приховати рекламу

Гострий панкреатит 2

[ виправити ] текст може містити помилки, будь ласка перевіряйте перш ніж використовувати.

скачати

Міністерство освіти Російської Федерації
Пензенський Державний Університет
Медичний Інститут
Кафедра Терапії
Реферат
на тему:
«Гострий панкреатит»
Пенза
2008

План
Введення
1. Патофізіологічні зміни і клініка
2. Лікування
· Інтенсивна терапія
· Підтримуюча інфузійна терапія
· Форсований діурез
· Парентеральне харчування
· Знеболювання
· Антибактеріальна терапія
3. Ускладнення гострого панкреатиту
Література


Введення
В останні роки смертність при гострому панкреатиті значно зменшилася, що пов'язують із збільшеними можливостями лікування. Прогноз при гострому панкреатиті прямо залежить від стадії захворювання. При першій стадії - смертність найменша (1-3%), а при третій досягає 80 - 100%. Таким чином, чим раніше розпочати лікування, тим краще прогноз.

1. Патофізіологічні зміни і клініка
Патогенез панкреатиту грунтується на процесі самопереварювання підшлункової залози в результаті активізації її ферментів. Активізація калікреїну, трипсину та фосфоліпази А з утворенням токсинів (лізолецітін) відіграє провідну роль у патогенезі захворювання. Виникають некрози підшлункової залози і жирової тканини, крововиливи в тканини, що оточують залозу з симптомокомплексом системних і поліорганних порушень.
Клінічна картина. У залежності від стадії процесу розрізняють три ступені тяжкості:
I ступінь (або стадія I) характеризується сильними болями в епігастральній ділянці, часто оперізуючого характеру, з іррадіацією в спину і в область грудної клітини, почервоніння обличчя, підвищенням температури тіла, легким захисним напругою м'язів живота. Лабораторні дані: підвищення вмісту ліпази, менш специфічне підвищення амілази.
Цю стадію зазвичай пов'язують з набряком підшлункової залози. Під впливом консервативного лікування швидко наступає поліпшення стану хворого.
II ступінь (стадія II) характеризується прогресуванням больового синдрому, інтенсивною постійною «жорстокою», «свердлячою», «пронизує» болем в епігастральній ділянці з іррадіацією вліво або вправо, в спину, болем у верхній половині живота і оперізує. Очевидне захисне напруження м'язів живота, метеоризм, ослаблення перистальтики кишечника. У епігастральній ділянці іноді визначається пухлина. Можливі дихальні, циркуляторні та інші порушення. Лабораторні дані: підвищення ферментів, цукру крові, лейкоцитоз.
При інтенсивному лікуванні поліпшення уповільнене.
III ступінь (стадія III). У цій стадії все виразніше простежується перитонеальна симптоматика: нудота, блювота, парез шлунково-кишкового тракту, напруження м'язів черевної стінки, зневоднення, лейкоцитоз. Системні та органні порушення: дихальна, серцево-судинна, ниркова недостатність, енцефалопатія, шок. Характерна для тотального некрозу підшлункової залози, перипанкреатической некрозу з поширенням навколо залози.
Порушення водного та електролітного балансу. Втрати води і електролітів при гострому панкреатиті відбуваються за рахунок блювоти, депонування в тканинах і порожнинах, паралітичної непрохідності, постійного витікання й аспірації шлункового соку. Випоти в черевну й плевральну порожнини, набрякла рідина в парапанкреатичні і ретропанкреатіческом просторах містять велику кількість білка.
Вже в перші години захворювання ОЦК знижується на 15-20%, переважно за рахунок плазматичного об'єму. Дефіцит обсягу плазми може досягати 40-50%, загальний дефіцит білків плазми досягає 50-60 м. Альбумін-глобуліновий коефіцієнт зміщується в бік глобулінів. Гіпопротеїнемія і особливо гіпоальбумінемія обумовлюють зниження КОД плазми і посилюють зрушення КОС.
Внаслідок втрат плазми зростають рівень гематокриту і в'язкість крові. При геморагічному панкреатиті і кровотечах можлива олігоцітеміческая форма гіповолемії, при якій зменшено не тільки обсяг плазми, але і глобулярний обсяг.
У міру наростання змін у підшлунковій залозі зменшується обсяг позаклітинного простору, підвищується в'язкість крові і виникають порушення в системі згортання аж до поширеної внутрішньосудинної гіперкоагуляції і тромбоутворення.
Вміст натрію і хлоридів при гострому панкреатиті зменшується, особливо при деструктивних формах. Зниження рівня калію крові характеризує вираженість паралітичної кишкової непрохідності. Гіпокальціємію вьивляют приблизно у 25% хворих, але її патогенез недостатньо ясний. Зміни концентрації калію і кальцію в крові призводять до порушень серцевої діяльності і змін ЕКГ (іноді з'являються сегмент <SТ і зубець Т, стимулюючі ішемію міокарда). Метаболічний алкалоз може розвинутися в результаті блювоти і постійної аспірації кислого шлункового вмісту. При анаеробному гліколізі, шоці, олігурії і анурії спостерігається метаболічний ацидоз. Часто визначається гіперглікемія, обумовлена ​​різними причинами, у тому числі зменшенням вивільнення інсуліну. Приблизно у 10% хворих визначається гіпербілірубінемія, але жовтяниця зазвичай носить тимчасовий характер, і рівень білірубіну нормалізується через 4-7 днів. У 15-20% хворих визначаються гіпертригліцеридемія, зниження РАВ 2.
2. Лікування
Інтенсивна терапія. Активна консервативна терапія повинна бути розпочата можливо раніше, тобто відразу ж при надходженні хворого.
Лікування шоку і гіповолемії. Першочерговим завданням є лікування гострої гіповолемії і пов'язаною з нею циркуляторної недостатності. Для цієї мети необхідно введення розчину альбуміну, а також плазми, протеїну або розчинів крохмалю (волекам, HAES-СТЕРИЛ). Переливання крові показане тільки при падінні гематокриту. Для поліпшення мікроциркуляції призначають низькомолекулярні декстрани (реополіглюкін, лонгастеріл-40), які запобігають розвитку гемаглютинації і тромбування в підшлунковій залозі. Ці препарати можуть запобігти переходу набряку форми панкреатиту в геморагічну. Одночасно слід призначати інфузійні електролітні розчини (розчин Рінгера, лактасол, іоностеріл), за відсутності гіперглікемії переливають 10-20% розчин глюкози.
Кількісний та якісний склад інфузійних середовищ може варіювати залежно від стану хворого, ступеня негативного водного балансу, осмотичного і онкотичного стану крові. Лікування проводять під контролем ЦВТ, показників гемодинаміки і діурезу. При необхідності стимулюють діурез. Для цього використовують 10% і 20% розчини манітолу, інфузійні розчини сорбітолу, методику форсованого діурезу.
Підтримуюча інфузійна терапія. Загальний обсяг інфузій в середньому становить 50 мл на 1 кг маси тіла на добу при швидкості введення 40-60 крапель на хвилину. При III ступеня тяжкості загальна кількість розчинів досягає 5 л і більше за умови форсованого діурезу. Велике значення в лікуванні панкреатиту надають осмотичним стабілізаторам (лактасол, Рінгер-лактат, іоностеріл), колоїдним та білковим розчинів. При олігурії може бути використаний желатіноль, який надає чітке діуретичну дію. При гіпоальбумінемії необхідно дробове введення 20% розчину альбуміну (до 200 - 400 мл на добу). Контролем може служити концентрація альбуміну плазми, яка повинна бути вище 30 р. / л, і рівень КОД плазми (не нижче 18-20 мм рт. Ст.). При рівні гематокриту нижче 0,30 переливають еритроцитної маси, підтримуючи рівень гематокриту в межах 0,30-0,40. При метаболічному ацидозі слід встановити його етіологію. Діабетогенних обмін речовин, гіперглікемія і кетоацидоз служать показаннями до обмеження глюкози і гідрокарбонату. Корекцію порушень калієвого балансу проводять за загальноприйнятою методикою. При ГНН і гіперкаліємії введення калію протипоказано. Кальцій застосовують тільки при гіперкаліємії або для ліквідації тетанічних судом, викликаних гипокальциемией, оскільки кальцій пригнічує інгібітори ферментів і активує трипсиноген. До розчинів додають вітаміни: аскорбінову кислоту, тіамін, піридоксин. Проводять гепаринотерапии - по 5000 ОД гепарину 3-4 рази на добу.
Форсований діурез - один з простих і поширених методів детоксикації організму при гострому панкреатиті. Метод особливо ефективний у ранні терміни захворювання. Він заснований на створенні в організмі гіпергідратації з подальшим посиленням діурезу сечогінними препаратами. Важливо дотримуватися певної послідовності в лікуванні:
1) попередня навантаження розчинами Рінгера, гідрокарбонату натрію і ін Загальний обсяг введеної рідини залежить від ступеня вираженості гіповолемії і як зазвичай 1000-1500 мл;
2) введення 15-20% розчину манітолу з розрахунку 1-1,5 г сухої речовини на 1 кг тіла хворого;
3) введення розчинів електролітів з урахуванням іонограми;
4) введення до 1500 мл білкових препаратів (плазма, аминопептид і т.д.).
Створення функціонального спокою підшлункової залози:
• утримання від прийому їжі протягом не менше 4-5 днів;
• утримання від споживання води мінімум протягом 2-3 днів;
• постійна аспірація шлункового вмісту за допомогою назогастрального зонда. Важливо, щоб зонд розташовувався не в антральному відділі шлунка, а по великій його кривизні, де скупчується вміст в положенні лежачи;
• локальна шлункова гіпотермія;
• призначення антацидних засобів (Алмагель, Алмагель А) і засобів, що знижують шлункову кіслотовиделеніе, панкреатичну секрецію. Раніше лікування антихолінергічними препаратами вважали стандартним. Однак до теперішнього часу не проводилися контрольні дослідження, що доводять їх позитивну роль.
Більш того, використання атропіну або скополамина викликає тахікардію, зменшення діурезу, зниження моторики товстої кишки і обумовлює збільшення рідинної терапії. Ці небажані прояви характерні і для самого захворювання, і лікарю важко визначити, що ж призвело до їх появи. Тому в даний час застосування антіхолі нестеразних засобів при гострому панкреатиті не рекомендується;
• призначення цитостатиків і антіферментной препаратів. Багато авторів рекомендують при гострому панкреатиті застосування 5-фторурацилу, контрикал, трасилола та інших засобів. Це питання є спірним. Активація трипсину грає найбільш виражену роль у початковій стадії захворювання. Терапія в цьому випадку завжди запізнюється. Незважаючи на це, більшість авторів дотримується думки про необхідність інгібуючої терапії. Для цього рекомендують застосовувати 100 000-300 000 ОД контрикала на добу або 500 000-1,2 млн КІО апротиніну на добу у вигляді внутрішньовенних крапельних інфузій протягом 4-6 днів, а потім зменшуючи дози залежно від перебігу захворювання. Клінічне поліпшення при призначенні контрикала і трасилола пов'язують з їх антіферментной дією, стабілізуючим впливом на серцево-судинну систему і знеболюючим ефектом.
Парентеральне харчування. Призначення стандартних розчинів для інфузійної терапії недостатньо для забезпечення хворого необхідною кількістю калорій і білка. Парентеральне харчування не стимулює панкреатичну секрецію, тому є важливою складовою частиною лікування панкреатиту. Парентеральне харчування необхідно починати відразу ж після ліквідації гострих водно-електролітних порушень і шоку. Загальна кількість калорій має становити 2000-3000 ккал на добу. Жирові емульсії як основне джерело енергії при гострому панкреатиті протипоказані, оскільки підсилюють запалення підшлункової залози.
Знеболювання. Знеболюючим ефектом при гострому панкреатиті володіють спазмолітики, новокаїн, інгібітори ферментів, що вводяться внутрішньовенно. Достатня ступінь знеболювання досягається при внутрішньовенному введенні суміші, що складається з 1-2 мл 2% промедолу і 1 - 2 мл 2% розчину папаверину. Позитивним дію мають альфа-адреноблокатори, антигістамінні препарати. При наполегливих болях деякі автори застосовують епідуральну блокаду.
В останні роки увагу анестезіологів і реаніматологів привертають дослідження властивостей ендогенних опіатних пептидів - енкефалінів і ендорфінів, які мають аналгетичну дію, значно сильнішим, ніж алкалоїди морфіну. Ці пептиди здатні функціонувати в якості нейромедіаторів і нейромодулятора, беруть участь у здійсненні багатьох функцій, в тому числі зменшуючи реакції на стрес. З метою знеболення та зменшення реакції на важкий стрес хворим з гострим панкреатитом рекомендується застосовувати даларгін (синтезований у 1978 р.), який є аналогом лейенкефалінов. Враховуючи короткий період напіврозпаду даларгіну та імпульсивний характер дії, його доцільно застосовувати як безперервної внутрішньовенної інфузії. Добова доза даларгін становить 24 мг, його розводять в 240 мл ізотонічного розчину хлориду натрію і вводять із середньою швидкістю 1 мг / ч. При необхідності додають невеликі дози наркотичних анальгетиків. При клінічному дослідженні встановлено, що ефективність цього методу знеболення наближається до епідуральному знеболюванню.
Перитонеальний лаваж і лапаротомія. Видалення токсичного ексудату з черевної порожнини знижує явища токсемії. З цією метою проводять або перитонеальний лаваж, або лапаротомію з дренуванням.
Антибактеріальна терапія. Раннє призначення антибіотиків, як правило, неефективно. Антибіотики показані у випадках вторинної інфекції некротизованої тканини підшлункової залози або обтурірованного жовчних проток. Перебіг хвороби багато в чому визначається чинниками, що знижують рівень виживання при гострому панкреатиті. До них відносяться літній вік, гіпотензія, шок, значні водно-електролітні порушення, гіперглікемія, гіпокальціємія або гіперкальціємія. Найбільше значення мають три фактори, які обтяжують прогноз: 1) дихальна недостатність, що вимагає інтубації і ШВЛ; 2) шок; 3) рівень кальцію в сироватці крові вище 80 мг / л.
3. Ускладнення гострого панкреатиту
• легеневі (плевральний випіт, ателектаз, медіастінальну абсцес, пневмонія, РДСД);
• серцево-судинні (гіпотензія, гіповолемія, перикардит, гіпоальбумінемія, раптова смерть);
• гематологічні (ДВЗ-синдром, шлункова кровотеча, тромбози ворітної вени);
• ниркові (олігурія, азотемія, тромбоз ниркової артерії);
метаболічні (гіперглікемія, гіпертригліцеридемія, гіпокальціємія, енцефалопатія, психоз, жирова емболія, жировий некроз та ін.)
Загальна схема лікування:
• дієта - голодування протягом 4 діб, потім сухарі, відвари, каші і строго знежирена їжа;
• парентеральне харчування з перших же днів лікування після ліквідації шоку, виражених гемодинамічних, водно-електролітних порушень та ниркової недостатності;
• промивання шлунка проводиться не менше 4 діб;
• лікування шоку зазвичай закінчується до кінця 1-2-х або 3-х діб. Головне в лікуванні шоку - введення альбуміну та інших плазмозамінних розчинів;
• корекція водно-електролітного балансу і КОС проводиться протягом усього періоду активного лікування - приблизно 7 днів від надходження хворого;
• трансфузії еритроцитної маси або крові, переливання альбуміну, плазми здійснюють за показаннями протягом усього часу лікування;
• активна стимуляція діурезу - протягом перших 3 днів лікування;
• контрикал призначають протягом 15 днів.

Література
1. «Невідкладна медична допомога», під ред. Дж.Е. Тінтіналлі, Р. Кроума, Е. Руїза, Переклад з англійської д-ра мед. наук В.І. Кандрор, д.м.н. М.В. Невєрова, д-ра мед. наук А.В. Сучкова, к.м.н. А.В. Низового, Ю.Л. Амченкова; під ред. д.м.н. В.Т. Ивашкина, д.м.н. П.Г. Брюсова, Москва «Медицина» 2001
2. Інтенсивна терапія. Реанімація. Перша допомога: Навчальний посібник / За ред. В.Д. Малишева. - М.: Медицина. - 2000. - 464 с.: Іл. - Учеб. літ. Для слухачів системи післядипломної освіти. - ISBN 5-225-04560-Х
Додати в блог або на сайт

Цей текст може містити помилки.

Медицина | Реферат
33.3кб. | скачати


Схожі роботи:
Гострий панкреатит 3
Гострий панкреатит
Історія хвороби Гострий панкреатит
Навчальна історія хвороби по хірургії гострий панкреатит
Вибір лікувальної тактики та об єму оперативного втручання у хворих на гострий панкреатит із супровідною
ГРІ гострий ринофарингіт гострий обструтівний бронхіт
Панкреатит
Хронічний панкреатит
Панкреатит хронічний
© Усі права захищені
написати до нас
Рейтинг@Mail.ru