приховати рекламу

Депресивний невроз на тлі органічного захворювання головного мозку судинного генезу Психоорганічний

[ виправити ] текст може містити помилки, будь ласка перевіряйте перш ніж використовувати.

скачати

КЛІНІЧНА ІСТОРІЯ ХВОРОБИ
Хворий ПІБ
Клінічний діагноз:
Депресивний невроз на тлі органічного захворювання головного мозку судинного генезу.
Психоорганічний синдром II стадія.
Куратор: студент 522 групи
Рожков Іван Олександрович
Термін курації: 08.09.2006 - 13.09.2006
Оцінка:
БАРНАУЛ 2006

П.І.Б.
Вік 50 років
Освіта 8 класів
Професія немає
Сімейний стан Заміжня
Рід занять Працює сторожем
Чи має інвалідність немає
Місце проживання, адреса Барнаул
Ким направлений в стаціонар
Причини госпіталізації
Дата надходження
Скарги на головні болі, відчуття пульсування в скронях, що виникають при розмовах неприємного для хворої змісту, при яскравому світлі, гучній звуці; дратівливість, слабкість, швидку стомлюваність, тривогу, нічні кошмари.
Історія захворювання
Хворий себе вважає з 2002 року коли з'явилися симптоми захворювання - головні болі, слабкість, швидка стомлюваність, пригнічений настрій, дратівливість, тривога. Захворювання своє пов'язує з важкої психічною травмою (протягом одного року померли 5 близьких родичів), також були конфлікти в сім'ї через пристрасть чоловіка до алкоголю, чоловік бив її. Потім до вже перерахованих симптомів приєдналися порушення сну - прокидалася посеред ночі через кошмари, довго не могла заснути, думала про померлих родичів, що відпочила після сну себе не відчувала. Влітку 2002 року сама вперше звернулася до крайової психоневрологічний диспансер, де їй був поставлений діагноз депресивний невроз, лікувалася амбулаторно. Після курсу лікування відзначала поліпшення свого стану. Але через деякий час захворювання поновилося. Повторне виникнення симптомів з несприятливою обстановкою в будинку - чоловік продовжував пити - турбувалася за нього, що він може втратити роботу, переживала, що сама не працює. Влітку 2003 року знову пройшла курс лікування амбулаторно, але ефект від лікування був ще менш тривалим. З тих пір проходить курс лікування щорічно. Останнім часом відзначає погіршення свого стану при зміні погоди, з'явилася пітливість, відчуття жару, гіперемія шкіри обличчя. Справжнє загострення пов'язує все з тією ж обстановкою в сім'ї, а також з переживаннями за сина, у якого з'явився великий грошовий борг. Зі слів близьких у хворої з'явилася неуважність, суперечливість думок, які вона сама не помічає.
Історія життя
ПІБ, д.н. 02.07.1956г. Народилася в Барнаулі, другою дитиною в сім'ї, крім неї в сім'ї 5 синів. Відносини в родині оцінює як хороші. У школу пішла в 7 років, у фізичному і розумовому розвитку від однолітків не відставала, вчилася середньо. Після закінчення 8 класів влаштувалася працювати на моторний завод, тому що в сім'ї не вистачало грошей. Певної спеціальності не набула, змінила кілька місць роботи (мила підлоги в під'їздах, працювала сторожем). Кілька років не могла знайти роботу. Вже після початку захворювання пробувала працювати вахтером у гуртожитку, але через великий потік людей у ​​неї починалися сильні головні болі, довелося залишити роботу. В даний час працює нічним сторожем. У дитинстві перенесла корову краснуху, часто хворіла на простудні захворювання. Були підйоми ПЕКЛО до 210/130мм.рт.ст. 2 роки тому був поставлений діагноз гіпертонічна хвороба, з тих пір постійно приймає гіпотензивні препарати. Також зі слів хворої вона страждає остеохондрозом шийного відділу хребта, жовчнокам'яну хворобу. В амбулаторній карті є вказівка ​​на наявність вертеброгенного порушення мозкового кровообігу. Перенесені туберкульоз, хвороба Боткіна, венеричні захворювання заперечує. Куріння, зловживання алкоголем, вживання наркотичних засобів заперечує. Місячні почалися в 14 років. Статеве життя з 25 років. Перша вагітність закінчилася пологами, протікала без патології, пологи через природні родові шляхи. Було ще дві вагітності, які закінчилися медичними абортами на ранніх термінах. В даний час менструацій немає перший місяць.
Справжній стан хворого
Загальний стан хворої задовільний, свідомість ясна. Зовнішній вигляд хворої відповідає віку. Статура пропорційне, конституція нормостеніческая. Постава пряма. Колір шкірних покривів тілесний. Підшкірно-жировий шар розвинений добре. Слизова оболонка порожнини рота рожевого кольору, волога. Мова рожевий, вологий, корінь обкладений білим нальотом.
Конфігурація суглобів не змінена, суглоби симетричні. Зміни забарвлення над суглобами не визначається. Ступінь розвитку м'язової системи помірна. Деформації суглобів та викривлення кісток немає. Шкірна температура над суглобами не змінена. Форма грудної клітки нормостеніческая, симетрична. Грудна клітина симетрично бере участь в акті дихання. Тип дихання змішаний. Частота дихальних рухів 18 за хвилину, дихання ритмічне. Патологічної пульсації в ділянці серця і внесердечной області не виявлено.
Пульс синхронний на обох руках, частота пульсу 67 удари на хвилину, ритмічний, м'який, повний. Частота серцевих скорочень 67 в хвилину, нормокардія, ритм правильний. АТ s = 130/80мм рт ст; АТ d = 130/80мм рт ст.
Акт дефекації і сечовипускання не порушений.
Загальномозкових симптомів (головного болю, блювоти, ригідності потиличних м'язів, симптому Керніга) немає. Функції черепно-мозкових нервів не страждають. Паралічів і парезів немає. Активні і пасивні рухи в повному обсязі. У позі Ромберга стійка. Хода не змінена, міміка жива. Поверхнева чутливість і глибоке м'язове почуття не порушені. Сухожильні рефлекси живі. Патологічних рефлексів немає.
Психічний статус
Зовнішній вигляд хворої відповідає віку, міміка жива, поза зручна. Хвора товариська, адекватно реагує на навколишнє, контакт встановився швидко. Орієнтування хворий у місці, часу, власної особистості і навколишнього оточення збережена. Порушення обсягу, стійкості і переключення уваги при розмові не виявляються. Ілюзій, галюцинацій, псевдогалюцинацій, маревних розладів не виявлено. Добре відтворює давно минулі події особистого та суспільного життя. Добре відтворює нещодавні події. Прогалин та обманів пам'яті не виявлено. Інтелект відповідає віку, середовищу і здобутій освіті. Настрій хворий знижений, емоційний статус знижений. Вольові процеси не знижені, але через постійну слабкості та швидкої стомлюваності малоактивна. Під час бесіди хвора часто скаржиться на свої соматичні захворювання, але не вважає їх причиною свого стану. У майбутнє дивиться з надією, хоче знайти роботу в денний час, вважає, що знаходження вдень поза домом поліпшить її стан.

Попередній діагноз і його обгрунтування
Виходячи зі скарг хворої на дратівливість, слабкість, швидку стомлюваність, даних психічного статусу о знижених емоціях, можна припустити у хворий астенічний синдром.
Виходячи з
· Скарг на головний біль, відчуття пульсування в скронях, що виникають при розмовах неприємного для хворої змісту, при яскравому світлі, гучній звуці, дратівливість, тривогу, нічні кошмари;
· Даних анамнезу про наявність психічної травми (загибель близьких родичів), наявність психотравмуючої ситуації (постійні конфлікти в сім'ї через пристрасть чоловіка до алкоголю, переживань за сина через грошового боргу, переживань з приводу власного стану);
можна припустити, що у хворої депресивний синдром і порушення психогенного характеру.
На підставі вказівок в анамнезі на наявність у хворої гіпертонічної хвороби та вертеброгенного порушення мозкового кровообігу можна припустити наявність у хворої органічного захворювання головного мозку судинного генезу.
Попередній діагноз формулюється як депресивний невроз з астенічним синдромом на тлі органічного захворювання головного мозку судинного генезу.
Дані додаткових методів дослідження
Дослідження психічних процесів
Дослідження мнестичних процесів виявило: зниження обсягу запам'ятовування, повільна врабативаемості, міцність запам'ятовування знижена.
Дослідження уваги: ​​за таблицями Шульте - зниження обсягу уваги, крива працездатності: 1хв 15сек,
1хв 32сек, 1хв 4сек, 1хв 25сек, 1хв 50сек.
Дослідження мислення виявило: нерівномірність процесів узагальнення, тяжіння до конкретики, епізодичні конкретно-ситуаційні рішення, малюнки мізерні, недбалість ліній.
Тест Лютера: незадоволеність, безперспективність, вражене самолюбство, вимогливість до оточуючих, образа, внешнеобвіняющіе реакції, дратівливість, зниження настрою, тривога, невпевненість, фізичний дискомфорт.
Лабораторні дослідження
1. Загальний аналіз крові:
· РОЕ = 5мм \ год
· Лейкоцити = 5.2х10 9
· Нв = 138г \ л
· Е = 3; П \ Я = 2; З \ Я = 42; Л = 51; М = 4
2.Общій аналіз сечі
· Відносна щільність 1008
· Реакція кисла
· Білок 0
· Лейкоцити 1-2
· Плоский епітелій 2-3
3. Серологічний аналіз крові
· RW негативно
· HBs Ag негативно
· Anti HCV негативно
4. Біохімічний аналіз крові
· Цукор крові = 4.8ммоль \ л
· Протромбіновий індекс = 89%
· Фібриноген = 3,8 г \ л
· Загальний білок = 82 г \ л
· Загальний білірубін = 18.5 мкмоль \ л
· Холестерин = 3.9ммоль \ л
· Діастаза = 12.0мг \ ч.мл
· Сечовина = 5.6ммоль \ л
· К = 3.6моль \ л
· Na = 148ммоль \ л
· АсТ = 0.31мкмоль \ ч.мл
· АлТ = 0.42мкмоль \ ч.мл
Клінічний діагноз
Виходячи зі скарг хворої на дратівливість, слабкість, швидку стомлюваність, даних психічного статусу о знижених емоціях, можна припустити у хворий астенічний синдром.
Виходячи з
· Скарг на головний біль, відчуття пульсування в скронях, що виникають при розмовах неприємного для хворої змісту, при яскравому світлі, гучній звуці, дратівливість, тривогу, нічні кошмари;
· Даних анамнезу про наявність психічної травми (загибель близьких родичів), наявність психотравмуючої ситуації (постійні конфлікти в сім'ї через пристрасть чоловіка до алкоголю, переживань за сина через грошового боргу, переживань з приводу власного стану);
можна припустити, що у хворої депресивний синдром і порушення психогенного характеру, а саме невроз.
На підставі вказівок в анамнезі на наявність у хворої гіпертонічної хвороби та вертеброгенного порушення мозкового кровообігу можна припустити наявність у хворої органічного захворювання головного мозку судинного генезу.
Враховуючи наявність у хворої астенії, об'єктивно виявлених порушень пам'яті (зниження обсягу запам'ятовування, повільна врабативаемості, міцність запам'ятовування знижена), зниження обсягу уваги, неуважності, вегетативних розладів (головний біль, пітливість, відчуття жару, гіперемія шкіри обличчя, погіршення самопочуття при зміні погоди) , а також наявність ознак органічного ураження головного мозку судинного генезу можна припустити наявність у пацієнтки психоорганічного синдрому, так як порушення пам'яті виявляються об'єктивно, то стадія процесу друга.
Клінічний діагноз формулюється як депресивний невроз на тлі органічного захворювання головного мозку судинного генезу. Психоорганічний синдром, II стадія
План лікування
Лікування проводити в умовах стаціонару.
Показана консультація психотерапевта.
Медикаментозна терапія:
1. розчин сульфату магнію 25% - 5,0 в / м № 10
2. сибазон 0,005 1таб на ніч
3. пірацетам 0,4 2таб 3 рази на день
4. розчин кавентона 2,0 в / в кап на 200мл фізрозчину № 10
5. розчин нікотинової кислоти 1мл в / м № 10
Прогноз
У відношенні одужання прогноз не сприятливий, так як Психоорганічний синдром не має тенденції до регресії, хвора продовжує жити в умовах психотравмуючої ситуації. Відносно працевлаштування прогноз сприятливий, якщо пацієнтки вдасться знайти роботу з урахуванням особливостей захворювання.
Г О У В П О М З Р Ф
Алтайський державний медичний університет
Кафедра психіатрії та наркології Зав. Кафедри: професор Півень Борис Миколайович Викладач: асистент Лобачова Людмила Станіславівна
ЩОДЕННИК
11.09.06
Стан хворої не змінилося, як і раніше зберігається слабкість, дратівливість, втомлюваність, тривожні думки. АТ 135/85мм рт ст
12.09.06
Поліпшення свого стану хвора не зазначає. Напередодні знову були головні болі, погано спала, насилу примусила себе встати вранці, відчувала розбитість. АТ 140/80мм рт ст.
13.09.06
Стан хворої не змінилося, як і раніше зберігається слабкість, дратівливість, втомлюваність, тривожні думки. АТ 130/90мм рт ст
Додати в блог або на сайт

Цей текст може містити помилки.

Психологія | Реферат
26.2кб. | скачати


Схожі роботи:
Органічне захворювання головного мозку судинного генезу Психоорганічний синдром Затримка психічного
Екзогенно органічне захворювання головного мозку травматичного генезу психоорганічний синдром
Екзогенно органічне захворювання головного мозку складного генезу судинний інтоксикаційний Психоорганічний
Депресивний невроз Супутні захворювання гіпертонічна хвороба I ст
Депресивний невроз Супутні захворювання гіпертонічна хвороба I ст 2
Захворювання головного мозку
Судинні захворювання головного мозку
Судинні захворювання головного мозку 2
Судинні захворювання головного мозку
© Усі права захищені
написати до нас
Рейтинг@Mail.ru