Гострий перикардит

[ виправити ] текст може містити помилки, будь ласка перевіряйте перш ніж використовувати.

скачати

Міністерство освіти Російської Федерації
Пензенський Державний Університет
Медичний Інститут
Кафедра Терапії
Реферат
на тему:
«Гострий перикардит»
Виконала: студентка V курсу
________________________
Перевірив: к.м.н., доцент
________________________
Пенза
2008

План
Введення
1. Гострий перикардит
· Симптоми і ознаки
· Діагностичні дослідження
· Допоміжні діагностичні дослідження у пацієнтів з гострим перикардитом
· Лікування гострого перикардиту
Висновок
Література

Введення
Перикард складається з серозної або пухкої фіброзної оболонки (вісцеральний перикард), прилеглої до епікарді, і щільного коллагенового мішка (паріетальний перикард), в який занурено серце. Простір між вісцеральним і парієтальним перикардом в нормальних умовах може містити до 50 мл рідини; тиск всередині простір у нормі менше атмосферного. Через серозної поверхні його верств і зіткнення з іншими структурами перикард може залучатися в ряд системних або місцевих патологічних процесів. Клінічні прояви захворювання перикарда варіабельні і залежать від його реакції на пошкодження, а також від впливу цієї реакції на серцеву функцію. У цьому розділі розглядаються клінічні прояви і необхідні дослідження гострого та констриктивного перикардиту.

1. Гострий перикардит
Симптоми і ознаки
Найбільш поширений симптом - прекордіальная, або загрудинний, біль, який найчастіше описується як різка або колючий. Вона може бути раптовою або розвивається поступово і иррадирует в спину, шию, ліве плече або передпліччя; особливо характерною ознакою є біль в області трапецієподібного відростка (внаслідок запалення прилеглої діафрагмальної плеври). Біль у грудях при гострому міокардиті може посилюватися при вдиху або русі. Іноді вона найбільш інтенсивна в положенні хворого на спині і часто відступає, коли хворий сидить, нахиляючись вперед. У більшості випадків ці ознаки дозволяють відрізнити біль, обумовлену гострим перикардитом від ішемічних болів внаслідок стенокардії або гострого інфаркту міокарда.
Часті причини гострого перикардиту
1. Ідіопатичний
2. Інфекційний
· Вірусний (особливо вірус Коксакі та еховірус)
· Бактеріальний [особливо стафілокок, Streptococcus pneumoniae, p-гемолітичні стрептококи (гострий ревматизм), Mycobacterium tuberculosis]
· Грибковий (особливо Histoplasma capsulatum)
3. При злоякісному захворюванні (лейкоз, лімфома, метастазуючий рак молочної залози, легенева карцинома, меланома)
4. Медикаментозний (прокаїнамід, гідралазин)
5. При захворюванні сполучної тканини
6. Променевий
7. Післяінфарктний (синдром Дресслера)
8. Уремічний
9. Мікседематозний
Супутні симптоми включають наступне:
1) невисока і мінлива температура, особливо при інфекційному або ідіопатичному перикардиті;
2) задишка внаслідок посилення болю при вдиху;
3) дисфагія, относимая на рахунок подразнення стравоходу задньою стінкою перикарду.
Найбільш частим і важливим фізичним ознакою перикардиту є шум тертя перикарда. Цей шум більш за все нагадує поверхневий скрип або дряпання. Він краще чути, якщо діафрагму стетоскопа помістити нижче лівого краю грудини або над верхівкою серця при положенні хворого сидячи з нахилом вперед або в колінно-ліктьовому положенні. Він може прослуховуватися лише у певній фазі дихання і характеризується транзиторний (тобто протягом однієї години він чути, а протягом наступного - ні). За наявності або відсутності шуму неможливо скласти уявлення про кількість рідини в перикарді.
Перикардіальний шум найчастіше буває трифазним: він містить систолічний компонент, ранній діастолічний компонент, який реєструють в ранню фазу наповнення шлуночків, і пресистолический компонент, синхронний з систолой передсердь. Рідше він буває двофазним, тобто містить систолічний компонент і або ранній діастолічний, або пресистолический компонент. Монофазний шум не типовий (18% випадків), але частіше за все буває систолічним.
До іншим супутнім ознаками, часто спостерігаються при об'єктивному дослідженні, належать підвищення температури тіла та синусова тахікардія в спокої. Поява додаткових ознак (парадоксальний пульс, набухання вен, ознака Куссмауля) може бути результатом впливу наростаючого прекордіального випоту на наповнення шлуночків.

Діагностичні дослідження
Електрокардіографія при гострому перикардиті
Діагностичне значення при гострому перикардиті може мати серійна реєстрація ЕКГ протягом декількох днів. У динаміці ЕКГ-змін при гострому перикардиті і одужання виділяється чотири стадії. У стадії 1, або гострій фазі, відзначається явне підвищення сегмента ST (який відображає супутнє запалення та / або пошкодження субепікардіальному шару) в прекордіальних відведеннях, особливо в V 5 і V 6, а також у стандартному I відведенні. У відведеннях II, aV F і V 4-V 6 може спостерігатися депресія сегмента PR. У стадії 2 сегмент ST починає опускатися до ізоелектричної лінії і амплітуда зубця Т знижується. До стадії 3 інверсія зубця Т спостерігається рідко. Стадія 3 характеризується ізоелектрична сегментом ST і інверсією зубця Т у тих відведеннях, де раніше сегмент SТ був підвищений. Основною ознакою стадії 4 є зникнення порушень реполяризації.
Якщо при гострому перикардиті в перикарді накопичується велика кількість рідини, то можуть з'явитися й інші ЕКГ-відхилення - зниження вольтажу QRS-комплексів і електричної альтерації. Ці зрушення зумовлені "ізолюючим" ефектом перикардіальної рідини, який послаблює електричні сигнали міокардіального походження і маятнікообразние руху серця в заповненому рідиною перикардіальному просторі.
Хоча серійна реєстрація ЕКГ при гострому перикардиті має діагностичне значення, розшифровка послідовних ЕКГ в діагностичному плані не дуже багато дає лікаря невідкладної допомоги. Диференціація перикардіальних змін та варіанта норми при "ранньої реполяризації" часто представляє проблему і може бути дуже скрутній при отриманні єдиною запису в 12 ЕКГ-відведеннях. Гострий перикардит служить частою причиною загрудинний болів і аномалій на ЕКГ у молодих пацієнтів. Зміни сегмента ST і зубця Т, присутні при ранній реполяризації або нормальному ЕКГ-варіанті, що імітує перикардіальні зміни, відзначаються у 2% здорових молодих пацієнтів. Спроби розмежування цих двох станів дають (у дослідженнях) суперечливі результати. Проте недавно описані прості критерії оцінки надають значну допомогу в діагностиці; це визначення відношення амплітуд сегмента ST і зубця Т у відведеннях V 5, V 6 або I. Беручи за точку відліку (або 0 мВ) закінчення сегмента PR, вимірюють амплітуду, або висоту, сегмента ST на його початку в одному із зазначених вище відведень; результат реєструється в мілівольтах. Висота зубця Т в тих же відведеннях вимірюється від базальної лінії до піку цього зубця. Якщо відношення амплітуди ST (в мілівольтах) до амплітуди зубця Т (у мілівольтах) нижче 0,25, то найбільш вірогідний нормальний варіант норми, або рання реполяризації. Якщо ж це ставлення перевищує 0,25, то ймовірний гострий перикардит. Цей критерій дозволяє диференціювати гострий перикардит (у стадії 1) і ранню реполяризацію при оцінці стану пацієнта у відділенні невідкладної допомоги.
Рентгенологічне дослідження
Стандартні заднепередніе і бічні рентгенограми грудної клітини мають обмежене значення в діагностиці гострого перикардиту і перикардіального випоту. При гострому перикардиті і (у деяких випадках) при розвивається тампонаді тінь серця може зберігати нормальні розміри і контури. При порівнянні отриманих рентгенограм із колишніми знімками грудної клітини визначення останнього збільшення абсолютних або відносних розмірів серцевої тіні в відсутність рентгенологічних ознак венозної гіпертензії в легенях допомагає відрізнити наповнення випоту від недостатності лівого серця. Епікардіальние ознака "жирової подушки" на бічному знімку спостерігається рідко; при флюорографії з посиленням зображення він визначається лише в 15% випадків гострого перикардиту. Якщо гострий перикардит підозрюється на підставі анамнезу, то об'єктивне дослідження або ЕКГ, а також ЗП і бічні рентгенограми, які виявляють плевропневмонія або зміни в середостінні, можуть допомогти у встановленні етіології (наприклад, неоплазматіческая або інфекційна).
Ехокардіографія
Ехокардіографія стала методом вибору при виявленні та підтвердженні гострого перикардиту і перикардіального випоту, а також при послідовному спостереженні за станом таких хворих.
У нормі перикардіальний мішок є лише "потенційне" простір та ехокардіографія виявляє безпосередній контакт міокарда з оточуючими структурами грудної порожнини. Передня стінка правого шлуночка контактує з грудною стінкою, а задня стінка ЛШ - із задньою поверхнею перикарда і прилеглої плеврою. При наявності випоту в серцевій сумці перикардіальної простір заповнюється рідиною, яка не дає ехосигналу. Ехокардіографія виявляє відсутність безпосередніх контактів між правим шлуночком і грудної стінкою, а також між лівим шлуночком і заднім листком перикарда. Кількісна оцінка розмірів випоту досить спірна, оскільки при цьому виходять з визначення локалізації ехоінертного простору (передня або задня) і фази серцевого циклу, під час якої воно з'являється, тобто про невеликий випоті говорять в тому випадку, коли вільне то відлуння простір спостерігається тільки ззаду і тільки під час систоли.
Допоміжні діагностичні дослідження у пацієнтів з гострим перикардитом
· Визначення загального числа клітин крові і окремих груп лейкоцитів: може вказувати на наявність інфекції або лейкозу
· Визначення азоту сечовини / креатиніну в крові: може вказувати на уремічний перикардит
· Серологічні дослідження з метою виявлення стрептококової інфекції (антистрептолизин-О, анти-ДНКаза, антигиалуронидаза): особливо доцільні у хворих з ревматичних ураженням серця або фарингіт в анамнезі
· Посів крові (при підозрі на бактеріальну інфекцію)
· Визначення титрів антивірусних антитіл у гострій фазі і в період одужання
· Серологічні дослідження: титри антиядерних і анти-ДНК-антитіл або RA-латексна фіксація у хворих з ознаками системного захворювання
· Дослідження функції щитовидної залози
· Визначення швидкості осідання еритроцитів: не полегшує етіологічну діагностику, але при серійних дослідженнях може характеризувати реакцію на лікування
Лікування гострого перікардітта
Вперше виявлений гострий перикардит вимагає госпіталізації хворого і обмеження фізичної активності. Необхідно регулярно контролювати рівні артеріального і венозного тисків і ЧСС. Показані також повторні ехокардіографічні дослідження з метою своєчасної діагностики формування випоту в порожнині перикарда.
У більшості випадків обмежуються призначенням нестероїдних протизапальних лікарських засобів (НПЗП):
· Диклофенак (вольтарен) - 100-200 мг на добу;
· Індометацин - 25-50 мг кожні 6-8 год;
· Ібупрофен - 400-800 мг;
· Моваліс - 7,5-15 мг 2 рази на добу.
Глюкокортикоїди доцільно призначати тільки в наступних клінічних ситуаціях:
· При інтенсивному больовому синдромі, що не піддається лікуванню НПЗЗ;
· При важкому перебігу дифузних захворювань сполучної тканини (системний червоний вовчак, ревматоїдний артрит, поліміозит та ін), ускладнених гострим перикардитом;
· При алергічному лікарському перикардиті;
· При аутоімунних гострих перикардитах.
Добові дози і тривалість прийому глюкокортикоїдів підбираються в залежності від етіології і характеру перикардиту і основного захворювання. При інтенсивному больовому синдромі, наприклад, глюкокортикоїди призначають у добовій дозі 40-60 мг протягом 5-7 днів з наступним зниженням дози і відміною препарату.
При вірусному (ідіопатичному) перикардиті рекомендують утримуватися від застосування глюкокортикоїдів (M. Freed, JD Band).
Антибіотики при сухому (фибринозном) перикардиті призначають тільки в тих випадках, коли запалення серцевої сорочки виникає на тлі явної бактеріальної інфекції - сепсису, інфекційного ендокардиту, пневмонії, наявності гнійного вогнища і т.д. У залежності від встановленого або передбачуваного збудника цих патологічних процесів призначають антибіотики пеніцилінового ряду (оксацилін, ампіцилін, АУГМЕНТИН та ін), цефалоспорини, сучасні макроліди (сумамед та ін), фторхінолонового похідні (ципрофлоксацин, офлоксацин та ін.) Основні принципи і тактика лікування антибіотиками докладно викладені у наступних розділах керівництва.
При туберкульозному перикардиті призначають комбіновану протитуберкульозну терапію, наприклад, ізоніазид, рифампіцин, піразинамід та інші в поєднанні з глюкокортикоїдами. У цих випадках специфічне лікування призначається і проводиться під контролем фтизіатра.
В інших випадках від застосування антибіотиків необхідно утриматися у зв'язку з можливими побічними, в тому числі алергічними, реакціями, здатними тільки ускладнити перебіг перикардиту.

Висновок
Точний діагноз гострого перикардиту або перикардіального випоту в значній мірі грунтується на визначенні послідовних (або еволюційних) ЕКГ-змін та їх зіставленні з відповідними ехокардіографічні даними. Однак при наданні невідкладної допомоги лікар рідко може скористатися цими діагностичними даними. Діагноз у відділенні невідкладної допомоги базується в основному на анамнестичних даних (характерна для плевриту загрудинний біль), результати об'єктивного дослідження (шум тертя перикарда), оцінці порівнянних ЕКГ-відхилень (підвищення сегмента ST) і високої настороженості щодо перикарда. Всіх хворих з підозрою на перикардит необхідно госпіталізувати. Хоча в переважній більшості випадків це захворювання виявляється ідіопатичним або має вірусну природу (звичайно гемодинамічно доброякісний і виліковуване консервативно), для виключення більш серйозних причинних факторів, що вимагають специфічного лікування, необхідні обстеження і спостереження за хворим в лікарняних умовах.

Література
1. Невідкладна медична допомога: Пер. з англ. / Під Н52 ред. Дж Е. Тінтіналлі, Р.Л. Кроума, Е. Руїза. - М.: Медицина, 2001.
2. Клінічна діагностика захворювань серця - Кардіолог біля ліжка хворого - Констант, 2004
3. Внутрішні хвороби. Єлісєєв, 1999 рік
Додати в блог або на сайт

Цей текст може містити помилки.

Медицина | Реферат
30.3кб. | скачати


Схожі роботи:
Перикардит
ГРІ гострий ринофарингіт гострий обструтівний бронхіт
Гострий апендицит
Гострий живіт
Гострий панкреатит 3
Гострий панкреатит
Гострий апендицит
Гострий гайморит
Гострий пієлонефрит
© Усі права захищені
написати до нас
Рейтинг@Mail.ru