приховати рекламу

Гостра кишкова непрохідність

[ виправити ] текст може містити помилки, будь ласка перевіряйте перш ніж використовувати.

скачати

РОСІЙСЬКИЙ ДЕРЖАВНИЙ

МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ

Кафедра госпітальної хірургії

Зав. кафедрою професор Нестеренко Ю. П.

Викладач Андрейцева О. І.

Реферат

Тема: «Гостра кишкова непрохідність».

Виконав студент V курсу

лікувального факультету

511а гр. Крат В.Б.

Москва

1998

Гостра кишкова непрохідність (ОКН) - це синдром, який характеризується порушенням пасажу кишкового вмісту в напрямі від шлунка до прямої кишки. Кишкова непрохідність ускладнює перебіг різних захворювань.

Класифікація гострої кишкової непрохідності:

1. Динамічна непрохідність: а) спастична; б) паралітична.

2. Механічна непрохідність: а) странгуляційна (заворот, вузлоутворенням, обмеження, б) обтураційна (інтраінтестінальная форма, екстраінтестінальная форма); змішана (інвагінація, спайкова непрохідність).

При динамічній непрохідності порушується рухова функція кишкової стінки, механічної перешкоди для просування кишкового вмісту немає. При странгуляционной непрохідності поряд з перешкодою пасажу кишкового вмісту є здавлення елементів брижі з порушенням кровопостачання кишкової стінки. При обтураційній кишкової непрохідності брижа кишки і кровопостачання не страждають. Обтурація може бути викликана злоякісними і доброякісними пухлинами, каловими і жовчними каменями, сторонніми тілами, аскаридами, кістами. До змішаних форм ОКН відносяться інвагінація і спайкова кишкова непрохідність, якщо поряд з обтурацією просвіту кишечнику є порушення кровопостачання кишечника.

Етіологія:

Гостра кишкова непрохідність може бути викликана численними причинами, які прийнято ділити на предрасполагающие і виробляють. До сприяючих причин відносять анатомо-морфологічні зміни в шлунково-кишковому тракті - спайки, зрощення сприяють патологічному стану кишечника, звуження і подовження брижі, що призводять до надмірної рухливості кишечника, різні утворення, що виходять із стінки кишки, сусідніх органів або знаходяться в просвіті кишечника, кишені очеревини і отвори в брижі. До сприяючих причин відносять і порушення функціонального стану кишечника в результаті тривалого голодування. У таких випадках прийом грубої їжі може викликати бурхливу перистальтику і кишкову непрохідність. С. І. Спасокукоцький помітив цю особливість і назвав гостру кишкову непрохідність «хворобою голодної людини».

Роль привертають причин зводиться до створення надлишкової рухливості петель кишечника, або, навпаки, його фіксації. У результаті кишкові петлі та їх брижа зможуть займати патологічної положення, при якому пасаж кишкового вмісту порушується.

До виробляють причин відносять зміну моторної функції кишечника з переважанням спазму або парезу його мускулатури, раптове різке підвищення внутрішньочеревного тиску, перевантаження травного тракту рясної грубою їжею.

Патогенез і патофізіологічні зміни:

При механічній ОКН моторна функція кишечнику зазнає значних змін. У ранню стадію непрохідності перистальтика посилюється, при цьому як би прагне подолати з'явилося перешкоду. Надалі розвивається фаза значного пригнічення моторної функції, перистальтичні хвилі стають більш рідкісними і слабкими, а в пізніх стадіях непрохідності розвивається повний параліч кишечнику.

Всмоктування в кишечнику при ОКН в приводящем відділі кишечнику значно знижується внаслідок здуття, перерозтягнення кишки і спадання внутрістінкова вен і лімфатичних судин. Нижче перешкоди петлі кишечника завжди знаходяться вспав стані, і всмоктування не порушується. Ступінь порушення всмоктування з тонкого кишечника при непрохідності знаходиться в прямій залежності від рівня розташування обтурації. При високій непрохідності всмоктування в приводящем відділі швидко і значно страждає, а при низькій тривалий час не порушується.

Вміст кишечника при непрохідності складається з рідини і газів. У початковому періоді непрохідності переважають гази. Чим довше триває непрохідність, тим більше накопичується рідкого вмісту, що складається з травних соків, харчових мас, які при триваючої непрохідності досить швидко розкладаються і загнивають, і транссудату, що надходить у просвіт кишечника внаслідок підвищення проникності судинної стінки.

Рідина і гази викликають здуття кишечника, що призводить до порушення кровообігу в кишкової стінки і атонії кишечника. У цей період жом воротаря теж паралізується і розклалося вміст тонкого кишечника безперешкодно надходить у шлунок, звідки воно вивергається у вигляді так званої «каловой блювоти».

Перитонеальний ексудат у великій кількості накопичується в черевній порожнині при странгуляционной непрохідності, коли є застій крові і лімфи в тканинах кишечника внаслідок здавлення судин брижі. Ексудат за своїм складом близький до сироватці крові і містить до 5% білка. У початковій стадії ОКН ексудат прозорий і безбарвний, а пізній набуває геморагічний характер. У міру наростання проникності перерастянутой кишкової стінки в випіт проникають не тільки формені елементи крові, а й мікробні тіла та їх токсини. Перитонеальний ексудат з прозорого стає мутним, темним, а у деяких випадках навіть буро-чорним з іхорозним запахом. Наявність подібного випоту свідчить про глибокі і необоротних змін в кишечнику, що вимагають його резекції.

ОКН викликає цілий ряд дуже важких загальних порушень в організмі, що визначають тяжкість перебігу захворювання:

1. Гуморальні порушення.

2. Аутоінтоксикації.

3. Больовий шок.

Гуморальні порушення пов'язані з втратою великої кількості води, електролітів і білків як назовні при блювоті, так і в просвіт кишечника і в черевну порожнину у вигляді випоту. У початковому періоді високої непрохідності настає дефіцит калію і хлоридів в організмі в результаті втрати їх з шлунковим соком та жовчю; надалі цей дефіцит наростає в результаті виділення калію з сечею. У цих умовах рівень калій в плазмі може посилюватися нижче 3,0 ммоль / л, в результаті чого настає алкалоз. Інтенсивна втрата води та електролітів, особливо виражена при високій непрохідності, може в короткий час привести до зменшення обсягу циркулюючої крові, падіння артеріального тиску і навіть шоку. Тому у хворих можна вже в ранньому періоді зустрітися зі зниженням клубочкової фільтрації і зменшенням діурезу.

У пізніх стадіях ОКН відбуваються більш глибокі розлади водно-електролітного балансу і кислотно-лужного стану, які виявляють тенденцію до переміщення в зворотному напрямку, ніж це мало місце в ранньому періоді непрохідності. Запаси глікогену швидко згоряють, а після їх виснаження настає згоряння жирів і білків організму. Паралельно цьому зменшується клітинна маса і запаси жиру, а продукти їх згоряння затримуються в організмі. Накопичуються кислі метаболіти, реакція крові переміщається в напрямку ацидозу. Ці зміни розвиваються швидко, тому що в цьому періоді вже має місце розлади функції нирок. Розпад клітинної маси призводить до вивільнення калію з клітин, а в результаті олігурії він затримується у позаклітинному просторі і рівень калію в плазмі збільшується. Одночасно підвищується рівень сечовини в крові.

Аутоінтоксикація пов'язана з застоєм вмісту в кишкових петлях, що призводить до гниття і бродіння харчових мас, до посиленого розвитку бактеріальної флори, появи бактеріальних токсинів і продукції аміаку, індолу, скатола. При странгуляционной непрохідності некроз кишкової петлі викликає утворення токсичних продуктів тканинного аутолізу, що значно посилює інтоксикацію. Токсичні продукти проникають через пошкоджену кишкову стінку в черевну порожнину, всмоктують і роблять свій токсичну дію на організм.

Больовий шок частіше розвивається при странгуляционной кишкової непрохідності. Здавлення кишкової стінки та її брижі супроводжується ушкодженням великої кількості нервових елементів, що викликає різкий больовий синдром. При цьому розвиваються виражені розлади центральної гемодинаміки і мікроциркуляції, що визначає важкий перебіг странгуляционной кишкової непрохідності з самого початку захворювання.

Клініка гострої кишкової непрохідності:

Провідними симптомами ОКН є болі в животі, блювота, затримка стільця і ​​газів, здуття живота. Перераховані симптоми спостерігаються майже при всіх формах ОКН, але мають різну ступінь виразності залежно від виду, рівня й часу, який минув від початку захворювання.

Болі зазвичай виникають раптово, незалежно від прийому їжі, в будь-який час доби, без провісників. Для кишкової непрохідності найбільш характерні переймоподібні болі, що пов'язано з перистальтикою кишечнику. Чіткої локалізації болю в будь-якому відділі черевної порожнини не відзначається. При обтураційній кишкової непрохідності болю поза схваткообразного нападу зазвичай зникають. У разі странгуляционной кишкової непрохідності болі бувають стійкими, різко посилюються під час нападу. Стихають болі лише на 2-3 добу, коли настає виснаження перистальтики кишечника. Припинення болю при наявності кишкової непрохідності служить поганим прогностичною ознакою. При паралітичної кишкової непрохідності болю постійні, розпираючий, помірної інтенсивності.

Блювота спочатку носить рефлекторний характер, при триваючої непрохідності розвивається блювання застійним вмістом, в пізньому періоді при розвитку перитоніту блювота стає нестримною, безперервної, а блювотні маси мають каловий запах. Чим вище непрохідність, чим виражено блювота. У проміжках між блювотою хворий відчуває нудоту, його турбує відрижка, гикавка. При низькій локалізації перешкоди спостерігається блювота з великими проміжками.

Затримка стільця і ​​газів найбільш виражена при низької кишкової непрохідності. При високій кишкової непрохідності на початку захворювання у деяких хворих може бути стілець. Це відбувається за рахунок спорожнення кишечника, розташованого нижче перешкоди. При кишкової непрохідності на грунті інвагінації із заднього проходу іноді спостерігаються кров'янисті виділення з заднього проходу, що може служити причиною діагностичної помилки, коли ОКН помилково приймають за дизентерію.

Важливе значення в успішній діагностиці ОКН має анамнез. Перенесені операції на органах черевної порожнини, відкриті і закриті травми живота, запальні захворювання нерідко є передумовою виникнення кишкової непрохідності. Вказівка ​​на періодичні болі в животі, його здуття, бурчання, розлади стільця, раптове фізичне напруження допомагає в постановці діагнозу.

Загальний стан хворого може бути середньої тяжкості або важким в залежності від форми, рівня або часу, який минув від початку ОКН. Температура в початковий період захворювання не підвищується. При странгуляционной непрохідності, коли розвиваються колапс і шок, температура знижується до 36 ° С. Надалі, при розвитку перитоніту, температура підвищується до субфебрильної. Пульс на початку захворювання не змінюється, при наростанні явищ непрохідності з'являється тахікардія. Звертає на себе увагу розбіжність між низькою температурою і частим пульсом.

Огляд живота хворого, у якого є кишкова непрохідність, треба починати з обстеження типових місць грижових воріт, щоб виключити наявність зовнішньої защемленої грижі. Післяопераційні рубці можуть вказати на спайкової непрохідності. До найбільш постійним ознаками ОКН відноситься здуття живота. Однак ступінь здуття може бути різною і залежить від рівня непрохідності та строків захворювання. При високій непрохідності здуття може бути незначним, але чим нижче рівень перешкоди, тим більше здуття. Особливо значним буває здуття при паралітичної і товстокишкової непрохідності. На початку непрохідності здуття живота може бути невеликим, але в міру збільшення строків захворювання збільшується ступінь метеоризму.

Неправильна конфігурація живота і асиметрія характерні для странгуляционной кишкової непрохідності. Нерідко через черевну стінку вдається побачити одну або кілька роздутих петель кишечника. Чітко відмежована розтягнута кишкова петля, контурованих через черевну стінку - симптом Валя - є раннім симптомом ОКН. При перкусії над нею вислуховується високий тимпаніт. При завороту сигмовидної кишки живіт виявляється як би перекошеним. При цьому здуття розташовується в напрямку від правого підребер'я через пупок до лівої клубової області (симптом Шимана).

При огляді живота можна бачити повільно перекочується вали або раптово з'являються і зникають випинання. Часто вони супроводжуються приступом болю в животі і блюванням. Видима на око перистальтика - симптом Шланге - більш чітко визначаться при повільно розвивається обтураційній непрохідності, коли встигає гіпертрофуватися мускулатура приводить відділу кишечника.

При пальпації живіт до розвитку перитоніту болючий. Напруга м'язів черевної стінки немає. Симптом Щоткіна-Блюмберга негативний. При странгуляционной непрохідності буває позитивним симптом Тевенара - різка болючість при натисканні на два поперечних пальці нижче пупка по середній лінії, тобто там, де проходить корінь брижі. Цей симптом особливо характерний для завороту тонкого кишечника. Іноді при пальпації живота іноді вдається визначити пухлина, тіло інвагіната, запальний інфільтрат, що послужили причиною непрохідності.

При легкому струсі черевної стінки можна почути «шум плескоту» - симптом Склярова. Цей симптом вказує на наявність перерастянутой паретичной петлі кишки, переповненій рідким і газоподібним вмістом. Наявність цього симптому свідчить зазвичай про занедбаності захворювання і є показанням до операції.

При перкусії можна визначити обмежені ділянки зон притуплення, що відповідає місцю розташування петлі кишки, наповненою рідиною і безпосередньо прилягає до черевної стінки. Ці ділянки притуплення не змінюють свого положення при поворотах хворого, чим і відрізняються від вільного випоту. Притуплення перкуторного звуку виявляється також над пухлиною, запальним інфільтратом або інвагінат кишки.

При аускультації в початковому періоді ОКН, коли перистальтика ще збережена, прослуховуються численні дзвінкі шуми, резонуючі у розтягнутих петлях. Іноді можна вловити «шум падаючої краплі» - симптом Спасокукоцького-Вільмса. Перистальтику можна викликати або посилити шляхом поколачивания черевної стінки. У пізньому періоді при наростанні парезу кишечника шуми робляться коротшими і рідкісними, але високих тонів. При розвитку парезу кишечника все звукові феномени зникають і на зміну їм приходить «мертва тиша», яка є зловісним ознакою. У цей період при різкому здутті живота можна визначити симптом Бейлі - вислуховування дихальних шумів і серцевих тонів, які в нормі через живіт не прослуховуються.

Дослідження хворого з ОКН обов'язково має бути доповнене ректальним пальцевим дослідженням. При цьому можна визначити пухлина прямої кишки, каловий завал, головку інвагіната і сліди крові. Цінним діагностичним ознакою, характерним для низької кишкової непрохідності, є атонія сфінктера і баллонообразное здуття порожній ампули прямої кишки (симптом Обухівської лікарні) і мала місткість дистального відділу кишечника (симптом Цеге-Мантефейля). При цьому в пряму кишку вдається ввести не більше 500 - 700 мл води, при подальшому введенні вода витікатиме назад.

У клінічному перебігу ОКН виділяють три стадії:

1. Початкова - стадія місцевих проявів - має тривалість 2-12 годин. У цьому періоді домінуючим симптомом є біль і місцеві симптоми з боку живота.

2. Проміжна - стадія уявного благополуччя - триває від 12 до 36 годин. У цей період біль втрачає свій переймоподібний характер, стає постійною і менш інтенсивною. Живіт роздутий, часто асиметричний. Перистальтика кишечника слабшає, звукові феномени менш виражені, вислуховується «шум падаючої краплі». Повна затримка стільця і ​​газів. З'являються ознаки зневоднення організму.

3. Пізня - термінальна стадія - настає через 36 годин після початку захворювання. Для цього періоду характерні різкі функціональні розлади гемодинаміки. Живіт значно роздутий, перистальтика не вислуховується. Розвивається перитоніт.

Рентгенологічне дослідження є основним спеціальним методом діагностики ОКН. При цьому виявляються такі ознаки:

1. Чаша Клойбера - горизонтальний рівень рідини з куполоподібним проясненням над ним, що має вигляд перевернутої догори дном чаші. При странгуляционной непрохідності можуть виявлятися вже через 1 годину, а при обтураційній непрохідності - через 3-5 годин з моменту захворювання. Кількість чаш буває різним, іноді вони можуть нашаровуватися одна на іншу у вигляді східчастої сходів.

2. Кишкові аркади. Виходять, коли тонка кишка виявляється роздутою газами, при цьому в нижніх колінах аркад видно горизонтальні рівні рідини.

3. Симптом перисто (поперечна смугастість у формі розтягнутої пружини) зустрічається при високій кишкової непрохідності і пов'язаний з розтягуванням тонкої кишки, що має високі циркулярні складки слизової. Контрастне дослідження шлунково-кишкового тракту застосовується при труднощі в діагностиці кишкової непрохідності. Хворому дають випити 50 мл барієвої суспензії й проводять динамічне дослідження пасажу барію. Затримка його до 4-6 годин і більше дає підставу запідозрити порушення рухової функції кишечника.

Диференціальний діагноз:

ОКН має ряд ознак, які спостерігаються і при інших захворюваннях, що викликає необхідність проведення диференційної діагностики між ОКН і захворюваннями, що мають схожі клінічні ознаки.

Гострий апендицит. Спільними ознаками є болі в животі, затримка стільця, блювота. Але болі при апендициті починаються поступово і не досягають такої сили, як при непрохідності. При апендициті болі локалізовані, а при непрохідності мають переймоподібний характер, більш інтенсивними. Посилена перистальтика і звукові феномени, вислуховувати на черевної порожнини, властиві кишкової непрохідності а не апендициту. При гострому апендициті не буває рентгенологічних ознак властивих непрохідності.

Проривна виразка шлунка і дванадцятипалої кишки. Спільними симптомами є раптовий початок, сильні болі в животі, затримка стільця. Однак при пробиття виразці хворий приймає вимушене положення, а при кишкової непрохідності хворий неспокійний, часто змінює становище. Блювота не характерна для проривної виразки, але часто спостерігається при кишкової непрохідності. При проривної виразки черевна стінка напружена, болюча, не бере участі в акті дихання, в той час як при ОКН живіт роздутий, м'який, малоболезненний. При проривної виразки з самого початку захворювання відсутній перистальтика, не вислуховується «шум плескоту». Рентгенологічно при перфоративной виразці визначається вільний газ в черевній порожнині, а при ОКН - чаші Клойбера, аркади, симптом периста.

Гострий холецистит. Болі при гострому холециститі носять постійний характер, локалізуються в правому підребер'ї, иррадиируют в праву лопатку. При ОКН болю переймоподібні, нелокалізованих. Для гострого холециститу характерна гіпертермія, чого не буває при кишкової непрохідності. Посилена перистальтика, звукові феномени, рентгенологічні ознаки непрохідності відсутні при гострому холециститі.

Гострий панкреатит. Спільними ознаками є раптовий початок сильних болів, важкий загальний стан, часта блювота, здуття живота і затримка стільця. Але при панкреатиті болю локалізуються у верхніх відділах живота, носять оперізувальний, а не переймоподібний характер. Відзначається позитивний симптом Мейо-Робсона. Ознаки посиленої перистальтики, характерні для механічної кишкової непрохідності, при гострому панкреатиті відсутні. Для гострого панкреатиту характерна діастазурія. Рентгенологічно при панкреатиті відзначається високе стояння лівого купола діафрагми, а при непрохідності - чаші Клойбера, аркади, поперечна смугастість.

При інфаркті кишечника, як і при ОКН відзначаються сильні раптові болі в животі, блювота, важкий загальний стан, м'який живіт. Однак болю при інфаркті кишечника постійні, перистальтика повністю відсутній, здуття живота невелике, немає асиметрії живота, при аускультації визначається «мертва тиша». При механічної кишкової непрохідності превалює бурхлива перистальтика, вислуховується велика гамма звукових феноменів, здуття живота більш значне, часто асиметрична. Для інфаркту кишечника характерні наявність ембологенну захворювання, миготлива аритмія, патогномонічен високий лейкоцитоз (20-30 х109 / л).

Ниркова колька і ОКН мають подібні ознаки - різко виражені болі в животі, здуття живота, затримка стільця і ​​газів, неспокійна поведінка хворого. Але болі при нирковій кольці иррадиируют в поперекову область, статеві органи, є дизуричні явища з характерними змінами в сечі, позитивний симптом Пастернацького. На оглядовій рентгенограмі в нирці або сечоводі можуть бути видно тіні конкрементів.

При пневмонії можуть з'явитися болі в животі і його здуття, що дає підставу думати про кишкової непрохідності. Однак для пневмонії характерні висока температура, прискорене дихання, рум'янець на щоках, а фізикальне дослідження виявляє крепитирующие хрипи, шум тертя плеври, бронхіальне дихання, притуплення легеневого звуку. При рентгенологічному дослідженні можна виявити пневмонічний вогнище.

При інфаркті міокарда можуть бути різкі болі у верхній частині живота, його здуття, іноді блювота, слабкість, зниження артеріального тиску, тахікардія, тобто ознаки, що нагадують странгуляционной кишкову непрохідність. Однак при інфаркті міокарда не буває асиметрії живота, посиленої перистальтики, симптомів Валя, Склярова, Шимана, Спасокукоцького-Вільмса і відсутні рентгенологічні ознаки кишкової непрохідності. Електрокардіографічне дослідження допомагає уточнити діагноз інфаркту міокарда.

Лікування гострої кишкової непрохідності.

Лікування ОКН може бути консервативним і оперативним і залежить від виду кишкової непрохідності. Консервативне лікування показано при динамічної кишкової непрохідності. Механічна непрохідність в більшості випадків вимагає хірургічного втручання. Однак у перші години захворювання диференціальна діагностика механічної та динамічної непрохідності не завжди можлива, тому вдаватися до екстреної операції не слід, за винятком випадків безперечно доведеною странгуляції або наявності перитоніту. Крім того, консервативні заходи можуть ліквідувати і деякі форми механічної обтураційній непрохідності - копростаз, спайкові форми непрохідності, обтурацію кишки пухлиною.

Консервативне лікування включає в себе:

1. Вплив на вегетативну нервову систему - двостороння паранефральній новокаїнова блокада

2. Декомпресія шлунково-кишкового тракту шляхом аспірації вмісту через назо-гастральний зонд і сифонну клізму.

3. Корекцію водно-електролітних розладів, дезінтоксикаційну, спазмолітичну терапію, нормалізацію

Відновлення функції кишечника сприяє декомпресія шлунково-кишкового тракту, так як здуття кишечника тягне за собою порушення капілярного а пізніше венозного і артеріального кровообігу в стінці кишки і прогресивне погіршення функції кишечника.

Для компенсації водно-електролітних порушень використовується розчин Рінгера-Локка, який містить не тільки іони натрію і хлору, але і всі необхідні катіони. Для компенсації втрат калію до складу інфузійних середовищ включають розчини калію поряд з розчинами глюкози з інсуліном. При наявності метаболічного ацидозу призначають розчин бікарбонату натрію. При ОКН розвивається дефіцит об'єму циркулюючої крові в основному за рахунок втрати плазмового частини крові, тому необхідно вводити розчини альбуміну, протеїну, плазми, амінокислот. Для поліпшення мікроциркуляції призначають реополіглюкін із компламіна і тренталом. За показаннями застосовують кардіотропну препарати. Критерієм адекватного обсягу вводяться інфузійних середовищ служить нормалізація обсягу циркулюючої крові, показників гематокриту, центрального венозного тиску, збільшення діурезу. Погодинний діурез повинен бути не менше 40 мл / год

Відходження рясного кількості газів і калу, припинення болю і поліпшення стану хворого після проведення консервативних заходів свідчить про дозвіл кишкової непрохідності. Якщо консервативне лікування не дає ефекту протягом 2-3 годин, то хворого необхідно оперувати. Застосування засобів, що збуджують перистальтику, а також проносних, при Неліквідоване кишкової непрохідності протипоказано.

При оперативному лікуванні гострої кишкової непрохідності застосовується ендотрахеальний наркоз з міорелаксантами. Черевна порожнина розкривається середньо-серединним доступом. Локалізацію перешкоди визначають за станом петель кишечника, які вище перешкоди роздуті, а нижче знаходяться вспав стані. Необхідно оглянути кишечник на всьому протязі, так як перешкоди можуть бути на різних рівнях, в декількох місцях.

Як тільки перешкода виявлено, необхідно його усунути: спайки розсікають, заворот розгортають, виробляють інвагінацію. Усунення обтураційній непрохідності в одних випадках досягається шляхом ентеротоміі, в інших - шляхом резекції кишки. Після усунення причини непрохідності оцінюють ступінь життєздатності кишки. Попередньо в брижі тонкої кишки вводять 80-100 мл 0,25% розчину новокаїну, кишку обкладають серветками, змоченими гарячим фізіологічним розчином і вичікують 5-10 хв. Зникнення цианотичной забарвлення кишки, поява пульсації судин брижі і активної перистальтики кишки є свідченням її життєздатності. Нежиттєздатна кишка повинна бути резецировать в межах здорових тканин. Враховуючи, що некротичні зміни з'являються спочатку в слизовій оболонці, а серозні покриви уражаються в останню чергу і можуть бути мало змінені при обширному некрозі слизової кишечника, резекція проводиться обов'язково з видаленням не менше 30-40 см приводить петлі і 15-20 см відвідної петлі кишечника .

Велике значення в боротьбі з інтоксикацією доведеться видаленню токсичного кишкового вмісту, що накопичується в приводящем відділі і петлях кишечнику, які зазнали странгуляції. Це ефективно досягається зціджуванням кишкового вмісту через назоінтестінальний зонд Міллера-Ебботт, або зціджуванням його в кишку, що підлягає резекції, або через зонд, введений в шлунок або товсту кишку. Спорожнення кишечника через ентеротоміческое отвір небажано, оскільки при цьому можна інфікувати черевну порожнину.

Після резекції петель тонкого і правої половини товстого кишечника між призводить і відводить відділами кишечнику накладають анастомоз. У випадках кишкової непрохідності на грунті пухлини лівої половини товстої кишки. А також при гангрені сигмовидної кишки відновлення прохідності кишечника проводять у два етапи. 1 етап - резекція кишки з виведенням одноствольній колостоми. 2 етап - відновлення прохідності кишечника - виконується в плановому порядку після поліпшення стану хворого. Накладення первинного анастомозу небезпечно у зв'язку з великим ризиком розвитку неспроможності швів товстокишкового анастомозу. Операція з приводу неоперабельною пухлини, що викликала обтурацію, може бути закінчена накладенням внутрішнього обхідного міжкишкових анастомозу або накладенням двоствольний колостоми. Обхідний анастомоз також застосовують при спайкової непрохідності, при щільних сращениях кишкових петель, розділити які, не пошкодивши їх стінки не представляється можливим.

Післяопераційне ведення хворих.

Особливістю післяопераційного періоду при ОКН є наявність парезу кишечника, водно-електролітних розладів, важкої інтоксикації, зневоднення організму, порушень кислотно-лужного стану. Тому заходи, спрямовані на усунення цих патогенетичних моментів, розпочаті в передопераційному періоді і проводяться під час операції, повинні продовжуватися і після операції.

Велике значення в профілактиці і лікуванні парезу належить декомпресії кишечника. Це досягається тривалим аспірації кишкового вмісту через зонд Міллера-Ебботт і, меншою мірою, аспірацією шлункового вмісту. Постійна аспірація здійснюється протягом 3-4 діб, до зменшення інтоксикації і появи перистальтики кишечника. Протягом цього часу хворий перебуває на парентеральному харчуванні. Добовий обсяг інфузійних середовищ складає 3-4 л.

Відновлення функції кишечника сприяє корекції водно-електролітних розладів. Для стимуляції моторної функції кишечника використовують паранефральну новокаїнову блокаду, антихолінестеразні препарати (прозерин), гангліоблокатори (діколін, дімеколін), гіпертонічний розчин хлористого натрію, струми Бернара, очисні клізми.

Важким хворим призначають кортикостероїди для профілактики і лікування адренокортикальної недостатності, що виникає завдяки шоку та інтоксикації. Після операції всім хворим призначають антибіотики. Антибіотиками систематично промивають черевну порожнину, якщо проводилося її дренування. Також показана антикоагулянтна терапія під контролем коагулограми, щоб запобігти наслідкам судинних порушень при ОКН.

Література:

1. Норенберг-Чарквіані А. Є. «Гостра непрохідність кишечнику», М., 1969;

2. Савельєв В. С. «Посібник з невідкладної хірургії органів черевної порожнини», М., 1986;

3. Скрипниченко Д.Ф. «Невідкладна хірургія черевної порожнини», Київ, «Здоров'я», 1974;

4. Хегглін Р. «Диференціальна діагностика внутрішніх хвороб», М., 1991.


Додати в блог або на сайт

Цей текст може містити помилки.

Медицина | Реферат
56.4кб. | скачати


Схожі роботи:
Гостра спайкова кишкова непрохідність
Хірургія Гостра кишкова непрохідність
Кишкова непрохідність
Загальна кишкова непрохідність
Література - Хірургія Кишкова непрохідність
Непрохідність кишечника
Шлунково кишкова кровотеча
Виразкова хвороба шлунка відбулося шлунково кишкова кровотеча крововтрата середнього ступеня
Гостра серцева недостатність
© Усі права захищені
написати до нас
Рейтинг@Mail.ru