Гостра респіраторна вірусна інфекція ринофарингіт необструктивний бронхіт

[ виправити ] текст може містити помилки, будь ласка перевіряйте перш ніж використовувати.


Нажми чтобы узнать.
скачати

Алтайський державний медичний університет
Кафедра педіатрії
Завідувач кафедрою, професор
Викладач
Куратор, студентка 521 гр.
Історія хвороби
Хворий: ...
Клінічний діагноз:
Гостра респіраторна вірусна інфекція,
ринофарингіт, необструктивний бронхіт СР ст. тяжкості.
Барнаул-2008

Палата № 9
Паспортні дані:
Ф. І.О.
Вік:
Рік народження.
Місце проживання.
Дата надходження.
Час курації.
Ким направлений:
Клінічний діагноз:
Гостра респіраторна вірусна інфекція, ринофарингіт, необструктивний бронхіт СР ст. тяжкості.

Скарги

При надходженні: хворий пред'являв скарги на слабкість, нездужання, частий малопродуктивний кашель, переважно виникає в нічний час доби і під ранок, на нежить, на підвищення температури до 38,5 ° С.
На момент курації: Рідкісний кашель, наявність малої кількості мокроти.
Anamnesis morbi
Захворів близько 2-х тижнів тому (15.01.08). Захворювання почалося гостро з різкого підвищення температури до 38,5 ° С, частого малопродуктивного кашлю, переважно виникає в нічний час доби і під ранок, насморка.16.01 був оглянутий педіатром вдома, після чого був поставлений діагноз: «ГРВІ» і призначено лікування: корінь солодки, бромгексин, цефазолін, полоскання горла (5 днів). Після проведеного курсу лікування стан покращився, однак через 2 дні симптоми захворювання возобновілісь.24.01.08 пацієнту була зроблена Rg органів грудної клітини, після якої з можливим діагнозом «ГРВІ, гостра правобічна позалікарняна пневмонія» був направлений в стаціонар на дообстеження та відповідне лікування. Батьки пов'язують хвороба підлітка з переохолодженням.
Anamnesis vitae
Вагітність друга, пологи другі. Вагітність протікала із загрозою переривання на ранніх термінах. Харчування матері під час вагітності було повноцінним і різноманітним. Пологи в строк, самостійно, без ускладнень. Дитина народилася масою 3720гр довжиною тіла 51см., Закричав одразу, до грудей доклали через 3 години. Пуповина відпала на третій день. Пупкова ранка загоїлась на третій тиждень. Виписана на 10 день у задовільному стані.
Збільшення у вазі в першому місяці: додав 600гр. З 2 - 3 800гр. У другому півріччя надбавка становила в середньому 550 гр.
У фізичному розвитку не відставав. Головку почав тримати в 2 місяці, перевертатися на бік почав у 3 місяці, сидіти в 6 місяців, стояти 8 місяців, ходити в 10.
У психічному розвиток також не відставав. Посміхатися почав в кінці першого місяця, гуліть стала в 3 місяці, почав вимовляти окремі склади в 6 місяців, коли почав вимовляти слова, фрази мати не пам'ятає. У суспільстві дитина поводиться товариському.
Грудне вигодовування тривало до 1 місяця. Соки і терте яблуко стала давати в 3 місяці співвідношенні 30% / 70% відповідно. Прикормлювати дитини почала в 4 місяці (1 прикорм), другий у 5мес, третій у 6. Вітамін «Д» не отримував. В даний час харчується повноцінно різноманітно 5 разів на день.
Щеплення проводились все строго за графіком. При народженні дитини (у перші 12 годин життя) була проведена перша вакцинація проти вірусного гепатиту «В». На 7 день була поставлена ​​вакцинація проти туберкульозу. У перший місяць першого вакцинація проти вірусного гепатиту «В». У 3 місяці другого вакцинація проти дифтерії, кашлюку, правця, поліомієліту. У 4.5. місяців друга вакцинація проти дифтерії, кашлюку, правця, поліомієліту. У 6 місяців третя вакцинація проти дифтерії, кашлюку, правця, поліомієліту. У 12 місяців вакцинація проти кору, краснухи, епідемічного паротиту. У 18 місяців перша ревакцинація проти дифтерії, правця, кашлюку, поліомієліту. У 20 місяців друга ревакцинація проти поліомієліту. Під час профілактичних щеплень патологічних місцевих та системних реакцій не спостерігалося. Алергологічний анамнез не обтяжений, на обліку у фтизіатра не перебуває.
Перенесені захворювання: ГРВІ, бронхіт, вітряна віспа. Перебуває на диспансерному обліку у гастроентеролога з діагнозом: «Хронічний гастрит».
Епідеміологічний анамнез:
Соціальні умови в сім'ї сприятливі (упорядкована чотири кімнатна квартира, живуть 6 осіб). Домашні тварини - кішки. Річкову рибу їдять рідко. Воду, молоко п'ють не кип'ячену. За останні 2 тижні контакту з інфекційними хворими не було. Батько: Ананін Дмитро Юрійович - будівельник ПП, 32 роки, мати: Ананіна Олена Анатоліївна - домогосподарка, 34 роки
Status praesens communis
Загальний огляд:
Загальний стан хворого середнього ступеня тяжкості, обумовлено інтоксикацією. Положення хворого в ліжку вільне, активне. Свідомість ясна. Вираз обличчя спокійний, поведінка звичайне, емоції стримані. Постава правильна, статура правильне, розвиток пропорційне.
Нервово-психічний статус:
Чутливість не порушена, рефлекси (черевні і сухожилкові) позитивні, не змінені, патологічної рефлексії не виявлено. Менінгіальні симптомів не виявлено.
Дослідження вегетативної НС: глоткові рефлекси без особливостей, корнеальна реакції зіниць на світло позитивні з обох сторін, дермографізм у межах норми.
Локомоторна функція без порушень, поведінка звичайне, емоції стримані.
Фізичний розвиток:
Маса тіла: 59 кг
Зростання: 163 см.
Фізичний розвиток відповідає статтю і віком.
Шкіра та слизові оболонки:
Шкірні покриви бліді, помірно вологі, еластичність в межах норми. Температура однакова на симетричних ділянках. Висипів, вогнищевих змін на шкірі не виявлено. Волосся і нігті без видимих ​​патологічних змін. Дермографізм рожевий. Слизова рота блідо-рожева, волога, на задній стінці носоглотки видно слиз
Підшкірно-жировий шар:
ПЖК розвинена помірно, розвиток рівномірний. Тургор м'яких тканин пружний. Набряків та ущільнень м'яких тканин не виявлено.
Периферичні лімфовузли:
Лімфатичні вузли: відзначається деяке збільшення підщелепних лімфовузлів розміром до 1.0 на 1.5. см. Консистенція щільно еластична, рухливі, з сусідніми лімфовузлами та оточуючими тканинами не спаяні, безболісні.
Опорно-руховий апарат і зуби:
Загальний розвиток м'язової системи нормальне, тонус і сила м'язів не знижені.
Постава хворого правильна, розвиток пропорційне. Голова правильної форми, розміри відповідають віку, деформацій кісток немає, джерельця закриті.
Форма грудної клітки правильна.
Кінцівки пропорційної довжини, рівні. Суглоби без патологічних відхилень.
Органи дихання:
Шкірні покриви бліді. Зів помірно гіперемована, без нальотів, піднебінні дужки без особливостей. Носове дихання утруднене
Виділення з носа помірні, слизистого характеру. Частота дихання 18 дд / хв, ритм правильний. Задишки нет.д.ополнітельная мускулатура в акті дихання не бере участь. Голос з носовим відтінком. Вологий кашель. Грудна клітка правильної (циліндричної) форми, без деформацій, симетрична, рівномірно бере участь в акті дихання. Тип дихання змішаний. При пальпації грудної клітини болючість не виявлена. Резистентність не підвищена, голосове тремтіння рівномірне.
При порівняльній перкусії: відзначається притуплення перкуторного звуку.
При топографічної перкусії:
КОРДОНУ ЛЕГЕНЬ
ЛІНІЇ
СПРАВА
ЛІВОРУЧ
l. parasternalis
4 м / р
-
l. medioclavicularis
5 м / р
-
l. axilaris anterior
6 м / р
6 м / р
l. axilaris media
7 м / р
7 м / р
l. axilaris posterior
8 м / р
8 м / р
l. scapularis
9 м / р
9 м / р
l. paravertebralis
10 м / р
10 м / р
РУХЛИВІСТЬ НИЖНЬОГО ЛЕГЕНЕВОГО КРАЮ.
l. medioclavicularis
4 см
-
l. axilaris media
5 см
5 см
l. scapularis
4 см
4 см
Висота стояння верхівок легень, ширина полів Креніга і межі легень відповідають віковим нормам.
Аускультативно: вислуховується ослаблене жорстке дихання над усіма легеневими полями, сухі хрипи. Шуму тертя плеври немає.
Серцево-судинна система:
При огляді ціанозу не виявлено, деформацій грудної клітини в ділянці серця немає, видимої пульсації судин не виявлено.
При пальпації: верхівковий поштовх у 5 м. р.. по среднеключичнойлінії помірної сили, не розлитої, систолічного тремтіння немає. Пульс 84 уд / хв, правильний, ритмічний, м'який, достатнього наповнення.
Межі відносної тупості серця
Права
У IV міжребер'ї біля парастернальних лінії
Ліва
У V міжребер'ї біля среднеключичнойлінії
Верхня
У III міжребер'ї зліва по окологрудінной лінії
Конфігурація серця в нормі. Судинний пучок не виходить за краї грудини.
Аускультативно: ритм правильний, тони серця чіткі, ясні, дзвінкі. Співвідношення тонів на верхівці і підставі серця не порушено. Шумів не виявлено.
ЧСС 84 уд / хв, артеріальний тиск 120/80 мм рт. ст.
Травна система:
Неприємного запаху з рота немає, стілець оформлений, регулярний, 1 раз на добу.
При огляді ротової порожнини: язик вологий, рожевий, з помірним білим нальотом, мигдалики не збільшені, піднебінні дужки без змін. Слизова рота волога рожева чиста. Десни без запальних явищ, не кровоточать. Акт ковтання не порушений.
Живіт не збільшений в розмірі, симетричний, в акті дихання бере участь. Видима перистальтика кишечника і шлунка не відзначається. Вільної рідини в черевній порожнині не виявлено. Пальпаторно живіт м'який. Розходження прямих м'язів живота, грижових воріт немає. При поверхневій пальпації областей болючості не виявлено. Симптом Щоткіна-Блюмберга негативний. При глибокій пальпації по Образцову-Стражеско сигмовидна кишка пальпується в лівій здухвинній ділянці, не болюча. Ободова кишка безболісна. Шлунок не пальпується. Селезінка не збільшена. При глибокій пальпації печінки нижній край печінки не виходить з-під краю реберної дуги, плотноеластіческой консистенції, безболісний.
Перкуторно розміри печінки по Курлову в межах норми.
Селезінка безболісна, нормальних розмірів і локалізації.
Аускультативно: шум перистальтики кишечника.
Сечовидільна система:
Оглядом поперекової області набряків і припухлості не виявлено. При глибокій пальпації нирки не пальпуються. Симптомпоколачивания негативний. Пальпаторно сечовий міхур безболісний. Сечовипускання безболісне, регулярне, 3-5 разів на день.
Статеві органи:
Статеві органи сформовані правильно по чоловічому типу.
План додаткових методів обстеження:
1. Загальний аналіз крові
2. Загальний аналіз сечі
3. Біохімічний аналіз крові
4. Rg органів грудної клітини.
5. Зішкребок на яйця глистів
Результати досліджень:
Загальний аналіз крові від 26.01.08:
Гемоглобін 137г / л
Еритроцити 3x10 № І / л
Кольоровий показник 0,9
ШОЕ мм / год
Тромбоцити 270х109 / л
Лейкоцити 4х109 / л
Еозином-філи
Базо-філи
мієло-ціти
Метами-елоціти
Паличкоядерні
Сегментоядерние
лімфо-ціти
моно-ціти
1
-
0
0
1
33
59
7
Висновок: Загальний аналіз крові без відхилень, патології не виявлено.
Загальний клінічний аналіз сечі від 26.01.08.
Кількість: 240 мл
Щільність: 1019 мг / л
Колір: солом'яний-жовтий
Прозорість: повна
Реакція: кисла
Білок: негативно
Лейкоцити: од. в полі зору
Еритроцити: 0 кл. в полі зору
Епітеліальні клітини: од. в полі зору
Висновок: Кількість сечі відповідає нормі. Питома вага в межах норми. Білка в сечі немає (норма), еритроцитів немає, лейкоцити од. в полі зору (норма).
Кал на яйця глистів від 28.01.08 · Біохімічний аналіз крові від 27.01.08.
З-реактивний білок - отр.
АПТВ - 32 ¢ ¢
РФМК - 4,0 мг /%
Фібриноген 3000мг
Рентгенографія від 28.01.08.
Висновок: на оглядовій рентгенограмі органів грудної клітини легеневі поля чисті, легеневої малюнок посилений, нечіткий, але архітектоніка його не порушена. Коріння досить структурний. Тіні середостіння без особливостей. Синуси так само без особливостей. На підставі цього робиться висновок: У даного хворого є ознаки ГРВІ, бронхіту. Rg ознак за пневмонію немає.

Клінічний діагноз

На підставі скарг хворого на слабкість, млявість, слабкість, знижений апетит, можна припустити про наявність патологічного процесу в організмі. А так як скарги були ще й на першіння в горлі, нежить, частий кашель, можна зробити висновок, що в даний процес втягнута дихальна система, а саме верхні дихальні шляхи.
З анамнезу захворювання відомо, що процес носить гострий характер, так як є гострий початок захворювання: різке підвищення температури тіла (до +38,50 С), поява нежитю, почуття першіння в горлі, кашель. Все це свідчить про ГРВІ.
При огляді ротової порожнини виявлена ​​гіперемія мигдаликів, на задній стінці носоглотки видно слиз, при пальпації підщелепних лімфовузлів, останні помірно збільшені, безболісні, плотноеластіческой консистенції, не спаяні з підлеглими тканинами. З огляду на скарги і анамнез захворювання, правомірно поставити діагноз ринофарингіт.
Виходячи з ув'язнення Rg-графії органів грудної клітини «Висновок: на оглядовій рентгенограмі органів грудної клітини легеневі поля чисті, легеневої малюнок посилений, нечіткий, але архітектоніка його не порушена. Коріння досить структурний. Тіні середостіння без особливостей. Синуси так само без особливостей », а так само даних додаткових методів обстеження (при аускультації органів грудної клітини виявлено ослаблене жорстке дихання, сухі хрипи) робимо висновок: У даного хворого є ознаки ГРВІ, необструктивного бронхіту. Rg ознак за пневмонію немає.
Таким чином, можна поставити клінічний діагноз:
Гостра респіраторна вірусна інфекція, ринофарингіт, необструктивний бронхіт СР ст. тяж.
Лікування та її обгрунтування
Режим вільний
Дієта № 15
Медикаментозне лікування
Дієта № 15: Загальний стіл

Лікування

У комплексному лікуванні гострого бронхіту мають значення адекватна антибактеріальна терапія та відновлення дренажної функції бронхів, останнє полягає у забезпеченні відходження мокротиння і усунення бронхоспастических явищ.
Для адекватної антибактеріальної терапії препарат вибирають з урахуванням чутливості виділеної мікрофлори, при відсутності результатів бактеріологічного дослідження мокротиння призначають антибіотики широкого спектру дії.
А. Препарати групи пеніциліну, мають бактерицидну дію щодо грампозитивних (стафілокок, пневмокок, стрептокок), грамнегативних мікробів, дифтерійної, правцевий паличкам, деяким актиноміцетів і анаеробів.
Показання: інфекції верхніх і нижніх дихальних шляхів, інфекції шкіри і м'яких тканин, сечостатеві інфекції, профілактика після операції інфекцій.
Можливі побічні ефекти: часті алергічні реакції. Препарати малотоксичні.
Препарати: Пеніцилін, Метициллин, Оксацілін, Ампіцилін, Амоксицилін, карбеніцилін, Піперацилін.
Б. Препарати групи цефалоспоринів мають бактерицидну дію по відношенню до грампозитивних коків, у т. ч. Пеніциліназоутворюючі стафілококів, до грамнегативних бактерій, причому не інактивуються у присутності бета-лактамази.
Показання: гострі та хронічні інфекції дихальних органів, сечостатевих шляхів, генералізовані інфекції, менінгіти.
Побічні ефекти: дисбактеріоз, стоматит, алергічні реакції, нефротоксична дія; для парентеральних препаратів - тромбофлебіт.
Препарати Парентеральні: Цефазолін, Цефалотин, Цефуроксим, Цефотаксим, Цефоперазон, Цефтриаксон, Цефамандол, Цефтазидим;
Препарати оральні: Цефалексин, Цефаклор, Цефиксим.
В. Карбапенеми. Найбільш широкий спектр дії з усіх існуючих антибактеріальних препаратів. Показання: перитоніти, септицемія, остеомієліти, менінгоенцефаліти, післяопераційні інфекції.
Препарат: Имипенем.
Г. Макроліди. Мають бактеріостатичну дію по відношенню до грампозитивних мікроорганізмів, а також внутрішньоклітинним (Chlamydia, Mycoplasma, Rickettsia).
Показання: Гнійно-запальні процеси дихальних шляхів, плеврити, рожістие запалення, мастити, гінекологічні інфекції.
Можливі побічні ефекти: диспепсія, діарея, алергічні реакції, транзиторне підвищення рівня печінкових трансаміназ, можлива холестатична жовтяниця.
Препарати: Еритроміцин, Рокситроміцин, Азитроміцин, Кларитроміцин.
Д. Аміноглікозиди. Мають бактерицидну дію по відношенню до стафілококів і Enterobacteriaceae, неактивний по відношенню до стрептококів і анаеробів.
Показання: захворювання кишечника, інфіковані рани, інші захворювання, викликані чутливими до аміноглікозидів мікробами.
Можливі побічні ефекти: ототоксическое, нефротоксична дія, тромбофлебіти. Відзначено високу токсичність препаратів.
Препарати: Стрептоміцин, Гентаміцин, Амікацин, Сізаміцін, Тобраміцин.
Є. Тетрацикліни. Мають бактеріостатичну дію по відношенню до грампозитивних і грамнегативних мікробів, спирохетам, лептоспір, великим вірусам, анаеробів.
Показання: стрептококові інфекції (ангіни, скарлатина, пневмо септичні ендокардити); бруцельоз, туляремія, поворотний тиф.
Можливі побічні ефекти: гепатотоксична, тератотоксіческое дії.
Препарати: Тетрациклін, Метациклин (рондоміцін), Доксициклін.
Для профілактики грибкових ускладнень застосовують протигрибкові антибіотики.
Показання: профілактика та лікування грибкових інфекцій.
Можливі побічні ефекти: диспепсія, підвищення температури тіла.
Препарати: Ністатин, Клотримазол, Амфотерицин В, амфоглюкамін, флюконазолу, Кетоконазол, Ітраконазол, Флюцітозін.
З метою відновлення дренажної функції бронхів використовують від харківающіе кошти, спазмолітичні препарати при наявності бронхоспазму, відходженню мокротиння сприяють дихальні вправи, теплі ножні ванни, гарячі інгаляції лужних розчинів або відварів лікарських рослин, рясне гаряче питво.
Засоби, що сприяють виділенню бронхіального секрету:
а) муколітики, знижують в'язкість мокротиння за рахунок лізису пептидних (трипсин), дисульфідних (ацетилцистеїн, місн) зв'язків, розщеплення позаклітинної ДНК (дезоксирибонуклеаза). Побічні ефекти рідкісні, індивідуальні, протипоказання: підвищена чутливість до препаратів.
Препарати: ацетилцистеїн (мукомікст, флуімуціл), амброксол, дорназа альфа (пульмозім), місний (містаброн), бромгексин (Сольвін, броксін), карбоцістеін (мукодін).
Фітопрепарати - муколитики, що містять суху рослинну слиз, сприяють відділенню мокротиння за рахунок її розрідження:
корінь алтея, плід анісу.
Б) відхаркувальні препарати рефлекторної дії (блювотні в малих дозах), стимулюють рухову активність ворсинок епітелію і посилюють секрецію бронхіальнимизалозами слизу, що розріджують мокротиння.
Протипоказання: підвищений ризик легеневих і стравохідних кровотеч).
Препарати: трава термопсису, корінь істода, лікоріна гідрохлорид.
Бронхолитические кошти розширюють просвіт бронхів, застосовуються для лікування та попередження бронхоспастического синдрому.
А) Бета-адреноміметики здійснюють прямий розслаблюючу дію на мускулатуру бронхів, надають лікувальну і профілактичну дії.
Побічні дії: позитивний хроно - і інотропниий ефекти, протипоказання: тахіаритмії, коронаросклероз, гострі міокардити, одночасне застосування некардіоселективних бета-адреноблокаторів.
Препарати: ізопреналін в дозі 2.5-5 мг під язик для купірування бронхоспазму, 2.5. мг 3-4 рази / день для попередження, орципреналін.
Б) Блокатори м-холінорецепторів запобігають опосередковану ацетилхоліном стимуляцію чутливих нервових волокон, застосовуються для запобігання бронхоспазму.
Препарати: іпратропію бромід в дозі 40-80 мг кожні 6 годин (атровент - 2-4 дози аерозолю), оксітропій бромід.
В) Інгібітори фосфодіестерази мають виражений бронхолітичних ефектом в комбінації з десенсибилизирующим дією, застосовуються як для купірування, так і для попередження бронхоспастического синдрому. Побічні дії: позитивний хроно-і інотропниий ефекти, а також пов'язані з порушенням ЦНС - порушення сну, неспокій. Протипоказання: епілепсія, гострий період інфаркту міокарда, виражена артеріальна гіпотензія.
Препарати: амінофілін (еуфілін) у разовій дозі 240 мг, теофілін у разовій дозі 400 мг.

Використана література

1. Нікітін Ю.П. «Все по догляду за хворим», Москва, 1999
2. Окороков А.Н. «Лікування хвороб внутрішніх органів», Вітебськ, 1997
3. Машковский М.Д. Лікарські засоби, частина 1 і 2. Москва, «Медицина», 1999 р.
4. Баранов О.А. «Дитячі хвороби», ГЕОТАР, Москва, 2002 р.
5. Лекційний курс «Дитячі хвороби» АГМУ, 2003 р.
Додати в блог або на сайт

Цей текст може містити помилки.

Медицина | Реферат
56.6кб. | скачати


Схожі роботи:
Гостра респіраторна вірусна інфекція ринофарингіт необструктивний бронхіт ср ст тяжкості
Клінічний діагноз Гостра респіраторна вірусна інфекція ринофарингіт середнього ступеня тяжкості
ГРВІ ринофарингіт обструктивний бронхіт середнього ступеня тяжкості
ГРІ гострий ринофарингіт гострий обструтівний бронхіт
Гостра специфічна інфекція правець
Гостра гнійна інфекція Остеомієліт Бурсит Гнійний гастрит
Вірусна пневмонія у дорослих
Респіраторна підтримка при патології легенів
Вірусна безпека переливання крові
© Усі права захищені
написати до нас
Рейтинг@Mail.ru