонемії. Через брак інсуліну гальмується утилізація глюкози при її гіперпродукції внаслідок глікогенолізу і глюконеогенезу. Глюконеогенез стимулюється підвищенням рівня попередників глюкогена таких як гліцерин і амінокислоти, що обумовлено неконтрольованими процесами ліполізу та протеолізу.
Кетонемія виникає внаслідок посилення ліполізу і кетогенезу. Дефіцит інсуліну при надлишку стресорні гормонів веде до розпаду тригліцеридів з вивільненням великої кількості жирних кислот у кров. Ці жирні кислоти асимілюються печінкою, де вони перетворюються на кетонові тіла. При нестачі інсуліну утилізація кетонів на периферії зменшується і відбувається їх накопичення, зазвичай у співвідношенні 3:1 (бета-гидроксибутират/ацетоацетат).

2. Провокуючі фактори
Фактори, що провокують діабетичний кетоацидоз, включають пропуск денний ін'єкції інсуліну і різні стресові обставини. Miiller з співр. при аналізі причин кетоацидозу у людини встановили наявність тих чи інших стресорних навантажень у 24 з 26 хворих. Hockaday і Alberti в якості причини ДКА відзначили супутню інфекцію у 56% хворих і пропуск ін'єкції інсуліну - у 7%. Невведення чергової дози інсуліну може бути головним причинним фактором ДКА або, будучи обумовленим іншими несприятливими обставинами, прискорює виникнення ДКА. Крім інфекції, інші стресові події, що сприяють виникненню ДКА, включають порушення мозкового кровообігу, інфаркт міокарда, травму, вагітність, гіпертиреоїдизм, панкреатит і емоційне перевантаження. У деяких випадках попередній провокуючий фактор не ідентифікується. Так, за даними Genuth, провокуючий фактор діабетичного кетоацидозу не вдається встановити у 35% хворих.

3. Клінічні прояви
Більшість клінічних проявів ДКА може бути пов'язано з біохімічними порушеннями. Гіперглікемія обумовлює підвищення осмотичної навантаження, при цьому відбувається втрата внутрішньоклітинної рідини, так як клітинні мембрани не мають вільної проникністю для глюкози. Крім того, осмотичний діурез призводить до різкого зменшення загальної рідини організму. Наслідком цього є дегідратація, гіпотензія та рефлекторна тахікардія. Осмотичний діурез викликає також втрату натрію, хлоридів, калію, фосфору, кальцію і магнію. Вміст натрію в крові може ще більше знизитися в зв'язку з розведенням крові у відповідь на гіперглікемію. Ефект розведення крові проявляється зменшенням сироваткового натрію приблизно на 5 мЕкв / л при кожному підвищенні рівня глюкози в крові на 180 мг / дл. Втрата електролітів може посилюватися нападами повторної блювоти.
Кетонемія також супроводжується певними клінічними проявами. Дисоціація водневих іонів з циркулюючих кетонових тіл призводить до розвитку ацидозу і падіння концентрації сироваткових бікарбонатів. Частина кетонових тіл окислюється до ацетону - нейтральною, розчинної і летючої субстанції, що обумовлює характерний фруктовий запах при диханні хворого з ДКА. Може мати місце гепатомегалія внаслідок накопичення жиру в печінці; з припиненням кетогенезу вона зникає.
Ацидоз має інші клінічні прояви. Часто спостерігається компенсаторна гіпервентиляція. Обмін іонів водню на іони калію через внутрішньоклітинну мембрану частково сприяє підвищенню вмісту калію в сироватці крові у хворих з ДКА. Ацидоз може призвести до розширення периферичних судин і судинному колапсу.
Деякі клінічні прояви, які спостерігаються при ДКА, не мають чіткого пояснення. Відсутня явна кореляція між ступенем порушення свідомості хворого і виразністю кетонемії, гіперглікемії, електролітного дисбалансу або ацидозу. Найбільш очевидна кореляція з осмолярністю сироватки. Певна ступінь розладу свідомості або кома більш вірогідна при осмолярності сироватки вище 340 мОсм / кг.
Часто пред'являються скарги на нудоту, блювоту і болі в животі. Причина зазначених розладів не зовсім ясна. Можуть відзначатися розширення шлунка, паралітичний ілеус і пальпаторно болючість живота. Хоча в результаті кетоацидозу може розвинутися панкреатит, його діагностика утруднена, оскільки активність сироваткової амілази і амілазна кліренс можуть бути підвищеними при обох станах. Звичайно, може спостерігатися і зворотне: гострий запальний або геморагічний панкреатит призводить до кетоацидозу. Абдомінальні симптоми і ознаки, як правило, зникають з роздільною здатністю кетоацидозу; для виключення серйозної абдомінальної патології необхідно ретельне повторне обстеження хворого.
Нарешті, мало зрозуміла наполеглива нормотерапія при ДКА. Тільки у 10% хворих відзначається підвищена температура тіла, незважаючи на те, що провокуючим фактором ДКА найчастіше є інфекція. Відсутність підвищення температури може маскувати наявність попередньої інфекції. Отже, необхідний активний пошук інфекції незалежно від температури у хворого.
Діабетичний кетоацидоз може розвинутися швидко або протягом декількох днів. Якщо хворий в змозі забезпечити адекватне споживання рідини та солей, то може розвинутися стан компенсаторного кетозу. На ранніх стадіях кетоацидозу або при виникненні нудоти і блювоти хворий може зменшити або пропустити введення інсуліну, що прискорить розвиток важкого ДКА. У типових випадках у хворого відзначаються нудота, блювота, біль у животі, схуднення, дегідратація, гіпотензія, тахікардія, гіпервентиляція або дихання Куссмауля, а також запах ацетону при диханні.

4. Лабораторні дані
Лабораторні аномалії, завжди присутні при ДКА, включають підвищений рівень глюкози крові, бета-гидроксибутирата і ацетоацетата. Відповідно часто спостерігаються глюкозурія і кетонурія. У зв'язку з метаболічним ацидозом при респіраторній компенсації відмічаються зниження рН крові, низький рівень сироваткових бікарбонатів та зменшення Р З02.
Вміст натрію в сироватці крові не відрізняється постійністю. Вода губиться в більшій кількості, ніж розчинені в ній речовини, тому навіть при низькому вмісті натрію в крові у хворого відзначається гіпертонічних станів. Сироватковий рівень калію спочатку підвищується або залишається нормальним, але у міру корекції ацидозу він знижується внаслідок переміщення калію всередину. У разі сильної блювоти сироватковий рівень хлоридів може бути низьким. У зв'язку з кетонемії має місце ацидоз, обумовлений збільшенням дефіциту в системі аніонів.
Діагноз ДКА слід запідозрити на підставі описаних вище клінічних проявів. Підтверджуючі діагноз лабораторні дані включають підвищення цукру крові (більше 300 мг / дл), зниження бікарбонатів (менше 15 мЕкв / л), вміст ацетону в сироватці більше, ніж при розведенні 2:1, і рН менше 7.3. Слід взяти венозну кров для проведення повного клінічного дослідження та визначення рівня цукру, електролітів, азоту сечовини, креатиніну, фосфору і ацетону. Повинна бути отримана і артеріальна кров для вимірювання рН і СО 2, а також напруги кисню. Необхідне проведення аналізу сечі і рентгенографії грудної клітки для виключення інфекційного ураження легень, а також ЕКГ для виявлення змін, зумовлених гострим інфарктом міокарда та гіперкаліємії.

Диференціальний діагноз
Диференціальний діагноз метаболічних причинних факторів коматозного стану у хворого на діабет включає гіпоглікемічну кому, некетотіческую гіперосмолярну кому, алкогольний кетоацидоз і молочнокислий ацидоз. Всі ці стани носять жізнеугрожающіх характер і вимагають швидкого розпізнавання та лікування.
Швидка і досить точна диференційна діагностика цих станів може бути проведена в ОНП. Результати аналізу газів крові можуть бути отримані вже через кілька хвилин, отже, ацидоз, якщо він присутній, буде підтверджено. В очікуванні інших лабораторних даних можна провести тестування краплі крові на цукор і кетонові тіла.
В даний час випускається ряд реагентних тест-смужок для визначення рівня глюкози в крові. Зміна кольору смужки оцінюється візуально при використанні спеціальній колірній шкали або ж за допомогою рефлектометра. Візуальна оцінка тест-смужки може бути лише якісною, але не кількісної, однак цей метод дозволяє надійно відрізнити гіперглікемічних та гіпоглікемічний рівні глюкози. Напівкількісний оцінка сироваткових кетонів може проводитися при тестуванні краплі крові на таблетці, просоченої нітропрусидом. Слід пам'ятати, що реакція з нітропрусидом дозволяє визначити ацетоацетат, але не бета-гидроксибутират. Цей тест може неправильно оцінюватися, якщо більшість сироваткових кетонових тіл знаходиться у формі бета-гидроксибутирата. Крім того, при ДКА може одночасно мати місце молочнокислий ацидоз. Може бути показано вимір сироваткового рівня лактату для визначення внеску молочної кислоти в метаболічний ацидоз. Нарешті, при змішаних порушеннях кислотно-лужної рівноваги рН крові не точно відображає ступінь ацидозу. Дослідження аніонного складу крові може допомогти в ідентифікації невиміряних кислот.

5. Лікування
Після підтвердження діагнозу ДКА лікування має бути розпочате без зволікання. Специфічними цілями цього лікування є регідратація та відновлення адекватного внутрішньосудинного об'єму, корекція електролітного і кислотно-лужного дисбалансу, усунення метаболічних наслідків дефіциту інсуліну та попередження ускладнень лікування. Необхідно передбачити і відповідну корекцію (або усунення) провокуючого фактора ДКА.
Пропонуються різні методи лікування ДКА. Незалежно від використовуваних методів необхідний частий контроль ефективності терапії. Рівень глюкози, кетонові тіла, калій і СО 2 визначаються кожні 1-2 години до повного відновлення нормального стану. Рекомендується постійна реєстрація на перфострічці життєво важливих показників, ступеня розладу свідомості, все, що приймається і виділяється хворим, терапевтичні заходи та біохімічні показники крові. Повне купірування гіперглікемії та кетонемії зазвичай вимагає від 8 до 16 годин.
Застосування рідин
Найбільш важливим початковим етапом лікування ДКА є швидке введення рідини. Дефіцит води у середнього хворого при ДКА становить 5-10 л, а дефіцит натрію - 450 - 500 мЕкв. Найбільш часто рекомендованої рідиною для початкової регідратації є фізіологічний розчин, навіть у разі гіперосмолярність екстрацелюлярний рідини у хворого. Правда, фізіологічний розчин не забезпечує наявності "вільної води" для корекції внутрішньоклітинної дегідратації, але він перешкоджає дуже швидкого падіння екстрацелюлярний осмолярності та надлишкового надходженню води в ЦНС. Деякі автори вважають за краще почергове введення нормального і напівнормальних фізіологічного розчину. Інші ж рекомендують застосовувати напівнормальних фізіологічний розчин з додаванням достатньої кількості бікарбонату для отримання злегка гіпотонічного розчину; дана рідинна комбінація особливо доцільна у хворих з важким ацидозом.
Перший літр рідини вводиться швидко, як правило, протягом півгодини. У перші 3-4 години може знадобитися від 3 до 5 л рідини. Після вливання рідини і перед застосуванням будь-яких лікарських препаратів рівень глюкози в крові та концентрація кетонових тіл знижуються. З регідратації відновлюється перфузія тканин, що підвищує ефективність інсуліну; нирковий кровотік зростає, забезпечуючи екскрецію кетонових тіл.
Після початкового заміщення внутрішньосудинного об'єму або при сироваткової концентрації натрію 155 мЕкв / л вливати рідину слід замінити гіпотонічним розчином. Під час заміщення рідини у літніх пацієнтів та у хворих з відомим захворюванням серця необхідний контроль центрального венозного тиску.
Бікарбонат
Бікарбонат натрію застосовується для корекції негативних ефектів ацидозу. При рН 7,0 можуть виникнути периферична вазодилатація, зменшення серцевого викиду і зниження артеріального тиску. При важкому ацидозі (рН менше 6,8) можуть спостерігатися респіраторна депресія і пригнічення функцій ЦНС.
Введення бікарбонату натрію повинно здійснюватися з особливою обережністю, оскільки небезпека надлишкового ощелачіванія може перевищити потенційну ефективність лікування. Спостережувані ускладнення включають парадоксальний ацидоз спинномозкової рідини, гіпокаліємію, порушення дисоціації оксигемоглобіну, рикошетні алкалоз і перевантаження натрієм.
Встановлено, що ацидоз СМЖ згубно впливає на функцію мозку. Системний ацидоз сам по собі не викликає ментальної аберації до тих пір, поки СМЖ захищена від різких змін рН. При введенні бікарбонату натрію у великих дозах втрата СО 2 зменшується, а екстрацелюлярний рідину і вміст СО 2 і бікарбонату збільшуються. СО 2 вільно дифундує через гематоенцефалічний бар'єр, дифузія ж бікарбонату в спинномозковій рідині відбувається значно повільніше. Різниця у швидкості надходження в спинномозковій рідині названих компонентів призводить до збільшення вмісту в СМЖ вугільної кислоти, падіння в ній рН і парадоксального ацидозу спинномозкову рідину.
Введення лугу викликає переміщення калію всередину клітин. У хворого, що вже мав дефіцит загального калію, це призводить до небезпечної гіпокаліємії. При ацидозі крива дисоціації оксигемоглобіну зсувається вправо, що полегшує вивільнення кисню на тканинному рівні. Цей позитивний ефект ацидозу припиняється при швидкій нормалізації рН крові. Фінальні ускладнення зайвого введення бікарбонату натрію включають сверхкомпенсірованний рикошетні алкалоз і перевантаження натрієм.
В даний час рекомендується застосовувати бікарбонат натрію в помірних кількостях, тобто 44-100 мЕкв при рН менше 7,0. Як показують деякі дослідження, застосування терапії бікарбонатами у хворих з ДКА не дає позитивного ефекту щодо клінічного відновлення та нормалізації біохімічних показників навіть при рН крові 6,9. Слід пам'ятати, що освіта іонів водню припиняється у разі припинення кетогенезу, надлишкові водневі іони видаляються з організму з сечею і через дихальні шляхи і що метаболізм кетонових тіл призводить до ендогенної продукції лугу.

Калій
Практично всі хворі з ДКА мають дефіцит загального калію організму. Цей дефіцит створюється недоліком інсуліну, ацидозом, підвищеним діурезом та частою блювотою. Дефіцит загального калію коливається в межах від 400 до 1000 мЕкв (у середньому 5-10 мЕкв / кг). Він рідко виявляється при початковому визначенні сироваткового рівня калію. Цей показник зазвичай буває нормальним або високим внаслідок дефіциту рідини в організмі, зниження функції нирок та обміну внутрішньоклітинного калію на водень під час ацидозу. Гипок-лием в цих умовах служить індикатором важкого виснаження запасів загального калію організму, що вимагає термінового (в найближчі 24 години) введення великих кількостей калію для заповнення його втрат.
Метою замісної терапії є підтримка нормальної позаклітинної концентрації калію на першому етапі лікування і заповнення внутрішньоклітинного дефіциту протягом найближчих днів або тижнів. Добре відомо, що на початку лікування ДКА сироваткова концентрація калію падає. Це обумовлено розведенням екстрацелюлярний рідини, корекцією ацидозу, підвищеною втратою калію з сечею, а також дією інсуліну, сприяє поверненню калію в клітини. Якщо ці зміни відбуваються дуже швидко, то спровокована гіпокаліємія може призвести до фатальної серцевої аритмії, паралічу дихання і паралітичний ілеус. Цих ускладнень вдається уникнути в разі врахування патофізіологічних особливостей ДКА та проведення частого контролю терапевтичних ефектів.
Здатність інсуліну направляти калій в клітини прямо пропорційна концентрації інсуліну. Дана обставина є додатковою підтримкою прихильникам методів низькодозового інсулінотерапії. Така терапія забезпечує більшу стабілізацію позаклітинної концентрації калію на ранніх етапах лікування.
Раннє заміщення калію в даний час є стандартним методом лікування. Деякі автори рекомендують додавати невелику кількість калію (20 мЕкв) до спочатку вводиться внутрішньовенної рідини. Інші ж віддають перевагу введенню калію в перші 2 і 3 години (коли розпочато інсулінотерапія) або після завершення поповнення обсягу циркулюючої крові. При наявності олігурії необхідно дослідити функцію нирок і зменшити заміщення калію. Проводяться часті (кожні 1-2 години) визначення калію та ЕКГ-моніторинг для виявлення змін, що відображають концентрацію калію в крові. У перші 12-24 години зазвичай потрібно від 100 до 200 мЕкв калію. В окремих випадках необхідно введення 500 мЕкв калію.
Інсулін
Відсутність нормального фізіологічного дії інсуліну через його дефіциту обумовлює клінічні та біохімічні прояви ДКА. Заповнення відсутніх інсуліну необхідно для усунення гіперглікемії та кетонемії і для відновлення нормального метаболічного гомеостазу. Кількість інсуліну, необхідного для досягнення цілей лікування, частота його введення і шляхи введення широко обговорювалися в літературі в останні роки. Слід підкреслити, що добре володіння методикою лікування, постійний контроль і увагу до найдрібніших деталей конкретної ситуації служать запорукою успішного лікування ДКА. Кількість інсуліну та шляхи його введення мають другорядне значення.
Традиційно рекомендується використання великих доз швидко чинного інсуліну в залежності від стану свідомості хворого і ступеня кетонемії. Кількість вводиться кожні 2-4 години інсуліну становить 50-300 ОД. В даний час ясно, що нормалізація біохімічних показників при ДКА не вимагає високих доз інсуліну, що при їх використанні частіше виникають такі ускладнення, як гіпоглікемія і гіпокаліємія.
Методи низькодозового інсулінотерапії при ДКА, як правило, прості, безпечні та ефективні. Розроблено методи тривалої інфузійної терапії, а також внутрішньом'язового, підшкірного і внутрішньовенного введення болюсів інсуліну.
Ці методи успішно застосовуються як у дорослих, так і у дітей.
Основні аргументи проти використання великих доз інсуліну такі: відсутність необхідності в них; їх менша фізіологічність; більш часті ускладнення, ніж при застосуванні невеликих доз. Встановлено, що концентрація інсуліну в крові від 20 до 200 мкЕД / мл забезпечує гальмування глюконеогенезу і липогенеза і стимулює захоплення іонів калію периферичними тканинами; при цьому досягається максимальна швидкість падіння рівня цукру крові. При використанні великих доз рівень інсуліну в крові досягає 250 - 3000 мкЕД / мл, що набагато перевищує концентрацію, необхідну для максимального терапевтичного ефекту. При тривалій інфузії інсуліну зі швидкістю 1 ОД / год його плазмова концентрація підвищується на 20 мкЕД / мл. Відповідно введення 5 ОД / год створює терапевтичну концентрацію в 100 мкЕД / мл. Як правило, цей рівень цілком достатній для досягнення нормального метаболічного гомеостазу.
Період напіврозпаду інсуліну при внутрішньовенному введенні становить 4-5 хвилини; ефективний біологічний період напіврозпаду на тканинному рівні не перевищує 20-30 хвилин. Традиційна внутрішньовенна терапія болюсом, що вводяться, кожні 2-4 години не створює рівномірного, безперервного інсулінового ефекту.
Нарешті, з використанням великих доз інсуліну пов'язано підвищення частоти ускладнень, що включають гіпоглікемію, гіпокаліємію і порушення осмотичного рівноваги. За даними більшості досліджень, частота розвитку гіпоглікемії при інсулінотерапії високими дозами становить 25%. При низькодозового терапії частота гіпоглікемії практично нульова. Що стосується гіпокаліємії, частота її виникнення при лікуванні великими дозами інсуліну становить приблизно 25%, а при використанні низьких доз - менше 5%. Нарешті, швидкий зсув рівня глюкози при великих дозах інсуліну чаші супроводжується порушенням осмотичного рівноваги з подальшими ускладненнями, такими як набряк мозку . Більш поступовий і рівномірний інсуліновий ефект, що досягається при низькодозового терапії, дозволяє уникнути швидкого переміщення рідини в організмі і асоціюється з меншими ускладненнями.
Всі методи низькодозового інсулінотерапії ефективні в усуненні метаболічних наслідків дефіциту інсуліну. Усі пропоновані методи володіють певними перевагами, але найбільш сприятливий кінцевий результат відзначається при тривалому внутрішньовенному або внутрішньом'язовому введенні інсуліну.
При тривалій інфузії невеликих доз інсуліну протягом години вводяться 5-10 ОД звичайного інсуліну. (Доза для дітей - 0,1 ОД / кг за годину.) При інфузії дію інсуліну починається майже негайно, тому попередній болюс не потрібно. Тривале введення інсуліну забезпечує підтримку стабільної ефективної концентрації в крові і велику гнучкість у підборі адекватної дози інсуліну. При припиненні інфузії вже введений інсулін швидко розпадається, що дозволяє точніше контролювати кількість дається інсуліну, ніж при внутрішньом'язовому або підшкірному введенні.
Серйозні ускладнення при тривалій інфузії невеликих доз інсуліну рідкісні, рсновним незручністю цього методу є необхідність використання інфузійної помпи, а також частий контроль, що дозволяє впевнитися, що інсулін вводиться в потрібній кількості. Окремий внутрішньовенний доступ для інфузії інсуліну бажаний, але не є обов'язковим.
При неможливості забезпечення постійного сестринського спостереження за крапельницею краще використовувати метод низькодозового терапії інсуліном, що вводиться внутрішньом'язово або підшкірно. Основним недоліком цього методу (особливо при підшкірному введенні) є та обставина, що абсорбція інсуліну з місця ін'єкції важко передбачувана у хворих з гіпотензією і спазмом периферичних судин. Важко обумовлена ​​абсорбція може зумовити затримку у досягненні адекватного рівня інсуліну. Більш того, уповільнення абсорбції може зумовити депонування інсуліну в місці ін'єкції, звідки він буде пізніше всмоктуватися, викликаючи гіпоглікемію. Ці ускладнення можна значною мірою усунути, забезпечивши адекватну гідратацію хворого і використовуючи невеликі (але достатні) дози інсуліну для запобігання його значної акумуляції.
Дія інсуліну при внутрішньом'язовому введенні виявляється повільніше, ніж при внутрішньовенному введенні. Найбільш часто рекомендована схема лікування передбачає введення 20 ОД інсуліну внутрішньом'язово або внутрішньовенно (або по 10 ОД тим і іншим способом) з подальшим внутрішньом'язовим введенням 5-10 ОД / ч. Період напіврозпаду інсуліну, введеного внутрішньом'язово, становить 2 години. Щогодинні ін'єкції інсуліну забезпечують постійну ефективну концентрацію інсуліну в крові.
При інсулінотерапії відзначаються деякі загальні проблеми, які не залежать від використовуваного методу введення інсуліну. Хворі, що не реагують на низькодозового терапію інсуліном, становлять 1-2%. Настільки низька частота нереактивного хворих свідчить про те, що проблема резистентності до інсуліну дещо перебільшена. Якщо в першу годину інсулінотерапії хворий не відповідає на низькі дози, то зазвичай рекомендується подвоєння швидкості інфузії або внутрішньовенне введення болюса інсуліну. Аналогічним чином доза інсуліну збільшується щогодини аж до досягнення задовільного результату. Основною причиною недостатнього відповіді на низькодозового інсулінотерапію є наявність інфекції.
У випадку падіння концентрації глюкози до 250 мг / дл до внутрішньовенної рідини слід додати глюкозу. Лікування інсуліном не слід припиняти через зниження цукру крові; його необхідно продовжити до зникнення кетонемії і ацидозу. Внутрішньовенне введення інсуліну не слід різко переривати. Припинення інфузії повинен передувати період підшкірного введення інсуліну для забезпечення ефекту "перекриття".
Замісна терапія фосфатами
Роль замісної терапії фосфатами в лікуванні ДКА залишається вельми суперечливою. У більшості випадків на початку ДКА має місце гіперфосфатемія. Однак, за даними однієї з публікацій, майже 90% хворих з ДКА в перші 6-12 годин після початку лікування мають гостру гіпофосфатемія. Це зменшення вмісту фосфатів головним чином пов'язане з раптовим переміщенням фосфатів з екстрацелюлярного простору всередину клітин внаслідок введення інсуліну і прискореного депонування глюкози. Фосфати знаходяться майже в усіх тканинах організму, і таке їх переміщення позбавляє тканини цих життєво важливих компонентів. Гіпофосфатемія зазвичай найбільш виражена через 24-48 годин після початку лікування інсуліном.
Фосфати грають інтегруючу роль у вивільненні енергії з аденозинтрифосфату і в доставці кисню на тканинному рівні за допомогою 2,3-діфосфогліцеріновой кислоти (2,3-ДФГ). Крім того, від фосфатів залежать багато життєво важливі ферменти, кофактори та біохімічно активні субстанції. Гострий дефіцит фосфатів асоціюється з різними клінічними проявами, включаючи нервово-м'язовий параліч, що призводить до дихальної недостатності, а можливо, і до порушення функції міокарда.
Гостра гіпофосфатемія може коригуватися внутрішньовенним або пероральним введенням фосфору. Існує ряд пероральних препаратів, але вони здатні викликати діарею, крім того, їх абсорбцію важко визначити. Може використовуватися випускається в даний час внутрішньовенний препарат фосфору (КН 2 РО 4 плюс К 2 НРО 4), що містить К + в концентрації 4 мЕкв / мл і фосфор у концентрації 96 мг / мл. Додавання 5 мл цього готового калійно-фосфорного препарату до 1 л внутрішньовенної рідини забезпечує надходження приблизно 20 мЕкв К "і 480 мг РО 4 2 +.
Гіпофосфатемія зазвичай не призводить до несприятливих клінічним наслідків, поки концентрація фосфору в сироватці крові не стане менше 1,0 мг / дл. Додавання фосфору не показано і не повинно проводитися до тих пір, поки його концентрація не впаде нижче вказаного рівня. Деякі автори рекомендують використовувати калійно-фосфорні солі замість хлориду калію як засіб заміщення калію при лікуванні ДКА. Раннє рутинне застосування калійно-фосфорних розчинів для заміщення калію не слід заохочувати. Необхідність заміщення фосфору (якщо вона виникає) з'являється через кілька годин після початку лікування ДКА; введення калію звичайно потрібно набагато раніше.
Описано ряд небажаних побічних ефектів введення фосфору. До них відносяться гіперфосфатемія, гіпокальціємія, гіпомагніємія, метастатична кальцифікація м'яких тканин, гіпернатріємія і дегідратація, пов'язана з осмотичним діурезом. При лікуванні ДКА здійснюється контроль рівня фосфору в крові, але скільки-небудь чітких правил рутинного застосування фосфатів не існує.

6. Ускладнення і смертність
Ускладнення, пов'язані з ДКА, включають аспірацію вмісту шлунка хворим, які знаходяться в несвідомому стані, судинний стаз та тромбоз глибоких вен, а також дисеміноване внутрішньосудинне згортання (ДВЗ). Нещодавно мало місце повідомлення про розвиток рабдоміолізу при діабетичному кетоацидозі. Забезпечення нормальної прохідності дихальних шляхів і евакуація шлункового вмісту показані всім хворим, які знаходяться в несвідомому стані. Профілактичне застосування гепарину може допомогти в запобіганні тромботичних ускладнень. Основними ускладненнями при лікуванні ДКА є гіпокаліємія, парадоксальний ацидоз СМЖ і набряк мозку. Ці ускладнення зазвичай пов'язані з надмірно активними або занадто грубими терапевтичними заходами і значною мірою предотвратимими. Завданням лікування ДКА є поступова нормалізація біохімічних показників. Використання ізотонічного розчину хлориду натрію в якості початкової внутрішньовенної рідини, недопущення введення надлишкових кількостей бікарбонату, раннє заміщення калію в процесі лікування ДКА і низькодозового інсулінотерапія дозволяють уникнути різкої зміни водно-електролітного обміну і коливання рівня інших розчинених у крові речовин. Як вже зазначалося, основою профілактики ускладнень при лікуванні ДКА є глибоке розуміння патофізіології кетоацидозу, постійний контроль стану хворого і увагу до найменших змін у ньому.
До введення в клінічну практику інсуліну в 1922 році ДКА був абсолютно фатальним станом. В даний час смертність при ДКА у найкращих медичних центрах становить 5-15%. У менш спеціалізованих установах смертність досягає 20-30%, а у хворих старше 60 років 50% смертність внаслідок ДКА не є рідкістю.
Як правило, чим більше осмолярність сироватки, азот сечовини і концентрація цукру в крові, тим вище смертність. Підвищена смертність відзначається і у хворих з початковим рівнем бікарбонату в сироватці нижче 10 мЕкв / л.
Такої високої смертності сприяють фактори, відповідальні за прискорений розвиток діабетичного кетоацидозу, головним чином інфекція та інфаркт міокарда. У тих випадках, коли провокуючим чинником є інфаркт міокарда, смертність досягає 50%. Додаткові чинники, що знижують шанси на виживання, включають похилий вік, важку гіпотензію, тривалу і важку кому, попередню патологію, особливо захворювання серцево-судинної системи і нирок.

7. Превентивні заходи
За останні кілька років в амбулаторному лікуванні інсулінозалежних діабетиків відбулося чимало змін. Новий підхід до лікування таких хворих передбачає ще більш жорсткий контроль рівня цукру з метою зменшення віддалених ускладнень діабету. Запропоновані методи лікування можуть також знизити частоту діабетичного кетоацидозу і пов'язану з ним смертність (щорічно в США реєструється 4000 смертей внаслідок ДКА).
Загальноприйнятий метод лікування діабету на амбулаторної основі включає одну або дві ін'єкції інсуліну на день і контроль рівня цукру в сечі (здійснюється самим хворим). Інтенсивне лікування полягає у самостійному контролі (самим хворим) концентрації цукру в крові та підборі доз інсуліну на підставі проведених визначень. Для цього крапля крові з кінчика пальця або мочки вуха поміщається на тест-смужку, просочену відповідним реагентом; зміна кольору смужки оцінюється візуально або за допомогою рефлектометра. Цей метод більш точний, ніж контроль рівня цукру в сечі і цілком порівняний з лабораторним визначенням концентрації глюкози. Інсулін може вводитися у вигляді ін'єкцій двічі на день (або частіше) або у вигляді тривалої підшкірної інфузії за допомогою портативної помпи.
Попередження ДКА залежить також від реакції лікаря і хворого (якщо він першим виявляє певні зміни) на метаболічну декомпенсацію (гіперглікемія, глюкозурія, кетонурія) або стресовий стан (інфекція і т. д.). Превентивні заходи у таких випадках включають заміну звичайного інсуліну препаратом проміжного дії і контроль рівня цукру в крові або в сечі кожні 4 години. Хворих слід поінформувати про неприпустимість раптового припинення лікування інсуліном. Важливе значення має адекватне вживання рідини і достатньої кількості калорій, що краще всього забезпечується використанням чистих рідких добавок глюкози (у міру необхідності). Стресорної впливу можуть бути зменшені за допомогою антибіотиків (у випадку інфекції) і жарознижуючих засобів (при лихоманці).
Амбулаторні хворі можуть відслідковувати зміни певних параметрів, що вказують на необхідність госпіталізації. Так, зниження маси тіла хворого більш ніж на 5% від звичайних показників свідчить про наявність важкої дегідратації. Неможливість підтримки гідратації служить показанням до госпіталізації. Інші індикатори включають вихідну частоту дихання більш 36/мінуту (що відображає компенсаторну гіпервентиляцію у відповідь на ацидоз) і які-небудь порушення свідомості. Мета попередження ДКА заслуговує її самої активної реалізації. Лікар ОНП як ніхто інший здатний надати дієву допомогу в цьому відношенні.

Література
1. Невідкладна медична допомога: Пер. з англ. / Під Н52 ред. Дж. Е. Тінтіналлі, Р.Л. Кроума, Е. Руїза. - М.: Медицина, 2001.
2. Внутрішні хвороби Єлісєєв, 1999 рік
Додати в блог або на сайт

Цей текст може містити помилки.

Медицина | Реферат
76.4кб. | скачати


Схожі роботи:
Алкогольний кетоацидоз
Кетоацидоз і алкалоз
© Усі права захищені
написати до нас
Рейтинг@Mail.ru