додати матеріал


приховати рекламу

Герпес

[ виправити ] текст може містити помилки, будь ласка перевіряйте перш ніж використовувати.

Введення

Герпетична інфекція (синонім: простий герпес) - збірна назва для інфекцій, що викликаються вірусом простого герпесу 1 типу (ВПГ-1) і вірусом простого герпесу 2 типу (ВПГ-2). Розвиток герпетичного захворювання у людини завжди пов'язано з наявністю досить грубого імунодефіцитного стану, і чим сильніше імунні порушення, тим більше тяжкість захворювання.

Термін «герпес» (від грецького herpes - повзучий) був використаний Геродотом у 100-му році до нашої ери для опису пухирів, що супроводжуються лихоманкою.

Віруси, що відносяться до сімейства герпесвірусів, дуже широко поширені в природі. Вони можуть і безсимптомно присутнім, і викликати захворювання різних видів диких і домашніх тварин (котів, собак, коней, корів, курей, риб та ін) і людини.

Всі віруси політропний, тобто всеїдні і здатні вражати в людини все, що він має, в залежності від порушень функціонування імунної.

За даними епідеміологів жінки в усьому світі недооцінюють небезпеку герпетичних інфекцій, тоді як ускладнення від герпесу у жінок зустрічаються набагато частіше, ніж у чоловіків.

В даний час відомо більше 100 герпесвірусів.

Тільки 8 з них виділено від людини:

Перший тип - Herpes Labialis (лабіальний форма герпесу), ВПГ-1, який вражає особа, носогубной трикутник, порожнину рота, порожнину носа, іноді щоки.

Найбільш поширене захворювання - це «лихоманка» («простуда на губах»), яке хоч і є захворюванням організму в цілому, але дає зовнішні прояви на носогубной трикутнику (на губах і на крилах носа). Вона описана ще Гіппократом, це дуже давно відоме захворювання. І їй найбільш часто схильне і населення Росії, і все людство (близько 20%).

Другий тип (герпес генітальний) - це вірус простого герпесу другого типу, ВПГ-2.

Слід зазначити, що в епоху сексуальної революції, коли практично кожна сімейна, подружня пара використовує оральний секс, урогенітальні контакти, за останніми японськими даними, статистика така: до 47 відсотків випадків (читайте - до 50) генітальний герпес викликається в результаті орального сексу першим типом вірусу. Правда, у першого типу частота рецидивування досить низька, і більше трьох разів на рік вже вважається багато. Що стосується другого типу, то це, як правило, раз на два-три місяці, а то й два рази на місяць.

Інтенсивність поширення, зокрема, генітального герпесу суттєво зростає за часом. Є такі цифри, що якщо в 1980 році 16 відсотків населення орієнтовно США мало генітальний герпес, то в 2002 ця цифра оцінюється як рівна 24 відсотки, то це близько 60 мільйонів чоловік. І клінічні прояви генітального герпесу дуже активні, і це викликає велику настороженість і серед самих уражених, і серед медичних працівників, які аж ніяк не достатньо озброєні засобами для боротьби з цим поширеним і, загалом, вкрай важким захворюванням.

Офтальмогерпес - це досить поширене захворювання. Він викликається і першим типом, і другим, але це не Зостер.

Третій тип (герпес Зостера), офіційна назва: вірус вітрянки - оперізуючого лишаю або вітрянки - Herpes Zoster. Це вірус теж дивний. На відміну від попередніх, тут дивацтва за віковими категоріями. Якщо вітрянка, як усім відомо, - це, як правило, виключно дитяче захворювання (хоча бувають винятки), герпес Зостер - це в основному все-таки інфекція, яка вражає осіб після 35-45 років і старше.

Краще, якщо діти перехворіють в дитячому стані такими інфекціями, як вітрянка (вітряна віспа), краснуха, кір, тому що в дорослому стані вони можуть приводити (наприклад, кір) - до підгострому склерозуючому паненцефаліта, страшному захворюванню, або вітрянка може перетворюватися, трансформуватися в Зостер.

Якщо дитина перехворіла вітрянкою, то в дорослому віці відсотків на 80 він не захворіє. Але вітрянка, на відміну від кору, вона не дає довічний 100-відсотковий імунітет, а тому приблизно 20 відсотків тих, хто перехворів у дитинстві вітрянкою, буде мати "щастя" згодом мати ще й можливістю перехворіти герпесом Зостера.

Зостер може вражати у людини шкірно-слизові покриви і давати ускладнення на центральну нервову систему, вражати слизові покриви, починаючи від п'яти і ступень до волосистої частини голови, тобто дистанція величезного розміру, - ось що таке Зостер. Просто всеїдний вірус, полівалентний.

Четвертий тип (вірус Епштейн-Барр) теж має ряд дивацтв. Офіційно вірус Епшейн-Барр вважається етіопатогеном, збудником інфекційного мононуклеозу, що відносно безпечно, хоча тут є свої аспекти.

У росіян, американців та європейців він протікає так: основні, базові характеристики - це температура до 39-40 градусів, яка тримається протягом декількох тижнів, важка ангіна та лімфоаденопатія (набрякання лімфатичних залоз).

Однак у китайців, особливо в південних регіонах Китаю, той же вірус викликає рак носоглотки (назофаренгіальная карцинома) - тобто, мабуть, вірус поводиться як ендемік.

А у юнацтва та молодих дорослих (так званих young adults - 20-25 років і трохи нижче) на Африканському континенті цей же вірус інфекційного мононуклеозу може викликати лімфому Беркета - злоякісну пухлину верхньої щелепи.

П'ятий тип - цитомегаловірус (цито - клітина, мега - велика), насправді це герпес-вірус, він двоюрідний брат таких прототипну вірусів герпесу, як вірус першого типу, що викликає «лихоманку» на губах. Цитомегаловірус відомий і як вірус, який викликають патологію при трансплантації органів і тканин, і також як один з основних шкідників при патології вагітності, плоду, новонародженого.

Якщо віруси герпесу першого, другого типу або Зостера (тобто третього типу) вражають в основному або шкіру слизової, або дають ускладнення на мозок (менінгіти, арахноідітів і так далі), то цітамегаловірус б'є в основному по внутрішніх органах - це печінка, нирки, легені, серце.

Шостий тип ділиться на два варіанти:

- Тип шість "А" пов'язують сьогодні з різними лімфопроліферативні захворювання (тобто, пов'язаними з розростанням клітин - пухлини, наприклад), досить важкого характеру, такі як гемоцітобластози, лімфоми, лімфосаркоми, і так далі;

- Тип шість "Б" пов'язаний з раптовою екзантеми (дрібнозерниста висип).

Сьомий тип - передбачається як один з основних етіопатогеном синдрому хронічної втоми.

Восьмий тип - це етіопатоген саркоми Капоші при СНІДі.

Найбільш важливим біологічним властивістю герпесвірусів в патогенезі захворювань є їх здатність до латентного існування. Герпесвіруси здатні довічно персистувати в організмі людини і викликати захворювання з різноманітними клінічними проявами: гострі та хронічні рецидивуючі інфекції з ураженням шкірних покривів і слизових оболонок, внутрішніх органів, центральної нервової системи; трансплацентарний інфекції з ураженням плода; лімфопроліферативні захворювання.

Однією з найпоширеніших вірусних інфекцій людини є простий герпес, що представляє собою серйозну медико-соціальну проблему. Принаймні близько 90% людей на земній кулі інфіковані ВПГ, але тільки близько 20% мають будь-які клінічні прояви інфекції. Лікарі багатьох спеціальностей у своїй практичній діяльності стикаються з цим захворюванням.

Більш ретельні вибіркові дослідження дають підстави вважати, що практично всі жителі планети Земля є носіями абсолютної більшості герпес-вірусів.

Вже досить давно стало відомо, що ми майже всі інфіковані з 3-5-річного віку, зокрема, вірусом Епшейн-Барр. Дані щодо інфікованості першим типом вірусу кілька варіювалися протягом останніх 15-20 років. Насправді для людей віку від 60-65 років сьогодні називаються навіть цифри - 99,9 відсотка населення планети Земля.

Але якщо все сімейство вірусів герпесу - наші постійні супутники, то чому так виходить, що одні люди все-таки хворіють, зокрема тієї ж самої «лихоманкою», а інші ні? У чому різниця тоді між людьми?

Віруси герпесу широко поширені, і якщо організм дає підстави для їх функціонування на собі, захворювання не уникнути - якщо тільки не жити все життя в герметичному стерильному боксі.

При інфікуванні вірус герпесу вбудовується в клітку людини, змінює її генетичний апарат і, використовуючи її ферментативний апарат, перемикає клітку на синтез своїх зрілих вірусних часток - віріонів, які в свою чергу лавиноподібно вражають все нові і нові клітини організму, що призводить до розвитку герпетичного захворювання .

З вірусними захворюваннями може впоратися тільки імунний захист організму, яка пізнає з'явилися клітини зі зміненою генетикою і знищує їх, не дозволяючи продукувати віріони. Віруси поширені повсюдно і постійно атакують всі живі істоти. Тому в організмі здорової людини кожну секунду розпізнається і знищується близько 3-х тисяч уражених клітин - імунні реакції безперервно цілодобово борються за збереження життєздатності у навколишньому середовищі, забезпечуючи захист від безлічі неминуче проникають у організм різних видів патогенної мікрофлори.

Але організм кожної людини індивідуальний, індивідуальна і імунний захист, імунний бар'єр, який не дозволяє функціонувати і розмножуватися будь-яким клітинам зі зміненою по відношенню до даного організму генетикою.

Порушення функціонування імунного захисту людини, при яких організм недостатньо ефективно пізнає клітини зі зміненою (чужий по відношенню до даного організму) генетикою, призводять до безконтрольного збільшення кількості уражених клітин і розвитку вірусних та інших інфекційних захворювань, а в більш важких випадках і до розвитку онкологічних процесів , при яких також характерне безконтрольне розмноження клітин зі зміненим генетичним апаратом (ракових клітин). Тому тривало протікають або протікають у важкій формі вірусні захворювання розглядаються в сучасній медицині як передракові стани.

Вірус може вражати і клітини крові - це і червоні клітини крові, еритроцити, і лімфоцити. При вірусних інфекціях, як правило, незавершений фагоцитоз, тобто фагоцити, мононуклеари не в змозі повністю вірус вбити. Тому, власне, створюються умови для персистенції вірусу в організмі і для того, щоб він довічно існував в організмі. І далі - в залежності від зниження імунітету в різний час з різних причин - він буде кожен раз нагадувати про свою присутність.

Так що краще жити без зайвих фізичних і психологічних стресів, тому що на порушення імунітету і, відповідно, на стимуляцію, реактивації вірусу можуть впливати такі фактори, як переохолодження, перегрівання, зміна часових поясів, кліматичний беззаконня, коли ми на літаку раз - і в субтропіки, з мінус 25 - у плюс 25, сильні тривалі нервово-психічні переживання. І крім цього, звичайно, неміряна вживання алкоголю, антибіотиків, сульфаніламідів, гормонів, які теж серйозно порушують функціонування імунної системи. Вже 15-20 років відомо, що кортикостероїди, глюкокортикоїди, тобто будь-які гормональні препарати, що вводяться в організм людини, різко стимулює, зокрема, герпес-вірусну, цитомегаловірусну інфекцію.

Провокують захворювання і різні імунопатологічні стани, ускладнені важкими хронічними захворювання, такими як онкологія або наслідки радіаційного опромінення (скажімо, чорнобильці). Тобто щоб стимулювати реактивацію цього вірусу, обов'язково повинен бути якийсь стресорні ефект на організм, що призводить до серйозних імунним порушенням.

Етіологія і епідеміологія

Сімейство герпесвірусів (Herpesviridae) на підставі фізичних і біологічних властивостей підрозділяється на три підродини - альфа-, бета-і гамма-герпесвіруси.

Віруси простого герпесу (ВПГ) 1 і 2 типів відносяться до сімейства альфа-герпесвірусів, для яких є характерними короткий репродуктивний цикл, висока цитопатична активність і здатність існувати в нервових гангліях в латентній формі. Геном вірусу простого герпесу (ВПГ) представлений лінійної двунітевой ДНК з молекулярною масою 84-160 МD, містить близько 80 генів. Геноми ВПГ-1 і ВПГ-2 гомологічних приблизно на 50%. Вірусний геном упакований в капсид, що складається з 162 капсомеров. Зовні віріон покритий тришарової липопротеидной мембраною, між нею і капсидом знаходиться ще одна оболонка, що містить вірусні білки. Розміри вириона можуть варіювати від 120 до 300 нм.

ВПГ стійкий до дії низьких температур: при - 200 - - 700С зберігає життєздатність роками і десятиліттями, після ліофільної висушування - більше 10 років. Нестійкий до нагрівання - при температурі 50-520С інактивується через 30 хв., При 370С - протягом 10 годин. Швидко руйнується під дією ультрафіолетових і рентгенівських променів, етилового спирту, ефіру та інших органічних розчинників, протеолітичних ферментів. На шкірних покривах і вологих поверхнях різних предметів при кімнатній температурі ВПГ виживає протягом 1-4 годин.

Джерелом герпетичної інфекції є люди, інфіковані ВПГ як при манифестной, так і при латентної інфекції (вірусоносії). При манифестной формі вірус виявляється в крові та сечі (в період вірусемії), в різних біологічних рідинах у залежності від локалізації ураження: вмісті везикул, виділеннях ерозій і виразок, носоглоткової слизу, кон'юнктивальної секреті, сльозі, менструальної крові, навколоплідних водах, вагінальному і цервікальному секрети, спермі. При латентній формі ВПГ також може бути присутнім в біологічних матеріалах, але в меншій кількості.

Механізми передачі герпетичної інфекції:

- Перкутанний,

- Вертикальний (від матері до плоду),

- Аерозольний.

Перкутанний механізм передачі інфекції реалізується контактно-побутовим, статевим і парентеральним шляхами. Найбільш частий шлях передачі інфекції при орофаціальна герпес - контактно-побутовий. Вірус передається через заражені предмети: посуд, рушник, іграшки, постільну білизну та ін Можлива передача інфекції при поцілунках. При генітальному герпесі ВПГ передається статевим шляхом, і більшість людей інфікується з початком статевого життя. Групами ризику по зараженню є особи з множинними і випадковими статевими контактами.

Шляхи передачі двох типів ВПГ від людини до людини різні, хоча багато в чому провести чіткі межі не представляється можливим. Раніше вважалося, що ВПГ-1 вражає тільки верхню половину тіла, а ВПГ-2 - нижню, проте в даний час з'ясувалося, що чіткої закономірності немає. Зараження людей ВПГ-1 починається в дитинстві при прямому контакті з інфікованими людьми і досягає 70-90% інфікованості у дорослих людей. Для ВПГ-2 характерна передача вірусу при статевому контакті і поширеність ВПГ-2 пов'язана з сексуальною активністю. Інфікованість підвищується, починаючи з підліткового віку, і доходить до 15% у дорослих, а в окремих групах населення досягає 50%. Перенесена в дитинстві інфекція, обумовлена ​​ВПГ-1, не запобігає зараження ВПГ-2, але тяжкість перебігу помітно знижується, частіше захворювання переходить в латентну та безсимптомну форму.

У період вірусемії можливий парентеральний шлях передачі інфекції. Цим шляхом нерідко інфікуються наркомани, які застосовують внутрішньовенне ведення психоактивних речовин. Певне епідеміологічне значення мають і медичні маніпуляції, що проводяться з використанням контаминированного інструментарію при порушенні правил дезінфекції та стерилізації.

Вертикальний механізм передачі (від матері плоду) ВПГ реалізується різними шляхами. При генітальному герпесі у жінок інфікування частіше відбувається інтранатально під час проходження плода по родових шляхах, також вірус може проникнути в порожнину матки висхідним шляхом через цервікальний канал з ураженням посліду і плода. При будь-якій гострій формі герпетичної інфекції (навіть лабіальної) або загостренні хронічної у вагітної, якщо є вірусемія, можливе інфікування плоду трансплацентарно. Якщо у матері під час пологів є первинні прояви генітального герпесу, ризик інфікування ВПГ дитини становить 40-50%, якщо у матері загострення герпетичної інфекції, ризик інфікування дитини нижче - менше 5%. Число випадків інфекції ВПГ у новонароджених складає від 1 на 3000 до 1 на 20000 народжених живими.

Патогенез

ВПГ проникає в організм людини через ушкоджені шкірні покриви і слизові оболонки.

У першій фазі патогенезу вірус впроваджується в клітини епітелію (слизової порожнини рота, глотки або статевих органів), де відбувається його розмноження. Уражені клітини гинуть, у вогнище запалення мігрують лімфоцити і макрофаги, відбувається викид біологічно активних речовин, пошкодження капілярів та сполучної тканини. На слизових і шкірі з'являються характерні для ГІ папули і везикули.

У другій фазі патогенезу ВПГ проникає в чутливі нервові закінчення і по доцентровим нервових волокнах у паравертебральні ганглії. У ядрах нейронів відбувається реплікація вірусу, цикл репродукції триває близько 10 годин з освітою в клітці від 50 до 200 тис. віріонів. За еферентних нервових волокнах вірус знову досягає шкіри і слизових оболонок, де поширюється з появою нових висипань. Може статися лімфогенна і гематогенна дисемінація збудника. ВПГ виявляється на еритроцитах, тромбоцитах, лімфоцитах, змінює хромосомний апарат і функціональну активність останніх. При проникненні вірусу в тканини і органи можливе їх пошкодження. ВПГ цитопатично дією - він руйнують клітини, в яких розмножується. Заражені клітини також набувають нових атігенние властивості і можуть стати об'єктом атаки Т-кілерів.

У третій фазі патогенезу (2-4 тижні після зараження) при нормальному імунній відповіді відбувається вирішення первинного захворювання та елімінація ВПГ з тканин і органів. Проте в паравертебральних гангліях збудник в латентному стані зберігається протягом усього життя людини. Механізми знаходження вірусу в латентному стані і його реактивації до кінця не вивчені.

У четвертій фазі патогенезу відбувається реактивація розмноження ВПГ і його переміщення по нервових волокнах до місця первинного входження (воріт інфекції) з рецидивом специфічного інфекційно-запального процесу та можливої ​​дисемінацією інфекції.

При герпетичній інфекції, як і при інших хронічних захворюваннях з персистенцією вірусу, розвиваються імунодефіцитні стани, обумовлені недостатністю різних ланок імунної системи та її нездатністю елімінувати вірус з організму. Зберігаються на протязі всього життя, іноді в досить високих титрах, віруснейтралізующіе антитіла, хоча і перешкоджають поширенню інфекції, але не попереджають виникнення рецидивів. У міру прогресування імуносупресії активація вірусу стає більш частою, до процесу залучаються нові ганглії, змінюється локалізація і збільшується поширеність осередків ураження шкіри і слизових оболонок.

При важкому імунодефіциті уражаються різні органи: головний мозок, легені, печінку. Процес приймає генералізований характер, що спостерігається при ВІЛ-інфекції, терапії імунодепресантів, променевої терапії. ВПГ, ймовірно, спільно з ЦМВ індукує процеси атеросклерозу. Відзначається роль ВПГ-2, можливо, в асоціації з паповавірусах, ЦМВ, хламідіями, мікоплазмами в розвитку раку шийки матки та раку передміхурової залози.

Патологічна анатомія

ВПГ розмножується внутрішньоклітинно. Уражені клітини, переважно епітеліальні, збільшуються в розмірах і в їх ядрах з'являються включення. Внутрішньоядерні включення при герпетичної інфекції поділяються на два типи: А - характеризуються загальною реакцією з наявністю одного великого включення і B - при обмеженій реакції ядра, коли включення мають вигляд дрібних «крапельок» в ядерній масі. На пізній стадії процесу внутрішньоядерні включення забарвлюються за Фельгену, тому що багаті ДНК, і не містять РНК при забарвленні за Браше, глікоген, ліпіди, кислу і лужну фосфатазу.

Структурні зміни в органах померлих від герпетичної інфекції дітей, викликані ВПГ-1 і ВПГ-2, практично не відрізняються один від одного. Вони характеризуються збільшенням у розмірах уражених клітин, переважно епітеліального походження, і їх ядер, фрагментацією хроматину, крайовим розташуванням його грудочок у ядрі, просвітленням центральній частині ядра з наявністю великої базофільною або еозинофільного включення, а також дрібногрудочковому розпадом клітин. При найбільш виражених альтернативних зміни відзначається загибель окремих клітин або їх груп з формуванням вогнищ некрозу. Клітинна запальна реакція навколо ділянок альтерації, як правило, відсутня. Крім цього, виявляються розлади кровообігу і деякі інші неспецифічні зміни. При більшій давності захворювання спостерігаються явища регенерації та організації ексудату.

Клініка

Класифікація герпетичної інфекції

За механізмом зараження

1. Придбана:

- Первинна

- Рецидивуюча (вторинна)

2. Вроджена (внутрішньоутробна інфекція)

За формою перебігу інфекційного процесу

1. Латентна - безсимптомне носійство

2. Локалізована

3. Поширена

4. Генералізована (вісцеральна, дисемінована)

За локалізацією поразок

1. Шкіра: простий герпес, герпетиформний екзема, виразково-некротичний герпес, зостеріформная герпес

2. Слизові оболонки порожнини рота і ротоглотки: стоматит, гінгівіт, фарингіт, тонзиліт

3. Верхні дихальні шляхи: гостре респіраторне захворювання

4. Очі: кератит, кератокон'юнктивіт, ірит, іридоцикліт

5. Урогенітальні органи: уретрит, цистит, вульвовагініт, цервіцит

6. Нервова система: менінгіт, енцефаліт, менінгоенцефаліт

7. Внутрішні органи: езофагіт, пневмонія, гепатит, гломерулонефрит

По тяжкості перебігу захворювання

1. Легка

2. Среднетяжелой

3. Важка

Первинна герпетична інфекція розвивається при першому контакті людини з вірусом в будь-якому віці і в 80-90% випадків протікає в субклінічній формі. Клінічно виражений первинний простий герпес найбільш часто реєструється у дітей у віці від 6 місяців до 5 років. Інкубаційний період триває від 2 днів до 4 тижнів. Найбільш частою формою первинного герпесу у дітей є афтозний стоматит і гостре респіраторне захворювання. Можуть спостерігатися різні ураження шкіри, кон'юнктиви та рогівки ока. З початком сексуального життя частим проявом первинної інфекції є генітальний герпес. Для всіх маніфестних форм первинного герпесу характерний виражений синдром інтоксикації: лихоманка, загальна слабкість, головний біль, м'язові й суглобні болі.

Рецидивуюча (вторинна) герпетична інфекція пов'язана з реактивацією вірусу, що знаходився в організмі людини в латентному стані. Рецидиви захворювання можуть виникати з різною частотою: від одного разу на рік до декількох разів на місяць. Локалізація уражень при рецидивуючому та первинному простому герпесі зазвичай збігаються. Найбільш частими формами рецидивуючого герпесу є шкіряна та генітальна. При рецидиві захворювання загальний синдром інтоксикації і запальні зміни осередку ураження звичайно виражені в меншому ступені.

Локалізований простий герпес як первинний, так і рецидивуючий має чітко обмежену локалізацію процесу.

Поширена форма характеризується поглибленням осередку ураження, його розповсюдженням в довколишні тканини, появою нових вогнищ на віддалених ділянках шкіри і слизових оболонок. Ця форма герпесу розвивається у хворих, як правило, при імунному дефіциті.

При генералізованої герпетичної інфекції виділяють вісцеральну і дисеміновану форми.

Вісцеральна форма характеризується ураженням будь-якого органу або системи. Найбільш часто реєструється менінгіт і менінгоенцефаліт, рідше - гепатит, пневмонія і ін

Дисемінована форма характеризується залученням в патологічний процес багатьох органів і систем, лихоманкою, вираженою інтоксикацією, геморагічним синдромом. Розвивається ця форма герпесу у дітей у віці до 1 місяця і при тяжкому імунному дефіциті, ВІЛ-інфекції.

Ураження шкіри

При простому герпесі найбільш часто уражається шкіра обличчя в області губ (herpes labialis) і крил носа (herpes nasalis). Рідше висипання локалізуються на лобі, щоках, вушних раковинах, попереку, геніталіях, пальцях рук і інших місцях. За 1-2 дні до появи висипань або одночасно з появою висипки може відмічатися набряк, гіперемія, печіння та свербіж шкіри.

Типова форма простого герпесу шкіри характеризується утворенням на набряково-гиперемированной шкірі згрупованих папул, які перетворюються в везикули з серозним вмістом. Кількість елементів варіює від одиничних до кількох десятків. Розмір везикул від 1 до 4 мм, в окремих випадках при їх злитті утворюються багатокамерні пухирі. Через кілька днів вміст везикул каламутніє і при їх розтині утворюються ерозії, що покриваються протягом 3-5 днів жовто-коричневими корочками, під якими відбувається епітелізація. На 3-5 день від початку захворювання може спостерігатися регіонарний лімфаденіт. Крім місцевих проявів, особливо у дітей, при герпесі шкіри можуть бути ознаки загальної інтоксикації: загальна слабкість, підвищення температури тіла, головний біль та ін Через 6-9 днів від початку захворювання відбувається відпадання кірочок, на їх місці залишається поступово зникає пігментація. У типових випадках весь процес триває 1-2 тижні.

Ураження шкіри при простому герпесі може протікати в атипових формах:

Абортивна форма характеризується обмеженням запального процесу розвитком еритемою і набряком без формування бульбашок. До цієї форми інфекції належать випадки появи характерних для герпесу суб'єктивних відчуттів у місцях звичайної для нього локалізації у вигляді болю і паління, але без появи висипу.

Набрякла форма відрізняється від типової різким набряком підшкірної клітковини і гіперемією шкіри (частіше на мошонці, губах, повіках), везикули можуть бути взагалі відсутніми.

Зостеріформная простий герпес, у зв'язку з локалізацією висипів по ходу нервових стовбурів (на обличчі, тулубі, кінцівках), нагадує оперізуючий герпес, але больовий синдром виражений у меншій мірі.

Геморагічна форма характеризується геморагічним вмістом везикул замість серозного, часто з подальшим розвитком виразок.

Виразково-некротична форма розвивається при вираженому імунному дефіциті. На шкірі утворюються виразки, великі виразкові поверхні з некротичним дном і серозно-геморагічним або гнійним виділенням, іноді покриваються корками. Зворотний розвиток патологічного процесу з відторгненням кірок, епітелізації і рубцюванням виразок відбувається дуже повільно.

Герпетиформний екзема (варіоліформний пустульоз Юлісуберга - Капоші) розвивається у дітей, рідше у дорослих, страждаючих простий екземою або атопічний дерматит, а також мають імунний дефіцит. Захворювання характеризується гострим початком, лихоманкою з підвищенням температури тіла до 400С, вираженим синдромом інтоксикації. На шкірі з'являються множинні еритематозно-пустульозні, папули-везикулезной, бульозні висипання. Надалі утворюються великі ерозивні поверхні, приєднується вторинна бактеріальна інфекція. Захворювання протікає дуже важко, можливий летальний результат.

Ураження слизових оболонок

Стоматит, гінгівіт, фарингіт і тонзиліт є найбільш частими проявами первинної інфекції, викликаної ВПГ-1, і частіше зустрічаються у дітей і осіб молодого віку. Захворювання характеризується гострим початком, лихоманкою, вираженим синдромом інтоксикації, появою множинних пухирців на тлі катарального запалення (гіперемії, набряклості) слизових оболонок ясен, щік, мови, неба, мигдалин, глотки. Бульбашки через 1-3 дні лопаються, і на їх місці утворюються ерозії і афти. Характерна помірна болючість уражених ділянок, утруднення при їді, слинотеча. Тривалість захворювання зазвичай відповідає 1-3 тижнях. Розрізняють легку, среднетяжелую і важку форми хвороби. При рецидиві захворювання, порівняно з первинним герпесом, синдром інтоксикації виражений слабкіше або навіть відсутня. Однак при наявності імунного дефіциту запальний процес може поширюватись вглиб слизової оболонки, захоплювати підлеглі тканини з їх некротизації і кровоточивістю.

Клінічна диференціальна діагностика герпетичного ураження слизових оболонок від інших захворювань представляє певні труднощі. Аналогічні симптоми можуть спостерігатися при бактеріальних і грибкових захворюваннях, травмах, прийомі цитостатичних медикаментозних препаратів, синдромі Стівенса-Джонсона.

Гостре респіраторне захворювання як клінічна форма герпетичної інфекції будь-яких особливостей у порівнянні з іншими інфекціями не має і практично не діагностується.

Ураження очей

Клінічна картина герпетичних захворювань очей (офтальмогерпес) відрізняється великою різноманітністю і нерідко ускладнюється супутньою інфекцією та метаболічним ураженням тканини ока, підвищенням внутрішньоочного тиску і вторинною глаукомою, порушенням прозорості кришталика і розвитком катаракти. Згідно з даними епідеміологічного аналізу, проведеного в Московському НДІ очних хвороб ім. Гельмгольца, герпетичний кератит склав 66,6% із загального числа хворих з патологією рогівки. Герпетичними кератитами обумовлено 60% роговичной сліпоти. Клінічна класифікація герпесвірусних уражень очей представлена ​​в таблиці.

Клінічна класифікація герпесвірусних уражень очей

Клінічний діагноз Варіанти захворювання
Герпетичний дерматит повік, блефарит, блефарокон'юнктивіт
Герпетичний кон'юнктивіт
Герпетичний кератит епітеліальний

Деревоподібний (везикулезной, точковий, звезчатий);

Деревоподібний з ураженням строми;

Картообразний.

Герпетичний кератит стромальних

Герпетична виразка рогівки;

Дископодібний кератит;

Герпетичний кератит ендотеліальний;

Герпетичний кератит з виразкою;

Герпетичний кератоувеіт без виразки.

Герпетичний увеїт

Герпетичний ірит;

Герпетичний іридоцикліт;

Герпетичний неврит.

Післягерпетична кератопатія

Епітеліальна;

Бульозна

Первинний офтальмогерпес розвивається у людей, які не мають противірусного імунітету. Захворювання частіше спостерігається у дітей у віці від 5 місяців до 5 років і у дорослих у віці від 16 до 25 років. Найбільш часто спостерігається епітеліальний кератит (70%), рідше - стромальних кератит (20%) та увеїт (10%). Штами ВПГ-1 частіше викликають поверхневі зміни, а ВПГ-2 - важкі стромальні кератити.

Первинний офтальмогерпес протікає переважно важко і має схильність до генералізованого течією. У 40% хворих спостерігається поєднання кератокон'юнктивіту з поширеними ураженнями шкіри, вік, а також слизових оболонок порожнини рота.

Рецидивуючий офтальмогерпес протікає у вигляді блефарокон'юнктивітів, везикулезного і деревовидного кератиту, рецидивуючої ерозії рогівки, епісклериту або іридоцикліту, а також, у ряді випадків, у вигляді хореоретініта або увеїту. Рідко відзначається неврит зорового нерва.

Генітальний герпес

Генітальний герпес (ГГ) - одна з найбільш частих і клінічно значущих форм герпетичної інфекції. За орієнтовними даними, обертаність в Росії до лікарів різних спеціальностей (гінекологам, урологів, дерматологів) становить не більше 15% від реальної частоти захворювання, а загальна кількість хворих на різні форми генітального герпесу в країні може становити близько 8 млн. чоловік.

Найчастіше ГГ протікає безсимптомно. Вірус простого герпесу персистує у чоловіків в сечостатевому тракті, а у жінок - в каналі шийки матки, піхву і уретрі. Особи з безсимптомним перебігом захворювання є резервуаром інфекції.

Зараження ГГ відбувається, в основному, при статевому контакті. У період вірусемії у вагітних жінок зараження плода відбувається гематогенним шляхом, під час пологів - контактним.

Впровадження вірусу відбувається через слизові оболонки і шкірні покриви, надалі спостерігається поетапне залучення в патологічний процес спочатку зовнішніх статевих органів, потім піхви, шийки матки, уретри і, нарешті, сечового міхура, передміхурової залози та сім'яників у чоловіків і сечового міхура, матки, придатків у жінок. На цьому етапі при вагітності відбувається інфікування посліду і плода. І у чоловіків, і у жінок при орогенітальних контактах уражаються мигдалини, слизова оболонка порожнини рота, при аногенітальних контактах - область ануса, пряма кишка.

Частота клінічно активних випадків ГГ пов'язана з низкою факторів: підлогою (жінки хворіють частіше), кількістю статевих партнерів (прямо пропорційно), соціально-побутовим рівнем життя (обернено пропорційно), віком (пік інфекції припадає на 40 років).

Факторами, що сприяють прояву і рецидивуючого перебігу герпесу, є зниження імунорезистентність організму, переохолодження, перегрівання, інтеркурентних захворювань, медичні маніпуляції, у тому числі аборти, введення внутрішньоматкових контрацептивів.

За клініко-морфологічними проявами ГГ підрозділяється на 4 типи

1. Перший клінічний епізод первинного генітального герпесу - справжнє прояв первинної герпетичної інфекції, що характеризується найбільш вираженою клінікою, нерідко супроводжується синдромом загальної інтоксикації. Хворі ніколи раніше не відзначали у себе будь-яких проявів герпетичної інфекції, в крові у них відсутні антитіла до ВПГ.

Після інкубаційного періоду (близько 7 днів) на статевих органах розвиваються набряк, гіперемія, потім з'являються везикулярні висипання, як правило, рясні. Характерний регіонарний лімфаденіт. Везикули швидко лопаються, утворюючи ерозивні, ерозивно-виразкові поверхні. Все це супроводжується почуттям печіння, свербінням, мокнутием, хворобливістю, нерідко статеві контакти стають неможливими, що призводить до розвитку невротичних станів. Нові висипання можуть з'явитися до 10-го дня захворювання. Вірусні частинки виділяються з інфікованих тканин 10-12 днів. Процес еволюції герпетичної висипки до епітелізації зазвичай займає від 15 до 20 днів.

За рахунок залучення до процесу тазових нервів спостерігається парестезія шкіри стегон, гомілки, больовий синдром в попереково-крижовій області. У більшості хворих мають місце дизуричні явища. У деяких випадках відзначається лихоманка, головний біль, загальна слабкість.

Первинний епізод у жінок протікає, як правило, більш гостро і тривало, ніж у чоловіків. Тривалість первинного епізоду без лікування зазвичай становить 2-3 тижні.

2. Первинний клінічний епізод за існуючої герпетичної інфекції характеризується первинним клінічним проявом на тлі серопозитивності до вірусу простого герпесу. Вся симптоматика при цьому менш виражена, ніж при першому типі.

3. Рецидивуючий генітальний герпес. Реактивація герпесвірусів відбувається зазвичай в перші кілька місяців після первинного епізоду захворювання. При інфекції, викликаної ВПГ-2, рецидиви спостерігаються в більш ранні терміни і частіше, ніж у випадках, викликаних інфекцією ВПГ-1. Прояви рецидивуючого ГГ можуть бути різними: від безсимптомного виділення вірусів або легких симптомів до дуже хворобливих зливних виразок з чіткими кордонами. До факторів, що провокує рецидив, відносять стрес, перевтома, менструацію, активне статеве життя. У більшості випадків формування рецидиву клінічна картина менш виражена і тривалість проявів менше. Виділення вірусу триває не менше чотирьох днів. Рецидивуючий ГГ часто супроводжується регіонарним лімфаденітом, що призводить до лімфостаз і слоновості статевих органів. Частота, тривалість та інтенсивність рецидивів багато в чому залежить від повноцінності специфічного протигерпетичною імунітету, а також від загального імунного статусу. Частота рецидивів у чоловіків і жінок однакова, однак у чоловіків вони більш тривалі, а у жінок характеризуються більш гострою симптоматикою.

Пpи рецидивуючому ГГ за ступенем тяжкості виділяють протягом:

легке - загострення 3-4 рази на рік, ремісії не менше 4-х міс.;

середньотяжкий - загострення 4-6 раз на рік, ремісії - 2-3 міс.

важке - щомісячні загострення.

4. Атиповий герпес зустрічається приблизно у 20% всіх випадків генітального герпесу і характеризується тим, що специфічні прояви герпетичної інфекції приховані симптоматикою супутніх місцевих інфекційних захворювань (найчастіше кандидозу).

Безсимптомний генітальний герпес (60% від усіх випадків рецидивуючого генітального герпесу) характеризується відсутністю клінічних проявів, незважаючи на наявність вірусу в організмі. Ця форма має найбільше епідеміологічне значення, тому що хворі безсимптомним ГГ найчастіше є джерелом інфікування статевих партнерів, а вагітні жінки - джерелом інфікування плоду та дитини.

Діагноз ГГ при типовому перебігу не становить труднощів, однак при атипових формах і в разі поєднання з іншими захворюваннями, що локалізуються в аногенітальний області, слід проводити диференційний діагноз з м'яким шанкром, первинним і вторинним сифілісом, коростою, контактним дерматитом, пухирчатку та ін Правильної постановці діагнозу допоможуть ретельний збір анамнезу, діагностичні тести, гістоморфологічні дослідження.

При виявленні у хворого аноурогенітального герпесу лікар у відповідності з наказом МОЗ РФ від 7.12.93 р. № 286 «Про вдосконалення контролю за захворюваннями, що передаються статевим шляхом» заповнює і подає повідомлення за затвердженою формою.

Вагітність і герпетична інфекція

Герпетична інфекція може набувати вкрай важкі форми, якщо вона протікає на тлі імунодефіцитних станів, до числа яких належить вагітність. А якщо врахувати, що клінічні прояви ГГ мають місце лише в одному з чотирьох випадків виявлення серологічних ознак ВПГ-2 (з досліджень, проведеним в США), стає зрозумілим особливий інтерес до вивчення проблеми генітального герпесу під час вагітності. Незважаючи на те, що інфікування новонародженого ВПГ-2 від матері відбувається досить рідко (у середньому 1:5000 пологів), тяжкість проявів неонатального герпесу і несприятливий прогноз для новонародженого роблять актуальною цю проблему.

Найбільш часто (85%) інфікування новонародженого відбувається інтранатально (при проходженні родового каналу), незалежно від того, є в даний момент вогнища ушкодження в області шийки матки і вульви чи ні (при безсимптомному виділення вірусу).

Небезпека інфікування багато в чому залежить від наступних факторів:

тривалості безводного періоду (висхідний шлях інфікування при передчасному розриві плодових оболонок);

застосування інструментальних втручань в пологах, що призводять до травмування пологових шляхів матері і шкіри новонародженого;

рівня материнських антитіл, які перейшли до плоду трансплацентарно, і місцевих антитіл, що зв'язують вірус у генітальному тракті.

Можливо і постнатальний інфікування новонародженого при наявності герпетичних проявів у матері і медперсоналу, при використанні для догляду за новонародженими інфікованого інструментарію.

Важкий перебіг захворювання обумовлює необхідність розробки методів спостереження і ведення вагітних з ризиком вертикальної передачі ГГ і методів їх розродження.

У результаті тривалих досліджень були вироблені єдині рекомендації щодо ведення вагітності у жінок з ГГ, що застосовуються в більшості країн:

Вірусологічне підтвердження герпесоподібний генітальних уражень під час загострення ВПГ-інфекції у жінок, які планують вагітність, та їх статевих партнерів (доцільно використання тільки методу ПЛР).

Ретельний збір анамнезу при взятті на облік по вагітності з метою виявлення епізодів первинного герпесу у вагітних та їх партнерів.

Клінічне обстеження пологових шляхів перед пологами для виявлення герпетичних вогнищ ушкодження.

1. Ризик розвитку неонатального герпесу досить високий - 70%, особливо коли вагітна вперше відзначає прояви генітального герпесу, причому клінічного прояву може передувати тривалий вірусоносійство.

Це може бути як істинно первинна інфекція, так і перший клінічний епізод (останнє менше токсичний для плоду).

На практиці розпізнавання цих форм досить складно через недоступність більшості лабораторних методів звичайним лікувально-профілактичним установам.

Однак для прогнозу ризику розвитку неонатального герпесу це не має принципового значення, тому що в обох випадках при клінічному прояві генітального герпесу незадовго до пологів, необхідно проводити розродження, роблячи кесаревого розтину, причому до розриву плодових оболонок. Але і при цьому близько 10% випадків не вдається запобігти герпес-вірусну інфекцію у новонароджених. Інфікування плода можливе лише при пошкодженні плаценти.

2. Наступна ситуація, коли за тиждень до пологів виникає рецидив генітального герпесу. При такому варіанті ризик менший, ніж при первинному зараженні - 2-5%, але все-таки ризик розвитку неонатального герпесу досить високий. Вже існує первинна імунна реакція на герпес-вірус, менше вогнищ ураження. При такій ситуації обгрунтовано розродження шляхом кесаревого розтину, але сумнівна необхідність хіміотерапії. Досить спостереження клінічне та вірусологічне за новонародженим. Але додаткові фактори ризику: передчасні пологи, тривалий безводний період, множинні вагінальні вогнища ураження і т.п.

3. Часто ситуація, коли в анамнезі у вагітної або у її партнера є рецидивуючий генітальний герпес. У подібних ситуаціях необхідно провести вірусологічне підтвердження. При відсутності видимих ​​вогнищ ушкодження і продромальних симптомів до моменту пологів ризик неонатального герпесу складає 1 / 1000, при цьому проведення кесаревого розтину або терапія ацикловіром не потрібно. Єдине, що рекомендується в подібній ситуації - проведення культурального дослідження генітального відокремлюваного і дезінфекція родових шляхів хлорорганічними препаратами.

4. Ризик неонатального герпесу найбільш низький 1 / 10000, коли ні в жінки, ні в її партнера в анамнезі не було прояви генітального герпесу. Як не парадоксально, така ситуація становить 2 / 3 неонатального герпесу - 70%. У етіотропної терапії потребує тільки дитина. Жінкам, принаймні, протягом останніх двох місяців вагітності рекомендується використовувати бар'єрну контрацепцію, уникати контактів з іншими партнерами (як для чоловіків, так і для жінок).

Таким чином, найбільш небезпечна для новонародженого ситуація - первинне інфікування матері наприкінці вагітності - зустрічається рідко. З іншого боку, 2 / 3 інфікування новонароджених відбувається від матері з безсимптомним перебігом ГГ. Тому всім вагітним з фактором ризику по герпетичної інфекції необхідно рекомендувати запобіжні заходи, що попереджають передаються статевим шляхом захворювання. а саме: уникати статевих контактів з іншими партнерами.

Герпетична інфекція у новонароджених

Серед живих народжених дітей число інфікованих вірусом простого герпесу складає від 1:3000 до 1:20000. Трансплацентарне ураження плоду ВПГ може призвести до переривання вагітності, вроджені вади зустрічаються рідко. Інфіковані діти часто народжуються недоношеними, з малою вагою. Безсимптомна інфекція ВПГ, часто зустрічається у більш старших дітей, рідко спостерігається у новонароджених. При інтра-і постнатальному інфікуванні інкубаційний період у більшості випадків триває 4-21 день.

Неонатальний герпес виявляється у трьох клінічних формах:

1. Локальна, з пошкодженням шкіри і слизових - найбільш легка форма герпесу, становить 20-45% від усіх випадків. Ураження очей включає кон'юнктивіт, кератит і хореоретініт. При відсутності специфічної противірусної терапії в 70% переходить в генералізовану форму або в патологічний процес втягується ЦНС.

2. Локальна форма з ураженням ЦНС - герпетичні енцефаліти, менінгоенцефаліти. Складає близько 30% всіх випадків. Найчастіше при герпетичних енцефалітах уражається скронева і лобова частки з швидким розвитком кіст і некрозів. У новонароджених дітей при енцефалітах переважно спостерігається дифузне ураження мозку. Клінічні симптоми з'являються на 2 - 3 тижні життя. Ліквор спочатку може бути нормальним, а в подальшому відзначається збільшення білка і цитоза з превалюванням лімфоцитів. Детальна клінічна характеристика менінгоенцефалітів у дітей представлена ​​в розділі 3.8.

3. Дисемінована форма герпетичної інфекції з ураженням ЦНС, печінки, легень, наднирників, ДВЗ-синдромом.

Клінічні форми неонатального герпесу

Клінічні форми Частота виявлення,% Смертність
Без лікування При застосуванні ацикловіру в / в
Локальна форма з ураженням шкіри і слизових 45 18 -
З ураженням ЦНС (енцефаліт) 35 56 15
Дисемінована форма 25 90 57

Найбільш несприятливий прогноз дисемінований інфекції. У недоношених дітей летальність досягає 90-95%. Симптоми захворювання з'являються на 4-5 день після народження.

Ураження печінки проявляється жовтяницею, гепатоспленомегалією, іноді кровотечами.

У 75% новонароджених є герпетичний енцефаліт, відзначається при цьому підвищення внутрішньочерепного тиску, підвищена збудливість, рухова гіперактивність, судоми. Пневмонія проявляється диспное, поліпное, ціанозом. У процес також можуть залучатися гортань, трахея, стравохід, шлунок, кишечник, селезінка, нирки, серце.

На шкірі можуть бути крововиливу і характерні для герпетичної інфекції везикулярні висипання, однак у більшості випадків при дисемінований формі вони відсутні.

При інфікованості плода в ранні терміни вагітності можуть формуватися вади розвитку. При одужанні можливі залишкові явища у вигляді мікроцефалії, мікрофтальмії і хориоретинита.

При клінічній діагностиці герпетичної інфекції у новонароджених враховується, що приблизно у 1 / 3 хворих ураження шкіри, очей і слизової порожнини рота є першими ознаками інфекції; у 1 / 3 - ознаки системного захворювання або розвиток енцефаліту реєструється до появи зазначених симптомів, і ще у 1 / 3 новонароджених з системною інфекцією або локалізованим енцефалітом ураження шкіри, очей, слизової оболонки порожнини рота не спостерігається.

Поразка нервової системи

При герпетичній інфекції реєструються випадки ураження як центральної, так і периферичної нервової системи.

Поразка периферичної нервової системи може протікати у вигляді гангліоніти, гангліоневріта, радикулоневрити, полінейропатії. Залучення до процесу симпатичного нервового стовбура і його вузлів клінічно проявляється:

порушенням вазомоторной, пілоромоторной і секреторної іннервації, а також трофіки шкіри;

порушенням чутливості в зоні, пов'язаною з цим вузлом;

м'язової гіпотрофією всієї або частини кінцівки;

пониженням чи підвищенням сухожильних рефлексів;

вісцеральними порушеннями (кардіалгія, болі в животі, метеоризм, проноси або запори та ін);

зоровими порушеннями при ураженні шийного відділу симпатичного стовбура.

Ураження центральної нервової системи при герпетичної інфекції найбільш часто протікає у вигляді енцефаліту або менінгоенцефаліту (10-20% від загального числа вірусних енцефалітів), які можуть визначатися як локалізована форма захворювання, так і бути одним із синдромів генералізованого процесу - поєднуватися з ураженням шкіри, слизових і внутрішніх органів. Генералізована герпетична інфекція частіше реєструється у новонароджених і дітей раннього віку.

При герпетическом енцефаліті первинне зараження вірусом простого герпесу відзначається в 30% випадків. Інкубаційний період складає від 2 до 26 діб. У 70% випадків захворювання пов'язане з реактивацією латентної інфекції. Для герпетичного енцефаліту характерний гострий початок захворювання. Температура тіла підвищується до 38оС і вище. З'являється постійний головний біль, сонливість, блювота, не пов'язана з прийомом їжі. На 2-4 добу свідомість стає заплутаним, відсутня орієнтація хворих в часі і просторі. Можуть бути зорові або слухові галюцинації, делірій, сутінкові порушення свідомості. Розвиваються епілептичні припадки. З'являються вогнищеві симптоми випадіння у вигляді моно-або геміпарезу, парестезій та оніміння кінцівок. Можуть розвинутися дизартрія, афонія, агнозия. Наявність менінгеальних симптомів залежить від залучення в процес мозкових оболонок і розвитку внутрішньочерепної гіпертензії. У періоді розпалу захворювання при герпетическом енцефаліті розвивається мозкова кома, часто поєднується з епістатус. Прогресуючий набряк-набухання головного мозку призводить до дислокації стовбура головного мозку і розвитку синдрому вклинювання. У бульбарної стадії вклинювання з'являються паралітичні зіниці, тонічні судоми з переходом у атонію і арефлексія, брадикардія, апное і зупинка дихання. Летальність при герпетическом енцефаліті сягає 70%.

При інтранатальному і ранньому неонатальному зараженні виділяють два варіанти перебігу герпетичного енцефаліту у новонароджених:

дифузний, на тлі генералілованной герпетичної інфекції;

вогнищевий, без чітких симптомів ураження інших вісцеральних органів.

Дифузні форми герпетичного енцефаліту відрізняються в гострому періоді клінікою важкого набряку мозку, що на КТ проявляється гіподенсностью до 5-15 од. Х, стертостью кордонів сірої і білої речовини, звуженням шлуночків з подальшим формуванням мультікістозной енцефаломаляції. У результаті утворюються кістозно-атрофічні зміни мозку, вікарний зовнішня і внутрішня гідроцефалія.

При осередкової формі герпетичного енцефаліту на 2 тижні захворювання на КТ визначаються локальні ділянки зниженої щільності. У результаті формуються відмежовані кісти, які в подальшому можуть спадати або зливатися з ликворопроводящих шляхами, деформуючи їх.

При сприятливому перебігу герпетичного енцефаліту з 3-4 тижні починається стадія зворотного розвитку симптомів, яка триває 3-6 місяців і більше.

Герпетичний менінгіт в структурі серозних менінгітів становить 4-8%. Захворювання розвивається гостро з підвищення температури тіла до фебрильних цифр, різкого головного болю, повторної блювоти. Менінгеальні симптоми виражені помірно і навіть відсутні. У цереброспінальній рідині реєструється лімфоцитарний двох-тризначний плеоцитоз, можливе помірне підвищення вмісту білка. Санація цереброспінальної рідини відбувається на 3-6 тижні від початку захворювання, але може спостерігатися затяжний перебіг хвороби з двохвильовий лихоманкою. У 70% реконвалесцентів протягом 1-2 років виявляються церебростеніческій або неврозоподібних синдром.

Крім гострого ураження нервової системи віруси простого герпесу можуть викликати прогресуюче захворювання центральної нервової системи у вигляді рецидивуючого, підгострого та хронічного герпетичного енцефаліту. Хронічні та рецидивуючі форми герпетичного енцефаліту у дітей, виявлені в 4% випадків, відрізняються періодичним наростанням неврологічної симптоматики, а на КТ та МРТ - появою свіжих вогнищ енцефаломаляції поряд з вогнищами гліозу, атрофії і кальцификатами.

Описано та клініко-морфологічна характеристика хронічних менінгоенцефалітів герпетичної етіології у дорослих. Захворювання починалося гостро або підгостро і протікало за рецидивуючого або прогресуючого типу. Клінічні прояви були представлені помірно вираженою енцефалітіческой симптоматикою у вигляді судом, інтелектуально-мнестичних порушень, акинетико, ригідності. До якісних особливостей віднесені наявність стійких запально-продуктивних змін в спинномозковій рідині, переважно у вигляді білково-клітинної дисоціації, і щодо дифузний характер ураження головного мозку.

Хронічний герпетичний енцефало може протікати як варіант повільної інфекції. У цьому випадку прогресують інтелектуально-мнестичні порушення аж до деменції. Виділено «м'який» варіант хронічного герпетичного енцефаліту у вигляді синдрому «хронічної втоми».

Ураження внутрішніх органів

При герпетичній інфекції в результаті вірусемії в процес можуть залучатися кілька органів одночасно. Можливо також ізольоване ураження стравоходу, легенів або печінки.

Симптомами герпетичного езофагіту є дисфагія, загрудінні болю і зниження маси тіла. Ендоскопічно виявляються множинні овальні виразки на еритематозному підставі з плямистої білої псевдомембраной або без неї. У міру прогресування процесу відбувається дифузне розпушення всього стравоходу.

Локальний герпетичний некротичний пневмоніт розвивається при поширенні герпетичного трахеобронхіту на легеневу паренхіму. У результаті гематогенної дисемінації вірусу зі слизової оболонки ротової порожнини або статевих шляхів може розвинутися двостороння інтерстиціальна пневмонія. Герпетическом процесу зазвичай супроводжує бактеріальна, грибкова і паразитарна патогенна флора. У хворих з імуносупресивний станом летальність при герпетичній пневмонії більше 80%.

Герпетичний гепатит має загальні клініко-лабораторні ознаки з гепатитами B і С. Підвищується рівень білірубіну та активність трансаміназ у сироватці крові, в гемограмі реєструється лейкопенія. Однак на тлі жовтяниці відзначається лихоманка, лабораторні маркери вірусних гепатитів B і С відсутні. Може розвинутися синдром дисемінованого внутрішньосудинного згортання крові. До рідко зустрічається ускладнень герпетичної інфекції ставляться моноартикулярное артрит, гломерулонефрит, некроз наднирників, тромбоцитопенія.

Лабораторна діагностика герпетичної інфекції (Herpes simplex)

Значення лабораторної діагностики герпетичної інфекції визначається труднощами клінічної діагностики при поліморфізмі симптомів і необхідністю своєчасного призначення противірусної терапії.

В даний час найбільш часто використовуються наступні лабораторні методи:

1) вірусологічні методи виявлення та ідентифікації вірусів простого герпесу;

2) методи виявлення антигенів вірусів простого герпесу - імунофлюоресцентний і імуноферментний аналіз;

3) полімеразна ланцюгова реакція (метод ПЛР);

4) цитоморфологічних методи;

5) виявлення антитіл за допомогою ІФА (імуноферментний аналіз);

6) методи дослідження та оцінки імунного статусу.

Матеріал для дослідження береться в залежності від локалізації уражень.

Метод виділення вірусу в культурі тканин є одним з найбільш чутливих і специфічних методів діагностики герпетичної інфекції. Матеріали від хворого вносять до культуральні флакони і спостерігають протягом 24 годин і більше до повного розвитку цитопатичної дії. Недоліком методу є необхідність отримання культури клітин, що не завжди можливо в вірусологічних лабораторіях з технічних причин.

Більш доступним є метод виявлення антигенів ВПГ в біологічних субстратах. Досліджуваний матеріал наносять на предметне скло, фіксують і потім проводять іммуноцітохіміческое дослідження за допомогою моноклональних або поліклональних антитіл.

Найбільш чутливим і швидким методом діагностики герпетичної інфекції є полімеразна ланцюгова реакція (ПЛР), що представляє собою процес, що складається з повторних циклів ампліфікації (копіювання) специфічної послідовності молекули ДНК з метою отримання досить великої кількості копій, які можуть бути виявлені звичайними методами детекції. За допомогою даного методу навіть з декількох молекул ДНК можна отримати необхідну кількість копій її специфічного фрагмента. Одним з істотних переваг методу ПЛР є висока чутливість.

Дуже висока чутливість методу ПЛР вимагає від лікарів нових підходів до оцінки результатів, отриманих в лабораторії. Діагностична значимість результатів лабораторних досліджень багато в чому залежить від вибору лікарем-клініцистом відповідного методу лабораторного дослідження, правильного взяття біоматеріалу для аналізу з вогнищ ураження, адекватної попередньої підготовки біоматеріалу та своєчасного проведення дослідження.

Як матеріал для дослідження методом ПЛР на захворювання, що передаються статевим шляхом, служить зішкріб епітеліальних клітин з уретри або цервікального каналу, на інфекції новонароджених - зішкребок епітеліальних клітин з мигдалин і місць уражень у дітей, цереброспінальна рідина, кров, сеча. Слід враховувати, що виявлення в клінічних пробах ДНК або РНК мікроорганізмів, особливо збудників латентних інфекцій, ще не означає наявності патологічного процесу, не може автоматично інтерпретуватися як діагноз захворювання і визначати необхідність проведення етіотропної терапії.

Враховуючи високу діагностичну значущість методу ПЛР та наявність залежності між летальністю у новонароджених і віремії, викликаної ВПГ-1 і ВПГ-2, М.М. Володін і співавт. (2000) рекомендують використовувати цей метод для лабораторного скринінгу на генералізовану герпетичну інфекцію серед дітей високого ризику.

Цитоморфологічних методи діагностики герпетичної інфекції полягають у проведенні світловій мікроскопії біологічного матеріалу після його фарбування на предметному склі певним методом (по Папаніколу, по Селлер-Павловському та ін.) При герпетичній інфекції виявляються характерні гігантські клітини і внутрішньоядерні включення. Цитоморфологічних методи є швидкими і дешевими, але не дозволяють диференціювати зміни, викликані ВПГ та іншими герпесвірусами, а також їх чутливість, у порівнянні з культуральним методом, становить всього 60%.

Для діагностики герпетичної інфекції можна використовувати імунофлюоресцентний метод. Мазки після спеціальної обробки флюоресцирующим препаратом переглядають під люмінесцентним мікроскопом. Позитивним вважається мазок, в якому міститься не менше 3 морфологічно незмінених клітин епітелію з інтенсивної специфічної флуоресценцією і типовою для ВПГ локалізацією в ядрі або ядрі і цитоплазмі одночасно.

Серологічні методи лабораторної діагностики герпетичної інфекції за своєю інформативності поступаються іншим методам і мають незначну діагностичну цінність. В даний час найбільш часто для виявлення антитіл до ВПГ використовують імуноферментний аналіз (ІФА). Визначаються комплексні антитіла класів IgG і IgM, які свідчать про інфікування людини і не завжди дозволяють зв'язати клінічні прояви з ВПГ. Відомо, що антитіла до ВПГ виявляються у 90-97% обстежених осіб, які не мають клінічної симптоматики герпетичної інфекції. Наростання титрів антитіл до ВПГ відбувається в пізні терміни (через кілька тижнів) після зараження або реактивації вірусу і може не спостерігатися у імунодефіцитних хворих. Титр антитіл не завжди відповідає клінічним проявам інфекції: у частини безсимптомних носіїв виявляються антитіла у високих титрах, тоді як у частини пацієнтів з вираженою симптоматикою титри антитіл залишаються низькими. Антитіла класу IgM можуть бути показником активної інфекції, однак після первинного інфікування виявляються в крові протягом декількох місяців або років. Використання ІФА буває корисним при дослідженні парних сироваток, отриманих з інтервалом 7-10 днів. Так, 4-х кратне наростання антитіл до ВПГ класу IgG вважається показником первинної інфекції.

Для діагностики генітального герпесу у жінок рекомендується використовувати метод розширеної кольпоскопії, що дозволяє виявити зміни на слизових оболонках нижнього відділу геніталій, патогмонічние для герпетичного ураження поза періоду маніфестних проявів. Характерним для герпесу є дрібні просовідние висипання білого кольору на слизовій ектоцервікса та склепіннях піхви, які виявляються при кольпоскопії після обробки 3% розчином оцтової кислоти. Пі проведенні проби Шиллера (обробка 2% водним розчином Люголя) описані зміни візуалізуються більш чітко у вигляді множинних дрібних йод-негативних ділянок - феномен «сніжної бурі». Діагностична значущість методу розширеної кольпоскопії по відношенню до культуральному методу складає 85%.

Лікування

Лікування протигерпетичні - це не лікування гонореї. Там вилікував разово, паралельно з партнером (партнеркою) - і, власне, на цьому все. А тут вірус постійно робить вилазки з власне спинного мозку, тому, задавивши миттєвий рецидив, власне, займаються просто самообманом, він завжди почне нову атаку при першому ж виникненні з будь-яких причин відповідних серйозних імунних порушень.

Без індивідуальної комплексної імунотерапії, спрямованої на стійку нормалізацію імунітету, радикально вилікувати генітальний або лабіальний герпес в тому сенсі, в якому ми розуміємо слово "лікування", практично неможливо (про це див на сторінці «ДІАГНОСТИКА І ЛІКУВАННЯ»).

Лікування хворих на герпетичну інфекцію представляє певні труднощі і залежить від механізму зараження, форми перебігу та тяжкості інфекційного процесу, локалізації уражень.

Насправді у світі існує багато різних варіантів лікування (що є непрямим свідченням відсутності одного спільного для всіх і надійного). В основному всі вони спрямовані просто на тимчасову стимуляцію (тимчасове штучне підвищення) імунітету, стимуляцію інтерферонового статусу, що як і будь-яка штучна стимуляція, загрожує віддаленими негативними наслідками і подальшим ускладненням иммунопатологического стану, зокрема, виникненням алергії або навіть онкологічного захворювання.

Стійка комплексна нормалізація функціонування імунної системи застосовується досить рідко із-за індивідуальною складності і ретельності її проведення, тобто практичної недоступності для більшості хворих. Тому західна схема масового лікування (і затверджена Всесвітньою Організацією Охорони Здоров'я, це офіційна схема) рекомендує використання хіміопрепаратів і навіть "голих" хіміопрепаратів (але не інтерфероном і не модулирующей терапією, що дають занадто багато ускладнень).

Наприклад, в США при лікуванні лабіального герпесу справа відбувається таким чином. Людина із загостренням або при первинному прояві йде до дерматолога або до лікаря, так званому фамільному, який його може направити до дерматолога або уролога (залежно від того, якого роду інфекція), або не направити. Але в будь-якому випадку провідним лікуванням є таблетки ацикловіру (зовіракс), які знімають гострі прояви, дають більш-менш значну ремісію. Але потім, як правило, такий хворий знову приходить до лікаря і отримує однотипне лікування. Ні інтерферон, ні імуномодулятори широкого спектру дії практично не використовуються. Все зводиться тільки до ацикловіру, що значною мірою хронізується процес і практично ніколи не дає повного лікування.

Що стосується інших різних підходів до масового лікування, то тут, звичайно, перш за все, на сьогодні медикаментозна терапія, але також вакцинотерапія, озонотерапія, плазмофорез, аутогемотерапия. Звичайно, вакцина - річ хороша, і є дуже хороша вітчизняна герпетична вакцина, яка розроблена в 1970 році, вона досить ефективна в плані протирецидивного кошти, і її можна використовувати поряд з масою різних прийомів. Але є один маленький нюанс. Справа в тому, що на початку 80-х, ближче до середини 80-х років було показано, що 3 відсотки ДНК вірусу просто герпесу - це опухолеродние гени.

Більшість вакцин, сьогодні використовуються, - це або 1) живі аттенуіровані (тобто живі ослаблені), або 2) інактивовані (як раніше радянська і російська), або ще 3) спліт-вакцини.

У першому випадку просто вводиться живий ослаблений вірус, але при цьому, природно, зберігається опухолеродного.

У другому випадку - інактивовані - в нашому, російському варіанті білок денатурируется, але нуклеїнова кислота зберігається, значить, знову-таки в повній мірі зберігається опухолеродного.

І третій варіант - це спліт-вакцина, суб'едінічная, - у неї за допомогою сучасних молекулярно-біологічних методик, звичайно, вдається розділити білок і нуклеїнових кислот, але білок дає дуже слабку імунний захист.

Дослідження з розробки більш ефективних методів терапії генітального герпесу, які повинні полегшити життя мільйонів страждальців, в Америці зосереджені головним чином в Інституті алергії та інфекційних хвороб, що входить в систему національних інститутів здоров'я США. У той час як одні дослідники проводять клінічні випробування з метою оптимізації застосування вже існуючих ліків, інші займаються вивченням біології вірусів герпесу.

Зокрема, вчені Інституту алергії ідентифікували певні гени і ензими, необхідні для існування герпетичних вірусів. Вчені сподіваються, що лікарські засоби, націлені на руйнування цих вірусних об'єктів-мішеней, призведуть до появи більш дієвих терапевтичних методів. Співробітники Інституту алергії і біотехнологічної компанії "Глаксас Сміт Клайн Біолоджікалс" в даний час проводять на жінках клінічні випробування експериментальної вакцини, що запобігає інфікуванню вірусами генітального герпесу. Ці випробування проводяться більш ніж в 20 медичних центрах, розташованих у 15 штатах.

У журналі Siense ("Наука") було опубліковано спільне дослідження співробітників Національного інституту артриту та шкірних хвороб Університету Джонса Гопкінса і німецького Інституту Макса Планка, яким вперше вдалося за допомогою кріогенної електронної томографії отримати тривимірне зображення вірусів герпесу. Слово "кріогенна" означає, що зразки вірусів поміщалися в тонку крижану плівку, сохранявшую їх природну структуру. Отримання тривимірних зображень складних асиметричною вірусів, якими є віруси герпесу, допоможе краще зрозуміти механізм інфікування цими вірусами клітин людського організму, допоможе розібратися в характері взаємодії вірусів з антитілами і розгадати, чому ці віруси інактивуються одними антитілами і залишаються невразливими для інших. Подібні відомості представляють собою важливу клінічну інформацію, яка буде використана в масовій практичній медицині.

Герпес при ВІЛ-інфекції

При наявності у хворих імунодефіцитного стану, обумовленого порушеннями в Т-клітинній ланці імунітету, ризик розвитку рецидивуючої герпетичної інфекції збільшується в кілька разів. Найбільш часто імунний дефіцит виникає при ВІЛ-інфекції, онкологічних захворюваннях, променевої та імуносупресивної терапії.

У більшості випадків інфікування ВПГ відбувається раніше, ніж ВІЛ, і при розвитку імунного дефіциту герпетична інфекція рецидивує і часто служить першою ознакою ВІЛ-інфекції.

За спостереженнями у хворих на ВІЛ-інфекцію:

в стадії III А герпетична інфекція була другою за частотою серед вторинних захворювань після дерматомікозів;

в стадії III Б у всіх випадках мали місце важко піддаються терапії ураження шкіри і слизових грибками і ВПГ;

на стадії СНІДу серед вторинних захворювань на перше місце виходили цитомегаловірусна інфекція і простий герпес, який протікав у поширеній формі і мав шалений рецидивуючий перебіг.

Герпетична інфекція часто рецидивує у хворих, які перенесли трансплантацію кісткового мозку. Реактивація ВПГ з клінічно вираженими проявами досягає 80%, до введення противірусної хіміотерапії летальність у таких хворих становила 10%. Після пересадки нирки важкі форми герпетичної інфекції розвиваються в 1 / 3 випадків, а при лейкозах практично в 100%. Реактивація ВПГ-інфекції відбувається більш ніж у 2 / 3 хворих неходжкінські лімфоми. Вірогідність рецидиву герпетичної інфекції при злоякісних новоутвореннях збільшується у зв'язку з проведенням цитостатичної та променевої терапії.

У хворих з дуже грубими імунодефіцитними станами герпетична інфекція зазвичай протікає в атипової і більш важкій формі. Так, стоматит приймає виразково-некротичний характер з ураженням мови і ясен, нерідко процес поширюється на особу, глотку, стравохід. Ураження шкіри також носять виразково-некротичний характер, більш великі, можуть супроводжуватися інтенсивним болем і період їх загоєння тривалий. Реєструється зостероподобная інфекція. При вісцеральної дисемінації ураження внутрішніх органів (пневмонія, гепатит, надниркова недостатність) і нервової системи (енцефаліт) протікають важко і зумовлюють високу летальність. Часто приєднується вторинна бактеріальна і грибкова інфекція.

Додати в блог або на сайт

Цей текст може містити помилки.

Медицина | Курсова | 132.9кб. | скачати

Схожі роботи:
Генітальний герпес
Герпес Етіологія і патогенез
Герпес статевих органів
Про герпес і цитомегалії
Герпес у дітей Клініка і діагностика
© Усі права захищені
написати до нас
Рейтинг@Mail.ru