приховати рекламу

Гастроентерологія виразкова хвороба гепатити рефлюкс-езофагіт

[ виправити ] текст може містити помилки, будь ласка перевіряйте перш ніж використовувати.

скачати

Сучасне лікування виразкової хвороби,

асоційованої з Helicobacter pylori


За даними реєстрації захворюваності в Росії кожен десятий дорослий житель страждає тим чи іншим захворюванням органів травлення. У деяких регіонах захворюваність істотно перевершує середні показники по країні. Особливо значне і повсюдне поширення серед дорослого і навіть дитячого населення має виразкова хвороба (ВХ) і супутній їй хронічний активний гастродуоденіт. З числа хворих ВХ, які перебувають під диспансерним наглядом, кожен дев'ятий надходить в стаціонар у зв'язку з виникаючими ускладненнями (виразкова кровотеча, перфорація виразки та ін), з приводу яких за життєвими показаннями більшість піддається операції. Від ускладнень, пов'язаних з неадекватним медикаментозним лікуванням хворих ВХ, у Росії щороку помирає близько 6000 осіб у працездатному віці.

Більше ста років тому було встановлено, що виразки в слизовій оболонці (СО) шлунка та дванадцятипалої кишки утворюються в результаті переважання агресивних факторів (в основному соляна кислота і пепсин) над захисними властивостями гастродуоденальної СО (секреція слизу і бікарбонатів, локальний синтез простагландинів, покривний епітелій з достатньою регенерацією, сохранное кровопостачання та ін.) Раніше вважалося, що дані порушення пов'язані з впливом стресів, порушенням харчування, палінням, прийманням міцних алкогольних напоїв, обтяженою спадковістю. Насправді ж виявилося, що посилення ендогенних факторів агресії (надлишкове кислотоутворення) та послаблення резистентності гастродуденальной СО (гастрит, дуоденіт) обумовлені заселенням СО шлунка та дванадцятипалої кишки спіралевіднимі бактеріями, які отримали назву Helicobacter pylori (Нр).

При визначенні показань до антибактеріальної терапії та оцінки її ефективності при різних клінічних варіантах Нр-інфекції необхідно враховувати, що гелікобактеріоз - одна з найбільш поширених інфекцій людини,, яка обумовлює розвиток гастриту і дуоденіту і є провідним патогенетичним механізмом ВХ дванадцятипалої кишки (ЯБДПК), ВХ шлунка (ЯБЖ), лімфоми шлунка низького ступеня злоякісності та раку шлунка.

У зв'язку з цим стало ясно, що принцип медикаментозної терапії ЯБЖ і ЯБДПК повинен складатися в обов'язковому використанні препаратів з антикислотним і антибактеріальної (антігелікобактерной) активністю.

Сучасні антикислотним препарати забезпечують: зниження агресивної дії соляної кислоти і пепсину на СО оболонку шлунка та дванадцятипалої кишки; швидке купірування симптомів захворювання; рубцювання виразок; створення оптимального інтрагастрального рівня рН для місцевої дії більшості антибактеріальних засобів. У той же час при використанні блокаторів протонної помпи у вигляді монотерапії можлива транслокація Нр з антрального відділу в тіло шлунка, що знижує ефект антигелікобактерної терапії.

Ерадикація (знищення) Нр за допомогою адекватних комбінацій антибактеріальних засобів сприяє: регресії запально-дистрофічних змін СО шлунка та дванадцятипалої кишки; відновленню захисних властивостей СО гастродуоденальної зони; істотного зниження частоти рецидивів виразкової хвороби (з 60 - 70% до 1 - 3% протягом двох років спостережень), а отже і її ускладнень; профілактиці розвитку мальтоми і раку шлунка.

Під ерадикацією розуміють знищення вегетативних і коккоподібних форм Нр у СО шлунка та дванадцятипалої кишки. Діагностика ерадикації Нр повинна здійснюватися не раніше 4 тижнів після закінчення антихелікобактерної терапії і також будь-якого іншого лікування, здатного придушувати життєдіяльність бактерії (препарати вісмуту, антибактеріальні засоби, блокатори H + K + АТФази, Н 2-блокатори).

Ерадикація Нр встановлюється не менш як двома з нижчезазначених методів:

уреазний дихальний тест - виявлення у видихуваному повітрі ізотопів 14 С та 13 С, які утворюються в шлунку при розщепленні випитої міченої сечовини під дією уреази Нр;

гістологічний - виявлення Нр в біоптатах СО, узятих не менше ніж з трьох ділянок шлунка (2 - з тіла і 1 - з антрального відділу), при фарбуванні їх за Гімзою, Вартину-Старри, Генті або толуїдиновим синім;

уреазний біопсійний тест - визначення уреазной активності Нр в біоптатах СО з тих же зон шлунка (Clo-тест, Денол-тест і ін);

бактеріологічний - зростання Нр з біоптатів СО, взятих з вищевказаних ділянок шлунка.

З антикислотним препаратів виправдане застосування інгібіторів Н + К + АТФази (омепразол, пантопразол, лансопразол) та блокаторів Н 2-рецепторів гістаміну (ранітидин або фамотидин) за схемами, поданими в таблиці 1.

Таблиця 1

Схеми призначення основних антикислотним препаратів при виразковій хворобі



Препарат, дози, час прийому



Тривалість лікування


  1. Омепразол (лосек, зероцід і др.сін.) 20 мг на 8 і 20 год, потім


7 - 14 днів на період антибактеріальної терапії

Омепразол 20 мг на 8ч

до 8 тижнів при ЯБЖ і до 6 тижнів при ЯБДПК


2.Ранітідін (ранітидин і

др.сін) 150-300 мг на 8 і

20 год, потім



7 - 14 днів на період антибактеріальної терапії

Ранітидин 300 мг на 20 год

до 12 тижнів при ЯБЖ і до 8 тижнів при ЯБДПК


  1. Фамотидин (гастроседін, квамател, ульфамід і др.сін)

20 - 40 мг на 8 і 20 год,

потім



7 - 14 днів на період антибактеріальної терапії

Фамотидин 40 мг в 20 год

до 12 тижнів при ЯБЖ і до 8 тижнів при ЯБДПК


У основний перелік препаратів з антігелікобактерной активністю експертами ВООЗ включені метронідазол (тинідазол), кларитроміцин, амоксицилін, тетрациклін і колоїдний субцитрат вісмуту (КСВ).

Метронідазол (трихопол та ін син.) І тинідазол, ушкоджуючи ДНК бактерій, інгібують їх реплікацію. Є базисними препаратами трьох-і чотирьохкомпонентний ерадикаційної схем. Метронідазол призначається по 0,25 г 4 рази або 0,4 - 0, 5 г 2 рази на день, а тинідазол по 0,5 г 2 рази на день, обидва приймаються в кінці їжі протягом 7 - 14 днів. Є дані про розвиток резистентності Нр до метронідазолу в тих випадках, якщо він приймається у вигляді монотерапії або низьких дозах.

Кларитроміцин (клацид) пригнічує синтез білка в рибосомах бактерій, надає бактеріостатичний ефект відносно Нр. Призначається по 0,25 г або по 0,5 г 2 рази на день наприкінці прийому їжі протягом 7 - 14 днів. При використанні препарату як монотерапії іноді до нього у Нр розвивається резистентність.

Амоксицилін (флемоксин, солутаб, хіконціл і др.сін.) Порушує синтез глікопротеїдів в стінці бактерій і володіє бактеріоцідное ефектом щодо Нр, який істотно зростає в нейтральному середовищі. Препарат призначається по 0,5 г 4 рази на день або по 1,0 г 2 рази на день наприкінці прийому їжі протягом 7-14 днів залежно від комбінації. Резистентність Нр до амоксициліну розвивається рідко.

Тетрациклін надає бактеріоцідное вплив на Нр завдяки придушення синтезу білка бактеріальної клітини. Препарат активний при низьких значеннях рН. Резистентності Нр до препарату не виникає. Зазвичай призначається по 0,5 г 4 рази або по 1,0 г 2 рази на день під час їди, курс 10-14 днів.

Сполуки вісмуту, особливо колоїдний субцитрат (де-нол, вентрісол і др.сін.) Є бактеріоцідное препаратами місцевої дії. Вони перешкоджають адгезії Нр до епітелію СО та руйнують цілісність стінки бактерії. Призначаються по 120 мг 4 рази або по 108 мг 5 разів на день, або по 240 мг 2 рази на день, приймаються натщесерце за 30 хв до їди або через 2 години після прийому їжі протягом 7-14 днів.

Пилорид (ранітидин вісмут цитрат) - нова хімічна сполука, розроблене спеціально для ерадикації Нр, володіє антикислотним ефектом ранітидину і антігелікобактерная і цитопротекторної дією вісмуту. Призначається по 400 мг 2 рази на добу. Пилорид, як і інші препарати вісмуту, попереджає поява антибіотикорезистентних штамів Нр в процесі лікування.

Програма лікування хворих на ВХ, асоційованої з Нр, включає:

навчання хворих з метою досягнення партнерства в лікуванні та підвищення відповідальності за виконання рекомендацій лікаря (режим харчування і прийому ліків, припинення куріння тощо);

оцінку тяжкості перебігу ВХ з урахуванням анамнезу, клініко-ендоскопічних проявів, тестів на Нр і результатів попередньої терапії;

розробку індивідуального плану курсової комбінованої антігелікобактерной і антикислотним терапії, а також пролонгованої або переривчастою терапії "на вимогу" для профілактики загострень і ускладнень ВХ, включаючи виразкова кровотеча.

Сучасне лікування виразкової хвороби передбачає проведення одно-двотижневої ерадикаційної терапії, по закінченні якої триває прийом антисекреторної препарату в повній добовій дозі: блокатори Н + К + АТФази - у ранкові години, Н 2-блокатори - в 19-20 годин, а ПІЛОРІД по 400 мг 2 рази на день до рубцювання виразок, ерозій і купірування активності гастриту і дуоденіту. Середня тривалість лікування становить 6-8 тижнів при ЯБДПК і 8-12 тижнів при ЯБЖ.

При ВХ, ускладненої кровотечею, поряд з ендоскопічною зупинкою останнього (діатермокоагуляція та ін), необхідно внутрішньовенне інфузійне введення лосек 40 мг або 100 мг ранітидину або 40 мг кваматела в 100 мл фізіологічного розчину і відразу ж приступити за відсутності протипоказань до прийому всередину відповідного антикислотним препарату в комбінації з антігелікобактерной терапією. Якщо прийом всередину комбінації препаратів з-за виражених диспепсичних розладів виявляється неможливим, то необхідно продовжити парентеральне введення одного з антикислотним препаратів (ранітидин 50 мг або квамател 20 мг або лосек 40 мг) з інтервалами в 8 годин до 3-5-доби і далі проводити вищевказану противиразкову терапію.

Вітчизняний і зарубіжний науковий і клінічний досвід показав, що в практиці доцільно використовувати тільки ті медикаментозні комбінації і схеми лікування, які забезпечують знищення бактерій при тривалості курсу лікування на 7-14 днів як мінімум у 80% хворих і не викликають розвиток побічних ефектів, що вимагають відміни терапії. При виразковій хворобі, асоційованої з Нр, високоефективними ерадикаційної схеми визнані однотижнева трьохкомпонентна ("потрійна") терапія, що включає блокатор Н + К + АТФази у поєднанні з двома антибіотиками, або пилорид з двома антибіотиками, і чотирьохкомпонентна терапія ("квадритерапії"), що включає блокатор Н + К + АТФази або рідше блокатор Н 2-рецепторів гістаміну в поєднанні з препаратом вісмуту і двома антибіотиками. Дози та кратність прийому антибактеріальних засобів можуть варііроваться, але частіше використовуються схеми, в яких добова доза препаратів розділена на 2 прийоми.

Схеми однотижнева потрійна ерадикаційної терапії з використанням блокатора Н + К + АТФази включають омепразол (20 мг 2 рази на день) або пантопразол (40 мг 2 рази на день), або лансопразол (30 мг 2 рази на день) в таких поєднаннях: з метронідазолом 400 мг 2 рази на день і кларитроміцином 250-500 мг 2 рази на день, або з метронідазолом у тих же дозах та амоксициліном 500 мг 3 рази або 1,0 г 2 рази на день, або з кларитроміцином 500 мг та амоксициліном 1,0 г - обидва приймаються 2 рази на день.

Однонедельная потрійна терапія з ПІЛОРІД передбачає прийом його по 400 мг 2 рази на день у комбінації з метронідазолом 400 мг 2 рази на день і кларитроміцином 250 мг 2 рази на день або метронідазолом 400 мг 2 рази на день та амоксициліном 1000 мг 2 рази на день або з метронідазолом 400 мг 2 рази на день і тетрацикліном 500 мг 2 рази на день. Ефективною виявилася і двокомпонентна терапія, що включає пилорид 400 мг 2 рази на день у комбінації з кларитроміцином 500 мг 2 рази на день при тривалості лікування протягом 14 днів.

Однонедельная чотирьохкомпонентна терапія включає блокатор Н + К + АТФази в стандартній дозі (наприклад, омепразол 20 мг 2 рази на день або пантопразол 40 мг 2 рази на день, або лансопразол 30 мг 2 рази на день) у поєднанні з колоїдним субцитрат вісмуту (де- нол або вентрісол 120 мг 4 рази на день), тетрацикліном (500 мг 4 рази на день) і метронідазолом (250 мг 4 рази на день). Замість блокатора Н + К + АТФази можна використовувати блокатор Н 2-рецепторів гістаміну (ранітидин 150-300 мг 2 рази на день або фамотидин 20-40 мг 2 рази на день), а замість метронідазолу застосовувати тинідазол (500 мг 2 рази на день) . Крім того, як варіант чотирьохкомпонентної терапії можна використовувати стандартизований препарат "гастростат", який включає таблетки, що містять калієву сіль двузамещенного цитрату вісмуту (108 мг), тетрацикліну гідрохлорид (250 мг) і метронідазол (200 мг). Одночасно приймається по 1 таблетці вищевказаних препаратів (3 таблетки) 5 разів на день через рівні проміжки часу протягом 10 днів у поєднанні з двократним прийомом блокатора Н + К + АТФази або блокатора Н 2-рецепторів гістаміну (наприклад, омепразол 20 мг 2 рази на день або ранітидин 150 мг 2 рази на день або фамотидин 20 мг 2 рази на день).

При виборі конкретної ерадикаційної схеми враховуються багато факторів: дисциплінованість хворого, тобто його здатність провести дане лікування, наявність алергії до препаратів, вартість терапії, а також облік переваг і недоліків кожної з них. Перевагами трикомпонентних схем, що включають блокатор Н + К + АТФази плюс два антибіотики, є: швидке купірування симптомів хвороби, низький рівень побічних ефектів, а невелика кількість таблеток і двох разовий їх прийом робить її простою у використанні .. Недоліками даних схем є розвиток резистентності Нр до антибактеріальних препаратів (метронідазолу, кларитроміцину і рідше до амоксициліну) в процесі лікування; транслокація Нр з антрального відділу в тіло шлунка у випадках нечутливості мікроорганізму до застосовуваних антибіотиків.

Перевагами висмутсодержащих ерадикаційної схем (пилорид з двома антибіотиками або чотирьохкомпонентна терапія) є: ефективність їх навіть у хворих, інфікованих резистентними до антибіотиків штамами Нр; попередження розвитку нечутливості Нр до антибіотиків, підвищення протективних властивостей СО шлунка та дванадцятипалої кишки, здатність інактивувати пепсин, а при використанні пілорідсодержащіх комбінацій - невелика кількість таблеток і дворазовий їх прийом. Основні недоліки чотирьохкомпонентної вмсмутсодержащей терапії - необхідність прийому великої кількості таблеток, що робить це лікування заскладним, і розвиток побічних ефектів у 30-50% хворих, особливо при двотижневому курсі лікування.

При використанні представлених схем лікування у більшості хворих симптоми захворювання минають до 3-7 дня. Частота рубцювання виразок до закінчення чотиритижневого курсу терапії становить 94 -98% при дуоденальної і 80 - 92% при шлунковій локалізації. Ерадикація Нр при використанні потрійної терапії, що включає омепразол і два антибіотики, зазвичай становить 80-90%, а при використанні чотирьохкомпонентної вісмутовмісними терапії вона досягає 96%. Аналогічні результати по ерадикації Нр спостерігаються при семиденної терапії ПІЛОРІД в поєднанні з кларитроміцином і метронідазолом. Якщо замість омепразолу та інших блокаторів Н + К + АТФази (пантопразол, лансопразол) у зазначених схемах використовується ранітидин (ранітидин і др.сін.) Або фамотидин (гастросідін, квамател, ульфамід і др.сін.), То частота ерадикації Нр трохи зменшується , але перевищує 80%.

Ефективність ерадикаційної терапії істотно знижується при наявності резистентності бактерії до препарату, включеному в комбінацію, при недотриманні хворим режиму прийому лікарської комбінації, а також при попередньому лікуванні омепразолом у вигляді монотерапії. Якщо проведена схема лікування не призвела до ерадикації Нр, слід вважати, що бактерія стійка до препаратів, які входять у цю комбінацію. У такій ситуації хворим ВХ призначаються безперервне підтримуюче лікування антисекреторним препаратом, а для ерадикації Нр використовується вісмутовмісними схема антигелікобактерної терапії, але з іншим набором антибіотиків. При відсутності ефективності повторного курсу лікування необхідно визначити чутливість штаму Нр до всього спектру використовуваних антибактеріальних препаратів.

Після рубцювання виразок і успішної ерадикації Нр лікування припиняється. Для попередження рецидивів ВХ використовуються два види профілактичного лікування:

1) безперервна поддержіваящая терапія антисекреторним препаратами в половинній добовій дозі протягом місяців і навіть років;

2) терапія "на вимогу", що передбачає поновлення прийому одного з антисекреторних препаратів у повній добовій дозі протягом 2 - 3 днів, а потім в половинній - 2 тижні при появі симптомів, характерних для загострення ВХ. За відсутності ефекту або при рецидивуванні симптомів ВХ після скасування даної терапії рекомендується провести езофагогастродуоденоскопія.

Тривала безперервна підтримуюча терапія антисекреторними препаратами в половинній добовій дозі проводиться хворим при негативному ефекті ерадикаційної терапії, при наявності рефлюкс-езофагіту, при ускладнених виразках, при необхідності прийому нестероїдних протизапальних та інших "ульцерогенних" препаратів, у віці старше 60 лет.Терапія "на вимогу "призначається хворим з зарубцьованого виразками і з достовірною ерадикацією Нр.

Рецидиви ВХ, асоційованої з Нр, що виникло протягом першого року після ерадикаційної терапії обумовлені, головним чином, реактивацією супрессірованной Нр-інфекції. Повторне зараження (реінфекція) Нр спостерігається рідко (близько 3% випадків), виникає в пізні терміни (більше року після успішного антігелікобактерного лікування) і при цьому виявляються генетично різні штами мікроорганізму.

Таким чином, сучасна медикаментозна курсова терапія ЯБДПК і ЯБЖ може забезпечити безрецидивної протягом цих захворювань і позбавити хворих від можливих важких ускладнень. При цьому в більшості випадків лікування може проводитися в амбулаторно-поліклінічних умовах. Успіх терапії залежить не тільки від призначення лікарем оптимальної медикаментозної комбінації, а й значною мірою від її реалізації з участю пацієнта. Природно, це стає можливим, якщо всі хворі ВХ будуть перебуває під диспансерним наглядом і якщо їм буде забезпечена після відповідного обстеження адекватна терапія сучасними медикаментозними комбінаціями.

Література:

  1. Григор'єв П.Я., Яковенко А.В. Довідник з гастроентерології. М., 1997, 410 с.

  2. Діагностика, лікування і профілактика загострень і ускладнень кислото-залежних і гелікобактерзавісімих захворювань. МОЗ РФ. Методичні вказівки. 1997, 30 с.

  3. Златкина А.Р. Фармакотерапія хронічних хвороб органів травлення. М., 1997,

240 с.

  1. Комаров Ф.І. (Ред.) з співавт. Хвороби стравоходу і шлунку. М., 1995, 220 с.

  2. Логінов А.С. з соавт.Язвенная хвороба і Нр: нові аспекти патогенетичної терапії. М., Медицина, 1995, 230 с.

ЛІКУВАННЯ ХРОНІЧНИХ ЗАХВОРЮВАНЬ ОРГАНІВ ТРАВЛЕННЯ, АСОЦІЙОВАНИХ З HELICOBACTER PYLORI - ІНФЕКЦІЄЮ У ДІТЕЙ


Хелікобактеріоз - широко поширена інфекція у дітей, причому частота її виявлення збільшується з віком. Збудником захворювання є Helicobacter pylori (НР), мікроаерофільна, грам, неспороутворюючих бактерія S-подібної форми, що продукує уреазу і ряд токсинів, ферментів і біологічних активних речовин, що надають деструктивний ефект на тканини шлунка, а також забезпечують колонізацію НР слизової оболонки шлунка і цибулини дванадцятипалої кишки, Постійна освіта аміаку в процесі життєдіяльності НР супроводжується безперервним защелачиванием антрального відділу шлунка і призводить до гіпергастрінеміі, що в поєднанні з придушенням синтезу соматостатину сприяє гіперпродукції HСl і збільшення маси обкладочних клітин (трофічний ефект гастрину). Підвищення агресивності шлункового вмісту в поєднанні зі зниженням захисних властивостей слизової оболонки в результаті персистенції НР приводить до формування різних клініко-морфологічних форм хелікобактеріозу, основними з яких є:


. Латентна форма, при якій відсутні клінічні симптоми захворювання, але при гістологічному дослідженні слизової оболонки шлунка може виявлятися хронічний антральний гастрит.

. Гострий гастрит у дебюті проявляється больовим синдромом, нудотою, блювотою, діареєю. Частота хронізації сягає 100%, проте, адекватна терапія може забезпечити одужання.

. Хронічний активний гастрит антральний (рання стадія) і дифузний (пізня стадія). У дитячому віці переважає хронічний антральний гастрит.

. Хронічний активний гастродуоденіт, при якому поряд із запальними змінами в антральному відділі шлунка виявляється бульбит і проксимальний (до фатерова соска) дуоденіт.

. Гострі і хронічні ерозії гастродуоденальної зони в поєднанні з хронічним активним гастродуоденітом.

. Виразкова хвороба з локалізацією виразки в дванадцятипалій кишці або в шлунку (рідше) в поєднанні з хронічним активним гастродуоденітом та / або ерозіями шлунка та цибулини дванадцятипалої кишки. Крім того, з довготривалим хелікобактеріозом, який починається в дитячому віці, пов'язують розвиток лімфоми і раку шлунка у дорослих.


Частота виявлення хелікобактеріозу у дітей значно зросла. Так, при хронічних гастритах і гастродуоденітах НР-інфекція виявлялася у 10% хворих в 1991 році і у 54% - в 1995 році, при виразковій хворобі - у 20% і у 64% - відповідно.


Паралельно з зростанням частоти інфікованості слизової оболонки гастродуоденальної зони відзначається наростання вираженості структурних змін останньої і ступеня активності запального процесу, як при гастродуоденітах, так і при виразковій хворобі. Так, при виразковій хворобі відзначається збільшення кількості хворих з дифузними змінами слизової антрального відділу шлунка з поразкою залозистого апарату та з переважанням активного антрального гастриту.


Така ж закономірність відзначається при хронічних гастритах і гастродуоденітах. Отримані дані пояснюються не тільки оптимізацією методів виявлення НР, а й дійсним зростанням інфікованості. Широке поширення НР-інфекції, а також неможливість її спонтанного дозволу робить дану проблему актуальною.


Лікування захворювань, асоційованих з пілоричному хелікобактеріозом, включає використання антибактеріальних препаратів, до яких чутлива бактерія: амоксицилін, метронідазол, тетрациклін, рокситроміцин, колоїдний субцитрат вісмуту, фуразолідон. При наявності ерозивно-виразкових уражень шлунка та 12-палої кишки або гастродуоденіту з виразково-подібної симптоматикою, а також для підвищення ефективності антибактеріальної терапії в комплексну терапію включаються антисекреторні препарати (блокатори Н2-рецепторів гістаміну).


Мета дослідження. Вивчити ефективність ранітидином (ранітидину) у поєднанні з антибактеріальними препаратами в лікуванні ерозивно-виразкових уражень гастродуоденальної зони і в ліквідації НР у дітей.


Хворі та методи. Під спостереженням перебувало 62 дитини, 34 хлопчика та 28 дівчаток, середній вік склав 10,6 років (7-16 років). У 42 хворих була виявлена ​​виразкова хвороба з локалізацією виразок у 12-палої кишки, і у 20 - ерозивний гасродуоденіт. Всі хворі були Нр-позитивними.


Всім хворим до початку курсового лікування, через 4, а при незагоєні виразці і через 8 тижнів проводилося ендоскопічне дослідження стравоходу, шлунка та дванадцятипалої кишки. Гістологічні, цитологічні та біохімічні (уреазний тест) дослідження не менше двох біоптатів зі шлунка на НР і активність запального процесу проводилися до початку лікування і через 1 місяць після закінчення антибактеріальної терапії.

При первинному дослідженні і кожні 2 тижні в процесі спостереження хворим проводилися загальний аналіз крові, сечі та біохімічні проби печінки. Хворі вели щоденник з щоденної самооцінкою вираженості клінічних симптомів.


У залежності від проведеного лікування хворі були розподілені на 3 групи. Перша група - 22 хворих: (16 - з наявністю виразки цибулини 12-палої кишки і 6 - з ерозійним гастродуоденітом), отримували Зантак по 150 мг 2 рази на день протягом 10 днів , потім по 150 мг 1 раз на день через 1 годину після вечері до рубцювання виразки у поєднанні з амоксициліном по 50 мг / кг 2 рази на день протягом 10 днів.


Друга група - 22 хворих (14 - з виразковою хворобою і 8 - з ерозійним гастродуоденітом) отримували Зантак за вищевказаною схемою в поєднанні з амоксициліном по 50 мг / кг 2 рази на день + метронідазол 20 мг / кг 2 рази на день протягом 10 днів .


Третя група - 18 хворих (12 - з виразковою хворобою і 6 - з ерозійним гастродуоденітом) призначався Зантак по 150 -300 мг 1 раз на добу у вечірні години протягом 4-х тижнів у вигляді монотерапії.


В оцінці ефективності проведеної терапії враховувалися:


Результати лікування хворих представлені в Таблиці 1.


ГРУПИ ХВОРИХ ТЕРМІНИ Купірування симптомів (У ДНЯХ) ЧАСТОТА рубцювання язв і ерозій АБС.ЧІСЛО% ЧАСТОТА ЛІКВІДАЦІЇ НР АБС.ЧІСЛО% ЧАСТОТА ЛІКВІДАЦІЇ АКТИВНОСТІ гастродуоденіти АБС.ЧІСЛО%

I n - 22 II n - 22 III n - 18 6,2 5,8 6,1 21 95,5 22 100 17 94,4 14 63,6 17 77,3 1 5,6 8 36,4 7 31, 8 1 5,6


При вивченні динаміки суб'єктивних і об'єктивних симптомів захворювання виявлено, що незалежно від використовуваного методу лікування середні терміни купірування больового синдрому, печії, пальпаторной епігастральній хворобливості виявилися практично однаковими у всіх груп.


Частота рубцювання дуоденальних виразок до закінчення 4-х тижневого курсу лікування при використанні Зантак як у вигляді монотерапії, так і в різних поєднаннях з антибактеріальними препаратами істотно не розрізнялася і становила від 94,4% до 100%. Це свідчить про те, що включення антибактеріальної терапії не прискорює темпи рубцювання виразок і що провідна роль у їх загоєнні належить Зантак, який істотно знижує шлункову кислотну продукцію.


При гістологічному дослідженні біоптатів слизової оболонки шлунка виявлено, що зникнення нейтрофільної інфільтрації спостерігалося лише в одного хворого, що одержує Зантак у вигляді монотерапії. Включення в комплексну терапію антибактеріальних засобів значно підвищувало протизапальний ефект. Частота ліквідації НР-інфекції також зависила від методу лікування. Так, монотерапія ранітидином приводила до зникнення НР лише у 5,6% хворих. Найбільш ефективна ліквідація НР спостерігалася у хворих, що приймали Зантак в поєднанні з антибіотиками.


З побічних ефектів слід відзначити появу головних болів у 1 хворого, що отримував Зантак у вигляді монотерапії, і пронос, нудоту і неприємний смак у 2 хворих, які отримували Зантак у поєднанні з двома антибіотиками. Усі побічні ефекти були слабко вираженими і не вимагали припинення лікування.


Методика лікування хворих


I група зантак 150 мг 2 рази на день 10 днів,

потім 150 мг через 1 годину після вечері

до 4 тижнів

+ Амоксицилін 1950 мг / кг 2 рази на день 10 днів


I група зантак за вищевказаною схемою

+ Амоксицилін за вищевказаною схемою

+ Метронідазол 20 мг / кг 2 рази на день

протягом 10 днів


III група зантак 150-300 мг 1 раз на добу

у вечірні години


Висновки


1. Використання Зантак у вигляді моно-і в комплексній терапії призводить до швидкого згасання основних клінічних симптомів виразкової хвороби, до рубцювання дуоденальних виразок і ерозій у 94-100% хворих до закінчення 4 тижневого курсу лікування.


2. Монотерапія ранітидином не робить істотного впливу на НР-інфекцію та гістологічні ознаки активності гастродуоденіту. Використання Зантак в поєднанні з антибактеріальними препаратами сприяє ліквідації НР-інфекції і вирішенню активності гастродуоденіту у більшості хворих.


3. Основним лімітуючим фактором у проведенні комплексної терапії є необхідність прийому великої кількості таблеток на добу, що створює певні складності для хворого. У зв'язку з цим виникає потреба у створенні комбінованих препаратів (антисекреторний + антибактеріальний), а також препаратів з пролонгованим дією, які можна було б приймати 1-2 рази на добу.


4. Побічні ефекти при використанні ранітидину у вигляді монотерапії практично відсутні. Включення в комплексну терапію антибактеріальних засобів підвищує частоту розвитку побічних ефектів, однак, вони, як правило, слабо виражені і не вимагають припинення лікування.


Лікування хронічних вірусних гепатитів

Вірусні гепатити є однією з найбільш актуальних проблем інфекційної захворюваності. Число інфікованих вірусом гепатиту В сягає 300 млн., а вірусом гепатиту С близько 500 млн. чоловік у всьому світі. Щорічно від цирозу печінки вірусної етіології помирає понад 1,5 млн. чоловік. Актуальність проблеми загострюється тим, що захворювання розвивається частіше в молодому працездатному віці, що приносить величезний економічний збиток державі.


У Росії в останні 3 роки відзначається зростання захворюваності як гепатитом В, так і гепатитом С. Кількість хворих на гепатит С за рік зросла більш ніж на 40%. Збільшення захворюваності, найімовірніше, зумовлено зростанням наркоманії, в тому числі з використанням наркотиків, що вводяться парентерально. Безумовно, покращилася діагностика вірусних гепатитів, що дозволяє частіше виявляти захворювання на ранніх стадіях, проте в деяких регіонах потрібне посилення діагностичної бази.

Симптоми, що дозволяють запідозрити хронічне захворювання печінки неспецифічні і включають стомлюваність, підшкірні крововиливи, жовтяницю, свербіж шкіри. Як правило, симптоматика з'являється при наявності високої активності процесу.


Основні показники крові, які використовують для діагностики уражень печінки включають дослідження білірубіну, альбуміну, гама-глобулінів, амінотрансфераз (АЛТ, АСТ), лужної фосфатази, гаммаглютамілтранспептідази, протромбінового часу, сироваткового заліза.

Біопсія печінки дозволяє гістологічно оцінити ступінь активності і тяжкість ураження печінки. Розвиток цирозу печінки характеризується структурними незворотними рубцеві зміни паренхіми печінки.


Хронічний гепатит В пов'язаний з персистенцією ДНК-яке містить вірусу (HBV), геном якого може існувати в епісомальной (вільної) і хромосомальних (інтегрованої) формах. Були виділені дві біологічні фази розвитку HBV: рання репликативная і пізня нереплікативної (інтегративна).

У сироватці крові в реплікативну фазу циркулюють поряд з HB s A g, HB e A g, анти-HB c I g M ДНК-HBV і ДНК-HBV-полімераза, які визнані маркерами фази реплікації HBV. Виняток становлять мутантні віруси, при реплікації яких у кров не надходить HB e A g. У тканині печінки виявляються ДНК-HBV і HB c A g. Під час цієї фази можлива елімінація HBV як спонтанна, так і при використанні противірусної терапії. З реплікацією HBV в гепатоцитах пов'язані активність (некрози гепатоцитів) і прогресування патологічного процесу в печінці.


На більш пізніх стадіях розвитку HBV-інфекції відбувається інтеграція фрагмента ДНК вірусу, що несе гени HB s A g в ДНК гепатоцита з наступним кодуванням і синтезом переважно HB s A g за участю ДНК-полімерази гепатоцита. Про перехід реплікативної фази в інтегративну свідчить сероконверсія HB e A g у відповідні антитіла (анти-HB e), зникнення із сироватки крові ДНК-HBV, ДНК-полімерази і HB c A g з тканини печінки. Інтеграція генома HBV в геном гепатоцита супроводжується настанням клінічної та гістологічної ремісії хронічних захворювань печінки аж до формування хронічного безсимптомного носійства HB s A g з мінімальними измененями в тканини печінки.


Хронічний гепатит С (ХГС) пов'язаний з персистенцією вірусу гепатиту С, геном якого представлений одноцепочной РНК. Виділяють кілька штамів вірусу, найбільш агресивним вважається штам 1b. При реплікації HCV в сироватці виявляються анти-HCV класу IgM і РНК-HCV, при припиненні реплікації - протягом тривалого часу можуть виявлятися тільки анти-HCV IgG. Реплікація вірусу гепатиту С завжди поєднується з наявністю некрозів гепатоцитів (з активністю) і прогресуванням захворювання.


Хронічний гепатит D (HDV-інфекція) зумовлений інфікуванням невеликим дефектним РНК-вірус, що використовують у якості оболонки HBsAg вірусу гепатиту В. Маркерами дельта-інфекції є HDV-РНК і антитіла до дельта-антигену класу JgM і JgG.


Реплікація HDV, як правило, поєднується з високою активністю запального процесу в печінці.

Ще до відкриття противірусних агентів відомі гепатологи висловлювали думку про необхідність етіотропної терапії хронічних гепатитів. Однак можливість безпосереднього впливу на вірус з'явилася тільки в 80-ті роки з появою в арсеналі терапевтичних засобів інтерферонів-альфа (ІФН-?).


Цілями противірусної терапії хронічного вірусного гепатиту є:


У лікуванні хронічних вірусних гепатитів В, С і Д, а також гострого гепатиту С єдино ефективними на сьогоднішній день залишаються ІФН-?, Як у монотерапії, так і в комбінації з іншими засобами (наприклад з синтетичними нуклеозидами, урсодезоксихолевою кислотою, антиоксидантами та ін .).


Механізми противірусної дії ІФН-? недостатньо вивчені. Передбачається, що останній інгібує синтез специфічних макромолекул, що у реплікації компонентів вірусу і в зборі повного віріона. Крім того, він має імуномодулюючу дію: підвищує цитотоксичний ефект Т-кілерів, активність НК-клітин і макрофагів, впливає на гуморальні фактори імунітету.


За способом виробництва ІФН-? можна підрозділити на нативні і генно-інженерні. До нативним відносяться людський лейкоцитарний і лімфобластоідний інтерферон альфа-n1 (lns) - (Веллферон). Особливістю нативних препаратів є наявність безлічі підтипів, частина з яких гліколізірованного, що максимально наближає їх до ендогенного ІФН-?. До рекомбінантним відносять ІФН альфа-2а (Реаферон, Роферон А),-альфа 2b (Інтрон А, Реальдирон) і-альфа2с (Бероферон та ін). Дані препарати містять один (негліколізірованний) підтип і їх просторова структура відрізняється від ендогенного ІФН-?.


На сьогодні не існує стандартної схеми лікування хронічного гепатиту В. Поруч авторів найбільш ефективним вважається підшкірне або внутрішньом'язове введення ІФН-? в дозі 5 - 6 МО щодня протягом 6 місяців або 10 МО 3 рази на тиждень протягом 3 місяців. Гострий гепатит С рекомендують лікувати в дозі 3 - 6 МО підшкірно 3 рази на тиждень протягом 3 місяців. При хронічному гепатиті С призначається 3 - 6 МО 3 рази на тиждень протягом 12 - 18 місяців. Ко-або суперінфікування вірусом гепатиту D вимагає призначення ІФН-? в дозі 10 МО 3 рази на тиждень протягом 12 місяців.


Ефективність інтерферонотерапії при вищевказаних схемах приблизно однакова, як при використанні нативних, так і рекомбінантних ІФН-?. Так при ХГВ стійкий ефект спостерігається у 40 - 50% хворих. При ХГС ефект залежить від генотипу вірусу. Найбільш важко терапії піддається генотип 1b, в цьому випадку ефект відзначається приблизно у 10% хворих при використанні рекомбінантних ІФН-? і у 18% пацієнтів при використанні лімфобластоідного ІФН-?. Краще терапії піддаються 2-й і 3-й генотипи. Стійкий ефект у цьому випадку досягається більш, ніж у 40% випадків при використанні Веллферона і лише в 25 - 30% випадків при використанні рекомбінантних ІФН-? (Bacon et al. 1995, Bardelli et al. 1995).


Побічні ефекти ІФН-? включають лихоманку, озноб, головний біль, артралгії, депресію, шкірні висипання, алопеція, диспепсичні розлади, миелосупрессию. Можливий розвиток або посилення аутіммуних реакцій, зокрема поразка щитовидної залози (аутоімунний тиреоїдит). Однією з найбільш значущих проблем є розвиток нейтралізуючих антитіл до ІФН-?, Що частіше спостерігається при використанні рекомбінантних препаратів (від 7% при використанні ІФН-? 2b до 30% при використанні ІФН-? 2а). Для нативних ІФН-? частота розвитку нейтралізуючих антитіл становить 1,2%. Важливо знати, що антитіла до ІФН-? найбільш ефективно нейтралізують той підтип ІФН-?, який стимулював їх продукцію. Виявлено перехресна реактивність нейтралізуючих антитіл у відношенні рекомбінантних препаратів. Завдяки безлічі підтипів, які можуть не зв'язуватися з нейтралізуючими антитілами до рекомбінантним ІФН-?, Веллферон може бути використаний у лікуванні хворих, у яких розвинулася резистентність до рекомбінантним ІФН-? або при наявності рецидивів захворювання на тлі їх прийому.


Протипоказаннями до призначення ІФН-? є гіперчутливість до препаратів, наявність печінково-клітинної недостатності, вагітність, виражена лейко-і тромбоцитопенія. Велику обережність необхідно дотримувати при наявності у хворих ХГ супутніх захворювань нирок, серцево-судинної і центральної нервової системи, психічних розладів, аутоімунних захворювань, бронхіальної астми.


Таким чином, єдиним ефективним методом лікування хронічних гепатитів вірусної етіології залишається ІФН-?, Що дозволяє припинити реплікацію вірусу і сповільнити прогресування захворювання в цироз і гепатоцелюлярну карциному. Не дивлячись на високу вартість і відносно низьку ефективність курсу інтерферонотерапії у багатьох розвинених країнах визнана економічна користь даної терапії для держави, так як знижується частота розвитку важких наслідків хронічних вірусних гепатитів, що дозволяє повернути працездатність молодим пацієнтам, скоротити витрати на лікування цирозу і знизити кількість такої дорогої операції, як трансплантація печінки. Рядом авторів відзначено перевагу використання нативних препаратів, так як вони дещо краще переносяться хворими і дещо частіше спостерігається стійка ремісія при використанні їх в стандартному режимі. Найбільш безпечним у плані можливої ​​контамінації є препарат Веллферон, так як ступінь його очищення практично дорівнює ступеня очищення зарубіжних рекомбінантних ІФН-?.

Додати в блог або на сайт

Цей текст може містити помилки.

Медицина | Реферат
75.1кб. | скачати


Схожі роботи:
Виразкова хвороба шлунка у фазі загострення Гастро езофагальний рефлюксна хвороба Хронічний гастродуоденіт
Виразкова хвороба
Виразкова хвороба
Виразкова хвороба 2
Виразкова хвороба
Виразкова хвороба 4
Виразкова хвороба 3
Хірургія Виразкова хвороба
Виразкова хвороба шлунка
© Усі права захищені
написати до нас
Рейтинг@Mail.ru