Гострий холецистит

РОСІЙСЬКИЙ ДЕРЖАВНИЙ

МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ

Кафедра госпітальної хірургії

Зав. кафедрою професор Нестеренко Ю. П.

Викладач Андрейцева О. І.

Реферат

Тема: «Гострий холецистит».

Виконав студент V курсу

лікувального факультету

511а гр. Крат В.Б.

Москва

1998

Гострий холецистит - запальний процес у позапечінкових шляхах з переважним ураженням жовчного міхура, при якому відбувається порушення нервової регуляції діяльності печінки і жовчних шляхів по виробленню, а також зміни самих жовчних шляхів на грунті запалення, застою жовчі і холестерінеміі.

У залежності від патологоанатомічних змін розрізняють катаральний, флегмонозний, гангренозний і перфоративного холецистит.

Найбільш частими ускладненнями гострого холециститу є осумкований і розлитої гнійний перитоніт, холангіт, панкреатит, абсцеси печінки. При гострого калькульозного холециститу може спостерігатися часткова або повна закупорка загальної жовчної протоки з розвитком обтураційній жовтяниці.

Розрізняють гострий холецистит, розвинувся вперше (первинний гострий холецистит) або на грунті хронічного холециститу (гострий рецидивуючий холецистит). Для практичного застосування можна рекомендувати наступну класифікацію гострого холециститу:

I Гострий первинний холецистит (калькульозний, бескаменний): а) простий; б) флегмонозний; в) гангренозний; г) перфоративного; д) ускладнений холецистит (перитонітом, холангітом, непрохідністю жовчних шляхів, абсцес печінки та ін.)

II Гострий вторинний холецистит (калькульозний і бескаменний): а) простий; б) флегмонозний; в) гангренозний; г) перфоративного; д) ускладнений (перитонітом, холангітом, панкреатитом, непрохідністю жовчних шляхів, абсцес печінки та ін.)

Етіологія і патогенез гострого холециститу:

Запальний процес в стінці жовчного міхура може бути обумовлений не тільки мікроорганізмом, а й певним складом їжі, алергологічними і аутоімунними процесами. При цьому покривний епітелій перебудовується в келихоподібних і слизові, які виробляють велику кількість слизу, уплощается циліндричний епітелій, їм губляться мікроворсинки, порушуються процеси всмоктування. У нішах слизової відбувається всмоктування води та електролітів, а колоїдні розчини слизу перетворюються на гель. Грудочки гелю при скороченні міхура вислизають з ніш і злипаються, утворюючи зачатки жовчних каменів. Потім камені наростають і просочують центр пігментом.

Головними причинами розвитку запального процесу в стінці жовчного міхура є наявність мікрофлори в порожнині міхура і порушення відтоку жовчі. Основне значення надається інфекції. Патогенні мікроорганізми можуть потрапляти в міхур трьома шляхами: гематогенним, лімфогенним, ентерогенним. Частіше в жовчному міхурі виявляють такі організми: E.coli, Staphilococcus, Streptococcus.

Другою причиною розвитку запального процесу в жовчному міхурі є порушення відтоку жовчі і її застій. При цьому відіграють роль механічні фактори - камені в жовчному міхурі або його протоках, перегини подовженого і извитого протоки міхура, його звуження. На тлі жовчнокам'яної хвороби, за даними статистики, відбувається до 85-90% випадків гострого холециститу. Якщо у стінці міхура розвивається склероз або атрофія, то страждають скорочувальна та дренажні функції жовчного міхура, що призводить до більш важкого перебігу холециститу з глибокими морфологічними порушеннями.

Безумовне значення у розвитку холециститу відіграють судинні зміни в стінці міхура. Від ступеня порушення кровообігу залежать темпи розвитку запалення, а також морфологічні порушення у стінці.

Клініка гострого холециститу:

Клініка гострого холециститу залежить від патологоанатомічних змін у жовчному міхурі, тривалості та перебігу захворювання, наявності ускладнень і реактивності організму. Захворювання зазвичай починається приступом болю в області жовчного міхура. Болі иррадиируют в область правого плеча, правою надключичні простір і праву лопатку, в праву підключичну область. Больовий напад супроводжується нудотою і блювотою з домішкою жовчі. Як правило, блювота полегшення не приносить.

Температура підвищується до 38-39 ° С, іноді з ознобами. У осіб похилого та старечого віку важкі деструктивні холецистити можуть протікати з невеликим підвищенням температури і помірним лейкоцитозом. Пульс при простих холециститах частішає відповідно до температури, при деструктивних і, особливо, перфоратівних холециститах з розвитком перитоніту відзначається тахікардія до 100-120 ударів на хвилину.

У хворих при огляді відзначається иктеричность склер; виражена жовтяниця виникає при порушенні прохідності загальної жовчної протоки внаслідок обтурації каменем або запальними змінами.

Живіт при пальпації болезненен в області правого підребер'я. У цій же області визначається напруження м'язів і симптоми подразнення очеревини, особливо виражені при деструктивних холецистити і розвитку перитоніту.

Є болючість при поколачивании по правій реберної дузі (симптом Грекова-Ортнера), біль при натисненні або поколачивании в області жовчного міхура (симптом Захар'їна) і при глибокій пальпації на вдиху хворого (симптом Образцова). Хворий не може зробити глибокий вдих при глибокій пальпації у правому підребер'ї. Характерна болючість при пальпації в правій надключичній області (симптом Георгієвського).

У початкових стадіях захворювання при обережною пальпації можна визначити збільшений напружений і болючий жовчний міхур. Останній особливо добре контурируется при розвитку гострого холециститу на грунті водянки жовчного міхура. При гангренозний, перфоратівних холециститах у зв'язку з вираженою напругою м'язів передньої черевної стінки, а також при загостренні склерозирующего холециститу пальпувати жовчний міхур не вдається. При важких деструктивних холециститах відзначається різка болючість під час поверхневої пальпації в області правого підребер'я, легкого поколачивания й натискання на праву реберну дугу.

При дослідженні крові відзначається нейтрофільний лейкоцитоз (10 - 20 х 109 / л), при жовтяниці гіпербілірубінемія.

Перебіг гострого простого первинного безкам'яного холециститу в 30-50% випадків закінчується одужанням протягом 5-10 днів після початку захворювання. Хоча гострий холецистит може протікати дуже важко з швидким розвитком гангрени і перфорації міхура, особливо у осіб похилого та старечого віку. При загостренні хронічного калькульозного холециститу камені можуть сприяти більш швидкої деструкції стінки міхура внаслідок застою і утворення пролежнів.

Однак значно частіше запальні зміни наростають поступово, протягом 2-3 діб визначається характер клінічного перебігу з прогресуванням або затиханням запальних змін. Отже, зазвичай є достатньо часу для оцінки перебігу запального процесу, стану хворого і обгрунтованого методу лікування.

Диференціальний діагноз:

Гострий холецистит диференціюють з наступними захворюваннями:

1) Гострий апендицит. При гострому апендициті біль не буває настільки інтенсивна, і, головне, не іррадіює в праве плече, праву лопатку і пр. Також для гострого апендициту характерна міграція болю з епігастрію в праву клубову область або по всьому животі, при холециститі біль точно локалізується в правому підребер'ї ; блювота при апендициті одноразова. Зазвичай при пальпації виявляється ущільнення консистенції жовчного міхура і локальне напруження м'язів черевної стінки. Найчастіше позитивні симптоми Ортнера і Мерфі.

2) Гострий панкреатит. Для цього захворювання характерний оперізуючий характер болю, різка болючість в епігастрії. Відзначається позитивний симптом Мейо-Робсона. Характерно важкий стан хворого, він приймає вимушене положення. Вирішальне значення при діагностиці має рівень діастази в сечі і сироватці крові, доказові цифри понад 512 од. (В сечі).

При каменях у панкреатическом протоці біль зазвичай локалізується в лівому підребер'ї.

3) Гостра кишкова непрохідність. При гострої кишкової непрохідності болю переймоподібні, нелокалізованих. Не буває підвищення температури. Посилена перистальтика, звукові феномени ("шум плескоту"), рентгенологічні ознаки непрохідності (чаші Клойбера, аркади, симптом периста) відсутні при гострому холециститі.

4) Гостра непрохідність артерій брижі. При цій патології виникають жорстокі болі постійного характеру, але зазвичай з виразними посиленнями, носять менш розлитої характер, ніж при холециститі (більш дифузний). Обов'язково в анамнезі наявність патології з боку серцево-судинної системи. Живіт добре доступний для пальпації, без виражених симптомів подразнення очеревини. Вирішальним є рентгеноскопія і ангіографія.

5) Прободная виразка шлунка та дванадцятипалої кишки. Частіше цим страждають чоловіки, у той час як холециститом частіше страждають жінки. При холециститі характерна непереносимість жирних продуктів, часті нудота і нездужання, чого не буває при пробиття виразці шлунка і дванадцятипалої кишки; болю локалізуються в правому підребер'ї і іррадіюють в праву лопатку і т.п., при виразці біль іррадіює в основному в спину. Прискорено осідання еритроцитів (при виразці - навпаки). Прояснюють картину наявність виразкового анамнезу і дегтеобразного стільця. Рентгенологічно в черевній порожнині виявляємо вільний газ.

6) Ниркова колька. Звертають увагу на урологічний анамнез. Ретельно досліджують область нирки, симптом Пастернацького позитивний, проводять аналіз сечі, екскреторну урографію, хромоцістографію для уточнення діагнозу, так як ниркова колька нерідко провокує жовчну.

Лікування:

Правильна оцінка стану хворого та перебігу захворювання при гострому холециститі вимагає клінічного досвіду та уважного спостереження за станом хворого, повторних досліджень числа лейкоцитів і лейкоцитарної формули з урахуванням в динаміці місцевих і загальних симптомів. У хворих з первинним приступом гострого холециститу операція показана тільки при вкрай важкому перебіг захворювання, швидкому розвитку деструктивних процесів у жовчному міхурі. При швидкому стиханні запального процесу, при катаральних холециститах операція не показана.

Консервативне лікування хворих полягає в застосуванні антибіотиків широкого спектру дії, дезінтоксикаційної терапії. Для купірування больового синдрому доцільно провести курс терапії атропіном, но-шпой, папаверином, а також проводити блокаду круглої зв'язки печінки або паранефральну новокаїнову блокаду за Вишневським.

Хірургічне лікування холециститів є одним з найважчих розділів абдомінальної хірургії, що пояснюється складністю патологічних процесів, залученням у запальний процес жовчних шляхів, розвитком ангіохоліти, панкреатиту, околопузирной і внутрішньопечінкових абсцесів, перитоніту і частим поєднанням холециститів з холедохолітіазісом, обтураційною жовтяницею.

Протягом перших 24-72 годин після надходження показана екстрена операція тим хворим з гострим холециститом, у яких відмічається погіршення захворювання, незважаючи на енергійне лікування із застосуванням антибіотиків. Рання операція показана після затихання запального процесу через 7-10 діб від початку нападу, хворим, страждаючим гострим калькульозним холециститом, загостренням хронічного холециститу з важкими і часто повторюваними нападами захворювання. Рання операція сприяє якнайшвидшому одужанню хворих і попередження можливих ускладнень при консервативному лікуванні.

При гострому холециститі показана холецистектомія, при наявності непрохідності жовчних проток - холецистектомія в поєднанні з холедохотоміі. При дуже важкому стані хворих роблять холецістотомія. Операції можна проводити як лапароскопічним методом, так і стандартними методами з лапаротомією.

Лапароскопічні операції проводять під місцевою анестезією. Розріз завдовжки 4-6 см проводять над дном жовчного міхура, паралельно реберної дузі. Пошарово розшаровують і розсовують тканини черевної стінки. Виводять в рану стінку жовчного міхура, здійснюють пункцію вмісту. Жовчного міхура роблять. Проводять ревізію порожнини міхура. При цьому після закінчення рентгенологічних та ендоскопічних досліджень вставляють пластикові дренажі, накладають кісетние шви. Рана зашивається.

Операції, що вимагають виконання стандартної лапаротомії: холецістотомія, холецістостомія, холедохотомія, холедоходуоденостомія.

Доступи: 1) за Кохер;

2) за Федоровим;

3) трансректальний мінідоступу довжиною 4 см.

Холецістотомія - накладення зовнішнього свища на жовчний міхур. При цій операції дно жовчного міхура вшивають у рану так, щоб воно було ізольовано від черевної порожнини, і розкривають негайно ж або на другий день, коли утворюються спайки стінок міхура з краями розрізу.

Ця операція проводиться як перший момент операції у літніх людей з приводу гострого холециститу. У подальшому потрібно виробництво холецистектомії для усунення жовчного свища.

Холецистостомия - розтин жовчного міхура, видалення жовчного міхура і зашивання його наглухо. Ця операція проводиться в ослаблених пацієнтів, з порушеннями серцевої та дихальної діяльності, яким більш складна операція може загрожувати небезпекою для життя. Ця операція може давати в подальшому рецидиви, тому що залишається патологічно змінений жовчний міхур, службовець місцем розвитку інфекції і утворення нових каменів. Для попередження ускладнень після операції вигідніше ввести і зміцнити герметично в міхурі тонкий гумовий дренаж.

Холецистектомія - видалення жовчного міхура, найбільш часто проводиться операція в типових випадках двома шляхами: 1) від шийки; 2) від дна.

Холецистектомія від дна технічно простіше, але використовується рідше через можливість витікання гнійного вмісту в холедоха. При виділенні від дна міхур захоплюють закінчать затиском, надсекают з боків його очеревину і тупим або гострим шляхом відокремлюють міхур від печінки, захоплюючи і перев'язуючи окремі гілки a. cystica. За відділенні міхура від ложа печінки перев'язують основну гілку міхурово артерії і протоки міхура. При наявності потужних спайок метод виділення від дна простіше, але кровотеча з гілок міхурово артерії трохи ускладнює операцію, тому що при захопленні в глибині рани кровоточивих судин може бути перев проходить поблизу міхурово артерії правий печінковий протік.

Холецистектомія від шийки складніше. Спершу у трикутнику Кало перев'язують протоки міхура і міхурово артерію. Потім починають відділення дна жовчного міхура, намагаючись зберегти очеревину печінкової поверхні плівки, щоб потім перітоніровать його ложі. Припустимо залишення частин слизової міхура в його ложі.

У випадках виявлення під час операції склерозированного і оточеного потужними спайками жовчного міхура, коли відшукання шийки і протоку зустрічає нездоланні труднощі, застосовують розтин міхура на всьому його протязі і випалювання слизової шляхом електрокоагуляції. Після випалювання слизової залишилася стінку міхура вворачивают всередину і зшивають кетгутовимі швами над струпом. Випалювання слизової представляє у важких випадках перевагу перед видаленням міхура гострим шляхом. Ця операція носить назву mucoclasis (за Прімбау).

Холедохотомія - операція, застосовувана для обстеження, дренування, видалення каменів з протоки. Протока дренують при холангітах для відведення інфікування вмісту проток назовні. Розрізняють три види холедохотоміі: супрадуоденальную, ретродуоденальную і трансдуоденальне.

Після видалення каменя протока ретельно вшивають тонкими кетгутовимі швами і закривають другим рядом швів, накладених на очеревину. До місця розтину протоки підводять тампон, тому що при самому ретельному ушивання жовч може просочуватися між швами і викликати жовчний перитоніт.

Холедоходуоденостомія - освіта соустя між жовчним протокою і дванадцятипалої кишкою. Ця операція проводиться при звуженнях або непрохідних стриктурах жовчної протоки. Як недолік холедоходуоденостомія треба відзначити можливість попадання дуоденального вмісту в протоку. Проте досвід показує, що при нормальному відтоку жовчі це не супроводжується небезпечними наслідками. Короткочасні спалахи інфекції жовчних шляхів купируют антибіотиками.

У післяопераційному періоді проводять профілактику гострого холециститу, корекцію згортання і фібринолітичної систем, водно-сольового і білкового обміну, проводять профілактику тромбоемболічних та серцево-легеневих ускладнень.

З другого дня починають харчування рідкою їжею через рот. На 5-й день витягають і замінюють іншими вузький тампон, звернений до ложа міхура, залишивши на місці широкий отграничивающий тампон, який на 5-6-й день підтягують і витягають при гладкому перебігу на 8-10-й день. До 14 дня зазвичай виділення з рани припиняється, і рана самостійно закривається. Після видалення жовчного міхура хворим рекомендується дотримання дієти.

Поліпшення результатів лікування хворих на гострий холецистит залежить від більш активного хірургічного лікування. Холецистектомія, виконана своєчасно з достатнім показаннями, рятує хворих від важких ускладнень і тривалих страждань.

Література:

1. Авдій Л. В. «Клініка і лікування холециститу», Мінськ, Госиздат, 1963 р.;

2. Галкін В.О., Лінденбратен Л.А., Логінов А.С. "Розпізнавання та лікування холециститу", М., Медицина, 1983 р.;

3. Савельєв В. С. «Посібник з невідкладної хірургії органів черевної порожнини», М., 1986;

4. Смирнов О.В. "Хірургічні операції на жовчних шляхах", Л., Медицина, 1974

5. Скрипниченко Д.Ф. «Невідкладна хірургія черевної порожнини», Київ, «Здоров'я», 1974;

6. Хегглін Р. «Диференціальна діагностика внутрішніх хвороб», М., 1991.

7. "Хірургічні хвороби", під редакцією Іузіна М.І., Медицина, 1986