приховати рекламу

Гостра специфічна інфекція правець

[ виправити ] текст може містити помилки, будь ласка перевіряйте перш ніж використовувати.


Нажми чтобы узнать.
скачати

ГОСТРА СПЕЦИФІЧНА ІНФЕКЦІЯ

ПРАВЕЦЬ

Правець (tetanus) — тяжке інфекційне захворювання, поширене у багатьох країнах світу. Захворю­вання відоме з давніх часів під різними назвами. Ще тоді звернули увагу на зв'язок між пораненнями і розвитком цього захворювання. Гіп­пократ, у якого від правця помер син, описав його перебіг понад 2430 років тому. Тоді ж було помічено, що правець значно частіше виникає під час війни, проте пояснити це явище в той час не могли. Першим запідозрив заразне походження прав­ця M.I. Пирогов. Лише через 18 ро­ків, у 1883 p., H. Монастирський уперше у мазках, взятих з рани хво­рого, виявив під мікроскопом мік­роорганізми, а в 1884 p. італійці Кар-лє і Раттоне експериментальне мо­дулювали це захворювання. 1884р. Ніколаєйер навів докази наявності збудника правця в грунті. С. Кітазато (1889) повідомив про одержання чистої культури мікроба.

Збудником правця є правцева па­личка (Bac.tetani), яка належить до анаеробних мікробів. Тим не менше, з точки зору біології, патанатомічних змін чи клініки, вона не має нічого спільного з анаеробами, які спричи­нюють газову гангрену.

Епідеміологія, етіологія і патоге­нез. Паличка правця має три харак­терні ознаки: є анаеробом, утворює спори і виділяє токсин.

Вона міститься в грунті, а спори її є в травному каналі овець, коней і інших свійських тварин. Паличку правця неодноразово виявляли на забрудненому одязі, білизні, волоссі, а також у зруйнованих зубах. У зовнішнє середовище паличка пот­рапляє з випорожненнями людини і тварин.

Збудник правця дуже стійкий. Він протягом одної години витримує нагрівання до 80 °С. У висушеному вигляді може зберігати свою життєздатність без доступу світла до 10 років. Спори правця не завжди гинуть після кип'ятіння протягом ЗО—60 хв. У зовнішньому середо­вищі вони можуть зберігатися про­тягом тривалого часу (роки). Коли спори потрапляють у сприятливі умо­ви, вони проростають і з них знову утворюються правцеві палички, які швидко розмножуються.

Правцева паличка має довжину від 2 до 4 мкм, ширину — від 0,3 до 0,6 мкм. За формою вона нагадує барабанну паличку.

Крім людини, до правцевої палич­ки чутливими є свійські тварини:

коні, вівці, велика рогата худоба, свині, собаки, коти. У разі проник­нення палички правця через гра­нуляції пуповини, що відпала, може розвинутися правець у новонарод­жених.

Вхідними воротами для правцевої палички є випадкові рани, механічні й термічні поверхневі пошкодження шкіри, відмороження, опіки. Паличка правця може проникнути в організм при кримінальних абортах, операції на товстій кишці, видаленні сторон­ніх тіл тощо.

Окремо треба виділити правець після так званих чистих операцій. Причиною його може бути погано простерилізований кетгут або недос­татньо оброблене операційне поле.

Правець після ін'єкцій виникає через неякісне простерилізовані шприци.

У всьому світі щорічно від правця гине понад 160000 людей, що пере­вищує кількість померлих від холери, коливається від кількох діб до 3 міс, частіше це 10—14 діб. Щоправда, в літературі описані випадки, коли пра­вець розвивався вже через одну добу і через 3 міс. Що коротший інкубацій­ний період, то тяжчий перебіг захво­рювання.

Тривалість інкубаційного періоду при правці залежить від таких чин­ників:

1) місцеві (необроблена, розчав­лена рана, наявність в ній сторонніх тіл, ділянок некрозу, забруднення рани землею, асоціація палички прав­ця з іншими мікроорганізмами, зок­рема стрептококом);

2) загальні (переохолодження, пе­ревтома, анемія, інфекційні захворю­вання).

Потрапивши в рану, паличка прав­ця починає продукувати сильний ек­зотоксин, який має дві фракції— те-таноспазмін (зумовлює судомні ско­рочення м'язів) і тетанолізин (зумов­лює гемоліз еритроцитів).

Тетаноспазмін — це нейротоксин, який уражає центральну нервову си­стему. Відносно його дії існує кілька думок. Одні вважають, що токсин з рани осьовими циліндрами перифе­ричних нервів (по передніх, мотор­них, корінцях) просувається у спин­ний мозок, де уражає клітини пе­редніх рогів. Частина токсину потрап­ляє в лімфу і кров, а з ними — у за­кінчення моторних нервів і далі в клітини передніх рогів спинного моз­ку і рухові ядра стовбурної частини головного мозку. З утворених тут осе­редків збудження рефлекторно ура­жаються м'язи, зумовлюючи типовий для правця симптом — їх ригідність.

На думку інших учених, токсин з місця поранення відразу проникає в кров і лімфу і тільки звідти уражає рухові центри і нервово-м'язові спо­лучення.

Токсин пошкоджує й деякі внут­рішні органи (серцевий м'яз, печін­ку, легені). Він уражає вищі вегета­тивні центри стовбура мозку, що при­зводить до тахікардії, гіпотензії, ви­раженої пітливості.

392 віспи, чуми, сказу, разом узятих. За міжнародною статистикою, правець займає третє місце серед причин смерті.

Під час Великої Вітчизняної війни правець зустрічався у 0,6—0,7 випад­ку на 1000 поранених, частіше — після осколкових пошкоджень.

Правець залишається великою про­блемою в країнах, що розвиваються. За даними ВООЗ, правець не стано­вить серйозної небезпеки в країнах з арктичним і помірним кліматом.

Захворюваність і смертність від правця залежать від багатьох чинників:

1) частоти, тяжкості і локалізації ін­фікованих ран; 2) можливості їх інфікування правцевою паличкою;

3) токсичності і сероварів (серологіч­них варіантів) правцевої палички;

4) часу, що минув з моменту пора­нення до моменту лікування; 5) якості хірургічної обробки рани; 6) стану імунітету і неспецифічної реактивності організму; 7) віку і статі пораненого;

8) складу грунту та кліматичних умов.

Встановлено, що асоціації правце­вої палички з іншими мікроорганіз­мами, особливо анаеробними, діють сильніше, ніж чиста її культура.

Наявність на території великої кіль­кості травоїдних тварин сприяє забруд­ненню грунту виділеннями, які містять як спори, так і правцеві палички.

Попадання палички в рану не обов'язково призводить до розвитку правця. Іноді з рани висіюють палич­ку правця без клінічних ознак захво­рювання. Аби за наявності мікроба розвинувся правець, потрібні відпо­відна його вірулентність, місцеві спри­ятливі умови, гіпоксія, наявність ге­матоми, сторонніх тіл (розчавлена рана з некротичними тканинами без доступу кисню), а також знижена опірність організму.

Характерним для правцевих пали­чок є те, що вони, проникнувши в рану, не поширюються за її межі. У цей час деякі автори вказують на мож­ливість переміщення збудника в ор­ганізмі і навіть виражену бактеріемію.

Патологоанатомічні зміни. Правець не зумовлює в тканинах специфічних змін. Під час гістологічного досліджен­ня в головному мозку виявляють іноді набрякання і вакуолізацію гангліозних клітин. У м'язах зустрічаються осеред­ки некрозу, крововиливи, розриви м'язових волокон.

Класифікація. За місцем про­никнення збудника в організм роз­різняють: рановий, післяін'єкційний, післяопіковий, післяопераційний пра­вець, а також правець після відморо­жень, електротравм. Окремо виділя­ють правець новонароджених і після­пологовий.

За поширенням його класи­фікують таким чином. Загальний пра­вець: висхідна форма частіше буває у тварин, низхідна — частіше спосте­рігається у людини. При цій формі спочатку з'являються напруження м'язів голови, шиї, загальна скутість. Згодом у процес втягуються м'язи всього тулуба і кінцівок, виникають загальні клонічні судоми.

Змішана форма характеризується однорідними проявами висхідного і низхідного правця.

Є ще місцевий (обмежений) пра­вець, який характеризується обмеже­ним ураженням м'язів з локалізацією в ділянці поранення (кінцівок; голо­ви — правець розвивається під дією токсину на черепні нерви, буває у разі ураження лицевого нерва, прояв­ляється судомами мімічних м'язів, за ураження IX—XI пар черепних нервів порушуються смакові відчуття; тулу­ба, в тому ж числі правець внутрішніх органів; поєднання обмежених лока­лізацій, наприклад рука+тулуб, рука+ головатаін.).

Місцевий правець звичайно пере­дує загальному, але своєчасно не роз­пізнається.

За клінічним перебігом виділяють 4 форми правця: блиска­вичну, гостру, підгостру і хронічну.

За тяжкістю перебігу про­цесу розрізняють дуже тяжку, серед­нього ступеня і легку форми правцю.

Клінічна картина. Загальний пра­вець починається з незначно вираже­них продромальних явищ: слабкість, дратівливість, швидке настання вто­ми, головний біль, пітливість, біль і незначне посмикування м'язів у ді­лянці рани.

Після продромального періоду з'яв­ляється перша грізна ознака захворю­вання — ригідність м'язів. При вис­хідному правці вона виникає спочат­ку в м'язах поблизу рани, при низхі­дному — захоплює жувальні м'язи (тризм — trismus). Вони не мають антагоністів, тому раніше судомно скорочуються. Хворий відчуває утруднення під час відкривання рота, короткотривалі судоми і біль у жуваль­них м'язах ("замкнена щелепа"). Ознаки ці неухильно наростають.

Хворих турбують тягнучий біль і ригідність м'язів шиї, потилиці, спи­ни, поперекової ділянки. Виникають утруднення під час ходьби, тяжкість у спині і поперековій ділянці. Іноді з'являються біль у животі і напружен­ня м'язів передньої черевної стінки, що може бути причиною помилково­го діагнозу гострої хірургічної пато­логії органів черевної порожнини. У літературі описано випадки помилко­вих оперативних втручань на органах черевної порожнини при правці.

Часто правець починається з пору­шення ковтання і болю у горлі, що є підставою для направлення таких хво­рих на консультацію до оториноларин-голога.

У зв'язку зі скороченням мімічних м'язів обличчя хворого набуває харак­терного вигляду — "сардонічна по­смішка" (risus Sardonicus).

Всі ці явища супроводжуються відчуттям страху, порушенням сну, загальною слабкістю, а іноді збудли­вістю, пітливістю, підвищенням тем­ператури тіла.

Згодом тонічні судоми охоплюють усі м'язи тулуба. Позаяк м'язи спини сильніші за м'язи передньої поверхні тулуба, під час їх скорочення хворий вигинається дугою, лежить на п'ятках і потилиці. Положення таке дістало назву опістотонусу — opisthotonus. Кінцівки в цей час зігнуті в ліктьових і кульшових суглобах.

Ригідність міжреберних м'язів різко обмежує дихальні рухи грудної кліт­ки, яка стає малорухомою. Коли су­домними скороченнями охоплюється діафрагма, може виникнути різке по­рушення дихання аж до 'асфіксії. Су­доми виникають під впливом наймен­ших слухових чи зорових подразнень. Крапля води, що падає з крана, про­мінь сонця, скрип ліжка — все це може спричинити їх появу. Спочатку судоми рідкі, але у разі прогресуван­ня хвороби вони стають щораз часті­шими і виникають уже спонтанно.

Тривалість незначних судом не пе­ревищує 1 —2 с з інтервалами в кілька годин, середніх — 2—5 с з інтервала­ми 10—15 хв.

Судоми супроводжуються сильним болем. Вони іноді такі сильні, що призводять до розриву м'язів і пере­лому кісток.

Через тонічні скорочення м'язів промежини порушуються акти дефе­кації і сечовиділення.

У деяких випадках тонічні (харак­теризуються тривалим спазмом) і клонічні (спазм м'язів чергується із їх розслабленням) судоми можуть охоп­лювати м'язи лише певної ділянки тіла (місцева форма правця).

Притомність при правці збереже­на, що робить стан хворого ще тяж­чим. Знижується артеріальний тиск, з'являються тахікардія і аритмія, зменшується виділення сечі (ояігурія).

Клінічна картина тяжкої форми низхідного правця наростає до 2— 3-го тижня. За сприятливого перебігу всі ці явища поступово затихають: ча­стота і сила судом зменшуються, тем­пература тіла знижується, зменшуєть­ся тризм, поліпшується ковтання. Су­домні скорочення м'язів зникають у такій послідовності, в якій з'явили­ся: жувальні, мімічні м'язи, м'язи шиї, тулуба, кінцівок.

Кожна з клінічних форм правця має свої особливості. Так, за блис­кавичної форми симптоми розвива­ються швидко, протягом 12—24 год. Захворювання перебігає тяжко, судо­ми з'являються, часто супроводжу­ються загрозливою асфіксією. Темпе­ратура тіла підвищується до 39—40 °С, прискорюється серцебиття. Через 1— 2 доби настає смерть.

У разі гострої форми симптоми за­хворювання розвиваються протягом 24—48 год (всі симптоми захворюван­ня). Приступи судом повторюються по кілька разів на годину. Часто про­тягом 4—5 діб хворий помирає.

Повільніше розвивається клініка у разі підгострої форми (інкубаційний пе­ріод триває 4—6 діб). Симптоми вира­жені нерізко, судоми з'являються рідко, кілька разів на добу. Решта симптомів виражена помірно. Частіше за­хворювання закінчується одужанням.

Хронічний правець буває рідко і ха­рактеризується легшим перебігом. При ньому спостерігається обмежене ура­ження м'язів з локалізацією в ді-лянці поранення.

Розрізняють ще пізній і рецидивний правець. Перший може розвинутися через кілька місяців або й років після одержання хворим травми. Причиною його є активізація латентної інфекції під впливом провокуючих чинників:

травма, оперативне втручання (зокрема, пізнє видалення стороннього тіла).

Причиною рєцидивуючого правця є також активізація латентної інфекції.

Коли наявна класична тріада сим­птомів (тризм, дисфагія, ригідність потиличних м'язів), діагноз правця не складний. Наявність лише одного з компонентів тріади не є підставою для встановлення діагнозу правця. Тризм може бути проявом стоматологічної патології, а ізольована дисфагія або ригідність м'язів потилиці — наслідком нервово-психічного захворювання.

У цей період лікування, розпочате при типовій клінічній картині, можна вважати запізнілим. Важливо встано­вити діагноз на ранніх стадіях захво­рювання. Основною ознакою є сим­птом підвищеної рефлекторної збудли­вості. Його можна перевірити, посту­куючи кінчиками пальців по при­вушній ділянці, що супроводжується спазмом м'язів обличчя. Лорін та Епштейн запропонували досліджувати рефлекс жувальних м'язів шляхом посту­кування по шпателю, покладеному на нижні зуби. У хворих на правець, за відсутності явних клінічних ознак, спо­стерігаються судомні, тривалі скоро­чення жувальних м'язів.

До ранніх проявів правця належать також тягнучий біль і посмикування м'язів у ділянці рани, надмірне пото­виділення, яке не відповідає темпе­ратурі тіла, біль у спині.

Діагноз правця підтверджується виявленням у матеріалі некротичних тканин тонких бацил з подібними до барабанних паличок спорами, а також виявленням правцевого токсину в куль­турах при тестах "токсин— антитоксин" у мишей.

Лікування хворих на правець ставить перед собою мету максимального зни­щення збудника правця, нейтралізації токсину, який циркулює в крові, забезпечення вільного проходження дихальних шляхів, пригнічення рефлек­торної збудливості посмугованих м'язів, а також запобігання ускладненням.

Тому лікування правця повинно проводитися у таких напрямках:

1) специфічна терапія; 2) протису-домна терапія; 3) поліпшення загаль­ного стану, корекція білкового, вод­но-електролітного балансу та кислот­но-основного стану; 4) хірургічне лі­кування; 5) допоміжні засоби.

Специфічна терапія включає вико­ристання протиправцевої сироватки (ППС). Доза сироватки для дорослих становить 100 000—150 000 АО, для дітей — 20 000—80 000 АО, для но­вонароджених — 10 000—20 000 АО. Перед уведенням лікувальної дози проводять внутрішньошкірну і підшкірну проби за Безредком. Спочат­ку вводять 0,1 мл розведеної (1:100) сироватки внутрішньошкірно, через 20 хв — 0,1 мл нерозведеної сироват­ки підшкірно. За негативного резуль­тату (діаметр папули не перевищує 0,9 см) решту підігрітої сироватки вво­дять внутрішньом'язово і внутріш­ньовенне. Половину дози сироватки вводять внутршшьовенно крапельне (розводять у ізотонічному розчині на­трію хлориду у співвідношенні 1:10), другу половину — одномоментно внут­рішньом'язово.

Сироватку вводять 2—3 доби під­ряд, поступово зменшуючи дозу. Курсова доза сироватки — 200 000— 350 000 АО. Сьогодні за кордоном деякі автори відмовляються від введен­ня сироватки через ризик надчутли­вості, можливі алергічні реакції аж до анафілактичного шоку.

Треба пам'ятати, що сироватка ефективна як профілактичний засіб, бо вона нейтралізує лише токсин, що вільно циркулює в крові. На фіксований нервовою тканиною токсин жоден із сучасних препаратів не діє. Тому си­роватку треба вводити у перші 2—3 доби.

Специфічна терапія включає і внут­рішньовенне введення не менше як 10 000 ОД людського правцевого іму-ноглобуліну, розбавленого ізотонічним розчином натрію хлориду.

У літературі вказується на сприят­ливий лікувальний ефект гомологіч­ного антитоксину, тобто сироватки крові, одержаної від імунізованих або гіперімунізованих анатоксином до­норів. Введення антитоксину треба поєднувати з антибіотикотерапією (внутрішньом'язово або внутрішньо­венне) та ректальним уведенням у вигляді свічок 1 г метронідазолу через кожні 8 год, що знищує всі живі мікроорганізми та запобігає подаль­шому виробленню токсину.

Важливе місце в комплексному лікуванні правця займає активна про-тисудомна терапія. При легких фор­мах захворювання з інкубаційним пе­ріодом понад 2 тиж, рідкими присту­пами судом добрий терапевтичний ефект дають уведення нейроплегічних препаратів, 25 % розчину магнію сульфату (20—30 мл внутрішньом'я­зово), застосування хлоралгідратових клізм. З нейроплегічних препаратів ви­користовують аміназин, який справ­ляє заспокійливий, протисудомний, аналгезуючий вплив (4 мл 2,5 % розчину 4—5 разів на добу внутріш­ньом'язово).

При середньому ступені тяжкості правця з частими сильними судома­ми, розладами дихання показано вве­дення великих доз нейроплегічних (50 мг аміназину через 6 год), анти-гістамінних (димедрол, супрастин) препаратів у поєднанні з наркотични­ми засобами або хлоралгідратовими клізмами.

У разі тяжкого перебігу правця, вираженого порушення дихання, яке загрожує асфіксією, частими болючи­ми судомами застосовують міорелак-санти і проводять штучну вентиляцію легень. Хворого інтубують, вводять йому міорелаксанти, підключають до апарата для штучної вентиляції легень і здійснюють поверхневий наркоз за­кисом азоту. Якщо треба продовжу­вати таку терапію тривалий час, вико­нують трахеостомію. При цьому вико­ристовують міорелаксанти антидеполя-ризуючої дії (тубарин, тубокура-рин). Штучна вентиляція легень мо­же проводитися тривалий час (іноді до 14 діб).

З метою корекції білкового, вод­но-електролітного балансу та кислот­но-основного стану проводять кори­гуючу інфузійну терапію.

Хірургічне лікування правця поля­гає у широкому розкритті рани (особ­ливо за сліпого поранення), вирізу­ванні некротизованих тканин, вида­ленні сторонніх тіл (уламки, скалки дерева, клапті одягу тощо), забезпе­ченні доброго відтоку ранового сек­рету, місцевому введенні антибіо­тиків. Рану ретельно промивають пе­рекисом водню і пухко тампонують. За значних уражень кінцівки з масив­ним розчавленням тканин показана ампутація.

Певну роль у лікуванні правця відіграють гіпербарична оксигенація та антибіотикотерапія. Треба пам'ятати, що більшість бактероїдних мікроор­ганізмів стійкі до антибіотиків, а ре­зультатів посіву часто треба чекати кілька діб. У такому разі показані ан­тибіотики широкого спектра дії (хло-рамфенікол, метронідазол).

Хворий на правець вимагає за со­бою особливого догляду. Передусім він повинен бути поміщений в ізо­льовану, затемнену і тиху кімнату, аби уникнути будь-яких подразників. Для догляду за хворим виділяється спеціальний середній і молодший мед­персонал, який працює під керівниц­твом лікаря.

Велика увага повинна бути приділе­на харчуванню хворого (їжа має бути висококалорійною, вітамінізованою, з великою кількістю рідини). У разі тризму хворого треба годувати рідкою їжею через поїльник з гумовим нако­нечником або через назогастральний зонд.

У разі затримки сечовиділення по­казана катетеризація м'яким катете­ром, у разі запору — очисні клізми. Судно повинно бути гумовим.

Незважаючи на застосування сучас­них методів лікування правця, смерт­ність при цьому захворюванні ще до­сить висока. Важливу роль у її зни­женні відіграє правильна організація лікування таких хворих у спеціалізо­ваних реанімаційних відділеннях, куди вони доставляються санітарною авіа­цією в супроводі анестезіолога-реаніматолога. Думка про те, що хворі на правець нетранспортабельні, сьогодні переглянута. Під прикриттям потен­ційованого барбітурового наркозу у більшості хворих настає виражена ре­лаксація без пригнічення кровообігу і дихання. В такому стані хворого у відповідному супроводі можна пере­возити вертольотом, літаком, авто­мобілем, обладнаними реанімаційною апаратурою.

З епідеміологічної точки зору хворі на правець не заразні і небезпеки для оточення не становлять. Хворому по­трібне щоденне лабораторне та рент­генологічне дослідження (для своєчас­ної діагностики ателектазу легень).

Профілактика правця. Профілак­тичні заходи при правці діляться на неспецифічні і специфічні.

Неспецифічна профілактика прав­ця полягає в проведенні своєчасної і повної хірургічної обробки рани, очи­щенні її від сторонніх тіл, некротич­них тканин, мікробів, згустків крові.

Первинну хірургічну обробку рани доповнюють уведенням антибіотиків.

Специфічна профілактика має за мету підвищити імунітет до правцево­го токсину.

На відміну від інших інфекційних захворювань, після правця не вироб­ляється специфічний імунітет. Про це свідчать численні спостереження над людьми, які повторно захворі­ли на правець. Мабуть, та кількість тетаноспазміну, яка здатна спричи нити захворювання у людини, не має достатніх імунологічних власти­востей.

Специфічна профілактика правця включає активну імунізацію незалеж­но від одержання травми і активно-пасивну за підозри на захворювання на правець.

Активна імунізація здійснюється адсорбованою коклюшно-дифтерійно-правцевою (АКДП) і адсорбованою дифтерійно-правцевою вакцинами всім дітям віком до 1 року (1 -ша і 2-га ін'єкції з проміжками 6—8 тиж, 3-тя — через 4—6 міс), а також прав­цевим анатоксином усьому населен­ню, яке проживає в районах з показ­никами захворюваності на правець 1 і більше на 100 000 населення, всім працівникам сільського господарства, будівельникам, робітникам і службов­цям залізничного транспорту, водо­провідних, асенізаційних і очисних споруд, торф'яних розробок і лісоза­готівель, працівникам лабораторій, які працюють з правцевою культурою, робітникам віваріїв, спортсменам, допризовникам.

Правцевий анатоксин уводять по 0,5 мл (2 щеплення і 2 ревакцинації):

Від повноти активної імунізації за­лежить подальша активно-пасивна імунізація у разі одержання травми (екстрена профілактика). Вона здійс­нюється при всіх відкритих пошкод­женнях, опіках, відмороженнях, ган­грені і некрозі тканин, укусах тварин, кримінальних абортах, пологах, які відбулися не в стаціонарі, абсцесах, проникаючих пораненнях органів трав­лення, видаленні сторонніх тіл.

Активну імунізацію проводять прав­цевим анатоксином і людським прав­цевим імуноглобуліном, рідше — про­типравцевою сироваткою.

Схема екстреної специфічної про­філактики правця залежно від умов і ситуацій наводиться у спеціальній інструкції.

Прогноз при правці залежить від тривалості інкубаційного періоду (що він коротший, то тяжчий перебіг зах­ворювання), клінічної форми правця, реактивності організму, своєчасної специфічної і неспецифічної профі­лактики, повноти лікування.

Додати в блог або на сайт

Цей текст може містити помилки.

Астрономія | Реферат
56.3кб. | скачати


Схожі роботи:
Гостра гнійна інфекція Остеомієліт Бурсит Гнійний гастрит
Гостра респіраторна вірусна інфекція ринофарингіт необструктивний бронхіт
Гостра респіраторна вірусна інфекція ринофарингіт необструктивний бронхіт ср ст тяжкості
Клінічний діагноз Гостра респіраторна вірусна інфекція ринофарингіт середнього ступеня тяжкості
Правець
Євразія як специфічна цивілізація
Шахрайство як специфічна форма розкрадання
Середньовіччя як специфічна культурна епоха
Діагностика і специфічна терапія інвазії ротових найпростіших у хворих на пародонтит

Нажми чтобы узнать.
© Усі права захищені
написати до нас
Рейтинг@Mail.ru