приховати рекламу

Гостра позалікарняна правобічна пневмонія в нижній частці історія хвороби

[ виправити ] текст може містити помилки, будь ласка перевіряйте перш ніж використовувати.

скачати

CПбГМА імені І. І. Мечникова

Кафедра внутрішніх хвороб № 1

Зав. Кафедрою: проф. А. В. Шабров

Викладач: асистент Т. В. Селявіна

Академічна історія хвороби

Хворий: Полупанов Олександр Павлович 1972

Діагноз: Гостра позалікарняна правобічна пневмонія в нижній частці

Супутні захворювання: ІХС, постінфарктний (ГІМ 1994 р.) і атеросклеротичний кардіосклероз, ГБ II стадії

Куратор: Студент 436 групи IV курсу лікувального факультету

Сошно Іван Васильович

Час курації: 14.10.2002 - 26.10.2002

Санкт-Петербург

2002

Паспортна частина

Хворий: Полупанов Олександр Павлович

Пол: Чоловік

Вік: 1972

Місце роботи (професія): пенсіонер

Дата вступу в клініку: 10 листопада 2002

STATUS PRAESЕNS SUBJECTIVUS

Скарги хворого на момент огляду: кашель з невеликою кількістю білої мокротиння, колючий біль, посилюється при глибокому диханні, кашлі і пальпації, слабкість. За інших систем органів скарг не пред'являє.

Скарги на момент надходження: висока температура тіла (39  С), постійні колючі болі в правому підребер'ї посилюються при глибокому диханні, кашлі і пальпації, кашель з виділенням слизової мокроти, задишка, слабкість.

ANAMNESIS MORBI

Захворювання почалося гостро 9 жовтня 2002, після того, як на ніч випив склянку прохолодного напою, о 5 годині ночі стали турбувати кашель із слизистою мокротою, задишка змішаного характеру і підвищена температура (39,0). Хворий прийняв аспірин і анальгін і викликав швидку допомогу. Даними про проведені заходи бригадою швидкої допомоги хворий не має. До 7 години ранку всі симптоми зникли. Вдень був викликаний дільничний терапевт, який і направив хворого в 23-у міську лікарню у зв'язку з підозрою на пневмонію. 10 жовтня в 17:00 з скаргами на високу температуру тіла (39  С), постійні колючі болі в правому підребер'ї посилюються при диханні, кашлі і пальпації, кашель з виділенням слизової мокроти, задишка, слабкість і з діагнозом гостра позалікарняна правобічна вогнищева пневмонія у нижній частці хворий поступив в 23-у міську лікарню.

ANAMNESIS VITAE

Народився в 1930 році в Київській області в селі Стелі в сім'ї робітників 2-ою дитиною. Фізично та інтелектуально розвивався нормально, від однолітків не відставав. У 1934 році з батьками переїхав до Ленінграда. Жили бідно, голодували. З 7-ми років пішов до школи. Вчився добре. Після закінчення 7-ми класів вступив в ремісниче училище. Змінив кілька місць роботи. Працював фрезерувальником, майстром, шофером, начальником дільниці в автопарку. З 1994 року (після інфаркту міокарда) вийшов на пенсію і з тих пір ніде не працював.

СІМЕЙНИЙ АНАМНЕЗ

Одружений, має дорослого сина.

ПРОФЕСІЙНИЙ АНАМНЕЗ

Трудову діяльність почав з 12 років. Працював у радгоспі і лісгоспі. Після закінчення ремісничого училища працював за фахом; водієм і начальником дільниці в автопарку.

Спадковий

Спадкові і онкологічні захворювання у батьків і родичів заперечує. Мати страждала захворюваннями серця. Батько загинув.

ПОБУТОВОЇ АНАМНЕЗ

Матеріально забезпечений, проживає з дружиною в 2-х кімнатній квартирі на вулиці сидів д. 86 кв. 186. Харчування регулярне 3-4 рази на день.

Епідеміологічного анамнезу

Інфекційний гепатит, венеричні захворювання, тифи, малярію і туберкульоз заперечує. За останні шість місяців кров не переливалася, у стоматолога не лікувався, ін'єкції проводилися, за межі міста не виїжджав і контакту з інфекційними хворими не мав. Остання ФЛГ в травні 2002 року.

Емоційно-Нервово-психічні АНАМНЕЗ

Важким психоемоційним переживань не піддавався.

Перенесені захворювання

У дитинстві кілька разів хворів ГРЗ. Відомостями про перенесені дитячих захворюваннях не має в своєму розпорядженні. У 1974 році була проведена апендектомія. ГІМ в 1994 році.

Шкідливі звички

З 1994 року не курить взагалі, а до цього палив дуже рідко. Алкоголь вживав в міру (після інфаркту міокарда вживає дуже мало). Наркотики не вживає.

Гемотрансфузійних АНАМНЕЗ

Група крові: B (III); Rh (+) - позитивний. Гемотрансфузії раніше не вироблялися.

Алергологічний АНАМНЕЗ

Алергічні реакції на лікарські препарати та харчові продукти не зазначає.

СТРАХОВИЙ АНАМНЕЗ

Страховий поліс є. Інвалід II групи.

STATUS PRAESENS OBJECTIVUS

ЗАГАЛЬНИЙ ОГЛЯД

Стан задовільний. Свідомість ясна. Положення активне. Нормостеніческого типу статури, нормального харчування. Зовнішній вигляд відповідає віку. Шкірні покриви рожевого кольору, сухі, чисті, без висипань. Еластичність шкіри і тургор тканин знижений. Дермагрофізм білий нестійкий. Підшкірно-жирова клітковина виражена задовільно, товщина складки на рівні пупка 3,5 см. Волосяний покрив рівномірний, симетричний, відповідає підлозі. Нігті овальної форми, белісовато-рожевого кольору, чисті.

Слизова оболонка очей блідо-рожева, волога, чиста. Склери не змінені. Слизова щік, м'якого і твердого піднебіння, задньої стінки глотки і піднебінних дужок блідо-рожева, волога, чиста. Мигдалики не виходять за боковий вівтар піднебінних дужок. Десни не змінені. Зуби частково відсутні. Мова звичайних розмірів, вологий, без нальоту, сосочки виражені, ковтання не утруднене.

Лімфовузли не пальпуються.

Постава, хода без особливостей. Суглоби звичайної конфігурації, симетричні, рухи в них у повному обсязі, безболісні. М'язи розвинені задовільно, симетрично, тонус м'язів збережений. Зріст 178 см, вага 78 кг.

Щитовидна залоза нормальних розмірів, без ущільнень.

Екзофтальм і ендофтальміт НЕ набллюдается. З 47 років носить окуляри. На даний момент діоптрії складають +4.

Серцево-судинна система

Огляд

Верхівковий поштовх, серцевий поштовх, серцевий горб, ретростернильная пульсація, пульсація периферичних артерій, помилкова епігастральній пульсація візуально не визначаються.

Пальпація

Пульс симетричний, частотою 68 ударів на хвилину, ритмічний, задовільного наповнення і напруги. Визначається пульсація скроневої, сонної, підключичної, пахвової, плечової, ліктьової, променевої, стегнової, підколінної і гомілковостопний артерій. Серцевий поштовх і діастолічний тремтіння не пальпується.

Верхівковий поштовх пальпується в 5-му міжребер'ї на 0,5 см назовні від лівої среднеключичнойлінії, площею 2 на 2 см, помірної сили, локалізований.

Перкусія

Межі відносної серцевої тупості:
Права - в 4-му міжребер'ї на 1,5 см назовні від правого краю грудини

в 3-му міжребер'ї на 0,5 см назовні від правого краю грудини

Верхня - на рівні 3-го ребра між l. sternalis et l. parasternalis sinistrae
Ліва - в 5-му міжребер'ї на 0,5 см досередини від лівої среднеключичнойлінії

в 4-му міжребер'ї на 0,5 см досередини від лівої среднеключичнойлінії

в 3-му міжребер'ї на 0,5 см назовні від лівої окологрудінной лінії

Межі абсолютної серцевої тупості:
Права-по лівому краю грудини в 4-му міжребер'ї
Верхня-на рівні 4-го ребра
Ліва-на 1,5 см досередини від межі відносної серцевої тупості

Судинний пучок не виходить за межі грудини в 1-м і 2-му міжребер'ї праворуч і ліворуч.

Аускультація

Тони серця ритмічні, приглушені. Присутній систолічний шум на верхівці, не проводиться. Артеріальний тиск 150/80 мм рт. ст. У точці Боткіна-Ерба паталогические шуми не вислуховуються.

Дихальна система

Огляд

Дихання через ніс, вільне, ритмічне, поверхневе. Тип дихання - черевний. Частота дихальних рухів 16 за хвилину. Форма грудної клітки нормостеніческая, симетрична, обидві половини грудної клітки однаково беруть участь в акті дихання. Ключиці і лопатки симетричні. Лопатки щільно прилягають до задньої стінки грудної клітки. Хід ребер прямій. Надключичні і підключичні ямки виражені добре. Міжреберні проміжки простежуються.

Пальпація

Грудна клітка еластична, визначається болючість в правому підребер'ї при диханні, пальпації і кашлі. Голосове тремтіння симетричне, не змінено.

Перкусія

Топографічна перкусія.

Нижні межі правої легені:
по l. parasternalis-верхній край 6-го ребра
по l. medioclavicularis-нижній край 6-го ребра
по l. axillaris anterior-7 ребро
по l. axillaris media-8 ребро
по l. axillaris posterior-9 ребро
по l. scapuiaris-10 ребро
по l. paravertebralis-на рівні остистого відростка 11-го грудного хребця

Нижні межі лівої легені:
по l. parasternalis--------
по l. medioclavicularis--------
по l. axillaris anterior-7 ребро
по l. axillaris media-9 ребро
по l. axillaris posterior-9 ребро
по l. scapuiaris-10 ребро
по l. paravertebralis-на рівні остистого відростка 11-го грудного хребця

Верхні межі легень:
Спереду на 3 см вище ключиці справа і зліва.
Ззаду на рівні остистого відростка 7 шийного хребця справа і зліва.

Активна рухливість нижнього легеневого краю правої легені за середньою аксілярной лінії:
на вдиху 1,5 см
на видиху 1,5 см

Активна рухливість нижнього легеневого краю лівої легені за середньою аксілярной лінії:
на вдиху 2 см
на видиху 2 см

Ширина перешийків полів Кренинга: зліва 6 см по скату плеча,

справа 6 см по скату плеча.

Порівняльна перкусія:

Над симетричними ділянками легеневої тканини визначається ясний легеневий звук і притуплення в нижніх відділах.

Аускультація

Над аускультативним точками вислуховується жорстке дихання. Вислуховуються вологі дріднопузирчасті хрипи в нижніх відділах ..

Травної системи

Огляд

Мигдалики не виходять за межі піднебінних дужок. Десни не змінені. Зуби частково втрачені. Мова звичайних розмірів, вологий, без нальоту, сосочки виражені, ковтання не утруднене.

Живіт правильної форми, симетричний, рівномірно бере участь в акті дихання, подвздут, пупок втягнутий.

Пальпація

Поверхнева: Живіт м'який, безболісний. Симптом Щоткіна-Блюмберга негативний.

Глибока: сигмовидна кишка пальпується в лівій здухвинній ділянці у вигляді еластичного циліндра, з рівною поверхнею шириною 1,5 см, рухома, не урчать, безболісна. Сліпа кишка пальпується у типовому місці у вигляді циліндра еластичної консистенції, з рівною поверхнею, шириною 2 см, рухома, не урчать, безболісна. Поперечно-ободова кишка не пальпується. Шлунок не пальпується.

Нижній край печінки помірно закруглений, рівний, еластичний, безболісний, не виходить з під краю реберної дуги, поверхня печінки гладка. Жовчний міхур не пальпується. Симптом Ортнера слабо позитивний. Симптоми Мерфі, френікус - негативні. Підшлункова залоза не пальпується. Селезінка не пальпується.

Перкусія

Розміри печінки по Курлову: по правій среднеключичной лінії 10 см, по передній серединній лінії 9 см, по лівій реберної дузі 7 см. Верхня межа селезінки по лівій среднеоксілярной лінії на 9 ребрі.

Пряма кишка

Шкіра навколо анального отвору не змінена. Сфінктер у тонусі, ампула прямої кишки порожня.

Сечостатевої СИСТЕМА

В області попереку видимих ​​змін не виявлено. Нирки не пальпуються. Симптом покалачіванія по поперекової області негативний. Зовнішні статеві органи без змін. Дизурических явищ немає. Сечовипускання не утруднене.

Нервово-психічні СТАТУС

Свідомість ясна, мова не змінена. Чутливість не порушена. Хода без особливостей. Сухожильно-періостальних рефлекси збережені. Очне яблуко, стан зіниць і зіничні рефлекси в нормі.

Обгрунтування попереднього діагнозу

Хворий - чоловік 72 років без особливих конституціональних особливостей, вигляд відповідає віку. Провідними симптомами у нього є постійні колючі болі в правому підребер'ї, що посилюються при диханні, кашлі і пальпації; кашель з невеликою кількістю слизового мокротиння. При надходженні провідними симптомами були висока температура тіла (39  С), постійні колючі болі в правому підребер'ї посилюються при глибокому диханні, кашлі і пальпації, кашель з виділенням слизової мокроти, задишка, слабкість. Обгрунтування діагнозу в основному базується на аналізі скарг хворого та анамнезу захворювання. На підставі скарг хворого (кашель з невеликою кількістю білої мокротиння, колючий біль у правому підребер'ї, що підсилюється при диханні, пальпації і кашлі). На підставі анамнезу захворювання (гостре появу скарг після випитого напередодні холодного напою). На підставі об'єктивних даних (притуплення перкуторного звуку над нижнім відділом правої легені, наявність вологих хрипів дрібнопухірцевих в нижньому відділі правого легкого і жорстке дихання), у больногго можна запідозрити наявність позалікарняної правобічної осередкової нижнедолевой пневмонії. Тоді попередній діагноз буде звучати так:

Основне захворювання - гостра позалікарняна правобічна пневмонія в нижній частці.

Супутні захворювання - ІХС. Постінфарктний (ГІМ 1994 р.) і атеросклеротичний кардіосклероз. ГБ II стадії.

ПЛАН ОБСТЕЖЕННЯ

Лабораторні дослідження:

  1. Клінічний аналіз крові. Призначаємо для виявлення в крові ознак гострого запалення: вираженого лейкоцитозу з перевагою в лейкоцитарній формулі нейтрофілів, в тому числі юних форм, підвищеного ШОЕ.

  2. Біохімічний аналіз крові. У ньому нас цікавлять показники кількості загального білка, білкових фракцій, активності амінотрансфераз (вони можуть змінюватися під дією інтоксикації).

  3. Аналіз сечі. Призначаємо для оцінки дезінтоксикаційної функції нирок.

  4. Мікроскопічне дослідження мокротиння та посів мокротиння, в тому числі на БК і на атипові клітини. Призначаємо для встановлення етіології захворювання та визначення чутливості мікрофлори до антибіотиків.

Інструментальні дослідження:

  1. Рентгенографія грудної клітини в 3-х проекціях. Дозволить за формою затемнення уточнити діагноз пневмонії, оцінити коріння легенів і не уражену тканину легені.

  2. Фібробронхоскопія. Призначаємо для виявлення зацікавленості трахеї

    і головних бронхів в патологічному процесі.

  1. ЕКГ


РЕЗУЛЬТАТИ лабораторно-інструментальних досліджень

Результати лабораторних досліджень:

  1. Клінічний аналіз крові від 11.10
    Еритроцити-4,5 х10 ^ 12 / л
    Hb-131 г / л
    Колір. показник-0,87
    Лейкоцити-15,3 х10 ^ 9 / л
    паличкоядерні-23%
    сегментоядерние-57%
    Лімфоцитів-15%
    Моноцитів-4%
    CОЕ-14 мм / год

  2. Біохімічний аналіз крові від 11.10
    Заг. білок 72 г / л
    АСТ 0,14 ммоль / л
    АЛТ 0,29 ммоль / л
    Білірубін 7,8 мкмоль / л
    Цукор 5,0 ммоль / л
    Сечовина 13,6 ммоль / л

    Креатинін 113,7 ммоль / л


  1. Аналіз сечі від 11.10
    Колір: жовтий Білок 0,033 г / л
    Прозорість: каламутна Цукор 0
    Реакція: кисла
    Уд. вага 1,026
    Лейкоцити 7-10 в полі зору
    Еритроцити свіже. 0-1 в полі зору
    Епітелій плоский 0-1 в полі зору
    Кристали: оксалатів невелика кількість

Результати інструментальних досліджень:

  1. Рентгеноскопія грудної клітини від 11.10
    Висновок: Застій в малому колі кровообігу. Випіт в плевральну порожнину. Інфільтрат справа.

  2. ЕКГ від 10.10

    Висновок: ритм синусовий, ЧСС - 80 уд. / хв., Зсув електричної осі вліво, рубцеві зміни в ділянці передньої стінки, вирхушкі, перегородки і бічної стінки, поодинокі екстрасистоли.


    Консультації фахівців:

  1. Офтальмолог від 17.10

    Висновок: ознаки ангіопатії сітківки.


    Диференціальний діагноз


    При проведенні диференціального діагнозу пневмонії слід виключити інші захворювання, що супроводжуються притупленням перкуторного звуку при порівняльній перкусії легень, кашлем і болями грудної клітини: туберкульоз і рак легені.


Туберкульоз - це хронічна бактеріальна інфекція, яка, як ніяка інша інфекція, викликає найбільше число смертей у всьому світі. Збудник інфекції, мікобактерія туберкульозу (паличка Коха, бацила Коха), поширюється повітряно-крапельним шляхом. Спочатку вражає легені, однак інфекції можуть бути піддані і інші органи. Вважається, що мікобактерією туберкульозу інфіковано близько 2 / 3 населення планети. Однак у більшості інфікованих ніколи не розвивається сам туберкульоз. Це відбувається тільки у людей з ослабленою імунною системою (особливо ВІЛ-інфікованих), коли бацила долає всі захисні бар'єри організму, розмножується і викликає активно поточне захворювання. Щорічно на активний туберкульоз захворює близько 8 мільйонів чоловік, близько 3 мільйонів хворих гине.

Легенева форма туберкульозу призводить до характерних болів в грудях, кашлю, та відділенні харкотиння з кров'ю (внаслідок руйнування стінок судин). Багато пацієнтів не відчувають дихальної недостатності до тих пір, поки руйнування легень не досягає значної виразності, внаслідок утворення пустот на місці вогнищ запалення.

Діагностика туберкульозу - це, перш за все, шкірний туберкуліновий тест більш відомий як проба Манту. Він дозволяє виявити факт інфікування вже через 6-8 тижнів. Туберкулін вводиться в шкіру передпліччя, місце ін'єкції оглядається через 48-72 годин. У загальному випадку, наявність реакції навколо місця уколу означає факт інфікування, причому не тільки туберкульозної мікобактерією. Проте тест може бути повністю неінформативним у пацієнтів з глибоким ураженням імунної системи, зокрема при ВІЛ-інфекції. Для виявлення активної форми туберкульозу у пацієнтів з позитивною пробою Манту, існує кілька методів, проте диференціальна діагностика може бути утруднена внаслідок того, що туберкульоз може мімікрувати під інші захворювання, зокрема пневмонію, абсцеси легенів, пухлини або грибкові ураження, або поєднуватися з ними. Єдиним тестом, що дає 100% впевненість, є посів мокротиння на предмет виявлення паличок Коха. Мікробіологічний діагноз також дозволяє встановити які з медикаментів будуть ефективними в даному випадку. Мікобактерії дуже погано ростуть і бактеріологічний аналіз займає близько 4 тижнів, визначення ж чутливості займає ще 2-3 тижні. Все це робить діагностику і лікування туберкульозу скрутними.
Про туберкульозі легень слід подумати, якщо початок захворювання поступове, якщо йому передував період невмотивованого нездужання, кашлю, субфебрильної температури. Клінічно ознаки ущільнення легеневої тканини виявляються в області верхівки або верхньої частки з одного або двох сторін. При цьому вони можуть бути мінімальними - вкорочення перкуторного звуку, ослаблене дихання, на обмеженій ділянці невелика кількість дрібнопухірцевих вологих хрипів, іноді свистячих хрипів, які вислуховуються лише в перший момент після покашлювання, а потім зникають. Рентгенологічно затемнення виявляється в області верхньої частки, може бути однорідною або вже на ранніх етапах, особливо за допомогою томографії, можна виявити порожнини розпаду.




















































Рак легені - одна з найбільш частих локалізацій злоякісних новоутворень у чоловіків і жінок у віці старше 40 років. Вірогідність його значно вище у курців. При викурюванні 2 і більше пачок сигарет в день імовірність раку легені зростає в 25-125 разів. Число померлих від злоякісних новоутворень у порівнянні з 1975 роком збільшилася до 1986 майже на 30%, а перше місце в структурі смертності зайняв рак легенів - 20,5%. В однієї третини первинно виявлених хворих діагностують IV стадію захворювання, і більше 40% хворих помирає протягом першого року після встановлення діагнозу, що вказує на пізню діагностику процесу.

Етіологія і патогенез. Жодне з онкологічних захворювань не має настільки очевидною зв'язку з факторами навколишнього середовища, умовами виробництва, побутовими звичками та індивідуальним стилем життя, як рак легені. Куріння можна вважати самим головним етіологічним чинником. Крім нікотину, канцерогенність якого доведена, в тютюні містяться піридинові підстави, фенольні тіла. При горінні тютюну утворюються частинки дьогтю, вони осідають на стінках альвеол, обволікаються слизом і акумулюються фагоцитуючими пневмоцитами. Ці "пилові клітини" виділяються з мокротою, при русі вони руйнуються, їх вміст виділяється. Чим ближче до великих бронхах, тим більше концентрація частинок дьогтю в слизу. Таким чином, слизова великих і середніх бронхів піддається впливу тютюновим дьогтем більшою мірою. Цим можна пояснити більш часте виникнення первинного раку у великих і середніх бронхах.

Встановлена ​​чітка залежність між тривалістю, характером, способом куріння, числом викурених сигарет або цигарок і захворюваністю на рак легені. У зв'язку з поширенням куріння серед жінок рак легенів у них став виявлятися частіше; особливо ризикують жінки, що почали курити з ранніх років, глибоко затягується, що викурюють більше 20 сигарет на день.

Серед різних етіологічних факторів особливої ​​уваги заслуговує забруднення повітряного середовища, особливо у великих промислових містах (викиди промислових підприємств, асфальт, рідке паливо, кам'яне вугілля). Ризик захворювання на рак легені збільшується при впливі пилу і газів на робочому місці: канцерогенну дію мають цементний пил, азбест, деякі штучні матеріали, ароматичні вуглеводи, адсорбовані на коксової і графітової пьлі. До професійних злоякісних пухлин органів дихання відносять новоутворення від впливів сполуки хрому, нікелю, миш'яку, кам'яновугільних смол, азбесту, пилу радіоактивних руд (список професійних захворювань, затверджений МОЗ СРСР і ВЦРПС від 1970 р.).

У походження раку легені велике значення мають хронічні запальні зміни слизової оболонки бронхів при різних захворюваннях (хронічний бронхіт, пневмонія, туберкульоз, локалізований пневмофіброз), які передують розвитку раку легенів у значної кількості хворих.

При цих захворюваннях порушується функція миготливого епітелію, пригнічуються процеси самоочищення і накопичуються канцерогенні речовини, що сприяє виникненню вогнищ плоскоклітинної метаплазії. Рак легені може виникати в рубцях легеневої тканини різної етіології.

Є дані про бластомогенних вплив фізичних факторів: опромінення сонячними променями, надмірна дія радіо рентгенівських променів, механічні травми та опіки.

Клініка. Клінічні прояви раку легені різноманітні, при цьому ознаки, характерні для бластоматозного процесу, виявляються нерідко тільки в пізніх стадіях хвороби. Симптоматика визначається локалізацією пухлини, розмірами, темпом зростання, характером метастазування. Чим менше ступінь диференціювання клітин пухлини, тим більше схильність до її метастазування. Найбільш злоякісний перебіг відзначається при наявності недиференційованого раку легені. Раннє ураження плеври і гематогенна дисемінація відзначаються при аденокарцинома. Повільніше розвивається плоскоклітинний рак, який в даний час є єдиним типом пухлини (раку легені), де спостерігається стадія дисплазії - атипової метаплазії бронхіального епітелію. Дисплазія епітелію частіше виникає в області розгалуження бронхів, на так званих шпорах. Окремі ділянки дисплазії можуть переходити в предінвазівний рак (carcinoma in situ), що морфологічно виражається в наростанні клітинної атипії, появі великої кількості мітозів. За даними А. X. Трахтенберга, навіть інвазивний рак здатний давати регіонарні метастази. Дисплазія епітелію бронхів зустрічається в 30 - 50% спостережень: з них 60 - 80% становлять курці, 40 - 60% - хворі бронхітом (в 25% випадків - при відсутності запальних змін епітелію бронхів) і лише 12% - не курить.

Патогенез. По патогенезу виділяють первинні (місцеві) клінічні симптоми, які обумовлені наявністю пухлини в просвіті бронха. При центральному раку вони з'являються відносно рано, це - кашель, часто сухий, ночами, що погано піддається лікуванню, кровохаркання у вигляді прожилок крові, рідше - легенева кровотеча, задишка, біль у грудях.

Периферичний рак досить довго може розвиватися безсимптомно і часто є знахідкою при флюорографії (60 - 80% випадків). Кашель, задишка і кровохаркання не є ранніми симптомами цієї форми раку, вони свідчать про проростання пухлини у великий бронх. Болі на стороні поразки відзначаються не у всіх хворих і, як правило, непостійні.

Загальні симптоми, такі, як слабкість, стомлюваність, нездужання, зниження апетиту і працездатності, малохарактерні для початкових стадій раку легені.

Вторинні симптоми раку легені - наслідок ускладнень, пов'язаних з порушенням бронхіальної прохідності, аж до повної обтурації бронха, з розвитком запалення легкого, абсцедированием або розпадом легеневої тканини. У цих випадках посилюється задишка, виділяється значна кількість мокроти різного характеру, підвищується температура тіла, можуть з'являтися озноби, реактивний плеврит, ознаки інтоксикації. Ці симптоми більш характерні для центрального раку, але при поширенні периферичної пухлини на великий бронх клінічні прояви можуть бути подібними за цих двох формах. Периферичний рак може протікати з розпадом і тому нагадувати картину легеневого абсцесу. При зростанні пухлини та розвитку внутрішньогрудних метастазів приєднуються болі в грудях наростаючого характеру, пов'язані з проростанням грудної стінки, розвитком синдрому здавлення верхньої порожнистої вени, стравоходу. Можливо прояв раку легені без симптомів з боку первинного осередку ураження, а у вигляді метастатичного ураження тих чи інших органів (болі в кістках, патологічні переломи, неврологічні порушення та інші).

При прогресуванні пухлинного процесу можливий розвиток різних синдромів і ускладнень:

- Синдром верхньої порожнистої вени - порушення відтоку крові від голови, шиї, верхньої частини грудної клітки, виявляється розвитком колатеральних вен і набряком плечового поясу і шиї;

- Синдром здавлення середостіння (при проростанні пухлини в трахею, стравохід, серце, перикард), проявляється сиплості голоси, порушенням акту ковтання, болями в області грудини;

- Синдром Пенкоста (ураження верхівки з проростанням 1 ребра, судин і нервів плечового пояса), характеризується вираженим болем в області плечового поясу, атрофією м'язів верхньої кінцівки, розвитком синдрому Горнера;

- Перифокальне запалення - фокус пневмонії навколо пухлини, проявляється підвищенням температури, кашлем з виділенням мокротиння, катаральними явищами;

- Плевральний випіт - ексудат має, як правило, геморагічний характер, не піддається пункційні методам лікування, швидко накопичуючись після видалення;

- Ателектаз, розвивається при проростанні або здавленні пухлиною бронха, в результаті чого порушується пневматізація легеневої тканини;

- Синдром неврологічних порушень, проявляється симптомами паралічу діафрагмального і поворотного нервів, нервових вузлів, при метастазах в мозок - різними неврологічними порушеннями;

- Карциноїдний синдром, пов'язаний з надмірним виділенням серотоніну, брадикініну, простагландинів, виявляється нападами бронхіальної астми, гіпотонією, тахікардією, гіперемією шкіри обличчя і шиї, нудотою, блювотою, проносами.

Діагностика. Різноманіття і неспецифічність клінічних проявів раку ускладнюють діагностику, особливо при ускладненнях або при оцінці симптомів у осіб, які страждають на хронічний бронхіт, туберкульоз, у курців, які протягом тривалого часу можуть пред'являти скарги на кашель з мокротою і задишку.

У початкових стадіях розвитку раку легенів фізикальні прийоми діагностики не володіють достатньою інформативністю. Перкусія і аускультація дають зазвичай мізерні дані. Притуплення перкуторного звуку відзначається при великих розмірах пухлини або при її розташуванні в крайових ділянках, в безпосередній близькості до грудної стінки. При аускультації на стороні ураження може відзначатися ослаблення везикулярного дихання, обумовлене емфіземою або ателектазом. При ущільненні легеневої тканини навколо пухлини прослуховується дихання з бронхіальним відтінком. При супутньому бронхіті вислуховуються сухі хрипи, при залученні плеври - шум її тертя.

Вирішальне значення при діагностиці раку легені має комплексне рентгенологічне (R-і томографія) і бронхографічні дослідження. Так, при центральному раку виявляються такі рентгенологічні ознаки: раковий пневмоніт, гіповентиляція, здуття або ателектаз легеневої тканини, тінь пухлини з нечіткими контурами, порожнину розпаду в зоні ателектазу, плеврит, зливається з ателектазом, звуження великих бронхів, збільшення лімфатичних вузлів кореня легені та середостіння . Бронхографія при центральному раку виявляє звуження просвіту бронха, закриття просвіту бронха, симптом "кукси" бронха, переміщення бронха.

У складних випадках використовується рентгенівська комп'ютерна томографія або томографія на основі ядерного магнітного резонансу.

Бронхоскопічне дослідження - обов'язкова діагностична процедура у хворих та осіб з підозрою на рак легені. Вона дозволяє провести цитологічне і гістологічне дослідження, встановити поширеність пухлини по бронхіальному дереву, уточнити обсяг майбутньої операції. При бронхоскопії обов'язкові біопсія виявленої пухлини бронха, пункційна біопсія або отримання бронхіального секрету (промивних вод) для гістологічного і цитологічного дослідження.

Бронхоскопічне виявляють такі ознаки раку бронха: Пухлина з некротизування і обтурацією просвіту бронха або має вигляд поліпа з гладкою поверхнею. Стінка бронха може бути ущільнена, інфільтрована, слизова нерідко набрякла і кровоточить, наголошується венектазія, зсув усть бронхів, сплощення картини біфуркації трахеї.

З інших ендоскопічних методів використовують медіастіноскопії і торакоскопію. Медіастіноскопії показана при виявленні в середостінні збільшених лімфатичних вузлів, підозрілих на метастатичне ураження плеври, полегшує диференціальну діагностику з мезотеліомою плеври.

Завершальною процедурою у випадку неясного діагнозу в окремих випадках стає діагностична торакотомія, яка при підтвердженні рака легені під час термінового гістологічного дослідження може перейти в лікувальну.

З діагностичною метою використовують і інші методи дослідження: аналіз мокротиння і плеврального випоту на атипові клітини, роблять кілька разів поспіль (3-5-8). При дослідженні периферичної крові у частини хворих може бути лейкоцитоз, збільшення ШОЕ і тромбoцітоз.

Підвищену продукцію ектопічного АКТГ, АДГ, паратгормону, Тірокальцітонін використовують як біохімічних маркерів раку легені, які визначаються за допомогою радіоіммунопогіческого дослідження.


ОСТАТОЧНИЙ ДІАГНОЗ

Аналізуючи весь симптомокомплекс у хворого, тобто скарги на момент вступу на постійні, інтенсивні, колючі болі в правій половині грудної клітини, що посилюються при диханні, пальпації і кашлі, кашель з виділенням слизової мокроти, слабкість, задишку змішаного характеру і підвищення температури тіла; дані з анамнезу захворювання: різке розвиток усіх симптомів, висока лихоманка (39  С), появи слабкості; дані об'єктивного дослідження: зменшення рухливості нижнього краю правої легені, притуплення перкуторного звуку справа в нижньому відділі, поява жорсткого дихання і наявність вологих хрипів дрібнопухірцевих; дані лабораторно -інструментальних досліджень: наявність у крові лейкоцитозу (15,3 * 10 ^ 9 / л) з переважанням у лейкоцитарній формулі паличкоядерних, при рентгенологічному дослідженні грудної клітини - виявлення інфільтрації в нижній частці правої легені, ми можемо виділити кілька головних синдромів: больового, інтоксикаційного , дихальної недостатності. Дані об'єктивного і лабораторно-інструментального досліджень дозволяють зв'язати ці синдроми з ураженням нижнього відділу правої легені, характерного для пневмонії. Остаточний діагноз буде звучати: "Гостра позалікарняна правобічна вогнищева нижнедолевая пневмонія".

Клінічний діагноз: Гостра позалікарняна правобічна пневмонія в нижній частці.

Супутні захворювання - ІХС. Постінфарктний (ГІМ 1994 р.) і атеросклеротичний кардіосклероз. ГБ II стадії.

ЕТІОЛОГІЯ І ПАТОГЕНЕЗ ЗАХВОРЮВАННЯ, Паталогоанатомії ЗМІНИ В ОРГАНАХ


Визначення


Термін пневмонія об'єднує групу різних за етіологією, патогенезом і морфологічній характеристиці гострих вогнищевих інфекційно-запальних захворювань легень з переважним залученням в патологічний процес респіраторних відділів та наявністю внутрішньоальвеолярної ексудації.

Слід зазначити, що звичне для вітчизняних лікарів словосполучення гостра пневмонія вже давно не використовується за кордоном, оскільки пневмонія є в принципі гострим інфекційним захворюванням. Тому слід погодитися, що визначення гостра перед діагнозом пневмонія є зайвим, особливо враховуючи ту обставину, що діагноз хронічна пневмонія практично вийшов з ужитку.


Епідеміологія


Пневмонія залишається одним з поширених захворювань. Так, в Росії середньостатистичні показники захворюваності складають 10 - 15% о. В останні роки в нашій країні відзначається стійка тенденція, що демонструє збільшення смертності від пневмонії - цей показник у середині 90-х років досяг позначки 18/100 000 населення; збільшилася і лікарняна летальність (до 2,2%).

Етіологія

Викликати пневмонію можуть практично всі відомі на сьогоднішній день інфекційні агенти. Однак на практиці переважна більшість випадків пневмонії викликається порівняно обмеженою кількістю видів мікроорганізмів. Для прогнозування етіології пневмоній вкрай важливо їх підрозділ на позалікарняні (позалікарняна придбані) та госпітальні (внутрішньолікарняні, нозокоміальних). До останніх належать випадки захворювання, які характеризуються появою через 48 годин після госпіталізації нового легеневого інфільтрату в поєднанні з клінічними даними, що підтверджують його інфекційну природу (нова хвиля лихоманки, гнійне мокротиння, лейкоцитоз та ін), при виключенні інфекцій, які знаходилися в інкубаційному періоді на момент надходження. Підрозділ пневмонії на позалікарняних і госпітальну ніяк не пов'язане з важкістю перебігу захворювання. Основним і єдиним критерієм розмежування є те оточення, в якому розвинулася пневмонія. Для позалікарняної пневмонії можливо з високим ступенем ймовірності передбачити етіологію захворювання. Госпітальна пневмонія характеризується великою різноманітністю і дещо інший етіологічної структурою.

До числа актуальних мікроорганізмів, відповідальних за розвиток позалікарняної пневмонії, належать такі:

  • Streptococcus pneumoniae (пневмокок) - найчастіший збудник пневмонії серед всіх вікових груп (30% і більше);

  • Mycoplasma pneumoniae викликає позалікарняних пневмонію в 20-30% випадків у осіб молодше 35 років; етіологічний внесок цього збудника в осіб старших вікових груп оцінюється більш скромно (1-9%);

  • Сhlamydia pneumoniae викликає пневмонію, як правило, неважкого течії, в 2-8% випадків;

  • Haemophilus influenzae відповідальна за розвиток пневмонії у дорослих (частіше у курців та хворих, що страждають на хронічний обструктивний бронхіт) у 5-18% випадків;

  • Legionella spp. (Перш за все Legionella pneumophila) - нечастий збудник позалікарняної пневмонії (2-10%), а проте легіонеллезная пневмонія займає друге місце (після пневмококової) серед смертельних випадків захворювання;

  • Кишкові грамнегативні палички (перш за все сімейство Enterobacteriaceae) - неактуальне збудник позалікарняної пневмонії (<5%), як правило, у хворих з супутніми захворюваннями (цукровий діабет, застійна серцева недостатність, ниркова, печінкова недостатність тощо);

  • Staphylococcus aureus - неактуальне збудник (<5%), як правило, у хворих з відомими факторами ризику (похилий вік, наркоманія, хронічний гемодіаліз, стерпний грип);

  • Moraxella (Branhamella) catarrhalis - неактуальне збудник (1-2%), як правило, у хворих з супутнім хронічним обструктивним бронхітом.

Важливим також є розмежування респіраторних вірусних інфекцій та власне пневмонії. Респіраторні вірусні інфекції і, в першу чергу, епідемічний грип, безумовно, є провідним чинником ризику розвитку пневмонії. Однак викликаються вірусами зміни в легенях називати пневмонією не слід і, більше того, необхідно чітко від неї відмежовувати за клініко-рентгенологічними ознаками, оскільки підхід до лікування цих двох захворювань повинен бути принципово різним. З цієї точки зору видається не зовсім вдалим широко поширений термін вірусно-бактеріальна пневмонія, оскільки власне бактеріальна пневмонія якісно відрізняється від найчастіше інтерстиціального вірусного ураження легень.

Патогенез

До числа відомих механізмів протиінфекційного захисту нижніх дихальних шляхів відносяться механічні, фагоцитарних, імунологічні та секреторні. У здорової індивіда між досконалими механізмами захисту і експозицією мікроорганізмів існує динамічний баланс, який створює стерильність трахеобронхіального дерева практично на всьому його протязі (від гортані до термінальних бронхіол). При розвитку пневмонії цей баланс порушується. Принципово можна виділити чотири патогенетичних механізми, з різною частотою відповідальних за розвиток пневмонії: а) аспірація секрету ротоглотки, б) вдихання аерозолю, що містить мікроорганізми; в) гематогенне поширення з віддаленого вогнища інфекції (ендокардит трикуспідального клапана, септичний тромбофлебіт вен таза); г) безпосереднє поширення із сусіднього інфікованого ділянки тканини (наприклад, абсцес печінки) або в результаті проникаючого поранення грудної клітини.


Патологічна анатомія


Найбільш демонстративно представлені патоморфологічні зміни при лобарної пневмококової пневмонії (крупозної пневмонії). Вони включають відомі стадії: а) стадія припливу - гіперемія легеневої тканини, порушення проникності капілярів з наростанням запального набряку, б) стадія червоного опеченения - діапедез формених елементів крові (в основному еритроцитів) і випіт білків плазми (перш за все, фібрину) в альвеоли і респіраторні бронхіоли; в) стадія сірого опеченения - альвеоли заповнюються великою кількістю нейтрофілів; г) стадія вирішення. Втім, подібна стадійність у відомому сенсі умовна, оскільки в ураженій ділянці легені спостерігається поєднання всіх зазначених стадій запального процесу або переважання однієї з них.

При вогнищевої пневмонії зміни часто обмежуються часточкою або сегментом. Спостерігається чергування вогнищ запалення з більш темними ділянками ателектазу і світлими зонами вікарної емфіземи, що надає фокусу поразки характерний строкатий вигляд. Внутрішньоальвеолярні ексудат частіше носить серозний характер, однак може бути гнійним, геморагічним або змішаним. На відміну від крупозної пневмонії фібрин в ексудаті відсутній або його частка незначна.


Клінічна картина


У типових випадках пневмонія характеризується гострим або навіть раптовим початком з ознобу, підвищення температури тіла> 38,0 0 С, почуття закладеності в грудях, задишки і іноді болю в грудній клітці при диханні. В аналізах крові відзначається лейкоцитоз (> 10 000/мкл) та / або палочкоядерний зсув до 10% і більше. Поступово наростає інтоксикація. Частіше з кінця першої доби з'являється кашель з мокротою. У деяких хворих превалюють позалегеневі прояви, наприклад, сплутаність свідомості або дезорієнтація, але іноді, особливо у людей похилого віку, а також осіб, які страждають алкоголізмом або нейтропенією, легенева симптоматика може бути відсутнім. При зборі анамнезу важливо отримати дані про продромальному періоді, початку захворювання (раптове або поступове), аналогічних захворюваннях у членів сім'ї або осіб, з якими контактував хворий, про контакти з тваринами, недавніх подорожах.

Фізикальне обстеження легенів зберігає істотне значення для орієнтовної первинної діагностики. Надзвичайно важливою особливістю власне пневмонії, яка виникає при перкусії та аускультації є асиметричність, однобічність поразки, оскільки первинно двосторонні позалікарняних пневмонії зустрічаються виключно рідко. Тому що визначаються симетричні симптоми (наприклад, хрипи або крепітація) найчастіше свідчать про вірусному ураженні бронхів і / або інтерстиціальної тканини легені, лівошлуночкової недостатності, що підсилилася в зв'язку з стерпним респіраторним вірусним захворюванням, але не про власне пневмонії. Клінічний досвід свідчить, що при діагнозі напрямки двостороння пневмонія пневмонія найчастіше виключається взагалі. При перкусії та аускультації виявляють укорочення (або тупість) перкуторного звуку, обмеження рухливості легеневого краю, зміна дихання (ослаблене, жорстке, бронхіальне) над зоною ураження, локальна інспіраторна крепітація і / або фокус дрібнопухірцевих вологих хрипів.

Топічної опис, а разом з ним і синдромологической діагностика пневмонії завершується рентгенологічним дослідженням і зіставленням отриманих при цьому даних з результатами фізичного обстеження пацієнта. Типовим рентгенологічним ознакою власне пневмонії є інфільтративне, зазвичай одностороннє затеменіе легеневої тканини, що може бути вогнищевим, зливним, сегментарним (полісегментарна), пайовою (зазвичай гомогенним) або ще більш великим. Так звані центральні або прикореневі пневмонії практично не зустрічаються, і такий діагноз пов'язаний виключно з дослідженням легких тільки у фронтальній проекції, при якій затінення в 3 і 6 сегментах проектуються на область кореня. Надзвичайно важливо в практичному відношенні диференціювати інфільтративні затінення, властиві власне пневмонії, від набряку інтерстиціальної тканини, характерного для чисто вірусних уражень, респіраторного дистрес-синдрому дорослих, кардіогенного застою в легенях. Рентгенологічні зміни при перерахованих станах найчастіше характеризується двостороннім і полягають у розширенні та нечіткості коренів, посилення судинного малюнка у вигляді сітчастого, ніздрюваті, появі перегородкових ліній Керлі над діафрагмою. При приєднанні елементів альвеолярного набряку переважно в нижніх відділах обох легень з'являються симетричні зливаються вогнищеві затінення, що роблять нечіткими кордону куполів діафрагми. Для інтерстиціального та альвеолярного набряку характерна динамічність рентгенологічної картини: можливо виразне прогресування або ослаблення затінення протягом декількох годин.

Особливою демонстративністю відрізняється пневмококова пневмонія, яку в нашій країні нерідко продовжують називати крупозна пневмонія. У ряді провідних клінічних ознак цієї форми пневмонії слід відзначити гострий початок, озноб, блювоту, болі в грудях при вдиху, стійко високу температуру тіла з подальшим її критичним падінням, виразність аускультативних і перкуторно змін в легенях, відділення іржавої або бурою, тягучою склоподібної мокротиння. При рентгенографії органів грудної клітини візуалізується гомогенна інфільтрація частки або сегмента (формування порожнин деструкції нетипово); характерна виразна плевральна реакція чи обмежений плевральний випіт; у випадках лобарної поширення пневмонічної інфільтрації кордону ураженої частки представляються опуклими, візуалізується феномен повітряної бронхографії. Типовими лабораторними знахідками є виражений нейтрофільний лейкоцитоз, зсув лейкоцитарної формули (паличкоядерних нейтрофилез більше 15%, метамієлоцити у периферичній крові), токсигенних зернистість нейтрофілів, анеозінофілія, гіперфібріногенемія, протеїнурія, уробілінурія, циліндрурія.

Так, зокрема, микоплазменная пневмонія найчастіше діагностується в осіб дитячого, юнацького і молодого віку; характерні епідемічні спалахи чи групові випадки захворювання в тісно взаємодіючих колективах (школярі, військовослужбовці). Початок захворювання поступовий, домінуючими симптомами є надсадний непродуктивний кашель і / або болі в горлі при ковтанні. При обстеженні хворого звертають на себе увагу стійка тахікардія, схильність до гіпотензії. Фізикальні зміни з боку легень представлені стримано: як правило, вислуховуються дріднопузирчасті вологі хрипи і незвучние крепітація над зоною легеневого ураження при відсутності притуплення перкуторного звуку і посилення голосового тремтіння (бронхофоніі). У частини хворих відзначаються шийна, рідше генералізована лімфаденопатія, шкірні висипи, пальпується збільшена печінка, зрідка виявляється спленомегалія. При рентгенографії органів грудної клітини візуалізується неоднорідна вогнищево-зливна або ретикуло-нодулярна інфільтрація переважно нижніх часток легенів; надзвичайною рідкістю для мікоплазменної пневмонії є випадки поширеною та інтенсивної пневмонічної інфільтрації, плевральний випіт, абсолютно нетипово абсцедирование легеневої тканини. У ряді лабораторних змін, що описуються при мікоплазмової пневмонії, з різною частотою фігурують нормоцітоз або лейкоцитоз, помірне збільшення ШОЕ, підвищення титру холодових гемаглютинінів, ознаки гемолізу (позитивна проба Кумбса, помірний ретикулоцитоз).

У діагностиці легіонеллезной пневмонії (хвороби легіонерів) особливе значення мають такі деталі епідеміологічного анамнезу - земляні роботи, будівництво, проживання поблизу відкритих водойм, контакт з кондиціонерами, зволожувачами повітря, розвиток захворювання в теплі місяці (друга половина весни, літо, початок осені). Характерними дебютними ознаками хвороби легіонерів є гострий початок, висока лихоманка, задишка, сухий кашель, плевральні болю, ціаноз, минуща діарея, порушення свідомості, міалгії, артралгії. В аналізах клінічної гемограми звертає на себе увагу відносна або абсолютна лімфопенія на тлі помірного лейкоцитозу зі зрушенням вліво, нерідко значне збільшення ШОЕ до 50-60 мм / год.

На жаль, в більшості випадків, грунтуючись на аналізі актуальною клініко-рентгенологічної картини захворювання, не вдається висловитися з певністю про ймовірну етіології пневмонії.

ЛІКУВАННЯ

Лікування захворювання.

  1. Найбільше значення в комплексному лікуванні гострих пневмоній належить адекватному призначенням антибактеріальних препаратів: антибіотиків, сульфаніламідів, препаратів нітрофуранового ряду. Основними принципами антибактеріальної терапії є ранній початок лікування, облік виду збудника та його чутливості до препарату, застосування адекватних доз і оптимального ритму вступу, забезпечують лікувальну концентрацію препарату у вогнищі ураження. До отримання результатів бактеріологічного дослідження, а також у випадках неможливості іден-

    вать збудник антибактеріальні препарати призначають з урахуванням характеру клини чеський картини і тяжкості захворювання. При цьому застосовують бактерицидні антибіотики широкого спектру дії, зазвичай напівсинтетичні пеніциліни і цефалоспорини. Наприклад:
    1) карбеніцилін. Синтетичний пеніцилін. Має бактерицидну дію відносно грамнегативних та грампозитивних мікроорганізмів. Показання: інфекційні захворювання, викликані мікроорганізмами, чутливими до цього препарату. Побічна дія: алергічні реакції.

    Rp.: Carbenicillini-dinatrici 1,0
    DTDN 20
    S. Вміст флакона розчинити в 5 мл фізіологічного розчину-
    ра, вводити внутрішньом'язово 4 рази на добу.
    2) Гентаміцин. Антибіотик-аміноглікозид. Має бактерицидну дію відносно грамнегативних та грампозитивних мікроорганізмів. Показання: інфекційні захворювання, викликані мікроорганізмами, чутливими до цього препарату. Побічні дії: алергічні реакції, ототоксическое та нефротоксична дія.
    Rp.: Sol. Gentamycini sulfatis 4%-2ml
    DTDN 15
    S. Вводити по 2 мл внутрішньом'язово 3 рази на добу.

  1. Дезінтоксикаційна терапія. Призначають:
    1) Рясне пиття.
    2) Гемодез. Група плазмозамінних розчинів. Механізм дії: обумовлений здатністю низькомолекулярного полівініл піролідону зв'язувати токсини, що циркулюють в крові, і швидко виводити їх з організму. Показання: для дезінтоксикації організму при токсичних формах гострих легеневих, шлунково-кишкових захворювань, опікової хвороби. Побічні дії: зниження артеріального тиску, тахікардія, утруднення дихання.
    Rp.: Sol. Haemodesi 400,0
    DTDN 2
    S. Вводити по 400 мл внутрішньовенно, крапельно, повільно через день.
    3) Кальцію глюконат. Призначаємо як засіб, що зменшує проникність судин при ексудативний процесах (пневмонія, випотной плеврит) і як дезінтоксикаційну засіб. Побічні дії: нудота, блювота, пронос, уповільнення пульсу.
    Rp.: Sol. Calcii gluconatis 10%-10ml
    DTDN 5 in amp.
    S. Вводити по 10 мл всередині м'язово 1 раз на день-днем, через день.
    4) Натрію тіосульфат. Механізм дії: надає протівотоксіческое, протизапальну і десінсібілізірующее дію. Показання: отруєння солями важких металів, тяжкі інфекційні захворювання, шкірні захворювання.
    Rp.: Sol. Natrii thiosulfatis 30%-10ml
    DTDN 5 in amp.
    S. Вводити внутрішньовенно, повільно по 10 мл 1 раз на день, через
    день.
    5) Лазикс. (Фуросемід). Салуретик. Механізм дії: пригнічення реабсорбції Na і Cl в проксимальних, дистальних звивистих канальцях і в області висхідного відділу петлі Генле. Показання: посилення діурезу та виведення токсичних продуктів. Побічні дії: нудота, пронос, гіперемія шкіри, свербіж, гіпотензія, інтерстиціальний нефрит.
    Rp.: Sol. "Lasix" (20mg)
    DTDN 3 in amp.
    S. Вводити по 20 мг внутрішньовенно 1 раз на день, через день.

  2. Призначення вітамінотерапії. Лікування симптоматичне або призначення полівітамінів.

  3. Призначення анальгетиків для купірування больового синдрому.
    1) Анальгін. Ненаркотичний анальгетик. Має виражену аналгетичну, ражопоніжающім і протівоваспалітельним дією. Показання: біль різного походження. Побічні дії: пригнічення кровотворення та алергічні реакції.
    Rp.: Sol. Analgini 50%-2ml
    DTDN 5 in amp.
    S. Вводити внутрішньом'язово по 2 мл по необхідності.
    2) Для потенціювання дії анальгіну застосовуємо димедрол. Антигістамінний препарат. Механізм дії: блокує Н 1-рецептори, розслаблює гладку мускулатуру, має седативну дію. Показання: заспокійливе та снодійне дію. Побічні дії: сонливість і загальна слабкість.
    Rp.: Sol. Dimedroli 1%-1ml
    DTDN 5 in amp.
    S. По 1 мл внутрішньом'язово при необхідності.

  4. Боротьба з дихальною недостатністю. Препаратом вибору є еуфілін.
    Еуфілін. Спазмолітики. Механізм дії: розслаблює м'язи бронхів, знижує опір кровоносних судин, знижує тиск у системі легеневої артерії, збільшує нирковий кровотік, виявляє діуретичну дію. Показання: гіпертензія в малому колі кровообігу. Побічні явища: дерматит, гарячкова реакція.
    Rp.: Sol. Euphyllini 2,4%-10ml
    DTDN 2 in amp.
    S. Вводити внутрішньовенно, крапельно по 10 мл, попередньо развес-
    ти в 200 мл фізіологічного розчину.

  5. Поліпшення дренажної функції і бронхіальної прохідності досягається призначенням відхаркувальних (йодид калію, мукалтін, бромгексин, термопсис), бронхолітичних засобів, ферментних препаратів (трипсину, хімотрипсину, рибонуклеази, камфори).
    Бромгексин. Муколітики. Механізм дії: муколітичний ефект пов'язаний з деполимеризацией і розрідженням мукопротеїнових і мукополісахаридних волокон, стимулює утворення сурфактанту. Показання: бронхіти, пневмонії, бронхіальна астма, туберкульоз легенів. Побічні дії: алергічні реакції, диспепсичні розлади.
    Rp.: Tab. Bromhexini 0,008
    DTDN 40
    S. По 2 таблетки 3 рази на день.

  6. Для прискорення розсмоктування запального процесу, поліпшення дренажної функції, зменшення в'язкості мокротиння призначають фізіотерапевтичне лікування: інгаляції лугів, бронхолітиків, відхаркувальних, електрофорез хлориду кальцію, аскорбінової кислоти, цинку, йоду, гепарину, лідази, УВЧ-терапія, мікрохвильова терапія, голковколювання, масаж грудної клітини, ЛФК.

Лікування хворого.

  1. Призначаємо дієту № 10, режим 2.

  2. Антибактеріальна терапія. Призначаємо карбеніцилін та гентаміцин.
    Rp.: Carbenicillini-dinatrici 1,0
    DTDN 20
    S. Вміст флакона розчинити в 5 мл фізіологічного розчину-
    ра, вводити внутрішньом'язово 4 рази на добу.
    #
    Rp.: Sol. Gentamycini sulfatis 4%-2ml
    DTDN 15
    S. Вводити по 2 мл внутрішньом'язово 3 рази на добу.

  3. Проводимо дезінтоксикаційну терапію. Для цього призначаємо гемодез, кальцію глюконат, натрію тіосульфат, лазикс.

    Rp.: Sol. Haemodesi 400,0
    DTDN 2
    S. Вводити по 400 мл внутрішньовенно, крапельно, повільно через день.
    #
    Rp.: Sol. Calcii gluconatis 10%-10ml
    DTDN 5 in amp.
    S. Вводити по 10 мл всередині м'язово 1 раз на день-днем, через день.
    #
    Rp.: Sol. Natrii thiosulfatis 30%-10ml
    DTDN 5 in amp.
    S. Вводити внутрішньовенно, повільно по 10 мл 1 раз на день, через
    день.
    #
    Rp.: Sol. "Lasix" (20mg)
    DTDN 3 in amp.
    S. Вводити по 20 мг внутрішньовенно 1 раз на день, через день.

  1. Знімаємо больовий синдром анальгіном з димедролом.
    Rp.: Sol. Analgini 50%-2ml
    DTDN 5 in amp.
    S. Вводити внутрішньом'язово по 2 мл по необхідності.
    #
    Rp.: Sol. Dimedroli 1%-1ml
    DTDN 5 in amp.
    S. По 1 мл внутрішньом'язово при необхідності.

  2. Для розрідження мокроти і поліпшення дренажної функції призначаємо муколітик бромгексин.
    Rp.: Tab. Bromhexini 0,008
    DTDN 40
    S. По 2 таблетки 3 рази на день.

Для поліпшення розсмоктування запального інфільтрату і якнайшвидшого одужання призначаємо фізіотерапію: УВЧ-терапію грудної клітини зліва, електрофорез цинку і йоду в грудну клітку, масаж грудної клітини, інгаляції.

Лікування хворого в стаціонарі.

Rp.: S. Ampicillini 1,0

DTDN 20

S. Вміст флакона розчинити в 5 мл фізіологічного розчину-
ра, вводити внутрішньом'язово 4 рази на добу.
#

Rp.: Tab. Aspirini 0,5

DTDN 25

    S. По 1 / 4 таблетки 1 раз на добу.

#

3. Rp.: Tab. Phenosepami 0,01

DTDN 25

    S. По 1 таблетці на ніч.

#
4. Rp.: Tab. Furisemidi 0,04

DTDN 25

    S. По 1 таблетці вранці.

#

5. Rp.: S. Diclophenaci 3,0 pro injectionibus

DTDN10 in amp.

S. Вміст 1 ампули вводити внутрішньом'язово ввечері.

#

Отхаркивающая мікстура.

ПРОГНОЗ

По основному захворюванню прогноз для життя сприятливий. Можливо повне одужання при адекватному лікуванні та проведенні відповідної реабілітації.

ПРОФІЛАКТИКА

Профілактика тільки не специфічна - 1) проведення профілактичних оглядів для виявлення вогнищ хронічної інфекції; 2) санація порожнини рота і горла; 3) оздоровлення санітарних умов у навчальних та робочих приміщеннях, боротьба з запиленістю повітря; 4) своєчасність і широке проведення профілактичних щеплень, 5 ) боротьба з курінням і алкоголізмом; 6) загартовування організму; 7) широка санітарно-просвітня робота серед населення.

Епікриз

Хворий Полупанов Олександр Павлович поступив в клініку 10 листопада 2002 зі скаргами на: високу температуру тіла (39  С), постійні колючі болі в правому підребер'ї посилюються при диханні, кашлі і пальпації, кашель з виділенням слизового мокротиння, задишку і слабкість. За час перебування в клініці хворий був оглянутий і йому були проведені загальні та лабораторно-інструментальні дослідження: клінічний аналіз крові, біохімічний аналіз крові, аналіз сечі, рентгенографія грудної клітки, консультація офтальмолога. При цьому було виявлено наявність вологих хрипів дрібнопухірцевих в нижніх відділах правої легені, зменшення рухливості нижнього краю правої легені, жорстке дихання, притуплення перкуторного звуку в нижніх відділах правої легені; лейкоцитоз з нейтрофилезом; при рентгенологічному дослідженні - інфільтрат праворуч, наявності випоту в плевоальную порожнину праворуч , застійні явища в легенях. Дані досліджень дозволили поставити діагноз: «Гостра позалікарняна правобічна пневмонія нижньої долі.» Проводилося лікування: медикоментозна (ампіцилін, аспірин, фенозепам, фуросемід, диклофенак, отхарківаящая мікстура). Самопочуття хворого покращився: перестали турбувати болі, пройшла слабкість, перестав турбувати кашель, перестала виділятися харкотиння. 22 жовтня хворий був виписаний. По основному захворюванню прогноз для життя сприятливий. Для повного одужання показано курортно-санаторне лікування.

Ds: гостра позалікарняна правобічна пневмонія в нижній частці.

Підпис студента________________________________________________________

Висновок ассистента___________________________________________________

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

ЛІТЕРАТУРА

М. І. Кузін «Хірургічні хвороби» Москва «Медицина» 1987 рік.

«Хірургічне лікування злоякісних пухлин» Б. Є. Петерсон. Москва «Медицина» 1976 рік.

«Внутрішні хвороби» під редакцією Б. І. Шлутко. Видання дру ге, виправлене і доповнене. Санкт-Петербург 1994 рік.

Велика медична енциклопедія

2:5030 / 434 @ FidoNet

HTTP: / / medinfo.home.ml.or g

HTTP: / / doctor.ru / medinfo

E-mail: medinfo@mail.admiral.ru

Проект IT-MED клініка ON-LINE

http://it-med.ru/library/d/disstuber.htm

ПОЗВОНОК.RU «Кавернозний туберкульоз легенів»

http://www.pozvonok.ru/med/page_3_1_6.html

PRIVIVKA.RU «Туберкульоз»

http://www.privivka.ru/infect/tb.htm

При підготовці даної статті були частково використані матеріали:
Tuberculosis factsheet by NIAID, US

«Туберкульоз»

http://hippocrate.narod.ru/library/t/tuber2.htm

«Синдром ущільнення легеневої тканини»

http://projects.karelia.ru/diagnostika/pulmon/razdel5/razdel5_31.htm

Журнал «Новини променевої діагностики»

«Центральний рак легені» Дзюбан В. П.

НДІ онкології та медичної радіології ім. М. М. Александрова, м. Мінськ http://www.nld.unibel.by/101/stat4.htm

Петрозаводський державний університет, навчальний посібник «Рак легені», кафедра госпітальної хірургії, І. Є. Бахлаев, А. П. Толпінскій. 2002 рік.

http://media.karelia.ru/ ~ resource/oncology10/intro.htm

Медичний довідник ДОМАШНІЙ ДОКТОР, редактори - В. Ф. Тулянкін, Т. І. Тулянкіна, «Рак легені».

http://rtk.dax.ru/libdd/libdd330.html

«Захворювання органів дихання»

http://omsktherapya.narod.ru/011.htm

ПОЗВОНОК.RU «Рак легені»

http://www.pozvonok.ru/med/page_1_1_12.html

«Рак легені»

http://www.dopomoha.kiev.ua/tersprav/doc/g1r1_11.htm

«Пневмонія» А. І. Сінопальніков

http://www.kuban.su/medicine/shtm/baza/pulmo/pneu.htm

ЩОДЕННИК Курація


Дата

Ту

Тв

Текст щоденника

Призначення

14.10.02

36,8

36,6

Скаржиться на кашель з невеликою кількістю білої мокротиння, на тупий біль в правому боці по реберної дузі при механічному раздраженіі.Состояніе задовільний, свідомість ясна, положення активне, на контакт йде легко. Пульс 68 уд / хв. АТ 150/80 мм.рт.ст. Видимі слизові рожеві, вологі, чисті. Мова вологий чистий. Зуби частково відсутні. Лімфовузли не пальпуються. Тони серця ритмічні приглушені. Присутній систолічний шум на верхівці, не проводиться. Є гіпертрофія лівого шлуночка і зміщення лівої межі відносної серцевої тупості назовні. Дихання жорстке. Присутні вологі дріднопузирчасті хрипи в нижніх відділах легенів. Притуплення перкуторного звуку над легенями в нижній частині грудної клітини. Живіт м'який, подвздут, безболісний, рівномірно бере участь в акті дихання. Печінка не виступає з-під реберної дуги. Сечовипускання самостійне, без затрудноній. Присутні набряки на нижніх третинах гомілок. Стілець оформлений, коричневий, без домішок. Діурез в межах норми. Пульс 76 уд / хв., Ритмічний. АТ 130/80.

Режим 2


Дієта № 10

S. Ampicillini 1,0 в / м 4р/суткі

Tab. Aspirini 0,5 за ј таблетки 1 р / добу

Tab. Phenosipami 0,01 по 1 таблетці 1 раз на ніч

Tab. Furosemidi 0,04 по 1 таблетці вранці

Отхаркивающая мікстура

15.10.02

36,4

36,6

Скаржиться на кашель з невеликою кількістю білої мокротиння, на колючий біль у правому підребер'ї при диханні, кашлі і пальпаціі.Состояніе задовільний, свідомість ясна, положення активне, на контакт йде легко. Пульс 73 уд / хв., Ритмічний. АТ 140/75.

Режим 2


Дієта № 10

Призначення ті ж

16.10.02

36,8

36,7

Скаржиться на колючі болі в правому підребер'ї при диханні, кашлі і пальпації. Стан задовільний. Пульс 72 уд / хв., Ритмічний. АТ 135/80 мм.рт.ст. Живіт м'який, безболісний, злегка подвздут. Набряків немає. Відправлення в нормі.

Режим 2


Дієта № 10

Призначення ті ж

17.10.02

36,6

36,7

Болі в правому підребер'ї помірні. Симптом Ортнера слабо «+». Стан задовільний. Турбує легкий кашель. Пульс 68 уд / хв., Ритмічний. АТ 130/80 мм.рт.ст. Живіт м'який безболісний. Відправлення в нормі.

Режим 2

Дієта № 10

Призначення ті ж

+ S. Diclophenaci 3,0 в / м ввечері

18.10.02

36,8

36,6

Скаржиться на колючі болі в правому підребер'ї при диханні, кашлі і пальпації. Симптом Ортнера слабо «+». Кашель турбує мало. Стан задовільний. Пульс 70 уд / хв., Ритмічний. АТ 135/80 мм.рт.ст.

Режим 2

Дієта № 10

Призначення ті ж + S. Diclophenaci 3,0 в / м ввечері

19.10.02

36,9

36,8

Скаржиться на колючі болі в правому підребер'ї при диханні, кашлі і пальпації. Симптом Ортнера слабо «+». Кашель турбує мало. Стан задовільний. Пульс 70 уд / хв., Ритмічний. АТ 135/80 мм.рт.ст.

Режим 2

Дієта № 10

Призначення ті ж + S. Diclophenaci 3,0 в / м ввечері

20.10.02

36,7

36,7

Стан значно покращився. Кашель не турбує. Болей у правому підребер'ї немає. У легенях поодинокі хрипи в нижніх відділах. Пульс 82 уд / хв., Ритмічний. АТ 130/80 мм.рт.ст.

Режим 2

Дієта № 10

Призначення ті ж + S. Diclophenaci 3,0 в / м ввечері

21.10.02

36,7

36,6

Чітка позитивна клінічна та рентгенологічна динаміка. Стан задовільний. Пульс 64 уд / хв., Ритмічний. АТ 150/80 мм.рт.ст. Тони серця приглушені, систолічний шум на верхівці, не проводиться. Дихання кілька ослаблене справа в нижніх відділах. Там же поодинокі вологі хрипи. Живіт м'який, безболісний, набряків немає.

Режим 2

Дієта № 10

Призначення ті ж + S. Diclophenaci 3,0

в / м ввечері

Крім ампіциліну - скасовано.

22.10.02

36,5

36,7

Стан задовільний. Кашель не турбує. Болей у правому підребер'ї немає. У легенях поодинокі хрипи в нижніх відділах. Пульс 72 уд / хв., Ритмічний, задовільного наповнення і напруги. АТ 130/80 мм.рт.ст.

Хворий Полупанов Олександр Павлович 1930 року народження виписаний.

Режим 2

Дієта № 10

23.10.02

36,8

36,7

Для подальшої курації прийняв хворого Дікалова Олександра Анатолійовича 1959 року народження.

Скарг на момент огляду не пред'являти. При надходженні турбувала біль в правій половині грудної клітки, кашель з невеликою кількістю мокротиння, задишки инспираторного характеру.

Стан задовільний, свідомість ясна, положення активне, на контакт йде легко. Пульс 70 уд / хв., Ритмічний, задовільного наповнення і напруги. АТ 130/80 мм.рт.ст. Видимі слизові рожеві, вологі, чисті. Мова вологий чистий. Тони серця ритмічні, ясні. Область серця без видимих ​​змін. Межі серцевої тупості в нормі. Дихання жорстке. Хрипів немає. Живіт м'який, болючий в епігастральній ділянці, рівномірно бере участь в акті дихання. Печінка не виступає з-під реберної дуги. Сечовипускання самостійне, без затрудноній. Фізіологічні відправлення без видимих ​​відхилень. Діурез в межах норми.

Режим 1

Дієта № 15

Tab. Bromgexini 0,08 по 2 таблетки 3 р / день

Tab. Ranithidini 0,3 за 1 таблетці на ніч

24.10.02

36,6

36,7

Стан колишнє. Видимі слизові рожеві, вологі, чисті. Пульс 74 уд / хв., Ритмічний, задовільного наповнення і напруги. АТ 130/80 мм.рт.ст. Дихання жорстке. Шумів немає. Фізіологічні відправлення в нормі.

Режим 1

Дієта № 15

Tab. Bromgexini 0,08 по 2 таблетки 3 р / день

Tab. Ranithidini 0,3 за 1 таблетці на ніч

25.10.02

36,7

36,8

Стан колишнє. Пульс 68 уд / хв., Ритмічний, задовільного наповнення і напруги. АТ 130/80 мм.рт.ст. Дихання жорстке. Шумів немає. Видимі слизові рожеві, вологі, чисті. Фізіологічні відправлення в межах норми.

Режим 1

Дієта № 15

Tab. Bromgexini 0,08 по 2 таблетки 3 р / день

Tab. Ranithidini 0,3 за 1 таблетці на ніч


Copyright © SoS-H-NeW

2:5030 / 2333.10 @ FidoNet

mandibularis@mail.ru
























































































Додати в блог або на сайт

Цей текст може містити помилки.

Медицина | Реферат
130.3кб. | скачати


Схожі роботи:
Позалікарняна полісегментарна пневмонія в нижній частці зліва середнього ступеня тяжкості
Позалікарняна нижнедолевая правобічна пневмонія
Пневмонія у правій нижній частці
Історія хвороби - терапія правобічна пневмонія нижнедолевая
Гостра позалікарняна пневмонія
Історія хвороби - терапія гостра вогнищева пневмонія
Історія хвороби - терапія гостра лівостороння нижнедолевая пневмонія
Історія хвороби Гостра пневмонія нез ясованолї етіології
Історія хвороби - терапія гостра вогнищева зливна верхнедолевая пневмонія
© Усі права захищені
написати до нас
Рейтинг@Mail.ru