додати матеріал

приховати рекламу

Герпес у дітей Клініка і діагностика

[ виправити ] текст може містити помилки, будь ласка перевіряйте перш ніж використовувати.

РЕФЕРАТ НА ТЕМУ:

ГЕРПЕС У ДІТЕЙ. КЛІНІКА І ДІАГНОСТИКА.

Клінічні прояви герпесвірусної інфекції в порожнині рота у дітей

У Міжнародній класифікації хвороб і проблем, пов'язаних зі здоров'ям, виділено кілька нозологічних форм, пов'язаних з вірусом простого герпесу.
В00. Інфекція, викликана вірусом простого герпесу.
В00.1. Герпетичний везикулярний дерматит:
facialis;
labialis.
Везикулярний дерматит:
вуха;
губи.
В00.2. Герпетичний гінгівостоматит та фаринготонзиліт.
В00.3. Герпетичний менінгіт.
В00.4. Герпетичний енцефаліт.
В00.5. Герпетична хворобу очей.
В00.7. Дисемінована герпетична хвороба.
В00.8. Інші форми герпетичної інфекції:
§ герпетичний гепатит;
§ гнійне запалення м'якоті дистальної фаланги пальця.
Основними клінічними формами герпетичної інфекції, діагностіруемимі у вітчизняній стоматологічній клінічній практиці, є гострий герпетичний стоматит (ОГС), хронічний рецидивуючий герпетичний стоматит (ХРГС) і хронічний рецидивуючий герпес губ.

Епідеміологія

Джерело зараження вірусом простого герпесу - особа з гострою або персистентной герпетичну інфекцію.
У 15-50% випадків джерелами герпетичної інфекції є люди з інаппарантной ВПГ-інфекцією, за якої ані сам заражений, ні оточуючі його люди не підозрюють про те, що ВПГ в невеликих, але інфекційних дозах знаходиться в слині та інших біосубстратах.
У 60% випадків абортивної герпетичної інфекції, не розвивається далі продромального періоду, має місце виділення вірусу зі слиною.
При маніфестному перебігу ВПГ-інфекції з ураженням порожнини рота інфекційні віріони містяться у везикулах на губах і шкірі, у слині, а в період вірусеміі і при генералізації процесу можуть виявлятися в крові, спинномозкової рідини - практично у всіх середовищах організму.
Способи передачі ВПГ. Так як липопротеідна оболонка герпесвірусу, необхідна для його інвазії в організм господаря, дуже легко руйнується при висиханні, а також під дією високих температур, миючих засобів і дезінфектантів, вірус не може зберегти свою інфекційність у зовнішньому середовищі, тому зараження ВПГ відбувається тільки при передачі вірусу з біологічними середовищами. ВПГ може поширюватися як «по вертикалі» (від матері до дитини), так і «по горизонталі» (інші лінії передачі), використовуючи для цього практично всі відомі шляхи: трансплацентарний, контактний, повітряно-крапельний, гемотрансфузійних, статевий.
Передача ВПГ-1 зазвичай відбувається при прямому контакті між ВПГ-серонегативний (тобто сприйнятливим до вірусу простого герпесу) людиною і особою, що виділяють вірус, або його біопродуктів. ВПГ може бути переданий з губ або особи при поцілунку: так, дорослі цілують дитини, пробують їжу з його ложки - і «дарують» дитині гінгівостоматит. Крім того, ВПГ може бути перенесений з інших місць шляхом самозараження: наприклад, з ураженої червоної облямівки губ на пальці (герпетичний пароніхій) або в очі (офтальмогерпес).
Слід підкреслити високий ризик передачі герпесвірусу в процесі медичних оглядів та лікування - як від персоналу пацієнтам, так і від пацієнтів персоналу. Стоматологи мають підвищений ризик бути зараженими і заражати інших (це високий ступінь обопільної ризику підтверджується даними про те, що частота герпетичного пароніхія серед стоматологів більше, ніж у загальній популяції). Особливого значення набуває ймовірність зараження герпесвірусами пацієнтів з вираженим імунодефіцитом від медперсоналу пологових та онкогематологічних відділень, центрів пересадки кісткового мозку і т. д. Ризик зараження на прийомі може бути мінімізований за рахунок дотримання вимог санітарного режиму.
Поширеність і значимість герпесвірусної інфекції. До теперішнього часу поширення вірусів простого герпесу не представляється можливим припинити ні протиепідемічними заходами, ні комунальної вакцинацією, ні ефективного антивірусного терапією, тому носіями герпетичної інфекції є переважна більшість населення планети. Частота клінічної ВПГ-інфекції пов'язана з віком, соціоекономічні статусом, географічним регіоном, у середньому, ВПГ інфіковано близько 65-90% населення планети.
У бідних верствах населення США серопозітвни до ВПГ 30% дітей п'ятирічного віку і 80% підлітків, у середньому класі серопозитивні тільки 20% дітей п'ятирічного віку і 40-60% 20-річних. Подібні відмінності знаходять між показниками поширеності ВПГ в розвинених країнах і країнах: серопозитивними по ВПГ є 46% донорів у Великобританії, 58% пацієнтів у терапевтичних клініках США і 95% сільських підлітків Уганди. Залежність поширеності ВПГ-інфекції від соціальних умов підтверджує і той факт, що з роками поширеність інфекції знижується в середньому класі індустріальних країн - в Японії, США, Ісландії, Великобританії. Так, в Японії в 1960-х рр.. 50%-ного рівня ВПГ-серопозі-тивності діти досягали вже до 9 років, а в 1990-х рр.. цей рівень відзначений тільки в 30-літніх, у Великобританії в 1953 р. серопозитивними було 63% підлітків, у 1995 р. - тільки 23% підлітків.
Частота первинної ВПГ-інфекції наростає після 6 місяців життя, коли противірусні антитіла, отримані від матері, зникають. Пік частоти первинної ВПГ-інфекції припадає на вік між 2 і 3 роками, але окремі випадки відзначаються і у старших, раніше не інфікованих ВПГ дітей, а також у підлітків і дорослих.
Герпетична інфекція, протікаючи в різних клінічних формах, не тільки знижує якість життя, але в ряді випадків носить характер, що загрожує життю: за даними ВООЗ, захворювання, обумовлені вірусом герпесу, займають друге місце після грипу серед причин смертності від вірусних інфекцій.
У сучасному світі частота і тяжкість клінічної герпетичної інфекції наростає, тому що росте число людей з вираженим імунодефіцитом, у тому числі ятрогенним (обумовленим імуносупресивної терапією при лікуванні аутоімунних та онкологічних захворювань, при пересадці органів і тканин) і викликаним ВІЛ-інфекцією.

Клінічний перебіг гострого герпетичного стоматиту у дітей

Первинна герпетична інфекція в щелепно-лицевої області часто протікає безсимптомно або створює клініку фарингіту, важко диференційовану від інших вірусних інфекцій верхніх дихальних шляхів. Тільки у 13-30% інфікованих дітей герпетична інфекція порожнини рота клінічно протікає як гострий герпетичний стоматит, з ураженнями в порожнині рота і навколо нього, часто в поєднанні з фарингітом і мононуклеозоподібних синдромом.
У залежності від ступеня тяжкості і тривалості змін загального стану і СОПР у продромальному періоді, в період розпалу і в період згасання хвороби розрізняють легку, среднетяжелую і важку форму гострого герпетичного стоматиту.
Гострий герпетичний стоматит (ОГС) має клінічне розвиток, відповідне стадіям «хазяйського» патогенезу вірусної інфекції та періодизації розвитку всіх інфекційних захворювань:
- Інкубаційний період (1-а і 2-а стадії «хазяйського» патогенезу);
- Продромальний період (3-я і 4-я стадія);
- Період розвитку / розпалу хвороби (5-а і 6-а стадії);
- Період згасання (6-а стадія);
- Період клінічного одужання (7-я стадія).

Легка форма ОГС

Інкубаційний період клінічно не проявляється. Він триває в середньому 6-12 днів з діапазоном від 2 до 26 діб.
Продромальний період починається з невеликого підвищення температури тіла - до 37,0-37,5 ° С. Загальний стан дитини, як правило не страждає. У рідкісних випадках виявляються незначні явища катарального запалення слизової оболонки носа, верхніх дихальних шляхів. У порожнині рота спостерігаються явища гіперемії, невеликого набряку, в основному локалізується в області ясенного краю, тобто катаральний гінгівіт. Тривалість цього періоду захворювання складає 1-2 дні.
Іноді клінічна картина ОГС обмежується гінгівітом, після чого настає період згасання захворювання (катаральний тип ОГС). У більшості випадків продромальний період переходить в період розпалу.
Період розвитку ОГС називають періодом висипань: на тлі зростаючої гіперемії на СОПР з'являються одиночні або згруповані елементи ураження. Вони мають вигляд бляшок, бульбашок (утворюються вкрай рідко і розкриваються дуже швидко, що пояснюється особливостями будови СОПР у дітей), ерозій; кількість елементів не перевищує п'яти. У легкій формі ОГС висипання однократні. Тривалість періоду становить 1-2 дні. Спостерігається частіше локальна форма катарального гінгівіту.
Необхідно відзначити такий важливий симптом ОГС як лімфаденіт піднижньощелепних вузлів різного ступеня вираженості: патологія діагностується в період розпалу, супроводжує всій течії хвороби і зберігається протягом 7-10 днів після повної епітелізації елементів.
Період згасання хвороби більш тривалий. У зв'язку з припиненням руйнування тканин і початком їх відновлення змінюється характер елементів ураження СОПР: гіперемія стає локалізованої («віночок гіперемії»), поверхня елемента покривається біло-жовтим фібрином - таким чином з ерозій формуються афти. Елементи поразки в цей період менш болючі, ніж раніше. Температура тіла дитини нормалізується. Епітелізація афт відбувається протягом 1-2 днів, в результаті чого афти перетворюються в поступово блідніє плями. Після епітелізації елементів ураження (протягом наступних 2-3 днів) зберігаються явища катарального гінгівіту, особливо помітного у області фронтальних зубів верхньої та нижньої щелеп.
Природний імунітет при легкій формі стоматиту страждає незначно, а в період клінічного одужання захисні сили організму дитини не відрізняються від таких у здорових дітей. Клінічне одужання при легкій формі гострого герпетичного стоматиту супроводжується повним відновленням порушених захисних сил організму.

Среднетяжелой форма ОГС

Продромальний період починається із змін загального стану дитини: дитина починає вередувати, з'являються слабкість, погіршення апетиту, може виникнути катаральна ангіна або симптоми гострого респіраторного захворювання. Підщелепні лімфовузли збільшуються і стають болючими. Температура тіла підвищується до 37,0-37,5 ° С.
Період розвитку захворювання характеризується ознаками вираженої інтоксикації організму: температура досягає 38,0-39,0 ° С, що супроводжується ознобом; з'являються головний біль, блідість шкірних покривів, нудота, сонливість, втрата апетиту.
На піку підйому температури, посиленою гіперемії і вираженої набряклості слизової оболонки з'являються елементи поразки в порожнині рота, нерідко й на шкірі околоротовой області. У порожнині рота виявляється від 10 до 25 ерозій. Відзначається яскраво виражений катаральний генералізований гінгівіт, кровоточивість може бути спонтанною. У цей період посилюється салівація, слина стає в'язкою, тягучим. Діти відмовляються від їжі через хворобливості в роті. Лихоманка, труднощі в годівлі та втрата рідини при сіалоррее можуть призвести до зневоднення організму дитини.
Після появи ерозій температура тіла звичайно знижується до 37,0-37,5 ° С. Однак при середньотяжкій формі висипання нерідко рецидивують, що збігається з наступним підйомом температури тіл; наростають симптоми вторинного токсикозу; діти погано сплять, відмовляються від прийому їжі. Многократностью висипань пояснюється помилковий поліморфізм елементів ураження: при огляді порожнини рота можна бачити елементи ураження, що знаходяться на різних стадіях розвитку - бляшки, ерозії, афти, плями. При несприятливих умовах відбувається злиття ерозій з утворенням досить великих зон некрозу, розвивається виразково-некротичний гінгівіт. Тривалість періоду залежить від рівня імунітету дитини та / або термінів початку ефективного лікування.
Період згасання хвороби залежить від обсягу ураження тканин, рівня гігієни порожнини рота, наявності каріозних зубів. Епітелізація елементів ураження затягується до 4-5 днів. Найдовше зберігаються гінгівіт з різкою кровоточивістю ясен, лімфаденіт.
У період розпалу захворювання спостерігаються статистично достовірні порушення природного імунітету. Відзначається різке зниження факторів гуморальної захисту. У період клінічного одужання не відбувається повного відновлення гуморальних і клітинних чинників імунітету.

Важка форма ОГС

Ця форма ОГС в загальній популяції зустрічається рідше інших, так як обумовлена ​​вираженим імунодефіцитом.
Продромальний період характеризується апатією, головним болем, адинамією, артралгією, шкірно-м'язової гіперестезією та ін У деяких дітей спостерігаються симптоми ураження серцево-судинної системи: бради-або тахікардія, приглушення тонів серця, артеріальна гіпотонія. Нерідко виникають носові кровотечі, нудота, блювота, різко виражений лімфаденіт не тільки підщелепних, але і шийних лімфовузлів.
Період розвитку хвороби починається з підйому температури тіла до 39,0-40,0 ° С. У дитини з'являється скорботний вираз обличчя, очі стражденно западають. Можливий нежить, кашель, кон'юнктивіт. Губи сухі, яскраві, запечені.
Слизова оболонка порожнини рота набрякла, яскраво гіперемована, виражений катаральний гінгівіт. Через 1-2 дні в порожнині рота з'являється до 25 ерозій, утворюються герпетичні бульбашки на шкірі пріротовой області, вік, мочок вух; на пальцях рук розвиваються пароніхія.
Висипання в порожнині рота рецидивують багаторазово, тому в розпал хвороби можна нарахувати до 100 елементів ураження, що знаходяться на різних стадіях розвитку. Елементи можуть зливатися у великі ділянки некрозу СОПР. Уражаються не тільки губи, щоки, язик, м'яке і тверде небо, але і ясенної край (катаральний гінгівіт переходить в виразково-некротичний). Відзначається різкий гнильний запах з рота, рясна салівація з домішкою крові.
При тривалому перебігу епізоду поглиблюються запальні явища на слизовій оболонці порожнини носа, дихальних шляхів, очей. Іноді відзначаються носові кровотечі. Одним з ускладнень ОГС може бути вторинна бактеріємія: через герпетичні ураження СОПР у ток крові потрапляють представники тонзіллярной мікрофлори Kingella kingae, Streptococcus pyogenes.
Період згасання хвороби триває відносно довго, в залежності від тривалості попереднього періоду, стану соматичного здоров'я дитини, рівня гігієни порожнини рота.
Гуморальні фактори природного захисту організму в період розпалу хвороби різко пригнічені, їх активність не відновлюється через кілька тижнів після клінічного одужання.

Діагностика ризику рецидивів герпетичної інфекції

За даними Е.М. Мельниченко, у 70% дітей, які перенесли ОГС, герпетична інфекція надалі протікає із загостреннями, тобто протікає у формі хронічного рецидивуючого герпетичного стоматиту. Оскільки ці діти потребують профілактики рецидивів ХРГС, велике значення надається визначенню рівня ризику ХРГС ще в гострому періоді захворювання.
Підставою для виявлення ризику служать прямі і непрямі дані про якість імунітету дитини. Е.М. Мельниченко і Ю.В. Плотніков розробили табличний варіант прогностичної системи, що враховує 5 найбільш достовірних анамнестичних ознак імунодефіциту і місцевих провокуючих факторів, кожен з яких оцінюється в балах (табл. 3). На високу ймовірність ХРГС вказує сума балів, що дорівнює 6 і більше.
У дітей групи ризику встановлено особливості патогенезу та клінічного перебігу гострої герпетичної інфекції. Так, у цій групі ОГС протікає тільки в 2 формах - середньо-і важкою. Із загальних симптомів гострого герпетичного стоматиту у цій групі найбільш характерним є виражена гіпертермія: температура тіла піднімається до 39,0-39,5 ° С і тримається протягом 5-6 діб. При обстеженні виявляються множинні злилися елементи ураження слизової оболонки порожнини рота у поєднанні з рясними проявами на шкірі підборіддя, щік, повік, кутів рота, кистей рук. У слині дітей групи ризику спостерігається більш виражене зниження вмісту всіх класів імуноглобулінів.

Таблиця 3
Прогнозування виникнення РЕЦИДИВУЮЧОГО стоматиту у дітей
П.І.Б. __________________________________ Рік і місяць народження
№ історії хвороби _________ підлогу ______адрес___________________
тел. _____________ Переніс гострий герпетичний стоматит з ________ до
№ дошкільного закладу _____ або школи _____ адрес__________
№ п / п
Ознаки
Виразність
Оцінка
1.
Обтяжена спадковість щодо герпесвірусної інфекції
1. Ніхто з найближчих родичів (батько, мати, сестра, брат) не страждає хронічним рецидивуючим герпесом
2. Хворів або хворіє 1 з найближчих родичів
3. Хворів або хворіють 2 і більше найближчих родича
0
2
3
2.
Часто хворіє (хворів) простудними захворюваннями (ГРВІ, ангіна, бронхіти)
1. Не рідше 1 разу на рік
2. 2-4 рази на рік
3. Найчастіше 4 разів на рік
0
1
3
3.
Страждає на хронічні захворювання респіраторного тракту (бронхіт, запалення легенів, тонзиліт, гайморит)
1. Ні
2. Є, з загостреннями 1-2 рази на рік
3. Є, з частими загостреннями
0
1
3
4.
Має місце захворювання очей за типом кон'юнктивіту, кератокон'юнктивіту, блефоріта
1. Ні
2. Є
0
2
5.
Наявність травмуючого чинника в порожнині рота (гострі частини коронок або коріння зубів, аномалії прикусу, шкідливі звички, що сприяють травмування слизової)
1. Ні
2. Є
0
3
Сума:

Клінічний перебіг рецидивів латентної герпетичної інфекції у дітей

У 5-8% інфікованих дітей рецидиви герпетичної інфекції протікають асимптоматических, тобто без клінічних симптомів, але з виділенням ВПГ зі слиною і іншими біологічними рідинами; такі рецидиви займають в середньому 18-36 днів на рік.
Рецидиви інфекції можуть протікати абортивно: дитина переживає тільки продромальний період, який закінчується клінічним одужанням (у 60% абортивної інфекції має місце виділення ВПГ з біологічними рідинами, що, як і у випадку асимптоматического рецидиву, має велике епідеміологічне значення).
Близько 20-70% ВПГ-серопозитивних дітей і підлітків мають періодичні клінічні рецидиви інфекції в порожнині рота і пріротовой області.
У більшості дітей перший рецидив герпетичної інфекції настає протягом першого року після інфікування. У подальшому рецидиви повторюються (як правило, навесні і влітку) з частотою, обумовленою активністю гострої герпетичної інфекції, рівнем імунітету і наявністю факторів, які активізують ВПГ з латентного стану.
У залежності від частоти рецидивів виділяють три форми хронічної герпетичної інфекції з проявами в порожнині рота:
· Легка форма характеризується досить рідкими рецидивами захворювання - 1-2 рази на 3 роки;
· При середньотяжкій формі стоматиту рецидиви спостерігаються 1-2 рази на рік;
· Важка форма рецидивуючого герпетичного стоматиту характеризується більш частими рецидивами захворювання (4 і більше разів на рік) або рецидивує безперервно (перманентне протягом ХРГС).

Хронічний рецидивуючий герпетичний стоматит

Період клінічного рецидиву ХРГС проходить всі 5 стадій, описаних в розділі, присвяченому ОГС. Тяжкість рецидиву в основному визначається якістю імунної відповіді, тому принципово можливе легке, середнє і важкий перебіг хвороби. У загальній популяції дітей рецидиви ХРГС протікають, як правило, відносно легко. Одним з найбільш характерних ознак рецидивуючого герпесу є сталість анатомічних місць висипань, що пов'язано з персистенцією вірусної інфекції в одних і тих же нейронах.
У продромальному періоді рецидиву ХРГС діти преддошкольного і дошкільного віку відзначають погіршення загального стану: підвищення температури до 37,5-38,0 ° С, зниження або відсутність апетиту, слабкість, стомлюваність, дратівливість, плаксивість. Старші діти помічають локальні продромальний симптоми, що тривають зазвичай близько 6 год: поколювання, пощипування, біль, печіння або свербіж в місці подальшої освіти елементів - це відповідає ранніх стадій реплікації вірусу в чутливих нервових закінченнях і в епідермісі або СОПР.
У стадії розпалу рецидиву на тлі злегка набряклою, а частіше нормальної СОПР з'являються один або кілька елементів ураження: зазвичай це невеликі ерозії (частіше округлі, при локалізації на перехідній складці і на вуздечках губ щілиновидні), розташовані на гиперемованими підставі. Катаральний гінгівіт виражений мало або відсутня, регіонарні лімфовузли, як правило, не збільшені. У дітей молодшого віку поряд з місцевими проявами відзначаються симптоми загального характеру: підвищення температури тіла до 38-39 ° С, головний біль, відчуття розбитості.
При переході в стадію згасання рецидиву ерозії досить швидко перетворюються на афти та епітелізіруются протягом 2-5 днів.

Herpes labialis

Класичний елемент ураження при herpes labialis у дітей загальної популяції без лікування розвивається протягом 10 днів.
У продромальній стадії діти відчувають симптоми-провісники: свербіж, печіння. Часто розвивається легке нездужання, температура тіла може підвищитися до субфебрильної.
У стадії розпалу на червоній облямівці губ з'являється еритема, на її тлі швидко формуються папули, що змінюються бульбашками. При пошкодженні цілісності епітелію на червоній облямівці утворюються ерозії, покриті м'якою кіркою підсихаючою серозного (серозно-геморагічного, фібринозного) ексудату. У цей період дитину турбує біль і кровоточивість, що виникають при розмові та прийомі їжі, а дитину шкільного віку ще естетичні та соціальні проблеми.
При переході в стадію згасання набряк і свербіж зменшуються, кірка, що покриває зону некрозу, ущільнюється. Через кілька днів на місці ураження помітна тільки залишкова гіперемія.

Герпетичний геометричний глосит

Це особлива клінічна форма рецидиву герпетичної інфекції, що зустрічається при зниженні імунного захисту. Після продромального періоду на спинці мови протягом декількох діб формуються великі, глибокі і дуже хворобливі навіть у спокої поля некрозу, орієнтовані поздовжньо - на бічних поверхнях, вздовж лінійних складок і розгалужених фісур мови. Мова набряклий, його рухи обмежені, зони некрозу покриті біло-жовтим фібринозним ексудатом. Без лікування клінічна картина повільно погіршується протягом декількох тижнів (місяців). У результаті протигерпетичною лікування, початого на стадії розвилася клінічної картини, загоєння (часто неповне, з вираженою аторофіей тканин) відбувається протягом 5-10 днів.
В останнє десятиліття склалася думка про те, що саме рецидиви герпетичної інфекції лежать в основі патогенезу деяких інших нозологічних форм патології СОПР:
· Многоформной еритема, яку все більш впевнено розглядають як алергічний відповідь на рецидив ХРГС;
· Виразково-некротичного гінгівостоматіта Венсана, який, ймовірно, є варіант перебігу рецидив ХРГС на тлі значного зниження імунітету (див. нижче).
ХРГС може поєднуватися з іншими локальними проявами персистентной інфекції ВПГ-1. Так, у дітей з атопічною екземою, шкірної інфекцією голови і шиї рецидиви ВПГ-інфекції зазвичай проявляються як герпетична (герпетиформний) екзема. Герпес гладіаторів - ще один прояв ВПГ-1, поширене у дітей, які займаються боротьбою чи іншими контактними видами спорту: у цих випадках ВПГ вперше впроваджується в організм через пошкоджену шкіру (характерні герпетичні бульбашки з'являються через 1-2 тижні); надалі можливі рецидиви в місці впровадження вірусу.

Особливості перебігу герпетичної інфекції в порожнині рота дітей при імунодефіциті

Гостра герпетична інфекція у новонароджених

Частота герпетичної інфекції становить 5:10000 вагітностей і 1:7500 новонароджених. Герпетична інфекція новонароджених може бути наслідком зараження в утробі матері (5% новонароджених з герпетичною інфекцією), в родових шляхах (80% випадків) і після народження, від персоналу пологових відділень (15% випадків). У недоношених дітей герпетична інфекція зустрічається частіше, ніж у новонароджених, які народилися в строк, і становить відповідно 11:100 новонароджених.
Герпетична інфекція новонароджених може розвиватися в локалізованої і дисемінований формах, і в кожній з них може бути зазначено ураження СОПР:
· Локалізована форма інфекції:
- Ураження очей, шкіри і порожнини рота;
- Ураження ЦНС (часто в поєднанні з клінічним ураженням очей, шкіри, порожнини рота);
· Дисемінована інфекція (герпетичне ураження очей, шкіри, порожнини рота, інфекція ЦНС і патологія внутрішніх органів).
Форма герпетичної інфекції новонародженого залежить від магнітуди і нейровірулентності інфекції, генетичної сприйнятливості до ВПГ, імунокомпетентності матері і дитини, історії противірусного лікування матері, локалізації вхідних воріт. Інфекція починається в місці вхідних воріт: на слизовій оболонці очей, носа, порожнини рота або в шкірі, мацерированной при допомозі породіллі, при накладенні електродів на голову дитини і т. д. (75% хворих дітей мають клінічні ураження шкіри, очей і порожнини рота, у тому числі 30% - в локалізованої формі). Поширення ВПГ з тих чи інших шляхів може призвести до ураження внутрішніх органів і ЦНС. Як правило, герпетична інфекція у новонароджених протікає з генералізацією процесу.
Без лікування летальність складає 65%, що вижили діти довічно зберігають неврологічні проблеми. Своєчасна діагностика та ефективне лікування обмежують смертність в 20% випадків інфекції, ще 27% хворих дітей залишаються інвалідами.
Клініко-патологічні прояви вродженої герпетичної інфекції реєструються в перші години життя новонародженого і характеризуються поліморфізмом (важливою ознакою внутрішньоутробної інфекції є герпетиформним ураження шкіри при народженні).
Інкубаційний період перинатальної герпетичної інфекції новонародженого складає в середньому 2-6 дні, коливаючись від 2-х до 30-ти днів. Локалізовані ураження шкіри, слизової оболонки очей і порожнини рота зазвичай проявляються на 4-10-у добу після народження. Як правило, температура тіла у дітей нормальна (рідко спостерігається субфебрилітет), лімфовузли не збільшені, в цілому герпетичний стоматит на загальний статус дитини вираженого впливу не надає.
У більшої частини дітей спостерігається посилення судинного малюнка, наявність геморагій на м'якому небі і в зіві. Слизова оболонка порожнини рота звичайного пофарбування. Елементи ураження у вигляді округлих ділянок поверхневого некрозу епітелію, в діаметрі від 1 до 11 мм, локалізуються переважно на м'якому небі і на границі твердого і м'якого піднебіння симетрично з обох сторін, рідше - на піднебінних дужках, по центру або з одного боку. Як правило, спостерігається 2 елементи ураження, значно рідше - по 3-5 елементів. Поряд з описаною вище локалізацією елементів ураження зустрічаються й інші варіанти. Елементи ураження можуть локалізуватися на слизовій ясен, червоній облямівці губ, на піднебінних дужках, вкрай рідко - мовою у вигляді одиничних везикулярний висипань. Везикули при цьому швидко розкриваються і утворюють дрібні ерозії на кілька инфильтрированное підставі. Ерозії епітелізіруются на 4-8-й день після появи.
При локалізованої герпетичної інфекції новонароджених зазвичай є характерні везикулярні, поодинокі або згруповані висипання і плямиста еритема на шкірі обличчя і кінцівок. Везикули швидко розкриваються і утворюються поверхневі ерозії на кілька инфильтрированное підставі. Іноді спостерігається повторне появу свіжих висипань.
Локалізовані форми герпетичної інфекції у новонароджених зазвичай протікають сприятливо, однак в 20% випадків спостерігаються неврологічні порушення.

Хронічна герпетична інфекція з проявами в порожнині рота у дітей при деяких імунодефіцитних станах

Особливої ​​уваги стоматолога вимагає герпетична інфекція у дітей-носіїв ВПГ, що знаходяться в ситуаціях зниження ефективності клітинного імунітету. Такі ситуації можуть бути пов'язані:
· З імунодефіцитним захворюванням дитини (вроджений імунодефіцит, циклічна нейтропенія, гострий лейкоз, СНІД і т. д.);
· З іммунносупрессівного хіміо-та радіотерапією (лікування онкологічних, алергічних, аутоімунних захворювань, трансплантація органів і тканин).
При зниженні ефективності імунітету у дітей спостерігаються рецидиви герпетичної інфекції, ступінь тяжкості якої широко варіює залежно від тяжкості патології імунітету і лікарської активності. ХРГС у таких дітей може мати не тільки легке, як у загальній популяції, але і середньотяжкий, і важкий перебіг, загалом відповідне описаним раніше клінічним варіантам ОГС. Загроза дисемінації герпетичної інфекції при імунодефіцитних станах змушує розглядати рецидив персистентной герпетичної інфекції як реальну загрозу життю дитини, і рецидив ХРГС є першим і часто єдиним впізнаваним сигналом про появу такого ризику.

ХРГС при гострому лейкобластном лейкозі

Особливості перебігу ХРГС при найбільш поширеному онкологічному захворюванні дитячого віку - гострий лімфобластний лейкоз пов'язані з тим, що рецидиви вірусної інфекції в цих випадках розвиваються на тлі імунодефіциту, глибокого, часто поєднується з пригніченням всіх паростків кісткового мозку, незрілими формами лейкоцитів і / або цитостатичної терапією. Клінічна картина важких рецидивів ХРГС без адекватного лікування при лейкозі зумовила колишні назви цієї патології - виразково-некроти-ний стоматит, гангрена СОПР, нома.

Лейкопенія патогномонична для лейкозу поза ремісії (в стадіях розпалу, рецидиву та термінальної), періодично повторюється в стадії ремісії при проведенні блокової хіміотерапії, а також при цитостатичної забезпеченні пересадки кісткового мозку (див. нижче). Тому рецидиви ХРГС розвиваються у 60-90% дітей, хворих на лейкоз (частота епізодів герпетичного стоматиту в онкогематологічному стаціонарі становить 10 випадків на 1000 ліжко-днів). Рецидиви зазвичай з'являються (і тому точно прогнозуються) при настанні вираженої лейкопенії: при L ³ 1,5 '10 9 / л рецидив ХРГС протікає відносно легко, при числі лейкоцитів від 1,0 до 1,5 '10 9 / л - з середньою тяжкістю ; при L <1,0 '10 9 / л - важко.
Стадія розпалу рецидиву ХРГС при лейкозі починається з появи типових герпетичних елементів ураження (див. вище), але характер фону, поступово наростаючі зміни локального статусу і динаміка загального стану формують більш-менш виражені особливості клінічної картини:
· Внаслідок анемії СОПР може залишатися блідою навіть при важкому ураженні;
· Через інфільтрації незрілими імунними клітинами-лімфобластів поза ремісії лейкозу тканини навколо елементів ураження СОПР збільшуються в об'ємі (елементи набувають «п'єдестал» і «бордюр»), з цієї ж причини складається картина «гіперпластичного лейкозного» гінгівіту, розвивається виражена і стійка лімфаденопатія ;
· Внаслідок тромбоцитопенії елементи ураження покриті темним геморагічним ексудатом або (на шкірі і червоній облямівці губ) могутніми чорними кірками; при травмі нальоту або кірок починається тривалий кровотеча;
· Не обмежені імунним захистом, елементи ураження ростуть вшир (ураження захоплює зони з ороговевающим епітелієм, вражає до 80% площі СОПР) і вглиб (формуються виразки); при важкій формі рецидиву ХРГС у 90% дітей діагностується вірусемія, кожен п'ятий випадок поєднується з однотипним ураженням інших органів і тканин (геніталій, шлунково-кишкового тракту, органів дихання); при збереження лейкопенії без ефективного протигерпетичною лікування інфекція прогресує і може закінчитися дисемінацією процесу і летальним результатом.
У стадії згасання рецидиву і одужання передчасно відновлена ​​цитостатична хіміотерапія може блокувати відновлення тканин, і в цих випадках (за умови контролю активності ВПГ) елементи «консервуються» на етапі епітелізації.

 

ХРГС у дітей-реципієнтів трансплантованих органів та тканин

При пересадці кісткового мозку пацієнти перебувають у стані ятрогенної нейтропенії (L <1,0 '10 9 / л) протягом тижня, що передує пересадці кісткового мозку, і протягом 2-3-х тижнів (в окремих випадках - 2-3-х місяців) після операції. Герпетична патологія є найчастішою з вірусних захворювань, рецидивуючих в цей період. Рецидиви ХРГС виникають у 76% дітей. Пік реактивації ХРГС припадає на 2-3-й тиждень після пересадки.

При пересадці нирки рецидиви ХРГС протягом перших 50 днів після операції відзначені у 67% дітей.
Важкість перебігу рецидивів ХРГС визначається ступенем пригнічення імунітету і адекватністю протигерпетичною терапії: близько 65% рецидивів ХРГС після пересадки органів і тканин протікають в легкій і середньотяжкій формі (за класифікацією, прийнятою в оральної медицині, це відповідає мукозиту 1-2-го ступеня), в інших випадках розвивається тяжка форма - 3-я і 4-а, «жізнеопасной» ступеня мукозиту.

Особливості ХРГС у ВІЛ-інфікованих дітей

Рецидиви хронічної герпетичної інфекції відзначені у 25% дітей, інфікованих вірусом імунодефіциту людини, і вважаються найчастішою вірусної патологією хворих на СНІД, основною ланкою патогенезу якого є зниження числа Т-лімфоцитів-хелперів.

Для рецидивів ХРГС характерний розвиток великих виразок, в тому числі з локалізацією на зроговілий СОПР (небі, яснах), геометричного глоссита, некрозу на місці видаленого зуба та інших травм (наприклад, пов'язаних з введенням назогастрального зонда). Herpes labialis поширюється на шкіру, при цьому виразка може рости протягом декількох тижнів і навіть місяців, досягаючи діаметру 10-20 см, і перетворюючись на поліциклічні вогнища з піднятими, валікообразно краями, з мокнущим дном або корками. Рецидиви ХРГС у хворих на СНІД часто поєднуються з герпетичних фарингітом і езофагітом, трахеїтом і бронхітом, з герпетичних поразкою промежини, пальців, пахових складок, а при генералізації процесу - з герпетичними дерматитом, пневмонією, гепатитом, енцефалітом і ДВЗ-синдромом, що зумовлюють високу ймовірність летального результату.

Діагностика герпетичної патології з проявами в порожнині рота

Клінічна діагностика

У більшості випадків діагноз «герпетичний стоматит» ставлять на підставі сукупності наступних даних:
· Відомостей з анамнезу;
· Клінічної картини в день звернення;
· Клінічних даних, отриманих ex juvantibus (у тому числі в ході специфічного протигерпетичною лікування).
Для диференціальної діагностики герпетичного стоматиту та патології СОПР, зумовленої травмою та інфекційними агентами, слід враховувати клінічні особливості.
У неясних клінічних випадках, а також з метою діагностики асимптоматических і абортивних рецидивів необхідне проведення лабораторних досліджень.
При постановці діагнозу вказують вид інфекції (герпетична), її характер (гострий або хронічний), форму / ступінь тяжкості клінічного перебігу (легкий, середньотяжкий, тяжкий), стадію розвитку епізоду, наприклад:
· Гострий герпетичний стоматит, важка форма, стадія розпалу;
· Хронічний рецидивуючий герпетичний стоматит, легка форма, стадія згасання.

Лабораторна діагностика ВПГ-інфекції

В останні десятиліття для лабораторної діагностики герпетичної інфекції використовуються кілька десятків різних методів. При виборі та інтерпретації результатів лабораторного дослідження слід мати на увазі значні обмеження чутливості і специфічності окремих лабораторних методів, пов'язані як з істотою методу (і точністю його виконання), так і з особливостями клітинного / хазяйського етапу розвитку вірусу в момент забору матеріалу для дослідження.
Герпетична інфекція може бути діагностована на підставі виявлення двох груп ознак:
1) підтверджують наявність в організмі віріонів, їх компонентів або продуктів;
2) специфічні клінічні та імунологічні зміни, що свідчать про відповідної реакції організму на герпетичну інфекцію.
В даний час можливе проведення ідентифікації повного віріона, ДНК вірусу і його антигенів:
- Повний віріон в зразку тканини, взятої з осередку ураження, може бути розпізнаний за морфологічними ознаками за допомогою електронної мікроскопії;
- Фрагменти ДНК ВПГ можуть бути виявлені в мазках, слині, змивах порожнини рота, крові тощо за допомогою мічених зондів - нуклеотидних послідовностей, комплементарних ланцюжку нуклеотидів ДНК вірусу;
- Антигенні структури ВПГ можуть бути виявлені в мазках, слині, крові тощо за допомогою імунохімічних реакцій з діагностичними протигерпетичними антитілами.
Для збільшення шансів на виявлення вірусу герпесу або його компонентів, в ряді випадків проводять попереднє «дорощування» вірусу, імовірно знаходиться в досліджуваному зразку, використовуючи для цього клітинні культури або лабораторних тварин. Сучасним способом «підрощування» ВПГ в досліджуваному матеріалі є ампліфікація ДНК вірусу за допомогою ферменту полімерази: фермент разом із запасом нуклеотидів додають до досліджуваного зразка, і протягом 2-3 год фермент по матриці ДНК ВПГ збирає мільйони її копій.
Факти утворення комплексів між зондом-полінуклеотидів і ДНК ВПГ, між антигеном і антитілом реєструються різними способами. Основою більшості класичних імунохімічних методів діагностики було те, що при утворенні комплексу антиген-антитіло змінюється оптична щільність середовища і вона каламутніє: дифузно, якщо матеріал не зафіксовано; локально, якщо процес йде в гелі шляхом дифузії чи електрофорезу. Останнім часом до діагностичних антитіл і до генетичних зондам приєднують різні мітки: радіоактивні сполуки або речовини (ферменти і флюорохромом), які при утворенні комплексу явно змінюють свої біофізичні або біохімічні властивості: купують нову конфігурацію і / або колір, починають флюоресціровать і т. д . Позитивні результати реєструють відповідними приладами: реакції преципітації або аглютинації оцінюються візуально або за допомогою нефелометрії; утворення радіоактивних комплексів - за допомогою лічильників радіоактивності або з використанням ауторадіографії комплексу з подальшим аналізом оптичної щільності отриманих зображень; освіта імунофлюоресцентний комплексів - за допомогою візуальної оцінки або фотоаналізу інтенсивності світіння, що спостерігається в люмінесцентному мікроскопі; результати зміни стану ферментів - за допомогою радіо-, фото-і флюорометрії.
До ознак відповіді на герпетичну інфекцію, крім клінічних симптомів, відносяться мікроскопічні та імунологічні зміни:
- Зміни складу крові (лейкопенія, обумовлена ​​при загальному аналізі крові);
- Поява гігантських клітин у зоні ураження (виявляються в мазку чи в мазку-відбитку при дослідженні в світловому мікроскопі);
- Поява чи зростання числа антитіл до вірусу (виявляються за допомогою реакцій антиген-антитіло способами, описаними вище, з тією різницею, що діагностикуми повинні містити не антитіла, а антигени ВПГ).
Метод лабораторної діагностики є поєднанням кількох етапів (підготовка проби - проведення діагностичних реакцій - оцінка результатів реакцій), кожен з яких може бути здійснено різними способами. Назва методу позначає, як правило, або об'єкт дослідження, або принципові особливості методу. Так, наприклад, метод полімеразної ланцюгової реакції (ПЛР) передбачає обов'язкову ферментативне «дорощування» ДНК ВПГ, ідентифікація якої в подальшому може бути проведена різними методами (електрофорез, генне зондування, флюоресценція), а імунофлюоресцентний методи детекції можуть бути застосовані як у методі флуоресцентних антитіл / антигенів, так і в імуноферментних методах і т. д.
Доступність перерахованих методичних підходів і їх діагностична цінність різні, що і визначає практичне значення різних способів лабораторної діагностики.
В даний час для діагностики герпетичної інфекції застосовують:
- Цитологічні дослідження;
- Вірусологічні дослідження;
- Полімеразну ланцюгову реакцію (ПЛР, PCR);
- Метод генного зондування (молекулярна гібридизація, МД);
- Реакції імунофлюоресценції (РІФ, ІФ);
- Імуноферментний аналіз (ІФА, ТФІФА або ELISA);
- Радіоімунний аналіз (РІА);
- Імуноблотинг (ІБ).
Цитологічні дослідження. Матеріал зіскрібка або відбитка фіксують на знежиреному предметному склі етиловим спиртом на 30-40 хв, висушують і передають в лабораторію для фарбування і дослідження в світловому мікроскопі з метою виявлення гігантських клітин. При інтерпретації відповіді лабораторії потрібно мати на увазі можливість помилкових діагнозів. Псевдонегативну відповідь може бути обумовлений невдалим забором матеріалу - недостатньою глибиною занурення шпателя (ВПГ знаходиться в клітинах підстави елемента ураження), ранніми або пізніми термінами захворювання (цитопатична ефекти проявляються через 24-48 год після зараження і зникають у стадії епітелізації). Хибнопозитивний діагноз може бути пов'язаний з наявністю в клітинах вірусу вітряної віспи (диференціація ВПГ-1, 2 і ВПГ-3 можлива тільки при імунному аналізі) або з наявністю ВПГ-1, 2, які у даному випадку не є причиною даного захворювання, але репродукуються в ході субклінічного рецидиву хронічної герпетичної інфекції.
Вірусологічне дослідження продовжує залишатися «золотим стандартом» лабораторної діагностики ВПГ, хоча чутливість методу не завжди достатньо висока. Для проведення цього методу забирають вміст везикул, зіскоби з ураженої СОПР або рідина після полоскання порожнини рота, потім поміщають матеріал у пробірку зі стерильним фізіологічним розчином і передають її в лабораторію. Слід враховувати тривалий терміни дослідження (навіть сучасні «швидкі» дослідження займають як мінімум 48 год).
Полімеразна ланцюгова реакція. Матеріал для проведення ПЛР забирають так само, як і для вірусологічного дослідження. Метод є високо чутливим, тому, з одного боку, дозволяє виявити мінімальну кількість вірусу (одиничну молекулу ДНК!) І строго ідентифікувати його, а з іншого боку, - може дати хибно позитивні результати при забрудненні (контамінації) досліджуваного матеріалу в лабораторії. Фактична чутливість ПЛР варіює залежно від якості реактивів і виконання (від 30 до 90%).
Метод генного зондування для діагностики герпесвірусів часто застосовується в поєднанні з радіоімунним аналізом, іноді після попереднього «підрощування» ВПГ. Метод дозволяє виявити ВПГ в зразках сироватки крові, в зіскрібків СОПР, слини, епітеліоцитах. Матеріал передають в лабораторію в пробірках зі стерильною середовищем 199. Результати отримують протягом 1-2 днів. Чутливість методу досягає 90%.
Реакції імунофлюоресценції для виявлення антигенів ВПГ. Матеріалом для дослідження може служити мазок, мазок-відбиток СОПР, крові. Препарат готують на сухому знежиреному склі, висушують і передають в лабораторію. Дослідження триває 1-3 ч. Метод має чутливість близько 60-80%.
Серологічні дослідження - імунофлюоресцентний та імуноферментний методи виявлення антитіл до ВПГ мають допоміжне значення для ведення хворих з герпетичною інфекцією.
При первинній герпетичної інфекції в імунокомпетентних організмі зростання імуноглобулінів виявляється пізно - тільки через 10-12 днів від початку захворювання. Виявлення протигерпетичною IgM без IgG, або чотириразове зростання кількості IgG розглядають як свідчення первинної герпетичної інфекції. Відсутність антитіл до ВПГ або млява динаміка їхнього зростання не завжди означає відсутність ВПГ-інфекції - причина може ховатися в недостатній активності імунітету дитини.
З іншого боку, виявлення антитіл до ВПГ не можна розглядати як доказ причинного ролі ВПГ у діагностованої патології дитини через тотальну поширеності хронічної герпетичної інфекції у популяції: антитіла у дитини до півроку можуть бути передані матір'ю, у старших дітей вони можуть бути виготовлені протягом попередніх епізодів ВПГ-інфекції. Орієнтиром може бути динаміка титру антитіл: виявлення IgM при стабільному вмісті IgG свідчить про хронічну герпетичної інфекції, чотириразове зростання IgG в період від початку до кінця епізоду захворювання можна розглядати як відповідь на рецидив цієї інфекції.
Комплексні серологічні реакції, повторювані в ході захворювання, допомагають оцінити якість імунної відповіді дитини на ВПГ-інфекцію як на антигенну навантаження. Однак, слід також пам'ятати про те, що високий титр антитіл протигерпетичних не завжди гарантує надійний захист дитини від суперінфекції новим штамом ВПГ: основну масу антитіл при персистентной інфекції становлять групових і типо-специфічні антитіла, тоді як ефективними в боротьбі з конкретним штамом ВПГ виявляються лише гаплотіпоспеціфіческіе антитіла; виділити їх із загального пулу за допомогою комерційних тест-систем не представляється можливим.
Серологія допомагає виявити пацієнтів, які здатні дати важкі рецидиви при глибокій імуносупресії. Серологічні тести, зокрема, використовуються перед пересадкою органів або кісткового мозку, для того, щоб пацієнти з позитивною ВПГ-серології отримали профілактичну противірусну підтримку.
Таким чином, для успішної лабораторної експрес-діагностики герпетичної інфекції слід планувати одночасне дослідження матеріалу, взятого з кількох зон ураження, різними способами.

СПИСОК ВИКОРИСТАНОЇ ЛІТЕРАТУРИ
1. Анохін, В. А. Сучасні принципи клініко-лабораторної діагностики герпетичних інфекцій / В. А. Анохін / / Казанський мед. журнал. 2000. № 2. С. 127-129.
2. Вірус простого герпесу і його роль в патології людини / А. Г. Коломієць [и др.]. Мн.: Наука і техніка, 1986. 262 з.
3. Вірусологія. У 3-х т. Т. 1: пров. з англ.; під ред. Б. Філдса, Д. найпо за участю Р. Ченока, Б. Ройзмана. М.: Світ, 1089. 452 с.
4. Вірусологія. У 3-х т. Т. 3: пров. з англ.; під ред. Б. Філдса, Д. найпо за участю Р. Ченока. Б. Ройзмана. М.: Світ, 1089. 452 с.
5. Германенко, І. Г. Простий герпес і нові герпесвіруси в патології людини: методичні рекомендації / І. Г. Германенко, А. П. Кудін. Мн.: БДМУ, 2001. 36 с.
6. Мельниченко, Е. М. Стан слизової оболонки порожнини рота при грипі, парагрипі, аденовірусної інфекції та герпесі: автореф. дис. ... Канд. мед. наук / Е. М. Мельниченко. М., 1972. 18 с.
Додати в блог або на сайт

Цей текст може містити помилки.

Медицина | Реферат | 103,6кб. | скачати

Схожі роботи:
Клініка діагностика і лікування відкритих артеріальних проток Класифікація клініка та діагностика
Дивертикул Меккеля у дітей та його ускладнення клініка діагностика лікування
Клініка діагностика і тактика терапії невідкладних станів при бронхіальній астмі у дітей та дорослих
Перикардити клініка діагностика лікування
Фенілкетонурія клініка діагностика лікування
Мастопатія Етіологія клініка та діагностика
Геморагічний шок Етіологія Клініка Діагностика Лікування
Синдром дихальних розладів Клініка Діагностика
Клініка і діагностика артерій нижніх кінцівок
© Усі права захищені
написати до нас
Рейтинг@Mail.ru